UNIVERSIDADE POTIGUAR UnP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO PPGA MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAÇÃO. Isabel Cristina Pansiera Marques

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1 UNIVERSIDADE POTIGUAR UnP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO PPGA MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAÇÃO Isabel Cristina Pansiera Marques CUSTEAMENTO ABC NUMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR PRIVADA: UM ESTUDO COMPARATIVO DO CUSTO DE PACOTES DE CIRURGIAS ELETIVAS COM OS VALORES REEMBOLSADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE Natal - RN 2011

2 Isabel Cristina Pansiera Marques CUSTEAMENTO ABC NUMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR PRIVADA: UM ESTUDO COMPARATIVO DO CUSTO DE PACOTES DE CIRURGIAS ELETIVAS COM OS VALORES REEMBOLSADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação Stricto Sensu em Administração da Universidade Potiguar como requisito para a obtenção do título de Mestre. Linha de Pesquisa e Temática: Estratégias e Competitividade. Orientador: Prof. Dr. Domingos Fernandes Campos. Natal RN 2011

3 M357c Marques, Isabel Cristina Pansiera. Custeamento ABC numa organização hospitalar privada: um estudo comparativo do custo de pacotes de cirurgias eletivas com os valores reembolsados pelos planos de saúde / Isabel Cristina Pansiera Marques. Natal, f. Dissertação (Mestrado em Administração). Universidade Potiguar. Pró-Reitoria de Pesquisa, Extensão e Pós-Graduação. Bibliografia: f Administração Dissertação. 2. Custos. 3. Custeamento com base na atividade. 4. Hospital. 5. Abordagem sistêmica. Título. RN/UnP/BSFP CDU: 658(043.3)

4 Isabel Cristina Pansiera Marques CUSTEAMENTO ABC NUMA ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR PRIVADA: UM ESTUDO COMPARATIVO DO CUSTO DE PACOTES DE CIRURGIAS ELETIVAS COM OS VALORES REEMBOLSADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação Stricto Sensu em Administração da Universidade Potiguar como requisito para a obtenção do título de Mestre. Linha de Pesquisa e Temática: Estratégias e Competitividade. Data da aprovação: 13/ 09/ 2011 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Domingos Fernandes Campos Orientador Universidade Potiguar Prof. Dr. Rodrigo José Guerra Leone Membro Examinador Universidade Potiguar Prof. Dr. José Dionísio Gomes da Silva Membro Examinador Externo UFRN

5 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Ayrton (in memorian) e Nice, por me ensinarem a importância de valores como honestidade, persistência e compromisso. Minhas queridas irmãs, Tânia e Doll, que sempre viram na minha pessoa alguém além da irmandade, amiga acima de tudo. Meu amor, amigo, companheiro Felício que me apóia não só com palavras, sem o qual seria muito difícil concluir mais esta etapa da vida. Por ter sido a primeira pessoa a acreditar que meu sonho era possível. Maíra, filha linda, por me entender e compartilhar todos os momentos da vida, inclusive os estudos. Dedico a você a idéia de que não há verdades absolutas, nem conhecimentos suficientes, busque sempre. Filho mais que de alma, Nícolas, que inicia agora a jornada acadêmica, para que sempre se mantenha fiel a si mesmo.

6 AGRADECIMENTOS Minha gratidão, em especial, ao meu mentor Dr. Domingos Fernandes Campos por ter ido além do ato de ensinar, pela dedicação e desejo de compartilhar seu conhecimento. Agradeço à Instituição onde pude realizar a pesquisa, aos dirigentes que através da visão empreendedora possibilitaram meus estudos. Aos colegas de trabalho e amigos que por muitas vezes me auxiliaram nos momentos mais difíceis. A todos aqueles que, de maneira direta ou indireta, contribuíram para a realização deste trabalho, os meus sinceros agradecimentos.

7 A transparência dos custos é um conceito ilusório e, em geral, nas organizações complexas, sempre há ganhadores e perdedores, introduzindo, assim, um fator político em todas as metodologias de rateio de custos. Portanto, basear-se em fatos e em dados confiáveis e reconhecíveis é fundamental para convencer os clientes internos da integridade e da confiabilidade do processo... Comentário típico é: Não sei por que estou sendo onerado por esse custo nem como gerenciá-lo. Jeff Nachowitz (Diretor Financeiro, Citigroup)

8 RESUMO Os hospitais são organizações complexas que, do ponto de vista econômico, social e financeiro, podem se apresentar como várias empresas dentro de uma só instituição com a finalidade de atender à comunidade. São considerados prestadores de serviços hospitalares e devem ser geridos de forma resolutiva, qualitativa, com o menor custo possível para que perpetuem no mercado. Uma importante questão colocada para os gestores hospitalares é saber em que medida os valores reembolsados pelos diferentes planos de saúde remuneram os seus custos. Este trabalho tem como objetivo calcular os custos com base nas atividades de procedimentos médicos-cirúrgicos de um hospital privado e fazer uma análise comparativa com a remuneração oferecida por diferentes planos de saúde. Uma abordagem sistêmica (AS) foi utilizada como suporte ao desenvolvimento do custeamento, especialmente, na descrição das atividades e inter-relações dos subsistemas que conformam o complexo hospitalar. Foram calculados os custos de um grupo de cirurgias eletivas e comparados à remuneração oferecida por cinco planos de saúde, incluindo o sistema público SUS. Os direcionadores de custos constituem a base para a mensuração dos custos através do método ABC (Activity Based Costing). Autores como Turney (1991), Kaplan e Cooper (1998) identificaram duas categorias de direcionadores: os de recursos e os de atividades. Para eleger os direcionadores que melhor identificam a relação entre os custos e as atividades, foram tomadas variáveis como: a facilidade na obtenção e no processamento, a correlação entre os direcionadores e os recursos consumidos (CHING, 2010). Nakagawa (2008) considera que o direcionador de custo é um fator causal que influencia o nível e o desempenho de atividades e o consumo resultante de recursos. Para Waters e Hussey (2004) os sistemas de pagamentos, as informações sobre custos reais, o volume de serviço e as características dos prestadores e compradores de serviços de saúde afetam a fixação de preços. Através da revisão de metodologias brasileiras e internacionais, foi estabelecido um quadro referencial para o desenvolvimento do trabalho. A abordagem sistêmica e o ABC foram aplicados em todos os centros de custos do hospital em estudo. As oito cirurgias que mais contribuem para a renda do hospital foram selecionadas para custeamento e avaliação. Os valores do ABC foram comparados aos valores reembolsados por cinco planos de saúde, o SUS e quatro privados. Nos oito procedimentos cirúrgicos, os valores reembolsados pelo sistema público SUS ficaram abaixo dos valores ABC custeados, variando de -85,56% na cirurgia de varizes a -51,92 na colecistectomia. A magnitude das variações entre máximos e mínimos dentre os valores reembolsados pelos planos, em cada tipo de cirurgia, chama a atenção. Na colecistectomia, a variação foi de 84,14% em relação ao valor obtido pelo custeamento ABC, mínimo de 51,92% (Plano E) e máximo de 32,22% (Plano C). Mesmo quando a comparação é realizada entre os grandes planos nacionais, as variações entre reembolsos são acentuadas. No caso da herniorrafia inguinal, o reembolso máximo foi do Plano D com 6,35% acima do valor custeado e o mínimo 18,86% (Plano A) perfazendo uma variação total em torno do custo ABC de 25,21%. Os resultados sugerem que os planos de saúde nacionais trabalham com metodologias não convergentes na formação de suas tabelas de remuneração. Palavras-chave: Custos. Custeamento com base na atividade. Hospital. Abordagem Sistêmica.

9 ABSTRACT Hospitals are complex organizations that, in economic, social and financial terms, may present themselves as several companies within a single institution in order to serve the community. They are considered providers of hospital services and should be resolvingly and qualitatively managed, at the lowest possible cost to perpetuate the market. An important question for hospital managers is to what extent the amounts reimbursed by the different health plans affect their costs. This study aims to calculate the cost based on the activities of medical and surgical procedures of a private hospital and to make a comparative analysis with the compensation offered by different health plans. A systemic approach (AS) was used to support the development of cost, especially the description of the activities and interrelationships of the subsystems that make up the hospital complex. We calculated the costs of a group of elective surgery and compared the compensation offered by five health plans, including the public system, Single Health System (SHS). The cost drivers are the basis for the measurement of costs by the ABC method (Activity Based Costing). Authors such as Turney (1991), Kaplan and Cooper (1998) identified two categories of drives: the resources and the activities. To elect the best drivers to identify the relationship between costs and activities, these variables were taken: the ease in obtaining and processing and the correlation between the drivers and resources consumed (CHING, 2010). Nakagawa (2008) considers that the cost driver is a causal factor influencing the level and performance of activities and the resulting consumption of resources. For Waters and Hussey (2004), payment systems, information on actual costs, the volume and characteristics of service providers and purchasers of health services affect the pricing. Through the revision of Brazilian and international methodologies, we established a frame of reference for the development work. The systemic approach and ABC were applied to all cost centers of the study hospital. The eight surgeries that contribute most to the income of the hospital were selected for costing and evaluation. The ABC values were compared to amounts reimbursed by the SHS, public system, and were funded below the ABC, ranging from 85,56% in varicose vein surgery to 51,92% in cholecystectomy. The magnitude of variations between maximum and minimum values among those reimbursed by the plans for each type of surgery calls attention. In cholecystectomy, the variation was 84,14% compared to the value obtained by ABC costing, a minimum of 51,92% (Plan E) and a maximum of 32,22% (Plan C). Even when the comparison is made between the large national plans, the reimbursements have wide variations between them. In the case of inguinal hernia repair, the maximum reimbursement of Plan D was 6,35% higher than the minimum cost and 18,86% (Plan A) making a total change around the ABC cost of 25,21%. The results suggest that national health plans work with non-convergent methodologies in shaping their rates of remuneration. Keywords: Costs. Costing based on activity. Hospital. Systems Approach.

10 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Princípios e métodos de custeio Quadro 2 Exemplos de direcionadores de custos Quadro 3 Processos e respectivos direcionadores de custos hospitalares Quadro 4 Síntese de estudos de custos realizados em hospitais Quadro 5 Classificação dos centros de custos do hospital em estudo Quadro 6 Identificação das atividades da HIG Quadro 7 Identificação das atividades do ALM Quadro 8 Identificação das atividades da MAN Quadro 9 Identificação das atividades do NTI Quadro 10 Identificação das atividades do RH Quadro 11 Identificação das atividades do SND Quadro 12 Identificação das atividades do SCIH Quadro 13 Identificação das atividades da CAF Quadro 14 Identificação das atividades da FAR Quadro 15 Identificação das atividades do FAT Quadro 16 Identificação das atividades da REC Quadro 17 Identificação das atividades do SPP Quadro 18 Identificação das atividades do CPR Quadro 19 Operações do ciclo de lavagem de roupas Quadro 20 Processos de lavagem de roupas leves e pesadas Quadro 21 Identificação das atividades da CME Quadro 22 Identificação das atividades do CC Quadro 23 Identificação das atividades da END Quadro 24 Identificação das atividades da ERG Quadro 25 Identificação das atividades da RAD Quadro 26 Identificação das atividades da US Quadro 27 Identificação das atividades da TC Quadro 28 Identificação das atividades do LAB Quadro 29 Identificação das atividades da HEM

11 Quadro 30 Identificação das atividades do PA Quadro 31 Identificação das atividades da UTI Quadro 32 Identificação das atividades da UICl Quadro 33 Identificação das atividades da UICi

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Esquema simplificado dos princípios de custeio Figura 2 Análise estratégica de custos e o ABC Figura 3 Implantação do custeio ABC Figura 4 Etapas para a elaboração de custos na área de saúde Figura 5 Esquema metodológico Figura 6 O enfoque sistêmico e o ambiente organizacional Figura 7 Ilustração da AS aplicada a um hospital Figura 8 Abordagem sistêmica do hospital em estudo Figura 9 AS do subprocesso da HIG Figura 10 AS do subprocesso do ALM Figura 11 AS do subprocesso da MAN Figura 12 AS do subprocesso do NTI Figura 13 AS do subprocesso do RH Figura 14 AS do subprocesso do SND Figura 15 AS do subprocesso da REC Figura 16 AS do subprocesso do SCIH Figura 17 AS do subprocesso da CAF Figura 18 AS do subprocesso da FAR Figura 19 AS do subprocesso do CPR Figura 20 AS do subprocesso da CME Figura 21 AS do subprocesso do ENF Figura 22 AS do subprocesso do CC Figura 23 AS do subprocesso do SADT Figura 24 AS do subprocesso do PA Figura 25 AS do subprocesso da UTI Figura 26 AS dos subprocessos das unidades de internação clínica e cirúrgica Figura 27 AS do subprocesso do FAT Figura 28 AS do subprocesso do SPP Figura 29 Identificação dos procedimentos realizados para aplicação do ABC Figura 30 Síntese da AS do hospital em estudo... 97

13 Figura 31 Macro processo hospitalar Figura 32 Utilização dos direcionadores na formação dos custos de pacotes cirúrgicos Figura 33 Mapeamento do processo da HIG Figura 34 Mapeamento do processo do ALM Figura 35 Mapeamento do processo do SND Figura 36 Mapeamento do processo da CAF Figura 37 Mapeamento do processo da FAR Figura 38 Mapeamento do processo do FAT Figura 39 Mapeamento do processo do SPP Figura 40 Mapeamento do processo do CPR Figura 41 Mapeamento do processo da CME Figura 42 Mapeamento do processo do CC Figura 43 Mapeamento do processo do SADT Figura 44 Mapeamento do processo do PA Figura 45 Mapeamento do processo da UTI Figura 46 Mapeamento do processo da UICl Figura 47 Mapeamento do processo da UICi

14 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Custo da higienização e limpeza dos setores Tabela 2 Resumo dos custos das atividades do ALM Tabela 3 Distribuição dos custos do ALM Tabela 4 Distribuição dos custos da DIR Tabela 5 Custos para realizar as atividades da MAN Tabela 6 Distribuição dos custos da MAN Tabela 7 Custos para realizar as atividades do NTI Tabela 8 Distribuição dos custos do NTI Tabela 9 Custos para realizar as atividades do RH Tabela 10 Distribuição dos custos do RH Tabela 11 Resumo dos custos das atividades por tipo de serviços no SND Tabela 12 Distribuição dos custos do SND Tabela 13 Resumo dos custos das atividades do SCIH Tabela 14 Distribuição dos custos do SCIH Tabela 15 Custos das atividades da CAF Tabela 16 Distribuição dos custos da CAF Tabela 17 Custos das atividades da FAR Tabela 18 Distribuição dos custos da FAR Tabela 19 Custos das atividades do FAT Tabela 20 Distribuição dos custos do FAT Tabela 21 Custos das atividades da REC Tabela 22 Distribuição dos custos da REC Tabela 23 Custos das atividades do SPP Tabela 24 Distribuição dos custos do SPP Tabela 25 Custos das atividades do CPR Tabela 26 Distribuição dos custos do CPR Tabela 27 Custos das atividades da CME Tabela 28 Distribuição dos custos da CME Tabela 29 Custos das atividades do ENF Tabela 30 Distribuição dos custos do ENF

15 Tabela 31 Custos das atividades do CC Tabela 32 Atividades com custos direcionados pelo tempo Tabela 33 Atividades com custos fixos direcionado por número de cirurgias Tabela 34 Distribuição dos custos do CC Tabela 35 Custos das atividades da END Tabela 36 Distribuição dos custos da END Tabela 37 Custos das atividades da ERG Tabela 38 Distribuição dos custos da ERG Tabela 39 Custos das atividades da RAD Tabela 40 Custos unitários das atividades da RAD Tabela 41 Distribuição dos custos da RAD Tabela 42 Custos das atividades da US Tabela 43 Custos unitários das atividades da US Tabela 44 Distribuição dos custos da US Tabela 45 Resumo dos custos para realizar as atividades da TC Tabela 46 Custos unitários das atividades da TC Tabela 47 Distribuição dos custos da TC Tabela 48 Resumo dos custos para realizar as atividades do LAC Tabela 49 Custos unitários das atividades do LAC Tabela 50 Distribuição dos custos do LAC Tabela 51 Custos das atividades da HEM Tabela 52 Custos unitários das atividades da HEM Tabela 53 Custos unitários de exames da HEM Tabela 54 Distribuição dos custos da HEM Tabela 55 Custos unitários das atividades do PA Tabela 56 Custos das atividades da UTI Tabela 57 Custo da diária da UTI Tabela 58 Custos das atividades da UICl Tabela 59 Custo da diária da UICl Tabela 60 Custos das atividades da UICi Tabela 61 Custo da diária da UICi Tabela 62 Composição do custo total dos procedimentos cirúrgicos eleitos Tabela 63 Comparação do custo ABC com valores reembolsados pelos planos Tabela 64 Resultados do IDSS dos planos de saúde (2010)...184

16 Tabela 65 Distribuição das operadoras ativas em 2010 e de beneficiários, por segmento e faixas do IDSS na avaliação de desempenho do ano de

17 LISTA DE ABREVIATURAS ABC ABM ABRANGE ADIN ALM AMB ANS AS CAF CASSI CC CCIH CME CONSU CPR DER DIDES DIR DRG END ENF ERG FAR FAT Activity Based Costing Activity Based Management Associação Brasileira de Medicina de Grupo Ação Direta de Inconstitucionalidade Almoxarifado Associação Médica Brasileira Agência Nacional de Saúde Suplementar Abordagem Sistêmica Central de Abastecimento Farmacêutico Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil Centro Cirúrgico Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Central de Material e Esterilização Conselho de Saúde Suplementar Centro de Processamento de Roupas Diagnóstico Prospectivo de Grupos Relacionados Diretoria do Desenvolvimento Setorial Diretoria Diagnóstico Relacionado a Agrupamento Endoscopia Serviço de Enfermagem Ergometria Farmácia Faturamento

18 FIPB FIPO HEM HIG IDEF IDEO IDSB IDSS InEK LAC MAN NTI OMS ONA OPS OS PA PBAH PIB PO PQSS PV RAD REC RDC RH RN Foto Índice de Base Foto Índice do Posto Operativo Hemodinâmica Higienização e Limpeza Índice de Desempenho Econômico e Financeiro Índice de Desempenho de Estrutura e Operação Índice de Desempenho de Satisfação dos Beneficiários Índice de Desempenho da Saúde Suplementar Instituto Alemão Entgeltsystem im Kranskenhausno Laboratório de Análises Clínicas Manutenção Núcleo de Tecnologia da Informação Organização Mundial de Saúde Organização Nacional de Acreditação Operadoras de Planos de Saúde Ordem de Serviço Pronto Atendimento Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar Produto Interno Bruto Posto Operativo Programa de Qualidade da Saúde Suplementar Preço de Venda Radiologia Recepção Resolução da Diretoria Colegiada Recursos Humanos Resolução Normativa

19 ROI SCIH SI SND SPP STF SUS TC TDABC TGS TUNEP UEP UICi UICl UP US UTI Retorno sobre o Investimento Serviço de Controle de Infecção Hospitalar Sistema Informatizado Serviço de Nutrição e Dietética Serviço de Prontuário do Paciente Supremo Tribunal Federal Sistema Único de Saúde Tomografia Direcionadores de Tempo do sistema ABC Teoria Geral dos Sistemas Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos Unidade de Esforço de Produção Unidade de Internação Cirúrgica Unidade de Internação Clínica Unidade de Produção Ultra-sonografia Unidade de Terapia Intensiva

20 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CONTEXTUALIZAÇÃO E QUESTÃO DE PESQUISA OBJETIVOS Geral Específicos JUSTIFICATIVA ESTRUTURA DO TRABALHO REFERENCIAL TEÓRICO A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR CUSTOS HOSPITALARES A Metodologia ABC e os Processos Hospitalares Práticas de Custeio Utilizadas em Instituições de Saúde Internacionais Apuração de Custos Hospitalares no Brasil Remuneração de Procedimentos Médicos METODOLOGIA TIPO DE PESQUISA INSTITUIÇÃO ALVO DO ESTUDO DE CASO PLANO DE COLETA DE DADOS TRATAMENTO DOS DADOS ESTUDO DE CASO DE UM HOSPITAL PRIVADO Uso da Abordagem Sistêmica no ambiente Hospitalar PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA A APLICAÇÃO DO ABC Identificação, Classificação dos Setores e o Macro Processo Hospitalar Identificação dos Recursos Financeiros e Recursos Não Financeiros Água, Energia, Telefone Direcionadores Aplicação do ABC nos Setores Auxiliares Higienização e Limpeza (HIG) Almoxarifado (ALM) Diretoria (DIR) Manutenção (MAN) Núcleo de Tecnologia da Informação (NTI)

21 Recursos Humanos (RH) Serviço de Nutrição e Dietética (SND) Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) Farmácia (FAR) Faturamento (FAT) Recepção (REC) Serviço de Prontuário do Paciente (SPP) Aplicação do ABC nos Setores Intermediários Centro de Processamento de Roupas (CPR) Central de Material e Esterilização (CME) Serviço de Enfermagem (ENF) Centro Cirúrgico (CC) Endoscopia (END) Ergometria (ERG) Radiologia (RAD) Ultra-sonografia (US) Tomografia (TC) Laboratório (LAB) Hemodinâmica (HEM) Aplicação do ABC nos Setores Produtivos Pronto Atendimento (PA) Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Unidade de Internação Clínica (UICl) Unidade de Internação Cirúrgica (UICi) Composição Final dos Custos dos Procedimentos Cirúrgicos Eleitos RESULTADOS USO DA ABORDAGEM SISTÊMICA PARA O CUSTEAMENTO PELO ABC APURAÇÃO DOS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COMPARAÇÃO ENTRE OS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E OS VALORES DE REEMBOLSOS PELOS PLANOS DE SAÚDE

22 4.3.1 Análise entre os Resultados dos Reembolsos pelos Planos de Saúde e o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) CONCLUSÃO REFERÊNCIAS GLOSSÁRIO APÊNDICE A1 LISTA DE QUADROS UTILIZADO PARA CÁLCULOS APÊNDICE A2 - LISTA DE TABELAS UTILIZADO PARA CÁLCULOS APÊNDICE B1 - DADOS GERAIS DO HOSPITAL EM ESTUDO APÊNDICE B2 - RECURSOS FINANCEIROS DO HOSPITAL APÊNDICE B3 - RECURSOS NÃO FINANCEIROS DO HOSPITAL ANEXO A - ORGANOGRAMA DO HOSPITAL EM ESTUDO ANEXO B - REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

23 21 1 INTRODUÇÃO 1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E QUESTÃO DE PESQUISA O aumento significativo dos custos com saúde tem estimulado a determinação precisa do custeamento da assistência devido ao envelhecimento da população, a aplicação de novas tecnologias e o aumento da expectativa para os cuidados de saúde. As organizações hospitalares são complexas unidades cujo foco é a prestação de serviços de saúde, porém necessitam do apoio interno de diferentes setores que atuam nas mais diversificadas áreas, tais como higienização, nutrição, almoxarifado, lavanderia. São variados segmentos de negócios que possuem necessidades específicas e se inter-relacionam tornando os processos internos de tais organizações abstrusas. Dentro de um hospital, serviços de hotelaria, central de distribuição, atendimento ao cliente unem-se com o intuito de auxiliar em um adequado atendimento ao paciente ampliando o grau de dificuldade para gerir tais organizações. Aliada à diversidade de serviços existentes dentro das instituições hospitalares está a complexidade de procedimentos e atividades realizados que necessitam de um alto conteúdo tecnológico e envolvimento de um grande número de pessoas. Por outro lado, as operadoras de planos de saúde (OPS) têm intensificada a busca por prestadores de serviços hospitalares que atendam a seus usuários com eficiência e qualidade. Parceiros que cuidem dos pacientes utilizando boas práticas tecnológicas sem perder o foco na humanização. Um grande número de operadoras de planos tem atuado no mercado brasileiro e, apesar de sofrem a mesma regulação por parte da Agência Nacional de Saúde (ANS), possuem diferentes valores de contratação de serviços por parte dos usuários bem como bases díspares de remuneração aos prestadores de serviços hospitalares. Falk (2001) observa sobre o pagamento prefixado pelas operadoras de planos de saúde a procedimentos cirúrgicos na forma de pacotes de atendimento e aborda a necessidade dos prestadores de serviços hospitalares em manter informações atualizadas acerca de seu faturamento e gastos para melhor gestão de cada pacote. Sagheer et al (2000) utilizaram o Método de Custeio por Absorção em um hospital universitário no Paquistão e apuraram que o custo do leito/dia de internação possuía o valor de US$26,10 em contraponto com o repasse do governo no valor de US$18,95. Esta defasagem também ocorre com a tabela de remuneração por procedimentos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que tem limitado o número de procedimentos realizados pelos hospitais conveniados acarretando em longas filas de espera

24 22 de atendimento por parte da população. A permanência no mercado, tanto das OPS como a dos prestadores de serviços hospitalares, encontra-se a cada dia atrelada à eficácia na gestão dos seus processos. A crescente percepção da limitação dos recursos por parte dos profissionais de saúde resulta na busca e desenvolvimento de estratégias que auxiliem nas decisões políticas e administrativas visando melhorar o desempenho econômico das organizações hospitalares. As fontes de obtenção de receitas necessárias à atualização de seus recursos organizacionais estão atreladas às tabelas de remuneração de procedimentos médicos das operadoras que administram os planos de saúde. Abbas (2001) aponta que boa parte das instituições hospitalares do país não possui uma gestão adequada de seus custos dificultando a obtenção de receitas, compatíveis com as necessidades de manutenção destas organizações. Neste contexto, a contabilidade de custos passou a ser vista como auxílio no desempenho da função gerencial, tanto para facilitar o controle através de dados que estabeleçam padrões como na ajuda a tomada de decisões, pois a informação sobre o custo é um importante indicador para a avaliação da produtividade do serviço prestado. A gestão de custos nas organizações hospitalares possibilita melhorar a comunicação entre agentes interessados, comparar desempenho e objetivos, analisar possibilidades de redução de custos e evidenciar ineficiências de produtos e processos, fornecendo subsídios para melhor negociação dos resultados de produção. Em virtude da existência de inúmeros processos, todos dependentes e interligados, há uma série de dificuldades para modelar e aplicar um método de custeamento, em especial numa instituição hospitalar como um todo. Dentre os métodos para realizar a mensuração de custos estão os por Absorção, Direto e o Baseado em Atividades ABC. Todos, de maneira geral, apresentam limitações na sua função de mensurar custos. Essas limitações são oriundas, principalmente, pela dificuldade de alocar custos indiretos de forma objetiva a produtos e serviços produzidos ou realizados durante o período de sua ocorrência. O diferencial do Método ABC é o foco na atividade e como esta consome os recursos (MARTINS, 2003). A utilização do Método ABC pode auxiliar a gestão dos custos nos hospitais e, aplicado na mensuração dos procedimentos médicos, permite sua quantificação, criando unidades de medidas homogêneas, com terminologias usualmente utilizadas por profissionais ligados à área médica e proporciona uma melhor compreensão dos custos por parte dos mesmos. Embora apresente uma concepção aparentemente simples, o custeamento com base na atividade requer uma compreensão mais profunda dos processos e atividades realizados no

25 23 âmbito organizacional, incluindo todos os fluxos de materiais e informações necessários ao seu bom funcionamento. Ademais, o custeamento de todas as unidades que formam o complexo hospitalar pressupõe o estabelecimento de uma estrutura de registro e controle de custos e despesas vinculadas aos diversos centros de custo, bem como de uma base informacional que alimente o sistema operacional com variáveis e medidas de desempenho apropriadas ao seu acompanhamento. Assim, a modelagem do ABC requer mais precisão na descrição operacional e informações realmente necessárias aos processos decisórios. Diante do exposto, este estudo visa equacionar o seguinte problema de pesquisa: Como realizar o custeamento de procedimentos médicos-cirúrgicos em bases realísticas de forma a tornar transparentes as negociações com as operadoras de planos de saúde e contribuir para a sobrevivência do negócio, em longo prazo, sobre uma base lucrativa? 1.2 OBJETIVOS Geral O objetivo deste trabalho é o de realizar o custeamento pelo Método ABC (Activity Basic Cost) dos procedimentos cirúrgicos de uma organização hospitalar privada e comparálo à remuneração oferecida por diferentes planos de saúde Específicos Os objetivos específicos são: descrever os subsistemas e as atividades para mapear suas inter-relações agregando os fluxos de materiais, serviços e informações; apurar os custos e despesas relacionados às operações de cada centro; gerar direcionadores de recursos e realizar o custeamento de primeira ordem; identificar os principais pacotes de procedimentos médicos-cirúrgicos (produtos);

26 24 realizar o custeamento de segunda ordem dos pacotes de procedimentos médicos; comparar os valores custeados com aqueles remunerados pelas operadoras de planos de saúde. 1.3 JUSTIFICATIVA Os preços dos serviços médico-hospitalares sofrem influência das operadoras de planos de saúde que detêm importante poder de negociação junto aos hospitais o que, ao longo do tempo, tende a diminuir a rentabilidade e a comprometer a qualidade dos serviços prestados (CAMACHO e ROCHA, 2008). De acordo com Raimundini (2004), os hospitais não possuem controle adequado dos custos incorridos e dos recursos consumidos na execução destes, refletindo na dificuldade em definir preços dos serviços. Para Borba (2006), a gestão de custos de um hospital está intrinsecamente relacionada a um adequado sistema de controle de custos tendo em vista que, para as instituições de saúde, cerca de 30% do dinheiro investido são gastos com desperdícios, ineficiência e retrabalhos. A proposta da aplicação do Método ABC em uma instituição hospitalar surge da responsabilidade de atender à demanda na cobertura de serviços e atividades, com um alto nível de qualidade. Em um contexto de custos elevados, os recursos econômicos tornam-se limitados para responder a essa demanda de maneira eficiente (SHANK; GOVINDARAJAN, 1997). Para que as informações tornem-se relevantes, existe a necessidade de remodelar o sistema de gerenciamento de custos, com o objetivo de se evidenciar os fatores que afetam os altos custos para o atendimento ao paciente e, criar uma base analítica, permitindo aos gestores tomadas de ações pró-ativas, seja para controlar os custos, para apoiar o direcionamento estratégico da organização, para gerir melhor os recursos e, conseqüentemente, melhorar o desempenho em toda a sua organização (CHING, 1997). Neste sentido, torna-se importante conhecer o custo real de procedimentos cirúrgicos, processos para adoção de uma sistemática que torne mensurável a utilização de ativos intangíveis e que permitam analisar alternativas com o objetivo de redução de déficits através da formulação mais adequada de preços de venda, trazendo vantagem competitiva e garantia para as instituições de permanência no mercado de prestação de serviços hospitalares.

27 25 Do ponto de vista acadêmico, pretende-se demonstrar a viabilidade de implantação do Método ABC de custeio em toda uma instituição hospitalar de serviços de saúde suplementar, através da abordagem sistêmica (AS) desde que se permita conhecer os objetivos de sua aplicação em determinada unidade produtiva, tornando possível conhecer em que grau as atividades estão incorporadas aos produtos ou objetos de custos. Espera-se que os resultados desta pesquisa ultrapassassem os limites acadêmicos, mostrando relevância social e econômica, uma vez que o mesmo está intrinsecamente relacionado às dificuldades e limitações enfrentadas pelos administradores das organizações hospitalares na gerência de tais instituições. 1.4 ESTRUTURA DO TRABALHO O trabalho foi desenvolvido em cinco capítulos sendo que o primeiro contém a contextualização do tema, a definição do problema, a justificativa e a definição do objetivo geral e dos específicos, com o intuito de definir melhor o assunto estudado. No segundo capítulo foi feita uma revisão teórica sobre aspectos conceituais da organização hospitalar e da contabilidade de custos hospitalares onde são abordados, entre outros, temas considerados importantes para a discussão do assunto custeamento hospitalar. A metodologia do trabalho foi definida no capítulo três, bem como a discriminação de todas as etapas para a realização deste trabalho. O capítulo foi dedicado ao estudo de caso de um hospital privado onde ocorre a descrição do uso da abordagem sistêmica no ambiente hospitalar, a descrição dos procedimentos adotados para a aplicação do ABC na organização e culmina com a composição dos custos dos procedimentos cirúrgicos. No quarto capítulo ocorreu a análise dos resultados da pesquisa, iniciando pela utilização da abordagem sistêmica como meio facilitador para o custeamento ABC, contrapontos da literatura com os resultados obtidos e culminando com a comparação entre os custos dos procedimentos cirúrgicos e os valores de reembolso pelos planos de saúde e pela análise entre os resultados do reembolso pelos planos de saúde e o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Por fim são apresentadas as considerações finais da autora, indicando as limitações da pesquisa, as possibilidades de continuação do trabalho e finalmente, as referências, o glossário, os apêndices e anexos.

28 26 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 A ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR A Organização Mundial de Saúde (OMS, 1957) define hospital da seguinte maneira: Uma parte integrante da organização médica social, cuja função é proporcionar à população atenção médica completa, tanto preventiva como curativa e cujo serviço de consultas externas (extra-hospitalar) alcança a família em seu lar. O hospital é também um centro de preparação de profissionais de saúde, de pesquisa biossocial. Segundo Mezomo (1995) são necessárias algumas condições fundamentais para caracterizar um hospital. Dentre elas, destacam-se: ter uma identidade própria com objetivos claros do que faz, com que qualidade, para quem, quando e por meio de quem realiza suas atividades; preservar os valores fundamentais da vida, da saúde, da honestidade, da lealdade, da ética, bem como, utilizar adequadamente os recursos físicos, humanos, científicos e tecnológicos de que dispõe; conhecer seus clientes internos e externos, possibilitando assim, promover uma melhor orientação aos processos organizacionais, objetivando o efetivo atendimento às suas necessidades; fortalecer seus funcionários e envolvê-los continuamente no processo de melhoria dos serviços prestados, capacitando-os na análise de problemas e de tomada de decisões; estar comprometido com a qualidade, avaliando constantemente sua performance e redesenhando em caso de necessidade os seus processos; eliminar seus desperdícios de tempo, material e dinheiro e de sofrimento desnecessário; ser ético em sua organização e trabalho, no atendimento aos clientes e no cumprimento à sua missão e valores; monitorar estatisticamente os seus processos e resultados, objetivando acompanhar tendências e fixar metas;

29 27 criar indicadores que possibilitem acompanhar e alinhar o hospital com os melhores em sua categoria, estimulando a todos no caminho de uma ação solidária e responsável; apoiar e provocar mudanças, objetivando o alinhamento do processo organizacional, com vistas ao cumprimento da missão do hospital. Falk (2001) define o hospital como sendo uma organização que agrega recursos e desempenha um conjunto de atividades de elevado conteúdo tecnológico, com uma estrutura organizacional e operacional, muito similar aos processos decisórios e operações das empresas que atuam em vários segmentos concorrenciais, porém sob o controle e coordenação de um único órgão de gestão central. Malagón (2000) diz que: O hospital moderno, incorporado aos sistemas integrados de saúde, comporta-se como um centro de referência, articulado às políticas gerais de um país, de uma região e de uma localidade; faz parte do esquema geral de assistência, dentro do qual a educação da comunidade, no que se refere à promoção e à prevenção da saúde e a reabilitação são fatores essenciais. É o oposto do hospital antigo, que lidava apenas com procedimentos diretos de tratamento englobados na recuperação da saúde, com ações isoladas, autônomas e desarticuladas de toda a responsabilidade que envolvesse o procedimento imediato para fins de recuperação da saúde (p. 37). Para Almeida (2000) um novo modelo de assistência em serviços de saúde vem emergindo, desde o início da década de 80, marcado pela valorização crescente do cliente, com o objetivo de oferecer-lhe excelência em atendimento, satisfação de suas necessidades, envolvendo para tanto a organização como um todo. A instituição hospitalar está sendo obrigada a repensar seus objetivos e estratégias para se adaptar às mudanças do ambiente externo, cuja dinâmica e instabilidade têm determinado bastante flexibilidade, além de respostas adequadas e rápidas aos problemas que afetam direta ou indiretamente aos seus clientes internos e externos. Tanto o Brasil quanto o mundo, passa por uma crise de eficiência, de eficácia e de qualidade que atinge inclusive os sistemas de saúde que apresentam gastos crescentes, dificuldades de atingir os resultados e com clientes insatisfeitos com os produtos consumidos (VECINA NETO, 2000). Segundo Bittar e Nogueira (1996) o hospital pode operar através do financiamento pelo governo, por entidade filantrópica ou por grupo que visa lucro. Os autores

30 28 ainda categorizam as instituições hospitalares como sendo ou não uma instituição de ensino, um local de tratamento crônico ou agudo, de âmbito geral ou especializado ou, ainda, pelo porte, (número de leitos) do hospital. Martins (1999) refere que o hospital está organizado em departamentos, unidades, setores, com os objetivos de produzir serviços médicos, sendo básica esta estrutura para a acumulação de custos departamentais, sem controle e a determinação dos custos dos procedimentos médicos por pacientes. Martins (2002) classifica os hospitais considerando as variáveis econômicas, administrativas, jurídicas e organizacionais. As variáveis organizacionais dizem respeito ao tipo de assistência oferecida, ramificando-se em Hospital Geral e Hospital Especializado. No primeiro grupo os pacientes recebem assistência nas especialidades clínicas e cirúrgicas diversas podendo ainda ser estratificados por faixa etária (hospital pediátrico), a um grupo da comunidade (hospital militar), a um grupo específico (hospital de ensino). No segundo, os pacientes fazem parte de um grupo com patologias específicas, como os hospitais de trauma. Quanto ao aspecto econômico, segundo Martins (2002), as instituições hospitalares pertencem ao setor terciário devido ao tipo de atividades desenvolvidas: a prestação de serviços, onde atuam por meio de pessoas, equipamentos médicos e instalações. Ainda para o autor, a organização hospitalar é classificada, quanto ao aspecto jurídico, como empresa societária cujo capital é constituído por duas ou mais pessoas. Para o autor, derivando deste tipo de classificação, os hospitais pertencem a uma sociedade por quotas de responsabilidade limitada onde o capital é representado por quotas distribuídas aos sócios de acordo com a constituição financeira de cada um ou, classificam-se como sociedade anônima onde ações são frutos da divisão do capital em partes representadas por valores monetários. 2.2 CUSTOS HOSPITALARES O objetivo da apuração dos custos é o de analisar as ações, bem como avaliar as metas planejadas, a execução dos programas, o acompanhamento orçamentário para o devido controle interno de uma empresa (LEONE, 1999). Para Medici (1990) o crescimento exponencial dos custos em saúde está diretamente relacionado a uma série de fatores, tais como: o emprego de novas tecnologias; o aumento da expectativa de vida da população; o crescimento da demanda, com a universalização do acesso à saúde; a escassez de mão de obra

31 29 qualificada, acarretando baixa produtividade; a má gestão das organizações devido à incapacidade administrativa dos profissionais de saúde; a não implantação de sistemas de controle. Para Pereira (2004) o principal objetivo do controle interno é o pleno alcance do êxito do processo decisório para assegurar que as estratégias sejam obedecidas a fim de serem atingidos os objetivos da organização. O controle interno dos custos com sua respectiva análise é necessário para qualquer tipo de empresa, independente de ser grande, média ou pequena. Não basta apenas o controle sem uma respectiva análise que possa concluir e avaliar o desempenho como subsídio para novas decisões (SANTOS, 2006). Segundo Falk (2001), o controle de custos tem recebido pouco espaço na literatura e sua atenção maior está no ambiente industrial. Assim, a maioria das complexas unidades hospitalares sofre atrás da busca de um sistema de custos que seja ideal para cada tipo de hospital, conforme sua vocação específica. No que se refere a princípios e métodos de custeamento, Bornia (2002) cita que o sistema tradicional de custos tem como característica a utilização de princípios e métodos de custeio. Os princípios identificam o tratamento que o sistema dá aos custos indiretos. Em uma determinada produção são avaliados quais e quanto de recursos são consumidos para gerar essa produção. Os métodos de custeio indicam onde os recursos foram consumidos, ou seja, definem os critérios para a alocação dos custos indiretos aos produtos. Maher (2001, p. 376) refere como em muitas outras situações de escolha entre métodos contábeis alternativos, os custos e benefícios de cada método é que ditam o melhor curso de ação, em situações específicas. A utilização dos princípios e métodos de custeio visa à obtenção do conhecimento da realidade, a comparação com o que deveria ser rápida tomada de conhecimento das divergências e suas origens para, então, tomar medidas para correção de tais desvios (MARTINS, 2003). Segundo o autor, dispor de um bom sistema de custos é condição não suficiente para se obter controle dos processos, mas necessária. Os princípios e métodos de custeio são organizados por Martins (2003) conforme o Quadro 1.

32 30 Quadro 1 - Princípios e métodos de custeio. Princípios de Custeio A totalidade dos custos, fixos e variáveis, é alocada aos produtos Custeio Total ou Absorção Integral Os custos indiretos são distribuídos aos produtos através de bases de rateio, tais como, quantidade produzida, horas de mão-de-obra direta, área ocupada, potência das máquinas Todos os custos também são computados como custos dos produtos, entretanto, os custos relacionados com o consumo não eficiente (desperdícios) dos insumos não são alocados aos produtos Custeio por Absorção Ideal A distinção e separação entre custos e desperdícios são fundamentais para medir as perdas dos processos produtivos e possibilitar a introdução de melhorias para redução dos desperdícios Os custos indiretos, resultantes do consumo eficiente dos recursos, são distribuídos aos produtos nas mesmas bases de rateio do Custeio Total Custeio Direto ou Variável Neste sistema, somente os custos variáveis diretos são relacionados aos produtos Os custos indiretos são tidos como custos do período Métodos de Custeio O método consiste em ratear os custos indiretos dos centros comuns aos Centros de Custos centros de apoio e destes aos centros produtivos que estão diretamente relacionados aos produtos. Neste método é estabelecido padrões de consumo de recursos com o intuito de avaliar a eficiência de sua utilização Custo-Padrão A avaliação é conduzida por intermédio das variações ocorridas entre o padrão e o real Busca identificar os motivos que originaram tais desvios ABC Activity Based Possui a finalidade de reduzir as distorções provocadas pelo rateio Costing arbitrário dos custos indiretos Fonte: Adaptado de Martins (2003). Leone (2004) descreve o Custeio por Absorção como método onde todos os custos de fabricação, diretos ou indiretos, fixos ou variáveis, relevantes ou não, são conferidos à produção. O autor refere que embora vários métodos sejam classificados como por Absorção, existem vários tipos: Absorção Integral, Parcial, ABC (Activity Based Costing), UEP (Unidade de Esforço de Produção), entre outros. O custeamento por Absorção é o método adotado pela legislação comercial e pela legislação fiscal (CREPALDI, 2009). O método é válido para a apresentação de demonstrações financeiras e obedece a legislação. Nele, todos os custos fixos e variáveis são incluídos no custo do produto e os gastos não fabris são excluídos. A Figura 1 expõe esquematicamente os princípios de custeamento.

33 31 Figura 1 - Esquema simplificado dos princípios de custeio. CUSTEIO TOTAL OU ABSORÇÃO CUSTEIO POR ABSORÇÃO IDEAL CUSTEIO DIRETO OU VARIÁVEL Custo Total Custo Total Custo Total Custos Diretos Custos Indiretos Custos Diretos Custos Indiretos Perdas Custos Diretos Custos Indiretos Rateios Rateios Melhorias do Processo Custo do Período Produtos Produtos Produtos Fonte: Adaptado de Martins (2003). Sob os fundamentos conceituais da contabilidade de custos, Martins (2003) define o Custeio por Absorção: Custeio por absorção é o método derivado da aplicação dos princípios de contabilidade geralmente aceitos. Consiste em apropriação de todos os custos de produção aos bens elaborados e só os de produção; todos os gastos relativos ao esforço de fabricação são distribuídos para todos os produtos feitos (MARTINS, 2003, p. 37). Ainda, segundo o autor, as despesas gerais e administrativas são classificadas como despesa de período e não são atribuídas ao custo de um produto ou de um serviço prestado. Posicionando o custeio hospitalar por Absorção, Martins (2002) explica que o método foi utilizado numa época em que medicamentos, materiais médicos e pessoal eram despesas preponderantes. O número de especialidades médicas era reduzido e as instalações e equipamentos médicos, rudimentares. Para Martins (2002) o custeamento hospitalar por Absorção presume que o volume de procedimentos médicos produzidos causa custos, e, assim, o gerador dos custos diretos e indiretos é o procedimento médico individualizado. O sistema de custeio por Absorção compara os custos reais com os orçados, pressupondo que o hospital possuirá bom desempenho se os custos reais não excederem os orçados. A informação financeira não

34 32 demonstra claramente como os custos se alteram quando o volume de produção das atividades aumenta ou diminui (MARTINS, 2002). Conforme Matos (2002), o custeio Direto oferece uma abordagem de custeio destinada a supri os gestores com informações para a tomada de decisão por oferecer claras análises do comportamento dos custos diante de diferentes níveis de atividade, decisão sobre preços em situações de capacidade ociosa e adequações do mix dos serviços com o objetivo de melhorar a rentabilidade. Entretanto, o método de custeio Direto, ou variável, não debita a produção os custos fixos, indiretos, comuns e gerais de fabricação (LEONE, 2004). Além disso, embora difundido, o método não é muito utilizado visto que não é aceito pelo fisco por contrariar os Princípios Fundamentais da Contabilidade competência e confrontação, por antecipar a ocorrência do custo indireto de produção. Neste tipo de custeio, segundo Martins (2003, p. 198), só são alocados aos produtos os custos variáveis, ficando os fixos separados e considerados como despesas do período, indo diretamente para o Resultado, para os estoques só vão os custos variáveis. Para Cooper e Kaplan (1991), o sistema de custeio ABC (Activity Based Costing) trata-se de uma metodologia de custeamento que oferece a possibilidade de análise do comportamento dos custos por atividades por estabelecer relações entre as atividades e o consumo de recursos. Isso possibilita a identificação dos fatores que levam o produto ou serviço a incorrer em custos. Deste modo, o sistema ABC está fundamentado na visão sistêmica da organização e na fragmentação da cadeia de prestação de serviços ou produção em atividades que são desenvolvidas para a sua realização. Aplicado em organizações hospitalares, significa que na prestação de um serviço (o procedimento médico) em um determinado paciente, torna-se necessário realizar uma série de atividades (FINKLER, 1999). Em uma instituição de saúde a forma como são apresentadas as informações de custos, sob a orientação do custeio baseado em atividades, proporciona maior abrangência da função de gestão de custos. Um aspecto importante que chama atenção nas entidades hospitalares é o processo de mudança por que passam estas instituições em relação à remuneração pelos serviços prestados (St. HILAIRE; CRÉPEAU, 2000). Matos (2002) chama a atenção para a importância das informações gerenciais relacionadas ao custeio das atividades e, conseqüentemente, a gestão de resultados, de forma a viabilizar a empresa no setor saúde. Para o autor, apurar uma diária hospitalar, uma taxa de sala cirúrgica, um exame não é mais suficiente.

35 Mensuração Exatidão Acurária Comunicação 33 Atualmente os financiadores de serviços médico-hospitalares instituíram o pagamento prefixado por procedimento realizado em forma de pacotes de atendimento (FALK, 2001). Neste contexto, a instituição hospitalar necessita de informações atualizadas, detalhadas sobre faturamentos e gastos para melhor gerenciamento de cada pacote. Nakagawa (2008) destaca a importância estratégica da análise de custos tanto para saber sobre o nível geral dos gastos da empresa como na decisão de terceirização ou eliminação de produtos ou processos problemáticos. O autor faz uma análise comparativa entre a implantação do ABC e outros métodos de custeio como forma de análise estratégica das empresas, de acordo com o demonstrado na Figura 2. Para Falk (2001) a elaboração de custos pelo método ABC é uma nova abordagem de como observar a realização das atividades dentro da instituição. O sistema ABC acredita que atividades consomem recursos para produzir um resultado (output), uma vez que cada paciente necessita de uma série de atividades para seu tratamento e recuperação. Ching (2010, p. 108) complementa que os maiores benefícios esperados do ABC são um melhor entendimento das operações da organização, uma contribuição para melhoria dos processos e um custeio mais exato dos serviços prestados aos pacientes. Figura 2 - Análise estratégica de custos e o ABC. Níveis de controle gerencial Mensuração Informação Decisão Eficácia Estratégico ABC Oportunidades de aperfeiçoar retornos Competitividade estratégicos Tático Variável Desempenhos de produtos, deptos, (áreas de resultados) unidades estratégicas de negócios Eficiência e eficácia Operacional Absorção/ Variável Fonte: Adaptado de Nakagawa (2008). Custo unitário de produtos, rentabilidade, qualidade, produtividade, liquidez e oportunidades de investimentos Gestão societária Por ser uma ferramenta para a análise estratégica de custos, o ABC mostra uma visão de negócios, processos e atividades que são de interesse automático para a competitividade das organizações, identificando oportunidades na otimização de retornos estratégicos que o consumo adequado de recursos possa proporcionar (NAKAGAWA, 2008).

36 A Metodologia ABC e os Processos Hospitalares O Método ABC utiliza algumas ferramentas, como Objetos de Custos, Direcionadores e Atividades para auxiliar seu desenvolvimento. No que se refere aos objetos de custos, de acordo com Zimmerman (1997) as organizações devem distribuir e alocar os custos a um objeto de custo. Afirma ainda, esse autor, que objeto de custo, além de ser considerado como um produto ou um serviço, pode ser um departamento, ou um programa, usado por um gerente que deseje calcular o custo. Ainda de acordo com Zimmerman (1997), o custo do objeto de custo é o que os gerentes normalmente desejam saber para tomar as decisões e/ou controlar o comportamento das pessoas dentro da organização. Esse autor acredita que a alocação de custos deve ser a questão principal dentro do sistema de contabilidade de uma empresa. Seguindo esse raciocínio, a questão central é saber quanto e quão indireto é um custo em relação a um determinado serviço (STRUETT, 2007). Costa e Morgan (2003), tendo como estudo de caso o Hospital Universitário de Brasília, no trabalho Informações De Custos Em Hospitais Universitários, afirmam que hospitais universitários podem possuir diversos objetos de custo, entre eles: um paciente, um departamento, o ensino, a residência médica e projetos de investimento em novas tecnologias. Acreditam ainda que, por se tratar de um conjunto de assistência, ensino e pesquisa, a metodologia adotada deve conter critérios que unam esses custos. Os custos diretos são facilmente alocáveis aos objetos de custos, não precisando passar pelas atividades. Porém, existem outros custos, chamados indiretos, em que a alocação direta não e possível; dessa forma, são alocados às atividades, para uma posterior alocação aos objetos de custos. Nessas alocações, o Custeio Baseado em Atividades utiliza os direcionadores de custos (cost drivers) e procura retratar o que provoca os custos no processo de elaboração dos produtos (SOUZA; RAIMUNDINI; KUWABARA, 2008). Para Kaplan e Cooper (1998) o volume de produção é uma forma pobre de explicar o comportamento dos custos e acrescentam que na Gestão Estratégica o custo é causado, ou direcionado, por muitos fatores que se inter-relacionam de formas complexas. Para eleger os direcionadores que melhor identificam o consumo dos recursos pelas atividades e o consumo destas pelos objetos de custos, devem-se considerar alguns fatores como: a facilidade na obtenção e no processamento de dados relativos a eles, a correlação entre os direcionadores e

37 35 os recursos consumidos e a influência que eles terão sobre as pessoas e seu comportamento (CHING, 2010). Para Leone (2004, p. 130) o direcionador de custos (cost driver) representa a variável operacional, quantitativa e controlável, que influencia determinado custo relacionado a uma atividade, a um processo, a um departamento ou a um produto. Tanto os direcionadores de recursos como de atividades apropriam de formas mais fidedignas os custos a seus portadores finais. Para o autor, os direcionadores de recursos recomendam o modo como as atividades relevantes consomem os recursos, facilitando o cálculo dos custos a serem apropriados a essas atividades. Os direcionadores de atividades, por sua vez, indicam como os produtos e serviços produzidos e realizados pelas atividades são debitados pelos custos das atividades (LEONE, 2004). Segundo Nakagawa (2008, p. 74) o direcionador de custos é um evento ou fator causal que influencia o nível e o desempenho de atividades e o consumo resultante de recursos. O autor chama atenção para os cuidados necessários para se determinar a quantidade e os critérios de escolha de direcionadores, pois estes são essenciais para o desempenho e a implementação do ABC. A quantidade de direcionadores (NAKAGAWA, 2008) depende de diversos fatores que devem ser considerados a fim de evitar distorções na apuração dos custos de produtos e de serviços: dos objetivos e acurácia da mensuração desejada; participação relativa (%) dos custos indiretos das atividades agregadas analisadas sobre o custo de conversão, em termos de número de itens e de seus valores; da complexidade operacional da empresa, em termos de produtos e de clientes; disponibilidade de recursos da empresa. Kaplan e Cooper (1998) identificaram quatro etapas para calcular o custo das atividades e dos objetos de custeio no sistema ABC: (i) desenvolver o dicionário de atividades (identificação das atividades); (ii) determinar quanto à organização está gastando em cada uma de suas atividades (atribuir custo a cada atividade); (iii) identificar produtos, serviços e clientes da organização (identificar os objetos de custos); e, (iv) selecionar geradores de custos da atividade que associam os custos da atividade aos produtos, serviços e clientes da organização (alocar custos das atividades aos objetos de custos). Alguns possíveis direcionadores de custo por atividades são demonstrados no Quadro 2.

