ASPECTOS ASSOCIADOS À TOXOPLASMOSE: UMA REFERÊNCIA AOS PRINCIPAIS SURTOS NO BRASIL

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1 ASPECTOS ASSOCIADOS À TOXOPLASMOSE: UMA REFERÊNCIA AOS PRINCIPAIS SURTOS NO BRASIL CRISTIANE CLAUDINO HEIL LOPES 1, BRUNO PEREIRA BERTO 2 1 Aluna do Curso de Pós-Graduação em Ciências do Laboratório Clínico e Diagnóstico in vitro, Escola de Ciências da Sáude, UNIGRANRIO. 2 Professor Convidado do Curso de Pós-Graduação em Ciências do Laboratório Clínico e Diagnóstico in vitro, Escola de Ciências da Sáude, UNIGRANRIO. RESUMO A toxoplasmose é uma zoonose cosmopolita causada pelo protozoário coccídio Toxoplasma gondii, a qual possui alta relevância para saúde pública. O homem infecta-se através da ingestão de alimentos contaminados, como carne crua ou mal cozida contendo cistos, alimentos ou água contendo oocistos provenientes de fezes de felídeos, por transfusão sanguínea, transplante de órgãos e pela via transplacentária. Gestantes que transmitem a toxoplasmose para o feto podem ocasionar aborto espontâneo, nascimento prematuro, morte neonatal ou outras seqüelas severas. Apesar disto, os surtos de toxoplasmose em humanos e animais freqüentemente não são relatados, pois a infecção caracteriza-se por sintomas ausentes ou brandos em humanos e animais imunocompetentes. Esta revisão objetiva relatar sete surtos de toxoplasmose notificados em humanos ocorridos no Brasil, com suas respectivas fontes de infecção, vias de transmissão e métodos de prevenção. Palavras-chave: Toxoplasma gondii, surtos, vias de transmissão, Brasil, prevenção. ISSUES ASSOCIATED WITH TOXOPLASMOSIS: A REFERENCE TO A MAJOR OUTBREAK IN BRAZIL ABSTRACT Toxoplasmosis is a worldwide zoonosis caused by the coccidian protozoan Toxoplasma gondii, which has high relevance to public health. Man is infected by eating contaminated food such as raw or undercooked meat containing cysts, food or water containing oocysts from feces of cats, by blood transfusion, organ transplant and transplacentally. Pregnant women who transmit toxoplasmosis to the fetus can cause miscarriage, premature birth, neonatal death or other severe sequelae. Nevertheless, outbreaks of toxoplasmosis in humans and animals are often not reported, because the infection is characterized by absent or mild symptoms in immunocompetent humans and animals. This review aims to report seven reported outbreaks of toxoplasmosis in humans occurred in Brazil, with their respective sources of infection, transmission routes and prevention methods. Keywords: Toxoplasma gondii, outbreaks, transmission routes, Brazil, prevention. INTRODUÇÃO A toxoplasmose é uma infecção causada por Toxoplasma gondii, um protozoário coccídio intracelular obrigatório, de distribuição cosmopolita (VIDOTTO et al., 1990). Os felídeos são os hospedeiros definitivos, enquanto que o homem, e outros mamíferos e aves são hospedeiros intermediários (FRENKEL, 1991). No ciclo biológico de T. gondii, este parasito desenvolve-se em três formas infectantes distintas: taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. Taquizoítos são organismos de rápida proliferação encontrados durante a fase aguda da infecção. Bradizoítos são organismos de proliferação lenta ou em latência nos cistos e se desenvolvem durante a infecção crônica. Esporozoítos desenvolvem-se dentro de esporocistos no meio exterior, após a eliminação dos oocistos pelas fezes dos felídeos. Os oocistos são resultado da reprodução sexuada, formados somente no trato digestório de felídeos, os quais são hospedeiros definitivos (MILLER; FRENKEL; DUBEY, 1972; DUBEY, 1988). Embora a infecção por T. gondii possa ser perpetuada na ausência de felídeos, esses animais possuem alta relevância na transmissão da toxoplasmose na maioria das regiões do mundo (FELDMAN, 1982). Ainda que o gato constituase no único hospedeiro urbano completo, outros felídeos silvestres são capazes de eliminar formas infectantes do protozoário através das fezes, mantendo o ciclo epidemiológico em áreas não Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.7, n.2, p.01-07, jul-dez Página 1

