ANDREA SOARES PAES DE MENEZES SUSTENTABILIDADE DO ATENDIMENTO AO SUS:

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO - FAE ANDREA SOARES PAES DE MENEZES SUSTENTABILIDADE DO ATENDIMENTO AO SUS: UM ESTUDO DE CASOS MÚLTIPLOS EM ENTIDADES FILANTRÓPICAS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA REGIÃO LESTE PAULISTA São João da Boa Vista 2012 I

2 CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO - FAE ANDREA SOARES PAES DE MENEZES SUSTENTABILIDADE DO ATENDIMENTO AO SUS: UM ESTUDO DE CASOS MÚLTIPLOS EM ENTIDADES FILANTRÓPICAS DE ASSISTÊNCIA ÀSAÚDE DA REGIÃO LESTE PAULISTA Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino UNIFAE, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida. Área de Concentração: Políticas Públicas Orientador: Prof. Dr. Luciel Henrique de Oliveira São João da Boa Vista 2012 II

3 ANDREA SOARES PAES DE MENEZES SUSTENTABILIDADE DO ATENDIMENTO AO SUS: UM ESTUDO DE CASOSMÚLTIPLOS EM ENTIDADES FILANTRÓPICAS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA REGIÃO LESTE PAULISTA Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino UNIFAE, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida. Área de Concentração: Políticas Públicas. Dissertação defendida e aprovada em: 17/02/2012, pela Banca Examinadora constituída pelos professores: Prof. Dr. Luciel Henrique de Oliveira(Orientador) Profª. Drª. Maria Izabel Ferezin Sares Profª. Drª. Flávia Luciane Consoni III

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho à minha família, aos meus queridos pais José e Neusa e ao meu amado filho João Felipe. IV

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por me permitir ter forças para chegar ao fim deste Mestrado. Agradeço ao meu pai pela vida e por todas as oportunidades para a realização de meus sonhos. Agradeço à minha mãe pela presença constante em minha vida e pelo carinho dedicado ao meu filho enquanto eu assistia às aulas do Mestrado. Agradeço ao meu filho João Felipe, com o qual compartilho a oportunidade constante de aprendizado. Agradeço ao meu orientador, Prof. Dr.Luciel Henrique de Oliveira, pela dedicação que teve ao longo do curso e pelos ensinamentos transmitidos. Agradeço aos meus amigos que compartilharam desse período de aprendizado. Agradeço aos gestores das entidades participantes pelo apoio durante a realização da pesquisa de campo. V

6 Agir, eis a inteligência verdadeira. Serei o que quiser. Mas tenho que querer o que for. O êxito está em ter êxito, e não em ter condições de êxito. Condições de palácio tem qualquer terra larga, mas onde estará o palácio se não o fizerem ali? Fernando Pessoa VI

7 RESUMO Considerando as duras críticas à saúde pública em relação à escassez de profissionais, sucateamento de equipamento, defasagem dos valores pagos aos hospitais pela tabela do Sistema Único de Saúde - SUS, o presente estudo procura entender como as entidades filantrópicas de assistência àsaúde, sendo essas santas casas de misericórdia e hospitais beneficentes da região leste paulista, financiam suas despesas a fim de manter equilíbrio financeiro,visto que o atendimento ao SUS é deficitário e,atendendo à Lei da filantropia, essas entidades prestam no mínimo 60% de seus serviços ao SUS. O trabalho traça um panorama regional de desempenho através do estudo dos índices de liquidez de dez entidades da região leste paulista, além de descrever de modo abrangente as formas de financiamento e alguns índices operacionais de duas entidades objetos do estudo de casos múltiplos, apresentando a visão dos gestores a partir da realização de dois grupos focados. O estudo apresenta as dificuldades em se gerir entidades filantrópicas de assistência à saúde que tem como principal atividade a prestação de serviço ao convênio SUS, abordando, de forma geral, os aspectos financeiros e políticos que implicam na gestão da saúde, além das implicações ambientais e sociais para a qualidade de vida das pessoas atendidas pelo sistema. Palavras- chave: SUS, Entidades Filantrópicas e Equilíbrio Financeiro. VII

8 ABSTRACT Considering the harsh criticism to public health in relation to the shortage of professionals, scrap junk equipment, the gap amounts paid to hospitals by the Health System SUS table, this study seeks to understand how the philanthropic health care works. These mercy and charity hospitals of the eastern region of Sao Paulo state, finance their spending in order to maintain financial balance, since the SUS service unprofitable and, answering to the philanthropy law, these entities provide at least 60% of its services to the SUS. The paper presents an overview of a regional performance by studying the liquidity ratios of ten organizations in the eastern area of Sao Paulo state, besides describing comprehensively the forms of funding and some indices of two entities subject of the multiple case study, presenting the managers view from the realization of two focus groups. The study shows the difficulties of managing philanthropic health care whose main activity is provision of service to SUS, addressing, in general, financial and political aspects that involve the health management, besides environmental and social implications to the quality of life of the people served by the system. Keywords: SUS, Philanthropic Health and Financial Balance. VIII

9 SUMÁRIO 1. Introdução Objetivos Organização do trabalho Referencial Teórico A instituição hospitalar Objeto e objetivo das organizações hospitalares O desenvolvimento da saúde pública no Brasil SUS Sistema Único de Saúde Entidades Filantrópicas de assistência à saúde Desenvolvimento econômico e o tripé da sustentabilidade Qualidade de vida Liquidez e sustentabilidade Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Procedimentos Metodológicos Instrumento para coleta de dados Coleta de dados Análise de dados Resultados e Discussões Panorama das Santas Casas e Hospitais Beneficentes Análise de liquidez e grau de endividamento comparativo de dez entidades filantrópicas de assistência à saúde da região leste paulista...65 IX

10 4.3. Análise de liquidez de dez entidades filantrópicas de assistência à saúde da região leste paulista, comparando os índices das Entidades que têm Operadora de Saúde própria com as Entidades que não dispõem desse recurso Estudo de casos múltiplos Entidade H Operadora de saúde própria da Entidade H Entidade C Análise comparativa entre as Entidades H e C Grupo Focado Implicações para o desenvolvimento regional com foco no ambiental, econômico e social e para a qualidade de vida da população atendida pelo SUS Considerações Finais Referências Bibliográficas X

11 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Índice de reajuste anual autorizado para planos de saúde individuais ou familiares contratados a partir de janeiro de TABELA 2: Participantes da pesquisa...56 TABELA 3: Amostra da tabela de procedimentos SUS em janeiro de TABELA 4: Índice de liquidez corrente...67 TABELA 5: Índice de liquidez geral...67 TABELA 6: Grau de Endividamento...68 TABELA 7: Índice de liquidez corrente. Estudo comparativo entre Entidades sem Operadora de Saúde própria e Entidades com Operadora de Saúde própria...69 TABELA 8: Índice de liquidez geral. Estudo comparativo entre Entidades sem Operadora de Saúde própria e Entidades com Operadora de Saúde própria...70 TABELA 9: Análise vertical e horizontal da Entidade H...72 TABELA 10: Percentual de receitas: SUS, convênios e particulares (Entidade H )...74 TABELA 11: Paciente dia Entidade H...74 TABELA 12: Receita com convênios...75 TABELA 13: Internações, paciente-dia e usuários do plano de saúde...75 TABELA 14: Receitas/ despesas 2010 Operadora de saúde...78 TABELA 15: Análise vertical e horizontal da Entidade C...79 TABELA 16: Percentual de receitas: SUS, convênios e particulares (Entidade C )...79 TABELA 17: Paciente dia Entidade C...80 TABELA 18: Tabela comparativa entre dados da Entidade H e Entidade C. Exercício de XI

12 TABELA 19: Déficit financeiro do SUS (2010)...81 TABELA 20: Diferença de valores entre a tabela SUS e os valores pagos por convênios e particulares...82 TABELA 21: Índice de liquidez corrente e geral das Entidades C e H...88 XII

13 LISTA DE QUADROS QUADRO 1: Síntese dos tópicos e principais autores considerados no referencial teórico...06 QUADRO 2: Complementaridade entre os métodos qualitativo e quantitativo...52 QUADRO 3: Categorização dos temas...57 QUADRO 4: Categorização dos temas e abordagens...58 QUADRO 5: Custos administrativos da Operadora...77 XIII

14 LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES ABRASCO Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva AIH Autorização de Internação Hospitalar AIS Ações Integradas de Saúde ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social CEBAS Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social CEBES Centro Brasileiro de Estudos em Saúde CIT Comissão Intergestores Tripartite CMB Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais Beneficentes e Entidades Filantrópicas CNAS Conselho Nacional de Assistência Social CNS Conselho Nacional de Saúde CONASP Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária CTPS Carteira de Trabalho e Previdência Social DIOPS Documentos de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde FEHOSP Federação das Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo FSESP Fundação Serviço e Saúde Pública IAC Incentivo de Adesão à Contratualização IAP Instituto de Aposentadorias e Pensões IDEC Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor IGPM Índice Geral de Preços do Mercado XIV

15 ILC Índice de Liquidez Corrente ILG Índice de Liquidez Geral ILI Índice de Liquidez Imediata ILS Índice de Liquidez Seca INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS Instituto Nacional de Previdência Social ISO InternationalOrganization for Standardization OMS Organização Mundial de Saúde ONU Organização das Nações Unidas OPAS Organização Pan Americana de Saúde PIB Produto Interno Bruto PREV- SAÚDE Programa Nacional de Serviços Básicos em Saúde QV Qualidade de vida RDC Resolução da Diretoria Colegiada RN Resolução Normativa SAMDU Serviço de Assistência Domiciliar de Urgência da Previdência Social SAMPS Serviço de Assistência Médica da Previdência Social SIA Sistema de Informações Ambulatoriais SIH Sistema de Informações Hospitalares SIOPS Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SUCAM Superintendência de Campanhas de Saúde Pública SUDS Sistema Unificado Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde SUSEP Superintendência de Seguros Privados XV

16 ANEXOS Anexo I: Emenda Constitucional Anexo II: Nova Lei da Filantropia - Lei / XVI

17 APÊNDICES Grupo Focado Grupo Focado XVII

18 1 INTRODUÇÃO A saúde pública no Brasil sempre foi alvo de duras críticas, tanto da imprensa nacional quanto da população em geral, principalmente quando se trata da escassez de profissionais, do sucateamento dos equipamentos e da falta de estoque de medicamentos em hospitais públicos e privados conveniados ao Sistema Único de Saúde. Para Andreola (2009), a defasagem dos valores pagos aos hospitais pela tabela SUS, adicionada aos altos custos de investimento e manutenção da estrutura hospitalar e a constante atualização tecnológica exigida pela área da saúde, caracterizam os principais motivos da situação em que se encontram grande parte dos hospitais públicos e conveniados do país. O ambiente em que as organizações estão inseridas apresenta-se cada vez mais complexo e a necessidade de informações precisas para auxiliar na tomada de decisão gerencial é cada vez maior. Os hospitais estão cada vez mais sujeitos à competitividade do mercado e à necessidade de prestar serviços de qualidade. Como possuem uma estrutura organizacional grande e complexa, é necessário que exista uma gestão financeira eficiente, bem como o controle dos custos dessas organizações. Os gestores precisam buscar ferramentas gerenciais de eficácia comprovada, no sentido de viabilizar a atuação das organizações hospitalares nesse ambiente. Para Souza et al (2009), a ineficácia da gestão financeira dos hospitais, associada à defasada remuneração do SUS (Sistema Único de Saúde), agravam o problema das organizações hospitalares. Observa-se que o endividamento dos hospitais aumenta cada vez mais, levando à escassez de investimentos em manutenção de equipamentos, em capacitação profissional e em 1

19 desenvolvimento da gestão da organização. Assim, torna-se importante um acompanhamento do desempenho econômico-financeiro dos hospitais para que possam ser tomadas decisões que melhorem a situação financeira dessas organizações. Os hospitais filantrópicos devem destinar pelo menos 60% de seus leitos aos usuários do SUS em contrapartida à isenção de impostos de que gozam. Mesmo usufruindo de isenções de impostos, o atendimento aos pacientes SUS é deficitário. Através de observações durante trabalhos de auditoria independente em santas casas e hospitais beneficentes do interior do estado de São Paulo, desenvolvidas pela autora desse estudo, foi possível verificar as dificuldades na manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dessas entidades filantrópicas de assistência à saúde que atendem os usuários do SUS. A importância desse estudo versa sobre a averiguação de como as entidades filantrópicas de assistência à saúde buscam recursos para continuar em operação, mesmo com o déficit causado pelo atendimento ao SUS. Desta forma, ao se propor a realização de uma pesquisa de campo com a finalidade de estudar a gestão dos recursos dessas entidades frente ao déficit ocasionado pelo atendimento ao SUS, surgiu à seguinte questão norteadora deste projeto: As entidades filantrópicas de assistência à saúde são capazes de manter sustentabilidade promovendo atendimento aos pacientes do SUS? 2

20 Os resultados deste estudo poderão contribuir com a gestão desses hospitais a fim de mostrar um panorama regional da situação financeira desse segmento, além de demonstrar as formas de financiamento de duas entidades (sendo que uma delas possui uma operadora de saúde própria e outra não), podendo assim servir de modelo para que possa ser feita uma replicagem desse estudo em outras entidades ou outras regiões. 1.1 Objetivos O objetivo geral desta pesquisa consiste em verificar a sustentabilidade das entidades filantrópicas de assistência a saúde da região leste paulista a partir da receita com prestação de serviços hospitalares. Os objetivos específicos definidos por esta pesquisa foram: a) Levantar o panorama regional de desempenho financeiro de entidades filantrópicas de assistência à saúde da região leste paulista; b) Descrever as formas de financiamento das despesas e obtenção de recursos de duas entidades filantrópicas de assistência à saúde, objetos de estudo de casos múltiplos; c) Levantar o déficit financeiro ocasionado pelo atendimento ao SUS nessas duas entidades no exercício de 2010; 3

21 d) Entender a influência financeira de uma Operadora de Saúde própria sobre as entidades filantrópicas de assistência à saúde; e) Descrever as implicações ambientais e sociais relacionadas com a qualidade de vida das pessoas atendidas pelo SUS; 1.2 Organização do trabalho Para a realização desta pesquisa, foi estruturado um referencial teórico compreendendo a história da saúde pública no Brasil, além da caracterização das principais legislações vigentes nas entidades filantrópicas de assistência à saúde. O capítulo 1 apresenta a introdução geral da pesquisa, compreendendo a questão da pesquisa, a justificativa e o objetivo da pesquisa bem como o detalhamento de como o trabalho completo está organizado. O capítulo 2 apresenta o referencial teórico que está dividido em oito partes. As três primeiras colocam de forma histórica o desenvolvimento da saúde, desde os primórdios da instituição hospitalar ao desenvolvimento da saúde pública no Brasil, que culminou na formação do SUS. A quarta parte apresenta a importância das entidades filantrópicas de assistência à saúde no Brasil e os requisitos para a obtenção do certificado de filantropia. A quinta parte trata do desenvolvimento sustentável, suas origens e conceituações e a relação com o desenvolvimento econômico. A sexta parte aborda o tema qualidade de vida. A sétima parte mostra a importância do índice de liquidez e a sustentabilidade no acompanhamento do desempenho das empresas. Na oitava e última parte um pouco da história da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o impacto das normativas sobre os planos de saúde. No capítulo 3 são apresentados os procedimentos metodológicos da pesquisa, compostos pelo 4

22 tipo de pesquisa, os procedimentos aplicados, os instrumentos para coleta de dados, análise dos dados e, por fim, um detalhamento das etapas da pesquisa. O capítulo 4 apresenta os resultados da pesquisa distribuídos em três etapas distintas, a primeira mostra um panorama das entidades filantrópicas de assistência à saúde da região leste paulista através do índice de liquidez. A segunda etapa compreende um estudo de casos múltiplos em duas entidades filantrópicas de assistência à saúde e a terceira etapa mostra a análise de dois grupos focados, realizados nas duas entidades, objeto do estudo de caso. O capítulo 5 compreende as considerações finais deste trabalho. 5

23 2 REFERENCIAL TEÓRICO A fim de ilustrar os temas abordados no referencial teórico, foi desenvolvido o quadro 1 que sintetiza os principais tópicos e autores referenciados. QUADRO 1: Síntese dos tópicos e principais autores considerados no referencial teórico Temas Tópicos ou Contribuições Principais Referências A Instituição Hospitalar Caracterização e análise histórica Objeto e objetivo das organizações hospitalares Novaes e Paganini (1992) Faingluz (2001) Lima et al ( 2004) O desenvolvimento da saúde pública no Brasil A história da saúde pública no Brasil Ponte (2010) Merhy (1992) Almeida (2005) SUS Sistema Único de Saúde Entidades Filantrópicas Desenvolvimento Econômico e o tripé da Sustentabilidade Qualidade de vida Liquidez e Sustentabilidade Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS A trajetória histórica que culminou na formação do SUS A importância das entidades filantrópicas e a nova lei da filantropia Conceitos de desenvolvimento sustentável Estratégias de desenvolvimento econômico local Conceitos de qualidade de vida A importância dos índices de liquidez no acompanhamento do desempenho das empresas. Histórico e linha do tempo da Agência Nacional de Saúde Suplementar Ponte (2010) Campos (2007) Bertone (2002) Beuren e Colauto (2003) Lei /2009 Buarque (1999) Diegues (1992) Elkington (2001) Rigoletto (2010) Henriques (2007) Sacks (2007) Minayo et al (2000) Seidl (2004) Jesus e Souza (2007) Aquedawa (2009) Zanluca (2010) Gitman (2009) ANS (2010) Costa (2008) Piola et al (2009) FONTE: Elaborado pela autora 6