38 36 Quadro 2 - Exemplos de direcionadores de custos. Função Atividade Direcionador de Custo Marketing Visitar clientes; Desenvolver apresentações; Estudar o mercado. Nº de pesquisas. Compras Vendas Finanças Operação Desenvolver fornecedores; Solicitar orçamentos; Efetuar compras; Emitir relatórios de compras. Tirar pedidos; Fazer pós-vendas. Gerenciar ciclo de caixa; Obter financiamento; Emitir relatórios; Gerir fluxo de caixa. Manutenção de equipamentos; Transformar materiais; Embalar produto final; Entregar ao cliente; Administrar estoques. Fonte: Adaptado de Maroni Neto e Strassburg (2000). N.º de visitas; N.º de apresentações realizadas apresentadas; N.º fornecedores desenvolvidos; N.º de requisições de compras; N.º de ordem de compras emitidas; N.º de relatórios emitidos. Nº de pedidos emitidos; N.º de contatos subseqüentes. N.º análises realizadas; N.º de operações negociadas; N.º de relatórios emitidos; N.º de relatórios emitidos. N.º de setup; N.º produtos gerados; N.º embalagens realizadas; N.º de entregas realizadas; N.º de lançamentos nas fichas de controle. Como forma de esquematizar a implantação do método ABC, Di Domenico (1994) propõe uma metodologia, apresentada na Figura 3, de acordo com as seguintes etapas: identificação das atividades de produção e suporte da empresa, pela elaboração de um fluxograma de atividades geral, indicando os principais recursos utilizados em cada etapa de produção. Esta etapa é de extrema importância, pois a partir da fragmentação da organização em atividades elementares, de fácil compreensão, tem-se uma melhor visão de como os recursos são empregados; detalhamento das afinidades com informações técnicas (dados de produtividade) relacionados à produção. Em cada etapa de fabricação deve-se determinar os recursos consumidos por cada atividade; detalhamento das atividades para as áreas suporte (departamento de vendas e marketing, departamento de engenharia de projeto e fabricação, departamento de manutenção, departamento de planejamento e controle de produção); determinação dos direcionadores de custos de primeiro e segundo níveis e dos critérios para calculá-los. Neste momento se define qual a causa que gera as atividades. Devese buscar direcionadores comuns para cada processo analisado, facilitando, assim, o cálculo do custo da atividade por objeto de custo; determinação do custo das atividades ou fase I de alocação. Nesta fase, deve-se seguir uma abordagem de decomposição dos custos, isto é, um rastreamento dos custos do livro razão da contabilidade das empresas;

39 37 determinação do custo dos produtos ou fase II de alocação. Após terem sidos calculados todos os custos das atividades, são agregados aos produtos os custos de todas as atividades que são realizadas na sua manufatura; determinação dos índices de mensuração de desempenho das atividades. São definidos os dados operacionais e financeiros usados para ajustar a performance da empresa. Figura 3 - Implantação do custeio ABC. Análise das atividades Rastreamento dos recursos Determinação dos direcionadores Quantificação dos direcionadores de custos Determinação de medidas de desempenho Custeio das atividades Custeio dos objetos de custos Fonte: Adaptado de Di Domenico (1994). No caso das instituições hospitalares Falk (2001) traz uma abordagem onde cita que a primeira etapa envolve a seleção dos principais recursos (contas de custos). Por exemplo, despesas de enfermagem (recursos humanos) e materiais médicos-cirúrgicos (recursos materiais). Destaca-se a necessidade de que os custos devam ser alocados em cada departamento específico. Cada uma é um recurso principal para a execução das atividades que cuidam da saúde. Na realidade, cada uma das contas pode ser subdividida para melhor acompanhamento dos custos envolvidos em cada atividade. A segunda etapa serve para identificar os procedimentos principais desenvolvidos pelo centro de custos e os veículos envolvidos na realização de cada um. Uma vantagem dessa etapa é o conhecimento da própria funcionalidade do centro de custos, dos procedimentos principais e da forma como são realizados. O custo nesse nível está mais ou menos controlado pelo responsável do centro de custos onde o procedimento foi realizado. A terceira etapa, por sua vez, envolve a definição, com a ajuda do corpo clínico, de caminhos críticos para a realização de certos procedimentos, que são baseados nos diagnósticos mais freqüentes ou caros. A programação para a realização desses caminhos

40 38 pode fazer parte do sistema de informação implantado na unidade, de tal forma que uma vez diagnosticado o doente, o fluxo de atividades a ser realizado já começa a ser programado pelo próprio sistema. Na quarta etapa, segundo Falk (2001), o resultado dos cuidados prestados é uma função de um processo adequado de diagnóstico e tratamento de cada paciente, individualmente. Essa etapa tem por finalidade comparar resultados alcançados com os custos finais. Cada caso atendido na unidade de saúde pode ter seu custo computado, resultando, em última análise, na soma dos custos dos processos e procedimentos realizados. A Figura 4 ilustra a implantação da metodologia ABC para elaboração de custos na área de saúde. Figura 4 - Etapas para a elaboração de custos na área de saúde. Resultado Qualidade Custo Cuidados ao paciente - Estágio 4 Processo de tratamento e caminhos críticos Estágio 3 Procedimentos clínicos cirúrgicos e recursos necessários Estágio 2 Identificação dos recursos principais (diagnóstico/ tratamento) Estágio 1 Fonte: Adaptado de Falk (2001). Citando as vantagens e desvantagens do Sistema ABC em comparação com outros métodos de custeio, autores, como Catelli e Guerreiro (1995), Brimson (1996), Ching (1997), Kaplan e Cooper (1998), Nakagawa (2008) ressaltam, como por exemplo: informações gerenciais relativamente mais fidedignas por meio de melhor aplicação do rateio; adéqua mais facilmente às empresas de serviços, pela dificuldade de definição do que seja custos, gastos e despesas nessas entidades; atende aos Princípios Fundamentais de Contabilidade; vincula a implantação, permanência e revisão de controles internos; proporciona melhor visualização dos fluxos dos processos; identifica, de forma mais transparente, onde os itens em estudo estão consumindo mais recursos; identifica o custo de cada atividade em relação aos custos totais da entidade; pode ser empregado em diversos tipos de empresas (industriais, comerciais, de serviços, com ou sem fins lucrativos);

41 39 pode fornecer subsídios para gestão econômica, custo de oportunidade e custo de reposição; e possibilita a eliminação ou redução das atividades que não agregam valor ao produto. Cogan (1994), Brimson (1996) e Lima (1997) acrescentam a melhora nas decisões gerenciais, pois se deixa de obter produtos subcusteados ou supercusteados, ocasionando maior transparência para tomadas de decisão. Além disso, estabelece metas de custo e desempenho mais realista, oriundas do planejamento estratégico e, no caso dos serviços de saúde, permite o estudo de tendências e comparação por diagnóstico, por atendimento médico, ou por pacientes de diferentes planos de saúde. Por outro lado os autores enumeram como desvantagens: gastos elevados para implantação; alto nível de controles internos a serem implantados e avaliados; necessidade de revisão constante; necessidade de sistema de informação compatível; depende de envolvimento e comprometimento dos empregados da empresa; necessidade de reorganização da empresa antes de sua implantação; necessidade de integração das informações entre departamentos; carece de pessoal competente, qualificado e experiente para implantação e acompanhamento; necessidade de formulação de procedimentos padrões; e maior preocupação em gerar informações estratégicas do que em usá-las. Para corroborar com as desvantagens supracitadas, Ching (2010, p. 189) destaca que o pressuposto de proporcionalidade entre as atividades e os direcionadores de custo exige a constante atualização devido a modificações freqüentes nos volumes de produção e nos processos de produção.

42 Práticas de Custeio Utilizadas em Instituições de Saúde Internacionais No mundo em desenvolvimento, como também no Paquistão, os custos dos serviços de saúde estão a aumentar, em especial devido ao crescimento da população e em parte como resultado da ampliação da educação em saúde. Sagheer et al (2000) em estudo realizado no hospital de ensino Islamabad procuraram identificar os reais custos de hospitalizações, bem como o custo médio por dia de internação em busca de uma maior participação governamental no financiamento do setor. A percepção de que os recursos disponíveis não são suficientes para fornecer cuidados adequados de saúde foi o motivo que levou os pesquisadores a buscar argumentos que possibilitasse a solicitação de maior investimento por parte do governo paquistanês. Os autores observaram que apenas 1% do Produto Interno Bruto (PIB) é destinado para o setor da saúde e quase metade (45%) é investimento destinado aos hospitais públicos. De acordo com a política de saúde pública instalada o governo do Paquistão repassa verbas para as instituições hospitalares com base no custo por dia de internação, contudo os valores monetários não sofrem reajustes há mais de 30 anos cabendo aos pacientes a complementação dos valores que extrapolam o montante subsidiado. Segundo Sagheer et al (2000) foi utilizado na pesquisa o Método de Custeio por Absorção para a determinação do custo médio do leito/dia onde foi apurado o valor de US$26,10. O repasse do governo é de US$18,95, o que torna insuportável a participação desproporcional das despesas pelos pacientes. Os gastos excedentes arcados pelos usuários foram para a aquisição de medicamentos, realização de exames laboratoriais, transporte e alimentação demonstrando que os recursos disponíveis pelo governo não são suficientes para fornecer cuidados adequados. Na Alemanha, em 2003, quando os hospitais passam a ser reembolsados pelo governo de acordo com os grupos de diagnósticos médicos relacionados. Anteriormente, o sistema de financiamento hospitalar alemão consistia no pagamento de taxas, diárias e no consumo de materiais médicos e medicamentos e foi abolido na tentativa de aumentar a eficiência no desempenho dos hospitais (LUNGEN e LAPSLEY, 2003). Para os autores esta reforma no sistema de saúde é vista como uma tentativa do governo de agir sobre os princípios de base científica e não significa que resultará na redução dos gastos globais. A diminuição mais significativa nos custos, com a introdução do pagamento por diagnóstico prospectivo de grupos relacionados (DRGs) se deve ao reembolso

43 41 das despesas em uma base por tipo de caso. A Alemanha é o primeiro país a utilizar o DRG para pagamentos aos hospitais. A homogeneidade das regras contábeis previstas na legislação alemã pode poupar esforços administrativos para os hospitais e para empresas de seguro saúde e adiciona uma alta previsibilidade para o planejamento de ações por parte destas. A introdução de DRGs pode ser vista como um ato de política baseada em evidências, no entanto, resta saber se o pagamento por diagnóstico pode diminuir as despesas hospitalares (LUNGEN e LAPSLEY, 2003). De acordo com os autores, é possível que as DRGs apenas redistribuam os recursos financeiros entre os fornecedores e aumente a eficiência dos hospitais, mas não diminua a soma de todos os gastos. Ramani (2004) aborda a importância da gestão da informação como um sistema para planejar e monitorar a prestação de cuidados de saúde nos serviços hospitalares do governo na Índia. Na pesquisa o autor analisa o trabalho de três grandes hospitais terciários na Índia, administrados pela Ahmedabad Municipal Corporation e observa a necessidade de revisão dos preços dos serviços, com base em um entendimento claro dos custos. O autor propõe um estudo piloto em algumas instituições públicas para implantação de 18 indicadores de desempenho, dos quais 5 dizem respeito a custos. O objetivo é de que forneçam dados consistentes para o planejamento e monitoração dos serviços de saúde, porém detecta dificuldades na escolha dos hospitais em decorrência da ausência quase absoluta de sistemas que gerem informações acerca das internações dos pacientes. Negrini et al (2004) analisam as metodologias de custeio utilizadas por diferentes instituições européias para tentar descrever os componentes básicos de um método padronizado, que pudesse ser aplicado em toda a Europa. O objetivo é o de troca de informações entre diferentes instituições visando comparar resultados com os valores obtidos no custo por dia de internação. Para os autores a diversidade de métodos de custeio utilizados resultou em fraca validação e incapacidade de se comparar os resultados entre essas avaliações. Os métodos discutidos na pesquisa tornam evidente a inexistência de metodologias padronizadas para a determinação dos custos precisos de uma diária hospitalar. Uma metodologia de custeio padronizada facilitaria comparações, incentivaria avaliações econômicas e, conseqüentemente, auxiliaria no processo de tomada de decisão no que diz respeito à alocação eficiente de recursos. A metodologia padronizada é necessária para medir os custos com precisão. De importância primordial é a confiabilidade e a facilidade de levantamento de dados para propor um método de fácil obtenção e de confiança para custeio base a nível nacional e internacional.

44 42 Jacobs et al (2002) relata a experiência obtida no Canadá onde uma lista de "custo" foi introduzida. Esta lista de "custo" é uma lista de serviços associados aos custos e que permite a comparabilidade entre os estudos de diferentes instituições. No Canadá a lista é apenas local, mas uma abordagem semelhante poderia ser utilizada como ponto de partida para o desenvolvimento de uma metodologia de custos internacionais (NEGRINI et al, 2004). Em abordagem foi feita por Gianino et al (2007) ao desenvolverem um método de modelagem de custos de infecções hospitalares na Itália, adaptado de outro modelo aplicado aos dados de prevalência de infecções hospitalares em estudo realizado na região de Piemonte (Itália) por Zotti et al (2004). Para os autores muitas abordagens sobre o aspecto econômico das infecções hospitalares têm duas grandes limitações: primeiro, a falta de distinção entre os recursos atribuídos à gestão da infecção e de recursos absorvidos pelo principal problema clínico para o qual o paciente foi internado e, segundo, a falta de um método adequado para o cálculo dos custos relativos. Para avaliar os resultados obtidos os autores pressuporam que os recursos utilizados pela infecção podem ser determinados medindo o dia extra de duração da internação dos pacientes infectados versus não-infectados atribuindo um valor para o custo total médio. Neste modelo, os custos relacionados com infecção hospitalar são calculados a partir do ponto de vista de um hospital porque a administração do hospital atualmente é o tomador de decisão para instituir e financiamento de programas de controle de infecção e baseados em um sistema de contabilidade dos centros de custos. O modelo tem seis fases: (1) definição do plano de centro de custo que lista e descreve as várias unidades em que o hospital deve ser subdividido; (2) determinação dos itens de custo que define por tipo e natureza dos diferentes fatores de produção que entram na prestação de serviços de hospital, por exemplo, pessoal, fornecimentos, serviços de terceiros, depreciação e uso; (3) alocação dos itens de custo individual para um centro de acordo com o princípio de que cada fator de produção que é determinado e atribuído ao centro de custo, com base no tempo e no motivo pelo qual ele é usado. Os dois métodos de alocação de custos são: custos diretos e indiretos para o centro. Os custos diretos podem ser atribuídos por medir objetivamente o volume de um recurso utilizado e atribuindo o valor dado essa quantidade a um preço unitário que pode ser interpretado como um valor de troca, alternativamente, os custos diretos são totalmente alocados para o centro porque é o único usuário desse recurso. Em todos os outros casos (isto é, quando o uso de um fator de produção não pode ser medido

45 43 objetivamente ou que tal medição é impraticável), estes são considerados os custos indiretos que são atribuídos aos centros de distribuição de modo subjetivo de acordo com um parâmetro que reflete o uso eficaz de um fator de produção, mas sem quantificar objetivamente o seu montante. (4) mudando de centros de custo geral para outros centros de custo. Antes que isto possa ser feito, os centros de custos são classificados em: finais: centros que prestam serviços diretamente ao usuário (por exemplo, internação enfermarias); auxiliares: os centros de custos que oferecem serviços complementares ou auxiliares aos centros finais (por exemplo, sala cirúrgica, estoque de farmácia); mistos: centros de custos que compartilham recursos com as duas classes anteriores (laboratório de radiologia), e gerais: são os centros de apoio ao funcionamento do hospital inteiro (por exemplo, compras e suprimentos, pessoal). Com base nesta classificação, os custos dos centros gerais são atribuídos a outros centros, de acordo com uma base de imputação de custos. (5) deslocando os custos dos centros auxiliares e mistos aos centros de finais. Ao contrário dos centros de custos gerais, alocação de custos aos centros finais pode ser feito de maneira mais objetiva, identificando o número e tipos de serviços solicitados e entregues para cada centro final. (6) nesta fase, um processo analítico é utilizado para alocar os itens de custos que foram anteriormente atribuídos para o centro de custo que possui casos de infecção hospitalar. Em resumo, este processo envolve o número de dias de internamento além do tempo normal de internação, o protocolo de tratamento recomendado à doença para a qual o paciente foi admitido e exclusivamente associado com a infecção, o tipo e a dosagem da droga administrada especificamente para tratar a infecção e o número e o tipo de serviços para o diagnóstico e acompanhamento do curso da infecção. A análise dos dados mostrou que nem sempre é verdade que as infecções prolongam as internações dos pacientes: dos 25 casos de sepsis, cinco tiveram dias extras de internação enquanto que os casos de sepse que surgiram na enfermaria de cirurgia e unidade de terapia intensiva (UTI) são sem prolongamento das diárias. Utilizando o custo médio total, os três casos de sepse em cirurgia geral e seis na UTI não incorreram em custos, nem os dois casos

46 44 de infecção do trato urinário (ITU) na UTI, de modo que parecem ser infecções, a custo zero. Além disso, o peso do custo para o leito, ou para os serviços de diagnóstico, ou para o tratamento farmacológico, variou muito de acordo com o tipo de infecção e da enfermaria onde o paciente foi hospitalizado. Ainda, segundo Gianino et al (2007), o modelo apresentou as seguintes vantagens: partindo de dados extraídos do prontuário médico do paciente, o tipo e a quantidade de recursos especificamente associados ao tratamento pode-se determinar o custo da infecção; o modelo permite uma alocação mais precisa dos custos de infecção; especificação detalhada dos vários componentes que compõem o custo total de uma infecção hospitalar; as organizações pesquisadas possuem protocolos clínicos definidos que possibilitou a utilização deste método que é baseado em dados de análise de cada infecção, é possível estimar o custo específico de cada infecção, em vez de um custo médio. Os autores fazem algumas considerações sobre os resultados como: (i) o método pelo qual o preço do fornecedor de produtos farmacêuticos foi formado pode ser mais preciso se utilizada técnica mais refinada de custeio, aumentando a confiabilidade dos dados, (ii) os custos de serviços de diagnóstico dependem se o hospital é mais ou menos eficientes em produzir o serviço (outras despesas administrativas devem ser consideradas), (iii) o custo do pessoal médico e de enfermagem, baseando a sua afetação direta sobre o montante de tempo efetivamente dedicado ao paciente infectado está impreciso, e (iv) os casos analisados não levaram em conta as complicações provenientes das infecções; entretanto, seu custo deve ser atribuído aos dias excedentes de internação e as terapias empregadas para tratá-los (GIANINO et al, 2007). Estudo realizado por Diez e Lennertz (2009) investigou as interdependências entre o desempenho e a facilidade de gestão de custos nos processos primários dos hospitais. Através da implementação do sistema de diagnóstico alemão relacionados a agrupamentos diagnósticos (DRG) e da importância dos custos, surge à necessidade de uma utilização otimizada de espaços físicos e a exploração dos recursos especiais nos hospitais. No sistema DRG, o fornecimento de infra-estrutura pronta para ser usada é tratado como um custo fixo e atribuída aos diferentes casos de pacientes por um direcionador de preço único. Neste estudo o modelo de custeio é baseado na gestão das instalações físicas em detrimento da necessidade

47 45 de melhor utilização das estruturas onde serviços de higienização e limpeza, manutenção predial e de equipamentos, serviços de lavanderia estão inclusos. A pesquisa foi aplicada nos centros cirúrgicos de quatro hospitais alemães. Para a determinação dos custos de utilização da infra-estrutura foi utilizado um modelo básico de estimativa de custos que, posteriormente, foi comparado com o sistema de pagamento do DRG. A alocação dos custos indiretos através dos direcionadores de custos de infra-estrutura médica e não médica é feita de acordo com a padronização do German Institut für das Entgeltsystem im Krankenhausno (InEK) no intervalo de tempo entre a primeira incisão da pele até a última sutura. É a simplificação no pressuposto de que todos os custos de infraestrutura estão na dependência linear com a duração da cirurgia. O tempo é o principal direcionador de custos. Descrevem outros processos envolvidos e seus respectivos direcionadores como demonstrado no Quadro 3: Quadro 3 - Processos e respectivos direcionadores de custos hospitalares. Processo Direcionador de Custo Produtos estéreis (utilizam kits padronizados) Nº de cirurgias Higienização Tempo para execução após término do procedimento Manutenção equipamentos médicos (sugestão de 2 turnos de trabalho p/ redução de 50% de Tempo de duração da cirurgia locação dos custos); custo fixo Manutenção predial Dependência linear com o tempo de utilização (cirurgia) Rouparia (custo direto) Nº de cirurgias realizadas Fonte: Extraído de Diez e Lennertz (2009). Diez e Lennertz (2009) concluem que o tempo de utilização da unidade cirúrgica interfere diretamente nos custos dos procedimentos, ou seja, quanto maior o tempo de cirurgia maior o custo do procedimento. Os autores referem que uma das maneiras dos hospitais melhorarem seus resultados é otimizando as despesas administrativas e utilizando os resultados como ferramentas para o planejamento estratégico dos hospitais. Demeerec et al (2009) desenvolveram um estudo na Bélgica em cinco ambulatórios de especialidades médicas. Apontaram os benefícios de uma nova abordagem para a aplicação do ABC tendo como base trabalhos desenvolvidos por Kaplan e Anderson (2007), os quais observaram que o tempo e o custo para estimar e manter um modelo ABC por meio de entrevistas e re-pesquisas tem sido um grande obstáculo à adopção generalizada do ABC. Para superar estas dificuldades, Kaplan e Anderson (2007) desenvolveram um modelo chamado time-driven activity-based costing (TDABC) ou ABC por tempo orientado. Este modelo utiliza dois parâmetros: (i) o custo unitário da capacidade de fornecimento e (ii) o tempo necessário para realizar uma operação ou de uma actividade. O desenvolvimento do

48 46 TDABC reside no uso de equações para estimar o tempo gasto em cada atividade. Em sitemas complexos, como as instituições hospitalares, onde o tempo necessário para realizar uma atividade depende de muitos direcionadores, Demeerec et al (2009) mostram como o TDABC pode incluir vários drivers simplificando o cálculo das equações de tempo dos processos e oferece um custo mais preciso do que o obtido com o ABC tradicional. O ABC foi utilizado por Shander et al (2010) para determinar os custos de transfusões sanguíneas em pacientes cirúrgicos de dois hospitais americanos e outros dois europeus, Áustria e Suíça. Devido à complexidade do processo foi desenvolvido um software para facilitar a aplicação do ABC. Os resultados confirmam que os custos imputáveis por unidade de sangue têm sido subestimados. Nas quatro instituições, os valores ultrapassam os relatados em estudos anteriores. Os autores observam que os custos indiretos contribuíram de 32% a 41% do total das despesas. Em todos os casos, estas despesas foram maiores que a aquisição de produtos sanguíneos específicos Apuração de Custos Hospitalares no Brasil Na década de 80, estudos foram desenvolvidos abordando a contabilidade de custos hospitalares. Gersdorff (1980) aborda a necessidade de adaptar os sistemas existentes nas indústrias para serem aplicados pelas instituições hospitalares. Rocchi (1982, p.19-20) afirma que a apuração dos custos em estabelecimentos hospitalares é um trabalho complexo que exige, em outras condições, a perfeita delimitação dos centros de custo e um eficiente sistema de informações gerenciais, conseqüência direta da diversidade dos serviços prestados. Também destaca que, em qualquer hospital, o controle de custos visa fundamentalmente determinar e analisar o custo total dos serviços prestados a cada paciente. Para Chinen (1987) há viabilidade de utilização dos sistemas tradicionais de apuração de custos, desde que os Centros e Planos de custos e os métodos de rateio sejam bem definidos, possibilitando a determinação dos custos unitários, fixação de preços para diversos tipos de serviços prestados, determinando o resultado, avaliação de eficácia e o desempenho de cada departamento da organização. Em 1988, a Secretaria Nacional de Programa Especial de Saúde Ministério da Saúde elabora o Manual de Apuração de Custos Hospitalares (BRASI, 1988) onde descreve a

49 47 sistemática de apuração de custos baseada no Método de Centro de Custos e no Custeio por Absorção. Com o objetivo de implantar medidas corretivas para um melhor desempenho das unidades hospitalares ligadas ao Ministério da Saúde o Manual visa à redefinição de prioridades assistenciais, o aumento da produtividade, o melhor uso de recursos ou outras medidas administrativas. Após demonstrar a implantação do Custeio ABC (Activity Based Costing) em uma unidade cirúrgica em um Hospital Universitário de Porto Alegre, Bittencourt (1999) aponta o método como um instrumento de apoio à decisão na área hospitalar por oferecer níveis de detalhamento do processo de prestação de serviço mais detalhado do que nos sistemas tradicionais de custos. Um sistema de custo hospitalar deve oferecer informações que permitam aos gestores condições de melhoria nas funções de planejamento e controle das operações (MATOS, 2002, p. 29). Martins (2002, p. 26) afirma que a organização hospitalar terá sucesso se souber determinar o que o paciente necessita e oferecer serviços médicos que satisfaçam a essas necessidades. Falk (2000) apresenta a metodologia ABC de custos e mostra a diferença entre esta e a tradicional. Além disso, o trabalho estabelece as etapas para a implementação num hospital e apresenta exemplos práticos da vantagem de utilização deste método para a análise dos custos na área hospitalar. A aplicação do sistema baseado em atividades no Centro Obstétrico em uma organização hospitalar pública, destinada ao ensino universitário, apura o custo de um parto normal e de uma cesárea por meio deste método de custeio e verifica a aplicação das informações geradas para a gestão financeira do hospital (BOTELHO; SOUZA, 2001). Vargas (2002) aplica o custeio Baseado em Atividades em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) dirigida a três procedimentos específicos: colecistectomia, revascularização do miocárdio e endardectomia. O autor conclui que em razão das diferentes quantidades de recursos dirigidos às atividades, os custos do paciente-dia da UTI podem ter valores diferentes entre si, bem como em relação aos obtidos com o Custeio Tradicional. A pesquisa permitiu também demonstrar que, através da utilização do ABC, foi possível conhecer o impacto exercido por cada uma das atividades no custo específico de um caso patológico de internação em uma UTI hospitalar. Raimundini et al (2005) apresentam uma pesquisa bibliográfica com o objetivo de analisar os resultados apurados na aplicação dos sistema baseado em atividades (ABC) em hospitais e congêneres. Dos resultados apresentados, os autores observaram que os hospitais que utilizavam o sistema de custeio tradicional mostraram deficiência na geração de

50 48 informações, salientando a variação no custo dos procedimentos, pelo motivo de o critério utilizado para alocar os custos indiretos ser subjetivo e arbitrário. Ainda segundo os autores, o estudo demonstra que a aplicabilidade do sistema ABC gera informações mais precisas e confiáveis para gestão e tomada de decisão, com a padronização das atividades é possível aumentar a eficiência operacional e financeira dos recursos disponíveis. Jericó (2008) aplica o custeio ABC em um Centro de Material e Esterilização (CME) de um hospital de ensino em São Paulo em conjunto com a aplicação da Gestão Baseada em Atividade (ABM) possibilitando classificar as atividades segundo análise de valor. O custeio ABC oportunizou a compreensão do processo gerador de custos e as informações ofereceram base para a mensuração de desempenho e melhorias dos processos do CME. Embora se observe evolução nas formas de custeio das instituições hospitalares Oliveira (2005) afirma que os custos dos hospitais brasileiros são muito mal elaborados. Aliás, segundo o autor, uma minoria se preocupa com os custos, e a grande maioria vive de aumentar sua tabela de preços, independentemente da análise real do seu custo hospitalar. A tomada de decisões na gestão de um complexo hospitalar necessita de informações precisas dos processos, das relações entre as unidades e destas com o meio ambiente o que torna relevante a implantação de técnicas de custeamento que reflitam as realidades Remuneração de Procedimentos Médicos De acordo com Leone (2004) preço é o valor a ser pago para a aquisição de um produto ou um serviço. Para o autor, muitas formas são adotadas para a determinação do preço de venda de um produto ou serviço, tendo como base os custos de produção do produto ou de realização do serviço. Bruni (2005) argumenta que o preço deve remunerar os custos plenos, gerar margem razoável de lucro e cobrir os impostos incidentes. Tradicionalmente, o preço é um fator decisivo na escolha e aquisição de um produto ou serviço (PAIVA, 2001). Bernardi (1995) refere que preço é um valor definido para um produto, enquanto valor é o preço que o mercado está disposto a pagar pelo benefício percebido. Segundo o autor, o principal objetivo da política de preços de uma empresa é encontrar um equilíbrio entre preço e valor. Para Wathieu (2010) a redução do preço para conquistar clientes pode produz\ir ganhos de eficiência, mas possivelmente abale o capital da marca e derrube a margem de

51 49 lucro. Segundo o autor, é possível fazer o cliente considerar o valor do produto ou serviço em termos de qualidade e relevância pessoal. O preço é focado pela empresa em relação aos gastos na produção dos bens ou prestação dos serviços, enquanto o valor é como o cliente percebe os resultados obtidos na compra e uso de um produto ou serviço sob a perspectiva de uma relação custo-benefício (PAIVA, 2004). Contudo, em se tratando de saúde, é possível que a tendência do preço ser fator decisivo na escolha se apresente de forma diferente. Milan e Trez (2005) desenvolveram um modelo de avaliação de satisfação para planos de saúde onde o atributo preço foi encontrado em quarto lugar quanto ao grau de importância. Os estudos de Brooks, Dor e Wong (1997) procuraram entender quais eram os fatores que determinavam os preços negociados entre hospitais e seguradoras. Estes autores procuraram compreender o processo de negociação através do desenvolvimento de uma medida de poder relativo de barganha. Entender os mecanismos de discriminação de preços utilizados pelos hospitais em seu relacionamento com operadoras de planos de saúde é um fator importante para maximizar os lucros da empresa procurando captar o excedente de capital que está nas mãos dos consumidores, os quais poderiam estar pretendendo seu uso para outra finalidade. Uma unidade hospitalar ao trabalhar com diversos convênios discrimina seus preços de acordo com os vastos convênios ou contratos que tenham sido firmados, utilizando-se tabelas das mais variadas formas (FALK, 2001). Para Bernardi (1995) estabelecer preços requer métodos e processos bem estruturados e definidos: (i) definição de segmentação ou posicionamento; (ii) definição dos objetivos de preço; (iii) análise das condições internas e externas; e (iv) definição do método de formação do preço. O posicionamento de preços se relaciona ao trinômio qualidade/ preço/ valor percebido. Os objetivos de preço estão diretamente relacionados com o mercado escolhido, com o composto de marketing, com os objetivos da empresa e com o posicionamento pretendido. Basicamente, existem cinco objetivos gerais: manutenção, maximização dos lucros, maximização do faturamento, crescimento das vendas e maximização do mercado. Para o autor a análise das condições internas e externas é pautada em três condicionantes: demanda, custos e concorrência. Analisar a prática de preços da concorrência auxilia a fixação de preços. Os custos de uma empresa, mais a rentabilidade desejada, definem o preço a estabelecer, uma espécie de piso. Preços estabelecidos (piso) dependem de um sistema de informações de boa qualidade, dados precisos, sistemas de custeio e Preços competitivos (teto) estão relacionados com a coordenação do processo e com uma abordagem sistêmica e integrada na qualidade e gestão da empresa (BERNARDI, 1995).

52 50 Ao definir um método de preço, a empresa estará buscando um preço específico ou possível que a direcione a um ponto em que demanda, preço e retorno se equilibrem. Para Bruni (2005) o preço pode ser apresentado em função de quatro componentes: os custos: que correspondem aos gastos produtivos ou incorporados no produto; as despesas: que correspondem aos gastos não incorridos ao estoque dos produtos, representando gastos comerciais, administrativos e financeiros; os impostos; e, o lucro: que representa a remuneração do empresário. Uma empresa que usa o método de custeio por atividades conhece os custos por atividade, possuindo informações que possibilitam avaliar quais as atividades que não agregam valor e que necessitam diminuir os seus gastos ou eliminá-los, e quais as atividades que podem ser racionalizadas para se tornarem competitivas no mercado (OLIVEIRA, 2007). Dado o grande número de variáveis envolvidas no processo de precificação, é comum que cada instituição hospitalar tenha as suas particularidades e que desenvolva seu próprio mecanismo, norteado pelas informações internas e respaldado em pesquisas no ambiente externo. Sendo assim, torna-se difícil a formulação de um modelo único para formação de preços, que atenda qualquer tipo de organização. O processo de tomada de decisões de preços e rentabilidade das empresas, inclusive nas instituições de saúde, envolve uma gama de variáveis econômicas, financeiras e operacionais regidas pelas teorias de mercado, de custos e econômica. As instituições hospitalares possuem atividades de prestação de serviços, atividades comerciais e industriais o que as tornam complexas. Em detrimento desta complexidade, inerente das organizações hospitalares, bem como da dificuldade de negociar preços para os serviços prestadores, os hospitais estão em busca do gerenciamento de seus custos (GONÇALVES, 2009). Beulke e Bertó (2005, p. 14) referem que quase a totalidade das instituições de saúde no país desconhece a sua estrutura de custo para estabelecer os preços dos seus serviços. Para Abbas (2001) os custos hospitalares de muitas instituições são uma incógnita e, por tanto, não possuem parâmetros que mostrem as necessidades de uma determinação mais precisa de seus custos. Autores como Young e Saltman (1983), Gabram (1997) e Rocha (2004) destacam diversas dificuldades de implantação e manutenção de um método de custeio nos hospitais: pouco conhecimento sobre seus custos, por parte da área médica; existência de uma divisão funcional arraigada e sem visão de processo;

53 51 ausência de implicação na decisão sobre o paciente; falta de recursos humanos suficientes; necessidade de treinamentos; necessidade de uso de software; problemas de hierarquia entre médicos e administração; os sistemas de custos são muito caros; necessidade de utilização de consultores externos para implantação. Os custos por paciente em unidades hospitalares não podem ser padronizados, pois os clientes são diferentes, seja por conta do gênero (mulheres e homens) ou da idade (idosos, adultos ou crianças), seja por conta das diferentes resistências (física ou emocional) ou da complexidade dos procedimentos. Sendo assim, essas condições interferem no preço final dos serviços prestados (FALK, 2001). Na visão de Rosa e Santos (2003, p. 28), o melhor sistema será sempre aquele que for mais compatível com as necessidades da organização. Será aquele que melhor represente os seus custos reais e que forneça as informações desejadas em determinado momento histórico. De acordo com Regonha (1999), a forma de remuneração dos serviços em uso nos hospitais o fee for service, com reembolso total dos insumos utilizados no atendimento hospitalar, encontra-se sob forte pressão dos tomadores de serviços, surgindo em razão disso a necessidade de um novo tipo de remuneração por procedimentos médicos hospitalares, sob a denominação de pacotes. Entretanto, a concretização desta forma de remuneração para os serviços, pode trazer dificuldades à sua adoção, tendo em vista que a carência de informações estatísticas e de custos tem sido um obstáculo à consecução desta idéia. Os hospitais são remunerados com base em tabelas e pacotes de convênios privados sendo também esta a forma de remuneração do próprio Sistema Único de Saúde (SUS). Deste fato, tornou-se imperativo às instituições de saúde conhecer não somente a participação dos recursos no total dos custos, mas identificar como tais valores são distribuídos às atividades e, conseqüentemente, aos produtos (VARGAS, 2002). Neri (2006) realizou um estudo sobre o custeio ABC na produção e utilização de hemocomponentes com a finalidade de verificar se o ressarcimento pelo SUS (Sistema Único de Saúde) para a realização dessas atividades era compatível. A autora verificou que a automação dos procedimentos com utilização de equipamentos em comodato reduziu os custos com pessoal, com depreciação, diminuindo o valor do custo final. Os resultados demonstram que a utilização do método de Absorção pelo Hemocamp sem a atividade de

54 52 transfusão tem sua cobertura pelo SUS, mesmo que esse método apresente resultados pouco confiáveis (NERI, 2006). A autora observa que em vários processos para utilização dos hemocomponentes produzidos existe uma diferença entre o ressarcimento do SUS e o valor do custo obtido pelo método ABC. A aplicação do método de custeio ABC/TDABC (custo baseado em atividade com direcionadores de tempo) nas atividades de recepção, coleta e análise em laboratórios de análises clínicas (LAC) realizada por Hein et al (2009) parte das premissas de que é possível efetuar os levantamentos de tempos, métodos e materiais de todos os procedimentos de recepção, coleta e análise laboratorial; adaptar o método de custeio ABC/TDABC aos procedimentos de recepção, coleta e análise laboratorial; e que os custos de recepção e coleta não são desprezíveis frente aos custos laboratoriais. Como resultado obteve-se os esquemas de custos unitários por minuto nos setores de coleta/recepção e laboratório, confirmando a hipótese de que os custos na recepção e coleta não são desprezíveis e foram apurados os custos de pessoal (salários e encargos), envolvidos no conjunto operacional de procedimentos do LAC. O Quadro 4 apresenta uma síntese de estudos realizados em hospitais e congêneres.

55 53 Quadro 4 - Síntese de estudos de custos realizados em hospitais. Autor e Ano Enfoque Medici (1990) Aborda o crescimento dos custos em saúde e aborda a contenção dos gastos públicos. Brasil Sagheer et al (2000) Procuraram identificar os reais custos de hospitalizações no Paquistão em busca de uma maior participação governamental no financiamento do setor St. Hilaire; Crépeau (2000) Enfocam as mudanças na remuneração de procedimentos médicos em hospitais do Canadá Botelho; Souza (2001) Aplicam o ABC em um centro obstétrico de um hospital público brasileiro Falk (2001) Apresenta uma metodologia para o desenvolvimento de custeios em saúde no Brasil Jacobs et al (2002) Lista de serviços associados aos custos para comparabilidade entre os estudos de diferentes instituições hospitalares no Canadá Matos (2002) Descreve a importância da gestão de resultados em hospitais brasileiros Vargas (2002) Método ABC em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil Costa; Morgan (2003) Enfocam os diferentes tipos de objetos de custos presentes em hospitais. Brasil Lungen e Lapsley (2003) Reembolso, pelo governo alemão, a hospitais de acordo com os DRG s Rosa e Santos (2003) Descrevem a importância da gestão de custos num hospital de Santa Cruz do Sul RS. Ramani (2004) A gestão da informação na Índia para planejar e monitorar a prestação de cuidados de saúde Negrini et al (2004) Metodologias de custeio hospitalares na Europa Waters e Hussey (2004) Revisão de metodologias e praticas de custeios em hospitais internacionais e nos EUA Cardinaels et al (2004) Aplicação do ABC para custeio de procedimentos médicos na Bélgica Comparação entre os sistemas de custeio por Absorção com o ABC e o DRG Larsen e Skjoldborg para o reembolso da terapêutica de pacientes com diagnóstico de angina (2004) pectoris estável na Dinamarca Oliveira (2005) Descreve as perspectivas dos hospitais brasileiros vistas pelo ângulo de custos Toyabea et al (2005) Proposta de um método para calcular os custos de materiais descartáveis utilizados durante as cirurgias no Japão Raimundini et al (2005) Pesquisa bibliográfica com o objetivo de analisar os resultados apurados na aplicação do custeio ABC em hospitais e congêneres Neri (2006) Aplica o ABC na produção e utilização de hemocomponentes em um hospital em Campinas, SP. Santos (2006) Aborda a regulação pública na saúde brasileira e suas influências na saúde suplementar Gianino et al (2007) desenvolveram um método de modelagem de custos de infecções hospitalares na Itália Jericó (2008) O ABC em um Centro de Material e Esterilização de um hospital de ensino em São Paulo em conjunto com a aplicação da ABM Demeerec et al (2009) Time-driven activity-based costing (TDABC): nova abordagem para aplicação do ABC em ambulatórios na Bélgica Diez e Lennertz (2009) Custos de utilização da infra-estrutura comparados com o sistema de pagamento por DER em hospitais na Alemanha Hein et al (2009) Aplicação do Custeio Baseado em Atividade e Tempo (TDABC) em Laboratórios de Análises Clínicas em São Paulo Ramos e Miyake (2010) Proposta de método para a construção de indicadores hospitalares a partir da abordagem sistêmica em São Paulo Ching (2010) Comparação entre sistemas tradicionais de custeio e o ABC em hospitais no Brasil Shander et al (2010) Uso do ABC para mensurar custos de transfusões sanguíneas em hospitais dos Estados Unidos, Áustria e Suíça Fonte: Elaboração própria.

56 54 3. METODOLOGIA 3.1 TIPO DE PESQUISA Segundo Mattar (2001) a classificação dos tipos de pesquisa levam em consideração o objetivo e o grau em que o problema de pesquisa está sedimentado. Selltiz (1967) refere que a classificação leva em consideração a abordagem do problema, os objetivos e os procedimentos técnicos utilizados. No que se refere à abordagem do problema, as pesquisas podem ser qualitativas ou quantitativas. A pesquisa quantitativa caracteriza-se pelo uso da quantificação tanto na coleta de informações quanto no tratamento destas através de técnicas estatísticas (SELLTIZ, 1967). A pesquisa qualitativa, segundo Roesch (2005) é apropriada para avaliar a forma, a efetividade de um programa, ou plano, ou quando se pretende selecionar as metas e construir uma intervenção de um programa, não sendo adequada para avaliar resultados de programas ou planos. Considerando como base as duas definições, a presente pesquisa caracteriza-se como qualitativa por estar baseada no objeto da pesquisa, que é o de modelar o Sistema de Custeio ABC em todos os setores de um hospital privado e quantitativa pelo propósito de medir relações entre variáveis e avaliar o resultado da aplicação do Método ABC de custeio para posterior precificação dos procedimentos médicos elegidos. O estudo foi feito com base em entrevistas informais com os gestores com o intuito de mapear os processos realizados bem como identificar as principais atividades desenvolvidas setorialmente. Análise documental foi realizada visando o levantamento de dados financeiros extraídos da contabilidade hospitalar. A Figura 5 ilustra o esquema metodológico utilizado na pesquisa. Visto como sistema, o hospital possui necessidades entrantes para desenvolver seus processos, tais como informações, recursos financeiros, serviços técnicos. Para melhor compreensão do macro-processo hospitalar este é fragmentado em centros de custos, que embora possuam atividades fins específicas têm um objetivo comum que é o de promover a assistência à saúde aos pacientes. A elaboração de um modelo conceitual através da AS possibilita a visualização da interação existente entre as diferentes atividades desenvolvidas nos centros de custos, originando o construto do custeamento, pelo Método ABC. O estudo dos sistemas organizacionais hospitalares e a revisão das práticas de custeamento hospitalar realizadas em instituições nacionais e internacionais proporcionaram o apoio inicial para a determinação dos direcionadores de recursos, de atividades e variáveis

57 55 adequadas para o uso do ABC na organização hospitalar escolhida. A divisão dos centros de custos alterando o foco do macro sistema hospitalar em função dos fluxos de atividades e processos dos setores remetem aos diferentes níveis da complexidade da instituição hospitalar possibilitando maior compreensão de seu funcionamento. Com o custeamento ABC realizado e estabelecido mensuram-se os custos dos procedimentos cirúrgicos eleitos para realizar uma análise comparativa dos custos com a remuneração oferecida por cinco planos de saúde, incluindo-se o reembolso propiciado pelo Sistema Unificado de Saúde (SUS). Figura 5 - Esquema Metodológico. Organização hospitalar Contabilidade de custos hospitalares Custeamento ABC em organizações hospitalares Estudo de caso em hospital privado Abordagem Sistêmica Divisão dos centros de custos e identificação dos recursos e das atividades: estrutura, processos, drivers Procedimentos cirúrgicos eleitos Direcionadores de atividades Custo das atividades Direcionadores de recursos Alocação dos custos das atividades aos objetos de custos Custos dos procedimentos cirúrgicos Comparação com a remuneração por diferentes planos de saúde Resultados e conclusões Fonte: Elaboração própria. No que se refere aos objetivos, a pesquisa é do tipo descritiva e possui a finalidade de descrever as peculiares de um determinado fenômeno, população ou demonstrar as relações entre variáveis (GIL, 2009), no caso, tem como alvo identificar, descrever e analisar os custos de uma instituição hospitalar privada, contemplando todas as esferas operacionais nela contida para posterior comparação com a remuneração pelos planos de saúde. Quanto à classificação dos procedimentos técnicos a pesquisa classifica-se como estudo de caso onde se pretende explorar, descrever e explicar as variáveis causais dos custos de procedimentos médicos em um hospital privado. Yin (2001) refere que o estudo de caso é uma estratégia de pesquisa que analisa um fenômeno atual, dentro de seu contexto, que pode utilizar diferentes

58 56 modos de coleta de dados e que pode ser trabalhado tanto com evidência quantitativa como qualitativa. Para Gil (2009), o estudo de caso permite ao pesquisador um amplo e detalhado conhecimento de um ou poucos objetos. O autor ainda refere que é mais adequado classificar o estudo de caso como uma abordagem qualitativa, exatamente pelo fato do estudo de caso iniciar com um esquema conceitual não rígido, possibilitando maior flexibilidade na análise dos resultados. 3.2 INSTITUIÇÃO ALVO DO ESTUDO DE CASO O hospital objeto do estudo é uma instituição privada com fins lucrativos, localizada na cidade de Natal (RN). A instituição foi inaugurada em outubro de 2004, sendo filial de uma unidade de plano de saúde onde efetua atendimento exclusivo aos clientes do plano e aos pacientes particulares. Embora a unidade hospitalar não apresente receita efetiva por ser subsidiada pela operadora do plano de saúde, é tratada como qualquer outro prestador de serviços hospitalares, pois faz uso das mesmas tabelas de preços, as contas dos pacientes sofrem auditorias médicas antes de seu faturamento e segue o calendário de entregas das contas da produção médica à operadora de serviços de saúde. Este fato se deve por ser uma instituição balizadora de preços praticados pela operadora do plano. Trata-se de um hospital geral, com corpo clínico aberto, que oferece 18 especialidades médicas e serviços próprios de diagnóstico e tratamento e exames laboratoriais, duas unidades de internação - sendo uma clínica e uma cirúrgica -, além de uma unidade de tratamento intensivo (UTI), centro cirúrgico e um serviço de pronto atendimento para urgências. Possui 76 leitos, dos quais 10 são destinados para a UTI, sendo classificado como um hospital de médio porte. Dos 66 leitos disponíveis para as unidades de internação, 36 estão distribuídos em apartamentos e 30 em enfermarias. Busca destacar-se por dispor de equipamentos de última geração e alta resolutividade, dentro dos metros quadrados de área total. O Apêndice B1 expõe os dados gerais do hospital. A administração do hospital é composta por um Superintendente médico e dois diretores que compõem a Diretoria Médica-técnica e a Diretoria Administrativa, sendo este último cargo ocupado por um administrador hospitalar não médico, demonstrado no Anexo 1. Em nível de segundo escalão, destacam-se as seguintes gerências: de enfermagem, de custos, de laboratório e dos serviços de imagem. Trata-se de uma estrutura funcional centralizada,

59 57 uma vez que as decisões são tomadas pela direção, com o apoio do conselho deliberativo, cabendo aos gerentes, coordenadores, supervisores e encarregados as atividades operacionais. Destaca-se a visão estratégica da organização, no que se refere a unidade hospitalar, com a inclusão de uma gerência de custos, responsável pelo acompanhamento das despesas setoriais, receitas dos centros produtivos e emissão mensal de relatórios gerenciais à alta administração da instituição para análise da performance e tomadas de decisões. O hospital conta com 566 funcionários em seu quadro funcional, todos efetivos, e que estão distribuídos em 28 centros de custos já classificados de acordo com o Plano de Contas do setor de contabilidade da operadora do plano de saúde da organização. No tocante à situação financeira, gerencialmente verifica-se, de acordo com as informações coletadas dos balancetes mensais, que a média das receitas e as despesas operacionais, do período de maio de 2009 a junho de 2010, são da ordem de R$ , e R$ , respectivamente. A escolha desta instituição foi pautada nos seguintes motivos: complexidade dos procedimentos realizados, diversidade de serviços e atividades desenvolvidas caracterizando condições ideais para a implantação do Sistema de Custeio ABC; acessibilidade aos dados devido a um alto nível de participação in locu; consentimento da alta administração devido a utilização de dados financeiros da instituição. 3.3 PLANO DE COLETA DE DADOS O estudo de caso desenvolvido no hospital privado tem como foco todos os centros de custos da instituição. Para realização da pesquisa contou-se com o apoio e o fornecimento de dados e documentos de todos os setores. A coleta de dados ocorreu entre os meses de janeiro a setembro de 2010 cujo conteúdo das informações foi baseado no período de maio de 2009 a junho de O estudo de caso, propriamente dito, inicia-se com uma análise do Manual de Rotinas e Serviços. Por aderir ao Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar desenvolvido pelo Ministério da Saúde que promove um sistema de avaliação e certificação da qualidade (BRASIL, 2002) a instituição possui informações detalhadas dos processos desenvolvidos, necessidades relacionadas à estrutura física e de pessoal para o desenvolvimento das

60 58 atividades pertinentes as áreas envolvidas na pesquisa. O Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar PBAH, iniciado pelo Ministério da Saúde e coordenado atualmente pela ONA Organização Nacional de Acreditação, consiste em um processo de busca da melhoria contínua da qualidade dos serviços de saúde, com padrões que representam expectativas desejáveis de desempenho de uma organização de saúde. A instituição em questão possui um software especificamente desenvolvido para a área hospitalar; neste sistema informatizado, os setores (centros de custos) foram cadastrados e os módulos existentes (Tesouraria, Centro Cirúrgico, Faturamento, Internação, Manutenção, Farmácia, Almoxarifado) possuem interrelação. A título de exemplificação, dados importantes, tais como o número e tipo de solicitações de Serviços de Manutenção, número de requisições ao Almoxarifado de acordo com a quantidade de itens dispensados por unidade solicitante, o número de refeições servidas fornecido pelo SND (Serviço de Nutrição e Dietética) que mensura sistematicamente, em planilhas do Excel, as solicitações setoriais de dietas para os pacientes e lanches para funcionários, o número de funcionários alocados por setor do hospital provido pelo setor de Recursos Humanos, procedimentos cirúrgicos realizados por data, por tipo de procedimento e por equipe médica que demandariam tempo considerável para o levantamento já estavam disponíveis e sistematicamente sendo levantados (Apêndice B2). As despesas diretas de cada centro de custo também foram lançadas por meio de importação do sistema informatizado da Contabilidade, expostos no Apêndice B1. Importante ressaltar que para o estudo em questão foi utilizado apenas a base de dados do sistema informatizado e caberá à alta administração da instituição em estudo a utilização, aplicação ou não dos resultados obtidos com a pesquisa. No que se refere à determinação dos tempos de execução das atividades identificadas, optou-se por utilizar o tempo determinado pelos funcionários que às executam. Esta técnica foi aplicada por Ching (2010) em estudo de caso em uma maternidade. O foco da pesquisa está relacionado à execução das atividades por parte dos funcionários, o que para sua realização não exigiu interferir na execução dos serviços ou fazer questionamentos aos pacientes. O mapeamento dos subprocessos setoriais através da abordagem sistêmica e a identificação de cada processo realizado internamente aos setores foram retratados com o auxílio dos gestores das áreas por meio de entrevistas informais apresentando o caráter qualitativo da pesquisa. Referentes às operadoras de planos de saúde (OPS) foram selecionadas as que se enquadram nas exigências das normas que regulam o setor e que atuam como compradoras de serviços dos prestadores de serviços, no caso organizações hospitalares, que prestam

61 59 assistência aos beneficiários dos planos de saúde para proceder com o levantamento dos preços praticados no mercado de saúde suplementar. Com o SUS à parte, das quatro OPS selecionadas, três são classificadas como nacionais e uma regional do nordeste. A soma de beneficiários das quatro OPS juntas representa 42,6% ( ) do total nacional (BRASIL, 2011), incluídas as seguradoras que não fizeram parte das operadoras selecionadas para o estudo. Os percentuais de representatividade, arredondados, são de 35,91% para o Plano A, 1,62% para o Plano B, 3,54% para o Plano C e 1,53% para o Plano D. Com o objetivo de levantar possíveis dificuldades na obtenção dos dados do hospital em estudo e aprimorar o plano de coleta, foi realizado um estudo piloto no Serviço de Nutrição e Dietética (SND). A equipe estava aberta e motivada com os novos métodos de trabalho sendo estes alguns dos motivos de escolha deste setor. 3.4 TRATAMENTO DOS DADOS O tratamento dos dados é realizado a partir de uma análise descritiva à luz dos conceitos do Método de Custeio ABC. Esta análise consiste na compreensão dos dados no sentido de validar ou refutar os objetivos iniciais do estudo (YIN, 2001). Para Gil (2009), o objetivo a ser alcançado é o de organizar e sumarizar os dados possibilitando desta forma obter respostas ao problema proposto para investigação. Ainda, segundo o autor, e se tratando de estudos de caso, um esquema menos rígido de análise e interpretação pode ser concebido. A classificação dos setores em três grandes grupos (Auxiliares, Intermediários e Produtivos) foi pautada em características, tais como, capacidade de gerar receita, contato com os pacientes, reciprocidade. Os setores que conformam o grupo de centros de custos Auxiliares não geram renda, não possuem contato direto com os pacientes e podem ter reciprocidade. Os centros Intermediários não possuem nenhuma reciprocidade, podem ou não ter contato direto com os pacientes e podem gerar renda quando atendem a pacientes externos. O Laboratório, por exemplo, realiza exames para pacientes internados no hospital bem como para usuários do plano de saúde, encaminhados pós-atendimento em clínicas e consultórios. Para efeitos deste estudo, foi considerado como Intermediário por ter como função primordial servir de apoio técnico, diagnóstico e/ ou terapêutico, para os centros Produtivos. Os quatro setores classificados como Produtivos possuem contato direto com os pacientes atendidos, não possuem reciprocidade e geram receita para a organização.