2 urbanizadas (FOCACCIA et al., 1982). As fezes de um gato doméstico podem conter em torno de 10 milhões de oocistos em pico de eliminação. No meio ambiente estes oocistos tornam-se infectantes após um período de um a cinco dias, dependendo das condições de umidade e temperatura (DUBEY, 1988). Devido a sua resistência aos agentes químicos e físicos, os oocistos mantêm-se viáveis durante meses ou anos (FRENKEL, 1990). A infecção por T. gondii é adquirida pelo homem através da ingestão de alimentos contaminados, como carne crua ou mal cozida contendo cistos, alimentos ou água contendo oocistos provenientes de fezes de felídeos, por transfusão sanguínea, transplante de órgãos e pela via transplacentária (DUBEY; TOWLE, 1986; FRENKEL, 1990). A água pode ser considerada uma importante via de transmissão para a toxoplasmose, atuando como um disseminador de oocistos para a população que venha a utilizá-la. A contaminação de reservatórios municipais de água, por fezes de felídeos infectados, pode levar a surtos ou epidemias, envolvendo uma cidade ou mesmo uma região (FUNASA, 2002). A alta produção e consumo de carne suína, a elevada disseminação e prevalência de T. gondii, associada ao fato de que os cistos podem permanecer viáveis na musculatura dos suínos infectados por mais de 150 dias (DUBEY; MURREL; FAYER, 1984) e de não serem detectáveis ao abate torna este alimento, quando ingerido cru ou mal cozido, uma importante via de transmissão da toxoplasmose ao homem (KOSKI, 1990). A prevalência da toxoplasmose varia de 20 a 90% na população humana mundial, com diferenças relacionadas a aspectos geográficos e atribuídas a fatores de risco que podem variar entre as regiões, como tipo de alimentação, tratamento adequado da água e exposição ambiental. No Brasil, inúmeros surtos de toxoplasmose humana têm sido relatados em decorrência do consumo de carne contendo cistos do parasito, de alimentos ou água contaminada com oocistos de T. gondii, com destaque para o surto ocorrido em Santa Izabel do Ivaí, PR, considerado o maior já registrado em todo o mundo (DIAS, 2005). Já a região de Erechim, RS, é uma área na qual a toxoplasmose ocular apresenta-se endêmica. Geralmente a infecção por T. gondii é assintomática nos indivíduos imunocompetentes, mas em indivíduos imunocomprometidos, como transplantados, submetidos a quimioterápicos ou portadores de HIV, é de alta gravidade, pois a infecção oportunista pode propiciar graves encefalites. Em gestantes, a primoinfecção por T. gondii pode ocasionar aborto espontâneo, nascimento prematuro, morte neonatal ou seqüelas severas no feto (DUBEY, 1977). Esta forma de transmissão transplacentária foi inicialmente demonstrada por Wolf e Cowen (1937). A incidência de infecção pré-natal pode variar de 1 a 120 em nascimentos, sendo que a soroprevalência entre mulheres em idade fértil pode variar de 4 a 85% (TENTER et al., 2000). Deve-se atentar para os fatores de risco de aquisição da infecção pré-natal bem como considerar sua patogenia e seqüelas (ORTEGA, 2001). Este trabalho teve como objetivo maior revisar na literatura científica surtos de toxoplasmose humana ocorridos no Brasil. Neste enfoque, foram abordados aspectos como fontes de infecção, vias de transmissão, condições sanitárias e hábitos locais relacionados a cada ocorrência. METODOLOGIA O levantamento e a obtenção bibliográfica foram realizados regularmente durante o período de desenvolvimento deste trabalho. Os artigos foram analisados e selecionados através da base de dados PubMed, Web of Science e Scielo. A obtenção da bibliografia ocorreu pelo Periódicos CAPES ( e/ou através do Google acadêmico ( DESENVOLVIMENTO Surtos de toxoplasmose no Brasil Sete surtos de toxoplasmose no Brasil tiveram alta relevância epidemiológica e, por isto, foram consideradas nesta revisão (Quadro 1). Em ordem cronológica, estes ocorreram em: (1) Bragança Paulista, SP, em 1967; (2) Bandeirantes, PR, em 1993; (3) Santa Isabel do Ivaí, PR, em 2002; (4) Monte Dourado, PA, em 2004; (5) Santa Vitória do Palmar, RS, em 2005; (6) Anápolis, GO, em 2006; e (7) Goiânia, GO, em Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.7, n.2, p.01-07, jul-dez Página 2