24 2.1 A instituição hospitalar De acordo com Novaes e Paganini (1992), o hospital é um estabelecimento dedicado à assistência médica, por meio de atendimento ambulatorial e através de internação, seja de dependência privada, estatal ou do seguro social, podendo ser classificado de baixa ou alta complexidade, com ou sem fins lucrativos. O sistema hospitalar brasileiro se configura da seguinte forma: a) Hospitais públicos atendem preferencialmente os pacientes provenientes do SUS, sendo que seus serviços são ressarcidos através de verbas públicas. b) Hospitais sem fins lucrativos (filantrópicos e beneficentes, como: santas casas, hospitais de caridade, entre outros), mesmo privados, oferecem seus serviços preferencialmente aos pacientes do SUS, atendendo, também, outras clientelas diferenciadas. c) Hospitais com fins lucrativos atendem preferencialmente pacientes privados ou portadores de convênios privados. Essas instituições têm o seu foco de mercado em uma clientela diferenciada, e atendem cerca de 41 milhões de pessoas (em torno de 26,42% da população brasileira). (NOVAES E PAGANINI, 1992) Os hospitais privados, por atenderem uma clientela diferenciada, devem ser mais lucrativos e os hospitais públicos, menos lucrativos, por atenderem a pacientes do SUS. 7

25 Essas questões são relevantes para analisar o cenário do setor hospitalar, visto que uma das estratégias mais discutidas em encontros científicos de administração e gestão da saúde é a busca de receitas alternativas. Dessa forma, Faingluz (2001) aponta a necessidade crescente de uma gestão competente das instituições hospitalares, onde a competência dos gestores deve estar alinhada com a busca de resultados. De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), as instituições hospitalares são definidas como todos os estabelecimentos com pelo menos cinco leitos, para a internação de pacientes, que garantem um atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica organizada e com prova de admissão e assistência permanente prestada por médicos. Dessa forma, pode-se afirmar que os hospitais são organizações caracterizadas por atender as necessidades de saúde da população, procurando reduzir o sofrimento físico e psicológico dessas pessoas e oferecendo oportunidades de reintegração do indivíduo sadio à sociedade e ao seu meio de trabalho. (AZEVEDO ET AL, 2002) De acordo com a etimologia, a palavra hospital vem do latim hospitale, substantivo derivado de hospes (hóspede, viajante), significando também o que hospeda. Também proveniente do latim, hospitium, significa lugar onde se hospedam pessoas. Segundo Faingluz (2001) existem registros da existência de hospitais nos mercados da Babilônia e no antigo Egito. Naquela época, hospital era apenas um depósito em que se amontoavam pessoas doentes, com uma função mais social do que terapêutica, visto que os conhecimentos médicos eram restritos. O conhecimento sobre doenças limitava-se ao conhecimento dos doentes. 8

26 O imperador Constantino, ao abraçar a fé cristã, mandou destruir os templos de Esculápio (335 D.C.) e construiu, em Constantinopla, um hospital para estrangeiros e peregrinos em demanda da Terra Santa. O hospital foi inicialmente estabelecido como instituição filantrópica e agência de auxílio aos pobres e, simultaneamente, caracterizado como instituição religiosa e espiritual. A caridade (doações, oferendas, terras e construções), financiava as despesas dos hospitais medievais, consequência de um dos mais fortes sentimentos da época, o desejo da salvação, de santificação. Em 1772, após o incêndio do - Hotel de Dieu - hospital em Paris, com capacidade para leitos individuais e 600 coletivos, foi reformulado todo planejamento hospitalar da época. Um novo projeto de concepção física e administrativa das instituições hospitalares, isolando salas, reduzindo leitos, melhorando a condição ambiental (aeração) e autorizando a edificação de dois pavimentos no caso de escassez de terreno (três andares em casos especiais), foi criado pela Academia de Ciências de Paris. (FAINGLUZ, 2001 p.45) O primeiro hospital da América foi o Jesus Nazareno, construído por Fernão Cortez em 1524, no México. (MADEIRA, 2007) Em 1485, de acordo com Faingluz (2001), o Papa Inocêncio VII, autorizou a integração de alguns pequenos hospitais existentes nas cidades portuguesas em um único hospital. Nascia então, em 1494, o Hospital Real de São José, cujos cuidados e manutenção ficaram sob responsabilidade da Irmandade de Nossa Senhora da Misericórdia. Esse modelo se espalhou por todo o país, e por 9

27 determinação de Dom João VI, todos os hospitais deveriam obedecer aos regulamentos e às disposições da Santa Casa de Misericórdia de Lisboa. A assistência hospitalar no Brasil se iniciou logo após o descobrimento do país. As primeiras organizações da sociedade civil do Brasil foram as Santas Casas de Misericórdia, e se encontram atuantes até hoje. De acordo Silva (2010), a atuação direta do Estado na área social era mínima e o atendimento às camadas carentes da população apoiava-se em um modelo importado pelas Casas de Misericórdias portuguesas, de iniciativas caritativas e cristãs. Mesmo antes de receber o seu primeiro governador-geral, a Terra de Santa Cruz viu surgir uma obra de Misericórdia, erguida em Santos, por Braz Cubas - o primeiro hospital do Brasil. A Santa Casa foi inaugurada em 1º de novembro de 1543, sob a proteção de Santa Isabel e tendo Braz Cubas como seu primeiro provedor, o de maior duração, que permaneceu por 49 anos no cargo, até sua morte em A primeira Irmandade da Santa Casa da Misericórdia construída no País e na América Latina, o hospital de todos os santos, deu origem ao nome da cidade, que cresceu em torno da entidade, que por séculos atendeu a navegantes, colonos, nativos, bandeirantes, imigrantes e hoje é considerado o maior centro de referência em atendimento na área da saúde, atendendo pessoas vindas dos nove municípios da Baixada Santista, Litoral Norte e Sul de São Paulo e Vale do Ribeira. (Jornal Rumo Novo, 2008 p.06) Considerada a mais bem aparelhada da região, a Santa Casa de Santos vem investindo continuamente na aquisição de equipamentos de alta tecnologia, os quais são colocados à disposição dos serviços especializados, para um atendimento diferenciado aos pacientes. 10

28 A Santa Casa de Santos foi declarada Hospital de Ensino em novembro de O hospital conta com mais de três mil funcionários e uma infraestrutura de primeiro mundo, além dos três corpos de voluntários, que desempenham funções de fundamental importância para o hospital e para os pacientes. A primeira doação voluntária que consta do testamento da senhora Isabel Fernandes em 1599, dizia: Deixo à misericórdia mil réis, doados a Santa Casa de Santos. (SILVA, 2010 p. 1305) As Santas Casas atuaram como principais prestadoras de serviços hospitalares no país, desde o período colonial, passando pelo Império, República Velha e estendendo-se até o Estado Novo, na primeira metade do século XX. (ANS, 2010) Logo após, Olinda construiu seu primeiro hospital e, no final do século XVI, foi criada a Santa Casa de São Paulo. (GÓES, p.11) A influência recebida fez com que proliferassem instituições hospitalares, inspiradas pelo espírito caritativo do território brasileiro. Apesar de um grande número de estabelecimentos hospitalares disseminados pelo país, somente na década de 1930 é que a administração hospitalar começou a se mostrar presente. No Brasil, a construção e organização do Novo Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos e do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, no início do século XX, marcaram o início de uma nova era hospitalar. (MIRSHAWAKA, 1994). 11

29 A complexidade da organização do trabalho nesse espaço hospitalar passou a exigir profissionais qualificados para a sua administração. Assim, no início do século XX, surgiram os primeiros cursos de formação de administradores hospitalares na Universidade de São Paulo, na Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, na Universidade de Ribeirão Preto e em diversas outras instituições de ensino do País. O hospital começa a ser gerido como uma empresa, com técnicas de gestão empresarial como: planejamento, avaliação de resultados, criação de carreiras profissionais, profissionalização da função de administrador hospitalar e a racionalização, ainda que de maneira incipiente. A Constituição Brasileira de 1988 estabelece (Art. 2º, parágrafo 1º) a saúde como um direito fundamental do ser humano, e um dever do Estado a sua garantia. Como estratégia para se conseguir alcançar esse objetivo vem-se implantando como modelo público o Sistema Único de Saúde. A finalidade básica do hospital é o atendimento assistencial em regime de internação, sem excluir o atendimento ambulatorial. Suas atividades incluem: - prevenção; - terapêutica; - reabilitação; - ensino e pesquisa. Hospitais brasileiros, integrantes ou não do SUS, não vêm respondendo adequadamente às necessidades de saúde da população em vista de situações como: - insuficiente dotação orçamentária; - baixos valores remunerados pelo SUS e planos de saúde; 12

30 - ausência de planejamento na hierarquização do sistema de saúde em âmbito federal, estadual e municipal. O setor hospitalar filantrópico no Brasil é atualmente responsável por cerca de 1/3 dos leitos existentes no país (DATASUS, 2010). É caracterizado como importante prestador de serviços ao Sistema Único de Saúde, assim como à saúde suplementar. De acordo com Lima et al (2004), o setor requer ser melhor reconhecido, tendo em vista a formulação mais justa de políticas governamentais, objetivando a sua manutenção, desenvolvimento e maior integração ao sistema de saúde brasileiro, nas esferas pública e privada Objeto e objetivo das organizações hospitalares As organizações hospitalares têm papel preponderante a cumprir na construção de um mundo novo e, para isso, é preciso assumir responsabilidades sociais com a comunidade. Segundo Beuren e Colauto (2003), as organizações modernas devem-se preocupar em ser responsável pela qualidade de vida, atendendo aos valores básicos, crenças e objetivos fundamentais que norteiam a época e a sociedade na qual estão inseridas. Não há como isentar o hospital da relação de semelhança com uma empresa. O hospital possui os mesmos problemas de receitas e despesas, ordem legal, administrativa, trabalhista, além da sistemática global do empresariado capitalista, ou seja, a busca pela maximização do superávit financeiro, indispensável para acompanhar a evolução tecnológica médica e ampliar ou manter seu capital estrutural. O objeto social da empresa hospitalar é formado com base na idéia de que os membros constitutivos têm sobre o ramo de especialização a ser explorado. Dessa forma, ao se constituir 13

31 uma instituição filantrópica com a finalidade de atuar no campo hospitalar, é bastante provável que o objeto social envolvido seja proveniente da necessidade que um grupo de pessoas observou como carência de uma comunidade. Em relação aos objetivos pelos quais foram constituídas as organizações hospitalares, compreendem a captação, administração e maximização dos recursos, com a finalidade de promover atendimento médico de forma contínua. Os hospitais devem ser tratados como organizações profissionais e os resultados das organizações profissionais não são facilmente medidos ou padronizados. As dificuldades de mensuração têm sido contornadas, parcialmente, para efeitos gerenciais, usando-se indicadores de desempenho. 2.2 O desenvolvimento da saúde pública no Brasil De acordo com Almeida (2005) a história da saúde pública brasileira tem início no começo do século XX, com Emílio Ribas em São Paulo e Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro. Gente que aderiu às teorias de Pasteur, abandonando as que atribuíam aos miasmas ou ao clima as origens das doenças, para buscar um agente causador das enfermidades e suas formas de transmissão. Entre estes se achavam Emílio Ribas, Adolfo Lutz, Vital Brasil e Oswaldo Cruz, cujas histórias começam a se cruzar em 1889, por ocasião do aparecimento de uma estranha doença na cidade portuária de Santos, no litoral paulista. (PONTE, 2010 p. 56) Cientistas tinham como meta introduzir a teoria bacteriológica, considerada mais adequada para organizar a intervenção no campo da saúde na escola pasteuriana. Para Merhy e Queiroz (1992), tanto a saúde como a doença passaram a ser vistas como um processo coletivo, resultado da agressão externa que o corpo biológico sofria de um meio insalubre. 14

32 De acordo com Ponte (2010), o Brasil chega ao fim do século XIX com graves problemas de saúde pública, com uma imagem de lugar extremamente insalubre, colocando a vida em risco constante, pelas precárias condições sanitárias de seus centros urbanos e das epidemias que costumavam atingir sua população. Os objetivos da teoria bacteriológica tinham em vista a descoberta e o isolamento dos pacientes doentes contagiantes, o saneamento, a extinção de vetores biológicos e a proteção dos sadios. A bacteriologia e a engenharia sanitária se tornaram instrumentos das ações de saúde, para assim, utilizarem-se da medicina, entendida como limitada e pouco eficaz. De acordo com Merhy e Queiroz (1992), institutos de pesquisa, laboratórios e serviços sanitários foram organizados como braços auxiliares. Novas ideias partiram da teoria bacteriológica, e, na década de 1910, influenciaram na formação de um movimento em saúde pública, conhecido como movimento médicossanitário. Protestos populares contra as desapropriações e as demolições que abriam espaço para largas avenidas, e contra o novo código de posturas municipais que proibia uma série de atividades então bastante comuns como, por exemplo, a criação de porcos nos quintais e a venda de miúdos nas ruas da cidade somavam-se ao descontentamento provocado pelas ações mais pontuais propostas por Oswaldo Cruz para combater as epidemias, como a lei da vacinação obrigatória contra a Varíola. (PONTE, 2010, p. 60) Nesta época, a fim de proporcionar saúde ao povo, buscava-se no Brasil uma ação social para sanear a zona rural, permitindo, ao mesmo tempo, a ocupação do interior do país, considerada vital para a integração nacional. A chamada Liga do Saneamento criticava o excessivo urbanismo e regionalismo da política de saúde então vigente, dando origem ao conceito de "consciência sanitária", em que se questionava como o meio insalubre atingia os indivíduos. 15

33 O período é fortemente marcado pela ação de sanitaristas que, ao lado de intelectuais como Euclides da Cunha, causaram grande impacto no imaginário social brasileiro. As campanhas sanitárias de Oswaldo Cruz, no início do século; as imagens de um sertanejo forte, capaz de resistir à natureza hostil e ao avanço das tropas do exército republicano, trazidas por Euclides da Cunha quando da publicação de Os sertões, em 1902; os relatórios de expedições científicas ao interior do país, realizadas pelo Instituto Oswaldo Cruz entre 1912 e 1917; e a ação da Liga Pró-Saneamento do Brasil, criada em 1918 sob a direção do médico sanitarista Belisário Penna, tiveram grande divulgação e repercutiram de forma significativa na intelectualidade brasileira. (PONTE, 2010 p. 74) Com grande repercussão na imprensa, o movimento, formalmente organizado na Liga Pró Saneamento do Brasil, conduziria a uma grande reforma dos serviços sanitários, com a criação, em janeiro de 1920, do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), do qual Chagas foi o primeiro diretor. Ponte (2010) relata que vários acordos internacionais foram firmados e muitas instituições criadas ao longo do século XX obedecendo à lógica campanhista. Entre as instituições criadas no Brasil podemos citar: o Serviço de Malária do Nordeste, criado em 1939 e transformado posteriormente em Serviço Nacional de Malária (1941); o Serviço Nacional de Febre Amarela, de 1940; o Serviço Especial de Saúde Pública, criado em 1942, mais tarde transformado na Fundação SESP; a Campanha de Erradicação da Varíola, criada em 1966 como parte de um programa mundial da Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Organização Pan- Americana de Saúde (OPAS) na década de 1960, e a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), criada em Medicina e saúde pública eram entendidas como campos distintos; a primeira para curar através da clínica, patologia e terapêutica, e a segunda para prevenir doenças, prolongar e promover a saúde através da higiene e da educação sanitária. O setor privado visto pela perspectiva da caridade deveria ser controlado pelo serviço público. O modelo tecnoassistencial desta proposta centrou-se na construção de serviços regionais permanentes de saúde pública (os centros e postos de saúde) comandados por especialistas, em tempo integral. 16