62 60 Após a classificação dos centros de custos e o levantamento das inter-relações setoriais existentes ocorre a análise do fluxo das informações, serviços e produtos. Neste momento verificam-se quais os serviços ou produtos produzidos pelos subsistemas com o objetivo de elencar quais as necessidades entrantes indispensáveis para que ocorram os processos internos. As principais atividades identificadas e realizadas tiveram como característica comum o objetivo de traduzir o que cada setor faz de relevante para contribuir com a assistência direta ou indireta ao paciente. No que se refere a eleição dos pacotes de procedimentos cirúrgicos para o custeamento, recorreu-se a uma análise da Curva ABC. A curva ABC é um método de classificação de informações, para que se separem os itens de maior importância ou impacto, os quais são normalmente em menor número (CARVALHO, 2002). No que diz respeito à análise de cirurgias realizadas, a curva ABC serve para analisar a relação entre o número de pprocedimentos cirúrgicos realizados e os valores monetários mais representativos. Ambas as variáveis foram analisadas a partir da média identificada entre maio de 2009 a junho de As informações foram extraídas do sistema informatizado. Na seqüência, é demonstrado como os recursos financeiros são alocados de acordo com as atividades realizadas, em seqüência as etapas do custeamento pelo ABC. Com o custeamento das principais atividades de todos os setores é possível realizar o cálculo dos custos dos procedimentos médicos executados em um dado período de tempo e a comparação com a remuneração realizada por diferentes planos de saúde.

63 ESTUDO DE CASO DE UM HOSPITAL PRIVADO Uso da Abordagem Sistêmica no Ambiente Hospitalar A utilização da abordagem sistêmica (AS) surge como um meio para facilitar a compreensão entre a relação dos serviços e produtos gerados por cada setor e culmina com o objetivo maior do sistema hospitalar: o tratamento do paciente. Identificados os subsistemas, retratados como setores do hospital, do ponto de vista de seu funcionamento ocorrem a descrição das interações entre informações, materiais médicos, medicamentos e serviços resultantes das relações intersetoriais. Desta forma, as informações são organizadas mantendo as interações e a recorrência dos processos que a realizam. A elaboração de um modelo conceitual através da AS possibilita a visualização da interação existente entre as diferentes atividades desenvolvidas nos centros de custos, originando o construto do custeamento, pelo Método ABC. A mudança de foco do macro sistema do hospital em função de elementos básicos composto por fluxos de atividades e processos dos setores supõe a existência de diferentes níveis sistêmicos que correspondem a distintos níveis da complexidade da instituição hospitalar. Este complexo organizado possui uma lógica causal em detrimento das múltiplas variáveis expressas pelos diferentes tipos de atendimentos realizados aos pacientes. A revisão das práticas de custeamento hospitalar realizadas em instituições nacionais e internacionais proporciona o apoio inicial para a determinação dos direcionadores de recursos, de atividades e variáveis adequadas para o uso do ABC na organização hospitalar escolhida. Uma observação ampla mostra que o uso da abordagem sistêmica pode auxiliar no entendimento do funcionamento do complexo hospitalar facilitando a aplicação do ABC, propiciando a interação com diferentes áreas do conhecimento e fornecendo a base para a construção teórica acerca deste conteúdo. Para entender o funcionamento de um hospital é preciso ter em mente que ele é um sistema complexo. Beni (1997) observa que os sistemas possuem: meio ambiente: conjunto de elementos que não integram o sistema em questão, mas que influenciam as operações do mesmo; unidades: partes integrantes dos sistemas; relações: maneiras como as unidades de um sistema se ligam através de fluxos, com dependência, inter-relacionados;

64 62 entrada (input): formada por tudo aquilo que o sistema recebe, sendo que cada sistema é alimentado por diversos tipos de entradas; saída (output): produto final dos processos de transformação, o motivo do conteúdo da entrada; realimentação (feedback): processo de controle que mantém o sistema em equilíbrio; modelo: representação esquemática do sistema que permite a análise de causa e efeito entre os componentes para maior precisão das conclusões e possibilitando a compreensão da complexidade do todo; estado: considerado como o histórico do sistema onde os fatos relevantes exercem influências nas saídas presentes e futuras do sistema em questão. Para Perazzolo et al (2006) toda organização se insere num meio ambiente onde se originam os recursos utilizados para o desenvolvimento da sua atividade (produção ou prestação de serviços) e para o qual se destinam os resultados do seu trabalho. A viabilidade ou sobrevivência de um sistema depende de sua capacidade de adaptarse, ajustar-se, mudar e responder às exigências e demandas do ambiente externo. O sistema organizacional é apresentado na Figura 6 como um conjunto de elementos interdependentes: Figura 6 - O enfoque sistêmico e o ambiente organizacional. Ambiente Economia Político-legal Tecnologia Entrada Processamento Saída Retroação Cultura e Sociedade Concorrência Fonte: FERREIRA, A. A; REIS, A. C. F; PEREIRA, M. I. Gestão empresarial: de Taylor aos nossos dias. São Paulo: Pioneira Thomson Learning, Diversos subsistemas compõem um sistema, cada um definido em termos de entrada, processamento, saída e realimentação. A saída de um subsistema pode ser um pré-requisito para o subsistema seguinte e a entrada desse subsistema pode conter itens e comportamentos que não se originam do subsistema anterior.

65 63 A Teoria Geral dos sistemas foi desenvolvida nos anos 40 pelo biólogo vienense Ludwig Von Bertalanffy para explicar um modelo do comportamento de um organismo vivo, a Teoria Geral dos Sistemas (TGS) tem sido complementada por meio de aplicações em vários ramos da ciência. A Teoria sistêmica, que utiliza a TGS como base, é considerada a síntese dos estudos da análise de sistemas complexos, sendo esses constituídos de um número relevante de componentes com funções especializadas, organizadas em níveis hierárquicos. Segundo Sucena (2005) a Sistêmica visa à eficácia da ação através do estudo de suas interações. Para o autor, a abordagem sistêmica proporciona modelos que auxiliam os profissionais nas tomadas de decisões, pois possibilita a visualização do todo em detrimento das partes individualizadas. Bertalanffy (1992) ratifica que a análise dos subsistemas e de seus componentes é tão necessária quanto à análise do sistema disponível para utilização. Uma coerência é observada entre os autores acerca das definições dos sistemas, tendo todos partidos do conhecimento de um determinado todo, separando os elementos que o compõem, suas relações, o ambiente em que está inserido até o objetivo final deste todo. Da definição de Bertalanffy (1976), segundo a qual o sistema é um conjunto de unidades reciprocamente relacionadas, decorrem dois conceitos: o de propósito (ou objetivo) e o de globalismo (ou totalidade). Esses dois conceitos retratam duas características básicas dos sistemas: (i) propósito ou objetivo onde todo sistema tem um ou alguns objetivos. As unidades ou elementos, bem como os relacionamentos, definem um arranjo que sempre visa alcançar um objetivo e, (ii) globalismo ou totalidade o qual refere que todo sistema tem uma natureza orgânica, pela qual uma ação que produza mudança em uma das unidades do sistema, com muita probabilidade deverá produzir mudanças em todas as outras suas unidades. O conceito central para Dinâmica de Sistemas está em entender como os objetos de um sistema interagem entre si através de laços de realimentação, onde uma mudança em uma variável afeta outras variáveis. As funções primárias das organizações são, segundo Rezende e Abreu (2000): ingestão: as organizações adquirem ou compram materiais para processá-los de alguma maneira; processamento: na organização os materiais são processados havendo certa relação entre entradas e saídas no qual o excesso é o equivalente a energia necessária para a transformação em produtos;

66 64 reação ao ambiente: as organizações reagem ao seu ambiente, mudando seus materiais, consumidores, empregados e recursos financeiros. As alterações podem se efetuar nos produtos, no processo ou na estrutura (mudanças face ao mercado); suprimento das partes: os participantes da organização são supridos com de dados de compras, produção, vendas ou contabilidade, e são recompensados principalmente sob a forma de salários e benefícios; regeneração das partes: os membros das organizações podem adoecer, aposentar-se, desligar-se da firma; as máquinas podem tornar-se obsoletas. organização: administração e decisão sobre as funções. As organizações são por definição sistemas abertos, pois não podem ser adequadamente compreendidas de forma isolada, mas sim pelo inter-relacionamento entre diversas variáveis internas e externas, que afetam seu comportamento. Pereira (2000) argumenta que os hospitais, assim como outros tipos de organizações, são diferenciados pelas dimensões demográficas, política, social, tecnológica, ambiental e econômica. Ainda segundo o autor, devido à necessidade de adaptação constante às influências externas e às mudanças internas, os hospitais devem possuir formas organizacionais flexíveis, adaptativas e permeáveis ao ambiente. Visto como um sistema complexo, o hospital possui necessidades entrantes para desenvolver seus processos, tais como informações, recursos financeiros, serviços técnicos. Para melhor compreensão do macro-processo hospitalar, este é fragmentado em centros de custos que, embora possuam atividades fins específicas, têm um objetivo comum que é o de promover a assistência à saúde aos pacientes. Ramos e Miyake (2010) utilizam a abordagem sistêmica para modelar a construção e implantação da gestão por processos, com o objetivo de propor um método para a contrução de um sistema de indicadores em hospitais. Relatam sobre a importância da identificação dos macro-processos, os quais retratam a missão de toda organização. Para os autores a gestão por processos, advinda da visão sistêmica nas instituições hospitalares, conduz ao aperfeiçoamento da qualidade dos serviços, considerado como um dos fatores importantes para permanência da instituição hospitalar em seu mercado de atuação. A elaboração de um modelo conceitual através da AS possibilita a visualização da interação existente entre as diferentes atividades desenvolvidas nos subsistemas, originando o construto do custeamento, pelo ABC. O pensamento sistêmico aplicado ao hospital pode ser compreendido desmembrando-se sua estrutura organizacional em partes e estruturando-as a

67 65 partir da sobreposição de relações causais lineares entre si. O fluxo de atividades e processos realizados conduz ao trajeto que, em última instância, culmina com o objetivo maior do sistema hospitalar: o tratamento do paciente como ilustra a Figura 7. Figura 7 - Ilustração da AS aplicada a um hospital. Atividades e processos Meio ambiente Abordagem Sistêmica Informações Materiais Serviços Pacientes HOSPITAL Setor A Setor B Setor... Setor N Pacientes Assistidos Realimentação Fonte: Elaboração própria. O atendimento ao paciente é um fenômeno complexo constituído e mantido por interações entre as unidades hospitalares de forma organizada, com dinâmica própria, preservando as características sistêmicas mesmo com diversas influências externas. Todo o material descritivo, apresentado a seguir, é fruto da AS. O processo de desenvolvimento da AS consiste em abordar a instituição como um sistema, identificar as saídas, as entradas realmente necessárias para produzi-las, descrevendo o processo de conversão (funcionamento). Em seguida, quebrar em subsistemas, repetir o procedimento em cada um dos subprocessos, estabelecer os fluxos formais de materiais e informações entre eles e com o meio ambiente até a consolidação de um modelo conceitual que reflita o sistema e seus subsistemas com todos os vínculos que importam realmente. A mudança de foco do macro sistema do hospital em função de elementos básicos composto por fluxos de atividades e processos dos setores supõe a existência de diferentes níveis sistêmicos que correspondem a distintos níveis da complexidade da instituição hospitalar. Este complexo organizado possui uma coerência causal em função das multíplices variáveis expressas pelos diferentes tipos de atendimentos realizados aos pacientes. Torna-se

68 66 necessário a compreensão da totalidade de fatores relevantes da unidade hospitalar, bem como, suas interações e interdependências. Para que as atividades internas ao hospital ocorram e os pacientes sejam assistidos há a necessidade de aquisição de diversos tipos de insumos, provenientes do meio extra-hospitalar, tais como, materiais médicos, medicamentos, gases, informações na forma de legislação vigente pertinente, material de expediente, alimentos perecíveis e não perecíveis, materiais de lavanderia, manutenção e higienização e limpeza, água, energia dentre outros. Identificados os subsistemas, retratados como centros de custos ocorrem, internamente ao ambiente hospitalar, as descrições destes subsistemas do ponto de vista de seu funcionamento. A identificação das principais atividades realizadas bem como a descrição das interações entre informações, materiais médicos, medicamentos e serviços resultam nas relações intersetoriais. Desta forma, as informações são organizadas mantendo as interações e a recorrência dos processos que a realizam. A Figura 8 apresenta o esboço da AS aplicada ao hospital em estudo. A descrição dos subsistemas é importante para apresentar as necessidades entrantes para que as principais atividades descritas sejam realizadas e identificar as interações indispensáveis entre estes setores. Assim, ao descrever a sistêmica hospitalar, o reconhecimento dos níveis hierárquicos é um fator decisivo para se observar a complexidade do hospital que aumenta com o acréscimo do número de níveis inter-relacionados. A integração envolve controles e procedimentos técnicos, regras e práticas sócio-culturais e políticas.

69 67 Figura 8 - Abordagem sistêmica do hospital em estudo. ENTRADAS: pacientes, materiais, medicamentos, gases, material expediente, alimentos, materiais de lavanderia, manutenção e higienização e limpeza, água, energia, telefone, informações, outros insumos. HIG ALM DIR MAN NTI RH SND RH MAN REC Ambiente Hospitalar SCIH CAF FAR CPR CME ENF SADT CC PA, UTI, UICl, UICi FAT SPP Ambiente Externo Fonte: Elaboração própria. SAÍDAS: pacientes assistidos, contas médicas faturadas, prontuários e fichas de atendimento para arquivo, lixo biológico e comum, informações como relatórios para órgãos fiscais, relatórios gerenciais para a matriz.

70 68 A seguir, os subprocessos são descritos, bem como são expostas as representações esquemáticas das associações de interdependências entre as unidades: Higienização e Limpeza (HIG): o subsistema realiza a (i) higienização do ambiente hospitalar e (ii) a coleta de lixo comum e biológico de acordo com o grau de criticidade das unidades, com as respectivas segregações. Conforme o potencial de contaminação (BRASIL, 1992) o hospital é dividido em: áreas criticas onde o risco de transmissão de infecção é maior, onde se realizam procedimentos de risco ou onde se encontram pacientes com seu sistema imunológico deprimido, como o centro cirúrgico, unidades de internação de doenças transmissíveis; áreas semi-críticas que são ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de baixa transmissibilidade e doenças não-infecciosas, a exemplo das enfermarias em geral; e áreas não-críticas, cujas localidades não são ocupadas por pacientes, como centros administrativos, depósitos. Para que as atividades sejam realizadas são necessários insumos específicos solicitados ao Almoxarifado e à Central de Abastecimento Farmacêutico, é preciso identificar quais são as áreas classificadas como críticas, semi-críticas e não críticas, mensurar o quanto de área, em metros quadrados, cada uma ocupa, verificar qual o número de vezes em que ocorrem as higienizações durante o período de vinte e quatro horas e quantificar o pessoal capacitado para realizar as funções, provido pelo setor de Recursos Humanos. Este serviço está disponível nas vinte e quatro horas do dia, demandando refeições aos funcionários ao SND. A equipe de higienização é constantemente treinada para realizar os procedimentos técnicos específicos e conta com o apoio da informática (NTI) para a emissão de relatórios gerenciais. A AS do subprocesso HIG é apresentada na Figura 9.

71 69 Figura 9 - AS do subprocesso da HIG. CAF Todos os setores ALM SCIH MAN Material de higienização e limpeza Lixo comum e/ ou biológico Material de expediente e de consumo interno Treinamentos Manutenção preventiva e/ ou corretiva H I G I E N I Z A Ç Ã O E Higienização e limpeza realizadas Lixo recolhido e separado Demanda de material de expediente Demanda de treinamentos Demanda de manutenções Todos os setores HIG ALM SCIH MAN ADM SND NTI RH Água, energia, telefone Lanches e refeições Suporte técnico Funcionários L I M P E Z A Demanda de lanches e refeições Relatórios gerenciais Demanda de material de higienização SND DIR CAF Almoxarifado (ALM): atende as necessidades de demandas de materiais, suprindo os demais subsistemas. Os produtos são adquiridos de fornecedores externos por meio de solicitações feitas via sistema informatizado, sob o suporte do Núcleo de Tecnologia da Informação. Dentro deste subsistema são realizadas diversas atividades tendo destaque (i) o recebimento e conferência dos produtos, (ii) o registro dos produtos no sistema de informática, (iii) o armazenamento, (iv) conferência das solicitações vindas dos demais setores, (v) o controle do estoque e a entrega dos produtos às unidades solicitantes e (vi) o gerenciamento do setor. Alguns subsistemas requererem produtos armazenados diretamente no ALM, outros obtêm os insumos por intermédio da Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) que é abastecida em primeira instância pelo Almoxarifado. Na solicitação ao ALM ocorre o registro do tipo de insumo desejado, especificando as unidades de medida (pacote, caixa, litro) e a quantidade desejada. A AS do subprocesso ALM é apresentada na Figura 10.

72 70 Figura 10 - AS do subprocesso do ALM. Todos os setores Fornecedores ADM HIG NTI Solicitação material de expediente Material: de expediente, de consumo interno, MAT/MED, de lavanderia, de manutenção, higienização Água, energia, telefone Limpeza e higienização do ambiente Suporte técnico A L M O X A R I F A D O Materiais de expediente conferidos, registrados, armazenados e entregues;controle de estoque realizado Demanda de manutenção preventiva Lixo comum Demanda de higienização e limpeza Relatórios gerenciais Todos os setores MAN HIG HIG DIR MAN RH Manutenção preventiva e/ ou corretiva Funcionários Materiais: de lavanderia, de manutenção, de higienização, Mat/Med, outros CAF Diretoria (DIR): a administração e coordenação geral dos processos hospitalares são de responsabilidade da Diretoria (DIR) da instituição. Os cargos e as funções exercidas pela diretoria são: a superintendência responde diretamente para a matriz e é a responsável legal pela instituição, sendo o elo entre esta e as outras organizações, a diretoria médica-técnica atua junto aos prestadores de serviços médicos no que se refere à área médica e responde tecnicamente pelas unidades operacionais ligadas diretamente com cuidados aos pacientes e, a diretoria administrativa, que é a responsável pelo gerenciamento dos assuntos pertinentes a área administrativa do hospital. Em síntese, a atuação deste subsistema nos remete a todos os demais setores. Por se tratar de filial de uma operadora de planos de saúde, a instituição é um dos vários negócios da operadora. Existem algumas unidades que estão ligadas diretamente à sede desta operadora, porém realizam algumas operações que abrangem o hospital como, por exemplo, o setor financeiro, marketing, o serviço especializado

73 71 em saúde e medicina ocupacional, a contabilidade. Com o objetivo de apurar de forma mais coerente estas despesas, são transferidos para o hospital, gerencialmente, um montante correspondente as despesas destas áreas para realização dos serviços específicos do hospital. O montante correspondente a estes serviços compreende as despesas com pessoal, incluindo salários, encargos, férias e é alocado diretamente na diretoria para posterior repasse para as demais unidades. Manutenção (MAN): o serviço consiste na manutenção corretiva e/ ou preventiva da estrutura predial e dos equipamentos médicos-hospitalares. As principais atividades são dividas em (i) manutenções elétricas e hidráulicas, (ii) reparos de pintura e alvenaria, (iii) manutenções de equipamentos e (iv) administração da unidade. O setor possui um cronograma para a realização das atividades preventivas tanto para a parte predial como para os equipamentos de todos os subsistemas. Na necessidade de manutenções corretivas, as unidades abrem uma ordem de serviço (OS) via sistema informatizado (SI); estas são classificadas pelo responsável do setor de acordo com a prioridade do atendimento. Os materiais utilizados nas manutenções, tanto na predial como na de equipamentos, são alocados diretamente como despesas do setor solicitante. Para qualquer ocorrência extra-rotina, há funcionários de plantão no período noturno e nos finais de semana, demandando refeições pelo SND. A AS do subprocesso MAN é apresentada na Figura 11.

74 72 Figura 11 - AS do subprocesso da MAN. ALM Todos os setores ADM HIG NTI SND Setores SCIH Material de expediente, de manutenção e outros Solicitação de manutenção preventiva e/ ou corretiva estrutura/ equipamentos/ predial Água, energia, telefone Limpeza e higienização do ambiente Suporte técnico Lanches e refeições Solicitação de trabalhos técnicos especializados Treinamentos M A N U T E N Ç Ã O Manutenção preventiva e/ ou corretiva estrutura/ equipamentos Demanda de controle de gases Lixo comum e demanda de higienização Demanda de lanches e refeições Relatórios gerenciais Demanda de treinamentos Controle distribuição de gases Todos os setores MAN HIG SND DIR SCIH Unidades Fornecedor es RH Gases Funcionários Demanda de material de manutenção, expediente e outros ALM Núcleo de Tecnologia da Informação (NTI): este subsistema tem por finalidade o apoio às atividades de gestão através da (i) manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos de informática, (ii) desenvolvimento de software, (iii) realização de treinamentos e suporte para dúvidas de sistemas, (iv) adequação de programas e desenvolvimento de relatórios gerenciais setoriais e (v) gestão da unidade. As manutenções preventivas realizadas no hospital seguem um cronograma estipulado pelo NTI e acordado com as demais áreas; já as corretivas são realizadas mediante a solicitação dos setores através do registro de abertura de chamado no sistema informatizado. São exemplos de manutenção preventiva e corretiva, respectivamente, alerta para limpeza de disco, uso de antivírus e troca de placa de rede. O desenvolvimento de programas utilizados internamente à instituição é uma atividade que também é executada mediante solicitação, via sistema. Exemplos de software

75 73 desenvolvidos: gerenciamento de leitos, módulo de custeamento, sistema de chamada na recepção de pacientes. A modelagem de dados e confecção de relatórios solicitados pelos gestores das áreas refere-se à captura de dados existentes no sistema e estruturação destes numa melhor forma de visualização, possibilitando análises e interpretações que serão utilizadas para melhor gerenciamento das atividades dos demais setores do hospital; como exemplos: elaboração de estatísticas, controles de pacientes, faturamento de contas. O suporte a dúvidas de sistema e a realização de treinamentos são atividades também realizadas sob solicitação dos gestores e o gerenciamento do setor contém todas as atividades inerentes ao gestor da área. O NTI não possui o registro dos tempos pertinentes para a resolução dos chamados abertos; há apenas o número de chamados abertos, em andamento e fechados por setor requerente bem como o registro de todas as máquinas distribuídas entre os demais subsistemas. A AS do subprocesso NTI é apresentada na Figura 12. Figura 12 - AS do subprocesso do NTI. Todos os setores ADM HIG ALM MAN RH Solicitação de manutenção preventiva e/ ou corretiva; adequação do sistema e desenvolvimento de software; elaboração de relatórios gerenciais Água, energia, telefone Limpeza e higienização do ambiente Material de expediente e de consumo interno Manutenção preventiva e/ou corretiva Funcionários N U C L E O T I N F O R M A Ç Ã O Manutenção de equipamentos; suporte e adequação de programas e desenvolvimento de software; treinamentos realizados; relatórios desenvolvidos Demanda de manutenção preventiva e corretiva Relatórios gerenciais Lixo comum e demanda de higienização Demanda de material de expediente e outros Todos os setores MAN DIR HIG ALM Recursos Humanos (RH): as atividades inerentes ao setor de RH englobam o (i) recrutamento de candidatos para entrevistas e aplicação de testes técnicos, quando

76 74 pertinente, para a escolha, pelo setor solicitante, e posterior preparo de documentação para a contratação e realiza todos os trâmites para o desligamento de funcionários, (ii) faz a análise de freqüência para a emissão de contra cheques que são processados através de relatórios do SI, tipo biometria, (iii) realiza o controle de férias é confeccionando, anualmente, uma programação para todos os funcionários que é validada pelos gestores das áreas junto aos seus subordinados e, (iv) exerce a gerência do subsistema. O setor mantém ativo todos os registros do quadro funcional de todas as unidades conforme determinado na legislação vigente específica. A AS do subprocesso RH é apresentada na Figura 13. Figura 13 - AS do subprocesso do RH. Todos os setores ALM HIG Solicitação de recrutamento e seleção; rescisão contratual; apontamento de freqüência e controle de férias realizado Material de expediente e outros Limpeza e higienização do ambiente R E C U R S O S Recrutamento e seleção, rescisão contratual, apontamento de freqüência e controle de férias realizado Demanda de manutenções Lixo comum e demanda de higienização Todos os setores MAN HIG NTI Órgãos fiscalizadores MAN ADM Suporte técnico Solicitação de relatórios Manutenção preventiva e/ ou corretiva Água, energia, telefone H U M A N O S Relatórios gerenciais Relatórios emitidos Demanda de material de expediente e outros DIR Fiscalizaç ão ALM Serviço de Nutrição e dietética (SND): realiza a produção das dietas aos pacientes, aos acompanhantes, médicos e funcionários mediante a prescrição médica ou solicitação. Setores com circulação restrita ao pessoal interno, como Centro Cirúrgico, Hemodinâmica, Central de Material, recebem sistematicamente café da manhã e

77 75 lanches. Os pedidos não se apresentam na forma informatizada; nutricionistas verificam diariamente os prontuários dos pacientes e checam os tipos de dietas solicitadas pelos médicos responsáveis; por meio de visitas aos pacientes é registrado a presença ou não de acompanhantes que desejem receber as refeições. Já as demandas de refeições, cafés ou lanches para médicos e funcionários são registrados através de solicitações via telefone. As principais atividades executadas pelo setor são (i) a conferência das solicitações de dietas e refeições, (ii) o preparo das dietas e das refeições, (iii) a distribuição das dietas e, ao término do período destinado às refeições, ocorre (iv) o recolhimento dos utensílios para realizar o processo de higienização e desinfecção dos mesmos e (v) a gestão da unidade. Para que possa exercer suas funções, o SND necessita da aquisição de alimentos perecíveis e não perecíveis; estes são solicitados pelo próprio setor que também inspeciona, armazena e controla seu estoque próprio via sistema informatizado. O hospital não possui atendimento na área de pediatria e, portanto, o SND não tem lactário. A AS do subprocesso SND é apresentada na Figura 14. Figura 14 - AS do subprocesso do SND. ALM Fornecedor ADM HIG NTI MAN SCIH RH Material de expediente, descartáveis, insumos Alimentos perecíveis e não perecíveis e dietas especiais Água, energia, telefone Limpeza e higienização Suporte técnico Manutenção preventiva e/ou corretiva Treinamentos Funcionários S E R V N U T R D I E T É T I C A Dietas, lanches e refeições fornecidas Demanda de manutenções Lixo comum e demanda de higienização Demanda de alimentos e insumos de dietas Demanda de treinamentos Suporte técnico Demanda de materiais Pacientes, acomp., médicos e funcionários MAN HIG Fornecedor SCIH NTI ALM

78 76 Recepção (REC): este setor é o responsável pelo primeiro contato de atendimento aos pacientes, acompanhantes, visitantes, médicos, entre outros. Para alcançar este objetivo torna-se necessário que todos os funcionários estejam bem informados a respeito dos serviços realizados na instituição para realizar o trabalho de orientação com qualidade e objetividade. Além de prestar o serviço de informação, compete à REC (i) cadastrar os pacientes para o atendimento no PA e no SADT via sistema informatizado, (ii) cadastrar os pacientes para internações clínicas ou cirúrgicas, (iii) gerenciar a ocupação dos leitos de internação e (iv) gerir a unidade. No pronto atendimento (PA) realiza o cadastro dos pacientes para posterior atendimento médico e/ ou de enfermagem; caso seja necessária a realização de exames, é feita a solicitação e encaminhamento ao serviço específico. Para o cadastro do paciente no módulo de internação a recepção verifica a solicitação médica de internamento e a autorização do convênio, processa o registro no sistema informatizado, verifica a disponibilidade de vaga na clínica cirúrgica ou médica e encaminha o paciente para a recepção pela enfermagem no setor de internação. Nos casos de atendimento a pacientes externos para a realização de exames no SADT, realiza-se o cadastro do paciente e registram-se os pedidos de exames feitos pelo médico solicitante e o paciente é encaminhado para o setor onde o exame será realizado. Por funcionar em período integral de vinte e quatro horas, os funcionários recebem refeições do SND. A AS do subprocesso REC é apresentada na Figura 15.

79 77 Figura 15 - AS do subprocesso da REC. Externo Pacientes para atendimento na urgência, no SADT e internações eletivas Abertura de prontuários e fichas de atendimento para registros UICl, UICi, UTI, PA, SADT Convênio Guias de atendimento HIG ADM NTI MAN Limpeza e higienização do ambiente Água, energia, telefone Suporte técnico Manutenção preventiva e/ou corretiva R E C E P Ç Ã O Gerenciamento de leitos realizado Demanda de manutenções Relatórios gerenciais Unidades de internação MAN DIR ALM Material de expediente Figura: Subprocesso da REC. RH Funcionários Demanda de materiais ALM DIR Normas e regulamentos SND Refeições, lanches Lixo comum e higienização HIG Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH): o subsistema possui como atividades principais (i) realizar a vigilância epidemiológica por meio de análises de prontuários, caracterizada pela busca ativa de pacientes com possibilidade de adquirir infecção, (ii) levantar o perfil microbiológico do hospital e fazer estatísticas, (iii) difundir os novos conceitos ou tecnologias às equipes multidisciplinares por meio de treinamentos e (iv) administrar o setor. A realização da vigilância epidemiológica através da busca ativa é uma atividade realizada duas vezes por semana nas unidades de internação e, diariamente, na unidade de terapia intensiva (UTI). O controle de antimicrobianos é uma atividade diária realizada quando da solicitação deste grupo de medicamento ao paciente. O levantamento do perfil microbiológico é realizado por métodos estatísticos pelo SCIH e os constantes treinamentos têm por objetivo à diminuição de infecção hospitalar. Os dados obtidos são registrados pelos componentes do setor em forma de planilhas e não constam nos arquivos do sistema;

80 78 apenas os chamados para avaliações de pacientes se dão por registro informatizado. A AS do subprocesso SCIH é apresentada na Figura 16. Figura 16 - AS do subprocesso do SCIH. UICl, UICi, UTI SADT, UICl, UICi, PA, HIG, CPR ADM HIG NTI MAN ALM RH Busca ativa e controle de antimicrobianos Treinamentos e vigilância epidemiológica Água, energia, telefone Limpeza e higienização Suporte técnico Manutenção preventiva e/ou corretiva Material de expediente e outros Funcionários S E R V C O N T R O L E I N F E C Ç Ã O Busca ativa e controle de microbianos realizados Demanda de manutenções Lixo comum e demanda de higienização Vigilância epidemiológica e treinamentos Relatórios gerenciais do perfil epidemiológico Demanda de materiais Unidades de internação MAN HIG SADT, UICl, UICi, PA, HIG, CPR DIR ALM Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF): esta unidade caracteriza-se por armazenar os grandes volumes de materiais médicos, medicamentos e afins. Todos os itens constantes do cadastro hospitalar são inicialmente recebidos pelo ALM que, após a realização de seu processo interno, transfere os que necessitam de armazenamentos específicos, tais como refrigeração, controle de umidade relativa do ar, para a CAF. A Central possui como atividades relevantes (i) o recebimento e conferência de produtos vindos do ALM, (ii) realiza a entrada de produtos no sistema, armazena e controla o estoque via SI, (iii) recebe a solicitação de insumos dos subsistemas, segrega e realiza a baixa no estoque, (iv) efetua a entrega dos produtos solicitados e (v) gerencia o setor. A CAF possui o registro de todas as solicitações realizadas pelos demais subsistemas, as quais especificam os tipos de materiais e/ ou medicamentos à serem entregues, a

81 79 quantidade e as unidades de medidas. Outro ponto a destacar é que a CAF não distribui produtos às unidades de internação clínica, cirúrgica e UTI; estas unidades solicitam os materiais médicos e medicamentos diretamente à Farmácia através da prescrição médica individual, por paciente, via sistema informatizado. A AS do subprocesso CAF é apresentada na Figura 17. Figura 17 - AS do subprocesso da CAF. FARM, PA, CC, SADT, CPR, CME, MAN, HIG, SND ADM Solicitação de mat/med Água, energia, telefone C E N T R A L Mat/med e outros insumos entregues Gerenciamento logístico realizado FARM, PA, CC, SADT, CPR, CME, MAN, HIG, SND CAF HIG NTI MAN ALM RH Limpeza e higienização do ambiente Suporte técnico Manutenção preventiva e/ou corretiva Materiais diversos e mat/med Funcionários A B A S T E C F A R M A C Demanda de manutenções Relatórios gerenciais Demanda de materiais Lixo comum e higienização MAN DIR ALM HIG Farmácia (FAR): é um órgão de abrangência assistencial, técnico-científica e administrativa onde se desenvolvem atividades ligadas às atividades de produção, armazenamento, controle e dispensação de medicamentos, materiais médicohospitalares e correlatos, vindos da CAF, às unidades de internação do hospital. A farmácia desenvolve as atividades de (i) gerenciamento logístico do setor para a garantia da integralidade farmacêutica dos produtos dispensados aos pacientes, (ii) recebimento, conferência e distribuição de materiais médicos e medicamentos para as unidades de atendimento ao paciente, (iii) presta assistência farmacêutica aos médicos e pacientes, (iv) presta atenção farmacêutica participando de diversas comissões

82 80 internas ao hospital como, por exemplo, CCIH, Comissão de Padronização de drogas e de materiais médicos-hospitalares. O sistema informatizado utilizado pela instituição foi parametrizado para mensurar o número de itens solicitados pelos setores, destinando a alocação do custo. As dispensações dos materiais médicos e medicamentos são feitas por meio da dose individualizada, ou seja, após o médico do paciente realizar a prescrição médica, os produtos necessários para os cuidados ao paciente são solicitados, via sistema, pela enfermagem. Após conferência da prescrição pelos farmacêuticos responsáveis com a solicitação realizada, são confeccionadas tiras de dose unitária individualizadas com os produtos. Ocorre nova conferência e a distribuição das doses pelos funcionários da FAR. O setor funciona vinte e quatro horas por dia, sendo necessárias refeições para os colaboradores. A AS do subprocesso FAR é apresentada na Figura 18. Figura 18 - AS do subprocesso da FAR. PA, UTI, CC, UICl, UICi CAF Solicitação de mat/med Mat/med Mat/med entregues; assistência e atendimento farmacêutico realizados PA, UTI, CC, CCIH, UICl, UICi ADM HIG NTI MAN Água, energia, telefone Limpeza e higienização do ambiente Suporte técnico Manutenção preventiva e/ou corretiva F A R M Á C I A Gerenciamento logístico realizado Demanda de manutenções Relatórios gerenciais Demanda de materiais FAR MAN DIR ALM ALM Material de expediente Lixo comum e higienização HIG RH Funcionários Demanda de mat/med CAF

83 81 Centro de Processamento de Roupas (CPR): o serviço de processamento de roupas oferece os serviços de lavanderia e rouparia sendo responsável pelo processamento de toda a roupa utilizada no hospital. Cabe também a este setor, a distribuição das roupas, já limpas, em perfeitas condições de higiene na quantidade adequada às unidades do hospital (BARTOLOMEU, 1998). A lavanderia hospitalar está organizada em: área contaminada e área limpa. Cada uma delas apresenta funções específicas: área contaminada: é a área de recebimento, separação da roupa - pesada, que possui manchas, urina, fezes, sangue, remédios, dentre outros e leve, as que não possuem manchas, apenas suor, poeira - pesagem e lavagem das roupas. Segundo BARTOLOMEU (1998, p.32), esta área deve ser absolutamente separada do restante da lavanderia por meio de parede até o teto (barreira de comunicação) para evitar a dispersão dos microorganismos pela área limpa, o que levaria à recontaminação das roupas. área limpa: esta área é dividida em: molhada (centrifugação), seca (secagem, calandragem, prensagem e dobragem) e rouparia. Cabe ressaltar que os rampers onde são depositadas as roupas sujas nas unidades de atendimento ao paciente são fechados com lacres coloridos para uma adequada identificação e pesagem dos quilos de roupas a serem processadas por setor. Este controle é realizado em planilha e não está informatizado; o NTI provê apenas alguns relatórios gerenciais, como o controle de enxoval. Outra consideração pertinente é que a instituição segue as normas de segurança previstas pelo SCIH, como o uso de equipamentos de proteção individual (EPI), bem como observa a legislação vigente do Ministério da Saúde no que se refere a adequações das áreas tidas como limpas e sujas, como exemplos, a normatização e os cuidados com a parte elétrica, filtros de água, áreas mínimas das instalações físicas, dentre outras, realizados pela MAN. Dentre as atividades realizadas pelo CPR estão (i) coletar as roupas nas unidades, (ii) pesar e segregar a roupa conforme o tipo de sujidade em leve e pesada, (iii) lavar, (iv) centrifugar o enxoval, (v) secar, (vi) realizar a calandragem, (vii) distribuir as roupas mediante solicitação da enfermagem e rotinas pré-estabelecidas internas ao setor e (viii) administrar a unidade. A AS do subprocesso CPR é apresentada na Figura 19.

84 82 Figura 19 - AS do subprocesso do CPR. UICl, UICi, UTI, PA, SADT, CC, HEM CAF ADM HIG SCIH MAN Enxoval sujo, contaminado Material de lavanderia Água, energia, telefone Limpeza e higienização Treinamentos Manutenção preventiva e/ou corretiva C E N T R O P R O C E S S A M Enxoval processado Demanda de materiais de lavanderia Demanda de manutenções Relatórios gerenciais Demanda de materiais UICl, UICi, UTI, PA, HEM, CC, SADT, CME CAF MAN DIR ALM ALM RH NTI Material de expediente Funcionários Suporte técnico R O U P A S Lixo comum e higienização Demanda de treinamentos HIG SCIH Central de Material e Esterilização (CME): possui o objetivo de atender as necessidades para a realização de procedimentos clínicos e cirúrgicos de maneira segura, do ponto de vista de redução de riscos de infecção. A CME é a área responsável pela limpeza e processamento de artigos e instrumentais médicohospitalares e é onde se realiza o controle, o preparo, a esterilização e a distribuição dos materiais hospitalares. O processamento de materiais pode ser realizado por meio de agentes químico e físico: glutaraldeído e óxido de etileno como agentes químicos e calor úmido sob alta pressão, uso de autoclaves, como agente físico. Os produtos esterilizados em meio químico é todo ele utilizado no centro cirúrgico enquanto os que sofreram os processos por autoclavagem e por ácido de etileno são utilizados por diferentes áreas; o controle de distribuição é realizado em planilhas sendo apenas o controle de número de cargas diárias das autoclaves registradas no sistema. Os equipamentos de autoclave existentes na instituição sofrem manutenções preventivas e corretivas e são do mesmo modelo possuindo, desta forma, a mesma capacidade de carga. As atividades mais relevantes executadas por este subsistema são (i) o

85 83 recebimento de material utilizado, sujo ou contaminado, (ii) processos de limpeza e secagem dos materiais, (iii) preparo dos materiais para a esterilização, (iv) esterilização de instrumentais cirúrgicos por meio de autoclavagem, (v) esterilização dos materiais com a utilização de produtos químicos, (vi) esterilização dos instrumentais por óxido de etileno, (vii) armazenamento, controle do estoque do setor e distribuição aos subsistemas por meio de solicitação e (viii) gerenciamento. A AS do subprocesso CME é apresentada na Figura 20. Figura 20 - AS do subprocesso da CME. UICl, UICi, UTI, PA, SADT, CC, HEM CAF Artigos sujos e contaminados Material médico C E N T R A L Instrumentais limpos, desinfetados e estéreis Demanda de materiais médicos UICl, UICi, UTI, PA, HEM, CC, SADT CAF ADM HIG Água, energia, telefone Limpeza e higienização M A T Demanda de manutenções MAN SCIH MAN ALM RH CPR NTI SND Treinamentos Manutenção preventiva e/ou corretiva Material de expediente Funcionários Enxoval cirúrgico Suporte técnico Lanches, refeições E S T E R I L I Z A Ç Ã O Relatórios gerenciais Demanda de materiais Lixo comum e higienização Demanda de treinamentos Demanda de enxoval limpo DIR ALM HIG SCIH CPR Enfermagem (ENF): o serviço de enfermagem é o responsável pelo planejamento, gerenciamento e supervisão da equipe de enfermagem de todos os setores do hospital. Uma característica específica deste serviço, na instituição em estudo, reside no fato de alocar neste centro de custo os maqueiros, técnicos em enfermagem que propiciam os

86 84 transportes inter-setoriais dos pacientes, o que justifica a despesa com o pessoal. O registro de solicitações de remoções e transportes entre os subsistemas é feito em planilha. A supervisão de enfermagem compreende como atividades principais o treinamento da equipe, conferência das escalas de serviço e a instituição e observâncias dos regulamentos internos. A AS do subprocesso ENF é apresentada na Figura 21. Figura 21 - AS do subprocesso do ENF. UICl, UICi, UTI, PA, CME, SADT, CC, HEM ADM HIG Relatórios gerenciais e solicitações de recursos humanos Água, energia, telefone Limpeza e higienização S E R V I Ç O Normatizações e supervisão do serviço de enfermagem Coordenação do serviço de transporte interno de pacientes UICl, UICi, UTI, PA, HEM, CC, SADT, CME UICl, UICi, UTI, PA, HEM, CC, SADT DIR NTI MAN ALM RH SND Solicitações de relatórios gerenciais Suporte técnico Manutenção preventiva e/ou corretiva Material de expediente Funcionários Lanches, refeições E N F E R M A G E M Demanda de manutenções Relatórios gerenciais Demanda de materiais Lixo comum e demanda de higienização MAN DIR ALM HIG Centro cirúrgico (CC): é o setor do hospital onde se realizam intervenções cirúrgicas através de técnicas estéreis para garantir a segurança do cliente quanto ao controle de infecção. O CC da instituição em estudo conta com quatro salas para a realização de procedimentos cirúrgicos, sala de recuperação pós-anestésica, vestiários feminino e masculino, sala de guarda de equipamentos, arsenal de materiais médicos e posto de

87 85 enfermagem. As principais atividades realizadas neste subsistema compreende (i) a admissão do paciente na unidade, (ii) preparo da sala cirúrgica, (iii) aplicação anestesia, (iv) o ato cirúrgico propriamente dito, (v) atendimento ao paciente na recuperação pós-anestésica, (vi) transferência do paciente para a unidade de internação cirúrgica ou UTI (somente na falta de leito cirúrgico é que o paciente é removido para a unidade clínica) e (vii) preparo da sala cirúrgica para o próximo procedimento. Para que estas atividades possa ser executadas, o CC conta com uma equipe de higienização tecnicamente preparada para limpeza do ambiente, laps cirúrgicos e instrumentais estéreis vindos da CME, enxoval limpo oriundo do CPR, materiais médicos e medicamentos disponibilizados pela FAR e CAF, bem como os equipamentos e instalações sofrem manutenções preventivas e corretivas pela MAN. A AS do subprocesso CC é apresentada na Figura 22. Figura 22 - AS do subprocesso do CC.. UICl, UICi, UTI, PA, HEM CME FAR NTI SADT Pacientes, prontuários e solicitações de cirurgias Materiais esterilizados Mat/medic. fracionados Suporte técnico Laudos de exames C E N T R O Pacientes com cirurgias realizadas e prontuários com registros Instrumentais cirúrgicos utilizados UICl, UICi, UTI CME ALM Material de expediente Enxoval utilizado CPR CPR ADM HIG MAN RH Enxoval cirúrgico limpo Água, energia, telefone Limpeza e higienização Manutenção preventiva e/ou corretiva Funcionários C I R Ú R G I C O Amostra de componentes para análise Relatórios gerenciais LAC DIR CAF Mat/Medicamento Lixo e demanda de higienização HIG SND Lanches, refeições

88 86 Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT): Moura e Viriato (2008) referem que o serviço auxiliar de diagnose e terapia, como também é conhecido o SADT, é organizado por setores que prestam serviços para o atendimento à urgências e a rotinas com o objetivo de diagnosticar infecções e afecções, dando suporte aos tratamentos por meio de procedimentos terapêuticos. Segundo os autores, o SADT incorpora tecnologia sofisticada cujos procedimentos são classificados de acordo com a complexidade em baixa (exames laboratoriais), média (ecocardiografia, ultrassonografia, endoscopia digestiva) e alta complexidade (procedimentos de hemodinâmica, tomografia computadorizada). Para fins deste estudo, serão considerados apenas os exames realizados para atendimento de pacientes internados ou recepcionados no PA.Compõem o SADT a tomografia (TC), ultrassonografia (US), radiologia (RAD), endoscopia e colonoscopia (END), ergometria (ERG), laboratório (LAC) e hemodinâmica (HEM). De maneira geral, estas unidades possuem como principais atividades o agendamento e realização do exame, e entrega do laudo. Na TC, na US e na RAD, além das atividades enunciadas anteriormente, é destacado o posicionamento do paciente, processamento e análise das imagens e digitação do laudo. A HEM apresenta uma característica específica que é a de auxiliar nos procedimentos realizados e assistir ao paciente pós-exame, observando possíveis sinais de sangramento. As etapas do processo do LAB são mais peculiares e compreendem em (i) agendar a coleta do exame, (ii) coletar o material para análise, (iii) analisar a amostra, (iv) digitar e conferir o laudo e (v) entregar o resultado. A AS do subprocesso SADT é apresentada na Figura 23.

89 87 Figura 23 - AS do subprocesso do SADT. UICl, UICi, UTI, PA, HEM, externos Solicitação de exames, guias de atendimento, prontuários, pacientes S E R V Pacientes, laudos de exames emitidos e prontuários com registros UICl, UICi, UTI, PA, externos CME FAR CAF SND NTI Material médico esterilizado Mat/med fracionados Mat/med em pacotes Refeições e dietas Suporte técnico A P O I O D I A G Instrumentais cirúrgicos utilizados Enxoval utilizado Demanda de mat/med Demanda de refeições e lanches CME CPR FARM, CAF SND ALM CPR ADM HIG SCIH MAN Material de expediente Enxoval limpo Água, energia, telefone Limpeza e higienização Treinamentos Manutenção preventiva e/ou corretiva T E R A P Ê U T I C O Demanda de Treinamentos Relatórios gerenciais Demanda de suporte técnico Demanda de manutenções SCIH DIR NTI MAN ENF RH Transporte de pacientes Funcionários Lixo comum e demanda de higienização HIG Pronto Atendimento (PA): o setor recebe pacientes externos que são submetidos a breve intervenção nas áreas de clínica médica, ortopedia e cardiologia. Alguns procedimentos também são realizados sem que o paciente consulte com um médico do setor; é o caso de pacientes encaminhados de consultórios com receituário médico para realizar curativos ou receber inalações. Este subsistema está equipado com equipamentos para atendimento de urgências e emergências. A unidade utiliza os serviços do SADT quando se torna necessária a realização de exames. Após a consulta médica, alguns pacientes podem receber medicamentos prescritos e são reavaliados.

