SISTEMAS INTEGRADOS: APLICAÇÃO ÁS INSTITUIÇÕES DA SAÚDE

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1 UNIVERSIDADE ABERTA IV MESTRADO EM GESTÃO DA QUALIDADE SISTEMAS INTEGRADOS: APLICAÇÃO ÁS INSTITUIÇÕES DA SAÚDE Orientador: Prof. Doutor Ramos Pires Dissertação de: Carla Gonçalves Pereira Clemente Janeiro de 2005

2 LISTA DE ABREVIATURAS UTILIZADAS APCER: APQ: EFQM: EMAS: EOQ: EUA: GQT: IPQ: IQNET: ISO: PEX-PME: PEX-SPQ: PME: SNGQ: SPQ: JCI: INOFOR: IQF: SNS: IQS: GDH: PPP s: ARS: OMS: SIADAP: Pública UE: ONG: ERS: Associação Portuguesa de Certificação Associação Portuguesa para a Qualidade European Foundation for Quality Management Eco-Management and Audit Scheme European Organization for Quality Estados Unidos da América Gestão pela Qualidade Total Instituto Português da Qualidade International Quality Network International Organization for Standardization Prémio de Excelência Sistema Português da Qualidade Pequenas e Médias Empresas Prémio de Excelência Sistema Português da Qualidade Pequenas e Médias Empresas Sistema Nacional de Gestão da Qualidade Sistema Português da Qualidade Joint Commission International Instituto para a Inovação na Formação Instituto para a Qualidade da Formação Sistema Nacional de Saúde Instituto da Qualidade em Saúde Grupos de Diagnóstico Homogéneo Parcerias Público Privadas Administração Regional de Saúde Organização Mundial de Saúde Sistema Integrado de Avaliação do Desempenho na Administração União Europeia Organização não Governamental Entidade Reguladora da Saúde Página 2 de 176

3 RESUMO Na nova abordagem social, as Instituições reforçam a vertente da demonstração de bom desempenho relativamente às relações que estabelecem com as diversas partes interessadas: clientes, colaboradores, fornecedores, parceiros, concorrentes, organismos públicos, grupos de interesse e sociedade. A transformação cultural, influencia profundamente o comportamento das Instituições, na medida em que se assumem preocupações estratégicas ao nível da qualidade, meio ambiente, segurança e responsabilidade social. O Sistema de Gestão integrando diversos subsistemas Qualidade, Ambiente, Segurança e Responsabilidade Social, procura conciliar a Cultura Institucional com os princípios éticos, novas tecnologias e novas práticas de gestão para um desempenho sustentável, por forma a tornar a entidade mais flexível, mais organizada e mais eficiente. As Instituições de Saúde têm centrado a qualidade na vertente clínica e/ou técnica, constatando-se que a complexidade e características especificas do Serviço de Saúde associada às novas exigências dos Clientes/Utentes/Cidadãos e à evolução das necessidades da sociedade em matérias de saúde requer para além da qualidade clínica, a eficiência e eficácia destas Organizações no enquadramento de uma politica de gestão sustentável orientada para resultados que proporcionem ganhos em saúde. Neste sentido, denota-se a evolução da gestão hospitalar na adopção de sistemas de Acreditação e Certificação, bem como outros instrumentos de gestão característicos dos contextos empresariais. O principal objectivo desta dissertação consiste em analisar a integração das diversas dimensões da Qualidade e respectivos subsistemas no enquadramento específico das Instituições da Saúde enquanto instrumento de gestão orientado para a Melhoria Contínua da Qualidade dos cuidados de saúde. Palavras Chave: Dimensões da Qualidade, Sistema Integrado de Gestão, Desempenho Sustentável, Melhoria Contínua, Cliente/Utente, Gestão Hospitalar. Página 3 de 176

4 ABSTRACT Nowadays Organizations are facing a new social approach. They highlight the performance in the relationship with the stakeholders: customers, employees, suppliers, partners, competitors, government institutes and communities groups in general. The cultural change deeply influences the Organizations. They assume strategic management actions related with quality, environment, security and social responsibility. The Management System that include several sub-systems, Quality, Environment, Security and Social Responsibility, try to conciliate the Organization Culture with ethics principles, new technologies and new management practices in order to achieve the sustainable performance and give more flexibility and efficiency to the Organization. Health Care Organizations have been concentrated its Quality Systems only on the clinic and/or technical side. The complexity and the special characteristics of the Health Care associated to the new requirements of Costumer/Patient/Citizen and the new society needs related to the health care services need to be approach with more than clinic quality guidelines. The efficiency and the effectiveness of the Organizations must be achieved through a sustainable management policy oriented to results that can be translated in health gains. In order to accomplish these main goals, Health Care Services management has been adopting Accreditation and Certification Models and other management tools usually used by business companies. The aim of this dissertation is analyze the several Quality perspectives and the related sub-systems on the specific context of the Health Care Organizations as an tool management framework to promote the Continuous Improvement an the Quality of the health care services. Keywords: Quality Dimensions, Integrated Management System, Sustainable Performance, Continuous Improvement, Customer/User, Health Care Management. Página 4 de 176