34 Somente a partir de 1923, com a promulgação da Lei Eloy Chaves, vemos proliferar as Caixas de Aposentadoria e Pensões. Vinculadas a grandes empresas, destinavam-se a fornecer serviços de assistência médica e de seguridade social aos trabalhadores e seus dependentes, em troca de contribuições mensais efetuadas pelos empregados e empregadores. Inicialmente restritas ao âmbito das empresas, as Caixas, [ ] transformadas nos Institutos de Aposentadoria e Pensões, ampliaram seu raio de ação, organizando-se em torno de categorias profissionais, e passaram a ter uma abrangência bem maior até serem unificadas com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social, em (PONTE 2010, p. 118) Em 1937, a Reforma Federal permitiu a criação dos departamentos nacionais de combate a problemas específicos, como a febre amarela, a malária, e a saúde das crianças. Na década de 1940, foi implementada a FSESP - Fundação Serviço de Saúde Pública, um serviço que permitiu a ocupação de regiões importantes para a produção de borracha e minérios. Na interseção entre as reformas na estrutura de saúde nacional e o diálogo dessas transformações com as diretrizes internacionais de saúde, foi também criado, dentro do Ministério da Educação e Saúde, o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) em Suas atividades se voltaram principalmente para o treinamento e a qualificação profissional, a educação sanitária e a criação de uma rede integrada de serviços de saúde. (PONTE, 2010, p. 143) Em 1948, a exemplo do que ocorria em outros estados, a Fundação SESP tentou influenciar a constituição da Secretaria Estadual de Saúde no estado de São Paulo. (MERHY E QUEIROZ, 1993) No final da década de 1940 já era evidente uma inversão dos gastos públicos, favorecendo a assistência médica em relação à saúde pública. Nos anos 60, a assistência médica e promoção da saúde pública se expande no interior de um modelo institucional que mostrava ações pontuais e desordenadas, incapazes de conter a miséria e as péssimas condições de saúde da população brasileira. 17

35 Foi criado em 1953 o Ministério da Saúde e, em 1956, o Departamento de Endemias Rurais, que herdou um conjunto de projetos realizados nos departamentos verticalizados específicos, como o da malária, existente desde De acordo com Merhy e Queiroz (1993), neste período se propagava intensamente a ideia de que a doença e a miséria só seriam controladas com o desenvolvimento econômico. No campo da saúde propriamente dito, propunha-se um padrão tecnológico mais racional, de menor custo, integrado em seus vários campos de atuação e sem a influência das leis de mercado. Esta perspectiva rompia com a divisão entre assistência médica e saúde pública, subordinando aquela à lógica desta. Para isso, previa-se a implantação de serviços permanentes (contendo ações médicas e sanitárias), municipalizados e controlados pelo Estado de acordo com uma hierarquia de complexidade tecnológica. No sentido de normatizar as ações, racionalizar as atividades e ajudar os municípios que ainda não tivessem condições de organizar seus próprios serviços, deveria ocorrer uma ação federal. A assistência médica, que até 1945, permaneceu acessível a poucos trabalhadores, proporcionada apenas quando houvesse disponibilidade de recursos, mediante contribuição suplementar, amplia seus serviços, com a criação do Serviço de Assistência Domiciliar de Urgência da Previdência Social (SAMDU), em 1949, e do Serviço de Assistência Médica da Previdência Social (SAMPS), em 1955, custeados pelos saldos orçamentários dos institutos, mas controlados pelo Ministério do Trabalho. Discutiu-se no Brasil, pela primeira vez, um modelo tecnoassistencial baseado na integração das ações individuais e coletivas de saúde, elaborados de acordo com um planejamento governamental, cujo ponto de apoio seria constituído a partir de serviços básicos de saúde permanentes. 18

36 Em 1964, estas propostas foram derrotadas, colaborando no surgimento da estruturação de um modelo com centro na assistência médica comercializada, que passava pelo setor previdenciário, sendo a saúde pública reduzida a um braço auxiliar. Houve uma completa separação entre o campo da assistência médica e o da saúde pública, com grandes investimentos no primeiro e o sucateamento do segundo. Somente em algumas regiões renasceram experiências no campo da saúde pública que merecem alguma atenção, como as ações médicossanitárias, em alguns estados e o "campanhismo", em nível federal. Para Ponte (2010), a unificação previdenciária de 1966, que cria o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), através da junção de todos os IAPs, é que torna possível a inclusão dos trabalhadores rurais, por meio do Prorural/Funrural (1971), dos empregados domésticos (lei 5.899, de 11/12/1972) e dos trabalhadores autônomos (lei 5.890, de 8/6/1973). As criações do Centro de Estudos Brasileiros de Saúde e dos departamentos de medicina preventiva disseminaram essa nova consciência. Aspirava-se a uma reforma sanitária de acordo com limites financeiros impostos pela crise econômica que pudessem oferecer melhores condições de saúde à maioria da população. A estrutura institucional do Ministério da Previdência e Assistência Social foi reorganizada em 1974, porém não alterou o modelo privado prestador de serviços, o chamado complexo médicoindustrial. Em 1975, a instituição do Sistema Nacional de Saúde abriu um novo espaço de atuação a partir da assistência médica individual, além de medidas de alcance coletivo voltadas às populações de baixa renda. A criação do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (Cebes), em 1976, e da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), em 1979, teve enorme importância na luta pela democratização da saúde e da sociedade brasileira. Os membros dessas entidades 19

37 atuaram como difusores da reforma sanitária e conseguiram estabelecer a formulação teórica sobre as principais questões ligadas à saúde, colocando em prática a estratégia de se inserir nos espaços institucionais e intervir nas decisões parlamentares. (PONTE, 2010) A partir de 1977, o atendimento de urgência se estendeu a qualquer pessoa, previdenciário ou não, e os "estouros" no orçamento do sistema previdenciário passaram a ocorrer com maior freqüência. O Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP) e os planos de governo Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saúde) vieram como tentativas de promover uma maior racionalidade ao sistema de saúde. O CONASP propunha a descentralização do sistema de assistência médica através da criação de uma única "porta de entrada", integrando em uma rede básica de serviços públicos de saúde a capacidade instalada já existente no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), nos estados e municípios, entrando a rede privada apenas onde não existissem unidades estatais. A municipalização dos serviços de saúde passou a ser o único meio que permitiria, ao mesmo tempo, maior controle financeiro, racionalização administrativa e participação democrática da comunidade no gerenciamento do sistema, ao contrário da excessiva centralização do modelo anterior. Esperava-se, também, que este sistema estimulasse o desenvolvimento de uma medicina mais holística, gravitasse em torno dos verdadeiros problemas de saúde da comunidade e provesse uma melhor organização do sistema, tornando menos oneroso o serviço de saúde. Este processo, embora marcado pelo baixo custo, permitiu experimentar modelos tecnológicos e assistenciais alternativos, baseados na medicina comunitária, que mostraram algum sucesso no interior das instituições públicas. (MERHY E QUEIROZ, 1993 p.180) O agravamento da crise econômico-financeira da Previdência Social acelerou a reforma no setor de saúde, principalmente a partir das Ações Integradas de Saúde (AIS), em As AIS produziram um deslocamento de recursos financeiros da Previdência para o setor público prestador de serviços de saúde e promoveram uma integração das ações entre os setores. Esse processo foi acentuado com a estruturação do Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS) e com a formação do Sistema Único de Saúde (SUS). 20

38 Com a implementação do SUDS, ocorreu uma transferência das responsabilidades de gestão dos serviços de saúde para o nível estadual, permitindo uma descentralização administrativa. Com a implementação do SUS, através da nova Constituição Federal, ocorreu a descentralização, em nível municipal, da gestão dos serviços públicos de saúde. 2.3 SUS Sistema Único de Saúde O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado para que toda a população passasse a ter atendimento igualitário, com cuidados e promoção da saúde. Até a criação do SUS, a saúde não era considerada um direito social. Havia até então três categorias em que os brasileiros eram divididos: quem estivesse em melhor situação financeira tinha garantidos os serviços de saúde privados; os trabalhadores com carteira assinada (CTPS) tinham direito a saúde pública por serem segurados pela previdência social; e, por fim, os pobres e desempregados, que não tinham direito algum. O projeto do Sistema Único de Saúde teve como pretensão a materialização de ações promocionais, assim como a prevenção e assistência à saúde de todos os cidadãos brasileiros. Tentando solucionar os inúmeros problemas no atendimento da população em relação à saúde, deu-se início entre as décadas de 1970 e 1980 à criação de um movimento sanitário com participação em sua maioria de médicos, enfermeiros, sindicatos, donas de casa, religiosos e os funcionários dos postos de atendimento, que, junto com as secretarias de saúde, objetivavam criar um novo sistema de saúde público. Esse movimento tinha a convicção de que todos os brasileiros tinham direto à saúde e que caberia aos governantes, com a participação da sociedade, a responsabilidade de fazer todo o necessário para viabilizar o objetivo proposto. Um Sistema Único de Saúde que efetivamente represente a construção de um novo arcabouço institucional separando totalmente saúde de previdência, através de uma ampla Reforma Sanitária. Este novo sistema deve ser coordenado por um único Ministério, especialmente concebido para esse fim. (BERTONE, 2002, p. 80). 21

39 O sistema foi viabilizado depois das lutas de um grande número de pessoas interessadas em melhorar a condição precária da saúde pública no Brasil. O empenho desprendido foi tão eficaz, que a Constituição Federal de 1988 determinou ser dever do Estado garantir saúde a toda a população. Assim, foi criado então o Sistema Único de Saúde. Em 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde (Lei n. º 8.080, de 19 de setembro de 1990), que detalha o funcionamento do Sistema. O Sistema Único de Saúde (SUS) deveria ser descentralizado com a obrigação de o governo federal, por intermédio do Ministério da Saúde, destinar parte do seu orçamento para as secretarias estaduais e municipais de saúde, que teriam de assumir as ações na área de forma autônoma e coordenada. (PONTE, 2010, p. 245) Os governos: federal, estaduais e municipais, são os responsáveis pela administração do Sistema Único de Saúde, garantindo a todos o mesmo tratamento, livre de qualquer preconceito ou discriminação. Hospitais e laboratórios se integram à rede SUS, seguindo suas normas, princípios e diretrizes. Nos municípios sem infra-estrutura e ausência dos serviços públicos, o SUS deve contratar serviços hospitalares e laboratoriais, cuidando para que não falte assistência às pessoas. Foram criadas pelo Ministério da Saúde formas de descentralização e prestação de serviços públicos de saúde, responsabilizando de forma diferenciada os diferentes municípios, havendo significantes diferenças entre as regiões em nosso país, de proporção continental. O princípio constitucional que trata da universalidade dos direitos dos cidadãos, da inclusão social, é o que garante o amparo de todas as pessoas, no direito a ter assistência nas unidades públicas de saúde, sob a responsabilidade do SUS. É uma questão de garantia da igualdade, tendo 22

40 em vista que, no sistema de saúde anterior, apenas cidadãos trabalhadores com carteira assinada tinham direito à assistência médica pelo estado. Gestores são as entidades encarregadas de fazer com que o SUS seja implantado e funcione adequadamente dentro das diretrizes doutrinárias, da lógica organizacional e seja operacionalizado dentro dos princípios anteriormente citados. Haverá gestores nas três esferas de governo, sendo em nível federal o Ministério da Saúde, em nível estadual a Secretaria Municipal de Saúde e em nível municipal a Secretaria Municipal da Saúde. (Campos, 2007 pag. 52) O maior problema encontrado pelos municípios é o aporte financeiro, nem sempre suficiente para uma boa gestão e assim não conseguem executar todos os serviços de saúde. Faltam acima de tudo, recursos humanos, pessoas capacitadas, recursos financeiros e equipamentos suficientes a um bom atendimento. A regra é equipamento sucateado. Por isso, torna-se necessário que o serviço seja descentralizado, criando regionais, onde a organização do atendimento seja viável e direta, sem duplicações e desperdício de tempo e dinheiro, conseguindo eficiência em todos os tipos de atendimento. O SUS é uma das reformas com maior resultado dos últimos 20 anos. Os seus números de atendimento são fantásticos, incomparáveis mundo afora. Somando tudo, desde a retirada de uma unha encravada a uma cirurgia cardíaca, foram mais de 4 bilhões de procedimentos em Mas há um gargalo hoje e ele se chama financiamento. O dinheiro é insuficiente. (PERONDI, 2011 pag.11) Está na Constituição de 1988, a definição de como agir quando o setor público não conseguir dar o atendimento necessário, e assim, devem ser contratados, como complemento, serviços privados, sendo obrigatório o seguimento das regras do SUS e do serviço público. A prioridade é sempre das entidades filantrópicas sem fins lucrativos. (PONTE, 2010, p. 245) O alicerce legal do SUS é formado por três documentos que são princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e constituem as bases para o funcionamento e organização do sistema de 23

41 saúde em nosso país. São estes os documentos legais que expressam os elementos essenciais de sua organização: 1 a Constituição Federal de 1988, na qual a saúde é um dos setores que estruturam a seguridade social, ao lado da previdência e da assistência social, em especial na seção II, artigos 196 a 200; 2 a lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, também conhecida como Lei Orgânica da Saúde, que dispõe principalmente sobre a organização e regulação das ações e serviços de saúde em todo o território nacional (Brasil, 1990a); e 3 a lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece o formato da participação popular no SUS e dispõe sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde (Brasil, 1990b) Os recursos que financiam o SUS vêm da Seguridade Social, que participa com 30%, assim com as verbas do tesouro nacional e o orçamento da união, que destinam 3% para a saúde. Esses recursos irão constituir o Fundo Nacional à Saúde e seu administrador é o Ministério da Saúde, fiscalizado diretamente pelo Conselho Nacional de Saúde. Recursos esses que serão divididos em duas partes: uma será retida para o investimento e custeio das ações federais e a outra será repassada para as secretarias de saúde estaduais e municipais. Em cada estado, os recursos repassados pelo Ministério da Saúde serão somados aos alocados pelo próprio governo estadual e, desse montante, uma parte ficará retida para as ações e os serviços estaduais, enquanto outra será repassada aos municípios. Finalmente, caberá aos próprios municípios destinar a parte adequada de seu próprio orçamento para as ações e serviços de saúde de sua população e gerir os recursos federais e estaduais repassados a eles para o custeio das ações e serviços de saúde de âmbito municipal. 24

42 Implantado no Brasil desde a década de 1990, o Sistema Único de Saúde, o SUS, é um sistema que atende a todos os brasileiros, indiscriminadamente, pois, desde a promulgação da Constituição de 1988, a saúde pública, passou a ser direito de todos e dever do Estado, sendo o Ministério da Saúde responsável pela fiscalização para que a lei seja cumprida em todo o território nacional. O sistema único de saúde é financiado pelas três esferas de governo: federal, estadual e municipal, assim como o setor privado, através de convênios e contratos firmados para garantir a realização dos serviços garantidores da saúde. Um hospital ou clínica privados, quando prestam serviços ao SUS, atuam com eficácia de hospital público. De acordo com o IDEC (2003), o SUS é único e tem por objetivo atuar em todo território nacional com a mesma vocação e organização. A dignidade da pessoa humana foi considerada na implantação do SUS - sistema único de saúde, sendo relevante o atendimento isonômico a todo e qualquer cidadão nacional de acordo com suas necessidades e sem levar em conta sua condição social, e que o serviço seja sempre gratuito, garantindo assim o tratamento da pessoa como um todo, considerando em primeiro lugar, o indivíduo e sua comunidade, garantindo programas de prevenção à saúde. A luta dos brasileiros sempre foi por um sistema de saúde democrático, justo, equânime, e voltado aos interesses legítimos da população brasileira. O serviço é descentralizado, todas as ações e serviços que atendem à população de um município devem ser municipais; as que servem e alcançam vários municípios devem ser estaduais e aquelas que são dirigidas a todo o território nacional devem ser federais. Um caminho importante e necessário, porém outros caminhos tão importantes e necessários deverão ser trilhados. 25

43 De acordo com o IDEC (2003), o SUS deve garantir a equidade, pois deve oferecer os recursos de saúde de acordo com as necessidades de cada um; dar mais para quem mais precisa. O SUS tem um gestor único em cada esfera de governo. A Secretaria Municipal de Saúde, por exemplo, tem que ser responsável por todos os serviços localizados na cidade. É regionalizado e hierarquizado, pois nem todos os municípios conseguem atender todas as demandas e todo tipo de problemas de saúde. Os serviços de saúde devem-se organizar regionalmente e também obedecer a uma hierarquia entre eles. As questões menos complexas devem ser atendidas nas unidades básicas de saúde, passando pelas unidades especializadas, pelo hospital geral até chegar ao hospital especializado. O SUS conta com participação do setor privado, preferencialmente pelo setor filantrópico e sem fins lucrativos, por meio de contrato administrativo ou convênio, o que não descaracteriza a natureza pública dos serviços. Deve-se organizar para oferecer ações e serviços de acordo com as necessidades da população e com os problemas de saúde mais frequentes em cada região. Uma cidade não pode, por exemplo, manter um hospital e não dispor de unidades básicas de saúde. Os hospitais privados também prestam serviços mediante convênio para o SUS cujos recursos provêm do setor público. Em vários deles, principalmente os filantrópicos e sem fins lucrativos, há leitos especificamente destinados a pacientes sob esta forma de financiamento. (PAES, 2009, p.51) Em atenção à eficácia e eficiência, deve prestar serviços de qualidade e apresentar soluções quando as pessoas o procuram ou quando há um problema de saúde coletiva. O sistema tem mecanismos para assegurar o direito de participação de todos os segmentos envolvidos com o sistema - governos, prestadores de serviços, trabalhadores de saúde e, principalmente, os usuários dos serviços, as comunidades e a população. Os principais 26