90 88 Posteriormente, podem ser liberados para casa ou, caso haja necessidade, são internados para tratamentos clínicos ou cirúrgicos. Diferentemente de outras unidades, no PA os médicos são contratados como funcionários. As atividades mais importantes realizadas são (i) a triagem dos pacientes pela enfermagem segundo um score de gravidade implantado pelo setor, (ii) a consulta médica, (iii) realização de inalações e administração de medicamentos prescritos em consultórios, (iv) encaminhamento de pacientes para realizar exames no SADT, (v) reavaliação do estado dos pacientes, (vi) encaminhamento dos pacientes atendidos para as unidades de internação e (vii) gerenciamento do setor. A AS do subprocesso PA é apresentada na Figura 24. Figura 24 - AS do subprocesso Pronto Atendimento.. Externo CME FAR NTI SADT ALM CPR ADM HIG MAN REC Pacientes, solicitações de procedimentos Materiais esterilizados Mat. Méd/ Medicamentos Suporte técnico Laudos de exames Material de expediente Enxoval limpo Água, energia, telefone Limpeza e higienização Manutenções Cadastro de pacientes P R O N T O A T E N D I M E N T O Pacientes internados Pacientes liberados para casa Instrumentais cirúrgicos utilizados Enxoval utilizado Relatórios gerenciais UICl, UICi, UTI Externo CME CPR DIR RH SCIH Funcionários Busca ativa, treinamentos Lixo e demanda de higienização HIG Unidade de Terapia Intensiva (UTI): a terapia intensiva possui uma diversidade de atividades que necessitam de recursos humanos especializados, tecnológicos e administrativos. A UTI atende pacientes maiores de 14 anos, procedentes das unidades

91 89 de internação, centro cirúrgico, hemodinâmica e do pronto atendimento. A equipe multidisciplinar é composta por médicos prestadores de serviços terceirizados, enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliares administrativos. O setor possui 10 leitos sendo um deles destinado a pacientes com patologias imuno-depressivas ou infecto-contagiosas que necessitam de isolamento. Para realizar suas atividades a UTI recebe informações, produtos e serviços de quase todos os subsistemas hospitalar, desde materiais de expediente, roupas, instrumentais estéreis, materiais médicos e medicamentos, manutenções corretivas e preventivas, dietas, entre outros. Após o quadro clínico estar estabilizado e o paciente recuperado este é liberado para readmissão em uma das unidades de internação. Os trabalhos específicos realizados são (i) admissão do paciente na unidade, (ii) tratamento médico, de enfermagem e/ ou fisioterápico, aqui retratados com o termo recuperação, (iii) alta do setor e (iv) gestão da unidade. A AS do subprocesso UTI é apresentada na Figura 25. Figura 25 - AS do subprocesso da UTI.. UICl, UICi, Pacientes, prontuários PA, HEM, CC Materiais esterilizados CME FAR Mat. Méd/ Medicamentos NTI SADT ALM CPR ADM HIG MAN SND SCIH Suporte técnico Laudos de exames Material de expediente Enxoval limpo Água, energia, telefone Limpeza e higienização Manutenções Dietas Busca ativa, treinamentos U N I D A D E T E R A P I N T E N S I V A Pacientes recuperados e prontuários com registros Instrumentais cirúrgicos utilizados Enxoval utilizado Relatórios gerenciais Lixo e demanda de higienização UICl, UICi CME CPR DIR HIG

92 90 Unidade de Internação Clínica (UICl) e Cirúrgica (UICi): são subsistemas que recebem pacientes admitidos pelo PA, encaminhados de consultórios médicos ou vindos de casa para serem submetidos a tratamentos clínicos ou cirúrgicos e UTI. A UICl possui 32 leitos e a UICi tem 34. Como a UTI, estas unidades dependem do suporte técnico, de informações e produtos e serviços da maioria dos subsistemas anteriormente apresentados. As principais atividades desenvolvidas nas duas unidades são (i) a admissão dos pacientes, (ii) tratamentos e cuidados visando a recuperação, (iii) liberação para alta hospitalar ou encaminhamento para a terapia intensiva e (iv) o gerenciamento dos setores. A AS dos subprocessos das unidades de internação clínica e cirúrgica é apresentada na Figura 26. Figura 26 - AS dos subprocessos das unidades de internação clínica e cirúrgica.. Externo, UTI, PA CME FAR NTI SADT Pacientes, prontuários Materiais esterilizados Mat. Méd/ Medicamentos Suporte técnico Laudos de exames U N I D A D E S Pacientes e prontuários com registros Instrumentais cirúrgicos utilizados Externo, UTI UICi, CME ALM CPR ADM HIG MAN SND SCIH Material de expediente Enxoval limpo Água, energia, telefone Limpeza e higienização Manutenções Dietas Busca ativa, treinamentos I N T E R N A Ç Ã O Enxoval utilizado Relatórios gerenciais Lixo e demanda de higienização CPR DIR HIG Faturamento (FAT): a finalidade do setor de faturamento é a de apurar os gastos provenientes do tratamento aos pacientes, tenham sido eles internados ou atendidos no

93 91 PA. As principais atividades desenvolvidas pelo setor faturamento são (i) o de faturar o prontuário do paciente pós-hospitalização, (ii) faturar as fichas de atendimentos realizados no PA, (iii) conferir e, se necessário, corrigir as faturas emitidas, (iv) assistir ao auditor médico do convênio e emitir as faturas de cobranças de honorários médicos, (v) gerar e encaminhar as faturas ao convênio e (vi) realizar o gerenciamento do setor. Para que as faturas sejam realizadas torna-se necessário a visualização, via sistema informatizado, dos lançamentos feitos por diferentes unidades do hospital como realização de exames, dispensação de materiais médicos e medicamentos, procedimentos clínicos ou cirúrgicos efetuados. Alguns lançamentos manuais são realizados pelos funcionários do setor como a cobrança de honorários médicos. O faturamento das contas PA refere-se ao fechamento das faturas, pelo fato dos produtos e serviços realizados naquele setor serem lançados durante o atendimento ao paciente. No setor de urgência os médicos são contratados pelo hospital não ocorrendo desta forma a emissão de cobrança de honorários. Cabe ressaltar que os prontuários, cujos pacientes receberam atendimentos na UTI, recebem uma classificação diferenciada, no que se refere a faturamento, pelo fato do paciente ter recebido tratamento clínico ou cirúrgico, sendo portanto diferente a origem da causa de sua internação. A AS do subprocesso FAT é apresentada na Figura 27. Figura 27 - AS do subprocesso do FAT. UTI, UICl, UICi PA ADM HIG NTI MAN ALM Prontuários e honorários médicos para faturar Faturas para processar Água, energia, telefone Limpeza e higienização do ambiente Suporte técnico Manutenção preventiva e/ou corretiva Material de expediente F A T U R A M E N T O Faturas de prontuários, de fichas de atendimento e processamento de honorários médicos realizados Prontuários e fichas de atendimento para arquivo Demanda de manutenções Relatórios gerenciais Convênio SPP MAN DIR RH Funcionários Demanda de materiais ALM SND Lanches, refeições Lixo comum e higienização HIG

94 92 Serviço de Prontuário do Paciente (SPP): é o setor responsável pela revisão seqüencial e organização de documentos pertencentes a pacientes atendidos no pronto atendimento e ao prontuário do paciente submetidos á internação, com a finalidade de registro para o envio ao arquivo e guarda, realizado por empresa terceirizada. As principais atividades realizadas pelo SPP são (i) recebimento e checagem da documentação dos prontuários e fichas de atendimento do PA, (ii) controle de documentos, via sistema informatizado, enviados para arquivamento externo, (iii) resgate de documentos para análises quando da solicitação pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), Comissão de Revisão de Óbitos e (iv) gerenciamento do setor. A AS do subprocesso SPP é apresentada na Figura 28. Figura 28 - AS do subprocesso do SPP. FAT Prontuários e fichas de atendimento de urgência para arquivo S E R V Prontuários e fichas de atendimentos organizados para arquivo Fornecedor terceirizado Comissões internas ADM HIG NTI Solicitação de prontuários para análises Água, energia, telefone Limpeza e higienização Suporte técnico P R O N T U Á R I O Envio e controle de prontuários Demanda de manutenções Relatórios gerenciais Comissões internas MAN DIR MAN ALM RH SND Manutenção preventiva e/ou corretiva Material de expediente Funcionários Lanches, refeições P A C I E N T E Demanda de materiais Lixo comum e higienização ALM HIG

95 PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA APLICAÇÃO DO ABC Embora tenha uma concepção aparentemente simples, o custeamento com base na atividade requer uma compreensão mais profunda dos processos e atividades realizados no âmbito organizacional, incluindo todos os fluxos de materiais e informações necessários ao seu bom funcionamento. São cinco os passos seqüenciais realizados no desenvolvimento dos procedimentos, expostos na Figura 29. O primeiro passo consiste em identificar todos os setores e classificá-los em auxiliares, intermediários ou produtivos conforme as características específicas que os compõem. Os centros auxiliares geralmente possuem reciprocidade, não geram renda e seus recursos são transferidos entre si e entre os demais setores; os intermediários podem gerar receita, contudo sua função principal é a de fornecer suporte ao funcionamento dos centros produtivos conforme a necessidade destes em consumir os serviços e é quando ocorre a transferência de seus recursos; e, os produtivos, são os setores responsáveis por trazer receita à instituição. No segundo passo ocorre a identificação de todos os recursos financeiros da instituição que são fornecidos pela contabilidade hospitalar e o levantamento dos dados estatísticos não financeiros existentes na organização. Ambos trazem elementos fundamentais para o desenvolvimento do ABC. A compreensão entre a relação dos serviços e produtos gerados por cada setor e das necessidades entrantes de outros serviços e produtos vindos de outras unidades é fundamental para o estabelecimento do terceiro passo. Nesta fase utiliza-se da abordagem sistêmica (AS) para realizar a descrição dos subprocessos setoriais e o estabelecimento das inter-relações existentes entre as unidades hospitalares. O quarto passo é o mapeamento dos processos internos setoriais com o objetivo de auxiliar na identificação das principais atividades realizadas. Com base nesta identificação ocorre o desenvolvimento do custeio pelo ABC. No quinto passo é realizado o custeamento ABC propriamente dito, com base nas etapas descritas por Kaplan e Cooper (1991). São seis etapas: Etapa 1 - Descrição do setor; Etapa 2 - Identificação das atividades específicas desenvolvidas na unidade; Etapa 3 - Identificação dos recursos financeiros necessários para o desenvolvimento das atividades e estabelecimento dos direcionadores de recursos; Etapa 4 - Alocação dos recursos financeiros às atividades realizadas;

96 94 Etapa 5 - Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos das atividades aos objetos de custos; Etapa 6 - Distribuição dos custos apurados do setor para as demais áreas da instituição. Figura 29 - Identificação dos procedimentos realizados para a aplicação do ABC. Centros auxiliares Centros intermediários Centros produtivos Passo 1: Identificação e classificação dos setores Identificação dos recursos financeiros Levantamento de dados estatísticos não financeiros Descrição dos subprocessos Análise das inter-relações setoriais Mapeamento dos processos internos Aplicação das etapas do custeamento ABC: Passo 2 Passo 3: AS Passo 4 Passo 5 Descrição do setor Distribuição dos custos para as demais áreas Identificação dos objetos de custos e alocação às atividades ABC Alocação dos recursos às atividades Identificação das atividades Identificação dos recursos e dos direcionadores Fonte: Elaboração própria. A sexta etapa não ocorre nos centros de custos produtivos. Os quatro setores que os integram, pronto atendimento, unidade de terapia intensiva, unidade de internação clínica e unidade de internação cirúrgica, culminam na composição da conta hospitalar do paciente não sendo seus custos transferidos para nenhuma outra unidade hospitalar.

97 Identificação, Classificação dos Setores e o Macro Processo Hospitalar Em Contabilidade de Custos, nos centros auxiliares, pode ocorrer a reciprocidade entre os departamentos de apoio, de prestação de serviços e auxiliares (LEONE, 2004). As unidades que formam este grupo são: almoxarifado (ALM), higienização e limpeza (HIG), diretoria (DIR), manutenção (MAN), núcleo de tecnologia de informação (NTI), serviço de nutrição e dietética (SND) e recursos humanos (RH), serviço de controle de infecção hospitalar (SCIH), central de abastecimento farmacêutico (CAF), farmácia (FARM), faturamento (FAT), recepção (REC) e serviço de prontuário do paciente (SPP). Embora possa existir a reciprocidade entre estes setores, os mesmos não se relacionam direta ou indiretamente com os pacientes e não geram receitas. Nos centros intermediários encontram-se os setores cujas atividades desenvolvidas servem de apoio ao tratamento dos pacientes alocados nos centros produtivos. São eles: serviço de endoscopia (END), serviço de ergometria (ERG), radiologia (RAD), tomografia (TOM), ultrassonografia (US), laboratório (LAC), serviço de hemodinâmica (HEM), centro cirúrgico (CC), supervisão de enfermagem (ENF), central de material e esterilização (CME) e centro de processamento de roupas (CPR). De acordo com Souza e Scatena (2009) convém destacar que neste grupo há centros de custos que podem gerar receitas quando realizam atendimento a pacientes que não estão internados e sim provenientes de clínicas, consultórios como, por exemplo, o laboratório, a radiologia. No entanto, sua classificação como intermediários é realizada tendo em vista a razão principal de sua existência, que é apoiar os centros de custos produtores de renda. O Quadro 5 apresenta a classificação dos diversos setores do hospital em centros de custos de acordo com a reciprocidade, grau de interação com os pacientes e capacidade de gerar receita para a instituição. Os centros de custos produtores de renda, por este motivo denominados produtivos, são os centros de custos onde o consumo de recursos pode ser designado facilmente aos pacientes, individualmente (FALK, 2001, p. 48). Para o autor, este grupo poderia ser chamado de centro de receita, pois são eles que geram as receitas para a instituição. Os setores tidos como produtivos são: pronto atendimento (PA), unidade de internação clínica (UCL), unidade de internação cirúrgica (UCI) e unidade de terapia intensiva (UTI).

98 96 Quadro 5 - Classificação dos centros de custos do hospital em estudo. Classificação dos centros de custos Produtivos Intermediários Auxiliares Pronto Atendimento (PA) Endoscopia (END) Higienização e Limpeza (HIG) Unidade Internação Cirúrgica (UICi) Ergometria (ERG) Almoxarifado (ALM) Unidade Internação Clínica (UICl) Radiologia (RAD) Diretoria (DIR) Unidade Terapia Intensiva (UTI) Central de Material Esterilização (CME) Manutenção (MAN) Centro de Processamento de Roupas (CPR) Núcleo Tecnologia Informação (NTI) Centro Cirúrgico (CC) Recursos Humanos (RH) Hemodinâmica (HEM) Serviço de Nutrição e Dietética (SND) Laboratório (LAC) Serviço Controle Infecção Hospitalar (SCIH) Tomografia (TC) Central Abastecimento Farmacêutico (CAF) Serviço Enfermagem (ENF) Ultra-sonografia (US) Farmácia (FARM) Faturamento (FAT) Recepção (REC) Serviço Prontuário Paciente (SPP) A abordagem sistêmica hospitalar, Figura 30, ilustra sinteticamente como o os diferentes setores do hospital interagem para fornecer produtos e serviços médicos e como estes processos sofrem as influências do meio ambiente. No Anexo é exposto o organograma da instituição em estudo.

99 97 Figura 30 - Síntese da AS do hospital em estudo. ENTRADAS Pacientes Coleta de lixo biológico e comum Mat/med, gases, material expediente, outros insumos Alimentos perecíveis, não perecíveis, dietas enterais Avaliações de médicos especialistas Serviço de arquivo Materiais de lavanderia, manutenção, limpeza, outros Serviços técnicos especializados Água, energia, telefone, outros Recursos financeiros Enxoval, instrumentais Corpo clínico, equipamentos, mobiliários, profissionais contratados, infraestrutura, outros P r o c e s s o H o s p i t a l a r SAÍDAS Pacientes assistidos Contas faturadas e honorários médicos emitidos Lixo comum e biológico coletados Prontuários e fichas de atendimento para arquivo Informações gerenciais para a matriz Relatórios para órgãos fiscalizadores emitidos Laudos de exames para pacientes externos REALIMENTAÇÃO Ambiente O macro processo hospitalar, Figura 31, delineia os principais processos realizados internamente à instituição e apresenta as diferentes formas de interação entre as unidades. Os centros de custos produtivos e intermediários recebem recursos em forma de produtos e serviços dos centros auxiliares; por sua vez, os intermediários também fornecem serviços em forma de exames, materiais e outros insumos para que as unidades produtivas possam completar o tratamento fornecido aos pacientes.

100 98 Figura 31 - Macro processo hospitalar. Início P r o d u t i v o s I n t e r m e d i á r i o s 1 Clínica Internação Cirúrgica UICl UTI UICi UTI Exames Tratamento multidisciplinar Alta Exames C. cirúrgico UICi Atendimento ao paciente UTI Tratamento multidisciplinar Exames Fim Pronto atendimento 1 Atendimento médico Atendimento de enfermagem Reavaliação médica Alta A u x i l i a r e s Identificação dos Recursos Financeiros e Recursos não Financeiros Os recursos financeiros do hospital, apresentados Apêndice B2, e distribuídos nos três grupos de centros de custos, são o resultado da média de doze meses de apuração destacados no período de coleta de dados. O valor total é de R$ ,62. Na exposição destes recursos não estão inclusos os materiais médicos e medicamentos utilizados no tratamento dos pacientes, pois a título de apresentação deste trabalho estes são incorporados à medida que se realiza o custeamento específico de cada setor hospitalar. Os recursos financeiros são:

101 99 pessoal: na composição do custo de pessoal estão inclusos os vencimentos básicos como salário, adicional noturno e de insalubridade, benefícios oferecidos pela instituição como seguro e qüinqüênio, encargos financeiros como previdência social. Um caso peculiar se encontra do centro de custo diretoria, pois devido ao fato do hospital ser filial da operadora do plano de saúde, alguns setores comuns possuem seus centros de custos alocados na operadora como é o caso do setor de contabilidade, o financeiro, contratos, marketing cujo repasse gerencial dos valores atribuídos ao hospital se faz por importação de arquivo da contabilidade para o sistema informatizado do hospital; material de consumo: composto pelo grupo impressos, expediente e de informática de aplicação direta; serviços de pessoa jurídica (PJ): estão inclusos telefone, energia elétrica, água, serviço de vigilância, manutenção de software, serviços de consultoria, serviços técnicos especializados. Os recursos não financeiros do hospital são apresentados no Apêndice B3 e são os resultados da média anual do período estabelecido para a coleta dos dados, mensurados mensalmente por diversos setores do hospital. São eles: número de refeições, quantidade de treinamentos e monitoração epidemiológica, busca ativa de casos de infecção hospitalar, número de funcionários, área ocupada pelos setores, índice do almoxarifado, número de solicitações de manutenção, número de solicitações ao núcleo de tecnologia de informação e número de solicitações à central farmacêutica de abastecimento Água, Energia, Telefone e Depreciação Algumas considerações e definições de métodos devem ser feitas. No que se refere ao recurso água e esgoto o hospital possui duas fontes de obtenção de água sendo a primeira a CAERN (Companhia de Abastecimento de Água e Esgoto do Rio Grande do Norte) e um poço tubular. O custo da CAERN gira em torno de R$ ,00 e é repassado para os setores conforme estimativa realizada pela manutenção através do hidrômetro. Em função da complexidade do sistema e da participação relativamente pequena de gastos com determinados recursos (como água e energia elétrica, por exemplo) no montante total das despesas, a opção por critérios essencialmente de rateio parece razoável, visto que a

102 100 mensuração mais rigorosa da relação real de consumo, o que levaria a um rastreamento, poder-se-ia revelar antieconômica (SILVEIRA, 2010). O montante transferido para os setores com gastos de telefonia é realizado por alocação direta pelo fato do hospital possuir um sistema que gera um relatório de utilização por minutos despendidos de acordo com cada centro de custo. O núcleo de tecnologia de informação (NTI) realizou um de para onde os valores gastos por cada setor é importado para o sistema informatizado utilizado no hospital, ocorrendo assim lançamento direto desta despesa em cada centro de custo. A atribuição dos valores gastos com energia em cada setor é realizada com base no consumo dos aparelhos e equipamentos existentes nos respectivos setores. Primeiramente foram mapeados todos os equipamentos por centro de custo pelo serviço de engenharia clínica que compõe o setor de manutenção. Em seguida, foram identificadas as potências de cada aparelho e equipamento para o cálculo de consumo de energia através da fórmula: KWh = W x H/ 1000 onde: KWh = consumo de energia em horas; W = potência do equipamento H = quantidade de horas de funcionamento. Uma peculiaridade referente à depreciação é observada. Por ser o hospital um serviço próprio da operadora de plano de saúde, a matriz optou pelo lançamento dos valores gastos com aquisição de maquinas e equipamentos em uma conta contábil específica da matriz. Desta forma, observa-se o baixo valor atribuído à depreciação no hospital em estudo Direcionadores Autores como Turney (1991), Kaplan e Cooper (1998), Boisvert (1999), Martins (2003) e identificam duas categorias de direcionadores de custos (DC): os direcionadores de recursos e os direcionadores de atividades. Como direcionadores de recursos, têm-se aqueles que identificam o consumo de recursos pelas atividades e como direcionadores de atividades, têm-se aqueles associados ao consumo de atividades pelos objetos de custos. Martins (2003) refere que o direcionador de recuso identifica como as atividades consomem recursos e

103 101 explica a relação entre recursos gastos e as atividades. Já os direcionadores de custos, segundo o autor, são as bases utilizadas para atribuir os custos das atividades aos produtos. Os pacotes de procedimentos cirúrgicos são, em última instância, os objetos de custos a serem custeados. A composição destes procedimentos contempla: quantidade de diárias, podendo ser enfermaria ou apartamento e/ ou terapia intensiva; a diária contempla as refeições dos pacientes e acompanhantes, troca de roupas de camas, higienização do ambiente, atendimento de enfermagem, serviços administrativos e técnicos; materiais médicos e medicamentos específicos de cada cirurgia; outros materiais e produtos, de uso no paciente, porém comuns a qualquer tipo de procedimento; uso de equipamentos, nas unidades de internação, comuns a todo e qualquer tipo de internação; taxa de sala cirúrgica que varia de acordo com o tempo de utilização da sala cirúrgica e tipo de anestesia; utilização de equipamentos, no centro cirúrgico, comuns a qualquer tipo de cirurgia realizada. Para que ocorram os custeamentos destes objetos de custos torna-se necessário identificar as duas classes de direcionadores dos centros de custos, cujas atividades irão compor os pacotes cirúrgicos. Os centros de custos são: unidade de internação cirúrgica, unidade de terapia intensiva e centro cirúrgico. Estas unidades possuem um custo para desenvolverem suas atividades compostos por desembolso direto e por recursos despendidos de outras unidades. A soma destes recursos será alocada para as atividades conforme o consumo, pelos direcionadores de recursos tempo (em minutos), KWh, alocação direta e estimativa gerencial, formando o custo de cada atividade. O tempo para se realizar as atividades foi mensurado pelos funcionários das unidades; a alocação do custo da energia gasta para realizar as atividades foi determinada de acordo com a potência e consumo dos equipamentos; alocações diretas de recursos foram realizadas quando da utilização total do recurso pela atividade e, estimativas gerenciais foram consideradas levando-se em conta a expertise dos gestores. Os objetos de custos consomem as atividades realizadas e seus custos são direcionados pelos custos destas atividades; seus custos foram alocados pelos direcionadores de atividades: custo das diárias da UICi e da UTI e, no centro cirúrgico, pelo

104 102 tempo para a realização de cada procedimento, número de cirurgias realizadas e tipo de anestesia utilizada. A Figura 32 apresenta, esquematicamente, a utilização dos direcionadores para a formação dos custos das atividades que formam os pacotes de procedimentos cirúrgicos. Figura 32 - Utilização dos direcionadores na formação dos custos de pacotes cirúrgicos. Direcionadores de recursos Tempo (minutos), KWh, alocação direta, estimativa gerencial Atividades Unidade Internação cirúrgica e UTI Centro cirúrgico Direcionadores de atividades Número de dias de internação Diária Taxa de sala Tempo e número de cirurgias, tipo de anestesia Custo da diária Custo da cirurgia Mat/ Med específicos Custo dos pacotes cirúrgicos Fonte: Elaboração própria.

105 Aplicação do ABC nos Setores Auxiliares Higienização e Limpeza (HIG) Etapa 1 - Descrição do setor O setor é responsável pela limpeza e conservação de todas as unidades inseridas no hospital. O hospital possui um total de 5.973,84 m², sendo 4.602,27 m² de área ocupada e 1.371,57 de área comum a diferentes setores. Para efeito de cálculos e inclusão a área comum foi somada a área da Diretoria (143,50 m) devido ao tipo de direcionador de custos utilizado neste setor. Etapa 2 - Identificação das atividades As atividades envolvidas no processo de higienização e limpeza foram detectadas por intermédio de observações, análise documental e entrevistas com os funcionários e estão identificadas no Quadro 6 e mapeadas na Figura 33. Quadro 6 - Identificação das atividades da HIG. Atividades Descrição Higienizar os setores Realiza a higienização e limpeza das áreas críticas, semi-críticas e não críticas dos setores Coletar o lixo Diz respeito a coleta do lixo comum e biológico Gerenciar o setor Engloba todas as atividades de gerenciamento da unidade Figura 33 - Mapeamento do processo da HIG. Áreas críticas Higienizar setores Higienizar Áreas semi-críticas Coletar e separar o lixo Áreas não críticas Os tipos de higienização envolvidos na organização hospitalar são: (i) limpeza, cuja finalidade é a de remover a sujidade através de um processo mecânico, diminuindo assim a

106 104 população microbiana no ambiente; (ii) desinfecção, que destrói os microorganismos na forma vegetativa, existentes em superfícies inertes, mediante aplicação de agentes; e, (iii) esterilização onde ocorre eliminação completa ou destruição de todas as formas de microorganismos por meio de agentes físicos e químicos (BARTOLOMEU, 1998). O serviço de coleta do lixo dos setores é realizado diariamente com a mesma periodicidade, cinco vezes ao dia. Após a coleta, o setor de higienização e limpeza responsabiliza-se pela segregação e pesagem do lixo comum e do lixo biológico que, embora sejam removidos por empresa terceirizada, possuem destinos distintos de descarte e valores financeiros iguais para cada quilo descartado. Os serviços de higienização dos setores, coleta do lixo e gerenciamento do setor foram unidos em um único objeto de custo: serviço de higienização e limpeza. A soma dos custos de todas as atividades é alocada ao objeto de custo, serviço de higienização e limpeza pelo motivo do setor apresentar apenas um objeto de custo. Quanto ao tipo de área destacam-se: não crítica (NC): sem risco de transmissão de infecção; semi-crítica (SC): ocupadas por pacientes com doenças não-infecciosas, nãotransmissíveis; crítica (CR): maior risco de infecção hospitalar. Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores O direcionador de atividade estabelecido, que distribui o custo da higienização e limpeza para os setores do hospital, é o índice de higienização: Índice de higienização = área X custo higienização do metro quadrado por tipo de área X quantidade de higienizações por dia. Para determinação do custo do metro quadrado de higienização por tipo de área não crítica, semi-crítica e crítica a produção foi unificada e trabalhou-se com os custos de transformação (BORNIA, 2002). Este modelo de cálculo da produção do período, por meio da determinação de uma unidade de medida comum a todos os produtos, facilita as operações de cálculo.

107 105 Para Kraemer (2002) os custos das matérias-primas são repassados para os serviços operacionais (esforços produtivos) onde a preocupação é a de medir tais esforços. Desta maneira encontra-se um fator de equivalência como referência padrão. Para cada posto operativo ou somente PO (que será cada operação de trabalho) calculam-se os custos valores dos seus esforços de produção unitários e, assim, fixam-se estes esforços em custovalor/hora, denominados de foto-índice do posto operativo. A Tabela A1 apresenta o tempo necessário para realizar as atividades de higienização e limpeza, de acordo com o tipo de área. Após encontrar a média dos tempos de execução de cada atividade, torna-se necessário encontrar os custos horários de cada atividade. Este procedimento se deu da mensuração dos materiais utilizados para a realização de cada atividade por tipo de área. A foto-índice (FIPO) e o custo do produto base são apresentados na Tabela A2. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Após o cálculo do custo/ hora de cada atividade é realizado o estabelecimento do Índice Base, conforme demonstrado na Tabela A3. O próximo passo consiste em calcular o foto-índice de base ou somente FIPB, que corresponde ao custo despendido para a produção de uma unidade do produto de base no momento determinado e levando somente em consideração as despesas tratadas para a formação dos FIPO. Segundo Allora e Oliveira (2001) para que isto possa ser feito é necessário definir qual será o produto ou serviço de base considerado e qual a folha de processo relativa a este produto ou serviço. O produto (ou serviço) base é quem define a estabilidade das unidades de produção (UP's), ou seja, ele será o responsável pela absorção das variações nos itens de despesas alocados aos FIPO, tornando constantes as Opôs dos produtos em função das variações que poderão ocorrer nestes itens de despesas ao longo da utilização do método. Para estabelecimento do Índice Base, utilizou-se o tipo de área mais representativa em virtude do tempo de execução dos serviços e por ser um tipo de área que passa por quase todos os processos de higienização, a área crítica. O procedimento seguinte sugere a apuração do cálculo de equivalência dos serviços em unidade de esforço de produção (UEP), o qual representa o custo de transformação medido em UEP para cada tipo de área, culminando com a unidade de produção (UP) de cada área, apresentadas nas Tabelas A4, A5 e A6. Posteriormente, foi calculada a quantidade de UP s produzidas no período, conforme Tabela A7. Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos

108 106 Para calcular o valor monetário da UP, dividiu-se o custo total gasto do período no setor de higienização e limpeza pelo total de UP s, demonstrado na Tabela A8. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital Em última instância, apurou-se o custo da HIG por setor utilizando o valor do metro quadrado encontrado através da UEP, conforme Tabela 1, segundo o total de área higienizada, por tipo de área e de acordo com o número de higienizações realizadas. Tabela 1 - Custo da higienização e limpeza dos setores. Setores M² Tipo de área Nº higieniz M² (R$) Total (R$) Central de Material Esterilização 135,93 CR 2 6, ,53 Centro de P. de Roupas 110,67 CR 2 6, ,31 Centro Cirúrgico 332,91 CR 12 6, ,50 Hemodinâmica 227,16 CR 5 6, ,96 Laboratório 162,76 CR 3 6, ,34 Higienização e Limpeza 10,90 CR 2 6,20 135,16 Ergometria 40,97 NC 1 2,84 116,35 Serviço de Enfermagem 13,14 NC 1 2,84 37,32 SCIH 9,00 NC 1 2,84 25,56 Central Abastecimento Farmacêutico 87,00 NC 1 2,84 247,08 Farmácia 108,58 NC 1 2,84 308,37 Faturamento 47,23 NC 1 2,84 134,13 Recepção 123,28 NC 2 2,84 700,23 Serviço Prontuário Paciente 58,32 NC 1 2,84 165,63 Almoxarifado 35,00 NC 1 2,84 99,40 Diretoria 1.515,07 NC 1 2, ,80 Manutenção 12,00 NC 1 2,84 34,08 NTI 27,73 NC 1 2,84 78,75 RH 49,00 NC 1 2,84 139,16 Serviço de Nutrição e Dietética 217,00 NC 2 2, ,56 Pronto Atendimento 395,23 SC 3 4, ,03 Unid. Internação Cirúrgica 929,48 SC 3 4, ,33 Unid. Internação Clínica 899,46 SC 3 4, ,76 UTI 202,31 SC 3 4, ,98 Endoscopia 14,77 SC 2 4,47 132,04 Radiologia 66,01 SC 2 4,47 590,13 Tomografia 95,22 SC 2 4,47 851,27 Ultra-sonografia 57,48 SC 2 4,47 513,87 Total: ,11

109 Almoxarifado (ALM) Etapa 1 - Descrição do setor O almoxarifado visa atender e suprir as necessidades das unidades hospitalares seja esses materiais médicos, medicamentos ou insumos de escritório, mediante requisição via sistema informatizado. Os materiais médicos e medicamentos são encaminhados para a farmácia central que administra a distribuição para as unidades de internação e para a Farmácia e, esta para os pacientes. Etapa 2 - Identificação das atividades No almoxarifado foram identificadas 18 atividades de acordo com entrevistas e observações feitas com os funcionários, porém 6 delas possuem maior representatividade no que se refere ao tempo de realização, conforme o Quadro 7. Quadro 7 - Identificação das atividades do ALM. Atividades Descrição Consulta da solicitação de compra para a conferência do material no Receber e conferir os produtos ato da entrega pelo fornecedor Lança os produtos entregues e conferidos no sistema de controle do Registrar produtos no sistema estoque Armazena de acordo com especificações técnicas estabelecidas por Armazenar os produtos tipo de produto Conferir solicitação Confere a solicitação, segrega o pedido da unidade solicitante Controlar o estoque e entrega dos Realiza a baixa dos produtos solicitados no sistema e efetua a entrega produtos Gerenciar o setor Engloba todas as atividades de gerenciamento da unidade A identificação e o mapeamento das atividades permitem um planejamento adequado das atividades, a definição de responsabilidades e o uso adequado dos recursos disponíveis. O fluxograma, representado na Figura 34, foi concebido junto ao gestor do setor mediante entrevista e observações.

110 108 Figura 34 - Mapeamento do processo do ALM. Receber e conferir mercadoria do fornecedor Devolução de mercadoria ao fornecedor Registra mercadoria no Sistema Armazena mercadoria Recebe requisição do setor solicitante, confere e separa a mercadoria Efetua a baixa da mercadoria do estoque no Sistema e entrega o pedido A identificação do número de requisições e quantidades de itens contidos nas solicitações por centro de custo foram realizadas por meio de análise de relatórios gerenciais do sistema informatizado, obtidos através da média aritmética, no período estabelecido para a coleta de dados maio de 2009 à junho de resultando no índice do almoxarifado. O índice foi obtido a partir da seguinte fórmula: Índice do almoxarifado = Quantidade de requisições X Quantidade de itens Quantidade de requisições representa a quantidade solicitada em um mês e quantidade de itens corresponde ao número de itens dispensados em cada solicitação ao almoxarifado. O índice é apresentado na Tabela A9. Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores A identificação e valoração dos recursos financeiros foram realizadas por meio de análise de documentação contábil, apresentados na Tabela A10. Os recursos consumidos no setor e transferidos para as atividades nele desenvolvidas foram: pessoal, material de expediente, energia elétrica e telefone conforme Quadro A1. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Uma central de compras, não pertencente à estrutura da organização, efetua o pedido de compra e encaminha, via sistema, para o setor de almoxarifado que confere se o que foi solicitado está sendo entregue. Caso alguma especificação do pedido esteja em desacordo com

111 109 o solicitado, o funcionário efetua a devolução. Após a checagem, os produtos são enviados para o armazenamento. O valor correspondente para receber e conferir os produtos é de R$ 377,60. A Tabela A11 apresenta os custos das atividades desenvolvidas no almoxarifado. Para controle do estoque, o almoxarifado utiliza um módulo integrado do sistema hospitalar informatizado que possibilita o controle das entradas e saídas do estoque, bem como permite o armazenamento de dados como datas de aquisição e validade dos produtos, número de lotes, valor unitário, custo médio, entre outros. O custo da atividade de registro dos produtos no sistema é de R$ 1.835,27. O armazenamento dos produtos segue protocolo determinado pela instituição onde as características específicas para acondicionamento são destacadas conforme indicações dos fabricantes como, por exemplo, controle da umidade relativa do ar, acondicionamento de medicamento em geladeira, entre outros. Para a realização desta atividade o valor corresponde a R$ 881,07. O almoxarifado possui uma normatização no que se refere à solicitação e entrega dos produtos aos diversos setores do hospital onde estão estabelecidos, por setor, os dias para solicitação dos pedidos e o tempo estimado de entrega pelo almoxarifado. Materiais médicos e medicamentos são entregues à farmácia central e esta realiza a distribuição conforme solicitação médica via sistema, nominalmente por paciente. O custo da conferência e segregação dos pedidos é de R$ 4.153,58. Para manter o controle do estoque é realizada a baixa dos produtos solicitados no sistema informatizado para posterior entrega. O valor destinado para esta atividade é de R$ 3.692,78. O gerenciamento das atividades produzidas no almoxarifado possui um custo de R$ 2.423,74 de acordo com o resumo dos custos das atividades exposto na Tabela 2. Tabela 2 - Resumo dos custos das atividades do ALM. Atividades Custo da atividade Receber e conferir os produtos 377,60 Registrar os produtos no sistema 1.835,27 Armazenar os produtos 881,07 Conferir as solicitações de produtos 4.153,58 Controlar o estoque e entregar os produtos 3.692,78 Gerenciar o setor 2.423,74 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O objeto de custo do almoxarifado é, em resumo, formado pelos serviços de recebimento, armazenamento, conferência, entrega e controle de estoque formando o serviço

112 110 de almoxarifado. Por possuir apenas um objeto de custo, todas as atividades foram agrupadas e seus custos somados compondo o custo do serviço. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital O custo unitário do serviço do almoxarifado é calculado a partir do custo total do setor e do índice obtido na Tabela A9. O valor deste custo é de R$ 0, A alocação do custo do almoxarifado para as demais unidades do hospital é demonstrada na Tabela 3. Tabela 3 - Distribuição dos custos do ALM. Setor Índice Valor Valor almoxarifado direcionado Higienização e Limpeza , ,87 Almoxarifado 66 0,0104 0,69 Diretoria 96 0,0104 1,00 Manutenção 638 0,0104 6,67 NTI 12 0,0104 0,13 RH 22 0,0104 0,23 Serviço de Nutrição e Dietética , ,88 SCIH 36 0,0104 0,38 Central Abastecimento Farmacêutico 480 0,0104 5,02 Farmácia , ,22 Faturamento , ,02 Recepção 656 0,0104 6,86 Serviço Prontuário Paciente 168 0,0104 1,76 Endoscopia , ,63 Ergometria , ,48 Radiologia 54 0,0104 0,56 Central de Material Esterilização , ,33 Centro de Processamento de Roupas , ,38 Centro Cirúrgico , ,82 Hemodinâmica , ,74 Laboratório , ,27 Serviço de Enfermagem 68 0,0104 0,71 Tomografia , ,59 Ultra-sonografia , ,15 Pronto Atendimento , ,73 Unidade Internação Cirúrgica , ,16 Unidade Internação Clínica , ,00 UTI , ,01 Total ,04

113 Diretoria (DIR) Etapa 1 - Descrição do setor A diretoria hospitalar é a responsável pela administração e coordenação geral das atividades desenvolvidas no hospital..etapa 2 - Identificação das atividades A atividade principal da diretoria é a de administrar a instituição. Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos necessários para a execução das atividades da diretoria foram levantados através de pesquisa documental, conforme a Tabela A12. O critério utilizado para estabelecer os direcionadores de recurso e de atividade para a diretoria é o número de funcionários devido ao fato de se utilizar apenas uma atividade, a de administrar o hospital, e por envolver o quadro de recursos humanos. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos são alocados às atividades desenvolvidas pela direção, conforme apresentado na Tabela A13. Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos A atividade de administrar o hospital abrange as três diretorias e possui um custo de R$ ,10, conforme apresentado na Tabela B1, Apêndice B1. O objeto de custo identificado são os serviços da direção. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital O valor total das atividades realizadas pela direção foi dividido pelo número de funcionários de cada setor resultando no custo unitário de R$ 309,57. A distribuição dos recursos para os setores do hospital é apresentada na Tabela 4.

114 112 Tabela 4 - Distribuição dos custos da DIR. Setor Número Funcionário Valor unitário Valor direcionador Higienização e Limpeza , ,94 Diretoria 8 309, ,56 Almoxarifado 6 309, ,42 Manutenção , ,41 NTI 4 309, ,28 RH 4 309, ,28 Serviço de Nutrição e Dietética , ,24 SCIH 5 309, ,85 Central Abastecimento Farmacêutico 6 309, ,42 Farmácia , ,52 Faturamento , ,41 Recepção , ,66 Serviço Prontuário Paciente 1 309,57 309,57 Endoscopia 2 309,57 619,14 Ergometria 1 309,57 309,57 Radiologia , ,41 Central de Material Esterilização , ,55 Centro de Processamento de Roupas , ,12 Centro Cirúrgico , ,38 Hemodinâmica , ,27 Laboratório , ,82 Serviço de Enfermagem , ,41 Tomografia 4 309, ,28 Ultra-sonografia 4 309, ,28 Pronto Atendimento , ,48 Unidade Internação Cirúrgica , ,21 Unidade Internação Clínica , ,77 UTI , ,37 Total , Manutenção (MAN) Etapa 1 - Descrição do setor O setor manutenção é o responsável pela conservação e manutenção predial e dos equipamentos médicos-hospitalares. Etapa 2 - Identificação das atividades No setor manutenção foram identificadas as principais atividades realizadas e estão contidas no Quadro 8.

115 113 Quadro 8 - Identificação das atividades da MAN. Atividades Manutenção elétrica e hidráulica Manutenção de máquinas e equipamentos Reparos de pintura e alvenaria Gerenciar o setor Descrição Reparos em tomadas, troca de resistências em chuveiros, troca de torneiras, contenção de vazamentos na rede hidráulica Reparos diversos e manutenções preventivas de máquinas e equipamentos hospitalares Pintura predial e serviços de pedreiro Gerenciamento do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos financeiros foram levantados através de pesquisa documental e são apresentados na Tabela A14. O material de consumo é composto por material de escritório, elétrico e hidráulico, material para reparo de imóvel, de máquinas e equipamentos. Estes materiais são mantidos no almoxarifado do hospital e possui custo de aquisição inferior a R$ 25,00. Os materiais necessários para reparos nas unidades e adquiridos com valor superior ao estipulado para o estoque do setor de manutenção são locados diretamente nos centros de custos solicitantes. O repasse dos recursos consumidos para a realização das atividades da manutenção é apresentado através dos direcionadores contidos no Quadro A2. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos consumidos para a execução das atividades da manutenção apresentam-se distribuídos na Tabela A15. Os materiais elétricos e hidráulico, material para reparo de imóvel, de máquinas e equipamentos necessários para os reparos são alocados diretamente no setor quando da necessidade de utilização. Na Tabela 5 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela manutenção. Tabela 5 - Custos para realizar as atividades da MAN. Atividade Recurso financeiro Manutenção elétrica e hidráulica 8.840,35 Manutenção de máquinas e equipamentos 8.040,54 Reparos de pintura e alvenaria 7.211,51 Gerenciar o setor 4.181,92 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos

116 114 Os objetos de custos do setor de manutenção são as atividades desenvolvidas: manutenção elétrica e hidráulica, manutenção de máquinas e equipamentos e reparos de pintura e alvenaria. O direcionador de atividade utilizado é o número de requisições de solicitações de serviços, conforme Tabela A16. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital A alocação do custo do setor de manutenção foi realizada de acordo com o número de solicitações de serviços. Os materiais necessários para a execução dos serviços foram solicitados pelo setor de manutenção diretamente para o setor solicitante e registrados na requisição. A distribuição dos custos da MAN é exposta na Tabela 6. Tabela 6 - Distribuição dos custos da MAN. Setor Elétrica e Máquinas e Pintura e Gerenciar o hidráulica equipamentos alvenaria setor Total Higienização e Limpeza 818, ,08 0,00 90, ,54 Diretoria 0,00 0,00 901,44 272, ,17 Almoxarifado 0,00 0,00 0,00 181,82 181,82 Manutenção 982,26 670,04 0,00 0, ,30 NTI 163,71 0,00 0,00 90,91 254,62 RH 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Serviço de Nutrição e Dietética 491, ,08 901,44 181, ,47 SCIH 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Central Abastecimento Farmacêutico 163,71 0,00 0,00 0,00 163,71 Farmácia 327,42 0,00 0,00 90,91 418,33 Faturamento 0,00 0,00 0,00 90,91 90,91 Recepção 0,00 0,00 901,44 272, ,17 Serviço Prontuário Paciente 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Endoscopia 163,71 0,00 0,00 90,91 254,62 Ergometria 0,00 0,00 0,00 181,82 181,82 Radiologia 0,00 0,00 0,00 272,73 272,73 Central de Material Esterilização 327,42 670,04 0,00 181, ,28 Centro de Processamento de Roupas 654,84 670,04 0,00 363, ,52 Centro Cirúrgico 982,26 670,04 901,44 272, ,47 Hemodinâmica 0,00 0,00 901,44 272, ,17 Laboratório 0,00 0,00 901,44 181, ,26 Serviço de Enfermagem 0,00 0,00 0,00 181,82 181,82 Tomografia 163,71 670,04 0,00 90,91 924,66 Ultra-sonografia 0,00 0,00 901,44 0,00 901,44 Pronto Atendimento 163,71 670,04 901,44 0, ,19 Unidade Internação Cirúrgica 1.800,81 670,04 0,00 363, ,49 Unidade Internação Clínica 1.309,68 0,00 0,00 272, ,41 UTI 327,42 670,04 0,00 181, ,28 Total ,32

117 Núcleo de Tecnologia da Informação (NTI) Etapa 1 - Descrição do setor Ao NTI compete disseminar e apoiar o uso da tecnologia da informação pela instituição, como forma de favorecer a qualidade, produtividade e efetividade nas atividades de gestão institucional. Etapa 2 - Identificação das atividades O NTI desenvolve as atividades expostas no Quadro 9 cuja identificação foi obtida mediante entrevistas e observações realizadas com os funcionários do setor. Quadro 9 - Identificação das atividades do NTI. Atividades Manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos Desenvolvimento de software Desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados Aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema Gerenciar o setor Descrição Realizar as manutenções nos equipamentos de informática Desenvolver programas. Desenvolver relatórios gerenciais e fazer adequações nos já existentes Realizar treinamentos internos à instituição e dar suporte para o esclarecimento de dúvidas Gerenciamento do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos indispensáveis para a realização das atividades do NTI estão identificados na Tabela A17 e foram obtidos através de pesquisa documental. A transferência dos recursos consumidos pelo setor NTI para o desenvolvimento das atividades são apresentados no Quadro A3. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos financeiros consumidos pelas atividades são apresentados na Tabela A18 e a síntese dos custos das atividades realizadas pelo NTI está exposta na Tabela 7.

118 116 Tabela 7 - Custos para realizar as atividades do NTI. Atividade Valor (R$) Manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos 845,72 Desenvolvimento de software 2.433,11 Desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados 506,74 Aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema 657,79 Gerenciar o setor 891,34 Total 5.334,70 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O objeto de custo do NTI, serviço de informática, foi obtido através da aglutinação das atividades desenvolvidas: manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos, desenvolvimento de software, desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados e a aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema. Por apresentar somente um objeto de custo, realizou-se a soma dos custos das atividades realizadas, destinando esta soma para o objeto de custo, serviço de informática. A distribuição do custo do NTI para os diferentes setores do hospital é admissível mediante o estabelecimento de um direcionador de atividade: número de ordens de serviço, conforme a Tabela A19. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital A distribuição dos custos dos serviços realizados pelo NTI para as demais áreas da instituição foi realizada com base no número de ordens de serviços, conforme apresentado na Tabela 8.

119 117 Tabela 8 - Distribuição dos custos do NTI. Setor Manut corret/ prev. equip Desenv software Desenv relat e modelagem dos dados Aplicação treinam e suporte a dúvidas de sistema Aplicação treinam e suporte a dúvidas de sistema Higienização e Limpeza 0,00 0,00 22,03 43,85 0,00 65,88 Diretoria 45,31 0,00 110,16 0,00 118,85 274,31 Almoxarifado 30,20 243,31 0,00 0,00 0,00 273,52 Manutenção 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 NTI 135,92 243,31 22,03 0,00 118,85 520,11 RH 15,10 0,00 0,00 43,85 0,00 58,95 Serviço de Nutrição e Dietética 15,10 243,31 44,06 87,71 59,42 449,61 SCIH 15,10 0,00 0,00 0,00 59,42 74,52 Central Abastec. Farmacêutico 15,10 0,00 0,00 43,85 0,00 58,95 Farmácia 60,41 243,31 22,03 0,00 59,42 385,17 Faturamento 135,92 486,62 66,10 43,85 118,85 851,34 Recepção 90,61 0,00 22,03 87,71 178,27 378,62 Serviço Prontuário Paciente 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Endoscopia 15,10 0,00 0,00 0,00 0,00 15,10 Ergometria 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Radiologia 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Central de Material Esterilização 15,10 0,00 0,00 0,00 0,00 15,10 Centro de Processamento de Roupas 0,00 243,31 0,00 0,00 0,00 243,31 Centro Cirúrgico 0,00 243,31 0,00 43,85 0,00 287,16 Hemodinâmica 15,10 243,31 22,03 0,00 59,42 339,87 Laboratório 30,20 0,00 22,03 43,85 59,42 155,51 Serviço de Enfermagem 15,10 0,00 0,00 0,00 59,42 74,52 Tomografia 30,20 0,00 0,00 0,00 0,00 30,20 Ultra-sonografia 30,20 0,00 0,00 0,00 0,00 30,20 Pronto Atendimento 90,61 243,31 44,06 43,85 0,00 421,84 Unidade Internação Cirúrgica 15,10 0,00 22,03 43,85 0,00 80,99 Unidade Internação Clínica 15,10 0,00 44,06 43,85 0,00 103,02 UTI 15,10 0,00 44,06 87,71 0,00 146,87 Total 5.334,70 Total Recursos Humanos (RH) Etapa 1 - Descrição do setor Ao setor de RH compete selecionar, gerir e nortear os colaboradores na direção dos objetivos e metas da empresa. Etapa 2 - Identificação das atividades Estão descritas no Quadro 10 a síntese das principais atividades desenvolvidas no setor de recursos humanos.

120 118 Quadro 10 - Identificação das atividades do RH. Atividades Descrição Recrutamento, contratação e demissão de Controlar a documentação pertinente para admissão e pessoal desligamento de funcionários Análise da freqüência de pessoal Realizar o apontamento da freqüência dos funcionários para a emissão de pagamento de salários Controle de férias Controlar a programação de férias Gerenciar o setor Gerenciamento do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos necessários para a realização das atividades do RH foram identificados por meio de análise de documentos e estão expostos na Tabela A20. A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no setor de recursos humanos é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A4. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades no setor de RH estão alocados conforme o estabelecido pelos direcionadores de recursos, conforme Tabela A21. O resumo dos custos das atividades do setor de recursos humanos é exposto na Tabela 9. Tabela 9 - Custos para realizar as atividades do RH. Atividades Valor (R$) Recrutamento, contratação e demissão de pessoal 3.812,81 Análise da freqüência de pessoal 3.082,33 Controle de férias 1.133,90 Gerenciar o setor 2.577,06 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos Os objetos de custo do setor de recursos humanos são dois: o primeiro composto pela soma dos custos das atividades: análise da freqüência, controle de férias e gerir o setor (atividade 1) cujo custo é de R$6.793,29 e pela atividade de recrutar, contratar e demitir pessoal (atividade 2) cujo custo é de R$ 3.812,81. O valor unitário da atividade 1 é de R$ 12,00 e o da atividade 2 é de R$ 47,072. Optou-se pelos dois tipos de direcionadores pelo fato da atividade 2 ser realizada esporadicamente, por meio de solicitação dos gestores dos diversos setores do hospital, porém a atividade 1 é realizada regularmente e seu custo varia de acordo com o número de funcionários de cada setor.