5 INDICE GERAL LISTA DE ABREVIATURAS UTILIZADAS... 2 RESUMO... 3 ABSTRACT... 4 INDICE GERAL... 5 AGRADECIMENTOS... 7 I. INTRODUÇÃO OBJECTIVOS DA ANÁLISE METODOLOGIA DA ABORDAGEM... 9 II. ENQUADRAMENTO TEÓRICO...10 II. 1. ABORDAGEM INTRODUTÓRIA...10 II. 2. ABORDAGEM TEÓRICA...11 II.2.1 A INTEGRAÇÃO DAS FERRAMENTAS DE GESTÃO EMPRESARIAL NA GESTÃO PÚBLICA...11 II.2.2 CARACTERIZAÇÃO DAS ORGANIZAÇÕES NONPROFIT...22 II.2.3 REFORMA NA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E SAÚDE...25 III. CARACTERIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE...34 III.1 PERFIL DE SAÚDE EM PORTUGAL...34 III.2 EVOLUÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE EM PORTUGAL...40 III.3 SISTEMAS DE SAÚDE: UMA ANÁLISE COMPARATIVA DE OITO PAÍSES...49 III.4 AS REFORMAS E POLÍTICAS DA SAÚDE EM PORTUGAL CONTEXTO ACTUAL...60 III.5 REGULAÇÃO NA SAÚDE...64 III.6 ORGANIZAÇÕES DA ECONOMIA SOCIAL...68 III.7 O MODELO DE GESTÃO HOSPITALAR: HOSPITAIS EMPRESA...70 IV. MODELOS DA QUALIDADE...77 IV.1. ENQUADRAMENTO DOS MODELOS DA QUALIDADE CONCEITO E EVOLUÇÃO DA QUALIDADE SISTEMA PORTUGUÊS DA QUALIDADE SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE NORMAS DA SÉRIE ISO QUALIDADE AMBIENTAL QUALIDADE NA SEGURANÇA QUALIDADE SOCIAL RESPONSABILIDADE SOCIAL GESTÃO PELA QUALIDADE TOTAL Página 5 de 176

6 8. MODELO DE EXCELÊNCIA EFQM INTEGRAÇÃO DOS SISTEMAS DE GESTÃO CUSTOS DA QUALIDADE III.2 MODELOS DA QUALIDADE EM SAÚDE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR KING S FUND HEALTH QUALITY SERVICE CERTIFICAÇÃO DE SISTEMAS DE GESTÃO DA QUALIDADE ISO 9001: MANUAIS DA QUALIDADE PARA ADMISSÃO E ENCAMINHAMENTO DE UTENTES PROJECTO MONIQUOR.CS CENTROS DE SAÚDE IQIP INTERNATIONAL QUALITY INDICATOR PROJECT ACREDITAÇÃO HOSPITALAR JOINT COMMISSION INTERNATIONAL PROGRAMAS DE QUALIDADE V. INTEGRAÇÃO DE SISTEMAS ENQUANTO FACTOR DE MELHORIA DA QUALIDADE EM SAÚDE V.1. ABORDAGEM AO SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO V.2. METODOLOGIAS DO SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO GESTÃO CLÍNICA- CLINICAL GOVERNANCE SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE ISO GESTÃO POR OBJECTIVOS METODOLOGIA DE IMPLEMENTAÇÃO VI. CONCLUSÃO VII. BIBLIOGRAFIA Página 6 de 176

7 AGRADECIMENTOS Aos meus filhos Zé e João que constituem o minha maior riqueza. Ao meu marido e ao meu pai que apoiam incondicionalmente os meus desafios, suportando com carinho a base emocional de equilíbrio à minha missão de vida. Ao meu orientador, Prof. Ramos Pires, enorme gratidão pela riqueza na aprendizagem e melhoria que me proporciona diariamente. Página 7 de 176

8 I. INTRODUÇÃO 1. OBJECTIVOS DA ANÁLISE Os objectivos do presente estudo constituem a análise dos diversos métodos de gestão incorporados nas funções da Melhoria da Qualidade das Organizações, como forma de evidenciar um modelo de suporte à implementação de um Sistema Integrado de Gestão. Considerando as dimensões da Qualidade enquanto ferramentas de gestão em suporte aos modelos de competências e organizacionais, analisa-se, no enquadramento da Saúde, a relevância da adequada aplicação, em função da Cultura Institucional e especificidades deste sector. O objectivo último da presente dissertação é a apresentação de um modelo de implementação articulando as referidas dimensões da Qualidade no enquadramento global dos Sistema de Gestão, como elemento de inovação, melhoria e diferenciação do desempenho em torno da missão de proporcionar maior qualidade nos serviços de saúde prestados. Página 8 de 176

9 2. METODOLOGIA DA ABORDAGEM Tendo por objectivo a análise dos objectivos enunciados no ponto anterior a dissertação apresenta a seguinte estrutura: No primeiro capítulo - Enquadramento Teórico, sustenta-se o contexto das preocupações da aplicabilidade e adaptabilidade das ferramentas e mecanismos tradicionalmente caracterizados nos sectores empresariais na gestão das Organizações Públicas, seguindo-se o enquadramento da actual política de reforma na Administração Pública e Saúde, evidenciando-se as respectivas áreas operacionais de actuação e, por fim desenvolve-se o enquadramento teórico das Organizações Nonprofit, contextualizando a aplicação do estudo ao sector da saúde. O segundo capitulo Caracterização dos Sistemas de Saúde, apresenta uma análise à evolução do sector alvo de análise, apresentando-se o perfil de saúde nacional, a evolução dos Sistemas de Saúde, bem como um estudo comparativo demonstrando outras experiências internacionais, concentrando-se na fase final nas especificações do actual enquadramento de empresarialização Hospitalar. O desenvolvimento do terceiro capitulo Modelos da Qualidade, apresenta uma análise aos diversos subsistemas e componentes dos Modelos da Qualidade, especificando a contextualização das estratégias da qualidade no sector da saúde. O último e quarto capitulo Integração de Sistemas enquanto factor de Melhoria da Qualidade em Saúde, pretende analisar os factores chave do processo de Melhoria Contínua da Qualidade nas Instituições de Saúde, apresentando-se uma metodologia de gestão integrada das diversas dimensões da Qualidade em função dos principais sub-sistemas normativos. Página 9 de 176

