Rinite, sinusite e doenças oculares

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1 Rinite, sinusite e Comparação entre aparelhos para testes cutâneos de puntura Warner W. Carr, MD, a Bryan Martin, DO, a Robin S. Howard, MA, b Linda Cox, MD, c Larry Borish, MD, d e o Comitê de Imunoterapia da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia Silver Spring, Maryland, Fort Lauderdale, Florida e Charlottesville, Virginia. O que se sabe: Testes cutâneos alérgicos orientam a elaboração de planos de prevenção e a prescrição de imunoterapia. O objetivo do alergista é aplicar o teste cutâneo alérgico ao grupo de pacientes adequado por meio do uso de um aparelho que minimiza resultados falso-negativos e falso-positivos ao mesmo tempo em que minimiza o desconforto do paciente. Novos aparelhos para testes cutâneos continuam a ser desenvolvidos com uma tendência à produção de aparelhos múltiplos. Dados sobre o desempenho desses aparelhos de forma prospectiva e comparativa são limitados. Objetivo: Nossa meta foi estudar 8 aparelhos comumente usados a fim de comparar seus desempenhos num estudo comparativo. Métodos: Em um método prospectivo, às cegas, foi avaliado o desempenho de 8 aparelhos para testes cutâneos. Os aparelhos foram testados com histamina e solução salina em ambos os braços e nas costas de cada paciente. Os aparelhos foram rotacionados em 4 sessões de teste, com pelo menos uma semana de intervalo, para que cada aparelho fosse testado em cada local de teste anatômico. Os elementos de desempenho examinados incluem pápulas, erupções, dor, sensibilidade, especificidade e variabilidade interna do aparelho. Resultados: Encontramos diferenças significativas em todos os campos de desempenho do aparelho entre todos os aparelhos examinados. Aparelhos múltiplos também demonstraram significativa variabilidade interna e foram mais dolorosos do que aparelhos individuais. Além disso, aparelhos múltiplos provocaram reações maiores nas costas, enquanto que aparelhos individuais provocaram maiores reações nos braços. Conclusão: Existem diferenças estatísticas significativas entre todos os aparelhos testados. Os laboratórios devem considerar estes dados ao escolher um aparelho que seja adequado ao seu ambiente de prática e garantir Do a Departamento de Alergia e Imunologia e b Departamento de Investigações c Clínicas, Centro Médico Militar Walter Reed, Silver Spring; consultório particular, Fort Lauderdale; e d Centro de Doenças Alérgicas e Asma, Sistema de Saúde da Universidade da Virgínia. Apoio Centro Médico Militar Walter Reed, Departamento de Investigações Clínicas. Divulgação de possível conflito de interesse: L. Borish tem compromissos de consultoria com PDL, Syngenta e Sepracor. Nenhum outro conflito de interesse relevante. As opiniões e afirmações contidas aqui são os pontos de vista particulares dos autores, e não devem ser interpretadas como sendo oficiais que representem os pontos de vista do Departamento Militar ou do Departamento de Defesa. Recebido para publicação em 3 de setembro de 2004; revisado em 28 de março de 2005; aceito para publicação em 28 de março de Disponível online em 16 de maio de Pedidos de reimpressão: Warner W. Carr, MD, Divisão de Terapêutica Experimental, Instituto de Pesquisa Militar Walter Reed, 503 Robert Grant Ave, Silver Spring, Maryland /$30, Academia Americana de Alergia, Asma e Imunoterapia doi: /j.jaci que os profissionais estejam suficientemente treinados na utilização correta desses aparelhos. (J Allergy Clin Immunol 2005;116:341-6.) Palavras-chave: Teste cutâneo, aparelho, desempenho, variabilidade, dor O Conselho Conjunto de Alergia, Asma e Imunologia 1 e a Academia Europeia de Alergologia e Imunologia Clínica 2 recomendam testes percutâneos como os principais