121 119 Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital A distribuição dos custos dos serviços realizados pelo RH para as demais áreas da instituição foi realizada com base no número de funcionários, conforme apresentado na Tabela 10. Tabela 10 - Distribuição dos custos do RH. Setor Número Funcionários Valor unitário Ativ 1 Valor direcionador 1 Número de Atividades 2 Valor unitário Ativ 2 Valor direcionador 2 Higienização e Limpeza 42 12, , , , ,15 Diretoria 8 12,000 96, ,072 0,00 96,00 Almoxarifado 6 12,000 72, ,072 47,07 119,07 Manutenção 13 12, , ,072 47,07 203,07 NTI 4 12,000 48, ,072 0,00 48,00 RH 4 12,000 48, ,072 0,00 48,00 Serviço de Nutrição e Dietética 32 12, , , ,94 995,94 SCIH 5 12,000 60, ,072 0,00 60,00 Central Abastecimento Farmacêutico 6 12,000 72, ,072 47,07 119,07 Farmácia 36 12, , ,072 94,14 526,14 Faturamento 13 12, , , ,43 438,43 Recepção 38 12, , , ,29 644,29 Serviço Prontuário Paciente 1 12,000 12, ,072 0,00 12,00 Endoscopia 2 12,000 24, ,072 0,00 24,00 Ergometria 1 12,000 12, ,072 47,07 59,07 Radiologia 13 12, , ,072 0,00 156,00 Central de Material Esterilização 15 12, , ,072 0,00 180,00 Centro de Processamento de Roupas 16 12, , , ,79 709,79 Centro Cirúrgico 34 12, , , ,22 549,22 Hemodinâmica 11 12, , ,072 0,00 132,00 Laboratório 26 12, , ,072 94,14 406,14 Serviço de Enfermagem 13 12, , ,072 0,00 156,00 Tomografia 4 12,000 48, ,072 0,00 48,00 Ultra-sonografia 4 12,000 48, ,072 0,00 48,00 Pronto Atendimento 64 12, , , ,29 956,29 Unidade Internação Cirúrgica 53 12, , , ,43 918,43 Unidade Internação Clínica 61 12, , , , ,58 UTI 41 12, , ,072 94,14 586,14 Total , , ,10 Total

122 Serviço de Nutrição e Dietética (SND) Etapa 1 - Descrição do setor O Serviço de Nutrição e Dietética presta assistência nutricional e fornece refeições balanceadas voltadas às necessidades de cada cliente, visando à satisfação e recuperação da saúde. Etapa 2 - Identificação das atividades Foram aplicados questionários, realizadas entrevistas com os funcionários e feitas observações para se determinar quais as atividades desenvolvidas no SND. O mapeamento dos processos realizados é apresentado na Figura 35. Figura 35 - Mapeamento do processo do SND. Receber e conferir solicitação de dietas e refeições Dieta para pacientes e acompanhantes Ref para funcionários Ref para Médicos Preparar as dietas e refeições Distribuir as dietas e refeições Recolher os utensílios Proceder com higienização e desinfecção O Quadro 11 apresenta a descrição das principais atividades executadas na unidade. Quadro 11 - Identificação das atividades do SND. Atividades Descrição Receber e conferir solicitações de dietas Conferir o mapa de dietas com as prescrições médicas Preparar as dietas Confeccionar as dietas de acordo com as solicitações Distribuir as dietas Distribuir as dietas para solicitantes Recolher os utensílios Realizar o recolhimento dos utensílios e a higienização Gerenciar o setor Gerenciamento do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores

123 121 Através de pesquisa documental foram identificados os recursos financeiros necessários para a execução das atividades desenvolvidas pelo serviço de nutrição e dietética, apresentados na Tabela A22. A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no serviço de nutrição e dietética é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A5. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades As atividades realizadas no SND possuem a finalidade de fornecer as dietas e refeições para os pacientes, acompanhantes, médicos e funcionários do hospital. As dietas e refeições são classificadas em quatro tipos: café, almoço, lanche e jantar. Para a determinação do custo das refeições por tipo optou-se por trabalhar com os custos de transformação simplificando o modelo de cálculo da produção e do período com a determinação de uma unidade de medida comum a todos os produtos. Os custos das matérias-primas são transferidos para os serviços visando à medição dos esforços da produção (KRAEMER, 2002). Para cada posto operativo (PO) calculam-se os custos dos seus esforços de produção unitários fixando estes esforços em custo-valor/hora, chamados de foto-índice do PO. O tempo necessário para realizar as atividades do SND, de acordo com o tipo de refeição servida, é apresentado na Tabela A23. Na seqüência torna-se necessário achar os custos horários de cada atividade, mensurando-se os insumos utilizados para realizar cada atividade por tipo de refeição. A fotoíndice (FIFO) e os custos do produto base estão expostos na Tabela A24 Concluído o cálculo do custo/ hora das atividades estabelece-se o Índice Base, de acordo com o exposto na Tabela A25. Posteriormente, realiza-se o cálculo da foto-índice de base (FIPB) para apurar o custo da produção de uma unidade do produto base. O produto base responde pelas oscilações nos itens de despesas alocadas ao FIFO, fornecendo a estabilidade das UP s (ALLORA; OLIVEIRA, 2001). O serviço de maior representatividade em termos de tempo de execução é estabelecido para a apuração do Índice Base. No caso do SND, é o serviço de confecção do almoço. O próximo passo é a apuração do cálculo de equivalência dos serviços em esforço de produção que culmina com a UP de cada serviço, apresentadas nas Tabelas A26, A27, A28 e A29. Na seqüência, foi realizado o cálculo da quantidade de UP s produzidas no período, conforme Tabela A30.

124 122 Para fazer o cálculo do valor monetário da UP, divide-se o custo total gasto do período no serviço de nutrição e dietética pelo total de UP s, exposto na Tabela A31, para em seguida apurar os valores totais despendidos por cada tipo de serviço. Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos Apurou-se o custo dos serviços de nutrição e dietética utilizando-se o valor obtido por tipo de serviço, encontrado através da UEP, de acordo com a Tabela 11. Tabela 11 - Resumo dos custos das atividades por tipo de serviço no SND. Produto Quant. Valor total Valor Unit. Café ,18 1,18 Almoço ,85 7,60 Lanche ,27 1,18 Jantar ,71 4,91 Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital A partilha dos custos do serviço de nutrição e dietética para as diversas áreas do hospital é feita com base no número de refeições servidas por setor e por tipo de refeição (Tabela 12).

125 123 Tabela 12 - Distribuição dos custos do SND. Setor Café Almoço Lanche Jantar Total Higienização e Limpeza 0,00 Almoxarifado 2,37 2,37 Diretoria 0,00 Manutenção 38,00 78,60 116,60 NTI 0,00 RH 60,37 9,82 70,20 Serviço de Nutrição e Dietética 0,00 SCIH 0,00 Central Abastecimento Farmacêutico 0,00 Farmácia 45,60 69,84 44,21 159,65 Faturamento 76,94 76,94 Recepção 136,80 136,80 Serviço Prontuário Paciente 0,00 Endoscopia 29,59 91,15 120,74 Ergometria 0,00 Radiologia 76,00 116,01 44,21 236,22 Central de Material Esterilização 15,20 10,65 25,85 Centro de Processamento de Roupas 0,00 Centro Cirúrgico 499, ,78 170, , ,38 Hemodinâmica 53,27 433,20 112,46 88,42 687,34 Laboratório 2,37 509,19 24,86 536,42 Serviço de Enfermagem 220,40 572,94 793,33 Tomografia 14,21 91,20 14,21 19,65 139,26 Ultra-sonografia 0,00 Pronto Atendimento 101,80 881,59 271,08 19, ,12 Unidade Internação Cirúrgica 1.961, , , , ,70 Unidade Internação Clínica 2.181, , , , ,67 UTI 156, ,98 388,27 510, ,40 Total 5.000, , , , , Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) Etapa 1 - Descrição do setor O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) visa à realização da busca ativa, através de inspeções diárias em todas as unidades de internação, de possíveis episódios de infecção hospitalar para notificar, analisar e emitir relatório dos casos identificados. É também função do SCIH avaliar as condições ambientais e os processos desenvolvidos no hospital e evitar o surgimento de infecções e estabelecer rotinas que ajudem na prevenção de infecção hospitalar seguindo a normatização estabelecida pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

126 124 Etapa 2 - Identificação das atividades O SCIH desenvolve as atividades expostas no Quadro 12 cuja identificação foi obtida mediante entrevistas e observações realizadas com os funcionários do setor. Quadro 12 - Identificação das atividades do SCIH. Atividades Descrição Realiza a busca ativa através de análise de prontuários de Realizar vigilância epidemiológica pacientes que possuem o risco de adquirir infecção nas unidades de internação Verificar perfil microbiológico Levantar o perfil microbiológico e realizar estatísticas Realizar o controle de uso de Faz a padronização e controle do uso de antimicrobianos com o antimicrobianos objetivo de tornar racional o uso das drogas Difunde os novos conceitos ou tecnologias entre as equipes Realizar treinamentos multidisciplinares Gerenciar o setor Gerenciamento do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Através de pesquisa documental foram identificados os recursos financeiros necessários para a execução das atividades desenvolvidas pelo serviço de controle de infecção hospitalar, apresentados na Tabela A32. Os direcionadores de recursos responsáveis pela transferência de recursos para as atividades realizadas no serviço de controle de infecção hospitalar estão expostos no Quadro A6. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades A33. A alocação dos recursos financeiros às atividades do SCHI está exposta na Tabela Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos São dois os objetos de custos identificados para o SCIH: o primeiro corresponde à atividades realizadas quando o paciente está hospitalizado unidades de internação - e, o segundo, refere-se aos setores que prestam atendimento temporário ao paciente ou realizam atividades envolvendo manipulação de materiais biológicos pronto atendimento (PA), serviços de auxílio diagnóstico e terapêutico (SADT), centro cirúrgico (CC), central de material e esterilização (CME) centro de processamento de roupas (CPR) e higienização e limpeza (HIG).

127 125 Em função de possuir dois objetos de custos, cuja composição apresenta-se na Tabela A34, o SCIH utiliza de dois direcionadores de custos: número de prontuários avaliados (corresponde ao mesmo número de internações) para o primeiro objeto de custo e, número de chamados para avaliação e treinamentos, para o segundo objeto de custo, cujo resumo encontra-se exposto na Tabela 13. Tabela 13 - Resumo dos custos das atividades do SCIH. Direcionador de custo Atividade Valor (R$) Direcionador 1 Realizar vigilância epidemiológica Número de prontuários ,51 Realizar o controle de uso de avaliados antimicrobianos Direcionador 2 Verificar perfil microbiológico Número de chamados Realizar treinamentos ,97 avaliações/ treinamentos Gerenciar o setor O custo unitário do direcionador 1 é obtido somando-se o total de prontuários avaliados e divido pelo valor total desta atividade: R$ 19,66. O custo unitário do direcionador 2 é obtido somando-se o total de chamados para avaliações e treinamentos e divido pelo valor total da atividade: R$ 227,10. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital A alocação dos custos do serviço de controle de infecção hospitalar foi direcionada para as áreas do hospital conforme apresentado na Tabela 14.

128 126 Tabela 14 - Distribuição dos custos do SCIH. Setor Tipo de direcionador Quantidade prontuários/ chamadas Custo unitário Valor direcionador (R$) Valor total Higienização e Limpeza ,10 454,20 454,20 Endoscopia ,10 227,10 227,10 Ergometria ,10 227,10 227,10 Radiologia ,10 227,10 227,10 Central de Material Esterilização ,10 681,30 681,30 Centro de Processamento de Roupas ,10 681,30 681,30 Centro Cirúrgico , , ,50 Hemodinâmica ,10 681,30 681,30 Laboratório ,10 454,20 454,20 Tomografia ,10 227,10 227,10 Ultra-sonografia ,10 227,10 227,10 Pronto Atendimento ,10 908,40 908,40 Unidade Internação Clínica , , , , ,98 UTI , , , , ,34 Unidade Internação Cirúrgica , , , , ,98 Total , Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) Etapa 1 - Descrição do setor À Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) cabe a programação, solicitação, recebimento do ALM, armazenamento central e a distribuição de materiais médicos e medicamentos à FAR, CME, CC, SADT, PA e materiais diversos ao CPR, HIG, SND. Etapa 2 - Identificação das atividades As atividades inerentes à central de abastecimento farmacêutico englobam o recebimento de materiais e medicamentos do almoxarifado, conferência, armazenamento, controle interno de estoque e recebimento de pedido, preparação, baixa no estoque via sistema informatizado e entrega de pedidos necessários para o desenvolvimento de outras atividades em diferentes áreas do hospital. É apresentado na Figura 36 o fluxo do processo da CAF.

129 127 Figura 36 - Mapeamento do processo da CAF. Receber e conferir mercadorias do almoxarifado. Devolver a mercadoria ao almoxarifado se inconsistência. Realizar entrada de produtos no sistema, armazenar e fazer o controle de estoque. Receber requisição do setor solicitante, separar e efetuar baixa dos produtos no sistema. Efetuar a entrega da mercadoria ao setor solicitante. Descrita no Quadro 13, a síntese das principais atividades desenvolvidas no setor. Quadro 13 - Identificação das atividades da CAF. Atividades Receber produtos do almoxarifado Realizar entradas de produtos, armazenar e controlar estoque Receber solicitação de produtos, separar e realizar baixa no sistema Efetuar entrega de produtos aos solicitantes Gerenciar o setor Descrição Receber, conferir produtos; se divergências com o pedido de compras, realizar a devolução ao almoxarifado Realizar entradas de produtos, armazenar e controlar estoque interno Receber solicitação de produtos dos diversos setores, separar e realizar baixa no sistema Entregar os produtos aos setores solicitantes Gerenciamento das atividades do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos necessários para a realização das atividades da CAF foram identificados por meio de análise de documentos, entrevistas com os funcionários e por meio de observação, expostos na Tabela A35. A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas na central farmacêutica é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A7. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos consumidos para a execução das atividades da central de abastecimento farmacêutico apresentam-se distribuídos na Tabela A36. Na Tabela 15 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela CAF.

130 128 Tabela 15 - Custos das atividades da CAF. Atividade Recurso financeiro Receber produtos do almoxarifado 796,34 Realizar entradas de produtos, armazenar e controlar estoque 2.624,31 Receber solicitação de produtos, separar e realizar baixa no sistema 5.771,09 Efetuar entrega de produtos aos solicitantes 1.858,14 Gerenciar o setor 3.123,35 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos Os objetos de custos da central farmacêutica são as atividades desenvolvidas: receber produtos do almoxarifado, realizar a entrada, armazenar, controlar o estoque interno, receber, separar as solicitações de produtos de diversas áreas e realizar a baixa dos mesmos via sistema informatizado e realizar a entrega dos produtos aos setores solicitantes. O direcionador de atividade utilizado é o índice da central de abastecimento composto pelo número de requisições feitas pelos setores e pelo número de itens dispensados, conforme Tabela A37. Cabe ressaltar que existe uma distinção interna à CAF no que se refere a número de itens dispensados que se distingue de acordo com a unidade de armazenamento: litros, unidade, caixa, rolo, frasco. Por possuir apenas um objeto de custo, todas as atividades foram agrupadas e seus custos somados compondo o custo do serviço no valor de R$ ,22. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital O custo unitário do serviço da CAF é calculado dividindo o custo total do setor pelo índice obtido na Tabela A37. O valor deste custo é de R$ 0, A alocação do custo da central farmacêutica para as demais unidades do hospital é demonstrada na Tabela 16.

131 129 Tabela 16 - Distribuição dos custos da CAF. Setor Índice da CAF Valor (R$) Valor direcionado Higienização e Limpeza , ,22 Manutenção , ,06 Serviço de Nutrição e Dietética , ,25 Farmácia , ,46 Endoscopia , ,32 Ergometria , ,68 Radiologia , ,76 Central de Material Esterilização , ,45 Centro de Processamento de Roupas , ,87 Centro Cirúrgico , ,09 Hemodinâmica , ,30 Laboratório , ,05 Tomografia , ,00 Ultra-sonografia , ,51 Pronto Atendimento , ,38 Total , Farmácia (FAR) Etapa 1 - Descrição do setor Cabe à Farmácia o desenvolvimento de atividades de armazenamento, controle e dispensação de materiais médicos e medicamentos para outras unidades de atendimento ao paciente. Etapa 2 - Identificação das atividades O mapeamento do processo da FAR está exposto na Figura 37 e a identificação das atividades desenvolvidas encontra-se no Quadro 14. Figura 37 - Mapeamento do processo da FAR. Gerenciamento logístico. Pronto Atendimento Receber e conferir prescrições médicas. Distribuir produtos. Centro Cirúrgico Paciente Unidades de Internação

132 130 Quadro 14 - Identificação das atividades da FAR. Atividades Descrição Gerenciamento logístico Controlar entradas, estoque e saídas de produtos da farmácia Distribuir de materiais médicos e medicamentos Dispensar produtos médicos e farmacêuticos aos pacientes Assistência farmacêutica Prestar assistência farmacêutica em comissões internas Atenção farmacêutica Prestar atenção farmacêutica aos médicos e pacientes Gerenciar o setor Gerenciamento das atividades do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores A identificação dos recursos financeiros necessários para que a farmácia desenvolva suas atividades foi obtida através de pesquisa documental, apresentada na Tabela A38. A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas na farmácia é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A8. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos consumidos para a execução das atividades da farmácia estão expostos na Tabela A39. Na Tabela 17 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela FAR. Tabela 17 - Custos das atividades da FAR. Atividade Recurso financeiro Gerenciamento logístico ,89 Distribuir de materiais médicos e medicamentos ,24 Assistência farmacêutica 6.764,02 Atenção farmacêutica ,03 Gerenciar o setor 7.325,39 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos Os serviços que mais consomem o tempo dos funcionários são o gerenciamento logístico e a distribuição de materiais médicos e medicamentos consolidando, por este motivo, como o objeto de custo da farmácia. Por possuir apenas um objeto de custo, gerenciamento logístico, todos os custos das atividades desenvolvidas na FAR foram somados e alocados para o referido objeto de custo. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital

133 131 O valor total de itens distribuídos foi de , a um custo unitário por item de R$1,02038 (Tabela 18). Tabela 18 - Distribuição dos custos da FAR. Setor Quantidade de itens Valor unitário Valor direcionado Centro Cirúrgico , ,19 Pronto Atendimento , ,57 Unidade Internação Cirúrgica , ,00 Unidade Internação Clínica , ,86 UTI , ,27 Total , Faturamento (FAT) Etapa 1 - Descrição do setor Possui como sua principal função a organização e execução destas faturas para posterior cobrança ao convênio. Etapa 2 - Identificação das atividades O mapeamento das atividades desenvolvidas é exposto na Figura 38. Figura 38 - Mapeamento do processo do FAT.. Analisar prontuários e fazer lançamentos diversos Auxiliar auditoria médica Processar faturas e emitir cobrança de honorários médicos Faturar fichas de atendimento da urgência Gerar fatura e enviar para o convênio Gerenciar o setor O resumo das atividades desenvolvidas pelo FAT encontra-se no Quadro 15.

134 132 Quadro 15 - Identificação das atividades do FAT. Atividades Faturar prontuários Faturar fichas de atendimento de urgência Conferir e corrigir faturamento Assistir ao auditor médico do convênio e emitir fatura de cobrança de honorários médicos Gerar e encaminhar as faturas ao convênio Gerenciar o setor Descrição Analisar, fazer lançamentos e faturar prontuários Realizar a fatura de atendimentos Realizar a conferência e correção das faturas Esclarecer possíveis dúvidas de lançamentos nas faturas e emitir fatura dos honorários médicos Encaminhar informações para o convênio Gerenciamento do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Através de pesquisa documental e entrevistas com os funcionários identificou-se os recursos financeiros necessários ao desenvolvimento das atividades realizadas no setor de faturamento, conforme exposto na Tabela A40. A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no setor de faturamento é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A9. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos consumidos pelas atividades do FAT estão expostos na Tabela A41. Para efeito de identificação, as atividades de assistência ao auditor médico e fatura de honorários médicos foram aglutinadas devido ao tempo de suas realizações. Na Tabela 19 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pelo FAT. Tabela 19 - Custos das atividades do FAT. Atividade Recurso financeiro Faturar prontuários ,14 Faturar fichas de atendimento de urgência 4.604,91 Conferir e corrigir faturamento 5.352,64 Assistir ao auditor médico do convênio e emitir fatura de cobrança de honorários médicos 1.486,84 Gerar e encaminhar as faturas ao convênio 3.271,06 Gerenciar o setor 4.366,45 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos Os principais serviços realizados pelo FAT são o faturamento de prontuários e das fichas de atendimento de urgência, sendo estes seus objetos de custos. Para realizar a alocação dos custos das atividades aos objetos de custos baseou-se no número de prontuários e fichas de atendimentos faturados sendo em média, respectivamente, 534 e O tempo para realizar estes dois tipos de fatura foi utilizado para direcionar os custos das atividades.

135 133 Em média, verificou-se que o tempo necessário para o faturamento de um prontuário é de 25 minutos e para faturar os atendimentos de urgência 5 minutos. Levando-se em conta que o turno do faturamento é de 40 horas semanais, fatura-se, em média, 26,7 prontuários/dia e 191,1 fichas de atendimento/dia o que corresponde a 12,26% e 87,74% de prontuários e fichas de atendimentos, respectivamente, faturados/dia. Na Tabela A42 encontra-se a alocação dos custos das atividades desenvolvidas no FAT ao objeto de custo. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital Para realizar a alocação do custo do faturamento de prontuários e fichas de atendimentos para as unidades de internação e para o PA, utilizou-se como direcionador o número de prontuários e fichas de atendimentos faturados, expostos na Tabela A42. Cabe ressaltar que no caso da UTI os prontuários não são faturados diretamente, pois um paciente pode necessitar dos cuidados intensivos sendo ele classificado como clínico ou cirúrgico. Portanto, para uma adequada apropriação dos custos do FAT, levou-se em consideração a clínica de origem do paciente. Pelo fato dos pacientes internados em UTI serem tratados como pacientes de alta complexidade, requerendo mais cuidados da equipe multidisciplinar, receber um maior número de medicamentos prescritos, considerou-se o fato de que a internação em terapia intensiva equivale, em tempo de faturamento, o mesmo que uma internação em clínicas médica e cirúrgica. Na Tabela 20 encontra-se a distribuição dos custos do FAT para as unidades. Tabela 20 - Distribuição dos custos do FAT. Setores Número de faturas Prontuários Fichas de atendimento Número de faturas total Prontuários Fichas de atendimento UICl 178 0,00 0, UTI Cl 13 0,00 0,00 UICi 311 0,00 0, UTI Ci 32 0,00 0,00 Custo unitário Valor do direcionador 37, ,74 37, ,22 PA 0, , , ,48 Total ,04

136 Recepção (REC) Etapa 1 - Descrição do setor A atuação do serviço de recepção abrange a manutenção de um atendimento humanizado e de qualidade junto aos clientes internos e externos. O setor realiza suas atividades por meio de informações, encaminhamentos e registros de atendimentos para o setor de urgência, unidades de internação e SADT. Etapa 2 - Identificação das atividades O resumo das atividades realizadas na recepção encontra-se no Quadro 16. Quadro 16 - Identificação das atividades da REC. Atividades Cadastrar pacientes para atendimento na urgência e no SADT via sistema de informação. Cadastrar pacientes para internação via sistema de informação. Gerenciar os leitos das unidades de internação Controle do atendimento telefônico Gerenciar o setor Descrição Realizar o cadastro do paciente no sistema e emitir a ficha de atendimento de urgência e de exames Realizar o cadastro do paciente no sistema e emitir a ficha de internação Controlar os leitos clínicos e cirúrgicos para a internação do paciente Realizar e receber ligações telefônicas Gerenciamento do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Através de pesquisa documental identificou-se os recursos financeiros necessários ao desenvolvimento das atividades realizadas no setor de recepção (Tabela A43). Os recursos são transferidos conforme os direcionadores, ( Quadro A10). Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos consumidos estão expostos na Tabela A44. Na Tabela 21 encontra-se o resumo dos custos para a realização de cada atividade pela REC. Tabela 21 - Custos das atividades da REC. Atividade Recurso financeiro Cadastrar pacientes para atendimento na urgência e no SADT ,19 Cadastrar pacientes para internação ,37 Gerenciar os leitos das unidades de internação 5.505,03 Controle do atendimento telefônico 9.361,56 Gerenciar o setor ,43

137 135 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O objeto de custo da recepção é o de prestar atendimento a pacientes e acompanhante; os serviços realizados no setor REC foram aglutinados em um único serviço: serviço de recepção. O custo do serviço de recepção foi alocado para as unidades de internação clínica e cirúrgica e para o setor de pronto atendimento através dos direcionadores número de internações realizadas e número de atendimentos realizados, respectivamente. O número total de internações clínicas foi de 64 e cirúrgica foi de 382 internações. O número total de atendimentos na urgência foi de atendimentos. Por apresentar dois objetos de custos, atendimento para a internação e atendimento para a urgência, somou-se os custos das atividades específicas para a realização de cada uma das duas atividades. O custo do controle de atendimento telefônico e o de gerenciamento do setor foram alocados de maneira proporcional aos atendimentos realizados, conforme ilustra a Tabela A45. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital A alocação distribuição dos custos da recepção para as diferentes clínicas é apresentada na Tabela 22. O valor unitário, com arredondamento, para o serviço de recepção para o internamento do paciente é de R$ 75,80 e para o atendimento ao paciente no setor de urgência é de R$ 10,11. Tabela 22 - Distribuição dos custos da REC. Setor Número de atendimento Valor unitário Valor do direcionador UICl , ,32 UICi , ,16 PA , ,86 Total , Serviço de Prontuário do Paciente (SPP) Etapa 1 - Descrição do setor Setor onde os documentos dos pacientes são ordenados, registrados e encaminhados para guarda em arquivo.

138 136 Etapa 2 - Identificação das atividades A identificação das atividades desenvolvidas no SPP e o mapeamento do processo e a estão expostos no Quadro 17 e na Figura 39 e, respectivamente. Quadro 17 - Identificação das atividades do SPP. Atividades Receber e checar prontuários e fichas de atendimentos de urgência Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo Resgatar e controlar documentos do arquivo Gerenciar o setor Descrição Realizar a conferência da seqüência de documentos contidos nos prontuários antes do envio para arquivo, sob guarda de empresa terceirizada Lançar no sistema e controlar a lista de documentos a serem enviados para arquivamento Solicitar documentos à empresa terceirizada pelo arquivo, quando da solicitação pela CCIH e / ou outras comissões Gerenciamento do setor Figura 39 - Mapeamento do processo do SPP. Receber os prontuários e fichas de atendimento de urgência pós-faturamento Checar a organização dos documentos pertencentes aos prontuários Realizar o controle no sistema informatizado dos prontuários e fichas de atendimento de urgência Resgatar documentos do arquivo quando solicitado Encaminhar os documentos para arquivo e guarda por empresa terceirizada Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos financeiros necessários para o desenvolvimento das atividades do SPP foram identificados por meio de pesquisa documental e estão identificados na Tabela A46. Para realizar a transferência dos recursos consumidos no setor pelas atividades nele desenvolvidas utilizou-se dos seguintes direcionadores de recursos: tempo em minutos, estimativa gerencial, KWh e alocação direta (Quadro A11). Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Um funcionário recebe e confere todos os documentos contidos nos prontuários e nas fichas de atendimento de urgência, organizados e faturados pelo FAT. O passo seguinte é o lançamento no sistema de informação da documentação a ser encaminhada para o arquivamento, realizado por empresa terceirizada.

139 137 Sistematicamente, documentos são solicitados pelas comissões internas ao hospital, como exemplo, CCIH, Comissão de Revisão de Óbito, Comissão de Padronização de Materiais Médicos-hospitalares e Medicamentos. Após solicitação formal por estas comissões, o SPP solicita os documentos à empresa responsável pelo arquivo do hospital, registra a saída dos prontuários e os encaminha a comissão solicitante, monitorando seu reenvio ao setor para novamente proceder com o arquivamento. A alocação dos recursos e o resumo do custo das atividades do SPP estão expressos nas Tabelas A47 e 23, respectivamente. Tabela 23 - Custos das atividades do SPP. Atividade Recurso financeiro Receber e checar prontuários e fichas de atendimentos de urgência 2.371,09 Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo 1.080,65 Resgatar e controlar documentos do arquivo 526,91 Gerenciar o setor 392,22 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O serviço de arquivo é composto pelas tarefas: receber e checar os do FAT, realizar o controle de documentos e encaminhar para o arquivo. A análise das atividades pelo mapeamento do processo do SPP demonstra que uma parte inexpressiva do tempo para realizar as atividades do setor é dedicada ao controle de fichas de atendimento de urgência e, por este motivo, esta atividade foi aglutinada a atividade de controle de documentos do prontuário. O fato de não ocorrer procedimento médico-cirúrgico no setor de urgência favorece a alocação destes atendimentos na UICl. Por apresentar apenas um serviço, os custos de todas as atividades foram somados e alocados diretamente para o serviço de prontuário do paciente. Foram realizados arquivos de 234 prontuários da UICl. e 527 da UICi. Em média, o tempo para se checar um prontuário da clínica médica é o triplo da checagem de um prontuário da clínica cirúrgica pelo fato do primeiro conter documentos em maior quantidade e por serem os pacientes advindos de internações de longa permanência. Levando-se em consideração o tempo de checagem, o total de prontuários é de 761, cujo custo unitário obtido pela divisão do custo total do setor (R$ 4.370,87) é de R$ 5,744. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital

140 138 O direcionador de custos do SPP para as clínicas do hospital foi o número de prontuários arquivados por clínica versus o tempo de checagem por tipo de prontuário (clínico ou cirúrgico). Este número não coincide com o número de internações no período pelo fato de nem todos os prontuários faturados corresponderem às internações ocorridas no mesmo período. A Tabela 24 expõe a alocação dos custos do SPP para as clínicas. Tabela 24 - Distribuição dos custos do SPP. Setor Número de prontuários arquivados Valor unitário Valor do direcionador UICl , ,00 UICi , ,87 Total ,87

141 Aplicação do ABC nos Setores Intermediários Centro de Processamento de Roupas (CPR) Etapa 1 - Descrição do setor Unidade responsável pelo processo de recolhimento, lavagem, armazenamento e distribuição do enxoval do hospital. Etapa 2 - Identificação das atividades Para uma melhor compreensão das atividades desenvolvidas no CPR foi descrito o processo de lavagem da roupas, exposto na Figura 40, que demonstra a trajetória da roupa a ser processada até sua distribuição nas unidades. Figura40: Mapeamento do processo do CPR. Coleta Separação Roupas Leves Roupas pesadas Pesagem Lavagem Retorno Seleção Centrifugação Secagem Estocagem Dobragem Calandragem Distribuição Por meio do mapeamento do processo houve a identificação das atividades desenvolvidas no CPR, apresentadas no Quadro 18.

142 140 Quadro 18 - Identificação das atividades do CPR. Atividades Descrição Coletar roupas Recolher as roupas sujas nas unidades Separar roupas Separar as roupas de acordo com o grau de sujidade: leve ou pesada Pesar roupas Realizar a pesagem com o objetivo de adequar as quantidades à capacidade de cada máquina e segregar conforme o tipo de sujidade Lavar roupas O processo de lavagem ocorre em separado para os tipos de roupa: leve e pesada Centrifugar roupas Na área limpa, a centrifugação é realizada Secar roupas As roupas são encaminhadas para a máquina de secagem Realizar a calandragem Arrumação da roupa para posterior calandragem e encaminhamento para estocagem Distribuir roupas Distribuir as roupas processadas para os diversos setores Gerenciar o setor Gerenciamento do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Através de pesquisa documental foram identificados os recursos financeiros necessários para a execução das atividades desenvolvidas pelo centro de processamento de roupas, apresentados na Tabela A48. A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no centro de processamento de roupas é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A12. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Antes de alocar os recursos as atividades, importante ressaltar as etapas do processo de lavagem de roupas, Quadro 19. Quadro 19 - Operações do ciclo de lavagem de roupas. Operação Finalidade Nível água Temperatura Tempo minutos Umectação Eliminar sujeiras rapidamente solúveis e dispensáveis em água fria Alto 20 C 3 Pré-lavagem Eliminar sujeiras solúveis em água morna em meio alcalino Baixo 45ºC 10 Lavagem Eliminar sujeiras residuais. Efetua-se pela mecânica a ação físico-química do detergente pela saponificação Baixo 85ºC 15 Enxágüe Eliminar parte dos produtos detergentes e resíduos alcalinos, assim como a água suja retida na roupa Médio 60ºC 5 Enxágüe Diminuir a temperatura da roupa antes da operação de alvejamento com compostos clorados Alto 45 a 50ºC 3 Alvejamento Branquear, remover manchas por descoloração e desinfetar com compostos clorados Médio 23 a 30ºC 10 Enxágüe anticloro residual dos alvejantes Eliminar os resíduos alcalinos dos detergentes e cloro Alto 20 a 25ºC 3 Enxágüe Eliminar os produtos anti-cloro e alcalinidade residual da roupa Alto 20ºC 3 Centrifugação Eliminar o máximo possível de água da roupa a 10 Fonte: Adaptado de Bartolomeu (1998).

143 141. A distinção entre os processos para a lavagem de roupas leves e das pesadas está exposto no Quadro 20. Quadro 20 - Processos de lavagem da roupa leve e pesada. Roupas leves Umectação Enxágüe Enxágüe Pré-lavagem Enxágüe Enxágüe Lavagem Enxágüe Acidulação e amaciamento Fonte: Adaptado de Bartolomeu (1998). Roupas pesadas Enxágüe Enxágüe Enxágüe Enxágüe Umectação Enxágüe Enxágüe Pré-lavagem Enxágüe Enxágüe Lavagem Enxágüe Enxágüe Acidulação e amaciamento Os recursos são alocados as atividades do centro de processamento de roupas, conforme apresentado na Tabela A49 e o resumo destes custos encontra-se na Tabela 25.. Tabela 25 - Custos das atividades do CPR. Atividade Recurso financeiro Coletar roupas 3.227,00 Separar roupas 2.509,89 Pesar roupas 717,11 Lavar roupas ,44 Centrifugar roupas 2.871,38 Secar roupas 6.463,59 Realizar a calandragem das roupas ,87 Distribuir roupas 5.019,77 Gerenciar o setor 3.603,87 Total ,93 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O objeto de custo do centro de processamento de roupas é o peso da roupa leve e o peso da roupa pesada processadas, sendo elencado o peso, em Kg como direcionador para alocar os custos das atividades desenvolvidas ao objeto de custo. Para o processamento das roupas utiliza-se de seis etapas para roupas leves e, doze para as roupas pesadas; entretanto, o processo de umectação só é realizado quando ocorre a lavagem da roupa pesada. O tempo para a realização da lavagem dos dois tipos de roupas foi calculado com o objetivo de alocar o processo de umectação apenas para a lavagem da roupa pesada (Tabela

144 142 25). O montante de quilos de roupas processadas foi de Kg, sendo Kg de roupas leves e Kg de roupas pesadas. O custo unitário para o processamento de roupas leves foi de R$ 1,660 e para roupas pesadas o valor foi de R$ 2,097 (Tabela A50). Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital O custo das atividades para ambos os tipos de processamento de roupa foi alocado, conforme Tabela 26. Tabela 26 - Distribuição dos custos do CPR. Setor Quilos processados Valor Unitário Valor (R$) (Kg) (R$) Valor Total (R$) L P L P L P Endoscopia ,66 2,10 436,66 0,00 436,66 Ergometria ,66 2,10 444,88 0,00 444,88 Radiologia ,66 2,10 185,92 0,00 185,92 Centro Cirúrgico ,66 2,10 370, , ,11 Hemodinâmica ,66 2,10 96, , ,22 Tomografia ,66 2,10 270,58 0,00 270,58 Ultra-sonografia ,66 2,10 202,52 0,00 202,52 Pronto Atendimento ,66 2, ,08 482, ,39 Unidade Internação Cirúrgica ,66 2, ,84 897, ,36 Unidade Internação Clínica ,66 2, ,22 434, ,30 UTI ,66 2, , , ,10 Total , , , Central de Material e Esterilização (CME) Etapa 1 - Descrição do setor Segundo Jericó (2008) a CME possibilita que materiais médicos e hospitalares, com vida útil superior a uma utilização, possam ser reutilizados. Etapa 2 - Identificação das atividades O processo da CME possui diversas etapas, apresentadas na Figura 41.

145 143 Figura 41 - Mapeamento do processo da CME. Unidades Internação Centro Cirúrgico SADT Pronto Atendimento Expurgo Esterilização Externa Sala de Preparo Esterilização Química Sala de Autoclavagem Arsenal Distribuição No Quadro 21 é apresentado o resumo das atividades realizadas na CME. Quadro 21 - Identificação das atividades da CME. Atividades Descrição Receber o material sujo O recebimento inclui a conferência quanto as condições de conservação do ou contaminado. material e o registro dos tipos e quantidades de materiais entregues, por setor Realizar a limpeza e Colocar os materiais em solução de sabão enzimático, enxaguar, desinfetar com secagem do material. hipoclorito a 1%, enxaguar novamente e secar Receber o material na sala de preparo, realizar a inspeção, separar de acordo com Preparar o material para a o grupo de materiais pré-estabelecido, rotular o pacote, identificar o material esterilização. (material, data de esterilização, responsável, data de validade da esterilização) Autoclave: regular o nível de água, acondicionar os pacotes conforme especificação técnica, controlar o tempo de autoclavagem de acordo com os tipos de materiais, aguardar a conclusão do ciclo Esterilizar o material. Armazenar e distribuir os materiais. Gerenciar o setor. Ácido etileno: processo terceirizado Glutaraldeído: imersão dos materiais na solução conforme o tempo preconizado pelo fabricante Armazenar os materiais e dispensar quando da requisição pelos diversos setores Gerenciamento do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores A identificação dos recursos necessários para a realização das atividades desenvolvidas pela CME foi obtida através de observações, entrevistas com funcionários e pesquisa documental, exposta na Tabela A51.

146 144 A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas na central de material e esterilização é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A13. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos financeiros da CME foram alocados conforme exposto na Tabela A52. O resumo da alocação dos recursos da CME está exposto na Tabela 27. Tabela 27 - Custos das atividades da CME. Atividade Recurso financeiro Receber o material sujo ou contaminado 1.360,22 Realizar a limpeza e secagem do material ,34 Preparar o material para a esterilização 6.105,66 Esterilizar na autoclave 9.251,59 Esterilizar com produtos químicos 3.223,28 E Esterilizar com ácido etileno 7.550,80 Armazenar e distribuir os materiais 4.101,64 Gerenciar o setor 5.969,85 Total ,37 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O número de cargas esterilizado é a quantificação do serviço da CME. Para alocar os custos das atividades ao objeto de custo tomou-se como base a quantidade numérica de peças para esterilização de materiais por meio químico ou através do ácido etileno e o número de carga para os materiais que sofreram esterilização em autoclave. Os custos das atividades de secar e preparar materiais foram aglutinados ao custo de autoclavar por estarem relacionadas a este processo. O direcionador utilizado foi o número de peças. Em média, cada carga comporta 16 peças, totalizando no período a média de peças. O número de peças esterilizadas com produtos químicos totalizou peças e, com ácido etileno, peças. A Tabela A53 resume esta alocação onde o custo unitário da peça autoclavada corresponde a um valor de R$ 4,94 por peça, ou R$ 79,04 por carga. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital Os custos da central de material e esterilização foram distribuídos para as diferentes áreas com base no número de peças esterilizadas, conforme exposto na Tabela A54. A síntese da distribuição dos recursos da CME para os diversos setores do hospital está exposta na Tabela 28.

147 145 Tabela 28 - Distribuição dos custos da CME. Setor Valor direcionado Endoscopia 1.641,22 Ergometria 103,81 Radiologia 163,13 Centro Cirúrgico ,98 Hemodinâmica 1.821,78 Pronto Atendimento 2.700,39 Unidade Internação Cirúrgica 4.303,29 Unidade Internação Clínica 2.075,54 UTI 2.997,22 Total , Serviço de Enfermagem (ENF) Etapa 1 - Descrição do setor O serviço de enfermagem é o responsável pelo planejamento, gerenciamento e supervisão da equipe de enfermagem Etapa 2 - Identificação das atividades O serviço de enfermagem possui duas funções básicas: supervisionar a equipe de enfermagem e a de coordenar os funcionários que realizam o transporte interno de pacientes. Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Para a realização dos trabalhos desenvolvidos pelo ENF são necessários recursos, tais como: material de expediente, energia elétrica, telefonia, pagamento de pessoal (Tabela A55). A transferência de recursos para as atividades desenvolvidas no serviço de enfermagem é realizada mediante os direcionadores de recursos, de acordo com o Quadro A14. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades A alocação dos recursos financeiros encontra-se na Tabela A56. O resumo dos custos das atividades realizadas pelo ENF está exposto na Tabela 29.

148 146 Tabela 29 - Custos das atividades do ENF. Atividade Recurso financeiro Supervisão da equipe de enfermagem ,13 Coordenação dos serviços de transporte interno de pacientes ,68 Total ,81 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos Os objetos de custo existentes no serviço de enfermagem são o de supervisão da equipe e coordenação dos serviços de transporte interno de pacientes. O custo da atividade de supervisão da enfermagem é dividido pelo número de funcionários presentes em cada setor e o custo da coordenação dos transportes de pacientes é dividido pelo número de solicitações de transporte feito por cada setor. Embora o transporte seja inter-setorial, preconizou-se o registro da chama para o setor solicitante. Os custos unitários destas atividades são, respectivamente, R$ 98,05 e R$ 9,99. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital A alocação e distribuição dos custos são demonstradas na Tabela 30. Tabela 30 - Distribuição dos custos do ENF. Direcionador Setores Número de funcionários Número de chamadas Valor unitário das atividades Supervisão Coordenação de de transportes enfermagem Valor direcionado Endoscopia ,05 9,99 405,89 Ergometria ,05 9,99 98,05 Radiologia ,05 9, ,47 Central de Material Esterilização ,05 9, ,75 Centro Cirúrgico ,05 9, ,34 Hemodinâmica ,05 9, ,08 Tomografia ,05 9,99 621,97 Ultra-sonografia ,05 9,99 502,09 Pronto Atendimento ,05 9, ,54 Unidade Internação Cirúrgica ,05 9, ,80 Unidade Internação Clínica ,05 9, ,87 UTI ,05 9, ,62 Total ,81

149 Centro Cirúrgico (CC) Etapa 1 - Descrição do setor Setor onde são realizados procedimentos cirúrgicos estéreis para garantir o controle de infecção nos pacientes. As cirurgias realizadas que mais contribuem para a receita do hospital, pela quantidade numérica de procedimentos realizados ou pela representatividade do valor monetário, são: gastroplastia por videolaparoscopia, tratamento cirúrgico de varizes bilateral, colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia, herniorrafia inguinal bilateral, histerectomia total com anexectomia, apendicetomia, tireoidectomia total e postectomia. Etapa 2 - Identificação das atividades O mapeamento do processo realizado no CC, exposto na Figura 42, foi realizado para facilitar a identificação das atividades específicas. Figura 42 - Mapeamento do processo do CC. Agendar a cirurgia e preparar a sala cirúrgica Admitir e preparar o paciente Anestesiar o paciente Auxiliar na cirurgia (enfermagem) Realizar o ato cirúrgico Encaminhar e prestar assistência ao paciente na Sala Recuperação Anestésica Encaminhar o paciente para Unidade de Internação Preparar sala para próxima cirurgia cirurgias. As atividades do CC, apresentada no Quadro 22, são necessárias para a realização de

150 148 Quadro 22 - Identificação das atividades do CC. Atividades Admitir o paciente na unidade. Preparar a sala cirúrgica. Descrição Verificar tricotomia, confirmar o jejum a presença do prontuário; Conferir o mapa de cirurgias e verificar horário e sala para a realização; Encaminhar o paciente e auxiliar seu posicionamento na mesa de cirurgia; Comunicar ao anestesista a chegada do paciente. Colocar os pacotes estéreis com laps, instrumentais, materiais médicos, soluções e medicamentos; Dispor os instrumentais e outros materiais nas mesas auxiliares; Checar o foco e o aspirador. Verificar qual procedimento será realizado e realizar a anestesia compatível com o Anestesiar o paciente. mesmo (raque, peridural ou geral) Realizar o ato cirúrgico. A equipe médica, não contratada, realiza a cirurgia conforme diagnóstico Auxiliar no ato cirúrgico. Assistir ao paciente na recuperação anestésica. Encaminhar o paciente a unidade de internação. Preparar a sala para a próxima cirurgia. Gerenciar o setor. Compete a equipe de enfermagem o auxílio aos cirurgiões, durante o ato operatório, monitorando a sala ou instrumentando para o cirurgião até o término do procedimento, quando o paciente é encaminhado para a recuperação pós-anestésica Monitorar o paciente, pós-anestesia Contatar a unidade de internação, solicitar sua remoção, orientar a enfermagem quanto a possíveis drenos, sondas e cuidados imediatos, entregar o prontuário com os registros médicos e da equipe de enfermagem Recolher os instrumentais utilizados e encaminhá-los ao expurgo da CME; Acondicionar compressas, gazes, roupas em hamper identificado (setor e roupas contaminadas); Guardar material médico e medicamentos não utilizados; Remover para o arsenal os pacotes estéreis não utilizados; Recolher o lixo e realizar a limpeza e desinfecção da sala Gerenciamento do setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Para a identificação dos recursos necessários ao desenvolvimento das atividades do centro cirúrgico foi realizada uma pesquisa documental e pesquisa com funcionários. Estes recursos estão expostos na Tabela A57. Os direcionadores de recursos utilizados para alocar os recursos consumidos pelas atividades do CC são apresentados no Quadro A15. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades As atividades realizadas no centro cirúrgico recebem a alocação dos recursos financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A58). O resumo dos custos para realizar as atividades no centro cirúrgico é apresentado na Tabela 31.

151 149 Tabela 31 - Custos das atividades no CC. Atividade Recurso financeiro Admitir o paciente na unidade ,68 Preparar a sala cirúrgica ,89 Anestesiar o paciente ,45 Auxiliar no ato cirúrgico ,32 Realizar o ato cirúrgico ,28 Assistir ao paciente na recuperação anestésica ,52 Encaminhar o paciente a unidade de internação ,05 Preparar a sala para a próxima cirurgia ,35 Gerenciar o setor ,63 Total ,17 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos No centro cirúrgico (CC) são realizados diversos tipos de cirurgias, divididas por especialidades médicas. Em média, são 424 procedimentos/mês sendo identificado que o objeto de custos da unidade é a realização de cirurgias. Cabe ressaltar, que quanto menor o índice de ociosidade do setor, maior rotatividade de pacientes e melhor emprego dos recursos financeiros disponíveis, melhor será o resultado financeiro obtido. Para realizar a alocação dos custos das atividades desenvolvidas no CC ao objeto de custo, os aspectos tempo de execução do procedimento cirúrgico, o tipo de anestesia empregada e o tempo de recuperação pós-anestésica foram considerados. Entende-se como tempo de cirurgia o período correspondente da primeira incisão até a última sutura. O direcionador de recurso tempo foi obtido através da soma dos tempos, em minutos, para realizar as atividades, conforme Tabela 32. Tabela 32 - Atividades com custos direcionados pelo tempo. Tempo médio Atividade (minutos) Número de cirurgias Tempo total Custo total da atividade Anestesiar o paciente ,45 Auxiliar no ato cirúrgico ,32 Assistir paciente recuperação anestésica ,52 Encaminhar paciente unidade internação ,05 Gerenciar o setor ,63 Total ,97 Custo unitário (R$/minuto) 1,32 A alocação dos custos variáveis das atividades do CC é então obtida pela multiplicação do tempo médio para realizar todas as atividades que envolvem as cirurgias pelo custo unitário (R$/minuto), exposto na Tabela A59.

152 150 O custo unitário fixo de cada atividade desenvolvida foi obtido conforme exposto na Tabela 33, formando o custo total para realizar qualquer tipo de cirurgia. Tabela 33- Atividades com custo fixo direcionado por número de cirurgias. Atividade Número de Custo total Custo unitário cirurgias da atividade R$/cirurgia Admitir o paciente na unidade ,68 14,67 Preparar a sala cirúrgica ,89 23,82 Realizar o ato cirúrgico ,28 105,68 Preparar sala para próxima cirurgia ,35 33,60 Total ,20 177,77 O cálculo do custo da anestesia é feito acordo com o tipo de técnica utilizada; para realizar estas atividades, levou-se em consideração o valor médio dos anestésicos utilizados no período da coleta de dados, de acordo com o tipo de anestesia empregada (Tabela A60). O custo total unitário de cada cirurgia é obtido pela soma de quatro parcelas: (1) custo da atividade direcionada pelo tempo da cirurgia; (2) custo da atividade direcionada por cirurgia; (3) custo dos anestésicos (materiais e medicamentos); e, (4) do custo com materiais e medicamentos específicos de cada cirurgia. Os tempos médios para realização das oito cirurgias selecionadas e os respectivos custos das atividades direcionadas pelo tempo são apresentados na Tabela A61. A cirurgia que possui a maior representação percentual na receita gerada pelo CC é a gastroplastia com 20,12% do total, em seguida, o tratamento de varizes bilateral com 3,19%. O restante é distribuído entre os demais procedimentos. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital Após a alta do paciente da recuperação pós-anestésica, pelo anestesista, o paciente é transferido para a unidade de internação cirúrgica (UICi) ou para a UTI de acordo com a orientação médica. Excepcionalmente, por motivo de falta de vaga na UICi, o paciente é removido para a unidade de internação clínica (UICl). A Tabela 34 apresenta a distribuição dos custos do centro cirúrgico para estas unidades. Do total de R$ ,17 de despesas para realizar todas as atividades do CC, o valor de R$ ,91 (59,14%) foram alocados para a realização dos procedimentos escolhidos.

153 151 Tabela 34 - Distribuição dos custos do CC. Setores Cirurgia Quant. Preço unitário (R$) Distribuído (R$) Total distribuído (R$) Gastroplastia por vídeo , ,48 Tratamento cirúrgico Varizes Bilateral , ,09 Colecistectomia com colangiografia por vídeo 6 758, ,80 UICi Herniorrafia inguinal bilateral 4 662, , ,95 Histerectomia total com anexectomia 4 717, ,60 Apendicectomia 2 797, ,26 Tireoidectomia total 5 603, ,80 Postectomia 2 406,6 813,20 Outras cirurgias 313 * * * Tratamento cirúrgico Varizes Bilateral 3 915, ,87 Histerectomia total com anexectomia 1 717,9 717,90 UICl Tireoidectomia total 4 603, , ,61 Postectomia 3 406, ,80 Outras cirurgias 11 * * * Gastroplastia por vídeo , ,32 UTI Histerectomia total com anexectomia 1 717,9 717, ,35 Apendicectomia 1 797,13 797,13 Outras cirurgias 38 * * * Outros centros de custos intermediários Nos setores intermediários, além das unidades de centro de processamento de roupas (CPR), central de material e esterilização (CME), serviço de enfermagem (ENF) e centro cirúrgico (CC), encontra-se um grupo de unidades que juntas formam o serviço de apoio de diagnóstico e terapêutico (SADT) composto pelos seguintes setores: tomografia (TC), ultrassonografia (US), radiologia (RAD), endoscopia e colonoscopia (END), ergometria (ERG), laboratório (LAC) e hemodinâmica (HEM). O mapeamento dos processos do serviço de apoio de diagnóstico e terapêutico é apresentado na Figura 43.

154 152 Figura43 - Mapeamento do processo do SADT. Agendar exame Receber o paciente na unidade END ERG RAD US TC HEM LAC Preparar o paciente para o exame Coletar material Posicionar o paciente Analisar amostra Processar e analisa as imagens Interpretar e validar o resultado Digitar conferir e digitar o laudo Encaminhar o laudo do exame ao setor solicitante Endoscopia (END) Etapa 1 - Descrição do setor O setor END realiza os exames de endoscopia digestiva que consiste num método de investigação de doenças do esôfago, estomago e intestinos através de tubos flexíveis introduzidos pela cavidade oral. Chama-se endoscopia digestiva alta. Esses instrumentos permitem visualizar a mucosa (revestimento interno) do tubo digestivo, e realizar detalhada avaliação, assim como coletar material ou mesmo realizar pequenas cirurgias. Etapa 2 - Identificação das atividades

155 A identificação das atividades desenvolvidas no setor de END está exposta no Quadro Quadro 23 - Identificação das atividades da END. Atividades Descrição Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o Agendar o exame horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se necessário Realizar o exame Realizar o exame com o médico especialista Auxiliar o paciente pós-exame Assistir ao paciente até o término do efeito do sedativo Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor Digitar o laudo e entregar o resultado solicitante Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores A identificação dos recursos financeiros ocorreu através de pesquisa documental e entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A62. As despesas com honorários médicos não são computadas para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do pagamento ser efetuado diretamente aos médicos que realizam os exames. Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial, kwh e alocação direta (Quadro A16). Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades As atividades realizadas no setor de endoscopia e colonoscopia recebem a alocação dos recursos financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A63). O resumo dos custos para a realização das atividades do setor de endoscopia é apresentado na Tabela 35. Tabela 35 - Custos das atividades da END. Atividades Recurso financeiro Agendar o exame 361,01 Realizar o exame 5.094,74 Auxiliar o paciente pós-exame 760,36 Digitar o laudo e entregar o resultado 902,05 Total 7.118,16 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O objeto de custo identificado no END é a prestação de serviços de endoscopia. O setor realiza em média 141 exames por mês. Por possuir apenas um objeto de custo, o custo

156 154 unitário do serviço é obtido com a divisão do custo total dos serviços pelo número de exames realizados. O custo unitário é de R$ 50,48. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital Os custos do setor de endoscopia são distribuídos para os diversos setores do hospital conforme o número de solicitações de exames realizados. Entretanto, o END também realiza exames para clientes externos, que não estão hospitalizados, conforme Tabela 36. Tabela 36 - Distribuição dos custos da END. Setores Quantidade de exames Valor unitário (R$) Total distribuído (R$) Pronto Atendimento 21 50, ,15 Unidade Internação Cirúrgica 19 50, ,18 Unidade Internação Clínica 31 50, ,99 UTI 14 50, ,77 Exames externos 56 50, ,07 Total 7.118, Ergometria (ERG) Etapa 1 - Descrição do setor O Serviço de Ergometria realiza o teste ergométrico computadorizado, exame não invasivo, onde é feito o diagnóstico de dor precordial nas suas diversas situações, ou seja: diagnóstico e prognóstico, bem como realiza avaliações para exames pré-operatórios, do ponto de vista cardiológico. Etapa 2 - Identificação das atividades 24. A identificação das atividades desenvolvidas no setor de ERG está exposta no Quadro Quadro 24 - Identificação das atividades da ERG. Atividades Descrição Agendar o exame Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se necessário Realizar o exame. Realizar o exame com o médico especialista Entregar o resultado. Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor solicitante

157 155 Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A64. Os honorários médicos não são computados para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do pagamento ser efetuado diretamente aos médicos que realizam os exames. Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial, KWh e alocação direta (Quadro A17). Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades As atividades realizadas no setor de ergometria recebem a alocação dos recursos financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A65). O resumo dos custos para a realização das atividades do setor de ergometria é apresentado na Tabela 37. Tabela 37 - Custos das atividades da ERG. Atividades Recurso financeiro Agendar o exame 221,23 Realizar o exame 3.566,58 Entregar o resultado 403,01 Total 4.190,82 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos No setor ERG o objeto de custo identificado é a prestação de serviços de ergometria. O setor realiza em média 91 exames por mês. Por possuir apenas um objeto de custo, o custo unitário do serviço é obtido com a divisão do custo total dos serviços pelo número de exames realizados. O custo unitário é de R$ 43,24. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital Os custos do setor são distribuídos para os diversos setores do hospital conforme o número de solicitações de exames realizados. Entretanto, o ERG também realiza exames para clientes externos, que não estão hospitalizados, conforme Tabela 38.