10 II. ENQUADRAMENTO TEÓRICO II. 1. ABORDAGEM INTRODUTÓRIA O presente estudo tem por base a preocupação do aprofundamento da dinâmica de um Sistema Integrado de Gestão como forma de apoiar a gestão eficaz das Instituições da Saúde, identificando os factores de diferenciação enquanto base ao desenvolvimento sustentável e bem estar dos agentes envolvidos. A adopção de um Sistema de Gestão Hospitalar integrando as diversas dimensões da Qualidade, considera assim os seguintes aspectos específicos: Considerando que o mercado é competitivo e solicita continua inovação; Considerando a responsabilidade activa dos agentes no desenvolvimento sustentado de recursos e uma gestão responsável em torno das questões ambientais; Considerando que os recursos humanos constituem o capital mais valioso das organizações; Considerando que o cliente é cada vez mais exigente e pretende satisfação; Considerando que a estrutura organizacional adequada permite a eficiente gestão de recursos; Considerando que o reforço da notoriedade da Instituição passa pela Certificação/Acreditação, resultante no reconhecimento de todas as partes interessadas. Os gestores devem então estar atentos ao desenvolvimento de estratégias de apoio à gestão, significando a necessária adaptação à Cultura Institucional. Página 10 de 176

11 II. 2. ABORDAGEM TEÓRICA II.2.1 A INTEGRAÇÃO DAS FERRAMENTAS DE GESTÃO EMPRESARIAL NA GESTÃO PÚBLICA A presente análise visa a apresentação dos mais recentes conceitos, técnicas e modelos de gestão empresarial, considerados de maior aplicabilidade à gestão do sector público. Os autores avaliam a contribuição de destes modelos para o aumento da eficiência dos serviços públicos, definida em termos da maior satisfação das necessidades dos seus destinatários, evidenciando potenciais perigos associados à adopção inadaptada de certos modelos de gestão empresarial à gestão pública. Apesar da sua designação, a administração pública apresenta uma singularidade: apesar de representar a prestação de um serviço público à comunidade e, mesmo com uma vasta literatura dedicada à elucidação do seu funcionamento, constitui um ambiente distante, inacessível e de difícil penetração pelos clientes finais, também financiadores do seu funcionamento. As referidas características encontram-se relacionadas com os três seguintes processos: uma primeira geração de ideólogos sobretudo na década de 70 forneceram a legitimação académica necessária ao projecto político de um estado mais magro e eficiente, através da privatização de largas componentes do sector público e da liberalização do mercado para bens públicos, no sentido de minimizar o paradigma do estado previdência que prevalecia nas décadas anteriores, e de transformar fundamentalmente a relação estado função pública cidadão/contribuinte; a nova visão do mercado para bens públicos, a partir do início da década de 80: através da privatização, determinados bens e serviços públicos deixaram de o ser; além disso, uma vez exposta à concorrência, uma outra parte da função pública Página 11 de 176

12 (por exemplo, o ensino superior, serviços hospitalares e segurança social) foi sujeita a um aumento de autonomia, tanto em termos orçamentais como administrativos, e estimulada a adoptar as práticas empresariais do sector privado (benchmarking competitivo e managerialismo), independentemente da adaptabilidade de tais modelos às realidades vividas pelos serviços públicos e sociais; as organizações não governamentais (ONGs) beneficiaram do processo de outsourcing levado a cabo pelo Estado, tais como serviços de solidariedade social, formação, e cuidados prestados a pessoas idosas, etc. Esta externalização de serviços por parte do sector público, e a maior competitividade que o processo exigiu, fez com que muitos dos mesmos modelos de gestão e práticas empresariais fossem transferidos, tanto das instituições públicas como das empresas privadas, para organizações da sociedade civil bem distintas. A maioria das referências sobre a administração pública apresenta uma outra particularidade: focaliza-se na relação entre políticos e burocratas, descurando a relação entre estes e o próprio cliente dos serviços públicos. Esta desproporcionalidade evidencia, não só, os imperativos e prioridades do managerialismo, mas também, a posição dos defensores da public choice na capacidade do mercado traduzir fielmente as preferências dos consumidores finais de bens e serviços públicos. Na teoria, a public choice propõe um aumento da capacidade de decisão e execução, por parte do burocrata (enquanto gestor da administração pública), das directivas políticas, no sentido de garantir aos seus utilizadores um conjunto de direitos, como seja: o direito à informação e compreensão; o direito a ser entendido; o direito a uma actuação profissional, eticamente correcta, por parte, quer dos decisores políticos, quer dos seus burocratas executantes; e o direito ao controlo e avaliações de todas as actividades levadas a cabo pela administração pública. Porém, na prática, a public choice estava assente no princípio de que os imperativos orçamentais condicionariam, ou até determinariam, quantitativa e qualitativamente, as prioridades sociais, em vez de constituir o pano de fundo para a interacção/articulação Página 12 de 176

13 entre as necessidades e preferências públicas ao nível micro-económico (cliente/consumidor), e as exigências, tanto estratégicas, como tácticas/pragmáticas da gestão macro-económica (decisores/políticos). No plano macro-organizacional, de acordo com os valores políticos dominantes, a nova visão procurou adequar o aparelho administrativo público às novas finalidades do Estado, ou seja, minimizar a intervenção directa dos governos na disponibilização de apoios sociais, mantendo assim um grau elevado de controlo sobre o processo como um todo, desde o design de políticas até a sua operacionalização. Em vez de estimar custos e benefícios dos bens e serviços públicos com base nos sinais de mercado para mercadorias concorrentes, é considerado preferível deixar que os imperativos orçamentais e as metas da relação custo beneficio, conjugadas com as novas práticas de gestão, determinem as prioridades e a distribuição dos recursos. Assim sendo, o novo paradigma vinha, aparentemente, subordinar as organizações públicas às finalidades do mercado e às suas forças de competitividade, mas de uma maneira indirecta afectando a legitimidade da burocracia pública, afastando-a do Estado. No decorrer da década de 90, foi visível o enfoque, de uma vertente empresarial, para os modelos de gestão da administração pública, ocupando um lugar central nas discussões académicas e políticas. A aceleração da mudança evidenciada nos campos da tecnologia e das oportunidades comerciais (estimuladas pela liberalização dos mercados e pela globalização) obrigou todo o tipo de organizações a contemplar a inovação em todas as suas vertentes, sobretudo no que respeita à adaptação das práticas de gestão, (como a reengenharia, a gestão total da qualidade, o reposicionamento na cadeia de valor, etc.) face às novas condições. Em conformidade com esta tendência, e uma vez que a administração pública paulatinamente deixou de estar protegida da concorrência (devido à liberalização de mercados) e, sobre pressão crescente para a melhoria dos serviços e redução de gastos (mediante restrições orçamentais), passou a recomendar-se a aplicação de algumas Página 13 de 176