para o diagnóstico de doenças alérgicas mediadas por IgE. O teste cutâneo é também o método preferido de seleção de alérgenos a serem incluídos na imunoterapia 3. Sendo assim, as descobertas no painel inicial de testes cutâneos são dados clínicos muito importantes. Se um determinado aparelho for muito sensível (resultando em descobertas falso-positivas), o paciente pode receber um antígeno que não é necessário para a obtenção de um benefício clínico. Por outro lado, um alto índice falso-negativo para um determinado aparelho irá resultar em paciente não recebendo um antígeno necessário ao passar pela imunoterapia. O objetivo do alergista é realizar o teste cutâneo alérgico num grupo de pacientes adequado por meio da utilização de um aparelho que minimize descobertas falso-negativas e falso-positivas. Além disso, é desejável a utilização de um aparelho que resulte no mínimo desconforto para o paciente. Estudos anteriores comparando aparelhos para testes cutâneos (de puntura e punção) revelaram diferenças significativas no tamanho das reações com pápulas e erupções. Essas diferenças foram observadas em locais positivos (extrato alergênico ou histamina) e negativos (solução salina) 4-7. Nesses estudos, a diferença pareceu resultar do grau de trauma causado à pele pelo aparelho; essa interpretação foi reforçada pelo fato de que aqueles que produziram pápulas maiores também causaram maior desconforto aos pacientes. 6 Novos aparelhos cutâneos continuam sendo desenvolvidos, com uma tendência atual de permitir a aplicação de vários antígenos simultaneamente, o que é conhecido como múltiplas cabeças. Isso pode economizar tempo e aumentar a eficácia do teste. Além disso, aparelhos de múltiplas cabeças são muito populares entre as crianças, que aceitam melhor alguns aparelhos múltiplos do que diversos aparelhos de aplicação individual. Numa recente carta ao editor, Nelson et al 7 comparou 3 novos aparelhos múltiplos com aparelhos analisados anteriormente. Nesse comunicado, diferenças significativas foram observadas com a agulha bifurcada nas costas e com o aparelho Greer Track (Greer Labs, Lenoir, Carolina do Norte) no braço. Sendo assim, analisamos 4 aparelhos que permitem 341 Rinite, sinusite e

2 Rinite, sinusite e 342 Carr et al J ALLERGY CLIN IMMUNOL AGOSTO 2005 Abreviaturas usadas CV: Coeficiente de Variação a aplicação de múltiplos antígenos de uma vez (aparelhos múltiplos) e 4 aparelhos que permitem a aplicação de apenas 1 antígeno por vez (aparelhos individuais). Nosso objetivo foi estudar um grupo de aparelhos a fim de comparar seus desempenhos num estudo comparativo. Nossa intenção específica é determinar sensibilidade, especificidade, variabilidade e dor. Com esses resultados, os profissionais poderão determinar qual aparelho é mais adequado para suas práticas. MÉTODOS Concepção do estudo Este estudo se caracterizou como um ensaio clínico prospectivo e às cegas, e foi analisado e aprovado pelo Comitê de Investigação Clínica do Centro Médico Militar Walter Reed e pelo Comitê dos Medicamentos para Uso Humano. Todos os pacientes inscritos no estudo concordaram em participar voluntariamente e assinaram um termo de consentimento. Cada paciente passou por testes em 4 sessões, com intervalo de pelo menos 1 semana entre cada sessão. Cada aparelho foi testado no braço e nas costas, com histamina (10 mg/ml; Hollister-Stier, Spokane, Washington) e solução glicero-salina (Hollister-Stier) durante cada sessão. Ao longo das 4 sessões, os locais no braço e nas costas foram rotacionados para assegurar que cada aparelho fosse testado na parte superior e inferior tanto do braço quanto das costas. Portanto, cada sessão produziu 4 locais de teste por aparelho: 2 testes da histamina (1 nas costas e 1 nos braços) e 2 testes da