3 Quadro 1. Aspectos associados aos principais surtos de toxoplasmose no Brasil. Localidade Bragança Paulista, SP Ano Bandeirantes, PR 1993 Santa Isabel do Ivaí, PR Monte Dourado, PA Santa Vitória do Palmar, RS Fonte de infecção/ Forma infectante Via de transmissão Nº de casos 1967 desconhecida desconhecida Anápolis, GO 2006 Goiânia, GO 2006 ovinos oocistos eliminados nas fezes de gatos oocistos eliminados nas fezes de gatos suínos bovinos bovinos (mesma origem do surto de Anápolis, GO) carne de ovino crua 17 água (contaminação do reservatório da cidade) alimentos contaminados ou inalação de oocistos presentes no solo embutido de carne suína Referência Magaldi et al. (1967) Bonametti et al. (1997) Dias et al. (2005) Carmo et al. (2010) 10 SVS (2006) quibe cru 168 SVS (2007) quibe cru 11 SVS (2007) O primeiro relato ocorrido em Bragança Paulista foi feito por Magaldi et al. (1967). Neste, de 81 pessoas que viviam em um seminário em Bragança Paulista, SP, 30 padecerem de toxoplasmose. Devido ao pouco conhecimento sobre a epidemiologia da doença naquele momento, os autores não chegaram a uma conclusão sobre as fontes de infecção ou vias de transmissão. Os dados e informações obtidos na investigação epidemiológica permitiram apenas supor algumas hipóteses sobre a transmissão, e assim admitiu-se a possibilidade de mais de uma via de transmissão. Segundo Magaldi et al. (1967), em vista das variáveis que envolvem a epidemiologia da toxoplasmose, em situações similares, torna-se relevante a necessidade de investigações mais amplas e profundas, em torno das fontes de infecção e das vias de transmissão. Em 1993, na cidade de Bandeirantes, PR, ocorreram 17 casos de toxoplasmose aguda sintomática adquirida pela ingestão de carne crua de carneiro, servida em uma confraternização onde todos os pacientes compareceram. Todos estes foram atendidos em clínica particular de doenças transmissíveis, onde responderam a um questionário onde constavam dados sobre identificação, informações epidemiológicas e história clínica. Nenhum paciente relatou contato direto com gatos ou ingestão de carne crua de qualquer espécie a não ser a ingerida na confraternização (BONAMETTI et al., 1997). Assim, foram realizados exames sorológicos de 58 ovinos, provenientes do rebanho da propriedade de origem da carne consumida. Títulos maiores ou iguais a 1/64 foram detectados em 24 animais, com uma prevalência de soropositividade acima de 41,4%, sugerindo que a carne crua desses animais pode ter sido a responsável pela transmissão da toxoplasmose aos pacientes (BONAMETTI et al., 1997). Os autores ressaltaram que na profilaxia desta doença é necessário que, além do controle dos felídeos, os produtos cárneos sejam ingeridos somente quando bem cozidos. Além disso, é importante observar que os cistos de T. gondii também formam-se em vísceras e tecidos musculares. Demonstrou-se que as fontes de infecção e vias de transmissão variam nas diferentes populações humanas principalmente devido à cultura e hábitos alimentares (BONAMETTI et al., 1997). Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.7, n.2, p.01-07, jul-dez Página 3

4 No Brasil, o primeiro e principal surto de toxoplasmose, comprovadamente causado pela água, ocorreu na cidade de Santa Isabel do Ivaí, PR. O município contava com uma população de aproximadamente 9000 habitantes e, de novembro de 2001 a janeiro de 2002, cerca de 600 pessoas procuraram o serviço de saúde com sintomas característicos de toxoplasmose, das quais, 426 apresentaram sorologia compatível com toxoplasmose aguda (IgM). Sete casos ocorreram em gestantes, sendo que uma apresentou aborto espontâneo e seis tiveram filhos infectados, um deles com anomalia congênita grave veio a óbito (DIAS et al., 2005). Num primeiro exame oftalmológico, 176 casos foram avaliados, encontrando-se 14 (8%) com alterações sugestivas da toxoplasmose ocular. (DIAS et al., 2005). O surto ocorreu em virtude da contaminação do reservatório de água da cidade. A água que abastecia o reservatório era proveniente de um poço, do qual a água era bombeada, clorada e distribuída para o município e, uma vez que o tratamento da água não incluía o processo de coagulação, sedimentação e filtração, a cloração era inadequada. Assim, os oocistos permaneceram viáveis (FUNASA, 2002; SILVEIRA, 2002; DUBEY et al. 2004). A área em que o reservatório estava