14 destas técnicas, ao ambiente da gestão da administração pública (Dobyns & Crawford, 1994). Mas, quando falamos em inovar na gestão da administração pública somos invadidos por um sentimento de frustração uma vez que, segundo muitos autores, a mesma constitui uma esfera onde a resistência à mudança é significativamente elevada. Esta resistência consiste em muito mais do que uma simples articulação desajustada entre fins e meios, ou entre plano e o orçamento, como defendia a corrente tecnicista nos anos 70 e 80 (Camacho et al. 1982). Na óptica da perspectiva meramente normativa, tem que existir uma articulação específica entre os fins últimos (do público alvo) e os meios (elementos a mobilizar pela gestão pública para seu alcance). No entanto, a concretização de tal esquema normativo pressupõe a integração coerente dos três vectores acima mencionados que, por sua vez, dependerá da existência de uma filosofia orientadora, uma vontade política decisiva, e um corpo de técnicas apropriadas. Dada a ausência, em muitos casos, de um grau satisfatório de desenvolvimento destes vectores e/ou de sua integração, faz com que se mantenha mesmo na administração pública mais modernizada uma evidente desarticulação. Contudo, qualquer que seja o ponto de partida normativo ou o(s) modelo(s) genérico(s) a aplicar à gestão pública, os resultados serão dificilmente alcançáveis se os poderosos obstáculos que constituem a cultura instalada e os procedimentos burocráticos correspondentes, não forem alterados. Desta forma, perspectivar uma nova gestão pública passa, sem dúvida, por desafiar a sua cultura tradicional. No caso especificamente português, esta cultura define-se por uma reverência quase religiosa à legislação, à estrita observância das normas formais e à rotina administrativa, e pelas associadas formas e mecanismos tradicionais de controlo (Rocha 1996:2-4). Neste sentido, não será apenas suficiente a identificação das características da cultura administrativa existente e a cultura managerialista a ser alcançada (satisfação do cliente, promoção da qualidade, aderência às prioridades orçamentais, gestão e Página 14 de 176

15 remuneração por objectivos, responsabilização e empowerment dos gestores, etc.), na esperança de que as soluções concretas surjam e se manifestem espontaneamente. Esta nova abordagem managerialista à administração pública parte de uma imagem altamente negativa da burocracia pública, que tem vindo a ser criticada sobretudo pelos seguintes factores: Falta de desempenho na obtenção dos resultados pretendidos que, muitas vezes, se traduz numa adopção, por parte dos funcionários públicos, das políticas mais convenientes aos interesses institucionais, e em negligência perante o interesse público; A excessiva centralização e concentração de funções (sobretudo na tomada de decisão) em poucas mãos; Aumento de gastos, aparentemente descontrolado, sem uma devida avaliação ou responsabilização para os resultados obtidos (performance assessment e accountability). Tendo presente estas preocupações, e na tentativa de contribuir para a definição de novos modelos de gestão da administração pública, vários autores chamam a atenção para os seguintes pré-requísitos de um novo modelo de gestão, centrado na produção de bens e serviços públicos de qualidade, canalizados para os clientes de forma empresarial (Osborne e Gaebler 1994; Holmes e Shand 1995; Rocha 1996): A competitividade interna (por exemplo, através da criação de cost and profit centres, ou centros de responsabilidade financeira) e externa (através da liberalização do mercado para bens e serviços públicos); Um processo decisório neutro, equitativo, transparente, inspirado pela estratégia e virado para os resultados; O desempenho consciente, comprometimento, adesão e probidade dos agentes e a sua responsabilização pelos resultados alcançados. Os procedimentos racionais e regulamentação leve; A descentralização da estrutura organizacional e da gestão; e A flexibilidade, baseada mais nas relações contratuais, na participação e na discrição operacional. Página 15 de 176

16 Considerando uma comparação de experiências, caracterizadas tanto por semelhanças como disparidades dos diferentes países que constituíram os primeiros passos em matéria de reforma da administração pública (Reino Unido, Estados Unidos, Austrália, Novo Zelândia), a implantação concreta do novo paradigma não tem sido sempre tão abrangente, profunda e conseguida quanto esperavam os seus principais defensores políticos e académicos. Apesar da continuidade do debate sobre a natureza da articulação complementaridade ou antagonismo entre os dois princípios orientadores da nova administração pública, managerialismo e public choice, os efeitos da sua aplicação à administração dos serviços públicos, merecem uma reflexão pormenorizada e cuidadosa. Na operacionalização dos princípios do novo paradigma, surgiram uma série de problemas associados com dois paradoxos inter-relacionados e inerentes à combinação de public choice e managerialismo: o downsizing do campo de acção directa do e a sua adopção de um papel mais facilitador do que interveniente criou, em muitos casos, um sector de interesse público ainda maior, mais complexo e de difícil coordenação; e a aplicação de técnicas oriundas do sector privado foi acompanhada por uma politização da administração pública. Para além das tentativas de alargar o alcance da reforma antecipada e do recrutamento de funcionários com contratos de curto prazo, as dimensões do Estado foram reduzidas principalmente por duas vias: a externalização parcial ou total da prestação de serviços anteriormente da responsabilidade directa do sector público, nomeadamente através da criação de novas agências semi- públicas, ostensivamente 1 mais autónomas em termos financeiros e de gestão; e/ou do outsourcing de serviços públicos a organizações não governamentais sem fins lucrativos, acompanhado pela proliferação de um novo voluntariado. Contudo, esta nova estrutura de parceria, embora mais flexível, por ser mais pulverizada, complexa e competitiva, é de mais difícil coordenação 2, sobretudo no que respeita o objectivo de aumentar e assegurar a qualidade. 1. A autonomia financeira e decisionária era frequentemente mais ilusória do que real, devido a operação automático de limitações orçamentais e financeiras 2 Neste caso, uma analogia empresarial seja talvez esclarecedor. A proliferação da prática de outsourcing transformou por completo as exigências de controle e coordenação dentro da empresa Página 16 de 176