44 instrumentos para exercer esse controle social são os conselhos e as conferências de saúde, que devem respeitar o critério de composição paritária (participação igual entre usuários e os demais), além de ter caráter deliberativo, isto é, ter poder de decisão. Saúde não é só atendimento médico, mas também prevenção, educação, recuperação e reabilitação. Além da saúde, a fome, a habitação, a educação, o lazer e o trabalho deverão ser percorridos para que tenhamos a verdadeira Reforma Sanitária que garanta, a milhões de pessoas, emprego, salário, casa, comida, educação, lazer e transporte, fatores que interferem nas condições de saúde e de vida. No relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde consta que: - Saúde como Direito - em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, que podem gerar desigualdades nos níveis de vida. - Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade. O Sistema Único de Saúde (SUS), concebido pela Constituição Federal de 1988, é o resultado de um processo de articulação do Movimento pela Reforma Sanitária e de diversas pessoas comprometidas com o reconhecimento dos direitos sociais de cada cidadão brasileiro, ao determinar um caráter universal às ações e aos serviços de saúde no País. (BRASIL, 1988) O processo de consolidação do SUS implicou em mudanças na legislação brasileira, buscando uma melhor implementação do sistema onde possa acompanhar as transformações econômicas e sociais do Brasil. 27

45 Segundo o artigo 196 da Constituição Federal Brasileira de 1988: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universitário e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O Sistema Único de Saúde (SUS) é estruturado pelo conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta. A iniciativa privada participa do SUS, com a intervenção de prestadores privados de serviços de saúde, com fins lucrativos ou sem fins lucrativos. (FASCINA, 2009) O SUS atende, atualmente, entre 120 e 130 milhões de pessoas. Para Santana (2010), há problema no acesso ao serviço, mas a avaliação geral do sistema pela população é positiva. Uma vez que a pessoa consegue (atendimento), ela avalia bem. Mas o processo de encaminhamento é o que a população está avaliando e é, justamente, o que mais demora. De acordo com dados da OMS (Organização Mundial da Saúde) apud Perondi (2011), o Brasil está entre os países que menos destinam recursos à saúde em relação ao percentual do PIB. Está em 169º lugar em uma lista de 198 países, o que explica a crise do financiamento na área federal. Apesar dos avanços obtidos através da Lei nº 8080/90, dezoito anos depois do início da estruturação do SUS, questões fundamentais para a sua consolidação ainda não foram resolvidas. O financiamento é uma delas, e continuará sendo, dado o caráter finito dos recursos. Mas não é, obrigatoriamente, a mais importante: ganhos de eficiência poderiam ser alcançados com medidas de gestão, frequentemente subestimadas, que independem de incrementos orçamentários sempre necessários e desejáveis, porém difíceis, para dizer o mínimo, no cenário fiscal vigente. (PIOLA ET AL, 2009) 28

46 2.4 Entidades Filantrópicas de Assistência à Saúde Visto os esforços para a democratização das atividades e do aumento das carências sociais e das mudanças econômicas que afetam o país, o governo tem encorajado o desenvolvimento de organizações não governamentais, sem finalidades lucrativas, para desempenharem parceria, atividades voltadas ao interesse público e social. Em consequência, estas organizações do terceiro setor passam a ser importantes agentes para a melhoria da sociedade, da democracia, da estabilidade social, do desenvolvimento e fortalecimento econômico na adequação do mercado. As instituições sem fins lucrativos merecem lugar de destaque na atividade socioeconômica do Brasil. Segundo Beuren e Colauto (2003), estas instituições, embora pessoas jurídicas de direito privado, colaboram de maneira direta e efetiva com os poderes públicos, assumindo inúmeras tarefas, principalmente voltadas às áreas de assistência social, saúde e educação, em parceria ou substituição ao Estado. Por essas razões, a Constituição Federal do Brasil tem garantido imunidade tributária às organizações, instituições ou entidades sem finalidades lucrativas, que ocupam atividades relevantes nas áreas social ou econômica. As entidades filantrópicas exploram atividades de prestação de serviços, cuja obrigação está em oferecer atendimento às áreas de educação, ao adolescente, ao menor, ao idoso, reabilitação ao trabalho e à saúde, sem finalidade lucrativa, a vinculação com a assistência social da comunidade. A concessão do Certificado de Filantropia passou a ser regulamentada pelo Decreto n o 2.536, de 06/04/1998, que foi revogado pelo Decreto n o 7.237, de 20 de julho de 2010 que regulamenta a Lei n o , de 27 de novembro de 2009, que dispõe sobre o processo de certificação das entidades beneficentes de assistência social para obtenção da isenção das contribuições à seguridade social, e dá outras providências. 29

47 De acordo com o Decreto n o de 08/08/2002, que dispõe sobre a concessão do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social (CEBAS) para instituições de saúde, alterando o Decreto n o de 06/04/1998, foi criada a figura do Hospital Estratégico, reconhecido pelo Ministério da Saúde que permitiu, além da aplicação do atendimento a 60% de usuários do Sistema Único de Saúde, a alternativa de justificar a concessão do certificado através da prestação de 20 % da sua receita bruta em atendimentos gratuitos. Com a aprovação, a nova Lei das entidades filantrópicas (nº , de 27 de novembro de 2009), o processo de concessão do Certificado de Filantropia e flexibilizando o percentual obrigatório de ocupação dos leitos para atendimento a pacientes do Sistema Único de Saúde tornou-se mais rigoroso. A Lei estabelece que, para ser considerada beneficente e fazer jus à certificação, a instituição de saúde deve comprovar o cumprimento de metas estabelecidas em convênio ou instrumento congênere, firmado com o gestor local do SUS, e ofertar a este a prestação de serviços no percentual mínimo de 60% do atendimento, considerando-se o somatório das internações e dos atendimentos ambulatoriais (Lei nº , art. 4º). Outra mudança introduzida pela lei é que os pedidos de concessão ou renovação da certificação, que até então eram solicitados no CNAS (Conselho Nacional de Assistência Social), passam a ser atribuição dos ministérios ligados às atividades da instituição, no caso o Ministério da Saúde. O Certificado de Entidades Beneficentes de Assistência Social remete a isenções tributárias, que estariam beneficiando estas entidades privadas que, mesmo juridicamente definidas como não distribuidoras de lucros, atendem principalmente à medicina suplementar, e são não usuais prestadoras de serviços ao SUS. Entre 2002 e 2008, esses Hospitais Privados Filantrópicos, não usuais prestadores de Serviços ao SUS, vieram-se aproximando dos gestores do SUS, por meio de contratos de prestação de serviços. (FASCINA, 2009) 30

48 Fascina (2009) ressalta em seu trabalho que obter ou manter o Certificado de Filantropia garante aos hospitais filantrópicos, não usuais prestadores de serviço ao SUS, isenções fiscais, que criam uma vantagem competitiva diante de outros hospitais privados não filantrópicos, atuantes na medicina suplementar, resultando em redução de custos e condições de diferenciação nos serviços prestados. Para o autor, a filantropia é uma estratégia competitiva, pois, de acordo com Porter (1989) estratégia competitiva é aquela que visa a estabelecer uma posição lucrativa e sustentável contra as forças que determinam a concorrência na indústria. Fascina (2009) conclui que a Filantropia como estratégia competitiva leva as organizações a um desempenho superior ao dos seus concorrentes, principalmente por uma vantagem competitiva sustentável de diferenciação e redução de custos. 2.5 Desenvolvimento econômico e o tripé da sustentabilidade A teoria da dinâmica da população, apresentada por Malthus (1798), em seu célebre livro: An Essay on the Principle of Population, expressa os limites do crescimento na economia clássica, a partir da comparação entre o crescimento populacional dos Estados Unidos e o crescimento da produção de alimentos na Inglaterra. Malthus concluiu que o ritmo de crescimento populacional seria mais acelerado (progressão geométrica) que o ritmo de crescimento de alimentos (progressão aritmética), e que no futuro todos os continentes estariam completamente ocupados pela agropecuária e as possibilidades de crescimento da área cultivada se esgotariam. Porém a população mundial continuaria a crescer. (HENRIQUES, 2007) 31

49 Na atualidade, a realidade econômica e social coloca em evidência aspectos consideráveis das leis básicas da sobrevivência previstas nos princípios defendidos por Malthus. Apesar de ter ignorado o avanço tecnológico, sua perspectiva sobre o futuro da humanidade reflete, de uma forma ou de outra, os acontecimentos com impacto global, sendo apenas um ponto de partida para o retrocesso que podemos chamar de desenvolvimento desajustado e incompatível com os recursos que a natureza oferece. As preocupações da comunidade internacional com os limites do desenvolvimento do planeta datam da década de 60, quando começaram as discussões sobre os riscos da degradação do meio ambiente. Essas discussões ganharam tanta intensidade que levaram a ONU a promover uma Conferência sobre o Meio Ambiente em Estocolmo (1972). No mesmo ano, Dennis Meadows e os pesquisadores do "Clube de Roma" publicaram o estudo Limites do Crescimento. O estudo concluía que, mantidos os níveis de industrialização, poluição, produção de alimentos e exploração dos recursos naturais, o limite de desenvolvimento do planeta seria atingido, no máximo, em 100 anos, provocando uma repentina diminuição da população mundial e da capacidade industrial. (DIEGUES, 1992) Em 1973, o canadense Maurice Strong lançou o conceito de eco desenvolvimento, cujos princípios foram formulados por Ignacy Sachs. Os caminhos do desenvolvimento seriam: preservação dos recursos naturais e do meio ambiente; solidariedade com as gerações futuras; participação da população envolvida; satisfação das necessidades básicas; elaboração de um sistema social que garanta emprego, segurança social e respeito a outras culturas; programas de educação. Foram os debates em torno do eco desenvolvimento que abriram espaço ao conceito de desenvolvimento sustentável. Em 1987, Comissão Mundial da ONU sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, apresentou o relatório Brundtland, a partir do documento Our Common Future, afirmando que 32

50 "desenvolvimento sustentável é o desenvolvimento que satisfaz as necessidades do presente sem comprometer a capacidade de as futuras gerações satisfazerem suas próprias necessidades". Os princípios do desenvolvimento sustentável são baseados nas necessidades, sobretudo as necessidades essenciais e, prioritariamente, as necessidades das populações mais pobres; e limitações que a tecnologia e a organização social impõem ao meio ambiente, restringindo a capacidade de atender às necessidades presentes e futuras. A estratégia de desenvolvimento sustentável visa à promoção da harmonia entre os seres humanos e entre estes e a natureza. Para tal, são necessários: sistema político com efetiva participação dos cidadãos no processo de decisão; sistema econômico competente para gerar excedentes e conhecimentos técnicos com base confiável e constante; sistema social capaz de resolver as diferenças causadas por um desenvolvimento desigual; sistema de produção que preserve a base ecológica do desenvolvimento; sistema tecnológico que busque novas soluções; sistema internacional com padrões sustentáveis de comércio e financiamento; sistema administrativo flexível e capaz de ser corrigido. Para que um país cresça economicamente, este necessita de uma política dinâmica no que se refere a processo produtivo, tanto na agricultura (setor primário), na transformação e beneficiamento (setor secundário) quanto em serviços (setor terciário). Esse processo de crescimento depende do processo ideológico onde em que o país se encontra estruturado. O modelo de gestão desenvolvido por John Elkington, triple-bottom line, desenvolvido em 1998, com estratégias voltadas aos três pilares da sustentabilidade, o pilar econômico, o pilar ambiental e o pilar social, se tornou fortemente associado ao conceito de sustentabilidade do meio corporativo, sendo a combinação destes elementos esforços que nortearão um negócio realmente sustentável. 33

51 De acordo com Elkington (2001), a sociedade depende da economia e a economia depende do ecossistema global. Os três pilares não são estáveis, eles estão em um fluxo constante devido às pressões sociais, políticas, econômicas e ambientais, aos ciclos e conflitos. O autor ilustra essa visão de existência de três pilares da seguinte forma: Pense em cada um desses pilares como platôs continentais, que se movimentam independentemente uns dos outros. As pessoas sempre se esquecem de como dependem da criação de riqueza; e muitas são ignorantes com relação aos seus impactos sobre o pilar derradeiro. À medida que os platôs se movimentam sobre, sob e de encontro um ao outro, as entrelinhas surgem onde ocorrem os efeitos sociais, econômicos e ecológicos equivalentes aos tremores e terremotos (ELKINGTON, 2001, p. 77). Rigoletto (2010) ressalta que é importante entender que o conceito de pilares da sustentabilidade é somente o início do processo. É preciso fazer uma abordagem muito mais abrangente, incluindo áreas como: meio ambiente, segurança, qualidade, saúde, tecnologia de informação e responsabilidade social. Só assim o caminho para a sustentabilidade será trilhado. Para Amorim (2009) a organização deve ser lucrativa (sustentabilidade econômica), estar inserida de forma equilibrada no ecossistema (sustentabilidade ecológica), ser geradora de emprego e renda, proporcionar a melhoria da qualidade de vida da comunidade (sustentabilidade social), utilizar racionalmente os recursos naturais existentes em sua área de atuação (sustentabilidade espacial), ser independente de tecnologias de produção importadas (sustentabilidade cultural) e poder ser mantida ao longo do tempo sem restrições ou escassez de insumos e matérias-primas (sustentabilidade temporal). É preciso considerar que o pilar de sustentação da economia mundial está pautado no acúmulo de capital privado através da maximização dos lucros. 34

52 É necessário pensar que sobre os princípios e dimensões que norteiam a sustentabilidade está a equidade econômica, e, dessa forma, não se pode falar em desenvolvimento sem atrelá-lo ao crescimento econômico. Devemos destacar que é necessário um crescimento equilibrado quanto aos pilares do desenvolvimento e, para isso, é preciso incorporar a sensibilidade com a dimensão social, a prudência ambiental e a viabilidade econômica de forma a garantir o atendimento aos objetivos socialmente desejáveis e a minimização dos impactos ambientais. Pensar e agir de forma orientada para o desenvolvimento sustentável é colocar o crescimento econômico como condição necessária para sua ocorrência. [...] para que as coisas aconteçam, é preciso que sejam economicamente viáveis. A viabilidade econômica é uma condição necessária, porém certamente não suficiente para o desenvolvimento. O econômico não é um objetivo em si, é apenas o instrumental com o qual avançar a caminho do desenvolvimento includente e sustentável. (SACHS, 2007, p. 23) Aplicando o princípio da prevenção, é necessário entender quais as características dos ecossistemas em questão, e como estão inseridos no tempo e no espaço, além de como respondem às interferências humanas. Para tal, é preciso um protagonista nesse processo: o poder público, que deve estabelecer as políticas necessárias, assim como medidas restritivas aos interesses do mercado (instrumentos de regulação, acompanhados de legislação específica), de forma a salvaguardar o que pressupõe o conceito de desenvolvimento sustentável, de forma a garantir o usufruto dos recursos para as futuras gerações. Tratando de políticas públicas, não se pode deixar de considerar que estas fazem parte do processo de planejamento e, no entanto, estudos, conhecimento técnico e participação social são necessários para sua implementação, mostrando dessa forma a conexão com o grau de consciência e responsabilidade que a sociedade tem com sua história e seu posicionamento com 35

53 relação ao futuro. É preciso entender que as decisões ocorrem de forma localizada, sendo necessário fortalecer a governança local, por meio do estímulo à participação cidadã. [...] a visão de desenvolvimento no futuro é um desenvolvimento participativo e negociado. Ou seja, deve-se organizar o debate em todos os níveis, desde o desenvolvimento local, por exemplo. Pode-se começar por um fórum de desenvolvimento local, mais tarde esse fórum se transforma num conselho consultivo que com o tempo cresce para ser um conselho deliberativo. (SACHS, 2007, p. 28) Embora conciliar crescimento econômico e o desenvolvimento sustentável pareça difícil, não se pode deixar de responsabilizar cada um para com o planejamento direcionado a atingir essa conciliação. Espera-se que cada localidade se organize de modo a concentrar esforços com a finalidade de incentivar maneiras sustentáveis de desenvolvimento. Agir de forma orientada para o estímulo às políticas públicas com o foco no desenvolvimento sustentável significa buscar um caminho harmônico de gestão com alicerce nos pilares da sustentabilidade. Quando se fala em gestão, está inserida no contexto a questão do planejamento. É importante refletir sobre gestão como estratégia para atingir o desenvolvimento. Somos gestores da nossa carreira profissional, da nossa casa, das nossas finanças, entre outras tantas coisas que sempre necessitam de tomadas de decisões. Sachs (2007) contextualiza esse pressuposto, quando afirma que não se deve focar nossa intervenção apenas no discurso ético e, sim, em práticas direcionadas pelo mesmo, que devemos criar alternativas viáveis de desenvolvimento. Essa afirmativa deixa implícita a necessidade de uma gestão harmônica para o uso dos recursos. 36