solução glicero-salina (1 nas costas e 1 nos braços). A Fig 1 ilustra as áreas de testes das costas e do braço esquerdo para uma sessão de testes. Ao longo do estudo, os locais eram rotacionados para dar um número igual de testes em todas as áreas, a fim de compensar quaisquer diferenças em reatividade 6. Ao final do estudo, cada aparelho havia sido testado na parte superior e inferior tanto do braço quanto das costas, com uma distribuição homogênea entre o lado esquerdo e o direito. Todas as cabeças de um aparelho múltiplo foram testadas com histamina no local da histamina, e todas as cabeças foram testadas com solução salina nos locais de solução salina. Ao final da quarta sessão, um resultado médio foi determinado para cada cabeça dos aparelhos múltiplos, e a partir daí, a variabilidade interna do aparelho foi determinada. Os testes com os aparelhos individuais foram separados a uma distância de pelo menos 30 mm, e o espaçamento entre os aparelhos múltiplos foi fixado numa distância de 20 mm a 30 mm com base no design do aparelho. A análise do aparelho resultou em 132 punturas individuais por paciente e por sessão. O número total de punturas ao longo do estudo para cada paciente foi de 528. Com 13 pacientes concluindo o estudo, o que resultou em 6864 locais de punturas individuais por exame. Antes de cada sessão, anti-histamínicos foram suspendidos por pelo menos 1 semana, e antagonistas de H2 e leucotrienos por 72 horas. A fim de manter a objetividade, o profissional que realizou todos os testes não conhecia o conteúdo das soluções de testes, nem da histamina e nem da solução salina. Um segundo profissional que não estava na sala no momento da aplicação de cada aparelho registrou os resultados. Esse profissional não sabia qual aparelho havia sido utilizado, nem qual solução havia sido administrada. Antes do início do estudo, um representante do fabricante treinou o profissional que realizou os testes cutâneos com cada aparelho. Este passo foi feito para conseguir os melhores resultados possíveis a partir do uso das técnicas para testes cutâneos recomendadas pelo fabricante. A avaliação da dor foi realizada com o uso da escala de classificação de dor de Wong-Baker imediatamente após a aplicação de cada aparelho para teste cutâneo (medida numa escala de 0-10). FIG 1. A imagem à esquerda ilustra as 4 zonas de testes nas costas, e a imagem à direita representa as 2 zonas de testes no braço esquerdo. As zonas de testes do braço direito não são mostradas, mas podem ser espelhadas pelas do braço esquerdo. LLA, parte inferior do braço esquerdo; LLB, parte inferior esquerda das costas; LUA, parte superior do braço esquerdo; LUB, parte superior esquerda das costas; RLB, parte inferior direita das costas; RUB, parte superior direita das costas. Com base nessa escala, um nível de 1 a 2 é considerado dor mínima. A maior dor relatada foi registrada para aquele local e sessão determinados. A dor foi registrada segundos após a aplicação do aparelho na pele, a fim de minimizar a influência da histamina na percepção da dor. Os resultados foram registrados para sensação de dor no braço e nas costas. Pacientes Pacientes homens ou mulheres com idade entre 18 e 70 anos, com ou sem alergias, eram qualificados para o estudo. Os pacientes não eram incluídos no estudo caso tivessem dermografismo, dermatite atópica severa ou asma, ou se estivessem tomando antidepressivos. A administração de anti-histamínicos foi suspendida 1 semana antes do início dos testes. O consumo de antagonistas de leucotrienos e de antagonistas de H2 foi suspendido até 72 horas antes dos testes. Aparelhos Quatro aparelhos individuais (cabeça única) e 4 aparelhos múltiplos foram testados. Os aparelhos individuais incluídos foram das marcas Greer Pick (Greer Labs), Accuset (AlK-Abello, Inc. Round Rock, Tex) Sharptest (Panatrex, Inc, Placentia, Calif), e Quintip (Hollister-Stier). Os aparelhos múltiplos testados foram das marcas Quintest (Hollister- Stier), Quantitest (Panatrex, Inc), Greer Track, e Multi-Test II (Lincoln Diagnostics, Inc, Decatur, Illinois; Fig 2). Teste cutâneo Todos os testes foram realizados primeiro nos braços e uma vez que os resultados eram obtidos e registrados, os testes continuavam nas costas. Os resultados de pápulas e erupções foram registrados após 15 minutos obtendo os diâmetros ortogonais mais longos. Os diâmetros médios foram usados para análises estatísticas. A dor foi registrada imediatamente após a aplicação de cada aparelho para teste cutâneo. A solução de teste positiva consistia em 10 mg/ml de histamina (Hollister-Stier), e a solução salina glicerinada padrão (Hollister-Stier) foi usada como solução negativa. Análise estatística Os resultados foram analisados pelo uso de medidas repetidas de ANOVA (análise de variância), com os fatores intrínsecos do local do corpo do paciente (braço superior, inferior, costas superior, inferior) e aparelho. Treze pacientes foram necessários para validar o estudo adequadamente, a fim de detectar uma diferença mínima de 2 mm entre cada aparelho. Ao calcular a sensibilidade e especificidade, um resultado verdadeiro-positivo era considerado para pápulas da histamina de tamanho 3 mm ou maior, e um resultado verdadeironegativo era considerado para pápulas glicero-salinas menores do que 3 mm. Um resultado era considerado falso-negativo se uma pápula da histamina

3 ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 116, NÚMERO 2 Carr et al J Rinite, sinusite e FIG 2. Aparelhos para testes cutâneos investigados. Aparelhos múltiplos (múltiplas cabeças) do canto superior esquerdo ao direito seguido pelo centro-esquerdo ao direito: Quintest, Greer Track, Multi-Test II, e Quantitest. Aparelhos individuais do canto inferior esquerdo ao direito: Accuset, Quintip, Sharptest, Greer Pick. fosse menor do que 3 mm, e um resultado era considerado falsopositivo se um local glicero-salino medisse 3 mm ou mais. Os resultados são apresentados como a média ± DP (desvio padrão), e para os aparelhos múltiplos, a média de todas as cabeças foi usada no cálculo de sensibilidade e especificidade. A sensibilidade e a especificidade de cada aparelho são apresentadas nas proporções com 95% IC (intervalo de confiança), e aparelhos foram comparados pelo uso do teste exato de Fisher (2 vias). A sensibilidade foi calculada por meio da divisão dos resultados verdadeiro-positivos pela soma dos resultados verdadeiro-positivos e falso-negativos. A especificidade foi calculada por meio da divisão dos resultados verdadeiro-negativos pela soma dos resultados verdadeiro negativos e falso-positivos. Quando os aparelhos múltiplos foram analisados, a variabilidade interna do aparelho foi descrita pelo uso do coeficiente de variação (CV; apresentado como medianos com o intervalo interquartil) de cada aparelho. Para cada aparelho múltiplo, a pápula formada por cada cabeça foi comparada pelo uso de medidas repetidas de ANOVA. As classificações de dor foram comparadas entre os aparelhos pelo uso do teste de Wilcoxon: classificações de dor medianas, bem como a proporção de classificações de dor acima de um valor de 2 (representando dor moderada na escala de Wong-Baker) foram apresentadas. Para a comparação de dor, tamanho de pápulas e erupções entre os aparelhos do grupo de individuais ou do grupo de múltiplas-cabeças, existem 6 análises de pares possíveis. Usando a correção de Bonferroni do experimento como um todo o valor P de.05, um valor P de.008 (.05/6) ou menor é considerado significativo. RESULTADOS 32,2 anos (faixa de 22 a 