17 Esta dificuldade acentuou-se devido o facto de que o Estado vinha a limitar o seu papel cada vez mais ao do fornecedor de um ambiente facilitador (enabling environment), e tipicamente definia este papel mais em termos da introdução de políticas de desregulamentação, do que em políticas orientadores para a reforma administrativa e renovação institucional. O recurso excessivo a uma estratégia de externalização e desregulamentação de serviços, tipo blueprint, também levou à marginalização ou mesmo o desaparecimento de serviços em áreas consideradas, tanto no discurso político, como por parte da sociedade civil, socialmente prioritárias. A ênfase dada no novo paradigma aos resultados 3. exigiu a construção e mobilização de uma lealdade estrema aos programas do governo, concretizada através de uma forte liderança política, e, muitas vezes, a ocupação de cargos chave na administração, por indivíduos comprometidos com a agenda política partidária 4, em detrimento de funcionários de carreira mais comprometidos com a dinâmica institucional tradicional. A separação insuficientemente nítida entre as esferas de objectivos políticos e a gestão dos serviços públicos levou a consequências negativas nos campos de transparência, consistência operacional, equidade e mesmo de controlo orçamental. Por exemplo, a descentralização das responsabilidades e dos recursos financeiros não correspondeu, em muitos casos, a uma maior autonomia para os gestores dos serviços públicos, sobretudo devido à imposição top down do novo paradigma, com a sua associada distribuição de poder de decisão, aos fortes constrangimentos fiscais e à moderna, relegando a importância da gestão de stocks enquanto técnica de controle interno ao segundo plano, devido à necessidade de desenvolver uma gestão da rede de fornecedores externos de bens semi-acabados, componentes e serviços, ou seja, a necessidade de dispor de técnicas e estruturas de controle que transcendem o ambiente interno da empresa 3 Ou seja, por um lado, o emprego de indicadores de performance administrativa oriundos do sector privado, tais como administração por objectivos, administração por resultados nas instâncias de execução, prémios e incentivos por produtividade, etc., e, por outro lado, a continuidade da utilização, em processos decisórios, de variações no tema clássico de análise custo benefício. 4 É importante lembrar-nos que, na altura, existia um polarização muito mais acentuada de agendas políticas partidárias, na maior parte dos países membros da UE, por exemplo. Página 17 de 176

18 falta de vontade, por parte do poder administrativo centralizado, na cedência do controlo de conhecimentos estratégicos pormenorizados. Paradoxalmente, a prioridade dada à coerência da acção ao detrimento do consenso sobre objectivos, permitiu, muitas vezes, a instalação de um estilo de gestão ainda mais autoritário e hierarquicamente rígido do que antes, com pouco espaço para criatividade e participação real limitada. Em geral, em vez de transformar funcionários públicos em gestores empenhados e eficientes, as novas práticas frequentemente contribuíram a sua maior proletarização 5 ou, mais especificamente, generalizou um novo tipo de tecnocratismo, consubstanciado na transformação de toda uma camada de decisores em meros executores de tarefas administrativas predeterminadas pelos novos modelos de gestão adoptadas. Um caso exemplar da confiança de alguns dos defensores do novo paradigma na possibilidade de encontrar um compromisso entre a ineficiência das burocracias tradicionais e os resultados eventualmente menos equitativos de uma mercantilização mais marcada dos bens e serviços públicos, consubstancia-se na Reinvenção do Estado, proclamada por Osborne e Gaebler (1994). Esta nova era na administração pública, caracterizar-se-ia pela competência global, pela integração da comunicação, pela economia centrada na tecnologia e nos nichos de mercado, traços que, segundo os autores, são incompatíveis com a lógica operacional da burocracia tradicional. Por um lado, a visão de estado empresário constitui-se como uma alternativa crítica ao modelo da administração pública minimalista, defendido por Ronald Reagan, até então vigente, porque propõe um Estado muito mais actuante, uma administração pública activista, cujo alcance seria, além disso, inspirado por critérios de eficiência empresarial. 5. Aqui, uma outra analogia do sector privado possa iluminar esta tendência. Sob intensa pressão tanto competitiva em termos gerais, como provocada pela descida das taxas de juro, os bancos comerciais conheceram fusões, downsizing e reestruturação das suas actividades. Este processo tem tido um reflexo nas habilitações esperadas e o tipo de trabalho realizado por seus funcionários. Num período de anos o trabalhador do sector bancário transformou-se de um administrador especializado num vendedor multi-facetado de variadíssimos produtos financeiros. Se esta transformação constitui deskilling ou reskilling dependeria, fundamentalmente, da qualidade dos resultados tanto em termos de aumentos sustentáveis no valor de vendas, como em termos da satisfação dos clientes finais. Página 18 de 176

19 Por outro lado, o paradigma do empresarialismo público coloca-se como uma alternativa crítica ao modelo burocrático ortodoxo, por prescrever, em ampla escala, métodos e técnicas da administração de empresas. Num âmbito micro-organizacional propõem-se a adopção de tecnologia de ponta e técnicas de gestão modernas. No âmbito macro-organizacional recomenda-se um sector público como empreendedor selectivo, baseado em critérios empresariais, inclusive com mecanismos competitivos no seu interior e com o sector privado. Fundamentalmente, um dos problemas básicos do enfoque empresarial para o sector público é o elevado risco de empresarialismo da administração pública, o qual poderá ser minimizado quando o contexto de referência for o local, onde a distância entre o cidadão e o consumidor é menor. O mesmo não se passará quando o contexto de referência passar para a administração global do estado, uma vez que aqui se torna quase impossível captar a verdadeira dimensão funcional da administração pública. Este excesso de empresarialismo pode realmente constituir um fracasso na reforma da administração pública uma vez que, cada vez mais, a ela se atribui, enquanto promotora do desenvolvimento económico e social, através do fortalecimento de diversos sectores (como a saúde, educação e investigação, meio ambiente, etc.), um papel directivo nas grandes iniciativas de mudança social e de desenvolvimento da sociedade de informação. Contudo, primeiro, é importante salientar que, na realidade concreta, a burocracia clássica, o estado empresarial e o mercado livre coexistem, embora com uma expressão diferenciada e um peso desigual. Existem, por razões históricas, culturais e conjunturais, sectores da administração pública, em articulação mútua, que são mais e menos resistentes a novos princípios e práticas. Mas também é verdade que há sectores onde determinadas inovações são mais e menos relevantes. Dentro dos sub-sistemas da administração pública, também existem diferenças profundas ligadas à cultura política, social e administrativa e ao grau de desenvolvimento económico do ambiente externo, bem como à sua susceptibilidade à atenção e crítica da opinião pública. Página 19 de 176