158 156 Tabela 38 - Distribuição dos custos da ERG. Setores Quantidade de exames Valor unitário (R$) Total distribuído (R$) Pronto Atendimento 11 46, ,58 Unidade Internação Cirúrgica 6 46, ,32 Unidade Internação Clínica 12 46, ,64 UTI 3 46, ,16 Exames externos 59 46, ,13 Total 4.190, Radiologia (RAD) Etapa 1 - Descrição do setor A Radiologia é a unidade responsável pelos exames diagnósticos radiológicos realizados para atendimento de pacientes internos e externos ao hospital. Etapa 2 - Identificação das atividades 25. A identificação das atividades desenvolvidas no setor de RAD está exposta no Quadro Quadro 25 - Identificação das atividades da RAD. Atividades Descrição Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o Agendar o exame horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se necessário Posicionar o paciente Manter o paciente posicionado conforme o tipo de exame Realizar o exame Realizar o exame Processar e analisar a imagem Revelar o filme e verificar a qualidade da imagem Analisar e laudar o exame. Avaliar a imagem e dar o laudo pelo especialista Digitar o laudo e entregar o resultado Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor solicitante Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A66. Os honorários médicos não são computados para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do pagamento ser efetuado diretamente aos médicos que realizam os exames. Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial, kwh e alocação direta (Quadro A18).

159 157 Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades As atividades realizadas no setor de radiologia recebem a alocação dos recursos financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A67). Nos recursos financeiros não estão inclusos os papéis DRY para a impressão dos exames; os mesmos serão alocados conforme o tipo de exame realizado após a identificação dos custos das atividades. O resumo dos custos para a realização das atividades da radiologia é apresentado na Tabela 39. Tabela 39 - Custos das atividades da RAD. Atividades Recurso Financeiro Agendar o exame 4.373,01 Posicionar o paciente 3.498,41 Realizar o exame ,54 Processar e analisar a imagem 4.118,22 Analisar e laudar o exame ,10 Digitar o laudo e entregar o resultado 6.742,90 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos Na radiologia são realizados exames para pacientes internos e externos. O objeto de custo identificado são os exames realizados no período da pesquisa. O setor realiza em média exames por mês. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos através do direcionador número de raios X revelados. O custo unitário das atividades desenvolvidas na RAD é expresso na Tabela 40. Tabela 40 - Custos unitários das atividades da RAD. Atividades Direcionador Recurso Financeiro Custo unitário das (R$) atividades (R$) Agendar o exame exames 4.373,01 3,12 Posicionar o paciente exames 3.498,41 2,50 Realizar o exame exames ,54 18,56 Processar e analisar a imagem exames 4.118,22 2,94 Analisar e laudar o exame exames 3.061,10 2,18 Digitar o laudo e entregar o resultado exames 6.742,90 4,81 Total ,18 34,12 De acordo com o tipo de exame realizado utiliza-se um tamanho de papel DRY de impressão específico. O valor despendido no mês, em média, com papel DRY de impressão é de R$ 3.458,54. Acrescido às despesas com as atividades, R$ ,18, o valor do recurso financeiro total, com arredondamento, para realização dos exames de radiologia é de

160 158 R$51.260,00. A tabela A68 apresenta a alocação do papel DRY de impressão e o custo unitário por tipo de exame. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital Os custos da radiologia são alocados aos diversos setores do hospital e para a realização de exames externos, conforme Tabela 41. Tabela 41 - Distribuição dos custos da RAD. Tipo UICl UICi UTI PA Externos Custo de Valor Valor Valor Valor Valor unit Quant Quant Quant Quant Quant Exame direc direc direc direc direc 1. 35, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,87 0 0,00 0 0, , , , , , , , , , , , , , , , ,87 0 0, , , , , , ,42 0 0, , , , , , , , , , , ,74 0 0, ,71 0 0, , , , , , , , ,06 0 0,00 0 0, , , ,43 0 0, ,17 0 0, , , , , ,04 0 0, , , , ,06 0 0,00 0 0, , , ,43 0 0,00 0 0,00 0 0, , , , , ,14 0 0, , , ,06 0 0, ,25 0 0, , , , ,02 0 0,00 0 0, , , ,43 0 0,00 0 0,00 0 0, , , , ,14 0 0,00 0 0, , , , , ,43 0 0, , ,43 Subtotal , , , , ,68 Total exames R$ , Ultra-sonografia (US) Etapa 1 - Descrição do setor A ultra-sonografia é um dos métodos de diagnóstico por imagem. As principais peculiaridades do método ultra-sonográfico residem no fato de ser um método não-invasivo, as imagens seccionais podem ser obtidas em qualquer orientação espacial, não apresenta efeitos nocivos significativos dentro do uso diagnóstico na medicina, não utiliza radiação.

161 159 Etapa 2 - Identificação das atividades A identificação das atividades desenvolvidas no setor de US está exposta no Quadro 26. Quadro 26 - Identificação das atividades da US. Atividades Descrição Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, Agendar o exame marcar o horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se necessário Posicionar o paciente e realizar o exame Manter o paciente posicionado e realizar o exame Processar e analisar a imagem Revelar o filme e verificar a qualidade da imagem Laudar o exame Avaliar a imagem e dar o laudo pelo especialista Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor Digitar o laudo e entregar o resultado solicitante Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Para a identificação dos recursos necessários ao desenvolvimento das atividades da ultra-sonografia foi realizada uma pesquisa documental e pesquisa com funcionários. Estes recursos estão expostos na Tabela A69. Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial, KWh e alocação direta (Quadro A19). Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades As atividades realizadas no setor de ultra-sonografia recebem a alocação dos recursos financeiros de acordo com o consumo destes recursos (Tabela A70). Nos recursos financeiros não estão inclusos os honorários médicos, pagos diretamente aos médicos pelo plano de saúde. O resumo dos custos para a realização das atividades da ultra-sonografia é apresentado na Tabela 42. Tabela 42 - Custos das atividades da US. Atividades Recurso Financeiro Agendar o exame 796,96 Posicionar o paciente e realizar o exame 6.665,88 Processar e analisar a imagem 2.020,25 Laudar o exame 847,18 Digitar o laudo e entregar o resultado 1.694,38 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos

162 160 Na ultra-sonografia são realizados exames para pacientes internos e externos. O objeto de custo identificado é o número de exames realizados no período da pesquisa. O setor realiza, em média, 973 exames por mês. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos através do direcionador número de exames, conforme apresentado na Tabela 43. Tabela 43 - Custos unitários das atividades da US. Atividades Direcionador Custos das Custo unitário das atividades atividades Agendar o exame 973 exames 796,96 0,82 Posicionar o paciente e realizar o exame 973 exames 6.665,88 6,85 Processar e analisar a imagem 973 exames 2.020,25 2,08 Laudar o exame 973 exames 847,18 0,87 Digitar o laudo e entregar o resultado 973 exames 1.694,38 1,74 Total 12,36 Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital Os custos da ultra-sonografia, com arredondamento, são alocados aos diversos setores do hospital e para a realização de exames externos, conforme Tabela 44.

163 161 Tabela 44 - Distribuição dos custos da US. UICl UICi UTI PA Externos Tipo de Exame Nº exames Valor direc Nº exames Valor direc Nº exames Valor direc Nº exames Valor direc Nº exames Valor direc US abdômen total 3 37, , , , ,32 US pélvicotransvaginal , , , , ,08 US aparelho urinário 5 61, , , , ,56 masculino US mamas 6 74, ,44 0 0,00 0 0, ,40 US órgãos superficiais 4 49,44 0 0,00 0 0, , ,32 US aparelho urinário 2 24,72 0 0,00 0 0, , ,08 feminino Doppler colorido venoso MMII 6 74, , ,36 0 0, ,00 US próstata_via abdominal 7 86,52 0 0,00 0 0,00 0 0, ,64 US articulações 2 24,72 0 0,00 0 0, , ,32 Eco Doppler de carótidas 2 24,72 0 0, ,36 0 0, ,92 US obstétrica 1 12,36 0 0, ,36 0 0, ,92 US abdômen superior 1 12, ,36 0 0, , ,84 Eco Doppler vertebral ou vascular 2 24,72 0 0, ,36 0 0, ,84 periférico US pélvica 1 12, ,72 0 0,00 0 0, ,12 US estruturas superficiais 0 0,00 0 0,00 0 0, , ,60 US obstétrica morfológico 1 12,36 0 0,00 0 0,00 0 0, ,60 Subtotal , , , , ,56 Total 973 exames R$ , Tomografia (TC) Etapa 1 - Descrição do setor O setor de tomografia computadorizada (TC) é destinado a realização de exame diagnóstico que produz imagens com grande clareza de qualquer parte do interior do corpo humano podendo ser necessário o uso de um meio de contraste a fim de aumentar a capacidade diagnóstica da região a ser analisada.

164 162 Etapa 2 - Identificação das atividades 27. A identificação das atividades desenvolvidas no setor de TC está exposta no Quadro Quadro 27 - Identificação das atividades da TC. Atividades Descrição Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o Agendar o exame horário para a realização e instruir o preparo para o exame, se necessário Posicionar o paciente Manter o paciente posicionado conforme o tipo de exame Realizar o exame Realizar o exame Analisar e laudar a imagem Verificar a qualidade da imagem e dar o laudo Digitar o laudo conforme diagnóstico médico e entregar no setor Digitar o laudo e entregar o resultado solicitante Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e entrevistas com os funcionários do setor, expostas na Tabela A71. Os honorários médicos não são computados para o cálculo do custo dos exames pelo motivo do pagamento ser efetuado diretamente aos médicos que realizam os exames. Seringas, agulhas, scalps são exemplos de materiais médicos hospitalares. Os direcionadores de recursos utilizados são tempo em minutos, estimativa gerencial, KWh e alocação direta (Quadro A20). Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos financeiros são alocados às atividades conforme mostra a Tabela A72. O resumo dos custos para a realização das atividades é apresentado na Tabela 45. Tabela 45- Resumo dos custos para realizar as atividades na TC. Atividades Recurso financeiro Agendar o exame 1.618,17 Posicionar o paciente 1.381,19 Realizar o exame ,89 Analisar e laudar a imagem 1.688,12 Digitar o laudo e entregar o resultado 1.840,62 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos

165 163 O objeto de custo da tomografia são os exames realizados a pacientes internados e a clientes externos. A TC realiza, em média, 425 exames por mês. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos conforme exposto na Tabela 46. Tabela 46 - Custos unitários das atividades na TC. Atividades Direcionador Custo das atividades Custo unitário das atividades Agendar o exame 425 exames 1.618,17 3,81 Posicionar o paciente 425 exames 1.381,19 3,25 Realizar o exame 425 exames ,89 30,14 Analisar e laudar a imagem 425 exames 1.688,12 3,97 Digitar o laudo e entregar o resultado 425 exames 1.840,62 4,33 Total 45,50 Alguns exames são realizados por meio de contraste de acordo com a solicitação médica com o objetivo de melhorar a visualização do exame e auxiliar a investigação de doenças; o valor de aquisição do mililitro do contraste é de R$ 1,15 com quantidade utilizada variável conforme o tipo de exame e, em média, são gastos R$8.300,00 por mês com a compra do produto. Nos exames utiliza-se o papel DRY tamanho 35 X 43 para a impressão de todos os tipos de exames, variando apenas a quantidade utilizada. O valor de aquisição da unidade do papel DRY é de R$ 3,96, com aquisição em média de R$ ,00 do produto. Os materiais médico específicos para a realização dos exames são compostos, na TC, por contrastes, papel DRY de impressão e são alocados de acordo com os tipos de exames realizados, conforme apresentado na Tabela A73. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital Os custos do setor de tomografia são alocados para as diversas áreas conforme apresentado na Tabela 47.

166 164 Tabela 47 - Distribuição dos custos da TC. UICl UICi UTI PA Externos Tipo de Valor Valor Valor Valor Valor Exame Quant Quant Quant Quant Quant direc direc direc direc direc ,64 0 0,00 0 0, , , , , , , , , ,32 0 0, , , , , , , , ,19 0 0,00 0 0, , , ,00 0 0,00 0 0,00 0 0, , ,00 0 0,00 0 0, , , ,82 0 0,00 0 0,00 0 0, , , ,82 0 0,00 0 0, , ,23 0 0,00 0 0, , , ,10 0 0,00 0 0,00 0 0, , ,41 0 0,00 0 0,00 0 0, , ,00 0 0,00 0 0,00 0 0, , ,00 0 0,00 0 0,00 0 0, , ,00 0 0,00 0 0,00 0 0, ,60 Total , , , , , Laboratório (LAC) Etapa 1 - Descrição do setor O laboratório presta serviços de diagnóstico laboratorial para pacientes internados e clientes externos. Integra-se às demais unidades do hospital e, praticamente, todas as especialidades médicas utilizam dos seus serviços. Etapa 2 - Identificação das atividades A identificação das atividades desenvolvidas no setor LAC está exposta no Quadro 28. Quadro 28 - Identificação das atividades do LAC. Atividades Descrição Agendar o exame Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o horário para a realização e instruir o paciente para o preparo para o exame, se necessário Coletar o material Realizar a coleta do material conforme o tipo de exame Analisar a amostra Fazer a análise do material coletado Digitar e conferir o laudo Realizar a digitação e fazer a conferência do laudo Entregar o resultado Entregar o resultado ao setor solicitante ou disponibilizá-lo para clientes externos

167 165 Com o objetivo de prestar serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, realiza em média exames por mês nas áreas de hematologia, uroanálise, imunosorologia, parasitologia, gasometria, bioquímica e microbiologia sendo exames internos e externos. Struett (2007) considera a atividade de análise da amostra como a que mais realiza procedimentos, pois de acordo com o tipo de exame solicitado a amostra pode ser encaminhada até duas ou três áreas internas ao LAC concomitantemente e pode consumir mais atividades. Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos necessários para a realização das atividades no LAC foram identificados por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários (Tabela A74). Os direcionadores de recursos são apresentados no Quadro A21. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos do laboratório são transferidos para as atividades desenvolvidas conforme exposto na Tabela A75. O resumo dos custos para a realização das atividades do laboratório é apresentado na Tabela 48. Tabela 48 - Resumo dos custos para realizar as atividades no LAC. Atividades Recurso financeiro Agendar o exame ,04 Coletar o material ,23 Analisar a amostra ,41 Digitar e conferir o laudo ,80 Entregar o resultado 2.579,59 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O objeto de custo do laboratório são os exames realizados a pacientes internados e a clientes externos. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos conforme exposto na Tabela 49.

168 166 Tabela 49 - Custos unitários das atividades do LAC. Atividades Direcionador Custo das atividades Custo unitário das atividades Agendar o exame exames ,04 0,43 Coletar o material exames ,23 0,46 Analisar a amostra exames ,41 1,74 Digitar e conferir o laudo exames ,80 0,90 Entregar o resultado exames 2.579,59 0,11 Total 3,63 O consumo de material de laboratório é, em média, no valor de R$ ,00 por mês e a utilização destes materiais varia em função do tipo de exame realizado (Tabela A76). A Tabela A77 apresenta a alocação dos custos das atividades realizadas no laboratório ao objeto de custo, os exames realizados obtido pela soma do valor unitário do material utilizado por tipo de exame com o valor unitário da atividade. Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital Os custos do laboratório são alocados para as diversas áreas de acordo com as solicitações de exames, por tipo de exame, exposto na Tabela 50. Tabela 50 - Distribuição dos custos do LAC. UICl UICi UTI PA Externos Grupo Valor Valor Valor Valor Valor exames Nº ex Nº ex Nº ex Nº ex Nº ex direc direc direc direc direc Bioqui , , , , ,71 Hemato , , , , ,68 Gaso 0 0,00 0 0, ,91 0 0,00 0 0,00 Imuno , , , , ,09 Micro , , , , ,12 Uro , , , , ,29 Parasito , ,17 0 0,00 0 0, ,63 Total , , , , , Hemodinâmica (HEM) Etapa 1 - Descrição do setor O setor HEM realiza procedimentos diagnósticos e terapêuticos na área de cardiologia intervencionista e hemodinâmica para pacientes internos e externos. Basicamente, o exame

169 167 consiste na introdução de um cateter posicionado em uma artéria onde as imagens são obtidas através de um equipamento de raios-x. Etapa 2 - Identificação das atividades Quadro 29. A identificação das atividades desenvolvidas na hemodinâmica é apresentada no Quadro 29 - Identificação das atividades da HEM. Atividades Descrição Receber a solicitação do exame via sistema informatizado, marcar o Agendar o exame horário para a realização e instruir o paciente para o preparo para o exame Fazer a tricotomia na região à ser puncionada a artéria, instalar venóclise, Preparar e posicionar o paciente cobrir o paciente com campos estéreis, preparar material estéril Auxiliar os médicos, durante o procedimento, monitorando a sala ou Auxiliar no procedimento instrumentando até o término do procedimento, quando o paciente é encaminhado para a recuperação Remover o cateter introdutor, realizar curativo compressivo, observar Assistir o paciente na recuperação sinais de sangramento, orientar o paciente Gerenciar o setor Gerenciar o setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos financeiros necessários para a realização das atividades na HEM foram identificados por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários (Tabela A78). Os direcionadores de recursos da hemodinâmica são apresentados no Quadro A22. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos foram alocados às atividades conforme apresentado na Tabela A79. O resumo dos custos para a realização das atividades da hemodinâmica é apresentado na Tabela 51. Tabela 51 - Custos das atividades da HEM. Atividades Recursos financeiros Agendar o exame 4.045,61 Preparar e posicionar o paciente 8.552,37 Auxiliar no procedimento ,45 Assistir o paciente na recuperação ,93 Gerenciar o setor 1.998,53

170 168 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O objeto de custo da hemodinâmica são os exames realizados a pacientes internados e a clientes externos. Os custos das atividades são alocados aos objetos de custos conforme exposto na Tabela 52. Tabela 52 - Custos unitários das atividades da HEM. Atividades Direcionador Custo das atividades Custo unitário das atividades Agendar o exame 76 exames 4.045,61 53,23 Preparar e posicionar o paciente 76 exames 8.552,37 112,53 Auxiliar no procedimento 76 exames ,45 357,16 Assistir o paciente na recuperação 76 exames ,93 158,87 Gerenciar o setor 76 exames 1.998,53 26,30 Total 708,09 Etapa 6 - Distribuição do custo do setor para os diferentes setores do hospital O objeto de custos da hemodinâmica são os exames realizados. Uma peculiaridade deste setor é que os exames são remunerados pelas operadoras de planos de saúde em forma de pacotes de procedimentos. Os custos da HEM são transferidos para as unidades de internação (UICi ou UTI) diretamente na conta do paciente conforme o procedimento realizado. Destaque para os stents coronários, materiais utilizados para manter abertas as artérias comprometidas após o procedimento, que são pagos fora do pacote do procedimento por depender da quantidade e tipo de stent inserido em cada paciente e, por tanto, não fazem parte deste estudo. A título de exemplificação foi realizado o custeamento de dois procedimentos realizados com alta freqüência no setor: cateterismo cardíaco (CATE) e angioplastia coronariana (ATC coronária). Em média a HEM consome R$ 7.615,62 e R$ ,52 em materiais específicos para realizar, respectivamente, os CATE e os ATC coronário. A quantidade média de exames realizados é de 18 cateterismos e 11 angioplastias. A Tabela 53 apresenta o custo unitário destes procedimentos. Tabela 53 - Custo unitário de exames da HEM. Tipo de exame Nº exames Valor total Valor material Custo das Custo do material por exame atividades exame Cateterismo coronário ,62 423,09 708, ,18 Angioplastia coronariana , ,32 708, ,41

171 169 Os pacientes que realizam procedimentos na HEM são transferidos para a UTI, unidade de internação cirúrgica ou são liberados com alta hospitalar. A Tabela 54 apresenta como exemplo, os valores direcionados da hemodinâmica para os demais setores. Tabela 54 - Distribuição dos custos da HEM. Tipo de exame Nº exames UICi UTI Externos Valor direc Nº exames Valor direc Nº exames Valor direc Cateterismo coronário , , ,08 Angioplastia coronariana 0 0, , ,23 O custo das atividades para realizar estes 29 procedimentos corresponde a 38,16% (R$ ,61) dos recursos totais despendidos no período (R$ ,88); à parte os materiais específicos utilizados em cada tipo de exame, por exemplo, stents coronarianos.

172 Aplicação do ABC nos Setores Produtivos Pronto Atendimento (PA) Etapa 1 - Descrição do setor O PA é uma unidade caracterizada pelo atendimento de urgência e emergência aos pacientes, realiza consultas médicas e outros serviços, tais como, curativos e inalações. Etapa 2 - Identificação das atividades Para facilitar a identificação das atividades utilizou-se do mapeamento do processo no PA, conforme Figura 44. Figura 44 - Mapeamento do processo do PA Admitir o paciente Curativos/ inalações Triagem Realizar consulta médica Alta para casa Administrar medicamento/ repouso Reavaliar paciente (médico) Encaminhar para exames SADT Receber resultados de exames Encaminhar para unidade internação A identificação das atividades desenvolvidas no pronto atendimento é apresentada no Quadro 30.

173 171 Quadro 30 - Identificação das atividades do PA. Atividades Descrição Triagem do paciente Verificar sinais vitais, classificar o atendimento (rotina, urgência, emergência) Realizar consulta médica Consultar com o clínico, ortopedista ou cardiologista Realizar inalações e/ou curativos Seguir prescrição médica vinda dos consultórios ou médicos externos Encaminhar pacientes para exames Solicitar remoção do paciente para realizar exames no SADT Reavaliar o paciente Re-examinar paciente, avaliar resultados de exames Encaminhar paciente para internação Solicitar remoção de pacientes para unidades de internação Gerenciar o setor Gerenciar o setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Os recursos financeiros foram identificados através de pesquisa documental e entrevistas com os funcionários do setor, expostos na Tabela A80. Os honorários médicos estão computados para o cálculo do custo das atividades pelo motivo dos profissionais médicos fazerem parte do quadro funcional. O material médico, medicamentos e gases considerados foram os utilizados para o atendimento de pacientes com prescrição externa para realizar curativos e/ ou inalações. Os direcionadores de recursos do pronto atendimento são apresentados no Quadro A23. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades no PA foram alocados conforme Tabela A81. O resumo dos custos para a realização das atividades no pronto atendimento, os direcionadores utilizados e o custo unitário das atividades são apresentados na Tabela 55. Tabela 55 - Custos unitários das atividades no PA. Atividades Recursos Custo unit Direcionador financeiros atividades Triagem do paciente , atendimentos 1,79 Realizar consulta médica , consultas 57,03 Realizar inalações e/ou curativos , inalações/ curativos 33,40 Encaminhar pacientes para exames , consultas 2,55 Reavaliar o paciente , consultas 12,79 Encaminhar paciente para internação , consultas 2,55 Gerenciar o setor , atendimentos 1,80 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos

174 172 O pronto atendimento possui dois objetos de custos: a consulta médica e os curativos e/ ou inalações prescritos pelos médicos externos. O número médio de consultas realizadas no mês é de Os atendimentos com prescrições médicas são em torno de 902 atendimentos. As atividades de triar o paciente e gerenciar o setor, comum a todos os tipos de atendimentos, possuem como direcionador a soma do número de consultas com o número de atendimentos externos prescritos, atendimentos. A Tabela A82 apresenta a alocação dos custos das atividades aos objetos de custos Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Etapa 1 - Descrição do setor Unidade de internação destinada à recuperação de pacientes em estado grave, com risco iminente de vida. Em média, são admitidos 76 pacientes por mês na unidade. A taxa de ocupação da UTI gira em torno de 87% e possui uma permanência média de 3,42 dias. Etapa 2 - Identificação das atividades O mapeamento do processo da UTI propiciou maior entendimento e identificação das atividades realizadas no setor, conforme exposto na Figura 45. Figura 45 - Mapeamento do processo da UTI. Admitir o paciente Isolamento Salão Tratamento Recuperação Unidade de internação clínica ou cirúrgica intensiva. O Quadro 31 apresenta as principais atividades desenvolvidas na unidade de terapia

175 173 Quadro 31 - Identificação das atividades da UTI. Atividades Descrição Admissão do paciente Verificar sinais vitais, entubação, sondagens e outros procedimentos de acordo com quadro clínico Recuperação Tratamento médico, de enfermagem e fisioterápico Alta Liberação para a unidade de internação Gerenciar o setor Gerenciar o setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores Através de pesquisa documental, observação e entrevistas com funcionários do setor foram identificados os recursos financeiros necessários para a realização das atividades da UTI, conforme Tabela A83. Nos recursos com pessoal estão inclusos o pagamento dos médicos plantonistas. Os direcionadores de recursos da UTI são apresentados no Quadro A24. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades no PA foram alocados conforme Tabela A84. O resumo dos custos para realizar as atividades da UTI está exposto na Tabela 56. Tabela 56 - Custos das atividades da UTI. Atividades Recursos financeiros Admissão do paciente ,80 Recuperação ,29 Alta ,80 Gerenciar o setor ,09 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O objeto de custo da unidade de terapia intensiva é o custo da diária de internação do paciente. Mensalmente estão disponíveis 300 diárias. A alocação dos custos das atividades da UTI ao objeto de custo, a diária, é apresentada na Tabela 57. Tabela 57 - Custo da diária da UTI. Atividades Recursos financeiros Direcionador Valor unitário Admissão do paciente , diárias 90,29 Recuperação , diárias 441,62 Alta , diárias 90,29 Gerenciar o setor , diárias 81,61 Custo da diária UTI 703,80

176 Unidade de Internação Clínica (UICl) Etapa 1 - Descrição do setor A unidade de internação clínica recebe pacientes vindos do pronto atendimento e do ambiente externo, consultórios médicos, que necessitam de tratamento médico clínico. A unidade conta com 32 leitos disponíveis para internações e a taxa média de ocupação da unidade é de 81,70%, sendo a média de permanência dos pacientes em torno de 12 dias e o número médio de internações por mês é de 123 internações. Etapa 2 - Identificação das atividades Para facilitar a identificação das atividades utilizou-se do mapeamento do processo na UICl, conforme ilustra a Figura 46. Figura 46 - Mapeamento do processo da UICl. Admitir o paciente Paciente vindo do PA, UTI, ambiente externo Tratamento Recuperação UTI Alta hospitalar no Quadro 32 As principais atividades desenvolvidas na unidade de internação clínica estão expostas Quadro 32 - Identificação das atividades da UICl. Atividades Descrição Admissão do paciente Verificar sinais vitais e outros procedimentos de acordo com quadro clínico Recuperação Tratamento médico e de enfermagem Alta Liberação para alta hospitalar melhorado ou UTI Gerenciar o setor Gerenciar o setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores

177 175 Os recursos financeiros necessários para a realização das atividades na UICl foram identificados por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários (Tabela A85). Os honorários médicos não estão contemplados no estudo por seu pagamento ser efetuado diretamente aos prestadores de serviços médicos pelos planos de saúde. Os direcionadores de recursos da UICl são apresentados no Quadro A25. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades na UICl foram alocados conforme Tabela A86. O resumo dos custos para realizar as atividades encontra-se exposto na Tabela 58. Tabela 58 - Custos das atividades da UICl. Atividades Recursos financeiros Admissão do paciente ,87 Recuperação ,38 Alta ,19 Gerenciar o setor ,25 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O objeto de custo da UICl é o custo da diária de internação do paciente. Mensalmente estão disponíveis 960 diárias. A alocação dos custos das atividades da UICl ao objeto de custo é apresentada na Tabela 59. Tabela 59 - Custo da diária da UICl. Atividades Recursos financeiros Direcionador Valor unitário Admissão do paciente , diárias 18,46 Recuperação , diárias 223,48 Alta , diárias 13,19 Gerenciar o setor , diárias 13,89 Custo da diária da UICl 269,02

178 Unidade de Internação Cirúrgica (UICi) Etapa 1 - Descrição do setor A unidade de internação cirúrgica recebe pacientes vindos do centro cirúrgico e do ambiente externo, consultórios médicos e pronto atendimento, que necessitam de tratamento médico cirúrgico eletivo ou de urgência. A unidade conta com 34 leitos, sua taxa média de ocupação da unidade é de 61,00% e a média de permanência dos pacientes gira em torno de 1,86 dias. O número médio de internações por mês é de 276 internações. Etapa 2 - Identificação das atividades O mapeamento do processo da UICi, exposto na Figura 47, auxilia na identificação das atividades desenvolvidas no setor. Figura 47 - Mapeamento do processo da UICi. Admitir o paciente Paciente vindo do CC, ambiente externo Tratamento Recuperação UTI Alta hospitalar As principais atividades desenvolvidas na UICi são apresentadas no Quadro 33. Quadro 33 - Identificação das atividades desenvolvidas na UICi. Atividades Descrição Admissão do paciente Verificar sinais vitais e outros procedimentos de acordo com quadro clínico e cirurgia proposta/ realizada Recuperação Tratamento médico e de enfermagem Alta Liberação para alta hospitalar melhorado ou UTI Gerenciar o setor Gerenciar o setor Etapa 3 Identificação dos recursos financeiros e dos direcionadores

179 177 Os recursos necessários para a realização das atividades na UICi foram identificados por meio de observação, pesquisa documental e entrevistas com os funcionários (Tabela A87). Os direcionadores de recursos da UICi são apresentados no Quadro A26. Os honorários médicos não estão contemplados no estudo por seu pagamento ser efetuado diretamente aos prestadores de serviços médicos pelos planos de saúde. Etapa 4 Alocação dos recursos financeiros às atividades Os recursos financeiros necessários para realizar as atividades na UICi foram alocados conforme Tabela A88. O resumo dos custos para realizar as atividades na unidade de internação cirúrgica está exposto na Tabela 60. Tabela 60 - Custos das atividades da UICi. Atividades Recursos financeiros Admissão do paciente ,81 Recuperação ,63 Alta ,59 Gerenciar o setor ,99 Etapa 5 Identificação dos objetos de custos e alocação dos custos aos objetos de custos O objeto de custo da UICi é o custo da diária de internação do paciente. Mensalmente estão disponíveis diárias. A alocação dos custos das atividades da UICi ao objeto de custo é apresentada na Tabela 61.. Tabela 61 - Custo da diária da UICi. Atividades Recursos financeiros Direcionador Valor unitário Admissão do paciente , diárias 23,89 Recuperação , diárias 168,78 Alta , diárias 17,37 Gerenciar o setor , diárias 11,27 Custo da diária da UICi 221,32

180 Composição Final dos Custos dos Procedimentos Cirúrgicos Eleitos Os procedimentos cirúrgicos eletivos foram selecionados por contribuem com a receita do hospital, pela quantidade numérica de procedimentos realizados ou pela representatividade do valor monetário. Tais cirurgias fazem parte de uma lista de procedimentos cujo conteúdo quantitativo e qualitativo é pré-determinado pelas operadoras de planos de saúde, tais como o número e tipo de diárias, materiais médicos e medicamentos, taxa de sala cirúrgica, equipamentos disponíveis. Por se tratarem de procedimentos eletivos o primeiro pré-requisito para que as cirurgias ocorram é a condição clínica favorável do paciente; este deve apresentarse hemodinamicamente estável, possuir exames pré-operatórios com resultados dentro dos parâmetros de normalidade. Caso haja alguma intercorrência durante ou após o procedimento cirúrgico eletivo, insumos excedentes que forem necessários e utilizados são remunerados à parte destes pacotes estabelecidos. Nestes casos existe ainda a possibilidade das operadoras autorizarem que a cirurgia seja ressarcida na forma de conta aberta onde o número de diárias, materiais e medicamentos, exames necessários sejam registrados e autorizados mediante auditoria médica compondo a conta do paciente. Os honorários médicos dos cirurgiões, embora tenham seus valores também préestabelecidos, são pagos diretamente a estes pelas operadoras dos planos e não estão contemplados nos valores fechados dos pacotes cirúrgicos. Para formar os custos dos pacotes realizou-se a soma dos custos dos procedimentos no centro cirúrgico, incluso materiais e medicamentos específicos utilizados, mais os valores das diárias multiplicados pelo número de dias preconizado nos pacotes, conforme Tabela 62. Os exames do SADT (serviço de apoio de diagnóstico e terapêutico) possíveis de serem realizados são solicitados no pré-operatório, antes mesmo da internação do paciente e não estão inclusos nos pacotes. Todavia, foram custeados de maneira a permitir o cálculo inclusive das contas abertas. Os procedimentos eleitos são: gastroplastia por videolaparoscopia, tratamento cirúrgico de varizes bilateral, colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia, herniorrafia inguinal bilateral, histerectomia total com anexectomia, apendicetomia, tireoidectomia total e postectomia.

181 179 Tabela 62 - Composição do custo total dos procedimentos cirúrgicos eleitos. Cirurgia Quant diária normal Valor unit Valor diária normal Diárias Quant diária UTI Valor unit Valor diária UTI Custo centro cirúrgico Custo total cirurgia Gastroplastia por vídeo 3 221,32 663, ,80 703, , ,92 Tratamento cirúrgico Varizes Bilateral 1 221,32 221, ,80 0,00 915, ,61 Colecistectomia com colangio por vídeo 1 221,32 221, ,80 0,00 758,3 979,62 Herniorrafia inguinal bilateral 1 221,32 221, ,80 0,00 662,18 883,50 Histerectomia total com anexectomia 3 221,32 663, ,80 0,00 717, ,86 Apendicetomia 2 221,32 442, ,80 0,00 797, ,77 Tireoidectomia total 1 221,32 221, ,80 0,00 603,76 825,08 Postectomia 1 221,32 110, ,80 0,00 406,6 517,26

182 180 4 RESULTADOS 4.1 USO DA ABORDAGEM SISTÊMICA PARA O CUSTEAMENTO PELO ABC O alto número de processos inerentes às organizações hospitalares aliado à diversidade de subsistemas existentes torna complexa a aplicação do ABC em toda uma organização hospitalar de saúde suplementar. A utilização da AS como modelo conceitual possibilitou a desconstrução do macro processo hospitalar em subsistemas menores permitindo conhecer as peculiaridades de cada unidade. A visualização detalhada destes subsistemas culminou com o estabelecimento esquemático das atividades mais relevantes realizadas por cada unidade e com as interações existentes entre as diferentes atividades desenvolvidas. Desta forma, partiu-se dos elementos básicos que formam cada subsistema, considerando-se os distintos níveis de complexidade, estabelecendo o fluxo das atividades, materiais e informações. A partir do entendimento de como funcionam as relações inter-setoriais houve uma maior facilidade na aplicação do Método ABC, tendo em vista que as bases de sua utilização são o conhecimento de quais são, de como e por quem são realizadas as atividades. 4.2 APURAÇÃO DOS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Em função do grande número de variáveis envolvidas no processo de custeamento hospitalar, das peculiaridades que envolvem cada unidade que, de maneira direta ou indireta, visam o atendimento ao paciente e pelas finalidades que levam um pesquisador a realizar o custeamento pelo ABC, algumas considerações são pertinentes de se enfatizar. A participação ativa dos gestores é de fundamental importância para viabilizar a realização da coleta de dados. O fato de possuir um sistema informatizado, constantemente alimentado, contribui também para o levantamento de dados estatísticos. A identificação das principais atividades realizadas por cada subsistema hospitalar bem como o estabelecimento adequado dos direcionadores de recursos e de atividades são fatores de suma importância para o alcance dos objetivos almejados. Possivelmente, ocorram também diferenças na determinação dos objetos de custos, a exemplo de Jericó (2008) que usou o ABC para verificar os maiores consumidores de recursos do processo de uma central de material e esterilização (CME), contrapondo este estudo que preconizou a quantidade

183 181 numérica de peças para esterilização de materiais em meio químico ou através do ácido etileno e o número de cargas para os materiais que sofreram esterilização em autoclave. Struett (2007) utiliza o ABC e aponta para as diferenças entre os custos de realização de exames laboratoriais preventivos e de apoio ao diagnóstico terapêutico, contrapondo a este que optou pelo custeamento dos exames do laboratório (LAC) de acordo com a classificação dos grupos de exames (bioquímica, hematologia, gasometria, imunologia, microbiologia, uroanálise e parasitologia). Botelho (2006) atribuiu como objeto de custeio da unidade de internações clínica a recuperação de pacientes com os seguintes quadros clínicos: leishmaniose visceral, insuficiência cardíaca, pneumonia em adulto, anemia carencial, pielonefrite e outros. No centro de terapia intensiva o autor realizou o custeamento unitário de patologias como hidrocefalia, icterícias neonatais. Contrapondo, este estudo verificou o custo da diária da internação da unidade clínica (UICl) e da terapia intensiva (UTI) pelo fato da diária hospitalar ser um dos componentes que formam os pacotes cirúrgicos eleitos para o custeamento. No Brasil, a remuneração de vários procedimentos médicos-cirúrgicos realizados, tanto pelo Sistema Único de Saúde como pelas operadoras de planos de saúde, é feita na forma de pacotes cirúrgicos; estes pacotes compreendem o ato da cirurgia em si, padronização quantitativa de materiais e medicamentos administrados ao paciente, o uso de equipamentos comuns a qualquer cirurgia e no número de dias de internação pré-estabelecidos. Reside neste fato o interesse, neste trabalho, de utilizar o ABC especificamente para custear alguns dos pacotes de procedimentos cirúrgicos. Diferente forma de remuneração ocorre na Alemanha (LUNGEN; LAPSLEY, 2003) onde os hospitais são ressarcidos pelo governo de acordo com os grupos de diagnósticos médicos relacionados. Uma análise mais apurada dos estudos realizados, nacionais e internacionais, aponta para uma importante questão comum, presente também neste estudo: a confiabilidade e a facilidade de levantamento de dados para se realizar o custeamento. 4.3 COMPARAÇÃO ENTRE OS CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E OS VALORES DE REEMBOLSO PELOS PLANOS DE SAÚDE O Centro Cirúrgico contribui, em média, com 30,71% da receita gerada pelo hospital seguido pela Hemodinâmica (10,97%), Unidade de Internação Clínica (13,9), Pronto

184 182 Atendimento (9,32%), Unidade de Terapia Intensiva (8,02%) e Unidade de Internação Cirúrgica (5,14%) somando 78,06% do total da renda. A cirurgia que possui a maior representação percentual na receita gerada pelo Centro Cirúrgico é a gastroplastia com 65,52% do total, em seguida, o tratamento de varizes bilateral com 10,39%. O restante é distribuído entre os demais procedimentos. Após a alta do paciente da recuperação pós-anestésica, pelo anestesista, o paciente é transferido para a unidade de internação cirúrgica (UICi) ou para a UTI de acordo com a orientação médica. Os pacotes de procedimentos cirúrgicos são compostos por elementos préestabelecidos, tais como: diárias nas unidades de internação e UTI, material médico e medicamentos utilizados durante a internação, inclusive no ato operatório, taxa de sala cirúrgica, oxigênio, equipamentos como o bisturi bipolar, intensificador de imagem, bomba de infusão entre outros. Os valores de reembolso dos planos de saúde, apresentados na Tabela 63, foram coletados diretamente das tabelas de remuneração oferecidas pelos planos no mês de março de 2011, nos respectivos pacotes de cirurgias. Tratando-se de serviços, a incidência de impostos sobre os valores da receita gerada pelo reembolso das cirurgias é de 8,65%, correspondente a 5% de ISS, 0,65% de PIS e 3% de COFINS. Nesta comparação, o imposto de renda e a contribuição social não foram considerados por incidirem apenas nos resultados após apuração do lucro real anual. A Tabela 63 mostra o custo final ABC apurado para cada pacote de cirurgia e as diferenças percentuais entre os valores líquidos, deduzidos os impostos, reembolsados pelos cinco planos. Os valores estão em reais e foram arredondados. Tabela 63 - Comparação do custo ABC com valores reembolsados pelos planos. Cirurgia Custo Plano Dif. Plano Dif. Plano Dif. Plano Dif. Plano Dif. ABC A (%) B (%) C (%) D (%) E (%) Gastroplastia , , , , ,98 Varizes , , , , ,56 Colecistectomia , , , , ,92 Herniorrafia , , , , ,70 Histerectomia , , , , ,04 Apendicectomia , , , , ,52 Tireoidectomia , , , , ,75 Postectomia , , , , ,93 Comparando os resultados obtidos com o custo apurado observa-se defasagem significativa entre a remuneração dos planos. O plano que mais se aproxima da cobertura mínima desejada dos custos das cirurgias é o Plano D apresentando, inclusive uma diferença

185 183 de 12,94% à maior para a remuneração na gastroplastia, procedimento que mais contribui para a receita gerada e chegando quase a 50% do retorno na cirurgia de tireoidectomia. Embora apresente resultados positivos acima de 30% em dois procedimentos, o Plano C apresenta resultados deficitários em cinco cirurgias, incluindo os dois procedimentos que mais contribuem para a formação da renda do hospital, a gastroplastia pelo valor e a cirurgia de varizes pelo número realizado. A perda de receita do hospital quando realizados os procedimentos 1, 2, 3, 6 e 8 pelo Plano B, respectivamente corresponde a -31,22, -24,42, -37,22, -40,17 e -16,00%. O Plano A é o que mais recebe faturas do hospital em estudo; o comparativo entre a remuneração realizada e a perda refletida nos rendimentos é demonstrado em três cirurgias. A gastroplastia apresenta a menor diferença percentual negativa, porém este procedimento é o que possui o maior custo dentre as cirurgias estudadas tornando-se considerável o reflexo de 6,14% a menor para a remuneração. A exceção da cirurgia de tireoidectomia, 42,54%, os procedimentos positivados em termos de remuneração obtiveram um percentual abaixo de 10%. Finalizando, o Plano E, convênio SUS, é o que fornece a menor cobertura para os custos das cirurgias no hospital e reflete perda em todas as cirurgias custeadas. Nos oito procedimentos eleitos a diferença percentual excedeu a marca de 50% à mais para os custos chegando a uma diferença de 85,56% na cirurgias de varizes bilaterais, segundo procedimento a contribuir com a renda do Centro Cirúrgico devido ao volume realizado. De posse dos resultados obtidos com o estudo, observa-se que a baixa remuneração aos hospitais por parte do SUS tende a reduzir os hospitais cadastrados, prolongando cada vez mais a espera de atendimento pelos usuários. Com a inadequada remuneração, dificilmente os hospitais podem investir em novas tecnologias, melhorias na infra-estrutura ou em capacitação de seus funcionários levando ao questionamento da qualidade a ser ofertada em seus serviços. Apesar da similaridade dos serviços prestados aos pacientes, a inexistência de um método comum de custeamento nas organizações hospitalares propicia a disparidade dos valores aplicados pela OPS para o ressarcimento dos serviços hospitalares prestados. O aumento no custo dos insumos, dificuldades na captação de recursos e investimentos sempre necessários geram impactos na formação dos custos dos procedimentos cirúrgicos. A necessidade de constantes análises de custos de cirurgias com a comparação entre as remunerações realizadas por diferentes planos de saúde podem oferecer bases importantes no processo decisório das organizações hospitalares.

186 Análise entre os Resultados dos Reembolsos pelos Planos de Saúde e o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) Um dos fatores que influem nos resultados econômicos dos hospitais reside na relação destes com as operadoras de planos de saúde e como estas impactam nos ganhos hospitalres. Camacho e Rocha (2008) apontam para o forte poder de negociação, influência nos preços que as operadoras detêm sobre os hospitais. Referem que a redução da rentabilidade no decorrer do tempo pode afetar a qualidade dos serviços prestados e comprometer a continuidade dos negócios. O acompanhamento constante das normatizações vigentes que permeiam a regulamentação dos planos de assistência à saúde faz-se necessário, pois nela estão contidas elementos impactantes como a subprecificação de procedimentos médicos como forma de pagamentos aos prestadores de serviços hospitalares (ANEXO B). Uma complementação da análise dos resultados é obtida com a comparação entre os resultados do reembolso pelos planos de saúde e o IDSS. A Tabela 64 expõe os resultados obtidos pelas operadoras com a avaliação do desempenho realizada pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Tabela 64 - Resultados do IDSS dos planos de saúde (2010). Parâmetro Plano A Plano B Plano C Plano D Atenção à Saúde (IDAS) 0,60-0,79 0,80-1,00 0,60-0,79 0,60-0,79 Estrutura e Operação (IDEO) 0,40-0,59 0,60-0,79 0,80-1,00 0,60-0,79 Econômico-Financeira (IDEF) 0,00-0,19 0,60-0,79 0,60-0,79 0,80-1,00 Satisfação dos Beneficiários (IDSB) 0,60-0,79 0,40-0,59 0,40-0,59 0,60-0,79 Índice de Desempenho da Saúde Suplementar 0,40-0,59 0,60-0,79 0,60-0,79 0,60-0,79 Fonte: ANS (2010). A ANS confere diferentes pesos aos parâmetros avaliados por uma questão estratégica e dá ênfase na atenção à saúde visando à prioridade desta área com 50% de peso. O objetivo é o de incentivar as operadoras em gestão de saúde a desenvolver ações de prevenção de doenças. A eficiência e o equilíbrio dos meios e estrutura necessários à prestação de serviços de saúde aparecem com 30% de peso na avaliação geral. De acordo com a ANS (BRASIL, 2010) depois de avaliadas em 30 indicadores, distribuídos em quatro dimensões, 25,2% das operadoras do segmento médico-hospitalar foram classificadas nas faixas mais altas do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar ("0,60 a 0,79"; e "0,80 a 1,00"). Elas respondiam por 59,5% do total de beneficiários

187 185 vinculados às operadoras ativas em 2010 e avaliados pelo IDSS A Tabela 65 apresenta a avaliação de desempenho do ano de 2009, apresentada pela ANS em agosto de Tabela 65 - Distribuição das operadoras ativas em 2010 e de beneficiários, por segmento e faixas do IDSS na avaliação de desempenho do ano de Segmento Faixa IDSS Operadoras Perc. Beneficiários (1) Perc. 0,80 a 1, ,3% ,10% 0,60 a 0, ,90% ,40% Médico- 0,40 a 0, ,20% ,30% Hospitalar 0,20 a 0, ,00% ,10% 0,00 a 0, ,60$ ,20% Total % % Fonte: Brasil (2010). (1) Média de beneficiários do ano de Comparando o desempenho das operadoras de saúde selecionadas para o estudo e confrontando com os resultados nacionais emitidos pela ANS observa-se que o Plano A apresentou IDSS entre 0,40 a 0,59 situando-se na faixa dos 35,20% junto com a maioria das operadoras avaliadas. As operadoras dos Planos B, C e D, todas com IDSS entre 0,60 a 0,79, aparecem entre os 25,2% das operadoras que apresentaram os índices mais altos. No parâmetro Atenção à Saúde o Plano B obteve um melhor resultado em comparação aos demais se situando na faixa entre 8,00 a 1,00. Em relação ao IDEO o Plano C foi que melhor posição alcançou, também entre a faixa de 8,00 a 1,00. Na dimensão Econômico- Financeira o resultado menos favorável foi atribuído ao Plano A (0,00 a 0,19) e o melhor desempenho foi apresentado pelo Plano D. No parâmetro IDSB os Planos A e D são os que apresentaram um índice mais favorável. Conforme o exposto na Tabela 65, 11,3% dos beneficiários, cerca de usuários de planos de saúde médico-hospitalares, são atendidos por operadoras tidas como insatisfatórias pela própria ANS. A avaliação global do setor é positiva já que 60,4% das operadoras são empresas com índices acima de 0,4 como são as OPS selecionadas neste estudo. A observação realizada entre os resultados obtidos com os custos dos procedimentos cirúrgicos e os reembolsos realizados pelas operadoras de planos de saúde (OPS), em comparação com os Índices de Desempenho obtidos pela ANS em 2009 aponta que: o Plano A apresentou diferença à maior para os custos em três procedimentos cirúrgicos, inclusive na gastroplastia (-6,14%) que é a cirurgia que mais contribui para a receita do Centro Cirúrgico; as dimensões Atenção à Saúde e Satisfação dos Beneficiários foram as melhores performances no IDSS situando-se na faixa entre 0,60 e 0,79;

188 186 o Plano B foi o que apresentou resultado com a maior defasagem entre os custos das cirurgias e o reembolso, chegando a uma diferença de -40,17% na apendicectomia; contudo, seu melhor resultado no IDSS foi o parâmetro Atenção à Saúde (0,80 1,00); o Plano C obteve resultado a maior para os custos em cinco dos oito procedimentos cirúrgicos; o melhor desempenho alcançado nos IDSS foi no parâmetro Estrutura e Operação (0,80 1,00) e o menor foi em Satisfação dos Beneficiários com a faixa 0,40 0,59; o Plano D apresentou o melhor resultado referente à remuneração das cirurgias e obteve um equilíbrio positivo entre os parâmetros dos IDSS. A avaliação de desempenho, de acordo com a Agência Nacional de Saúde, possibilita o conhecimento de problemas por parte das operadoras de planos e aponta os desafios da ordem econômico-financeira, de estrutura e operação, de atenção à saúde, satisfação dos beneficiários e mesmo aqueles referentes à qualidade dos dados enviados, obtendo a oportunidade de superá-los, conforme os objetivos da Política de Qualificação da Saúde

189 187 4 CONCLUSÃO Esta pesquisa foi realizada com o objetivo de desenvolver o custeamento pelo Método ABC dos procedimentos cirúrgicos de uma organização hospitalar privada e compará-lo à remuneração oferecida por diferentes planos de saúde. Para atingir o escopo estabelecido, precedeu-se uma divisão do hospital em setores, subsistemas, permitindo que as principais atividades realizadas em cada um deles fossem identificadas e suas inter-relações mapeadas através do uso da abordagem sistêmica. A peculiaridade e a complexidade das atividades desenvolvidas no âmbito hospitalar acarretam em certa dificuldade de identificar os insumos, serviços e informações necessárias para a realização dos serviços que culminam com a atenção à saúde do paciente. O uso da abordagem sistêmica (AS) mostrou ser um método facilitador na identificação das interrelações de processos permitindo fixar os fluxos mais relevantes de informações, materiais e serviços imprescindíveis para o custeamento com base na atividade. A abordagem sistêmica (AS) contribuiu positivamente na construção do custeio com base no ABC na instituição hospitalar de saúde suplementar. A partir do seu desenvolvimento, houve maior clareza na identificação dos recursos necessários para a realização de procedimentos cirúrgicos. O ABC pôde ser aplicado com maior facilidade devido à melhor identificação das atividades e recursos necessários para mensurar os custos de todos os setores do hospital Por meio do levantamento de dados financeiros e dados estatísticos não financeiros de cada setor aplicou-se o custeamento ABC com o intuito de contabilizar os custos e as despesas arrolados. Na sequência, foram estabelecidas as bases de rateios que indicam como as atividades consomem os recursos, realizado o custeamento de primeira ordem. A identificação dos principais pacotes de procedimentos médicos-cirúrgicos, pautada na representatividade numérica e no valor monetário gerado para a instituição em estudo, são os produtos a serem custeados. Para que ocorresse o custeamento de segunda ordem, houve a necessidade de se descrever a composição de cada pacote cirúrgico levando-se em consideração que possuem a mesma composição em termos de número de diárias de internação, quantitativo de materiais e medicamentos, uso de equipamentos para os diferentes planos de saúde, inclusive do SUS. De posse dos valores de custos das cirurgias, realizou-se um comparativo entre estes e o ressarcimento feito por quatro operadoras de planos e pelo Sistema Único de Saúde.