54 Em uma realidade sustentável, as metas de crescimento econômico devem ser compatibilizadas com as metas de bem-estar humano, considerando sempre a moderação do consumo de bens naturais. Dessa forma, a sustentabilidade requer uma visão integrada do mundo, com indicadores multidimensionais que mostrem as inter-relações entre a economia, o meio ambiente e a sociedade. Será sempre um desafio determinar o grau de sustentabilidade de uma empresa, ainda mais quando se introduz o conceito dos três pilares. A empresa que tiver capacidade de manter a biosfera na mesma condição em que a encontrou no início de suas atividades está nesse caminho. Porém tudo se torna mais complexo ao considerar a dimensão social e ética. Buarque (1999) ressalta que decisões políticas ou econômicas externas, por mais que venham a ter papel decisivo na reestruturação de uma localidade, podem não surtir o efeito desejado de desenvolvimento se não houver a mobilização do atores locais, de forma a internalizar as mudanças nas estruturas socioeconômicas e culturais locais. Não existe uma teoria própria para o desenvolvimento econômico local, mas sim, uma série de percepções e conceitos extraídos das experiências desencadeadas em várias regiões do mundo. Os fundamentos e conceitos que justificam o desenvolvimento econômico local vêm das práticas adotadas, baseados em indicadores como: empregos industriais, valores industriais agregados, empregos no comércio, vendas do comércio, empregos em serviços e receita de serviços. (BORBA, 2000) O desenvolvimento econômico local incentiva o público, o privado, o acadêmico e a sociedade civil, onde os setores procuram estabelecer parcerias e colaboram em encontrar soluções locais para desafios comuns em matéria econômica. (UN-HABITAT, 2005) 37

55 É importante entender a relação entre crescimento e desenvolvimento, bem como a forma como ambos estão interligados. Dessa relação resulta a necessidade da definição de estratégias que visem à garantia do desenvolvimento sustentável, sendo estas: o papel das políticas setoriais; as articulações em prol do desenvolvimento local; a prevenção como forma de garantir o usufruto dos recursos pelas gerações futuras; e mecanismos para a gestão orientada à harmonia entre o econômico, social e ambiental, demonstram como a existência do planejamento orientado pela visão de futuro é fundamental para o alcance do desenvolvimento sustentável. Literaturas pertinentes ao desenvolvimento sustentável remetem desenvolvimento como foco no local, ou seja, atrelam ao seu conteúdo o fato do local como espaço, ou território. Visto assim, é necessário reforçar que territórios são unidades independentes, que fazem parte de um complexo de relações e realizações. Pelo fato de contribuir diretamente ao bem estar da população, a universalização do acesso aos serviços sociais afigura-se como uma componente essencial do tripé do desenvolvimento includente, sustentável e sustentado. A demanda por serviços sociais, mesmo em países ricos, está longe de ser saturada. Para Sachs (2007), o debate sobre o desenvolvimento vem sendo travado há algumas décadas, porém se intensificou recentemente. Em meio às drásticas mudanças políticas que o mundo tem sofrido, o forte acirramento das tensões sociais e a incessante degradação do meio ambiente, surge a proposta de um desenvolvimento sustentável como alternativa desejável e possível para promover a inclusão social, o bem estar econômico e a preservação de recursos naturais. 38

56 2.6 Qualidade de vida Com o crescimento do movimento ambientalista na década de 1970, o questionamento dos modelos de bem-estar predatório somou à noção de conforto, bem-estar e qualidade de vida, a perspectiva da ecologia humana que trata do ambiente biogeoquímico, onde vivem o indivíduo e a população; e o conjunto das relações que os seres humanos estabelecem entre si e com a própria natureza. Esse conceito não aplica a dimensão evolucionista de uma escalada cada vez maior de conforto, consumo e bem-estar. Pelo contrário, ele se apoia na ideia de excelência das condições de vida e de desenvolvimento sustentável. (MINAYO ET AL, 2000) O discurso da relação entre saúde e qualidade de vida, embora bastante inespecífico e generalizante, existe desde o nascimento da medicina social, nos séculos XVIII e XIX, quando investigações sistemáticas começaram a referendar esta tese e fornecer subsídios para políticas públicas e movimentos sociais. O conceito de qualidade de vida (QV) é um termo utilizado no contexto da pesquisa científica, em diferentes campos do saber, como: economia, sociologia, educação, medicina, enfermagem, psicologia e demais especialidades da saúde. Na área da saúde, o interesse pelo conceito é relativamente recente e decorre, em parte, dos novos paradigmas que têm influenciado as políticas e as práticas do setor nas últimas décadas. Saúde e doença configuram processos relacionados aos aspectos econômicos, socioculturais, à experiência pessoal e estilos de vida. 39

57 Para Minayo et al (2000), a melhoria da qualidade de vida passou a ser um dos resultados esperados, tanto das práticas assistenciais quanto das políticas públicas para o setor nos campos da promoção da saúde e prevenção de doenças. A partir do início da década de 90, parece consolidar-se um consenso entre os estudiosos da área quanto a dois aspectos relevantes do conceito de qualidade de vida: subjetividade e multidimensionalidade. No que concerne à subjetividade, trata-se de considerar a percepção da pessoa sobre o seu estado de saúde e sobre os aspectos não-médicos do seu contexto de vida. Em outras palavras, como o indivíduo avalia a sua situação pessoal em cada uma das dimensões relacionadas à qualidade de vida. Seidl e Zannon (2004) ressaltam que qualidade de vida só pode ser avaliada pela própria pessoa, ao contrário das tendências iniciais de uso do conceito, quando QV era avaliada por um observador. O consenso quanto à multidimensionalidade refere-se ao reconhecimento de que o construto é composto por diferentes dimensões. (SEIDL E ZANNON, 2004) A conceituação, que foi adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em seu estudo multicêntrico, teve por objetivo principal elaborar um instrumento que avaliasse a QV em uma perspectiva internacional e transcultural. A QV foi definida como a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (SEIDL E ZANNON, 2004) O surgimento de cidades sem um adequado planejamento infra-estrutural pode refletir negativamente na qualidade de vida dos moradores. A busca da sustentabilidade urbana tem-se 40

58 constituído num dos maiores desafios da atualidade, sendo tal noção associada ao desenvolvimento e às políticas urbanas. As condições e a acessibilidade aos serviços de saúde podem interferir na qualidade de vida das pessoas. A quantidade de médicos suficiente para atender à população, a qualidade do atendimento dos hospitais e dos postos de saúde, a cobertura vacinal a fim de prevenir uma série de doenças tem sido alvo de muitas críticas e reclamações por parte dos usuários do SUS. (JESUS E SOUZA, 2007) Quanto mais aprimorada a democracia, mais ampla é a noção de qualidade de vida, o grau de bem-estar da sociedade e de igual acesso a bens materiais e culturais. (Matos, 1998) Valores sociais, o direito de acesso universal universalidade, integridade e equidade refletem a opção da sociedade por um sistema de saúde típico de um Estado de bem-estar, em substituição a um sistema excludente e desigual que existia antes de (PIOLA ET AL, 2009) 2.7 Liquidez e Sustentabilidade Relacionar sustentabilidade ao longo prazo faz parte de um raciocínio correto em termos de amplitude temporal, no entanto é preciso ter cautela nas associações, pois, uma vez que existe um longo caminho até o longo prazo, o curto prazo também deve ser considerado, pois é no curto prazo que se encontram as operações do dia a dia que podem influenciar a condição financeira futura de uma organização. Visto assim, o curto prazo influencia muito na sustentabilidade das empresas. As decisões de hoje podem causar impactos no futuro. Para Aquegawa e Souza (2009), decisões são tomadas esperando o melhor resultado dentro de um determinado período, que normalmente abrange também o longo prazo. Desse modo, podemos afirmar que, se tratando de 41

59 sustentabilidade, o curto prazo é tão importante quanto o longo prazo, visto que um leva ao outro, sendo este um caminho, um pré-requisito. Ressaltando que toda organização é conceitualmente aceita como sistema aberto e sendo assim interage com o meio onde está inserida, sua saúde financeira está exposta às crises econômicofinanceiras, onde empresas que não apresentam situação saudável no curto prazo e, consequentemente, preparadas para o longo prazo, em termos financeiros, não são sustentáveis. Os índices de liquidez podem servir de termômetro na qualificação do mencionado curto e longo prazo de empresas. Para vencer crises, e permanecer no mercado com planos sustentáveis, a liquidez é fator essencial. O setor de atuação da empresa é o principal determinante dos níveis de liquidez. Assim, em áreas onde se tem um menor desvio nas previsões de caixa (maior sincronismo/eficiência) prevalecem níveis menores de liquidez. Dessa forma, permanece a decisão entre manter ou não uma folga financeira através de índices e liquidez mais elevados, visto que as crises são na maioria das vezes imprevisíveis. Segundo Gitman (1997) os Índices de Liquidez podem ser divididos em quatro grupos: 1 - Índice de Liquidez Geral (ILG) trata-se de um índice que considera a situação de longo prazo da organização. (ZANLUCA, 2011). Muito amplo e pouco específico por considerar 42

60 conjuntos com prazos distintos em um mesmo cálculo, sendo obtido através da divisão do Ativo Total pelo Passivo Circulante juntamente com Passivo Exigível a Longo Prazo (não-circulante); 2 - Índice de Liquidez Corrente (ILC) restrito ao curto prazo, mede a capacidade da empresa em liquidar suas obrigações de curto prazo. (GITMAN, 1997). Mostra o grau de pressão de curto prazo sobre a empresa por parte de terceiros (credores). O mesmo é obtido dividindo-se Ativo Circulante pelo Passivo Circulante; 3 - Índice de Liquidez Seca (ILS) diferente do Índice de Liquidez Corrente por excluir do cálculo ativos de menor liquidez, normalmente os estoques são excluídos por conceitualmente serem ativos de menor liquidez dentre os circulantes. (GITMAN, 1997). Dessa forma, pode-se dizer também que considera somente a parte mais líquida ou de maior facilidade de conversão em caso de necessidade de liquidez imediata. No entanto, deve-se considerar primeiramente contas com maior facilidade de conversão em numerário, havendo outras contas relativamente ilíquidas, que deverão ser exclusas do cálculo, como, por exemplo, despesas antecipadas de seguros (apólices); 4 - Índice de Liquidez Imediata (ILI) consiste em um indicador de curtíssimo prazo, por considerar a capacidade da empresa em liquidar suas obrigações de curto prazo somente com disponibilidades imediatas, sendo estas: caixa (numerário), bancos e aplicações financeiras de liquidez imediata. Mostrando sua capacidade em absorver falta de sincronismo ou pequenos imprevistos de impacto imediato. O mesmo é encontrado através da divisão da soma dos elementos de liquidez imediata do Ativo Circulante pelo Passivo Circulante. 43

61 2.8 Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS A despeito dos incentivos de natureza fiscal e da ausência de barreiras de entrada e saída para novas empresas, até o final da década de 1990, o mercado de planos privados de assistência à saúde no Brasil veio-se desenvolvendo num contexto institucional de baixa regulação. (COSTA, 2008) Sabemos que hoje o setor brasileiro de planos e seguros de saúde é o segundo maior sistema privado de saúde do mundo. São oriundos das Santas Casas de Misericórdia, instituições com forte apelo às ações caritativas e filantrópicas. A Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, tornou a ANS uma instância reguladora dos planos de saúde e de um setor da economia em que não havia um padrão de funcionamento. A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS foi criada a partir do Ministério da Saúde para cumprir a lei nº de junho de (ANS, 2010) Muito embora a Lei nº 9.656/98 tenha trazido vários desafios regulatórios, um dos mais instigantes tem sido a regulação da cobertura em saúde e da garantia de assistência dos planos e seguros saúde. Diferente de outros países, a regulação brasileira não está calcada apenas no monitoramento e fiscalização das condições econômico-financeiras das empresas. Certamente empresas sólidas e capitalizadas são essenciais para qualquer sistema privado de saúde. No entanto, entre outras atividades inerentes à regulação assistencial, a ANS tem a responsabilidade de rever, periodicamente, o rol mínimo de procedimentos de atenção à saúde a serem disponibilizados a todos os contratantes de planos e seguros de saúde. A normatização e o acompanhamento da assistência à saúde são diferenciais importantes em nosso país, inserindo, em definitivo, o setor de planos de saúde no contexto maior da política pública para a saúde dos brasileiros. (ANS, 2010) 44

62 Hoje, garantindo condições saudáveis de concorrência entre as empresas estabelecidas no Setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar não se descuida da fiscalização, do irrestrito respeito aos direitos do consumidor e da integralidade da assistência. O segmento de planos de assistência à saúde compreende um universo diferenciado de modalidades organizacionais: empresas de medicina de grupo, empresas de autogestão (públicas e privadas), seguradoras, cooperativas médicas e odontológicas. (COSTA, 2008, p. 1456) A criação da ANS foi o início do estabelecimento de jurisprudência regulatória sobre a medicina de pré-pagamento, das cooperativas médicas e dos planos de empresas, segundo Costa (2008). A SUSEP (Superintendência de Seguros Privados) era então o órgão responsável pelo seguro-saúde. Muito embora, persistisse a exclusão de segurados de alto risco e de opções de tratamento ou diagnósticos onerosos em todos os segmentos. O controle e a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidades dos planos de saúde passaram a variar de acordo com o tipo de contrato de prestação de serviços de saúde (pessoa física ou jurídica) e com o motivo do aumento, segundo a lei nº 9.961/2000, em conformidade com resolução da ANS. Se o plano foi contratado antes do dia 2 de janeiro de 1999 e não foi adaptado à lei nº 9.656/98, que regulamenta o setor de planos de saúde, é um plano do grupo dos chamados "planos antigos". Nesse grupo os reajustes devem seguir o que estiver escrito no contrato, ou seja, as regras previstas pela lei não podem ser aplicadas. Se o plano tiver sido contratado por intermédio de uma pessoa jurídica, os reajustes não são definidos pela ANS. Está nessa categoria o plano contratado pelo empregador, sindicato ou 45

63 associação; plano do tipo "coletivo". Nesses casos, a Agência apenas acompanha os aumentos de preços. É responsabilidade da ANS definir anualmente o índice autorizado para reajuste dos planos médico-hospitalares com ou sem cobertura odontológica, contratados posteriormente à lei nº 9656/98. As operadoras só podem aplicar esse reajuste após avaliação e autorização expressa da Agência. TABELA 1: Índice de reajuste anual autorizado para planos de saúde individuais ou familiares, contratados a partir de janeiro de Histórico de reajuste por Variação de Custo Pessoa Física FONTE: ANS (2010) A partir da data de aniversário de cada contrato, o reajuste autorizado em 2010 foi de 6,73%, aplicável de maio/2010 a abril/2011, sendo permitida retroatividade da cobrança em caso de defasagem entre a data de aplicação do aumento e a data do aniversário do contrato, desde que seja de no máximo três meses. 46

64 As operadoras têm permissão para aplicar a regra de reajuste estabelecida no contrato assinado entre a pessoa física e a operadora dos planos individuais antigos (anteriores a 2 de janeiro de 1999) com cobertura médico-hospitalar, de acordo com a liminar concedida pelo Supremo Tribunal Federal (ADIN de 03 de setembro de 2003). Esse reajuste não depende de autorização prévia da ANS. Caso a regra de reajuste prevista no contrato não seja clara, há necessidade de autorização prévia, pois o reajuste anual deve estar limitado ao reajuste máximo estipulado pela ANS ou por meio da celebração de Termo de Compromisso com a Agência. Para um melhor controle, a ANS introduziu mecanismos na área contábil e econômico-financeira para o acompanhamento do setor. Atendendo a uma necessidade de padronização do mercado, se tornando o principal instrumento de controle operacional das empresas, foi criado o plano de contas padrão pela RDC nº 38, de 27 de outubro de 2000, propiciando uma coleta de dados, permitindo acompanhar o desempenho das empresas ao longo de sua existência, facilitando à ANS realizar uma analise do desempenho das empresas. Para facilitar a fiscalização in loco, o plano de contas viabiliza o fornecimento, por parte das empresas, de informações gerenciais e cadastrais, mediante o preenchimento do Documento de Informações Periódicas das Empresas - DIOPS (COSTA, 2008). A fim de trazer mais segurança para o consumidor e para o mercado, foram estabelecidas em 2001 as primeiras regras de regulação das garantias financeiras a serem constituídas pelas operadoras. Já em 2004, a ANS editou nova versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, através da RN nº

65 Em 2006, a ANS realizou uma série de intervenções de regime de direção fiscal e determina alienação de carteira de beneficiários em várias operadoras de planos de saúde para garantir assistência aos beneficiários de operadoras que não dispõem de saúde financeira. Ampliando ainda mais a segurança do mercado com a RN nº 160/2007, a ANS estende a obrigatoriedade das garantias financeiras a todas as operadoras. Em 2008, entrou em vigor nova versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, assegurando ao consumidor mais de 100 novas coberturas, tais como: consultas multiprofissionais, procedimentos contraceptivos, transplantes autólogos, entre outras, após minucioso processo de revisão da ANS com participação de representantes do setor. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde foi atualizado em 2010, ampliando as coberturas obrigatórias para o consumidor, tanto na assistência médica, quanto na odontológica. Entre os destaques, estão: a oxigenoterapia hiperbárica, o pet-scan, o transplante de medula óssea e a colocação de coroa e bloco, ficando estabelecida a periodicidade bianual para as próximas revisões do rol. A ANS busca reduzir problemas de assimetria de informação que limitem a concorrência, impedir aumentos abusivos de preços e resolver questões relacionadas aos riscos. Para isso, a agência busca ampliar seu conhecimento do mercado, seja em termos de informações econômicofinanceiras, seja em relação aos produtos comercializados pelas operadoras de planos e seguros. A recente criação de um índice de qualificação das operadoras busca ajudar os consumidores na aferição dos produtos que lhes são oferecidos. É um dos resultados dessa estratégia. (PIOLA ET AL, 2009) As operadoras de saúde filantrópicas, por usufruírem de isenção de impostos, puderam colocar no mercado, planos de saúde mais baratos e atender a uma classe da população com menor poder de consumo. As novas exigências da ANS, o controle do reajuste das mensalidades e a ampliação do 48