20 Existem funções que têm um forte conteúdo de autoridade pública (justiça, defesa, policia local) e outras que provêm de actividades destinadas à prestação de serviços finais aos utentes (saúde, educação), onde actuam, em simultâneo, empresas privadas lucrativas e organizações privadas sem fins lucrativos. O macro-sistema da administração pública central se articula em diferentes subsistemas representados pela administração pública regional e local, pelas empresas públicas nacionais e agentes locais e por organizações públicas com amplo nível de autonomia que operam em sectores como o da saúde, investigação, educação, etc. Neste sentido importa reflectir se é mais conveniente levar a cabo intervenções de modernização em todo o sistema administrativo público a nível nacional, ou se, pelo contrário, é necessário estruturar uma introdução diferenciada por sectores e subsectores, e mesmo regiões e sub-regionais. O ponto de partida é determinar a conveniência em adoptar uma estratégia de difusão das lógicas da nova gestão pública, conduzidas pelo governo central (top down) ou se pelo contrário devem ser os agentes locais (municípios, empresas públicas locais, ONGs, associações de desenvolvimento, etc.) a usufruírem de uma maior autonomia decisória na conveniência da aplicabilidade, ou não, dessas novas técnicas. A escolha da segunda alternativa (bottom up) requer por parte da administração central o estabelecimento de sistemas de incentivos, às inovações levadas a cabo pelos agentes públicos locais pioneiros, baseados na transferência de recursos financeiros e na oferta de serviços reais, disponibilizando, para tal, a administração central, quer os conhecimentos quer os sistemas de gestão. Assim no que respeita à adopção, por parte da administração pública, das técnicas de gestão procedentes das empresas privadas, podemos desde já referir como novidade na formula institucional, e que está a ter uma crescente difusão no âmbito cultural, a assistência social e educativa levada a cabo pelos agentes locais, adoptando para tal formulas de gestão com elevada autonomia de intervenção e com relações funcionais fortes com os diversos agentes locais Página 20 de 176

21 A tendência reformista das teorias da administração pública têm proporcionado tanto o surgimento de abordagens sistematizantes, que procuram elevar e repensar a situação actual sobre novas perspectivas, assinalando caminhos e explicitando novas orientações. A boa administração pública é uma possibilidade de implementação organizacional do conjunto das relações político-administrativas do Estado. Porém, isto implica a adequação das novas técnicas de gestão, não necessariamente actualmente disponíveis, a um determinado modelo ideal de administração pública, por forma a que este cumpra às finalidades, valores e regras operacionais, básicas, de cada Estado. De outra forma, o que se impõe à gestão pública no seu inevitável e indispensável processo de mudança, é a substituição de um modelo administrativo por um modelo mais parecido ao da gestão empresarial; a substituição de uma administração pública preocupada com a legislação, com a aplicação de normas formais e com a rotina administrativa por uma gestão dirigida para a realização de objectivos concretos pensados através da satisfação dos seus clientes. Assim sendo, e tentando contribuir para a articulação entre os meios e fins referida por Camacho et al. (1982), os actuais modelos de gestão pública devem basear-se mais nos princípios da gestão empresarial, ainda que de forma gradual e diferenciada, adoptando para isso, entre outras, as seguintes premissas: promover a satisfação do utente ou cliente, através de contacto e conhecimento directo; e dar poder de decisão aos funcionários e trabalhadores directamente intervenientes, através da criação de participação real na tomada de decisões. Deste modo, será mais fácil ultrapassar alguns dos principais entraves à qualidade e a inovação dos serviços públicos. Página 21 de 176

22 II.2.2 CARACTERIZAÇÃO DAS ORGANIZAÇÕES NONPROFIT As Organizações sem Fins Lucrativos têm uma presença cada vez mais significativa nas Sociedades Desenvolvidas. Constatando que um grande número de ferramentas teóricas desenvolvidas para as Organizações com Fins Lucrativos não são directamente aplicáveis nas Organizações sem Fins Lucrativos, torna-se assim indispensável efectuar as necessárias adaptações nessas ferramentas teóricas. As principais razões para o crescimento deste tipo de organizações é a diminuição da intervenção directa do Estado num conjunto alargado de actividades, sendo as grandes forças para a criação das Organizações sem fins lucrativos os insucessos na contratação privada, a repartição em função da escolha dos trabalhadores e a deficiência na capacidade de resposta do Sector Público. A definição de uma Organização sem fins lucrativos reporta à presença das seguintes características: Terem uma missão de serviço público Organizadas como uma Organização sem Fins Lucrativas Estrutura de Governance deve impedir interesses próprios e ganhos financeiros privados. Isentos de impostos Fiscalidade favorável para os donativos. Neste sentido os principais desafios que se apresentam constituem a articulação da sua missão de serviço público, a garantia da análise de risco/sobrevivência, a identificação e clarificação dos seus objectivos estatutários e envolvimento dos destinatários e a preparação para a sua auto-extinção quando se esgotar o objecto da sua constituição. Página 22 de 176