190 188 O custeamento pelo ABC tem apresentado importantes contribuições no que se refere à identificação correta e precisa das alocações dos custos indiretos às atividades desenvolvidas em cada setor hospitalar. O ABC oportunizou a identificação das atividades que consomem os recursos e identificou os fatores básicos que afetam os custos hospitalares e as forças que controlam esses fatores. Constitui-se numa ferramenta estratégica para ação gerencial; não só para monitorar o custeio intersetorial, como também para definir linhas de ação gerencial mais abrangente, possibilitando a identificação de caminhos estratégicos para as organizações. Conhecer o custo de cada serviço que compõem os procedimentos cirúrgicos torna a instituição competitiva no mercado. A possibilidade de comparação entre os custos reais dos procedimentos cirúrgicos com as remunerações realizadas por diferentes planos de saúde permite não só o questionamento sobre as vantagens e desvantagens de se estreitar as relações comerciais com cada plano, como comporta o estabelecimento de avaliações internas de desempenho, buscando aprimorar processos relevantes que repercutam na cadeia de valor da organização. Nos oito procedimentos cirúrgicos, os valores reembolsados pelo sistema público, SUS, ficam abaixo dos valores ABC custeados, variando de -85,56% na cirurgia de varizes a -51,92 na colecistectomia. A magnitude das variações entre máximos e mínimos dentre os valores reembolsados pelos planos, em cada tipo de cirurgia, chama a atenção. Na colecistectomia, a variação foi de 84,14%, mínimo de -51,92% (Plano E) e máximo de 32,22% (Plano C). Mesmo quando a comparação é realizada entre os grandes planos nacionais, no caso A, C e D, as variações entre reembolsos são acentuadas. No caso da herniorrafia inguinal, o máximo foi o reembolso do plano D com 6,35% e o mínimo do plano A com -18,86%, perfazendo uma variação total em torno do custo ABC de 25,21%. Os resultados sugerem que os planos de saúde nacionais trabalham com metodologias não convergentes na formação de suas tabelas de remuneração. Os resultados possibilitam o aprimoramento da gestão dos recursos e uma análise do impacto dos reembolsos propiciados pelas diferentes tabelas dos planos médicos credenciados. A ANS busca ampliar sua ação regulatória sobre a saúde suplementar através do Programa de Qualidade da Saúde Suplementar (PQSS) e utiliza o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) para avaliar a qualidade das operadoras de planos de saúde. Shinomata (2010) refere que apesar da boa proposta, o IDSS ainda não reflete a realidade das operadoras. Para o autor há incongruências nos parâmetros utilizados que devem ser verificados com o objetivo de conquistar a confiança da sociedade tendo em vista seu valor irrefragável. A regulação da prestação de serviços de saúde suplementar visa implantar

191 189 mecanismos de controle que assegurem um bom atendimento aos usuários por parte das OPS garantindo, inclusive, a sua capacidade em atingir os mais elevados índices de desempenho. Este fato nos remete a alguns questionamentos: e a regulação por parte governamental para com os prestadores de serviços hospitalares que atendem ao SUS? Que garantias de bom atendimento possui os usuários do sistema público de saúde? Uma limitação do estudo diz respeito a variações no consumo de material médico e medicamentos de um paciente para outro devido às peculiaridades de cada caso. O fato de estes insumos serem quantitativamente pré-estabelecidos nos pacotes reflete, em alguns casos, em mensuração de custos incompleta. Outra limitação refere-se ao custeamento em si onde estão inclusos nas despesas fatores não avaliados como eficiência gerencial dos processos e possíveis desperdícios que agregam valor às despesas. Algumas restrições devem ser feitas no desenvolvimento do trabalho; são algumas imperfeições observadas tais como o estabelecimento de alguns direcionadores que poderiam refletir melhor a alocação dos recursos às atividades e que não foram utilizados devido ao fato de algumas informações não estarem disponíveis no hospital em estudo. Algumas recomendações para a realização de trabalhos futuros são pertinentes, tais como, (i) o conhecimento técnico na área auxilia na implantação deste método de custeio na medida em que norteia a identificação das principais atividades realizadas em cada subsistema bem como na eleição dos direcionadores a serem utilizados, ambos tidos como fatores determinantes para o sucesso do custeamento ABC, (ii) hospitais que apresentem a preocupação com a qualidade dos serviços prestados aos pacientes e que estejam ligadas a algum órgão certificador podem possuir uma vantagem no auxílio ao desenvolvimento e implantação do ABC por ter seus processos revisados, descritos e interagindo entre si. Cabe salientar alguns achados observados durante a pesquisa, tais como, (i) após o custeamento de todo o hospital, abre-se um leque de possibilidades como análises setoriais que possibilitam uma maior objetividade, especialmente no que se referem às alocações de despesas, custos e consumo dos recursos pelas atividades, (ii) a possibilidade de custeio de contas que não sejam pacotes cirúrgicos apresenta-se de maneira bem objetiva já que todos os objetos de custos possíveis de serem utilizados na composição de uma conta hospitalar são estabelecidos e mensurados, (iii) a verificação entre o montante financeiro destinado ao tratamento de pacientes internados em comparação dos recursos destinados aos exames realizados para pacientes externos pode ser feita com maior clareza, permitindo inclusive maior precisão na elaboração de orçamentos futuros, (iv) a partir do conhecimento dos reais custos do atendimento ao paciente, as OPS poderiam selecionar os prestadores de serviços

192 190 hospitalares que melhor preenchessem os requisitos almejados pelos usuários, sem perder o foco custo-benefício proporcionado às Operadoras; há inclusive a possibilidade de redução no número de estabelecimentos prestadores de serviços remunerando melhor os que atingissem os melhores padrões de atendimento, (v) o ABC pode ser uma importante ferramenta a ser utilizada pelas OPS na formação dos preços a serem praticados para remunerar os serviços hospitalares. Estudos anteriores apontam para a ausência de metodologias para apuração dos custos e formação de preços também por parte das operadoras acarretando na tendência de transferência das despesas para os contratos dos usuários e, consequentemente, remunerando os prestadores hospitalares de maneira igual, sem avaliar a qualidade dos serviços oferecidos aos usuários. Para pesquisas futuras, sugere-se a mudança de foco dos objetos de custos a serem mensurados, a exemplos, o estabelecimento dos custos de tratamentos na clínica cirúrgica por tipo de patologias atendidas ao invés de custo da diária, o cálculo do custo por hora dos pacientes submetidos à cirurgias e que utilizam o Centro de Recuperação Anestésica (CRO) ampliando a análise do centro cirúrgico ou ainda a possibilidade de se verificar os custos de consultas realizadas em unidades de urgência, estratificando por tipo de clínica, tais como cardiologia, clínica médica, ortopedia, entre outras. A construção de um modelo único de custeamento dos serviços hospitalares, especialmente aos prestadores que atendem ao SUS, por meio de um sistema informatizado que possibilite a comparação entre diferentes instituições pode contribuir para um melhor controle das despesas públicas com saúde. A importância do trabalho reside na clareza advinda da aplicação em conjunto da AS e do ABC proporcionando maior facilidade e eficiência para o custeio em toda a organização hospitalar. A avaliação dos impactos dos custos na assistência à saúde vem obtendo importância nas instituições hospitalares, em função do volume de recursos empregados para o restabelecimento da saúde, e também como fator de competitividade em um mercado preocupado com a qualidade dos serviços oferecidos. A gestão de custos em hospitais tornouse uma área estratégica que possibilita a melhoria das informações geradas. Estas informações são de grande valia para os gestores nos processos decisórios e para o controle interno das operações. Pesquisas em instituições de saúde buscam implantar e aprimorar métodos de custeios que atendam às necessidades de obtenção de informações cada vez mais apuradas que auxiliem na gestão de processos visando à redução dos custos e melhor aproveitamento dos recursos.

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202 200 GLOSSÁRIO Alocação direta de recursos: é a apropriação de recursos a uma atividade quando há uma identificação inteligível de determinados itens de custos. Análise de prontuários: é o processo de verificação dos documentos do prontuário do paciente como, por exemplo, prescrições médicas, registros de enfermagem, com o objetivo de averiguar os materiais médicos, medicamentos, exames prescritos pelo médico e realizados pelo paciente para posterior faturamento da conta hospitalar. Anestesia geral: é a situação em que o paciente permanece inconsciente durante todo o procedimento cirúrgico e envolve a administração de fármacos capazes de produzir inconsciência e analgesia, via inalatória ou via endovenosa. Anestesia local: na anestesia local, um anestésico local é injetado na pele e tecidos moles circundantes à zona que se pretende operar, sendo restrita a área que permanece entorpecida. Anestesia peridural: é a punção realizada entre as vértebras da coluna, onde é aplicado o anestésico próximo às raízes dos nervos sensitivos e motores do tronco e de membros inferiores. Geralmente acrescenta-se sedação venosa. Anestesia raquidiana: Similar à peridural, sendo que o anestésico é injetado diretamente no líquor, no canal medular. Área crítica: é aquela onde existe risco aumentado para desenvolvimento de infecções relacionadas à assistência, seja pela execução de processos envolvendo artigos críticos ou material biológico, pela realização de procedimentos invasivos ou pela presença de pacientes com susceptibilidade aumentada aos agentes infecciosos ou portadores de microrganismos de importância epidemiológica. Ex.: salas de cirurgia, unidades de tratamento intensivo. Área não crítica: é aquela onde o risco de desenvolvimento de infecções relacionadas à assistência é mínimo ou inexistente, seja pela não realização de atividades assistenciais, ou pela ausência de processos envolvendo artigos críticos e semi-críticos, exceto quando devidamente embalados e protegidos. Ex.: escritórios, almoxarifados, salas administrativas, corredores, elevadores. Área semi-crítica: aquela onde existe risco de moderado a baixo para desenvolvimento de infecções relacionadas à assistência, seja pela execução de processos envolvendo artigos semi-críticos ou pela realização de atividades assistenciais não invasivas em pacientes não críticos e que não apresentem infecção ou colonização por microrganismos de importância epidemiológica. Ex.: enfermarias, consultórios, área limpa de lavanderia hospitalar. Assistência ao auditor médico: é o auxílio fornecido pelo faturista ao profissional médico que realiza a auditora nas contas médicas. Esta atividade engloba o fornecimento de informações registradas no sistema de informação do hospital, a localização de documentos do prontuário, como laudos de exames, solicitações médicas de procedimentos. Assistência ao paciente na recuperação pós-anestésica: consiste em fornecer cuidados até que o paciente tenha se recuperado dos efeitos da anestesia (p.ex., até a retomada das funções motora e sensorial), esteja orientado, apresente sinais vitais estáveis e não mostre evidências de hemorragia nem outras complicações. Os cuidados devem focalizar a monitoração e

203 201 manutenção dos estados respiratórios, circulatório, hidroeletrolítico e neurológico, bem como o controle da dor. Assistência farmacêutica: é o conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e ao seu uso racional. Atenção farmacêutica: é a provisão responsável da farmacoterapia com o objetivo de alcançar resultados definidos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes (HEPLER; STRAND, 1990). Autoclavagem: é o tratamento físico de resíduos contaminados que permite eliminar ou reduzir para níveis não nocivos potenciais agentes patogênicos pelo contacto do material com vapor de água a altas temperaturas através de ciclos de compressão e de descompressão. Busca ativa: é o ato de ir à procura de indivíduos com o fim de uma identificação sintomática, principalmente das doenças e agravos de notificação compulsória (BRASIL, 2001). Centros de custos auxiliares: são os setores que compreendem a infra-estrutura necessária ao funcionamento do hospital, pois não estão diretamente ligados a atividade fim. Os centros de custos auxiliares prestam serviço e colaboram para que as atribuições inerentes dos demais centros de custos sejam possíveis. Centros de custos intermediários: são centros de custos cuja razão principal de sua existência, é o de apoiar, prestar serviços diretos aos centros produtores de renda. Estes centros também podem gerar renda quando do atendimento a pacientes externos, não internados no hospital. Centros de custos produtivos: são os centros de custos onde o consumo de recursos pode ser designado facilmente aos pacientes, individualmente (FALK, 2001, p. 48). São os geradores de receita para a instituição. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH): é uma comissão interna ao hospital constituída por multiprofissionais, tais como médico, enfermeiro, bioquímico, farmacêutico, representante da alta administração cujo objetivo é o de prevenir e combater a infecção hospitalar e proteger o hospital e o corpo clínico. Esta comissão é legalmente regulamentada e é a responsável pela implantação do Programa de Controle Hospitalar da instituição. Controle de antimicrobianos: consiste no registro do uso de antibióticos para assegurar a rastreabilidade dos produtos e de seus usuários para fins de fiscalização da autoridade sanitária competente. Dados não financeiros: o indicador não-financeiro é uma medida quantitativa que não será expressa em valor monetário, ou seja, o indicador não-financeiro é apresentado em uma métrica diferente de uma unidade monetária. Depreciação: é a perda progressiva da eficiência funcional de bens imobilizados como edifícios, máquinas, instalações, veículos.

204 202 Desinfecção do ambiente: processo físico ou químico que elimina a maioria dos microrganismos patogênicos de objetos inanimados e superfícies, com exceção de esporos bacterianos. Despesas: é a valorização monetária do consumo de recursos que é feito para a obtenção de receitas ou de algum benefício (LEONE; LEONE, 2004). Diagnose médica: é o processo analítico de que se vale o especialista ao exame de uma doença ou de um quadro clínico, voltada à identificação de uma eventual doença. Direcionador de custos: representa a variável operacional, quantitativa e controlável, que influencia determinado custo relacionado a uma atividade, a um processo, a um departamento ou a um produto (LEONE; LEONE, 2004). Direcionadores de recursos: indicam o modo como as atividades relevantes consomem os recursos, facilitando, assim, a determinação dos custos a serem apropriados a essas atividades relevantes (LEONE; LEONE, 2004). Fee for service: sistemas de pagamento ao médico que podem aplicar-se de forma diferenciada aos generalistas e aos especialistas; os sistemas de capitação ou de salário são mais freqüentemente utilizados aos generalistas, ao passo que os pagamentos de taxas por serviço se aplicam com maior freqüência aos especialistas. Garantia da integridade farmacêutica: é o conjunto de procedimentos e cuidados especiais na manipulação, armazenagem e no transporte de fármacos. Gerenciamento de leitos - é a administração do ato de internação hospitalar necessária, com tempo de espera apropriado, no leito apropriado (diagnóstico e complexidade) e por uma permanência adequada. Hemodinâmica: é também conhecida como cardiologia intervencionista; é um conjunto de procedimentos médicos invasivos para diagnóstico e tratamento de cardiopatias onde se utiliza o cateterismo pratica que introduz finos cateteres na dinâmica circulatória, possibilitando assim o diagnóstico por introdução de contraste radiológico. Hospital de corpo clínico aberto: é o hospital que, mesmo tendo Corpo Clínico estruturado, permite, a qualquer profissional habilitado da comunidade, internar e tratar seus pacientes. Inputs: é a entrada de um sistema; é aquilo que o sistema importa ou recebe do seu mundo exterior. A entrada pode ser constituída de um ou mais dos seguintes elementos: informação, energia, materiais. Limpeza do ambiente: é a remoção mecânica de sujidade em objetos inanimados ou superfícies, imprescindível antes da execução de processos de desinfecção e/ou esterilização. Lixo biológico: são materiais biológicos, seus resíduos e qualquer outro tipo de material que entre em contato com fluidos corporais como gazes, luvas descartáveis, restos de tubos de coletores e de transferência, entre outros. Notificação compulsória: consiste na comunicação obrigatória da ocorrência de determinada doença/agravo à saúde ou surto, feita às autoridades sanitárias, por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, visando a adoção das medidas de intervenção pertinentes.

205 203 Outputs: é o resultado final da operação ou processamento de um sistema. Todo sistema produz uma ou várias saídas. Através da saída, o sistema exporta o resultado de suas operações para o meio ambiente. Pacientes assistidos: são os pacientes atendidos, avaliados, medicados, monitorados durante o atendimento em instituições de saúde. Pacotes cirúrgicos: são pacotes são procedimentos cirúrgicos com valores fechados (fixos), criados para facilitar o planejamento financeiro de pacientes, médicos cirurgiões e operadoras de planos de saúde. Estes procedimentos são formatados de acordo com a necessidade de tempo de sala cirúrgica, dos medicamentos e dos materiais utilizados, diárias de internação cada qual com seu valor específico, pré-determinado. Perfil microbiológico: é o perfil de sensibilidade dos germes da instituição, separando, quando possível, aqueles responsáveis por infecções comunitárias daqueles causadores de doença hospitalar. Plano de contas: é uma técnica da contabilidade de ordenação das contas, de forma lógica e estruturada, para melhor compreensão do conjunto patrimonial sistematização do trabalho contábil. O principal objetivo das contas é possibilitar o registro dos lançamentos contábeis de forma a criar condições ótimas de classificação e acumulação dos dados. Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar: é um programa desenvolvido pelo Ministério da Saúde que busca promover amplo entendimento, em âmbito nacional, em um processo permanente de melhoria da qualidade, mecanismos para auto-avaliação, com atualização periódica nos padrões e indicadores. Prontuário do paciente: é constituído de um conjunto de documentos padronizados, contendo informações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada. Roupas leves e pesadas: é a classificação das roupas processadas de acordo com o grau de sujidade e por meio do qual se escolhe o processo de lavagem e desinfecção. Saúde suplementar: Ações de assistência à saúde prestada pela iniciativa privada sejam por profissionais de saúde de forma liberal ou por empresas operadoras de planos de saúde, sob regulação do Estado. Serviço de Apoio de Diagnóstico e Terapêutico (SADT) : é o serviço formado pelos setores de radiologia, tomografia, ultrassonografia, laboratório, hemodinâmica, endoscopia e colonoscopia e ergometria cujo objetivo é fornecer exames complementares para auxiliar no diagnóstico e na terapia eleita pelos profissionais médicos na assistência ao paciente. Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH): O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) é o núcleo executivo da CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) e atua de forma ativa na prevenção e controle de infecções hospitalares; tem como objetivo elaborar e instituir medidas para redução da incidência e gravidade dessas enfermidades. Ao SCIH compete planejar, executar e avaliar um programa de controle de infecção hospitalar, manter vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, realizar investigações de casos e surtos e implementar medidas de controle, estipular e supervisionar medidas de precauções e isolamentos, realizar educação continuada, elaborar e divulgar relatórios.

206 204 Taxa de ocupação hospitalar: é a relação percentual entre o número de pacientes-dia e o número de leitos-dia, num determinado período. Tempo de cirurgia: é o período correspondente da primeira incisão até a última sutura. Tiras de dose unitária: é um sistema de dispensação de materiais médicos e medicamentos que possibilita um maior contato do farmacêutico com a prescrição e com toda equipe multiprofissional e, também, pelo controle que proporciona à farmácia, no que se refere ao uso de medicamentos. Tratamento multidisciplinar ao paciente: são estratégias envolvendo diferentes profissionais da área de saúde que visam complementar o tratamento farmacológico levando a uma melhora não somente do desempenho cognitivo, mas também do comportamento e da qualidade de vida dos pacientes submetidos ao tratamento combinado. Vigilância epidemiológica: é "o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças" (BRASIL, 1990).

207 205 APÊNDICE A1 LISTA DE QUADROS UTILIZADO PARA CÁLCULOS Quadro A1 Direcionadores de recursos do ALM Quadro A2 Direcionadores de recursos da MAN Quadro A3 Direcionadores de recursos do NTI Quadro A4 Direcionadores de recursos do RH Quadro A5 Direcionadores de recursos do SND Quadro A6 Direcionadores de recursos do SCIH Quadro A7 Direcionadores de recursos da CAF Quadro A8 Direcionadores de recursos da FAR Quadro A9 Direcionadores de recursos do FAT Quadro A10 Direcionadores de recursos da REC Quadro A11 Direcionadores de recursos do SPP Quadro A12 Direcionadores de recursos do CPR Quadro A13 Direcionadores de recursos da CME Quadro A14 Direcionadores de recursos do ENF Quadro A15 Direcionadores de recursos do CC Quadro A16 Direcionadores de recursos da END Quadro A17 Direcionadores de recursos da ERG Quadro A18 Direcionadores de recursos da RAD Quadro A19 Direcionadores de recursos da US Quadro A20 Direcionadores de recursos da TC Quadro A21 Direcionadores de recursos do LAB Quadro A22 Direcionadores de recursos da HEM Quadro A23 Direcionadores de recursos do PA Quadro A24 Direcionadores de recursos da UTI Quadro A25 Direcionadores de recursos da UICl Quadro A26 Direcionadores de recursos da UICi

208 206 Quadro A1 - Direcionadores de recursos do ALM. Recursos Pessoal Material de Expediente Energia elétrica Telefone Direcionadores de Recursos Tempo (minuto) Estimativa do gestor KWh Alocação direta Quadro A2 - Direcionadores de recursos da MAN. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Direcionadores de recursos Tempo em minutos Alocação direta KWh Alocação direta Quadro A3 - Direcionadores de recursos do NTI. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Depreciação Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa do gestor KWh Alocação direta Horas trabalhadas Quadro A4 - Direcionadores de recursos do RH. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa do gestor KWh Alocação direta Quadro A5 - Direcionadores de recursos do SND. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Água e esgoto Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa do gestor KWh Alocação direta Estimativa do gestor Quadro A6 - Direcionadores de recursos do SCIH. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa do gestor Alocação direta Alocação direta Tempo em minutos

209 207 Quadro A7 - Direcionadores de recursos da CAF. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa do gestor KWh Alocação direta Tempo em minutos Quadro A8 - Direcionadores de recursos da FAR. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial KWh Estimativa gerencial Tempo em minutos Quadro A9 - Direcionadores de recursos do FAT. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial KWh Estimativa gerencial Tempo em minutos Quadro A10 - Direcionadores de recursos da REC. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial KWh Estimativa gerencial Tempo em minutos Quadro A11 - Direcionadores de recursos do SPP. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial Estimativa gerencial Alocação direta Tempo em minutos

210 208 Quadro A12 - Direcionadores de recursos do CPR. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Água e esgoto Depreciação Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Alocação direta KWh Alocação direta Alocação direta Horas Tempo em minutos Quadro A13 - Direcionadores de recursos da CME. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Água e esgoto Serviços de terceiros Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial KWh Alocação direta Estimativa gerencial (litros) Alocação direta Tempo em minutos Quadro A14 - Direcionadores de recursos do ENF. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Alocação direta Alocação direta Alocação direta Tempo em minutos Quadro A15 - Direcionadores de recursos do CC. Recursos Pessoal Material de consumo Material médico Energia elétrica Telefone Recursos recebidos CME, CPR e FAR Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial Estimativa gerencial Estimativa gerencial Estimativa gerencial Alocação direta Tempo em minutos Quadro A16 - Direcionadores de recursos da END. Recursos Pessoal Material de consumo Material médico Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial Alocação direta KWh Estimativa gerencial Tempo em minutos

211 209 Quadro A17 - Direcionadores de recursos da ERG. Recursos Pessoal Material de consumo Material médico Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial Alocação direta KWh Estimativa gerencial Tempo em minutos Quadro A18 - Direcionadores de recursos da RAD. Recursos Pessoal Material de consumo Material médico Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial Alocação direta KWh Estimativa gerencial Tempo em minutos Quadro A19 - Direcionadores de recursos da US. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Serviços de terceiros Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial KWh Estimativa gerencial Alocação direta Tempo em minutos Quadro A20 - Direcionadores de recursos da TC. Recursos Pessoal Material de consumo Material médico hospitalar Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial Alocação direta KWh Alocação direta Tempo em minutos Quadro A21 - Direcionadores de recursos do LAC. Recursos Pessoal Material de consumo Material médico hospitalar Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial Alocação direta KWh Alocação direta Tempo em minutos

212 210 Quadro A22 - Direcionadores de recursos da HEM. Recursos Pessoal Material de consumo Material médico hospitalar Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial Alocação direta KWh Estimativa gerencial Tempo em minutos Quadro A23 - Direcionadores de recursos do PA. Recursos Pessoal Material de consumo Material médico, medicamentos e gases Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Estimativa gerencial Alocação direta KWh Alocação direta Tempo em minutos Quadro A24 - Direcionadores de recursos da UTI. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Alocação direta KWh Alocação direta Tempo em minutos Quadro A25 - Direcionadores de recursos da UICl. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Alocação direta KWh Alocação direta Tempo em minutos Quadro A26 - Direcionadores de recursos da UICi. Recursos Pessoal Material de consumo Energia elétrica Telefone Recursos despendidos de outros setores Direcionadores de recursos Tempo em minutos Alocação direta KWh Alocação direta Tempo em minutos

213 211 APÊNDICE A2 LISTA DE TABELAS UTILIZADO PARA CÁLCULOS Tabela A1 Tempo (hora) para realizar as atividades da HIG Tabela A2 Custo/ hora de cada atividade em $/h da HIG Tabela A3 Índice base da HIG Tabela A4 UP de áreas críticas Tabela A5 UP de áreas semi-críticas Tabela A6 UP de áreas não críticas Tabela A7 Quantidade produzida de UP s na HIG no período Tabela A8 Cálculo do valor da UP e custo da transformação na HIG Tabela A9 Índice do ALM Tabela A10 Recursos financeiros do ALM Tabela A11 Custos das atividades do ALM Tabela A12 Recursos financeiros da DIR Tabela A13 Alocação dos recursos da DIR às atividades Tabela A14 Recursos financeiros da MAN Tabela A15 Alocação dos recursos da MAN às atividades Tabela A16 Alocação dos custos da MAN aos objetos de custos Tabela A17 Recursos financeiros do NTI Tabela A18 Alocação dos recursos do NTI às atividades Tabela A19 Alocação dos custos do NTI aos objetos de custos Tabela A20 Recursos financeiros do RH Tabela A21 Alocação dos recursos do RH às atividades Tabela A22 Recursos financeiros do SND Tabela A23 Tempo (hora) para realizar as atividades do SND Tabela A24 Custo/ hora de cada atividade em $/h do SND Tabela A25 Índice base do SND Tabela A26 UP do café Tabela A27 UP do almoço Tabela A28 UP do lanche Tabela A29 UP do jantar Tabela A30 Quantidade produzida de UP s no SND no período

214 212 Tabela A31 Cálculo do valor da UP e custo da transformação no SND Tabela A32 Recursos financeiros do SCIH Tabela A33 Alocação dos recursos do SCIH às atividades Tabela A34 Custos das atividades do SCIH Tabela A35 Recursos financeiros da CAF Tabela A36 Alocação dos recursos da CAF às atividades Tabela A37 Índice da CAF Tabela A38 Recursos financeiros da FAR Tabela A39 Alocação dos recuros da FAR às atividades Tabela A40 Recursos financeiros do FAT Tabela A41 Alocação dos recursos do FAT às atividades Tabela A42 Alocação dos custos do FAT aos objetos de custos Tabela A43 Recursos financeiros da REC Tabela A44 Alocação dos recursos da REC às atividades Tabela A45 Alocação dos custos da REC aos objetos de custos Tabela A46 Recursos financeiros do SPP Tabela A47 Alocação dos recursos do SPP às atividades Tabela A48 Recursos financeiros do CPR Tabela A49 Alocação dos recursos do CPR às atividades Tabela A50 Custos das atividades do CPR Tabela A51 Recursos financeiros da CME Tabela A52 Alocação dos recursos da CME às atividades Tabela A53 Alocação dos custos da CME aos objetos de custos Tabela A54 Alocação dos custos da CME por tipo de esterilização Tabela A55 Recursos financeiros do ENF Tabela A56 Alocação dos recursos do ENF às atividades Tabela A57 Recursos financeiros do CC Tabela A58 Alocação dos recursos do CC às atividades Tabela A59 Alocação dos custos variáveis das atividades no CC Tabela A60 Alocação dos anestésicos no CC Tabela A61 Alocação dos custos das atividades no CC Tabela A62 Recursos financeiros da END Tabela A63 Alocação dos recursos da END às atividades Tabela A64 Recursos financeiros da ERG

215 213 Tabela A65 Alocação dos recursos da ERG às atividades Tabela A66 Recursos financeiros da RAD Tabela A67 Alocação dos recursos da RAD às atividades Tabela A68 Alocação do papel de impressão e o custo unitário por exame na RAD Tabela A69 Recursos financeiros da US Tabela A70 Alocação dos recursos da US às atividades Tabela A71 Recursos financeiros da TC Tabela A72 Alocação dos recursos da TC às atividades Tabela A73 Alocação do papel de impressão, contrastes e o valor dos exames Tabela A74 Recursos financeiros do LAC Tabela A75 Alocação dos recursos do LAC às atividades Tabela A76 Recursos despendidos com material de LAC por tipo de exame Tabela A77 Alocação dos custos das atividades do LAC aos objetos de custos Tabela A78 Recursos financeiros da HEM Tabela A79 Alocação dos recursos da HEM às atividades Tabela A80 Recursos financeiros do PA Tabela A81 Alocação dos recursos do PA às atividades Tabela A82 Alocação dos custos das atividades do PA aos objetos de custos Tabela A83 Recursos financeiros da UTI Tabela A84 Alocação dos recursos da UTI às atividades Tabela A85 Recursos financeiros da UICl Tabela A86 Alocação dos recursos da UICl às atividades Tabela A87 Recursos financeiros da UICi Tabela A88 Alocação dos recursos da UICi às atividades

216 214 Tabela A1 - Tempo (hora) para realizar as atividades da HIG. Higienizar o piso Higienizar os Troca de roupa Coleta de móveis e utensílios de cama lixo Total (hora) Área não crítica 0,2833 0,0833 0,1 0,05 0,5166 Área semi-crítica 0,3667 0,1 0,1 0,05 0,6167 Área crítica 0,4333 0,1333 0,1 0,05 0,7166 Tabela A2 - Custo/ hora de cada atividade em $/h da HIG. Higienizar o piso Higienizar os móveis Troca de roupa Coleta de Total e utensílios de cama lixo (R$/h) Área não crítica 3,08 0,90 1,09 0,54 5,61 Área semi-crítica 3,99 1,09 1,09 0,54 6,70 Área crítica 4,70 1,45 1,08 0,55 7,78 Tabela A3 - Índice base da HIG. Área crítica Foto-índice $/h Tempo (h) Índice Base $/h /h Higienizar o piso 4,70 0,43 10,85 Higienizar os móveis e utensílios 1,45 0,13 10,88 Troca de roupa de cama 1,08 0,10 10,80 Coleta de lixo 0,55 0,05 11,00 Total 43,52 Tabela A4 - UP de áreas críticas. Área crítica Foto-índice $/h Foto Índice base UP/h Tempo (h) UP Higienizar o piso 4,70 43,52 0,11 0,43 0,047 Higienizar os móveis e utensílios 1,45 43,52 0,03 0,13 0,004 Troca de roupa de cama 1,08 43,52 0,02 0,10 0,002 Coleta de lixo 0,55 43,52 0,01 0,05 0,001 Total 0,05 Tabela A5 - UP de áreas semi-críticas. Área semi-crítica Foto-índice $/h Foto Índice base UP/h Tempo (h) UP Higienizar o piso 3,99 43,52 0,09 0,37 0,034 Higienizar os móveis e utensílios 1,09 43,52 0,02 0,10 0,002 Troca de roupa de cama 1,09 43,52 0,02 0,10 0,002 Coleta de lixo 0,54 43,52 0,01 0,05 0,001 Total 0,04

217 215 Tabela A6 - UP de áreas não-críticas. Área não crítica Foto-índice $/h Foto Índice base UP/h Tempo (h) UP Higienizar o piso 3,08 43,52 0,07 0,37 0,026 Higienizar os móveis e utensílios 0,90 43,52 0,02 0,1 0,002 Troca de roupa de cama 1,09 43,52 0,03 0,1 0,003 Coleta de lixo 0,54 43,52 0,01 0,05 0,001 Total 0,03 Tabela A7 - Quantidade produzida de UP's na HIG no período. Produto Quant. UP's Total UP's Área não crítica ,02 66,815 Área semi-crítica ,04 303,664 Área crítica ,05 333,381 Total: 703,859 Tabela A8 - Cálculo do valor da UP e custo da transformação na HIG. Custo Total Total UP' Valor UP ($/UP) UP ,11 703, ,985 Custo de Transformação Total UP's Valor UP Valor Total Área não crítica 66, , ,84 Área semi-crítica 303, , ,02 Área crítica 333, , ,26 Total: ,11

218 216 Tabela A9 - Índice do ALM. Setor Quantidade Quantidade Índice requisições Itens almoxarifado Higienização e Limpeza Almoxarifado Diretoria Manutenção NTI RH Serviço de Nutrição e Dietética SCIH Central Abastecimento Farmacêutico Farmácia Faturamento Recepção Serviço Prontuário Paciente Endoscopia Ergometria Radiologia Central de Material Esterilização Centro de Processamento de Roupas Centro Cirúrgico Hemodinâmica Laboratório Serviço de Enfermagem Tomografia Ultra-sonografia Pronto Atendimento Unidade Internação Cirúrgica Unidade Internação Clínica UTI Total Tabela A10 - Recursos financeiros do ALM. Recursos Valor (R$) Pessoal ,6 Material de Expediente 211,34 Energia elétrica 74,32 Telefone 272,68 Depreciação 219,10

219 217 Tabela A11 - Custos das atividades do ALM. Recurso Direcionador de recurso financeiro Pessoal Material de expediente Energia elétrica Tempo em minutos Estimativa gerencial KWh Recurso financeiro (R$) Atividades 377,60 Receber e conferir os produtos 1.762,12 Registrar os produtos no sistema 881,07 Armazenar os produtos 4.153,58 Conferir as solicitações de produtos 3.650,11 Controlar o estoque e entregar os produtos 1.762,12 Gerenciar o setor 21,13 Registrar os produtos no sistema 42,67 Controlar o estoque 147,54 Gerenciar o setor 52,02 Registrar os produtos no sistema 22,30 Gerenciar o setor Telefone Locação direta 272,68 Gerenciar o setor Depreciação Horas trabalhadas 219,10 Gerenciar o setor Tabela A12 - Recursos financeiros da DIR. Recursos Pessoal Valor (R$) ,13 (Próprio) ,98 (Sede) Material de Expediente 147,52 Energia elétrica 154,76 Telefone 83,52 Serviços de terceiros ,19 Tabela A13 - Alocação dos recursos da DIR às atividades. Recursos Direcionador de recursos Valor (R$) Pessoal Número de funcionários ,13 (Próprio) ,98 (Sede) Material de Expediente Número de funcionários 147,52 Energia elétrica Número de funcionários 154,76 Telefone Número de funcionários 83,52 Serviços de terceiros Número de funcionários ,19 Total ,10 Tabela A14 - Recursos financeiros da MAN. Recursos Valor (R$) Pessoal ,52 Material de consumo 1.512,59 Energia elétrica 115,89 Telefone 74,32

220 218 Tabela A15 - Alocação dos recursos da MAN às atividades. Recurso Direcionador recurso Recurso financeiro Atividade 8.840,35 Manutenção elétrica e hidráulica Pessoal Tempo em minutos 8.040,54 Manutenção de máquinas e equipamentos 7.211,51 Reparos de pintura e alvenaria 2.479,12 Gerenciar o setor Material de consumo Alocação direta 1.512,59 Gerenciar o setor Energia KWh 115,89 Gerenciar o setor Telefone Alocação direta 74,32 Gerenciar o setor Tabela A16 - Alocação dos custos da MAN aos objetos de custos. Atividade Direcionador Valor da atividade Valor unitário Manutenção elétrica e hidráulica 54 requisições 8.840,35 163,71 Manutenção de máquinas e equipamentos 12 requisições 8.040,54 670,04 Reparos de pintura e alvenaria 8 requisições 7.211,51 901,44 Gerenciar o setor 46 requisições 4.181,92 90,91 Tabela A17 - Recursos financeiros do NTI. Recursos Valor (R$) Pessoal 4.698,47 Material de consumo 78,40 Energia elétrica 74,32 Telefone 47,16 Depreciação 436,35 Tabela A18 - Alocação dos recursos do NTI às atividades. Recurso Direcionador Recurso recurso financeiro Atividade % 845,72 Manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos 18 Recurso financeiro 2255,27 Desenvolvimento de software 48 Pessoal Tempo em Desenvolvimento de relatórios e 328,89 minutos modelagem dos dados ,47 657,79 Aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema ,80 Gerenciar o setor 13 7,84 Desenvolvimento de software 10 Material de Desenvolvimento de relatórios e Estimativa 7,84 consumo modelagem dos dados 10 78,40 62,72 Gerenciar o setor 80 26,012 Desenvolvimento de software 35 Energia KWh 26,012 Desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados 35 74,32 22,296 Gerenciar o setor 30 Telefone Alocação direta 47,16 Gerenciar o setor ,16 144,00 Desenvolvimento de software 33 Depreciação Horas Desenvolvimento de relatórios e 144,00 trabalhadas modelagem dos dados ,35 148,36 Gerenciar o setor 34

221 219 Tabela A19 - Alocação dos custos do NTI aos objetos de custos. Atividade Valor da atividade (R$) Direcionador (ordens de serviço) Valor unitário (R$) Manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos 845, ,1021 Desenvolvimento de software 2.433, ,3110 Desenvolvimento de relatórios e modelagem dos dados 506, ,0322 Aplicação de treinamentos e suporte a dúvidas de sistema 657, ,8527 Gerenciar o setor 891, ,4227 Tabela A20 - Recursos financeiros do RH. Recursos Valor (R$) Pessoal 9.857,33 Material de consumo 412,57 Energia elétrica 83,40 Telefone 252,80 Tabela A21 - Alocação dos recursos do RH às atividades. Recurso Direcionador Recurso recurso financeiro Atividade % Recurso financeiro 3.745,79 Recrutamento, contratação e demissão de pessoal 38 Pessoal Tempo em Análise da freqüência de 3.055,77 minutos pessoal , ,31 Controle de férias ,47 Gerenciar o setor 20 49,51 Recrutamento, contratação e demissão de pessoal 12 Material de Estimativa Análise da freqüência de 12,38 consumo gerencial pessoal 3 412,57 41,26 Controle de férias ,43 Gerenciar o setor 75 17,51 Recrutamento, contratação e demissão de pessoal 21 Energia KWh 14,18 Análise da freqüência de pessoal 17 83,40 8,34 Controle de férias 10 43,37 Gerenciar o setor 52 Telefone Alocação direta 252,80 Gerenciar o setor ,80

222 220 Tabela A22 - Recursos financeiros do SND. Recursos Valor (R$) Pessoal ,81 Material de consumo Alimentos perecíveis 5.674,67 Alimentos não perecíveis 3.402, ,51 Gás para a cozinha 1.652,52 Energia elétrica 686,73 Telefone 83,51 Água e esgoto 406,45 Tabela A23 - Tempo (hora) para realizar as atividades do SND. Produto Conferir o mapa de Confeccionar as Distribuir Recolher os Gerenciar o Total dietas dietas as dietas utensílios setor (hora) Café 0, ,2388 0,0322 0, ,1564 0,55152 Almoço 0, ,684 0,0322 0, ,1564 0,99672 Lanche 0, ,2121 0,0322 0, ,1564 0,52482 Jantar 0, ,529 0,0322 0, ,1564 0,84172 Tabela A24 - Custo/ hora de cada atividade em $/h do SND. Produto Conferir o mapa de Confeccionar as Distribuir Recolher os Gerenciar o Total dietas dietas as dietas utensílios setor (hora) Café 0,1164 2,716 0,5820 0,1940 0,2716 3,88 Almoço 0,3378 7,882 1,6890 0,5630 0, ,26 Lanche 0,0654 1,526 0,3270 0,1090 0,1526 2,18 Jantar 0,2790 6,510 1,3950 0,4650 0,6510 9,30 Tabela A25 - Índice base do SND. Almoço Foto-índice $/h Tempo (h) Índice base $/h /h Conferir o mapa de dietas 0, , ,954 Confeccionar as dietas 7, , ,523 Distribuir as dietas 1, , ,453 Recolher os utensílios 0, , ,555 Gerenciar o setor 0,7882 0,1564 5,0396 Total 87,53 Tabela A26 - UP do café. Café Foto-índice Foto índice ($/h) base UP/h Tempo (h) UP Conferir o mapa de dietas 0,12 87,53 0,001 0,09 0,0001 Confeccionar as dietas 2,72 87,53 0,031 0,24 0,0074 Distribuir as dietas 0,58 87,53 0,007 0,03 0,0002 Recolher os utensílios 0,19 87,53 0,002 0,04 0,0001 Gerenciar o setor 0,27 87,53 0,003 0,16 0,0005 Total 0,01

223 221 Tabela A27 - UP do almoço. Almoço Foto-índice Foto índice ($/h) base UP/h Tempo (h) UP Conferir o mapa de dietas 0,34 87,53 0,004 0,09 0,0003 Confeccionar as dietas 7,88 87,53 0,090 0,68 0,0616 Distribuir as dietas 1,69 87,53 0,019 0,03 0,0006 Recolher os utensílios 0,56 87,53 0,006 0,04 0,0002 Gerenciar o setor 0,79 87,53 0,009 0,16 0,0014 Total 0,06 Tabela A28 - UP do lanche. Lanche Foto-índice Foto índice ($/h) base UP/h Tempo (h) UP Conferir o mapa de dietas 0,07 87,53 0,001 0,09 0,0001 Confeccionar as dietas 1,53 87,53 0,017 0,21 0,0037 Distribuir as dietas 0,33 87,53 0,004 0,03 0,0001 Recolher os utensílios 0,11 87,53 0,001 0,04 0,0000 Gerenciar o setor 0,15 87,53 0,002 0,16 0,0003 Total 0,01 Tabela A29 - UP do jantar. Jantar Foto-índice Foto índice ($/h) base UP/h Tempo (h) UP Conferir o mapa de dietas 0,28 87,53 0,003 0,09 0,0003 Confeccionar as dietas 6,51 87,53 0,074 0,53 0,0393 Distribuir as dietas 1,40 87,53 0,016 0,03 0,0005 Recolher os utensílios 0,47 87,53 0,005 0,04 0,0002 Gerenciar o setor 0,65 87,53 0,007 0,16 0,0012 Total 0,04 Tabela A30 - Quantidade produzida de UP s no SND no período. Produto Quant. UP's Total UP's Café ,01 42,240 Almoço ,06 278,764 Lanche ,01 38,000 Jantar ,04 160,225 Total 519,229

224 222 Tabela A31 - Cálculo do valor da UP e custo da transformação no SND. Custo Total Total UP's Valor UP ($/UP) UP ,00 519, ,375 Custo de transformação Total UP's Valor UP Valor total Café 42, , ,18 Almoço 278, , ,85 Lanche 38, , ,27 Jantar 160, , ,71 Tabela A32 - Recursos financeiros do SCIH. Recursos Valor (R$) Pessoal ,31 Material de expediente 142,19 Energia elétrica 47,50 Telefone 265,15 Recursos despendidos de outros setores: HIG 25,56 ALM 0,38 DIR 1.547, ,31 NTI 74,52 RH 60,00 Tabela A33 - Alocação dos recursos do SCIH às atividades. Recurso Direcionador recurso Recurso financeiro Atividade 6.048,10 Realizar vigilância epidemiológica 4.914,08 Verificar perfil microbiológico Pessoal Tempo em minutos 3.402,06 Realizar o controle de uso de antimicrobianos 2.268,04 Realizar treinamentos 2.268,04 Gerenciar o setor Material de consumo Estimativa gerencial 142,19 Realizar vigilância epidemiológica Energia elétrica Alocação direta 47,50 Gerenciar o setor Telefone Alocação direta 265,15 Gerenciar o setor 546,66 Realizar vigilância epidemiológica Recursos 444,16 Verificar perfil microbiológico despendidos de Tempo em minutos 307,50 Realizar o controle de uso de antimicrobianos outros setores 205,00 Realizar treinamentos 205,00 Gerenciar o setor Tabela A34 - Custos das atividades do SCIH. Objeto de custo Atividade Valor (R$) Objeto de Realizar vigilância epidemiológica 6.736,95 Unidades de internação custo 1 Realizar o controle de uso de antimicrobianos 3.709,56 Unid. internação e setores Verificar perfil microbiológico 5.358,24 Objeto de atendimento temporário/ Realizar treinamentos 2.473,04 custo 2 manip. material biológico Gerenciar o setor 2.785,69

225 223 Tabela A35 - Recursos financeiros da CAF. Recursos Valor (R$) Pessoal ,16 Material de consumo 655,57 Energia elétrica 148,80 Telefone 96,44 Recursos despendidos de outros setores: HIG 247,08 ALM 5,02 DIR 1.857, ,25 MAN 163,71 NTI 58,95 RH 119,07 Tabela A36 - Alocação dos recursos da CAF às atividades. Recurso Direcionador recurso Recurso financeiro Atividade 649,27 Receber produtos do almoxarifado 1.947,81 Realizar entradas de produtos, armazenar e controlar estoque Pessoal Tempo em minutos Receber solicitação de produtos, separar e 4.544,89 realizar baixa no sistema 1.514,96 Efetuar entrega de produtos aos solicitantes 2.164,23 Gerenciar o setor Realizar entradas de produtos, armazenar e 131,11 controlar estoque Material de Estimativa do gestor Receber solicitação de produtos, separar e consumo 196,67 realizar baixa no sistema 327,79 Gerenciar o setor Realizar entradas de produtos, armazenar e 104,16 Energia KWh controlar estoque 44,64 Gerenciar o setor Telefone Alocação direta 96,44 Gerenciar o setor 147,07 Receber produtos do almoxarifado Realizar entradas de produtos, armazenar e 441,23 Recursos controlar estoque despendidos de Tempo em minutos Receber solicitação de produtos, separar e 1.029,53 outros setores realizar baixa no sistema 343,18 Efetuar entrega de produtos aos solicitantes 490,25 Gerenciar o setor

226 224 Tabela A37 - Índice da CAF. Setor Número de requisições Número de itens Índice da CAF Higienização e Limpeza Manutenção Serviço de Nutrição e Dietética Farmácia Endoscopia Ergometria Radiologia Central de Material Esterilização Centro de Processamento de Roupas Centro Cirúrgico Hemodinâmica Laboratório Tomografia Ultra-sonografia Pronto Atendimento Total Tabela A38 - Recursos financeiros da FAR. Recursos Valor (R$) Pessoal ,81 Material de consumo 1.301,66 Energia elétrica 297,28 Telefone 111,42 Recursos despendidos de outros setores: HIG 308,37 ALM 8.587,22 DIR , ,40 MAN 418,33 NTI 385,17 RH 526,14 SND 159,65

227 225 Tabela A39 - Alocação dos recursos da FAR às atividades. Recurso Direcionador recurso Recurso financeiro Atividade ,99 Gerenciamento logístico ,16 Distribuir de materiais médicos e medicamentos Pessoal Tempo em minutos 5.041,66 Assistência farmacêutica ,33 Atenção farmacêutica 5.041,66 Gerenciar o setor 754,96 Gerenciamento logístico Material de Alocação direta 156,20 Distribuir de materiais médicos e medicamentos consumo 390,50 Gerenciar o setor Energia Estimativa gerencial 237,82 Gerenciamento logístico 59,46 Gerenciar o setor Telefone Estimativa gerencial 111,42 Gerenciar o setor Recursos despendidos de ouros setores Tempo em minutos ,11 Gerenciamento logístico 4.305,88 Distribuir de materiais médicos e medicamentos 1.722,35 Assistência farmacêutica 3.444,70 Atenção farmacêutica 1.722,35 Gerenciar o setor Tabela A40 - Recursos financeiros do FAT. Recursos Valor (R$) Pessoal ,70 Material de consumo 1.421,63 Energia elétrica 76,30 Telefone 38,24 Recursos despendidos de outros setores: HIG 134,13 ALM 17,02 DIR 4.024, ,18 MAN 90,91 NTI 851,34 RH 438,43 SND 76,94

228 226 Tabela A41 - Alocação dos recursos do FAT às atividades. Recurso Direcionador recurso Recurso financeiro Atividade 9.159,41 Faturar prontuários 3.374,52 Faturar fichas de atendimento de urgência 4.338,67 Conferir e corrigir faturamento Pessoal Tempo em minutos Assistir ao auditor médico do convênio e emitir 1.205,19 fatura de cobrança de honorários médicos 2.651,41 Gerar e encaminhar as faturas ao convênio 3.374,52 Gerenciar o setor 852,98 Faturar prontuários Material de Estimativa gerencial 426,49 Faturar fichas de atendimento de urgência consumo 142,16 Gerenciar o setor 38,15 Faturar prontuários Energia KWh 15,26 Faturar fichas de atendimento de urgência 22,89 Gerenciar o setor Telefone Estimativa gerencial 38,24 Gerenciar o setor Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos 2.140,61 Faturar prontuários 788,65 Faturar fichas de atendimento de urgência 1.013,97 Conferir e corrigir faturamento 281,66 Assistir ao auditor médico do convênio e emitir fatura de cobrança de honorários médicos 619,65 Gerar e encaminhar as faturas ao convênio 788,65 Gerenciar o setor Tabela A42 - Alocação dos custos do FAT aos objetos de custos. Valor da atividade Quantidade faturada Valor unitário Atividade Ficha Ficha Ficha Prontuário Prontuário Prontuário urgência urgência urgência Faturar prontuários ,14 0,00 534,00 0,00 22,83 0,00 Faturar fichas de atendimento de urgência 0, ,91 534, ,00 1,20 Conferir e corrigir faturamento 5.352,64 0,00 534, ,02 0,00 Assistir ao auditor médico do convênio e emitir fatura de cobrança de honorários 1.486,84 0,00 534, ,78 0,00 médicos Gerar e encaminhar as faturas ao convênio 401, ,03 534, ,75 0,75 Gerenciar o setor 535, ,13 534, ,00 1,00 Total 37,39 2,96

229 227 Tabela A43 - Recursos financeiros da REC. Recursos Valor (R$) Pessoal ,25 Material de consumo 1.893,70 Energia elétrica 184,40 Telefone 611,60 Recursos despendidos de outros setores: HIG 700,23 ALM 6,86 DIR , ,63 MAN 1.174,17 NTI 378,62 RH 644,29 SND 136,80 Tabela A44 - Alocação dos recursos da REC às atividades. Direcionador Recurso Recurso recurso financeiro Pessoal Material de consumo Energia Telefone Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos Estimativa gerencial KWh Estimativa gerencial Tempo em minutos Atividade ,06 Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT ,97 Cadastrar pacientes para internação 4.320,66 Gerenciar os leitos das unidades de internação 7.021,07 Controle do atendimento telefônico 9.721,49 Gerenciar o setor 302,99 Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT ,35 Cadastrar pacientes para internação 492,36 Gerenciar o setor 82,98 Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT. 66,38 Cadastrar pacientes para internação. 35,04 Gerenciar o setor 415,89 Controle do atendimento telefônico 195,71 Gerenciar o setor 3.701,16 Cadastrar pacientes para atendimento no PA e no SADT ,67 Cadastrar pacientes para internação 1.184,37 Gerenciar os leitos das unidades de internação 1.924,60 Controle do atendimento telefônico 2.664,83 Gerenciar o setor Tabela A45 - Alocação dos custos da REC aos objetos de custos. Direcionador Atividades Recurso financeiro Cadastrar pacientes para internação ,37 Atendimento para a Gerenciar os leitos das unidades de internação 5.505,03 internação Controle do atendimento telefônico 1.000,78 Gerenciar o setor 1.401,44 Cadastrar pacientes para atendimento na Atendimento para a urgência ,19 urgência e no SADT. Controle do atendimento telefônico 8.360,78 Gerenciar o setor ,99 Valor do direcionador , ,96