57) e 7 pacientes tinham histórico de atopia. Comparações entre aparelhos As reações da histamina e solução salina estão presentes na Tabela I. No controle do local (braço x costas) houve diferença significativa no tamanho da pápula da histamina entre todos os aparelhos em cada grupo (P <.008 para todas as comparações), exceto pelo fato de não haver diferença significativa entre Accuset e Quintip (P =.28) e entre o Multi- Test II e o Quantitest (P =.27). As maiores reações a histamina foram encontradas em dois aparelhos individuais, Sharptest e Greer Pick. Não houve diferenças significativas nas reações de pápulas salinas. Além disso, todas as erupções médias da histamina foram maiores do que 10 mm, e as erupções médias da solução salina foram menores do que 5 mm. A Tabela II dá o número de resultados que excede os limites para reações positivas e negativas estabelecido para histamina e solução salina. Para as reações com pápulas da histamina, o Greer Pick apresentou o menor número de resultados falso-negativos (2/208 ou 0,96%); a faixa para aparelhos individuais foi de 0,96% a 3,8% (Accuset). A faixa para os aparelhos múltiplos foi de 57/1664 (3,4%) com o Multi-Test II e 366/1664 (22%) com o Greer Track. Os aparelhos individuais demonstraram um alto grau de reprodutibilidade, com CV (coeficiente de variação) variando entre 0,22 a 0,37 (Tabela I). O CV apresentado na Tabela I para os aparelhos múltiplos representa um CV da média de todas as cabeças. Para a variabilidade interna dos aparelhos, ou diferenças entre cada cabeça de um aparelho múltiplo, veja Tabela III. Vinte pacientes foram selecionados para o estudo, e 7 pacientes não concluíram o estudo por motivos de gravidez (1) e exigências operacionais militares (6). Oito homens e cinco mulheres completaram o estudo. A idade média foi de

4 Rinite, sinusite e 342 Carr et al J ALLERGY CLIN IMMUNOL AGOSTO 2005 Comparações entre braço e costas Houve uma diferença significativa nos tamanhos da pápula da histamina entre os braços e as costas para todos os aparelhos (P >.0005; Fig 3). As pápulas da histamina para todos os aparelhos individuais foram significativamente maiores nos braços (P <.05 para todas as comparações), e as pápulas para todos os aparelhos múltiplos (exceto o Quintest) foram maiores nas costas ( P <.0013). O aparelho Sensibilidade e especificidade Os resultados da sensibilidade e da especificidade do aparelho são listados na Tabela I. Todos os aparelhos individuais e o aparelho Multi-Test II apresentaram sensibilidade > 90%, e não houve diferença significativa de sensibilidade entre os aparelhos individuais e o Multi-Test II. O Multi-Test II foi mais sensível quando comparado com todos os outros aparelhos múltiplos (P <.002). O Quintest foi menos sensível do que o Greer Pick, Sharptest e Multi-Test II. O Greer Track foi menos sensível do que todos os outros aparelhos (P <.0005). Quintest foi maior nas costas, mas essa diferença não alcançou significância estatística (P =.17). Não houve diferença significativa entre a parte superior e inferior do braço. Também não houve diferença significativa entre a parte superior e inferior das costas. Aparelhos múltiplos: variabilidade interna do aparelho. Reações à variabilidade interna do aparelho estão presentes na Tabela III. Ao analisar a variabilidade interna dos aparelhos múltiplos, houve diferenças significativas nos tamanhos das pápulas entre as várias cabeças para cada aparelho (P <.009 para todos os aparelhos). A Fig 4 ilustra a variabilidade interna do Greer Track. Entre os aparelhos com 8 cabeças (Greer Track, Multi-Test II, e Quantitest), o maior grau de variabilidade foi encontrado ao comparar as cabeças do centro (S2, S3, S6, S7) com as cabeças dos cantos (S1, S4, S5, S8) para todos eles.