66 Rol de procedimentos e Eventos em Saúde, que aumenta a quantidade de procedimentos que as operadoras de saúde têm obrigatoriamente que atender, de um lado controla os abusos das operadoras em termos de custo e atendimento aos usuários, mas por outro inviabiliza as continuidade dessa classe de operadoras, que por não terem iniciado seus produtos, ou seja, planos de saúde com um preço maior, estão enfrentando dificuldades financeiras. Cabe destacar, contudo, que a regulação da ANS, com a exigência de 100% de garantias financeiras para as novas empresas, cria uma barreira à entrada, associada ao acompanhamento do desempenho econômico-financeiro, com intervenção e, em alguns casos, liquidação de determinadas carteiras, podendo assim, ser um fator que leve a uma maior concentração de mercado. (PIOLA ET AL, 2009) 49

67 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Observando-se os conceitos de Michel (2005), constata-se que método é apenas um conjunto de procedimentos que direciona a investigação, caminhos ou maneiras para se chegar a determinado fim ou objetivo, é a orientação, a condução, a atitude a ser seguida pelo pesquisador. Nesse sentido, apresenta-se a seguir as características dos métodos utilizados e a descrição das etapas da pesquisa. Para atingir os objetivos propostos, essa pesquisa caracteriza-se como uma pesquisa aplicada, de natureza quantitativa e qualitativa. Quanto aos procedimentos, trata-se de pesquisa bibliográfica e documental a partir de uma pesquisa de campo. Foi realizado um estudo de casos múltiplos. O presente trabalho utilizou o método de estudo de casos para investigar sustentabilidade do atendimento ao SUS em entidades filantrópicas de assistência à saúde da região leste paulista. Conforme Eisenhardt (2001) e Yin (2001), a metodologia de estudo de caso deve ser aplicada para investigar um fenômeno atual inserido em um contexto de vida real, cujos limites entre fenômeno e contexto não são evidentes. Podem combinar métodos de coleta de dados, como entrevista, análise de arquivos e relatórios, observações e questionários, propiciando a obtenção de dados qualitativos, quantitativos ou ambos. Segundo Yin (2001), em um estudo de casos múltiplos é importante considerar a lógica da replicação, em que se deve cuidadosamente prever resultados semelhantes (uma replicação 50

68 literal) ou produzir resultados contrastantes apenas por razões previsíveis (uma replicação teórica). O estudo de caso pode ser único ou múltiplo, usando como unidade de analise um ou mais indivíduos, grupos, organizações, regiões. Mas mesmo quando mais de um caso é pesquisado, a individualidade de cada um deve ser mantida. (PLATT, 1999) Eisenhardt (2001) ressalta que o objetivo de casos múltiplos é generalizar e não particularizar, buscando um modelo simplificado e comum para as organizações estudadas. Um modelo é bom não por causa do excessivo rigor que lhe é aplicado, medido pelo número de variáveis levadas em consideração, mas sim pelo fato de modelar e expressar adequadamente a realidade que enfrenta; importante é reconhecer as variáveis que dele fazem parte e as que são deixadas de fora. Para Almeida (2008), a pesquisa qualitativa auxilia o pesquisador no entendimento do fenômeno, segundo a perspectiva dos participantes da situação estudada, propiciando uma interpretação própria do fenômeno por parte do pesquisador com a mesma visão. Richardson (1999, p. 79) afirma que a abordagem qualitativa justifica-se, sobretudo, por ser uma forma adequada para entender a natureza de um fenômeno social. A pesquisa quantitativa é caracterizada como método que utiliza parâmetros quantificáveis, tanto para a coleta de informações quanto para o tratamento dos dados, os quais se realizam com o emprego de algumas técnicas estatísticas (RICHARDSON, 1999). Para Michel (2005, p.34), é importante salientar que as pesquisas quantitativas e qualitativas não são excludentes e devem sinergicamente completar-se, pois é possível fazer uma análise qualitativa de dados quantitativos ou utilizar dados obtidos por técnicas qualitativas para proceder 51

69 a uma análise quantitativa. O autor observa que reconhecer as similaridades e a complementaridade entre as informações qualitativas e as quantitativas torna acessível uma gama de novas possibilidades de interpretação que, do contrário, poderiam ser desconsideradas. Podem-se identificar três instâncias de integração entre ambos os métodos: no planejamento da pesquisa, na coleta dos dados e na análise das informações, conforme apontado no quadro 2. QUADRO 2: Complementaridade entre os métodos qualitativo e quantitativo Instâncias de integração Planejamento da pesquisa Aporte do método qualitativo ao quantitativo A discussão com o grupo que participará da investigação, o uso de entrevistas e a observação podem melhorar a formulação do problema, o levantamento da hipótese e a determinação da amostra. Aporte do método quantitativo ao qualitativo A utilização de um questionário prévio no momento da observação ou entrevista pode contribuir para delimitar o problema estudado e a informação coletada, permitindo identificar casos representativos ou não- representativos em nível grupal ou individual. Coleta de dados Entrevistas, observações e discussões em grupo podem enriquecer as informações obtidas, particularmente pela profundidade e pelo detalhamento das técnicas qualitativas. Na coleta de dados, o questionário prévio pode ajudar a evitar perguntas rotineiras e a identificar características objetivas, como, por exemplo, geopolíticas de uma comunidade, que podem influir no contexto da pesquisa. Análise das informações As técnicas qualitativas permitem verificar os resultados dos questionários e ampliar as relações descobertas. As técnicas estatísticas podem contribuir para verificar informações e reinterpretar observações qualitativas, permitindo conclusões menos objetivas. Fonte: Adaptado de Richardison 1 (1999 apud ALMEIDA, 2008, p.118) 1 Richardoson, R.J. Pesquisa Social: métodos e técnicas. São Paulo: Atlas,

70 Michel (2005, p.36) relata que a pesquisa aplicada procura transformar o conhecimento puro em elementos, situações destinadas a melhorar a qualidade de vida da humanidade. O tipo de pesquisa neste estudo foi pesquisa de campo em que se objetiva verificar como a teoria estudada comporta-se na prática. A pesquisa de campo não se limita à coleta de dados no ambiente real no qual a situação ocorre, mas requer outros procedimentos que fazem parte integrante da pesquisa descritiva, com o propósito de analisar fatos ou fenômenos em sua natureza ou características, procurando observar, registrar e analisar suas relações, conexões e interferências. (MICHEL, 2005 p. 36 e 37) Este estudo foi realizado a partir da análise de liquidez de dez entidades filantrópicas de assistência à saúde da região leste paulista (interior do estado de São Paulo), mostrando um panorama regional. A partir desse estudo foram escolhidas duas entidades para um estudo de casos múltiplos. Os critérios de escolha baseiam-se na estabilidade em termos de gestão, grau de liquidez satisfatório apresentando solvência financeira, além de atenderem pelo SUS e ter em comum o fato de serem Filantrópicas e atuarem na mesma região. Foi escolhida uma Entidade que possui uma Operadora de Saúde própria e uma Entidade que não possua tal recurso, com a finalidade de entender a influência financeira de uma Operadora de Saúde sobre a Entidade. Na primeira fase do estudo foi realizada uma análise de liquidez de dez entidades filantrópicas de assistência à saúde da região leste paulista (interior do estado de São Paulo). Na segunda fase foi feita uma análise quantitativa a partir de documentos, sendo estes demonstrativos contábeis e financeiros. Nesta etapa também foram produzidos alguns indicadores 53

71 financeiros. A terceira fase compreendeu a comparação das análises realizadas e dos indicadores financeiros e operacionais, levando em consideração as particularidades de cada Entidade. Na quarta fase da pesquisa foram realizados dois grupos focados, um em cada Entidade objeto do estudo de casos múltiplos. Estes grupos focados foram realizados com os gestores dessas entidades, a partir das análises realizadas e dos indicadores produzidos. O grupo focal é um grupo que se organiza em torno de uma tarefa específica: fornecer informações acerca de um tema anteriormente determinado. O grupo focal é um procedimento de coleta de dados no qual o pesquisador tem a possibilidade de ouvir vários sujeitos ao mesmo tempo, além de observar as interações características do processo grupal. Tem como objetivo obter uma variedade de informações, sentimentos, experiências, representações de pequenos grupos acerca de um tema determinado. (KIND, 2004) Para Kind (2004), os grupos focais utilizam a interação grupal para produzir dados e insights que seriam dificilmente conseguidos fora do grupo. Os dados obtidos levam em conta o processo do grupo, tomados como maior do que a soma das opiniões, sentimentos e pontos de vista individuais em jogo. O grupo focal é uma técnica de muita importância que visa à produção de conhecimentos, geralmente ligada à prática de pesquisa. 54

72 A quantidade de grupos focais é muito menos importante do que a qualidade ou riqueza das discussões, geralmente proporcionada pelo estilo de condução adotado pelo moderador e por um bom guia de temas. 3.1 Instrumentos para coleta de dados Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram as demonstrações contábeis, controles internos das entidades no âmbito operacional e financeiro dos exercícios de 2008, 2009 e 2010, além da realização de dois grupos focados com os gestores das entidades. 3.2 Coleta de dados Os dados foram coletados diretamente nas entidades através de termo de consentimento dos gestores para a utilização dos documentos das entidades e participação no grupo focado. Quanto aos balanços patrimoniais das dez entidades para a análise de liquidez, os dados foram coletados a partir dos balanços publicados em jornais locais. Partindo das análises dos dados das duas entidades objeto de estudo de casos múltiplos, foram realizados dois grupos focados, um em cada entidade a fim de entender o ponto de vista dos gestores perante a sustentabilidade financeira do atendimento ao SUS. Os entrevistados escolhidos foram executivos diretamente relacionados com as entidades. O agendamento das entrevistas com os executivos se deu por meio de correspondência eletrônica. As entrevistas ocorreram entre 22 e 29 de setembro de

73 As entrevistas tiveram duração entre 60 e 90 minutos e foram realizadas sempre pelo mesmo entrevistador, no caso a própria pesquisadora. Foram gravadas e posteriormente transcritas. A opção de a própria pesquisadora realizar as entrevistas foi, em primeiro lugar, para garantir uma padronização das perguntas e conceitos adotados. Em segundo lugar, para manter junto aos entrevistados o mesmo viés de percepção. A garantia da confidencialidade dos dados foi ratificada no início das entrevistas apesar de a pesquisadora utilizar termo de consentimento por escrito, reforçando e assegurando o direito dos entrevistados de declinarem responder a quaisquer das questões formuladas, assim como de manifestarem comentários complementares por iniciativa própria. Optou-se pela não divulgação dos nomes das entidades, em respeito à confidencialidade declarada. A categorização dos participantes dos grupos focados foi desenvolvida objetivando classificar os participantes como grupo focado 1 e grupo focado 2, além de apresentar o gênero do participante, a idade e o cargo que ocupa dentro da Entidade. No quadro 3 observa-se a categorização dos temas abordados. TABELA 2: Participantes da pesquisa PARTICIPANTES DA PESQUISA Grupo Focado Gênero Idade Cargo na Entidade G1S1 Grupo Focado 1 masculino 60 provedor G1S2 Grupo Focado 1 masculino 58 adminstrador hospitalar G1S3 Grupo Focado 1 masculino 34 auxiliar contábil G1S4 Grupo Focado 1 masculino 34 auxiliar contábil G1S5 Grupo Focado 1 masculino 50 gerente admistrativo plano de saúde G2S1 Grupo Focado 2 masculino 57 adminstrador hospitalar G2S2 Grupo Focado 2 masculino 62 tesoureiro FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora 56

74 A categorização foi feita a partir das próprias questões colocadas para discussão no grupo. Cada tema, embasado nas informações geradas a partir dos dados quantitativos dessa pesquisa, gerou uma questão discutida com os grupos que, para fins de análise, foram categorizados. QUADRO 3: Categorização dos temas Categorização Categoria 1 Remuneração dos serviços prestados ao SUS Categoria 2 Atendimento a convênios e particulares Categoria 3 Equilíbrio financeiro Categoria 4 Sustentabilidade financeira da entidade Categoria 5 Papel dos políticos Categoria 6 Sobrevivência sem o SUS Categoria 7 Plano de saúde próprio Categoria 8 Emenda Constitucional 29 FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. 3.3 Análise dos dados A análise dos dados da primeira parte do trabalho foi uma análise quantitativa, comparativa a partir do desempenho dessas entidades e as formas de financiamento das despesas, comparando as receitas e suas origens e o déficit causado pelo atendimento ao SUS. Foi utilizado o programa Excel, fazendo-se, então, limpeza dos dados, e obtendo-se o arquivo final a ser utilizado para análise, armazenados com cópia em local seguro. Os grupos focados com os gestores tiveram como finalidade legitimar a pesquisa além de complementar o levantamento dos dados. 57

75 A análise dos grupos focados foi feita através da análise de conteúdo, tipo de análise que vem se caracterizando como um instrumento metodológico para a compreensão dos diversos discursos do ser humano, possibilitando ao pesquisador desmontar a estrutura e os elementos desse conteúdo para esclarecer suas diferentes características e extrair sua significação. Bardin (1988) define a análise de conteúdo como um conjunto de técnicas de análise das comunicações, tendo como finalidade principal a interpretação dessas comunicações. A organização da análise deverá basear-se na pré-análise, na exploração do material e no tratamento dos resultados, podendo o pesquisador utilizar-se de sua interferência e interpretação, sendo vista como a reconstrução do sentido de um conteúdo; conteúdo esse que muitas vezes não é entendido nem por quem o prefere, nem por quem o recebe. A análise do conteúdo tem esse objetivo último: dar sentido às palavras. (BAPTISTA, 2007 p. 265, 266 e 287) QUADRO 4: Categorização dos temas e abordagens Categoria 1 Categoria 2 Categorização Remuneração dos serviços prestados ao SUS Atendimento a convênios e particulares Abordagem Visão dos participantes quanto à remuneração paga pelos serviços prestados ao SUS Importância para a saúde financeira da Entidade em promover atendimento a convênios e particulares Observação da situação financeira das Categoria 3 Equilíbrio financeiro Entidades Percepção da situação financeira da Categoria 4 Sustentabilidade financeira da entidade Entidade no futuro Categoria 5 Papel dos políticos Participação política nas Entidades Possibilidade de declinar o atendimento Categoria 6 Sobrevivência sem o SUS ao SUS Importância em ter um plano de saúde Categoria 7 Plano de saúde próprio próprio Observação quanto à possibilidade de Categoria 8 Emenda Constitucional 29 mudanças através da EC-29 FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. 58

76 As categorias foram desenvolvidas a partir das questões colocadas e discutidas nos grupos focados, a fim de legitimar os dados quantitativos da pesquisa complementando o levantamento dos dados e mostrando a visão dos gestores que estão, operacionalmente, vivenciando a situação. Os dados levantados pela pesquisadora foram validados anteriormente ao grupo focado pelos participantes, contribuindo assim, para a legitimação da pesquisa. 59

77 4 RESULTADOS E DISCUSSÕES A fim de propiciar ao leitor uma melhor contextualização da situação em que se encontram as entidades filantrópicas de assistência à saúde em geral, o resultado deste trabalho apresenta em seu início o panorama das santas casas e hospitais beneficentes no Brasil, trazendo assim de forma clara e objetiva, dados que complementam os resultados deste estudo. 4.1 Panorama das Santas Casas e Hospitais Beneficentes Em 2011, de acordo com a FEHOSP (Federação das Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo), existiam no Brasil entidades beneficentes hospitalares, a maioria Santas Casas, sendo 591 entidades beneficentes no Estado de São Paulo com uma oferta de 45 mil leitos para o SUS. Dessas entidades 81% estão no interior do Estado e em 56% dos casos estão localizados em municípios com até 30 mil habitantes, omde geralmente são os únicos do município, senão da região. (SPIGOLON, 2011) As receitas dessas entidades são, em mais de 60%, provenientes do SUS e 90% desses hospitais atendem acima de 80% de sua capacidade pelo SUS. (FEHOSP, 2011) Em cada três leitos no Brasil, um é beneficente. Em vários estados brasileiros, as Santas Casas e Hospitais Beneficentes respondem por mais da metade das internações hospitalares. Em Minas Gerais, o setor responde por 60,9% das internações pelo SUS e em São Paulo, 55,6%. Os hospitais filantrópicos não precisam ter lucro, mas também não podem ter prejuízo, que acaba sendo bancado por um endividamento muito alto. Em 2003, eles tinham uma dívida de R$ 1,9 60