localizado era aberta, permitindo o acesso de animais domésticos ou silvestres. Houve relatos que um gato doméstico vivia e habitava dentro da casa de máquinas, em cima do reservatório, o qual apresentou sorologia positiva para toxoplasmose. O reservatório apresentava várias infiltrações e vazamentos, possibilitando a contaminação da água com oocistos (FUNASA, 2002). Além destes indícios epidemiológicos, oocistos de T. gondii foram encontrados em uma caixa d água de uma escola pública do município (FUNASA, 2002). O número de casos detectado neste surto superou ao que foi registrado no Canadá, sendo desta forma o maior surto de toxoplasmose relatado no mundo, e a primeira vez em que o parasita foi isolado da água contaminada. Neste surto, diversos fatores associados contribuíram para que a contaminação do reservatório hídrico por oocistos de T. gondii fosse possível. O mais importante deles foi a permanência de gatos domésticos próxima ao reservatório (FUNASA, 2002). Em 2004 ocorreu um surto de toxoplasmose humana ocorrido no Distrito de Monte Dourado, Município de Almeirim, Pará, Brasil. Quarenta indivíduos apresentaram perfil sorológico de toxoplasmose aguda, considerandose IgM e IgG reagentes em elevados títulos. A análise epidemiológica indicou que os casos poderiam estar vinculados à infecção com oocistos eliminados pelos gatos, cuja população era elevada. A hipótese provável de transmissão seria pelo contato direto com oocistos do parasito, na ingestão de alimentos contaminados, ou, possivelmente, até por inalação dessas formas presentes no solo. A possibilidade de transmissão hídrica por meio do sistema de distribuição de água local foi descartada, pois o sistema era inacessível aos gatos (CARMO et al., 2010). Neste surto constatou-se que a transmissão da infecção por oocistos de T. gondii esteve relacionada com uma associação de fatores como: elevada população de felinos em toda a área urbana do distrito e adentrando na área de floresta no entorno da localidade; período de procriação e nascimento de muitos felinos; erosão de solo por chuvas abundantes com provável ressuspensão de oocistos, que foram disseminados por aerossóis decorrentes da jardinagem e/ou vento; e contaminação de alimentos comercializados na área por oocistos do parasito. Sendo assim as prováveis formas de infecção por oocistos estão relacionadas com a ingestão de alimentos contaminados; com possível inalação de oocistos disseminados por aerossóis de poeiras; e até com o contato direto com os gatos ou outros vetores mecânicos (moscas e baratas) presentes em peri e intra-domicílio (CARMO et al., 2010). No ano de 2005 ocorreu um surto intrafamiliar de toxoplasmose adquirida sintomática no Município de Santa Vitória do Palmar, com dez indivíduos acometidos. O surto de Santa Vitória do Palmar apresentou características peculiares no diz respeito ao alto índice de doentes sintomáticos e todos os pacientes tiveram diagnósticos confirmados por exames laboratoriais. A idade dos pacientes variou entre dois meses a 54 anos. Oito eram adultos e duas eram crianças (lactentes) menores de um ano e sessenta por cento eram do sexo masculino (SVS, 2006). A maioria dos pacientes acreditava que a data mais provável da exposição foi 14 de maio, pois um deles residente de outro Município esteve nesta data em um almoço na residência da família ingerindo um alimento suspeito. Os demais pacientes que não participaram do almoço ingeriram o alimento suspeito entre 8 e 13 de maio, em outra local (SVS, 2006). Os alimentos servidos na refeição do dia 14 foram: chimarrão; refrigerante; água mineral; água da torneira; cerveja; pão; molho de alho; bolacha; arroz; farofa; frango no molho de Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.7, n.2, p.01-07, jul-dez Página 4