23 Em termos comparativos, os principais factores de diferenciação entre Organizações sem fins lucrativos e o Sector privado, constituem o conceito fundamental da distribuição ou não de dividendos, o facto destas Organizações apresentarem diversos bottom Line, disporem de uma estrutura de múltiplos stakeholders (Fundadores, indivíduos, entidades corporativas, estatutárias e regulatórias, clientes, trustees, voluntários, quadros, comunicação social, comunidades locais), uma tipologia de aquisição de recursos suportada no governo, patrocinadores e serviços ao invés das transacções, uma cultura e valores próprios, promotora de cooperação e um sistema de governance composto por voluntários em vez de profissionais. Quadro comparativo entre Organizações sem e com fins lucrativos Função Organização c/ fins lucrativos Organização s/ fins lucrativos Missão Objectivos Medidas de performance Necessidade de mudança Sistemas de controlo Ciclo de vida Regulação Governamental Definido pelo CEO ou Conselho de Administração Fornece produtos e serviços para obter lucro ROI, ROA, crescimento das vendas ou do capital próprio, quota de mercado, posição competitiva Necessidade de adaptação a um mercado competitivo ou ás necessidades dos clientes Pela gestão baseada em orçamentos Depende de mudanças na organização Responde à lei e agências reguladoras Estabelecida por legislação ou Comités Serviço à comunidade ou aos fundadores Melhoria na qualidade de vida, melhoria nos serviços prestados à comunidade Necessidades da população, demografia, taxas Pelos fundadores Reage ás necessidades da sociedade Reporta directamente a entidades políticas A relevância da gestão estratégica nas Organizações sem fins lucrativos, constitui o ponto de partida para os novos desenvolvimentos na área da gestão das organizações, permitindo a compreensão global do Negócio da Organização, obrigando a uma aproximação sistémica na interacção entre a Organização e o seu meio envolvente, integrando e coordenando todas as restantes funções de gestão e considerando todos os conceitos fundamentais do exercício da gestão, com especial ênfase para a cultura das organizações. Página 23 de 176

24 As características específicas da gestão estratégica nas Organizações sem fins lucrativos reporta a três grandes áreas, apresentando-se os respectivos efeitos induzidos, como sejam: Objectivos e Expectativas: uma Organização sem fins lucrativos pode ter múltiplos objectivos e expectativas e influências múltiplas na política apresentando grande influência das expectativas dos financiadores. Tais factores contribuem para a complexidade no planeamento estratégico, incidência do lobbying político e dificuldades em delegar/descentralizar responsabilidades e processos de decisão. Mercado e utilizadores: os beneficiários dos serviços não são necessariamente os contribuintes para as receitas e recursos, pelo que a satisfação pelos serviços não é prontamente medida em termos financeiros. Recursos: grande parte dos recursos das Organizações sem fins lucrativos são provenientes do governo e dos patrocinadores, sendo o recebimento pelos serviços feito antecipadamente e podendo apresentar múltiplas fontes de financiamento. Tais aspectos demonstram a elevada influência das entidades financiadoras, focalizando-se a eficiência na obtenção de recursos em detrimento da eficiência da prestação dos serviços, direccionando a estratégia tanto para os patrocinadores como para os clientes. Figura: Processos de Gestão Estratégica em Organizações sem Fins Lucrativos- (Sharon Oster) Análise Global da Indústria Missão Objectivos Estratégicos Determinar os Recursos necessários para atingir os objectivos estrategicos Identificar o GAP de recursos Avaliar os Recursos Actuais Meio Envolvente Externo Avaliação Medir o sucesso e repensar os objectivos estratégicos Estratégia para ultrapassar o Gap Planos de Acção Afectação de recursos Controlo de Gestão Sistemas de incentivos Página 24 de 176

25 A complexidade dos processos de gestão estratégica das Organizações sem Fins Lucrativos é claramente superior à complexidade das Organizações com Fins Lucrativos, facto que é raramente percebido pelos vários stakeholders tornando difícil a actividade dos respectivos gestores profissionais. Neste sentido, os desafios que se colocam à gestão competente e estruturada das Organizações sem Fins Lucrativos são enormes, sendo a utilização das melhores ferramentas teóricas disponíveis a única via para os encarar e ultrapassar. II.2.3 REFORMA NA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E SAÚDE Portugal vive actualmente um período de profunda reestruturação num quadro de Reforma da Administração Pública, que visa a concretização de um conjunto de medidas de melhoria do desempenho e qualidade dos serviços. A reforma da Administração Pública tem por objectivo criar uma estrutura de serviço público competitivo, eficiente e transparente, traduzindo-se num meio para alcançar os seguintes fins: Proteger e garantir os direitos dos cidadãos; Igualdade de oportunidades e igualdade dos cidadãos perante a lei; Prevenção à corrupção; Combate ao desperdício de recursos públicos; Introdução e renovação das noções de disciplina e de responsabilidade na vida pública; Garantir a transparência e acesso à informação por parte do cidadão; Estimulo ao investimento nacional e estrangeiro. Para a concretização dos fins enunciados, a reforma centra-se nos seguintes princípios orientadores: Qualidade e capacidade de gerar competitividade, prestigiando a missão, a exigência e excelência dos organismos públicos; Página 25 de 176

26 Promoção de um modelo mais leve com funções delimitadas para o Estado, estabelecendo parcerias com outros agentes que possam ter vantagem para o cidadão; Orientação para o primado da cidadania servir o cidadão, apresentar resultados e mobilizar energias e capacidades através da modernização das organizações, qualificação dos funcionários, inovação e novas práticas de gestão; Cultura da Administração Pública baseada na ética, valores, mérito e responsabilização como forma de estimular o desempenho individual e colectivo, traduzindo-se na definição de objectivos e avaliação de resultados. Os eixos prioritários da mudança para a reforma da Administração Pública, constituem a seguinte orientação: Organização do Estado, na vertente da separação das funções essenciais das acessórias; Organização da Administração, visando a redução dos níveis hierárquicos, desburocratização, melhoria dos processos e regulamentação dos contratos individuais de trabalho; Liderança e Responsabilidade, através da revisão do estatuto dos dirigentes e aplicação da gestão por objectivos; Mérito e Qualificação, instituindo mecanismos de avaliação do desempenho dos funcionários e serviços, Valorização e Formação, promovendo a formação de acordo com as competências necessárias às actividades dos funcionários, Cultura de Serviço orientada para a qualidade do serviço ao cidadão, Governo electrónico, contribuindo para a adopção de tecnologias de informação. Para a concretização das linhas de orientação da reforma constitui-se um plano de operacionalização, centrado nas seguintes vertentes de actuação: Lógica de gestão por objectivos, desdobrando objectivos para cada nível hierárquico e vinculando resultados a atingir; Revisão das atribuições e orgânica, identificando as oportunidades de descentralização de funções, Página 26 de 176