78 bilhões com fornecedores, passivos trabalhistas e empréstimos bancários. Fecharam 2009 com um endividamento acumulado de R$ 6 bilhões (FEHOSP, 2011). O resultado é que os hospitais filantrópicos estão atrasando o pagamento a fornecedores, o que dificulta boas negociações de preços de medicamentos e materiais hospitalares. E quem é mau pagador, e não tem recursos para comprar à vista, acaba pagando mais caro, formando assim um efeito bola de neve. O Sistema Único de Saúde (SUS) vive hoje um cenário de extrema dificuldade por conta do seu subfinanciamento. E quando o SUS vai mal, os hospitais filantrópicos, que são entidades privadas sem fins lucrativos, também vão mal. Por Lei, eles devem destinar 60% dos seus serviços ao Sistema Público e, em 2009, responderam por 41% de todas as internações realizadas pelo SUS, nos 2,1 mil hospitais que as 2,1 mil instituições filantrópicas têm espalhados pelo Brasil. (SPIGOLON, 2011, P.16) O subfinanciamento a que vem sendo submetidas está causando um empobrecimento progressivo das santas casas, que estão vendendo parte de seus patrimônios em imóveis, os quais asseguravam uma renda mensal, para tentar reduzir suas dívidas. Não pode ser: você faz e eu vou ver se eu pago. Hoje, os recursos repassados pelo SUS à rede conveniada são insuficientes para cobrir os custos. As santas casas, por exemplo, que destinam 60% dos serviços ao SUS, financiam um terço dos gastos que têm com o Sistema. A remuneração atual é uma afronta e os hospitais que dependem do governo estão praticamente falidos. (ALMEIDA, 2011 p. 18) Para a FEHOSP (2011), o principal fator causador do problema é a defasagem nos preços da Tabela de Procedimentos do SUS, que cobre em média 60% dos gastos dos hospitais. Como exemplo, o custo de um parto normal ao hospital é de aproximadamente R$ 800,00, porém o SUS paga pelo procedimento R$ 443,40. Outros problemas colocados pela FEHOSP (2011) são os tetos financeiros insuficientes, o atraso de pagamentos nas esferas: federais, estaduais e municipais, o represamento de AIH (autorização para Internamento Hospitalar), os quais são procedimentos realizados que ultrapassam o teto 61

79 financeiro e não são pagos pelo sistema, verbas em atraso, centrais de regulação exigindo atendimentos que não serão reembolsados, descumprimento de prazos de pagamentos nos municípios em gestão plena. Quanto ao atraso nos pagamentos, a FEHOSP (2011) relata que os filantrópicos recebem por procedimentos realizados e os pagamentos são efetuados entre 30 e 90 dias após o atendimento. Há hospitais que chegam a receber com quatro meses de atraso. Muitos hospitais chegam a reduzir seu quadro de funcionários e estão diminuindo o número de atendimento por falta de condições mínimas de trabalho e atrasos de pagamentos. Meses para marcar consulta, falta de médicos em postos de saúde e falhas na distribuição de remédios são só algumas das dificuldades que fazem parte do dia a dia de quem precisa do Sistema Único de Saúde (SUS). (OLIVEIRA JUNIOR, 2010). A insuficiência de verba pública ou falta de critério adequado do SUS criam sequelas para a saúde do país. As Santas Casas e Hospitais Beneficentes que deveriam receber apoio do Estado acabam tendo que recorrer a emendas parlamentares e de doadores por falta de recursos correntes. 62

80 TABELA 3: Amostra da tabela de procedimentos SUS em janeiro de 2011 TABELA SUS - MÊS DE JANEIRO DE 2011 ANESTESIA GERAL R$ 84,00 ANESTESIA OBSTÉTRICA PARA CESARIANA R$ 61,18 ANESTESIA OBSTÉTRICA P/ CESARIANA EM GESTACAO DE ALTO RISCO R$ 96,60 ANESTESIA REGIONAL R$ 22,27 ANEURISMECTOMIA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL R$ 1.622,26 BIÓPSIA DE BEXIGA R$ 41,68 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA R$ 19,14 CERCLAGEM DE CÓLO DO ÚTERO R$ 12,97 COLOSTOMIA EM ONCOLOGIA R$ 740,00 CULTURA DE BACTÉRIAS P/ IDENTIFICAÇÃO R$ 5,62 ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE R$ 165,00 EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - BIÓPSIA R$ 24,00 TRATATAMENTO DIALÍTICO INICIADO R$ 111,42 HISTERECTOMIA TOTAL R$ 634,03 IMPLANTE DE MARCAPASSO DE CAMARA DUPLA EPIMIOCÁRDICO R$ 793,15 NUTRIÇÃO ENTERAL EM PEDIATRIA R$ 18,00 PARTO NORMAL R$ 443,40 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR R$ 7,40 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL R$ 7,77 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL R$ 7,40 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA DOS OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ R$ 252,40 REMOÇÃO DE CISTO R$ 19,18 REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO / IMPACTADO) R$ 22,72 RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS R$ 225,16 SUTURA DE CÓRNEA R$164,08 SUTURA DE PÁLPEBRAS R$ 82,28 TRAQUEOSTOMIA R$ 554,73 VASECTOMIA R$ 306,47 VIDEOLARINGOSCOPIA R$ 45,50 FONTE: DATASUS (2011) É fácil perceber o problema quando se analisa a tabela de procedimentos do SUS (tabela 3), ou seja, o valor tabelado pelo qual o SUS paga cada um de seus procedimentos, que está muito longe de cobrir os custos dos procedimentos e mais distante ainda dos preços de mercado, correspondendo em média a 60% do custo real, tendo os provedores e administradores dessas entidades que procurar alternativas para não terminar o mês sem condições de sanar suas dívidas. (FEHOSP, 2011) De acordo com Spigolon (2011), em 2010 foram milhões de internações feitas pelas santas casas, de um total de milhões do SUS. Para prestar esse atendimento, tiveram um custo de R$ 12,3 bilhões, porém receberam apenas R$ 7,9 bilhões do Sistema. Portanto, teve um déficit de R$ 4,4 bilhões, o que significa dizer que de cada R$ 100,00 gastos com pacientes do SUS, foram recebidos apenas R$ 65,00. 63

81 A defasagem na remuneração da tabela acaba levando ao fechamento de hospitais, descredenciamento de procedimentos e redução no número de leitos, que caíram 5,1% na rede privada entre 2004 e 2009 e 9,1% na rede conveniada ao SUS. (SPIGOLON, 2011) No último século, ocorreu o maior avanço científico da história e a população cresceu exponencialmente. Em 1859, cerca de 30 mil pessoas viviam em São Paulo, hoje são cerca de 18 milhões. Outro aspecto a ser considerado é que o avanço científico da medicina proporciona um leque maior de opções de tratamentos a serem pagos, gerando maior demanda por investimento em pesquisa, porém os investimentos públicos em saúde diminuem ano a ano. O Brasil investiu em 2011 cerca de 8% do PIB em saúde, contudo somente 3,5% destinam-se à rede pública. A tabela SUS teve um reajuste de 46% desde 1994, enquanto o IGPM no mesmo período indica uma inflação de 450%. (MARTINS E PASTORE, 2011) De acordo com Ponte (2010), uma modalidade de financiamento exclusiva para as Santas Casas e hospitais privados filantrópicos foi o Caixa Hospitais. Criado em 1998, esse programa governamental que estimulou a formação de um circuito mais amplo, no qual as relações entre o público e o privado (secretarias de saúde e hospitais filantrópicos) confluem para o sistema financeiro. Nessa modalidade de custeio, os hospitais antecipam os valores a receber do Ministério da Saúde pelos serviços ambulatoriais e internações hospitalares que serão realizados, obtendo financiamento com prestações fixas de 12, 24 ou 30 meses. No final de 2008, o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social lançou o Programa de Financiamento da Acreditação para os hospitais privados do país, por meio do Cartão BNDES, disponibilizando recursos da ordem de R$ 250 milhões por três instituições financeiras: Banco do Brasil, Caixa Econômica Federal e Bradesco. A Acreditação Hospitalar é uma certificação semelhante ao ISO, mas exclusiva para instituições de Saúde. É um método de avaliação voluntário, periódico e reservado dos recursos institucionais de cada hospital para garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos. Não é uma forma de 64

82 fiscalização, mas um programa de educação continuada. De acordo com a Confederação Nacional de Saúde, a instituição de saúde interessada em se acreditar poderá pagar os empréstimos em até 36 vezes, com taxa de juros fixa, sem custos de contratação ou anuidade e sem necessidade de seguro ou de garantias reais (CONFEDERAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2009, p. 8). A finalidade das santas casas é realmente atender as pessoas mais necessitadas, mas para exercer essa função com qualidade é preciso ter, no mínimo, equilíbrio financeiro. Sem isso, há prejuízo na qualidade da assistência, resultando diretamente na qualidade da saúde do cidadão. (SPIGOLON, 2011) No Brasil, apenas 20% da população (em torno de 35 milhões de habitantes) têm acesso à saúde privada. Os demais 80% ficam sob os cuidados diretos do Poder Público, sendo a maior parte deste grupo carente de recursos para a contratação de serviços de saúde privada. (MASCARENHAS, 2007) 4.2 Análise de liquidez e grau de endividamento comparativo de dez entidades filantrópicas de assistência a saúde da região leste paulista. Foi realizada uma análise de índices de liquidez de dez entidades filantrópicas de assistência à saúde da região leste do estado de São Paulo, composta por santas casas de misericórdia e hospitais beneficentes, com a intenção de verificar a situação financeira dessas entidades. Nesse momento não foi analisado o índice em particular, mas o percentual de entidades que não obtém liquidez, ou seja, demonstram índices menores que 1,0. 65

83 Entendendo que a análise de indicadores de desempenho é uma ferramenta gerencial extremamente importante para mensurar a situação econômico-financeira dos hospitais, quando se pretende tratá-los como organizações profissionais, mesmo identificando dificuldade de padronização do setor, pode-se afirmar que, se tratando de sustentabilidade, o curto prazo é tão importante quanto o longo prazo, visto que um leva ao outro, sendo este um caminho, um prérequisito. Os índices de liquidez podem servir de termômetro na qualificação do mencionado curto e longo prazo dessas entidades. Para se vencerem crises e permanecer no mercado de forma sustentável, a liquidez é fator essencial. Os índices de solvência são expressos pelo número de vezes que o numerador contém o denominador, esses índices costumam ser avaliados pelo critério de quanto maior melhor. Estes índices não medem a efetiva capacidade de a empresa liquidar seus compromissos nos vencimentos, mas apenas evidenciam o grau de solvência em caso de encerramento total das atividades. Nesse contexto foi realizada uma análise de liquidez de dez entidades filantrópicas de assistência à saúde, sendo estas santas casas de misericórdia e hospitais beneficentes, na região leste paulista. A análise foi feita a partir dos balanços publicados dos exercícios findos em 31/12/2008, 31/12/2009 e 31/12/

84 TABELA 4: Índice de liquidez corrente FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. A análise de liquidez corrente, com base na divisão do Ativo Circulante pelo Passivo Circulante, demonstra que, em 31/12/2008, 50% das entidades em estudo não apresentavam liquidez, não tendo condições de saldar suas dívidas de curto prazo disponibilizando apenas o ativo circulante. Em 31/12/2009 percebe-se uma piora desse índice em que 60% não apresentavam liquidez eficaz. Já em 31/12/2010, a análise demonstra que a queda de liquidez se acentua ainda mais com um índice de 70% das entidades incapazes de liquidar seu passivo circulante utilizando apenas o ativo circulante. TABELA 5: Índice de liquidez geral FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. 67

85 Tratando-se do índice de liquidez geral, a situação é ainda mais grave. Baseado na soma do Ativo Circulante + Realizável a Longo Prazo dividida pelo Passivo Circulante + Exigível a Longo Prazo, em 31/12/ % das entidades apresentaram indicadores com situação de insolvência financeira. Em 31/12/ % das entidades apresentavam a dificuldade e em 31/12/ %. Isso demonstra que essas entidades não estão conseguindo gerar receita suficiente para pagar suas dívidas e estão buscando recursos através de capital de terceiros, ou seja, empréstimos e financiamentos bancários. Observando que o passivo circulante está cada vez maior, significa que a entidade não está sendo capaz de quitar as dívidas de curto prazo, como fornecedores, impostos e salários, o que pode trazer um grande prejuízo ao funcionamento da entidade. TABELA 6: Grau de Endividamento FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. Analisando os balanços patrimoniais dos exercícios de 31/12/2008, 31/12/2009 e 31/12/2010 e comparando o Passivo Circulante + Exigível a Longo Prazo com o total do Ativo, obtém-se um Grau de Endividamento crescente, em que, em 31/12/2010, 50% das entidades tem mais de 50% de seu Ativo Total comprometido, mostrando um alto grau de endividamento dessas entidades. 68

86 Essa análise mostra que para saldar a dívida já existente nas entidades seria necessário dispor do Ativo Imobilizado, ou seja, dos seus bens imóveis, sendo esses prédios, terrenos, máquinas, equipamentos, veículos entre outros. Na análise é possível verificar que o Grau de Endividamento em 2010 mostra que 50% das entidades estão com metade do ativo total comprometido com a dívida obtida, ou seja, seria necessário vender boa parte dos bens físicos para pagar todas as dívidas. 4.3 Análise de liquidez de dez entidades filantrópicas de assistência à saúde da região leste paulista, comparando os índices das Entidades que têm Operadora de Saúde própria com as Entidades que não dispõem desse recurso. Observando os índices de liquidez corrente e geral das dez entidades em estudo, separando as entidades que têm uma operadora de saúde própria das entidades que não dispõem desse serviço obtiveram-se as seguintes análises: TABELA 7: Índice de liquidez corrente. Estudo comparativo entre Entidades sem Operadora de Saúde própria e Entidades com Operadora de Saúde própria. FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. 69

87 Comparando as Entidades que têm uma Operadora de Saúde própria com as Entidades que não dispõem desse recurso, o índice de liquidez corrente mostra que as Entidades que têm uma Operadora de Saúde própria obtiveram piora relevante quanto à liquidez, o que aponta dificuldades em gerir uma Operadora de Saúde, setor controlado pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. TABELA 8: Índice de liquidez geral. Estudo comparativo entre Entidades sem Operadora de Saúde própria e Entidades com Operadora de Saúde própria. Índice de Liquidez Geral Entidades sem Operadora de Saúde própria Entidades com Operadora de Saúde própria 31/12/ /12/ /12/2008 MÉDIA 31/12/ /12/ /12/2008 MÉDIA C 0,57 0,75 0,79 0,70 B 0,09 0,09 0,08 0,09 D 0,38 0,68 0,58 0,55 I 0,84 0,93 0,93 0,90 F 0,52 0,47 0,20 0,34 E 0,72 0,71 1,10 0,84 J 0,29 0,24 0,22 0,25 G 0,39 0,52 1,12 0,82 100% 100% 100% L 0,54 0,49 0,33 0,68 H 1,16 0,98 1,09 1,08 83% 100% 50% FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. A partir dessa análise, é possível verificar que, nas entidades que não possuem operadora de saúde própria, os indicadores de desempenho são bastante ruins, porém permanecem constantes. Já nas entidades que possuem operadora de saúde, é possível verificar que a situação vem-se agravando, o que aponta que os planos de saúde vêm ajudando cada vez menos no equilíbrio financeiro dessas entidades. Isso significa que a capacidade de pagamento dessas entidades está piorando ao longo dos anos e que a forma de financiamento das despesas está cada vez mais sendo proveniente de capital de terceiros, ou seja, empréstimos e financiamentos bancários. 70

88 4.4 Estudo de casos múltiplos Dentre as Entidades em estudo foi a que apresentou melhor índice de liquidez, apresentando solvência da situação financeira, e está representada nas tabelas de índice de liquidez acima pela letra H. Já a Entidade representada pela letra C é a de melhor índice de liquidez dentre as Entidades que não possuem Operadora de Saúde própria. Para a realização do estudo de casos múltiplos, foi feito um estudo de caso dessas duas Entidades, com a finalidade de entender se é possível manter sustentabilidade financeira a partir da receita com prestação de serviços hospitalares, descrevendo as formas de financiamento das despesas e obtenção de recursos e levantando do déficit financeiro ocasionado pelo atendimento ao SUS nessas duas Entidades, no exercício de No estudo de caso da Entidade H, foi feita uma análise sobre a Operadora de Saúde própria, com a finalidade de entender a influência financeira de uma Operadora de Saúde na própria Entidade. A partir dos dados obtidos nos estudos realizados e dos dados fornecidos pelos gestores das duas Entidades, foi realizada uma análise comparativa Entidade H A Entidade H é uma sociedade civil sem fins lucrativos, fundada em 1907, e tem como objeto social prestar assistência médico-hospitalar, assim como oferecer meios e modos de assistência e beneficência à saúde da comunidade. É Entidade declarada de Utilidade Pública Federal, 71