5 cerveja; alface; tomate; tâmaras e sobremesa e o único alimento servido nessa refeição e consumido também nos dias anteriores (entre 8 e 13 de maio) foi um embutido de carne suína de produção industrial. Outros alimentos servidos, água e hábitos alimentares rotineiros não demonstraram associação com a transmissão da toxoplasmose (SVS, 2006). A partir do conhecimento do alimento embutido, a vigilância sanitária estadual e municipal realizou, nos estabelecimentos comerciais, interdição cautelar de amostras do produto da mesma marca, com data de fabricação compatível com a do alimento consumido (SVS, 2006). Nos estabelecimentos que vendiam o alimento embutido, determinou-se o volume de vendas e fluxo do produto. Nos pontos de venda de verduras e hortigranjeiros, foi feito um levantamento para verificar a procedência desses produtos e periodicidade de fornecimento (SVS, 2006). Na inspeção feita à fazenda de propriedade da família, foi verificada a presença de vários animais domésticos, inclusive gatos. Também havia uma horta com produção de verduras para consumo próprio (SVS, 2006). Coletaram amostras de soro de um gato, três cães, um cavalo e cinco galinhas, totalizando dez animais, dos quais apenas uma das galinhas apresentou sorologia positiva anti-t. gondii. Os galiformes são excelentes indicadores da presença de formas infectantes no ambiente devido ao hábito de se alimentar diretamente do solo, bem como comer vegetais. No entanto, esse achado apenas confirmou a grande disseminação do parasito e não indica que haja alguma fonte mais significativa de infecção na fazenda (SVS, 2006). Assim sendo concluiu-se que entre os adultos, o consumo do alimento embutido esteve associado a transmissão da toxoplasmose. Crianças lactentes afetadas pela doença permitiram sugerir que tenha havido transmissão via leite materno (SVS, 2006). A presença de parasitos estreitamente relacionados com T. gondii em amostras de carne suína de produção comercial aponta para a discussão de formas mais eficientes de inspeção na produção desse tipo de alimento, principalmente pela alta infectividade de T. gondii em humanos (SVS, 2006). No dia 27 de janeiro de 2006, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde foi notificada pela Secretaria Estadual de Saúde de Goiás sobre a ocorrência de um surto de toxoplasmose no município de Anápolis/GO onde 168 casos de toxoplasmose foram confirmados por resultados laboratoriais, tendo como fator em comum terem participado de uma festa de confraternização de natal da Polícia Civil de Anápolis, realizada em dezembro de Estiveram presentes na festa pessoas, entre funcionários da polícia civil e convidados (SVS, 2007). Foi realizado um estudo de corte entre os participantes da festa para identificar fatores de risco associados à toxoplasmose adquirida. Os convidados foram entrevistados no momento da coleta da amostra de soro, através de um questionário com perguntas sobre identificação, alimentos ingeridos durante a festa, hábitos alimentares nos 16 dias anteriores à festa, e manifestações clínica (SVS, 2007). Assim os questionários dos acometidos pela toxoplasmose e dos suscetíveis, confirmados laboratorialmente, foram analisados e, àqueles previamente acometidos com toxoplasmose, foram excluídos do estudo, pois já estavam imunizados (SVS, 2007). Concluiu-se que a provável forma de transmissão da doença foi a ingestão de alimentos e bebidas servidos na festa, os quais foram: quibe cru, pão sírio, churrasco de carne bovina, boi no rolete, arroz branco, feijão tropeiro, mandioca cozida e vinagrete. As bebidas e sobremesas foram: refrigerante, cerveja, chopp, água mineral, picolé industrializado, algodão doce e pipoca. A partir dessas informações, os principais alimentos possivelmente contaminados foram: quibe cru, churrasco, boi no rolete, e vinagrete (SVS, 2007). Assim, todos os locais que forneceram alimentos para a festa, exceto o açougue que vendeu o quibe cru, foram visitados pelas equipes das vigilâncias sanitária e em cada local, foi feito levantamento das possibilidades de contaminação dos alimentos e não foi encontrada qualquer irregularidade (SVS, 2007). Em fevereiro de 2006, as equipes das vigilâncias sanitárias e epidemiológicas realizaram inspeção no açougue que forneceu o quibe cru. Esse local vendeu também quibe cru para uma festa em Goiânia-GO, que posteriormente teve um surto de toxoplasmose. Neste sentido, concluiu-se que a via de transmissão do toxoplasma foi a ingestão de quibe cru (SVS, 2007). No dia 08 de fevereiro de 2006, a Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde foi notificada pela Secretaria Estadual de Saúde de Goiás sobre a ocorrência de um surto de toxoplasmose no município de Goiânia, GO, com 11 casos confirmados por resultados laboratoriais (SVS, 2006). Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.7, n.2, p.01-07, jul-dez Página 5