27 Melhoria da qualidade dos serviços, através de uma nova cultura de qualidade centrada no cidadão e na afectação eficiente de recursos; Revitalização do programa de formação e valorização, através da orientação da formação para as competências chave. O Modelo de Organização preconizado pela reforma da administração pública adopta os seguintes pressupostos: redução dos níveis hierárquicos, desburocratização dos circuitos de decisão, melhoria dos processos e a colaboração entre os serviços, favorecendo-se a partilha de conhecimentos e a adequada gestão da informação. Por forma a concretizar um modelo de organização eficaz, a liderança e responsabilidade constitui uma das premissas essenciais, tendo sido revisto o estatuto dos dirigentes de acordo com o reforço da capacidade de liderança e fomentando se a definição de funções e responsabilidades aos diversos níveis hierárquicos, mecanismos de prestação de contas e avaliação de resultados. Num modelo que se quer promotor do desempenho, encontram-se previstos os respectivos mecanismos de avaliação e de estímulo ao mérito. Neste sentido a operacionalidade do SIADAP Sistema Integrado de Avaliação na Administração Pública (Lei nº 10/2004) engloba a avaliação do desempenho individual do funcionário, dos dirigentes e dos organismos e serviços. Considerando o contexto da reforma da Administração Pública enquanto processo de mudança de métodos, pessoas e por conseguinte das Organizações no seu todo, a formação enquadra-se como ferramenta imprescindível para assegurar a mudança. Num quadro de responsabilidade partilhada pela melhoria do desempenho das Organizações Públicas, fundamentam-se os novos modelos de gestão dando-se primazia à concretização dos planos de actividades dos serviços e respectivos planos de acção. Página 27 de 176

28 A Reforma no Sector da Saúde As quatro grandes áreas de actuação na reforma estratégica na Saúde, situam-se actualmente: GOVERNAÇÃO: A governação da saúde inclui aspectos relativos ás agendas e aos processos de governação e regulação da saúde, à economia e ao financiamento da saúde: dos modelos de administração pública do país, ao desempenho dos meios de comunicação social na área da saúde, e ao funcionamento do sistema político naquilo que directamente diz respeito à saúde. MEDIAÇÃO: A administração da saúde que se centra à administração pública em saúde e à "mediação" cidadão/sistema prestador de saúde, incluindo a contratualização do desempenho, os sistemas de qualidade, o desenvolvimento dos recursos humanos e da investigação em sistemas e serviços de saúde, e a gestão da informação e do conhecimento em saúde. PRESTAÇÃO: O sistema prestador de cuidados de saúde inclui os cuidados de saúde primários, os hospitais, os cuidados continuados, a organização e gestão da saúde mental, a gestão da doença, a gestão de unidades/serviços de saúde, a gestão e a avaliação de programas e projectos de saúde, as formas de integração de cuidados de saúde ("unidade funcionais", "sistemas locais"), as políticas do medicamento, as organizações científicas e profissionais da saúde, e as indústrias da saúde. CIDADÃO: O cidadão e a saúde inclui o papel do cidadão na promoção da sua própria saúde, o cidadão como pagador e utilizador de cuidados de saúde, os direitos do cidadão e do doente e as suas organizações, os grupos populacionais particularmente necessitados e vulneráveis, o cidadão e a informação em saúde, autarquias locais e saúde, o 3º sector e a saúde, a escola e a saúde, a saúde e o local de trabalho, a saúde e as ONG's. A Organização do Estado em matéria de Saúde, analisada sob a perspectiva do seu papel, missão e funções foi a de estabelecer um regime misto, fortalecendo as suas competências de regulador e financiador em detrimento de prestador de cuidados de saúde. Página 28 de 176

29 A estratégia adoptada visa assim, a descentralização, a desconcentração e a gestão partilhada com entidades não estatais favorecendo o progresso e a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. As vantagens das formas empresariais, apresentam-se assim como a maior racionalidade de gestão, a mais eficaz e mais autónoma e simples actuação da administração, a limitação da carga burocrática e o reforço da descentralização e da desconcentração. O Modelo Hospital Empresa, abrangendo 31 Hospitais do SNS, tem uma importância sistémica na medida em que se pretende um Sistema de Saúde Aberto que permita maior eficiência, maior qualidade e satisfação do utente, à semelhança das estruturas existentes na Europa e EUA. As Parcerias Público Privadas (PPP s) são iniciativas pública tendo em vista lançar um novo empreendimento publico ou renovar, expandir ou reconverter o serviço público, ou seja uma forma de aquisição ao sector privado da prestação de um serviço público, apresentando como principais mecanismos a transparência dos processos e o seu acompanhamento a par e passo em termos regulamentares e estatísticos, e a possibilidade de actuação dos mecanismos de mercado, procurando assegurar que os financiamentos não dispõem de garantia directa do Estado, deslocando parte dos riscos de investimento para o sector privado. Em contexto de PPP s serão criados cinco novos hospitais, Loures, Cascais, Universitário de Braga, Sintra, Algarve e Vila Franca de Xira. Neste sentido, a prestação dos serviços de saúde será garantida por um conjunto de subsistemas competindo entre si de forma aberta e regulada por forma a promover maior eficácia dos cuidados aos utentes. Página 29 de 176

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