5 342 Carr et al J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 116, NÚMERO 2 FIG 4. Variabilidade média interna do aparelho Greer Track. Os locais são classificados de S1 a S8, com os locais S1, S4, S5, e S8 representando os cantos e S2, S3, S6, e S7 representando as cabeças do centro. Rinite, sinusite e O maior grau de variabilidade interna do aparelho foi encontrado no aparelho Greer Track. Dor A média da classificação de dor para todos os aparelhos foi de 1,0, com exceção do Greer Track, com uma média de 2,0 (Tabela IV). Relatos de dor foram considerados pequenos, com apenas uma classificação de dor acima de 6 numa escala de 0 a 10 na escala de classificação de dor de Wong-Baker 8.A maior classificação de dor foi para o aparelho Greer Track (34% de classificação de dor acima de 2), e a dor mínima relatada foi para o aparelho Greer Pick (5% de classificação de dor acima de 2). Todos os aparelhos individuais foram significativamente menos dolorosos do que os múltiplos (P <.0005). Comparando os aparelhos individuais, as classificações de dor do Sharptest foram significativamente maiores do que as do Greer Pick (P <.0005) e Accuset (P =.001). Entre os aparelhos múltiplos, as classificações do Greer Track foram significativamente maiores do que de todos os outros aparelhos (P <.0005 para todas as comparações), e o Quantitest foi mais doloroso do que o Quintest (P =.001). Além disso, a dor foi negativamente associada com sensibilidade (r = 20,77; P =.027), porque os aparelhos com maior sensibilidade tiveram menores classificações de dor. Para o aparelho múltiplo Greer Track com 56% de sensibilidade, 34% das classificações de dor foram acima de 2. Para o aparelho individual Greer Pick com 98% de sensibilidade, apenas 5% das classificações de dor foram acima de 2. DISCUSSÃO Concluímos um estudo comparativo de 8 aparelhos para testes cutâneos e descobrimos que existem diferenças significativas entre praticamente todos os aparelhos testados. Um aparelho que se destaca com o menor desempenho em todas as áreas é o Greer Track. Esse aparelho é o mais doloroso, apresentou as menores pápulas e erupções da histamina, foi o menos sensível e apresentou o menor grau de variabilidade interna do aparelho. Essas descobertas estatísticas de desempenho podem muito bem se igualar a diferenças clinicamente significativas em desempenho. Com exceção do Greer Track, não sabemos se as diferenças estatísticas entre os 7 aparelhos restantes irão se igualar a diferenças clinicamente significativas de desempenho. Dos 7 aparelhos restantes, todos apresentaram pápulas médias maiores do que 3 mm e erupções médias da histamina maiores do que 10 mm, com sensibilidade entre 86% e 97%. Além disso, todos os 7 aparelhos restantes tinham especificidades de 98% ou mais. Portanto, cada profissional deve determinar qual aparelho é melhor para sua prática. Lembre-se de que estes estudos foram realizados sob as melhores circunstâncias, com todos os testes realizados por um profissional certificado por um representante do fabricante com relação à utilização correta de cada aparelho. Nós recomendamos que os profissionais que fizerem uso desses aparelhos em suas práticas, passem pelo mesmo tipo de treinamento antes de usá-los. Além disso, essas descobertas podem não ser diretamente aplicáveis a testes cutâneos alérgicos, pois apenas observamos as respostas à histamina e à solução glicero-salina. Um estudo separado pode ser necessário a fim de comparar os aparelhos para esse propósito.

6 Rinite, sinusite e 346 Carr et al J ALLERGY CLIN IMMUNOL AGOSTO 2005 Ao escolher um aparelho para teste cutâneo, alguns pontos devem ser levados em consideração. Primeiramente, em nosso estudo, aparelhos individuais apresentaram reações maiores no braço e os múltiplos apresentaram maiores reações nas costas. Historicamente, acreditava-se que as costas reagiriam mais do que os braços, e embora nossos resultados com os aparelhos múltiplos estejam de acordo com essa crença, nossos resultados com o aparelho individual não estão. Existem diversas possibilidades para esta observação, incluindo a variabilidade interna do operador, a parcialidade acidental do observador ou uma diferença verdadeira. Com relação à diferença entre os aparelhos individuais e múltiplos, pensamos que essa diferença esteja relacionada ao fato de as costas serem uma superfície mais plana; portanto, melhor contato é feito com todos os locais do teste num aparelho múltiplo. Os braços são tecnicamente mais difíceis para colocação do aparelho com múltiplas-cabeças, dado as suas curvaturas naturais. A fim de compensar as curvaturas e garantir o