6 Os pacientes haviam participado de uma festa de confraternização de natal em um restaurante de Goiânia, realizada no dia 17 de dezembro de Nesta festa estiveram presentes 26 pessoas, incluindo todos os casos confirmados (SVS, 2006). O alimento suspeito foi comprado em uma casa de carnes em Goiânia. Esse estabelecimento vendeu o mesmo alimento para uma festa em Anápolis, onde também houve um surto de toxoplasmose no mesmo período, tornando comprovada a origem do alimento contaminado para os dois surtos (SVS, 2006). CONSIDERAÇÕES FINAIS Observando a multiplicidade de formas de transmissão e de hospedeiros susceptíveis para T. gondii entende-se o sucesso parasítico desta espécie que distribui-se de forma cosmopolita. Além desta percepção, é possível pontuar algumas considerações ao avaliar-se os principais surtos ocorridos no Brasil. Os surtos de veiculação hídrica afetaram um quantitativo maior de indivíduos, quando comparados àqueles relacionados com ingestão de produtos de origem animal. Além disso, teoricamente, a infecção por esporozoítos, a qual ocorre pelos oocistos eliminados nas fezes de felinos que podem contaminar a água e os alimentos, tende a ser mais patogênica. Também é importante ressaltar que os alimentos envolvidos nos surtos relatados nesta revisão foram comercializados por um determinado período e, portanto, pode-se sugerir que o quantitativo de indivíduos expostos a T. gondii tenha sido maior. Em outras palavras, é possível que houvesse casos, oriundos das mesmas fontes de infecção, não relacionados aos eventos onde se verificaram os surtos e, por isso, passaram ao largo do sistema de vigilância ou não foram devidamente investigados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARAÚJO, F. A. P.; SOUZA, W. J. S. Prevalência detoxoplasmose em suínos da região de Erechim (RS), detectados pela Imunofluorescência Indireta. In: CONGRESSO PANAMERICANO DE CIÊNCIAS VETERINÁRIAS, 15, 1996, Campo Grande, MS. Anais do Congresso Panamericano de Ciências Veterinárias: Associação Pan-americana de Ciências Veterinárias e Sociedade Brasileira de Medicina Veterinária, p BONAMETTI, A. M; PASSOS, J. N. P.; SILVA, E. M. K.; BORTOLIERO, A. L. Surto de toxoplasmose aguda transmitida através da ingestão de carne crua de gado ovino. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 30, n. 1, p , CARMO, E. L.; PÓVOA, M. M.; MONTEIRO, N. S. MARINHO, R. R. Surto de toxoplasmose humana no Distrito de Monte Dourado, Município de Almeirim, Pará, Brasil. Revista Pan- Amazônica de Saúde, v. 1, n. 1, p , DIAS, R. A.; FREIRE, R. L. Surtos de toxoplasmose em seres humanos e animais. Semina: Ciências Agrárias, v. 26, n. 2, p , DUBEY, J. P. Toxoplasma, Hammondia, Besnoitia, Sarcocystis and others tis-sue cystforming coccidia of man and animals. In: KREIER, J. P. Parasitic Protozoa. New York: Academic Press, p. 101, DUBEY, J. P. Toxoplasmosis of animals and humans. Boca Raton: CRC Press, DUBEY, J. P.; MURREL, K. D.; FAYER, R. Persistence often cysted T. gondii in tissues of pigs fed oocysts. American Journal of Veterinary Research, v. 45, p , DUBEY, J. P.; NAVARRO, I. T.; SREEKUMAR, C.; DAHL, E.; FREIRE, R. L.; KAWABATA, H. H.; VIANNA, M. C. B.; KWOK, O. C. H.; SHEN, S. K.; THULLIEZ, P.; LEHMANN, T. Toxoplasma gondii infections in cats from Paraná, Brazil: seroprevalence, tissue distribution, and biologic and genetic characterization of isolates. Journal of Parasitology, v. 90, n. 4, p , DUBEY, J. P.; TOWLE, A. Toxoplasmosis in sheep. St. Albans: Commonwealth Institute of Parasitology, FELDMAN, H. A. Epidemiology of Toxoplasma Infections. Epidemiology Reviews, v. 4, n , FOCACCIA, R., HYAKUTABLE, S.; SICILIANO, S. F.; BAZONE, J. R. C.; FELDMAN, C.; MAZZA, C. C.; VERONESI, R. Prevalência de Toxoplasmose-infecção em comunidades ilha das do Litoral Sul do Estado de São Paulo. Revista do Hospital das Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.7, n.2, p.01-07, jul-dez Página 6

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