230 228 Tabela A46 - Recursos financeiros do SPP. Recursos Valor (R$) Pessoal 3.274,68 Material de consumo 568,33 Energia elétrica 17,80 Telefone 21,10 Recursos despendidos de outros setores: HIG 165,63 ALM 1,76 DIR 309,57 488,96 MAN 0,00 NTI 0,00 RH 12,00 SND 0,00 Tabela A47 - Alocação dos recursos do SPP às atividades. Direcionador Recurso Recurso recurso financeiro Pessoal Material de consumo Energia Telefone Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos Atividade Receber e checar prontuários e fichas de atendimentos de 2.063,05 urgência 556,70 Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo 458,46 Resgatar e controlar documentos do arquivo 196,48 Gerenciar o setor 431,93 Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo Estimativa gerencial 136,40 Gerenciar o setor Estimativa gerencial Alocação direta 21,10 Gerenciar o setor Tempo em minutos 8,9 Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo 8,9 Gerenciar o setor Receber e checar prontuários e fichas de atendimentos de urgência 308,04 83,12 Realizar o controle dos documentos e encaminhar para o arquivo 68,45 Resgatar e controlar documentos do arquivo 29,34 Gerenciar o setor Tabela A48 - Recursos financeiros do CPR. Recursos Valor (R$) Pessoal ,09 Material de consumo 6.691,26 Energia elétrica 4.613,93 Telefone 18,32 Água e esgoto 228,90 Depreciação 2.028,00 Recursos despendidos de outros setores: HIG 1.372,31 ALM 109,38 DIR 4.953, ,43 MAN 1.688,52 NTI 243,31 RH 709,79

231 229 Tabela A49 - Alocação dos recursos do CPR às atividades. Recursos Direcionadores de Recursos recursos financeiros Atividades 2.410,12 Coletar roupas 1.874,54 Separar roupas 535,58 Pesar roupas Pessoal Tempo em minutos 4.284,65 Lavar roupas 1.874,54 Centrifugar roupas 3.213,49 Secar roupas 6.159,19 Realizar a calandragem das roupas 3.749,07 Distribuir roupas 2.677,91 Gerenciar o setor Material de consumo Alocação direta 6.691,26 Lavar roupas 184,56 Lavar roupas Energia elétrica KWh 138,42 Centrifugar roupas 1.937,85 Secar roupas 2.353,10 Realizar a calandragem das roupas Telefone Alocação direta 18,32 Gerenciar o setor Água e esgoto Alocação direta 228,90 Lavar roupas Depreciação Horas 1.581,84 Lavar roupas 223,08 Centrifugar roupas 223,08 Secar roupas 816,88 Coletar roupas 635,35 Separar roupas 181,53 Pesar roupas Recursos despendidos de 1.452,23 Lavar roupas Tempo em minutos outros setores 635,35 Centrifugar roupas 1.089,17 Secar roupas 2.087,58 Realizar a calandragem das roupas 1.270,70 Distribuir roupas 907,64 Gerenciar o setor Tabela A50 - Alocação dos custos do CPR aos objetos de custos. Atividade Valor Atividade (R$) Quilos (Kg) Valor Unitário L P L P L P Coletar roupas 1.742, , ,120 0,123 Separar roupas 1.355, , ,093 0,096 Pesar roupas 387,24 329, ,027 0,027 Lavar roupas 5.192, , ,358 0,764 Centrifugar roupas 1.550, , ,107 0,109 Secar roupas 3.490, , ,240 0,246 Realizar a calandragem das roupas 5.723, , ,394 0,404 Distribuir roupas 2.710, , ,187 0,191 Gerenciar o setor 1.946, , ,134 0,137 Total 1,660 2,097

232 230 Tabela A51 - Recursos financeiros da CME. Recursos Valor (R$) Pessoal ,93 Material de consumo 1.252,12 Energia elétrica 2.996,64 Telefone 38,75 Água e esgoto 2.322,55 Serviços de terceiros 7.210,74 Recursos despendidos de outros setores: HIG 1.685,53 ALM 442,33 DIR 4.643,55 MAN 1.179, ,64 NTI 15,1 RH 180 SND 25,85 Tabela A52 - Alocação dos recursos da CME às atividades. Direcionadores Recursos Recursos de recursos financeiros Pessoal Material de consumo Energia elétrica Tempo em minutos Estimativa gerencial KWh Atividades 1.033,36 Receber o material sujo ou contaminado 7.491,84 Realizar a limpeza e secagem do material 3.875,09 Preparar o material para a esterilização 3.358,41 Esterilizar na autoclave 2.325,05 Esterilização química 258,34 Esterilizar em ácido etileno 3.100,07 Armazenar e distribuir os materiais 4.391,77 Gerenciar o setor 976,65 Preparar o material para a esterilização 162,78 Esterilização química 112,69 Gerenciar o setor 53,34 Realizar a limpeza e secagem do material 28,17 Preparar o material para a esterilização 2.856,70 Esterilizar na autoclave 20,98 Armazenar e distribuir os materiais 37,46 Gerenciar o setor Telefone Alocação direta 38,75 Gerenciar o setor Estimativa 348,38 Realizar a limpeza e secagem do material Água e esgoto gerencial (litros) 1.974,17 Esterilizar na autoclave Serviços de terceiros Alocação direta 7.210,74 Esterilizar com ácido etileno 326,87 Receber o material sujo ou contaminado 2.369,78 Realizar a limpeza e secagem do material 1.225,75 Preparar o material para a esterilização Recursos despendidos de Tempo em 1.062,31 Esterilizar na autoclave outros setores minutos 735,45 Esterilização química 81,72 Esterilização com ácido etileno 980,60 Armazenar e distribuir os materiais 1.389,18 Gerenciar o setor

233 231 Tabela A53 - Alocação dos custos da CME aos objetos de custos. Atividade Direcionador (peças) Autoclave Química Ácido etileno Receber o material sujo ou contaminado ,20 0,00 0,00 Realizar a limpeza e secagem do material ,50 0,00 0,00 Preparar o material para a esterilização ,89 0,00 0,00 Esterilizar na autoclave ,35 0,00 0,00 Esterilizar com produtos químicos ,00 2,86 0,00 Esterilizar com ácido etileno ,00 0,00 3,58 Armazenar e distribuir os materiais ,41 0,41 0,41 Gerenciar o setor ,59 0,59 0,59 Total 4,94 3,86 4,58 Tabela A54 - Alocação dos custos da CME por tipo de esterilização. Setores Autoclave Química Ácido etileno Peças Valor Peças Valor Peças Valor Endoscopia ,22 0 0,00 0 0,00 Ergometria ,81 0 0,00 0 0,00 Radiologia ,13 0 0,00 0 0,00 Centro Cirúrgico , , ,19 Hemodinâmica ,77 0 0, ,02 Pronto Atendimento ,75 0 0, ,64 Unidade Internação Cirúrgica ,09 0 0, ,21 Unidade Internação Clínica ,46 0 0, ,08 UTI ,71 0 0, ,51 Total , , ,64 Tabela A55 - Recursos financeiros do ENF. Recursos Valor (R$) Pessoal ,24 Material de consumo 717,26 Energia elétrica 31,20 Telefone 112,00 Recursos despendidos de outros setores: HIG 37,32 ALM 0,71 DIR 4.024,41 MAN 181, ,11 NTI 74,52 RH 156,00 SND 793,33

234 232 Tabela A56 - Alocação dos recursos do ENF às atividades. Recurso Direcionador recurso Recurso financeiro Atividade ,95 Supervisão da equipe de enfermagem. Pessoal Tempo em minutos Coordenação dos serviços de transporte 9.247,29 interno de pacientes. Material de consumo Alocação direta 717,26 Supervisão da equipe de enfermagem. Energia Alocação direta 31,20 Supervisão da equipe de enfermagem. Telefone Alocação direta 112,00 Supervisão da equipe de enfermagem. Recursos 3.845,72 Supervisão da equipe de enfermagem. despendidos de Tempo em minutos Coordenação dos serviços de transporte 1.422,39 outros setores interno de pacientes. Tabela A57 - Recursos financeiros do CC. Recursos Valor (R$) Recursos próprios do setor: Pessoal ,44 Material de consumo 884,07 Material médico hospitalar 2.431,00 Energia elétrica 2.996,00 Telefone 263,45 Recursos despendidos de outros setores: HIG ,50 ALM 198,82 DIR 9.500,38 MAN 2.826,47 CAF 1.025,00 NTI 287, ,21 RH 549,22 SND 3.966,38 CME ,98 CPR 9.924,11 FAR 2.863,19 Nota: os honorários médicos dos cirurgiões são pagos diretamente pela operadora do plano de saúde e não estão contemplados neste segmento. Na despesa com pessoal estão inclusos apenas os gastos salariais dos médicos anestesistas, equipe de enfermagem e funcionários que atuam na área administrativa, contratados pela instituição.

235 233 Tabela A58 - Alocação dos recursos do CC às atividades. Recursos Direcionadores Recursos de recursos financeiros Atividades % 3.632,37 Admitir o paciente na unidade ,55 Preparar a sala cirúrgica ,94 Anestesiar o paciente ,99 Auxiliar no ato cirúrgico. 38 Pessoal Tempo em Assistir ao paciente na recuperação 5.448,55 minutos anestésica ,76 Encaminhar o paciente a unidade de internação ,13 Preparar a sala para a próxima cirurgia ,16 Gerenciar o setor. 8 Material de consumo Estimativa gerencial 884,07 Gerenciar o setor ,17 Preparar a sala cirúrgica. 7 Material médico Energia elétrica Telefone Recursos recebidos da CME, CPR e FAR Recursos despendidos de outros setores Estimativa gerencial Estimativa gerencial Estimativa gerencial 1.969,11 Anestesiar o paciente ,55 Encaminhar o paciente a unidade de internação ,17 Preparar a sala para a próxima cirurgia ,20 Preparar a sala cirúrgica ,20 Anestesiar o paciente ,20 Encaminhar o paciente a unidade de internação ,20 Preparar a sala para a próxima cirurgia ,20 Gerenciar o setor ,45 Gerenciar o setor. 100 Alocação direta ,28 Realizar o ato cirúrgico. 100 Tempo em minutos 2.587,32 Admitir o paciente na unidade ,97 Preparar a sala cirúrgica ,19 Anestesiar o paciente ,33 Auxiliar no ato cirúrgico ,97 Assistir ao paciente na recuperação anestésica ,54 Encaminhar o paciente a unidade de internação ,85 Preparar a sala para a próxima cirurgia ,75 Gerenciar o setor. 8 Tabela A59 - Alocação dos custos variáveis das atividades no CC. Cirurgia Tempo Médio Custo unitário Custo total 1.Gastroplastia 167 1,32 220,44 2.Varizes 122 1,32 161,04 3.Colecistectomia 157 1,32 207,24 4.Herniorrafia 112 1,32 147,84 5.Histerectomia 142 1,32 187,44 6.Apendicectomia 122 1,32 161,04 7.Tireoidectomia 107 1,32 141,24 8.Postectomia 72 1,32 95,04

236 234 Tabela A60 - Alocação dos anestésicos no CC.. Tipo de anestesia Número de cirurgias Valor dos anestésicos Custo unitário dos anestésicos Local ,00 29,66 Raque ,00 31,66 Peridural ,27 48,62 Geral ,55 102,70 Tabela A61 - Alocação dos custos das atividades no CC. Cirurgia 1. Custo da atividade (variável) 2. Custo da atividade (fixo) 3. Custo dos anestésicos 4. Custo dos materiais e medicamentos Custo total unitário da cirurgia Participação na receita (%) 1.Gastroplastia 220,44 177,77 102, , ,16 20,12 2.Varizes 161,04 177,77 31,66 544,82 915,29 3,19 3.Colecistectomia 207,24 177,77 48,62 324,67 758,30 1,63 4.Herniorrafia 147,84 177,77 102,70 233,87 662,18 1,06 5.Histerectomia 187,44 177,77 102,70 249,18 717,9 0,94 6.Apendicectomia 161,04 177,77 102,70 355,62 797,13 1,32 7.Tireoidectomia 141,24 177,77 102,70 182,05 603,76 1,96 8.Postectomia 95,04 177,77 29,66 104,13 406,60 0,49 Tabela A62 - Recursos financeiros da END. Recursos Valor (R$) Pessoal 2.103,34 Material de consumo 293,56 Material médico hospitalar 766,90 Energia elétrica 21,10 Telefone 19,80 Recursos despendidos de outros setores: HIG 132,04 ALM 20,63 DIR 619,14 MAN 254,62 NTI 15,10 RH 24, ,46 SND 120,74 CME 1.641,22 CPR 436,66 ENF 405,89 SCIH 227,10 CAF 16,32

237 235 Tabela A63 - Alocação dos recursos da END às atividades. Recursos Direcionadores de Recursos recursos financeiros Atividades 126,20 Agendar o exame Pessoal Tempo em minutos 1.514,40 Realizar o exame 252,40 Auxiliar o paciente pós-exame 210,33 Digitar o laudo e entregar o resultado Material de consumo Estimativa gerencial 14,68 Realizar o exame 278,88 Digitar o laudo e entregar o resultado Material médico Alocação direta 728,56 Realizar o exame 38,35 Auxiliar o paciente pós-exame Energia elétrica KWh 19,41 Realizar o exame 1,69 Digitar o laudo e entregar o resultado Telefone Estimativa gerencial 19,80 Digitar o laudo e entregar o resultado 234,81 Agendar o exame Recursos despendidos de 2.817,69 Realizar o exame Tempo em minutos outros setores 469,62 Auxiliar o paciente pós-exame 391,35 Digitar o laudo e entregar o resultado Tabela A64 - Recursos financeiros da ERG. Recursos Valor (R$) Pessoal 2.103,34 Material de consumo 137,48 Material médico hospitalar 323,69 Energia elétrica 21,10 Telefone 21,40 Recursos despendidos de outros setores: HIG 116,35 ALM 14,48 DIR 309,57 MAN 181, ,81 RH 59,07 CME 103,81 CPR 444,88 ENF 98,05 SCIH 227,1 CAF 28,68

238 236 Tabela A65 - Alocação dos recursos da ERG às atividades. Recursos Direcionadores de Recursos recursos financeiros Atividades 126,20 Agendar o exame Pessoal Tempo em minutos 1766,81 Realizar o exame 210,33 Entregar o resultado Material de consumo Estimativa gerencial 126,48 Realizar o exame 11,00 Entregar o resultado Material médico Alocação direta 323,69 Realizar o exame Energia elétrica KWh 19,20 Realizar o exame 1,90 Entregar o resultado Telefone Estimativa gerencial 21,40 Entregar o resultado 95,03 Agendar o exame Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos 1330,40 Realizar o exame 158,38 Entregar o resultado Tabela A66 - Recursos financeiros da RAD. Recursos Valor (R$) Pessoal ,64 Material de consumo 167,32 Material médico hospitalar 842,90 Energia elétrica 2.996,00 Telefone 63,89 Recursos despendidos de outros setores: HIG 590,13 ALM 0,56 DIR 4.024,41 MAN 272,73 RH 156,00 SND 236, ,43 CME 163,13 CPR 185,92 ENF 1.454,47 SCIH 227,10 CAF 188,76

239 237 Tabela A67 - Alocação dos recursos da RAD às atividades. Recursos Direcionadores de Recursos recursos financeiros Atividades 3.623,06 Agendar o exame 2.898,45 Posicionar o paciente Pessoal Tempo em minutos ,24 Realizar o exame 2.898,45 Processar e analisar a imagem 2.536,14 Analisar e laudar o exame 5.072,29 Digitar o laudo e entregar o resultado Material de consumo Estimativa gerencial 167,32 Digitar o laudo e entregar o resultado Material radiológico, exceto 792,33 Realizar o exame Alocação direta papel DRY 50,57 Processar e analisar a imagem 2.037,28 Realizar o exame Energia elétrica KWh 569,24 Processar e analisar a imagem 389,48 Digitar o laudo e entregar o resultado Telefone Estimativa gerencial 63,89 Digitar o laudo e entregar o resultado 749,94 Agendar o exame 599,95 Posicionar o paciente Recursos recebidos Tempo em minutos 3.974,70 Realizar o exame 599,95 Processar e analisar a imagem 524,96 Analisar e laudar o exame 1.049,92 Digitar o laudo e entregar o resultado Tabela A68 - Alocação do papel de impressão e o custo unitário por exame na RAD. Quant/ Preço unitário Valor DRY/ Tipo de Exame tamanho papel papel DRY (R$) exame (R$) DRY Custo unitário atividades Custo total por exame (R$) 1.Tórax: PA 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43 2. Tórax: PA_LAT 2/ 10 x 12 1,95 3,90 34,12 38,02 3.Seios da face: FN_MN_LAT 3/ 08 x 12 1,31 3,94 34,12 38,06 4.PE ou podálicos 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43 5.Joelho: AP_LAT 2/ 08 x 12 1,31 2,63 34,12 36,75 6.Articulação tíbio-társica 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43 7.Mão ou quirodáctilos 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43 8.Coluna lombo-sacro 1/ 10 x 12 1,95 1,95 34,12 36,07 9.Abdômen simples AP 1/ 10 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43 10.Radiodiagnóstico de bacia 2/ 08 x 12 1,31 2,63 34,12 36,75 11.Punho: AP_LAT_Oblíquas 3/ 08 x 12 1,31 3,94 34,12 38,06 12.Crânio: PA_LAT 2/ 10 x 12 1,95 3,90 34,12 38,02 13.Articulação escapulo - umeral 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43 14.Cotovelo 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43 15.Coluna dorsal: AP_LAT 2/ 10 x 12 1,95 3,90 34,12 38,02 16.Omoplata 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43 17.Articulação coxofemoral 1/ 10 x 12 1,95 1,95 34,12 36,07 18.Coluna cervical: AP_LAT_TO 3/ 08 x 12 1,31 3,94 34,12 38,06 19.Abdômen AP_LAT 2/ 10 x 12 1,95 3,90 34,12 38,02 20.Mãos e punhos para idade óssea 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43 21.Costela por hemitórax 1/ 10 x 12 1,95 1,95 34,12 36,07 22.Calcâneo 1/ 08 x 12 1,31 1,31 34,12 35,43

240 238 Tabela A69 - Recursos financeiros da US. Recursos Valor (R$) Pessoal 6.641,53 Material de consumo 559,21 Energia elétrica 508,00 Telefone 55,68 Serviços de terceiros 312,07 Recursos despendidos de outros setores: HIG 513,87 ALM 26,15 DIR 1.238,28 MAN 901,44 NTI 30, ,16 RH 48,00 CPR 202,52 ENF 502,09 SCIH 227,10 CAF 258,51 Tabela A70 - Alocação dos recursos da US às atividades. Pessoal Recursos Direcionadores de recursos Tempo em minutos Recursos financeiros Atividades 464,91 Agendar o exame 3.984,92 Posicionar o paciente e realizar o exame 996,23 Processar e analisar a imagem 531,32 Laudar o exame 664,15 Digitar o laudo e entregar o resultado Material de consumo Estimativa gerencial 559,21 Digitar o laudo e entregar o resultado. Energia elétrica KWh 431,80 Processar e analisar a imagem 76,20 Digitar o laudo e entregar o resultado Telefone Estimativa gerencial 55,68 Agendar o exame Serviços de terceiros Alocação direta 312,07 Posicionar o paciente e realizar o exame 276,37 Agendar o exame 2.368,90 Posicionar o paciente e realizar o exame Recursos recebidos Tempo em minutos 592,22 Processar e analisar a imagem 315,85 Laudar o exame 394,82 Digitar o laudo e entregar o resultado

241 239 Tabela A71 - Recursos financeiros da TC. Recursos Valor (R$) Pessoal ,68 Material de consumo 125,76 Material médico hospitalar 784,50 Energia elétrica 2.996,64 Telefone 83,51 Recursos despendidos de outros setores: HIG 851,27 ALM 29,59 DIR 1.238,28 MAN 924,66 NTI 30,2 RH 48, ,91 SND 139,26 ENF 621,97 CPR 270,58 SCIH 227,10 CAF 264,00 Tabela A72 - Alocação dos recursos da TC às atividades. Direcionadores de Recursos Recursos recursos financeiros Pessoal Tempo em minutos Atividades 1.070,17 Agendar o exame 963,15 Posicionar o paciente 6.742,06 Realizar o exame 1.177,18 Analisar e laudar a imagem 749,12 Digitar o laudo e entregar o resultado Material de consumo Estimativa gerencial 125,76 Digitar o laudo e entregar o resultado Material médico hospitalar Alocação direta 533,46 Realizar o exame 251,04 Digitar o laudo e entregar o resultado Energia elétrica KWh 2.607,08 Realizar o exame 389,56 Digitar o laudo e entregar o resultado Telefone Alocação direta 83,51 Agendar o exame 464,49 Agendar o exame 418,04 Posicionar o paciente Recursos recebidos Tempo em minutos 2.926,29 Realizar o exame 510,94 Analisar e laudar a imagem 325,14 Digitar o laudo e entregar o resultado

242 240 Tabela A73 - Alocação do papel de impressão, contrastes e o valor dos exames. Papel DRY impressão Contraste Preço Quant. Tipo de TC Quant. Valor Preço do papel Contraste de DRY unit mililitro DRY (ml) Valor unit Valor das atividades Valor total do exame 1.Crânio 2 3,96 7,91 0 1,15 0,00 45,50 53,41 2.Crânio c/ contraste 2 3,96 99, ,15 92,00 45,50 237,41 3.Abdômen total 4 3,96 15,82 0 1,15 0,00 45,50 61,32 4.Abdomen total c/ contraste 4 3,96 153, ,15 138,00 45,50 337,32 5.Tórax 3 3,96 11,87 0 1,15 0,00 45,50 57,37 6.Face 3 3,96 11,87 0 1,15 0,00 45,50 57,37 7.Face c/contr 3 3,96 92, ,15 80,50 45,50 218,37 8.Coluna cervical 2 3,96 7,91 0 1,15 0,00 45,50 53,41 9.Coluna cervical c/contraste 2 3,96 134, ,15 126,50 45,50 306,41 10.Articulações 2 3,96 7,91 0 1,15 0,00 45,50 53,41 11.Abdômen superior 3 3,96 11,87 0 1,15 0,00 45,50 57,37 12.Pelve ou bacia 2 3,96 7,91 0 1,15 0,00 45,50 53,41 13.Pescoço 2 3,96 7,91 0 1,15 0,00 45,50 53,41 14.Pescoço c/ contraste 2 3,96 76, ,15 69,00 45,50 191,41 15.Mastóides ou ouvidos 4 3,96 15,82 0 1,15 0,00 45,50 61,32 Tabela A74 - Recursos financeiros do LAC. Recursos Valor (R$) Pessoal ,36 Material de consumo 1.129,30 Energia elétrica 796,72 Telefone 55,68 Recursos despendidos de outros setores: HIG 3.027,34 ALM 580,27 DIR 8.048,82 MAN 1.083,26 NTI 155, ,01 RH 406,14 SND 536,42 SCIH 454,20 CAF 275,05

243 241 Tabela A75 - Alocação dos recursos do LAC às atividades. Recursos Direcionadores de recursos Recursos financeiros Atividades 8.570,32 Agendar o exame 9.284,52 Coletar o material Pessoal Tempo em minutos ,29 Analisar a amostra ,65 Digitar e conferir o laudo 2.142,58 Entregar o resultado Material de consumo Estimativa gerencial 1.129,30 Digitar e conferir o laudo 740,95 Analisar a amostra Energia elétrica KWh 55,77 Digitar e conferir o laudo Telefone Alocação direta 55,68 Agendar o exame Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos 1.748,04 Agendar o exame 1.893,71 Coletar o material 6.992,16 Analisar a amostra 3.496,08 Digitar e conferir o laudo 437,01 Entregar o resultado Tabela A76 - Recursos despendidos com material de LAC por tipo de exame. Grupo de exames Recurso material laboratório Bioquímica ,54 Hematologia 5.063,65 Gasometria 5.010,00 Imunologia 964,13 Microbiologia 662,74 Uroanálise 624,41 Parasitologia 397,52 Total ,00 Tabela A77 - Alocação dos custos das atividades do LAC aos objetos de custos. Grupo de exames Valor total Valor unit Valor Nº exames material material atividade Valor unit exame Bioquímica , ,01 3,63 4,64 Hematologia 5.063, ,02 3,63 4,65 Gasometria 5.010, ,49 3,63 23,12 Imunologia 964, ,56 3,63 4,19 Microbiologia 662, ,73 3,63 4,36 Uroanálise 624, ,64 3,63 4,27 Parasitologia 397, ,09 3,63 4,72

244 242 Tabela A78 - Recursos financeiros da HEM. Recursos Valor (R$) Pessoal ,00 Material de consumo 440,37 Energia elétrica 2.996,60 Telefone 69,88 Recursos despendidos de outros setores: HIG 7.041,96 ALM 49,74 DIR 3.405,27 MAN 1.174,17 RH 132,00 CME 1.821, ,03 CPR 1.327,22 ENF 1.548,08 NTI 339,87 SND 687,34 SCIH 681,30 CAF 125,30 Tabela A79 - Alocação dos recursos da HEM às atividades. Recursos Direcionadores Recursos financeiros Atividades 2.557,92 Agendar o exame Pessoal 5.435,58 Preparar e posicionar o paciente Tempo em ,52 Auxiliar no procedimento minutos 7.673,76 Assistir o paciente na recuperação 959,22 Gerenciar o setor Material de consumo Estimativa gerencial 440,37 Gerenciar o setor Energia elétrica KWh 2.996,60 Auxiliar no procedimento Telefone Recursos despendidos de outros setores Estimativa gerencial Tempo em minutos 20,96 Agendar o exame 48,92 Gerenciar o setor 1.466,72 Agendar o exame 3.116,79 Preparar e posicionar o paciente 8.800,33 Auxiliar no procedimento 4.400,17 Assistir o paciente na recuperação 550,02 Gerenciar o setor

245 243 Tabela A80 - Recursos financeiros do PA. Recursos Valor (R$) Pessoal ,00 Material de consumo 3.320,19 Material médico, medicamentos e gases 3.603,29 Energia elétrica 897,80 Telefone 252,22 Recursos despendidos de outros setores: HIG 5.300,03 ALM 1.049,73 DIR ,48 MAN 1.735,19 NTI 421,84 RH 956,29 SND 1.274, ,83 CME 2.700,39 CPR 3.367,39 ENF 7.933,54 SCIH 908,40 CAF 7.973,38 FAR 2.231,57 FAT ,48 Tabela A81 - Alocação dos recursos do PA às atividades. Recursos Direcionadores de Recursos recursos financeiros Atividades 9.356,37 Triagem do paciente ,93 Realizar consulta médica ,53 Realizar inalações e/ou curativos Pessoal Tempo em minutos 9.356,37 Encaminhar pacientes para exames ,85 Reavaliar o paciente 9.356,37 Encaminhar paciente para internação 6.237,58 Gerenciar o setor Material de consumo Estimativa gerencial 3.320,19 Gerenciar o setor Material médico, medicamentos e gases Alocação direta 3.603,29 Realizar inalações e/ou curativos 412,99 Realizar consulta médica Energia elétrica KWh 206,49 Reavaliar o paciente 278,32 Gerenciar o setor Telefone Alocação direta 252,22 Gerenciar o setor 2.009,09 Triagem do paciente ,79 Realizar consulta médica 4.687,89 Realizar inalações e/ou curativos Recursos despendidos de Tempo em minutos 2.009,09 Encaminhar pacientes para exames outros setores ,47 Reavaliar o paciente 2.009,09 Encaminhar paciente para internação 1.339,40 Gerenciar o setor

246 244 Tabela A82 - Alocação dos custos das atividades do PA aos objetos de custos. Objetos de Encam Reaval Encam Triagem Consulta Inal/ curat Custos exames paciente intern Geren setor Custo unit total Custo da consulta 1,79 57,03 2,55 12,79 2,55 0,00 1,80 78,51 Custo Inalação/ curativo 1,79 0,00 0,00 0,00 0,00 33,40 1,80 36,99 Tabela A83 - Recursos financeiros da UTI. Recursos Valor (R$) Pessoal ,00 Material de consumo 665,65 Energia elétrica 1.799,00 Telefone 322,00 Recursos despendidos de outros setores: HIG 2.712,98 ALM 463,01 DIR ,37 MAN 1.179,28 NTI 146,87 RH 586, ,33 SND 2.461,40 CME 2.997,22 CPR ,10 ENF 4.449,62 SCIH 3.173,34 Tabela A84 - Alocação dos recursos da UTI às atividades. Pessoal Recursos Direcionadores de recursos Tempo em minutos Recursos financeiros Atividades ,72 Admissão do paciente ,72 Recuperação ,72 Alta ,84 Gerenciar o setor Material de consumo Alocação direta 665,65 Gerenciar o setor 1.223,32 Recuperação Energia elétrica KWh 575,68 Gerenciar o setor Telefone Alocação direta 322,00 Gerenciar o setor Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos 5.825,08 Admissão do paciente ,25 Recuperação 5.825,08 Alta 4.928,92 Gerenciar o setor

247 245 Tabela A85 - Recursos financeiros da UICl. Recursos Valor (R$) Pessoal ,00 Material de consumo 1.917,99 Energia elétrica 2.396,12 Telefone 765,76 Recursos despendidos de outros setores: HIG ,76 ALM 234,00 DIR ,77 MAN 1.582,41 NTI 103,02 RH 1108,58 SND ,67 REC 4856, ,82 SPP 1344,00 FAT 7141,74 FAR ,86 CME 2.075,54 CPR 9.675,30 ENF 7.159,87 SCIH 4.173,98 Tabela A86 - Alocação dos recursos da UICl às atividades. Recursos Direcionadores de recursos Recursos financeiros Atividades 8.092,00 Admissão do paciente Pessoal Tempo em minutos ,00 Recuperação 5.780,00 Alta 4.624,00 Gerenciar o setor Material de consumo Alocação direta 1.917,99 Gerenciar o setor 1.868,97 Recuperação Energia elétrica KWh 527,15 Gerenciar o setor Telefone Alocação direta 765,76 Gerenciar o setor Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos 9.630,87 Admissão do paciente ,41 Recuperação 6.879,19 Alta 5.503,35 Gerenciar o setor

248 246 Tabela A87 - Recursos financeiros da UICi. Recursos Valor (R$) Pessoal ,37 Material de consumo 1.607,00 Energia elétrica 1.817,00 Telefone 814,66 Recursos despendidos de outros setores: HIG ,33 ALM 295,16 DIR ,21 MAN 2.834,49 NTI 80,99 RH 918,43 SND ,70 REC , ,99 SPP 3.026,87 FAT ,22 FAR ,00 CME 4.303,29 CPR 9.652,36 ENF 9.042,80 SCIH 7.583,98 Tabela A88 - Alocação dos recursos da UICi às atividades. Direcionadores Recursos de recursos Pessoal Tempo em minutos Recursos financeiros Atividades 8.463,99 Admissão do paciente ,93 Recuperação 6.155,63 Alta 3.077,81 Gerenciar o setor Material de consumo Alocação direta 1.607,00 Gerenciar o setor 1.598,96 Recuperação Energia elétrica KWh 218,04 Gerenciar o setor Telefone Alocação direta 814,66 Gerenciar o setor Recursos despendidos de outros setores Tempo em minutos ,82 Admissão do paciente ,73 Recuperação ,96 Alta 5.782,48 Gerenciar o setor

249 247 APÊNDICE B1 Dados Gerais do Hospital em Estudo Tabela B1 Dados Gerais do Hospital Informações gerais Classificação quanto ao tipo de assistência Hospital Geral Área ocupada m² Número de especialidades médicas 18 especialidades Número de funcionários 566 funcionários Número de leitos disponíveis 76 leitos Número de leitos de apartamentos disponíveis 36 leitos Número de leitos de enfermaria disponíveis 30 leitos Número de leitos de UTI disponíveis 10 leitos Número de centros de custos 28 centros Valor médio da receita mensal R$ Valor médio da despesa mensal R$

250 248 APÊNDICE B2 - Recursos Financeiros do Hospital Tabela B2 Recursos Financeiros do Hospital Setores Pessoal (Direto) Material consumo Serviço Pessoa Jurídica Centros Produtivos Pronto Atendimento , , , ,50 Unidade Internação Cirúrgica , , , ,03 Unidade Internação Clínica , , , ,67 UTI ,00 665, , ,65 Centros Intermediários Endoscopia 2.103,34 293,56 807, ,70 Ergometria 2.103,34 137,48 366, ,01 Radiologia ,64 167, , ,75 Ultra-sonografia 6.641,53 559,21 875, ,49 Tomografia ,68 125, , ,59 Hemodinâmica ,42 440, , ,27 Laboratório , ,30 852, ,06 Central de Material Esterilização , , , ,73 Centro de Processamento de Roupas , , , ,50 Centro Cirúrgico ,44 884, , ,96 Serviço de Enfermagem ,24 717,26 143, ,70 Centros Auxiliares SCIH ,31 142,19 312, ,15 Central Abastecimento Farmacêutico ,16 655,57 245, ,97 Farmácia , ,66 408, ,17 Faturamento , ,63 114, ,87 Recepção , ,70 796, ,95 Serviço Prontuário Paciente 3.274,68 568,33 28, ,91 Almoxarifado ,60 211,34 566, ,04 Higienização e Limpeza , ,62 703, ,72 Diretoria ,39 147, , ,10 Manutenção , ,59 190, ,32 NTI 4.698,47 78,40 557, ,70 RH 9.857,33 412,57 336, ,10 Serviço de Nutrição e Dietética , , , ,00 Total , , , ,62 Total

251 249 APÊNDICE B3 Recursos não Financeiros do Hospital Tabela B3 Recursos não Financeiros do Hospital. MAN (nº de solicitações) SND Nº Área Índice Setor (nº de Máq Pint func (m²) ALM Elétr e Ger refeiç) e e hidrául setor equip alven Man corret e prev NTI (nº de solicitações) Desen Desen de de Trein software relat HIG 42 10, DIR , ALM MAN NTI 4 27, RH SND SCIH CAF FAR , FAT , REC , SPP 1 58, END , ERG 1 40, RAD , CME , CPR , CC , HED , LAC , ENF , TOM , ULT , PA , UICi , UICl , UTI , Ger setor

252 250 ANEXO A ORGANOGRAMA DO HOSPITAL EM ESTUDO Faturamento Serviço Prontuário Paciente Diretoria Administrativa Recepção Infra-estrutura Manutenção Higienização e Limpeza Centro Processamento Roupas Recursos Humanos Logística Hospitalar Almoxarifado Central Abastecimento Farmacêutico Farmácia Superintendência Núcleo Tecnologia Informação Serviço Apoio Diagnóstico Terapêutico Hemodinâmica Laboratório Ultrassonografia Radiologia Tomografia Ergometria Endoscopia Serviço Nutrição Dietética Serviço Controle Infecção Hospitalar Pronto Atendimento Serviço Enfermagem Unidade Terapia Intensiva Diretoria Médicatécnica Unidade Internação, Cirúrgica e Emergência Unidade Internação Clínica Unidade Internação Cirúrgica Centro Cirúrgico Central Material Esterilização

253 251 ANEXO B - REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE De acordo com a ANS (BRASIL, 2002) o governo instituiu a regulação de planos e seguros de saúde com o objetivo de corrigir falhas de mercado e condições contratuais que afetam consumidores e empresas e refletem de maneira negativa na opinião pública.em 1999 pesquisas contempladas no projeto Regulação do Mercado de Planos e Seguros Saúde foram desenvolvidas pelo Ministério da Saúde e pela Agência Nacional de Saúde (ANS) nas áreas da economia da saúde e das políticas públicas. As pesquisas realizadas, de acordo com ANS (BRASIL, 2002), identificaram os principais problemas desse mercado, levando em consideração as demandas e as queixas dos consumidores sobre a natureza dos contratos e as imposições unilaterais das empresas: falhas na cobertura e exclusão de procedimento; cobrança ou cobertura irregular para portadores de doença preexistente; exigências indevidas para a admissão do paciente; erro nas condições de validade e de rescisão do contrato; prazos de carência irregulares; indefinição nas regras de relacionamento entre operadora e consumidor; descumprimento nas normas de atendimentos de urgência e emergência; insuficiência na abrangência geográfica do plano de saúde; falta de cobertura para doenças crônicas e degenerativas; negação de transferência dos contratos de uma operadora a outra, entre outros itens. A regulação na saúde possui o objetivo estratégico de melhorar a qualidade dos contratos, contribuir para que as empresas se sustentem e gerar incentivos que beneficiem os consumidores por meio de leis e resoluções. O setor da saúde vem sofrendo transformações na participação pública e privada. Para Lassey (1997), o crescimento da despesa privada em saúde na maioria dos países europeus acentuou-se nos últimos anos em decorrência da insuficiente cobertura do sistema público, a exemplo da Inglaterra e França. Ainda para o autor, a procura de terapias e medicamentos alternativos, a restrição da cobertura pública proporcionou o crescimento do gasto privado em países como o Canadá. O sistema de saúde brasileiro é composto, principalmente, por serviços privados e constitui-se num dos maiores mercados de compra e venda de serviços de saúde no mundo. Essa realidade forçou a separação do financiamento e da provisão desses serviços.

254 252 Muitas são as lacunas sobre as inter-relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos privados de saúde, em especial quanto à natureza dos riscos sob cobertura e às redes de assistência voltadas à clientela das empresas de assistência médica suplementar. O mercado de planos de saúde no Brasil foi instituído nos anos 40 e 50 com a implantação, por exemplo, da Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi). A partir dos anos 50, houve a organização de sistemas assistenciais destinados exclusivamente aos funcionários estaduais desprotegidos pela Previdência Social. Estes sistemas possuíam serviços próprios e/ ou adotavam o sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares. Em meados da década de 60 ocorreu o estímulo do processo empresarial da medicina com os convênios médicos entre empresas empregadoras e cooperativas médicas e empresas de medicina de grupo, mediados pela Previdência Social (BRASIL, 2002). Sobre este enfoque, Cordeiro (1984) destaca o ganho de força das empresas médicas na organização dos prestadores de serviços devido à prática médica liberal e a autonomia de cada instituição hospitalar. As redes assistenciais próprias das empresas médicas foram se organizando e diante da resistência, da parte dos médicos, à perda de autonomia, tornaram-se compradoras de serviços, através do credenciamento de profissionais, laboratórios e hospitais. Relatórios da ANS (BRASIL, 2002) destacam que nas décadas de 60 e 70 inúmeras redes de serviços privados foram constituídas onde regimes diferenciados de atendimento mantinham mecanismos de contratação e financiamento de serviços para os trabalhadores rurais. Um mesmo hospital poderia destinar acomodações diferenciadas para trabalhadores urbanos e rurais e destinar quartos particulares, e acompanhamento de médicos escolhidos pelos clientes, para os que efetuassem pagamento suplementar, ou que estivessem protegidos por esquemas assistenciais menos onerosos. A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE, 2000) registrou, no início dos anos 80, cerca de 15 milhões de clientes dos planos de saúde, contudo ainda se caracterizava os planos das empresas como benefícios concedidos pelo empregador e não como direitos assistenciais. No final da década, ocorreu a expansão da comercialização de planos individuais, a entrada de grandes seguradoras no ramo da saúde, a adesão de novos grupos de trabalhadores à assistência médica supletiva - em particular, funcionários públicos da administração direta, das autarquias e das fundações - e a vinculação da assistência privada ao financiamento da assistência médica suplementar (BRASIL, 2002). Embora houvesse o consenso em torno da necessidade de intervenção estatal sobre a atuação das operadoras de planos de saúde havia também divergências quanto aos objetivos e limites dessa intervenção. Em 1998, com a

255 253 promulgação da Lei nº que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, coibiu-se os abusos das operadoras de planos de saúde contra os consumidores. Para a ANS (BRASIL, 2002) a regulamentação tinha como objetivos principais corrigir as distorções quanto à seleção de riscos, praticada pelas operadoras, e preservar a competitividade do mercado. Para isso, deveria haver ampliação de cobertura; ressarcimento ao SUS; registro das operadoras; acompanhamento de preços pelo governo; obrigatoriedade da comprovação de solvência; reservas técnicas; permissão para a atuação de empresas de capital estrangeiro e proibição do monopólio de atividades por uma única empresa. Ao se ampliar a cobertura, as ameaças de elevação brutal dos preços dos prêmios por parte da assistência médica suplementar constituída por clientes de planos individuais, do tipo executivo, legitimaram, na prática, o direito do consumidor, de optar por manter-se vinculado a um plano mais barato, com coberturas restritas ocasionando, entre outros, o aumento no número de atendimentos de clientes de planos de saúde em estabelecimentos da rede pública (KANAMURA, 2005). Esta incidência refletiu sobre outro pilar da regulamentação, o ressarcimento ao SUS, com a introdução de uma terceira tabela para a remuneração dos procedimentos - a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (Tunep), concebida segundo valores intermediários entre os preconizados pela AMB Associação Médica Brasileira - e pelo SUS (BRASIL, 2002). Os principais itens referentes ao padrão assistencial dizem respeito ao rol mínimo de coberturas, a segmentação permitida (plano ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico), a caracterização da doença ou lesão preexistente com o estabelecimento da cobertura parcial temporária e o estabelecimento da obrigatoriedade do oferecimento do plano referência. O Quadro 1B apresenta as principais resoluções sobre a regulação assistencial.

256 254 Quadro 1B - Principais resoluções sobre a regulação assistencial. Resolução RDC 07 de 18/02 de 2000 RDC 42 de 14/12 de 2000 RDC 67 de 07/05 de 2001 RDC 68 de 07/05 de 2001 RDC 81 de 10/08 de 2001 RN 09 de 26/06 de 2002 RN 83 de 22/10 de 2004 RN 94 de 23/03 de 2005 Fonte: Adaptado de Santos, 2006, Tema Dispõe sobre o plano referência de que trata o art. 10 da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Medida Provisória nº , de 10 de fevereiro de 2000 Normas para a adoção de cláusula de cobertura parcial temporária no caso de doenças ou lesões preexistentes Atualiza o Rol de Procedimentos Médicos instituído pela Resolução CONSU 10 Estabelecendo normas para a adoção de cobertura parcial temporária e instituindo o Rol de Procedimentos de Alta Complexidade Classificação dos procedimentos médicos constantes do Rol de Procedimentos, de acordo com as segmentações autorizadas pelo artigo 12 da Lei 9656 Atualiza o Rol de Procedimentos Odontológicos instituído pela Resolução CONSU 10 e alterado pela RDC 21 Estabelece o Rol de Procedimentos que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 01 de janeiro de 1999 Dispõe sobre os critérios para o diferimento da cobertura com ativos garantidores da provisão de risco condicionada à adoção, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças de seus beneficiários Com relação à regulação assistencial, Santos (2006) aponta que o normativo elaborado responde ao aspecto da ampliação da cobertura (rol mínimo de procedimentos, cobertura para doenças ou lesões pré existentes, proibição da seleção de risco e de limites para realização de procedimentos ou dias de internação) de forma bastante abrangente. Ainda segundo o autor, a edição da RN 94, que permite as empresas alongarem a constituição de suas reservas financeiras ao introduzirem programas de promoção à saúde e prevenção de doenças, é um passo importante para a indução de um modelo assistencial mais voltado à integralidade da atenção à saúde. As resoluções apresentadas no Quadro 2B definem as garantias financeiras a serem observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; criam instrumento para acompanhamento econômico-financeiro das operadoras; definem, segmentam e classificam as operadoras; dispõem sobre as seguradoras especializadas em saúde, dentre outros.

257 255 Quadro 2B - Principais resoluções sobre a regulação do mercado. Resolução Tema RDC 22 de 30/05 de 2000 Cria instrumento para acompanhamento econômico-financeiro das Operadoras RDC 25 de 15/06 de 2000 Dispõe sobre as operações voluntárias de alienação de carteiras de planos ou produtos privados de assistência à saúde. Alterada pela RDC 43 RDC 38 de 27/10 de 2000 Institui o Plano de Contas Padrão, aplicável às Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde RDC 39 de 27/10 de 2000 Dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde RDC 65 de 16/04 de 2001 Dispõe sobre as sociedades seguradoras especializadas em saúde, adequandoas ao disposto na Lei nº de 12 de fevereiro de 2001 Dispõe sobre os critérios de constituição de garantias financeiras a serem RDC 77 de 17/07 de 2001 observados pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde. Alterada pela RN 14. Fonte: Adaptado de Santos, Para Santos (2006) junto com a definição de regras claras e rigorosas para o ingresso de novas operadoras no mercado a ANS têm reduzido o número de empresas sem condição de operar no mesmo. Um claro exemplo se faz presente com a RDC 77 de 17/07 de 2001 que dispõe sobre as garantias e reservas financeiras necessárias para as operadoras entrarem ou permanecerem em funcionamento e são proporcionais ao número de beneficiários. Ao formar um novo plano para oferecer ao mercado, as empresas devem registrá-lo na ANS para obter o direito de comercializá-lo. A proposta do novo plano é composta pela minuta do contrato, a descrição da rede prestadora de serviços e pela precificação. A nota técnica atuarial, elaborada por profissionais da área Atuarial, é que demonstra a avaliação do preço a ser praticado, cabendo à ANS inibir o lançamento de planos com baixo preço que não tenham a possibilidade de operação. Neste contexto, os atores deste processo se divergem. As operadoras de planos fazem críticas à competição desleal, os prestadores de serviços e entidades médicas criticam os valores pagos aos prestadores, os órgãos de defesa do consumidor referem-se às armadilhas que esses planos representam para os beneficiários por se tornarem rapidamente inviáveis, deixando os usuários sem a assistência contratada (SANTOS, 2006). Certamente, com uma maior precisão por parte da ANS na avaliação da nota técnica atuarial irá minimizar esta questão. A regulação pela ANS causou impactos importantes nas operadoras de planos e prestadores de saúde que passaram a desenvolver estratégias de gestão visando à redução e controle de custos assistenciais. Quadros (2002) analisa os efeitos das exigências da Lei 9.656/98 e observa medidas desenvolvidas pelos prestadores para se adequarem, tais como capacitação e reciclagem dos profissionais, investimentos em sistemas de informação,

258 256 marketing e aprimoramento dos sistemas de custos. Ainda segundo o autor, as instituições que não se adequarem a essa tendência terão sérias dificuldades no presente e não sobreviverão no futuro. Cecílio (2005) destaca as principais estratégias adotadas pelas operadoras para controlar a prestação de serviços e reduzir seus custos: instituição de co-participação nos contratos como fator moderador e mesmo limitador do acesso dos beneficiários; negociação de pacotes de procedimentos médicos quando da contratação ou credenciamento dos prestadores de serviços; auditoria no pós-pagamento para verificar irregularidades por parte do prestador de serviços; utilização de protocolos assistenciais pelas operadoras, prestadores hospitalares e médicos. Estes protocolos são constituídos após consenso de especialidades visando à orientação e conduta em algumas especialidades; glosa de procedimentos em caso de divergências administrativas; prévia autorização para procedimentos mais complexos, como ressonância magnética, tomografia computadorizada. Com estes mecanismos o setor torna-se cada vez mais regulado, refletindo diretamente no relacionamento entre as operadoras de planos, prestadores de serviços médico-hospitalares e usuários. As dificuldades identificadas fazem parte de processos regulatórios em andamento da mesma maneira que aspectos positivos também emergiram com a regulação do setor da saúde suplementar. Dentre estes feitos, de acordo com Santos (2006), destacam-se alguns processos: rede prestadora de serviços: a reorganização da rede assistencial busca a redução dos custos assistenciais e uma melhor qualificação, culminando com a redução das redes por parte das operadoras; estabilidade das empresas: após a instituição de regras de entrada e saída de empresas do setor, houve uma diminuição no surgimento de novas empresa; organizações mais sustentáveis, com capacidade de atender as disposições legais resultou em um mercado mais saudável ; usuários de planos de saúde: em busca de empresas que melhor se adequaram ao processo regulatório os beneficiários migraram internamente dentre os diferentes

259 257 segmentos; o setor que melhor se adaptou ao processo foi o das Cooperativas Médicas, resultando em planos de menor custo e de mais fácil comercialização; faixa etária dos usuários: devido às medidas regulatória que definem reajustes máximos entre as faixas etárias observa-se o aumento da população com recente ingresso no mercado de trabalho (20 a 29 anos) e aqueles acima de 40 anos; a concentração do setor: a dificuldade das empresas de pequeno porte (menos de beneficiários) de se adequarem ao marco regulatório ocasionou um aumento de participação das operadoras acima de 10 mil usuários que aumentaram sua participação relativa; a migração de planos pós-regulamentação: com o cumprimento das regras e melhor acompanhamento por parte da ANS, as operadoras planejam melhor suas atividades; acompanhamento pelo órgão regulador: o processo de intervenção proporcionou maior segurança dos beneficiários frente ao processo de insolvência de parte considerada das operadoras do setor; a segurança: o grau de incerteza nas operações do setor foi reduzido devido ás exigências da ANS para com as operadoras; estas passam a demonstrar que possuem um mínimo de capital, reservas constituídas, contratualização com a rede prestadora de serviços, inibindo o rompimento unilateral dos contratos. Existe a clara percepção de avanço em todas as dimensões do setor de saúde suplementar brasileiro. Questões como a regulação da relação público/privado, da garantia da mobilidade dos beneficiários entre os diferentes segmentos do setor ainda são desafios em busca da equidade (CAMPOS, 2004). Para Campos e Santiago Júnior (2002) existe a necessidade de construção de sistemas de avaliação e controle com versões simples de mecanismos das diversas categorias, reduzindo a possibilidade de influência de grupos de interesse que buscam atender suas conveniências particulares. Barone (2003) sintetiza a missão institucional da ANS para a ação regulatória em quatro dimensões, apresentadas na Figura 1B. Segundo a autora, a 1ª dimensão contém a ação de Fiscalização e refere-se às denúncias e consultas que os consumidores encaminham para a Agência. A 2ª dimensão diz respeito ao registro das operadoras de planos de saúde junto à ANS, cujo objetivo é a de análise da capacidade econômica e financeira de cada operadora em honrar os contratos firmados com seus contratantes. A 3ª dimensão compreende o registro dos produtos assistenciais onde se procede a análise técnica dos planos para assegurar padrões de atendimento compatíveis com as normatizações das ações de Medicina e Saúde.

260 258 A interação com o SUS, dimensão 4, compreende o ressarcimento por parte do plano de saúde dos recursos financeiros gastos com o atendimento de um usuário seu. Nesta camada encontra-se o registro de todos os beneficiários de planos de saúde e os sistemas estratégicos de informação que permeiam a Agência. Figura 1B - Dimensões da ação regulatória. Fonte: Adaptado de Barone (2003). A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS implementou a Política de Qualificação da Saúde Suplementar, uma nova perspectiva no processo de regulação visando o incentivo as operadora a atuarem como gestoras de saúde, estimulo aos prestadores de serviços para a atuação como produtores de saúde e promover nos beneficiários o uso de serviços de saúde com consciência sanitária aprimorando a capacidade de regulação da ANS (BRASIL, 2009). Um dos itens dessa Política é o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, instituído pela Resolução Normativa RN nº 139, de 24 de novembro de 2006, alterada e completada pela RN nº 193, de 8 de junho de Esse programa se desdobra em 2 (dois) componentes: 1. avaliação de Desempenho das Operadoras ou Qualificação das Operadoras; e 2. avaliação de Desempenho da ANS ou Qualificação Institucional. Com este objetivo a Agência Nacional de Saúde suplementar (ANS) passou a utilizar o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) para medir a qualidade das

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