contato com todas as cabeças do aparelho, os fabricantes recomendam fazer um movimento de balanço. Com esse movimento consegue-se fazer o contato entre as múltiplas cabeças do aparelho e a pele. No entanto, pensamos que esse movimento de balanço é responsável pelas diferenças observadas entre os locais de teste individuais no grupo de aparelhos múltiplos, ou variabilidade interna do aparelho. (Fig 4) Com esse movimento de balanço, maior pressão é exercida na pele a partir dos cantos dos locais de teste. É importante observar que aparelhos individuais também têm diferenças na técnica de aplicação recomendada. O Quintip e o Sharptest usam uma simples pressão perpendicular para baixo, e ambos possuem uma função de controle de profundidade. As técnicas recomendadas pelo fabricante dos aparelhos Greer Pick e Accuset são um pouco mais complicadas. A superfície da pele é penetrada num ângulo, e então é usada uma técnica de estalo, puntura e não punção. Nenhum desses dois aparelhos possui a função de controle de profundidade. Devido à técnica e falta de controle de profundidade, o Greer Pick e o Accuset podem resultar em maior variabilidade interna entre profissionais, caso não seja tomado cuidado para o controle dessa função. No entanto, com a técnica correta e usando 1 profissional, todos os aparelhos individuais apresentaram sensibilidade maior do que 90%, enquanto mantinham as especificidades a 98% ou mais. Outra observação de nosso estudo é que o teste cutâneo, em média, não é um procedimento doloroso. As classificações médias de dor para todos os aparelhos foram de 0,88 a 2,04. Usando a escala de classificação de dor de Wong-Baker 8, essa dor é considerada moderada. O grau de dor foi significativamente associado ao tipo de aparelho usado, com os aparelhos múltiplos sendo mais dolorosos do que os aparelhos individuais. No entanto, ao fazer essa comparação, vale notar que com um aumento mínimo da dor, até 8 testes a mais são feitos. Portanto, com uma classificação de dor na faixa de 0,88, o aparelho Greer Pick fez um teste cutâneo, e com uma classificação de dor na faixa de 1,62, o Multi-Test II faz 8 testes cutâneos. Não está claro se essas diferenças estatísticas observadas na dor se igualariam a diferenças clínicas significativas, porque toda dor foi considerada moderada. Ao contrário de estudos anteriores, não encontramos uma relação clara entre dor e tamanho da pápula 6. Na verdade, o aparelho que provocou o maior grau de dor apresentou o menor tamanho de pápula da histamina. Novamente pensamos que a decisão é do profissional sobre a consideração dessas diferenças ao usar determinado aparelho em sua prática. Finalmente, ao comparar sensibilidade e especificidade, existem poucas diferenças entre os aparelhos, com 2 exceções. O Greer Track foi menos sensível do que todos os outros aparelhos, e o Quintest foi menos sensível do que o Greer Pick, Sharptest e Multi-Test II. Com os 6 aparelhos restantes, não houve diferença significativa entre as sensibilidades. Além disso, não encontramos diferenças significativas de especificidade entre os aparelhos. De modo geral, encontramos pouco índice falso-negativo em todos os aparelhos ao usar a técnica de teste cutâneo recomendada pelo fabricante. CONCLUSÃO: Concluímos um teste comparativo de desempenho de 8 aparelhos para testes cutâneos. Este estudo foi realizado sob as melhores condições clínicas, com 1 profissional treinado por um representante do fabricante que realizou todo o teste cutâneo, e outro profissional que fez a leitura de todos os resultados. Encontramos diferenças significativas entre todos os aparelhos testados. Ainda não foi determinado se isso se iguala a diferenças clínicas. De modo geral, o teste cutâneo está associado à mínima dor, e cada profissional deve escolher um aparelho para teste cutâneo de acordo com o ambiente de sua prática. À medida que novos aparelhos são produzidos, este estudo sugere a necessidade de avaliações contínuas desses aparelhos de maneira comparativa e imparcial. REFERÊNCIAS 1. Li JT, Lockey RF, Bernstein IL, Portnoy JM, Nicklas RA. Allergen immunotherapy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90(suppl): Position paper: immunotherapy. (EAACI) The European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1989;44(suppl 10): Spector SL, Nicklas RA. Practice parameters for the diagnosis and treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol 1995;96: Adinoff AD, Rosloniec DM, McCall LI, Nelson HS. A comparison of six epicutaneous devices in the performance of immediate hypersensitivity skin testing. 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