89 registrada no Conselho Nacional de Serviço Social (MEC) em 24/06/1940. Possui certificado de entidade de fins filantrópicos. A Entidade operacionaliza uma Operadora de Saúde, com registro provisório e aguarda análise da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar para obtenção de registro definitivo. TABELA 9: Análise vertical e horizontal da Entidade H MÉDIA RECEITA R$ ,36 100% R$ ,84 100% R$ ,94 100% R$ ,71 100% RECEITA COM O SUS R$ ,15 22,3% R$ ,70 23,3% R$ ,88 22,5% R$ ,91 22,7% RECEITA COM CONVÊNIOS R$ ,67 38,7% R$ ,37 32,0% R$ ,99 42,2% R$ ,68 37,7% RECEITAS OPERACIONAIS R$ ,12 28,9% R$ ,55 45,2% R$ ,01 37,9% R$ ,56 37,3% RECEITA COM PARTICULAR R$ ,42 3,3% R$ ,06 3,2% R$ ,22 3,5% R$ ,90 3,3% DOAÇÕES R$ ,02 2,0% R$ ,24 1,3% R$ ,80 1,0% R$ ,69 1,4% SUBVENÇÃO ESTADUAL R$ ,23 3,0% R$ ,03 3,9% R$ ,73 3,0% R$ ,00 3,3% SUBVENÇÃO MUNICIPAL R$ ,00 2,0% R$ ,49 5,7% R$ ,00 0,9% R$ ,83 2,9% SUBVENÇÃO PRONTO- SOCORRO R$ ,69 16,4% R$ ,90 11,0% R$ ,02 9,2% R$ ,20 12,2% RECEITAS FINANCEIRAS R$ ,51 0,7% R$ ,09 1,1% R$ ,65 1,8% R$ ,08 1,2% DESPESA R$ ,23 100% R$ ,55 100% R$ ,78 100% R$ ,19 100% DESPESAS OPERACIONAIS R$ ,37 99,3% R$ ,43 98,5% R$ ,35 99,2% R$ ,38 99,0% HONORARIOS MEDICOS R$ ,17 35,2% R$ ,08 32,9% R$ ,49 24,9% R$ ,58 31,0% DESPESAS COM PESSOAL R$ ,40 31,5% R$ ,21 31,3% R$ ,88 31,0% R$ ,16 31,3% DEPRECIAÇÕES R$ ,84 2,0% R$ ,91 1,7% R$ ,99 1,4% R$ ,91 1,7% DESPESAS FINANCEIRAS R$ ,86 0,7% R$ ,12 1,5% R$ ,43 0,8% R$ ,80 1,0% Principais receitas e despesas dos exercícios de 2010, 2009 e 2008 (excluindo receita com contraprestações e despesas com eventos indenizáveis). FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. A situação financeira de uma empresa refere-se à sua capacidade de liquidar os compromissos já assumidos e ao seu potencial de crédito junto aos fornecedores, instituições financeiras etc. Em 72

90 outras palavras, a situação financeira correspondente à liquidez da empresa vista de forma bastante ampla. No balanço, a análise vertical e horizontal fornece indicadores que facilitam a avaliação da estrutura do ativo (como os recursos estão sendo aplicados) e das suas fontes de financiamento. Foi realizada a análise vertical e horizontal da Entidade H, durante três exercícios, sendo esses os exercícios de 2008, 2009 e Foi feita uma média desses três exercícios, para que não seja analisado apenas um exercício isolado, minimizando possíveis distorções. Para melhor análise, está retirada do balanço a receita com contraprestações emitidas que representam as mensalidades do plano de saúde próprio no montante de R$ ,53 (média dos três exercícios) e despesa com eventos indenizáveis que representa os gastos médicos e hospitalares do plano de saúde próprio, no montante de R$ ,70 (média dos três exercícios), para possibilitar a análise da receita do Plano de Saúde próprio como convênio. A partir da análise vertical, apresentada na tabela 9, foi possível verificar que a receita com o SUS representa na média dos três exercícios analisados 22,5% do total das receitas, enquanto as internações (paciente/dia) através do SUS representam, no exercício de 2010, cerca de 63,2 %. Já em 2009 e 2008, o atendimento paciente/dia foi cerca de 50% SUS e 50% convênios. Os 60% foram alcançados apenas quando analisadas as internações, como era exigido pela Lei da filantropia até Já a receita com convênios e particulares representa na média dos três exercícios analisados 40,6%, sendo 42% no exercício de 2010, conforme tabela

91 TABELA 10: Percentual de receitas: SUS, convênios e particulares (Entidade H ) MÉDIA RECEITA COM O SUS R$ ,15 22,3% R$ ,70 22,7% R$ ,88 22,4% R$ , % RECEITA COM CONVÊNIOS R$ ,67 38,7% R$ ,37 31,2% R$ ,99 42% R$ ,68 37,3% RECEITAS COM PARTICULAR R$ ,42 3,3% R$ ,06 3,1% R$ ,22 3,5% R$ ,90 3,3% FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. Percebe-se então que de acordo com as tabelas 10 e 11, as receitas com convênios e pacientes particulares perfazem em seu montante praticamente duas vezes as receitas com o SUS e visto que o custo hospitalar de atendimento do paciente SUS e dos pacientes de convênios e particulares é praticamente o mesmo, e que a Entidade ofereceu 63,2% do seu atendimento ao SUS e 36,8% aos convênios e particulares, no exercício de É possível verificar que a receita dos convênios e particulares vem ajudando a custear o atendimento aos pacientes do SUS. Tabela 11: Paciente dia Entidade H INTERNAÇÕES ENTIDADE "H" PACIENTES DIA 2010 % 2009 % 2008 % SUS ,19% ,89% ,19% CONVÊNIOS E PARTICULARES ,81% ,11% ,81% TOTAL INTERNAÇÕES ,00% ,00% ,00% INTERNAÇÕES FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora Operadora de Saúde própria da Entidade H Para entender a influência do plano de saúde próprio da Entidade H, não basta apenas analisar as contraprestações do plano de saúde próprio e os eventos conhecidos (receitas e despesas referentes ao Plano de Saúde). Gerencialmente, o Plano de Saúde é tratado como serviço, ou 74

92 seja, é como se a Santa Casa prestasse serviço ao Plano de Saúde próprio, assim como é feito com os demais convênios médicos, como: CASSI, UNIMED, entre outros. Para poder entender a influência do Plano de Saúde próprio na Entidade H, é preciso analisar o percentual de receita do Plano de Saúde próprio em relação aos outros convênios. TABELA 12: Receita com convênios MÉDIA PLANO DE SAÚDE PRÓPRIO R$ ,00 32,7% R$ ,71 44,5% R$ ,09 33,7% R$ ,89 36,3% OUTROS CONVÊNIOS R$ ,92 67,3% R$ ,66 55,5% R$ ,01 66,3% R$ ,80 63,7% TOTAL CONVÊNIOS R$ ,92 100% R$ ,37 100% R$ ,10 100% R$ ,69 100% FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. De acordo com a tabela 12, é possível verificar que o resultado do Plano de Saúde próprio é responsável por 36,3% (média dos três exercícios em estudo) das receitas com convênios, porém se analisarmos esse resultado pelo montante de R$ ,89, a partir da média da receita total de R$ ,69, podemos observar que o resultado do Plano de Saúde próprio contribui com 14,21% da receita da Entidade, comparado à receita SUS (22,5%), é uma forma de receita bastante relevante, visto que o Plano de Saúde, observando a tabela 13, beneficia a usuários (média dos três exercícios em estudo), atendendo em média pacientes e internações, enquanto a Santa Casa, de acordo com a tabela 11, atendeu pacientes (dados de 2010) e internações (dados de 2009) através do SUS. TABELA 13: Internações, paciente-dia e usuários do plano de saúde FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. 75

93 Porém é preciso entender que, por ser uma única empresa, Santa Casa e Operadora de Saúde, sendo um único CNPJ, o custo da Operadora está embutido nas despesas da Santa Casa, sendo necessário analisar qual o custo que a Operadora gera para a Santa Casa, e assim entender se realmente a Operadora é lucrativa. Além das despesas administrativas, a Operadora, por exigências da ANS, efetua determinados procedimentos que interferem na liquidez da Santa Casa e no próprio resultado. De acordo com a RN 160/07, a ANS exige que seja provisionado um montante para a cobertura da PEONA - Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados, calculado pelo maior valor entre 9,5% das contraprestações emitidas líquidas e 12% dos eventos indenizáveis conhecidos. Esse valor começou a ser provisionado em janeiro de 2008 e poderá ser integralizado em 72 parcelas mensais. O Plano de Saúde, em 31/12/2010 havia provisionado o montante de R$ ,59, perfazendo montante necessário para atender 36/72 avos do total a ser provisionado. É exigido também que o valor provisionado no passivo seja lastreado por um ativo garantidor, ou seja, uma aplicação que não poderá ser utilizada pela Operadora sem a autorização da ANS. Pelo valor provisionado até junho de 2011, logo que concluída a provisão, provavelmente a Entidade terá lançado mais de R$ ,00 (um milhão de reais) como despesa e terá o mesmo valor em uma conta de aplicação bloqueada pela ANS. Para poder entender a viabilidade econômica de uma Operadora de Saúde, é preciso analisar o montante da despesa realizada com provisões técnicas adicionado do custo administrativo da Operadora e o percentual de eventos indenizáveis (custo do atendimento médico do plano), em 76

94 relação à receita com contraprestações recebidas (mensalidades recebidas pelo plano), para assim verificar se a Operadora é rentável ou se o mesmo gera um déficit (prejuízo) à Santa Casa. Para poder estudar esses custos foi feita uma segregação do custo administrativo da Santa Casa e do custo administrativo da Operadora. Segue quadro 5 compondo os custos administrativos da Operadora. QUADRO 5: Custos administrativos da Operadora FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. 77

95 Observando os custos administrativos da Operadora (quadro 5), foi apurado o montante de R$ ,91. A receita gerada pelo Plano de Saúde à Entidade, que no exercício de 2010 somou o montante de R$ ,00, e a despesa gerada no exercício de 2010 somou o montante de R$ ,00. É possível verificar que Operadora resultou em superávit a Entidade, no montante de R$ ,00 que ajudou a compor 35,5% do superávit da Entidade no exercício de TABELA 14: Receitas/despesas Operadora de Saúde FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. Analisando esses números é possível entender que Operadora de Saúde ainda consegue gerar superávit (lucro) para Entidade, porém se verificarmos os constantes aumentos no rol de procedimentos a serem cobertos pelo plano e o montante a ser provisionado como provisões financeiras e consequentemente garantido em contas de aplicação vinculada a ANS, talvez, nos próximos anos, possivelmente o plano deixará de ser viável Entidade C A Entidade C foi fundada em 22/11/1913 sob a forma de associação beneficente sem fins lucrativos, com o objetivo de prestar assistência médico-hospitalar de forma gratuita à população carente e de forma onerosa àqueles que puderem arcar com o custo do tratamento. É reconhecida pelos órgãos governamentais como de utilidade pública. 78

96 TABELA 15: Análise vertical e horizontal da Entidade C MÉDIA RECEITA R$ ,68 100,0% R$ ,90 100% R$ ,56 100% R$ ,71 100% RECEITA COM O SUS R$ ,86 56,0% R$ ,13 54,5% R$ ,52 52,2% R$ ,17 54,3% RECEITA COM CONVÊNIOS R$ ,64 31,5% R$ ,59 32,4% R$ ,36 31,0% R$ ,53 31,6% RECEITAS OPERACIONAIS R$ ,62 6,7% R$ ,21 5,0% R$ ,31 7,0% R$ ,05 6,2% RECEITA COM PARTICULAR R$ ,63 4,2% R$ ,45 4,2% R$ ,04 5,7% R$ ,71 4,6% DOAÇÕES R$ ,33 1,0% R$ ,10 0,2% R$ ,46 0,8% R$ ,30 0,7% SUBVENÇÃO ESTADUAL R$ ,73 4,3% R$ ,52 6,5% R$ ,76 7,3% R$ ,34 5,9% SUBVENÇÃO MUNICIPAL R$ 0,00 0,0% R$ ,00 0,3% R$ ,00 0,4% R$ ,67 0,2% RECEITAS FINANCEIRAS R$ ,50 0,5% R$ ,35 1,1% R$ ,15 1,4% R$ ,67 1,0% DESPESA R$ ,63 100,0% R$ ,47 100% R$ ,65 100% R$ ,58 100% DESPESAS OPERACIONAIS R$ ,94 54,5% R$ ,60 54,9% R$ ,95 57,6% R$ ,50 55,6% DESPESAS COM PESSOAL R$ ,49 43,5% R$ ,72 43,2% R$ ,74 40,6% R$ ,65 42,5% DEPRECIAÇÕES R$ ,20 2,0% R$ ,15 1,9% R$ ,96 1,8% R$ ,44 1,9% DESPESAS FINANCEIRAS R$ ,47 1,2% R$ ,58 2,2% R$ ,22 2,0% R$ ,09 1,8% FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. De acordo com a análise vertical e horizontal apresentada na tabela 15 e 16, é possível verificar que a receita com o SUS representa na média dos três exercícios analisados cerca de 54,3%, enquanto as internações (paciente/dia) através do SUS, representam na média dos três exercícios analisados cerca de 79,3%. Já a receita com convênios e particulares representa na média dos três exercícios analisados 36,2% e média internações paciente/dia de 20,7%, conforme tabela 17. Todas as outras formas de receitas, sendo elas doações, subvenções, outras receitas operacionais e receitas financeiras representam em média o montante de 14%. TABELA 16: Percentual de receitas: SUS, convênios e particulares (Entidade C ) MÉDIA RECEITA COM O SUS R$ ,86 56,0% R$ ,13 54,5% R$ ,52 52,2% R$ ,17 54,3% RECEITA COM CONVÊNIOS R$ ,64 31,5% R$ ,59 32,4% R$ ,36 31,0% R$ ,53 31,6% RECEITAS COM PARTICULAR R$ ,63 4,2% R$ ,45 4,2% R$ ,04 5,7% R$ ,71 4,6% FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. 79

97 É possível, assim, observar que, nessa Entidade, as receitas com convênios e particulares ajudam a custear as internações pelo SUS. TABELA 17: Paciente dia Entidade C FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora Análise comparativa entre as Entidades H e C A partir dos dados coletados foi elaborada uma tabela comparativa entre as duas Entidades em estudo, a fim de auxiliar o estudo comparativo e promover melhor entendimento. É possível perceber que a Entidade H é um pouco menor em número de leitos e mais enxuta em número de funcionários que atende; bem próximo ao percentual mínimo de atendimento ao SUS, de acordo com a Lei da filantropia e que maximiza seus atendimentos quanto a convênios e particulares. Já a Entidade C promove maior número de atendimentos, porém requer uma grande quantidade de funcionários. Não tem grande demanda para pacientes particulares e não promove grande quantidade de atendimentos a convênios médicos. A tabela 18 demonstra os dados comentados de forma comparativa. 80

98 TABELA 18: Tabela comparativa entre dados da Entidade H e Entidade C. Exercício de ENTIDADE "H" ENTIDADE"C" LIQUIDEZ CORRENTE 1,35 0,90 LIQUIDEZ GERAL 0,84 0,70 INTERNAÇÕES SUS 63,20% 79,30% RECEITA SUS 22,50% 54,30% INTERNAÇÕES CONVÊNIOS + PARTICULARES 36,80% 20,70% RECEITA CONVÊNIOS + PARTICULARES 40,60% 36,20% PACIENTE/DIA (2010) Nº LEITOS (2010) Nº FUNCIONÁRIOS (2010) DÉFICIT SUS (2010) 21,30% 22,90% FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. Observando a tabela 18 é possível verificar que o déficit ocasionado pelo atendimento ao SUS é bem próximo nas duas Entidades: 21,30% na Entidade H e 22,9% na Entidade C. O que faz com que uma esteja equilibrada financeiramente e a outra não é o volume de atendimento. A Entidade C atende quase 81% SUS, enquanto a Entidade H - 63%. Sendo o atendimento ao SUS deficitário, quanto mais se atende o SUS, maior o prejuízo se não houver uma contrapartida, ou seja, outro serviço que gere lucro. A análise do déficit financeiro do SUS é feita através da soma da receita obtida pelo SUS, adicionando a esse montante as verbas de subvenções recebidas, divididas pelo custo gerado pelos pacientes atendidos pelo convênio SUS. O déficit do SUS no exercício de 2010 para a Entidade C foi de 22,9%, enquanto o déficit apurado para o mesmo período na Entidade H foi de 21,3%. TABELA 19: Déficit financeiro do SUS (2010) FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. 81

99 Para melhor entender o déficit da tabela de procedimentos do SUS, foi elaborada uma tabela comparativa com alguns procedimentos realizados tanto pelo SUS quanto pelos convênios médicos e os valores são pagos via tabela SUS e via convênio médico. A tabela de procedimentos SUS é constituída pela tabela de procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), e pela tabela de procedimentos do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), cujas composições e definições de reajustes de valores são estabelecidas pela direção nacional do SUS, homologadas pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e aprovada no Conselho Nacional de Saúde (CNS). TABELA 20: Diferença de valores entre a tabela SUS e os valores pagos por convênios e particulares. FONTE: Resultados da pesquisa. Elaborado pela autora. O SUS chega a pagar 1/3 do valor pago por um convênio médico ou por um paciente particular para execução do mesmo procedimento. O custo para a execução é o mesmo, tanto para o paciente SUS quanto para o convênio ou particular. Nota-se a defasagem da tabela de procedimentos utilizada para o pagamento do SUS. Pacientes particulares e planos de saúde atendem aos preços de mercado. 82

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