UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM PATRÍCIA ANTUNES DE MORAES

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM PATRÍCIA ANTUNES DE MORAES GESTÃO NA ATENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR DE URGÊNCIA DO MUNICÍPIO DE GOIÂNIA-GO GOIÂNIA, 2012

2 PATRICIA ANTUNES DE MORAES GESTÃO NA ATENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR DE URGÊNCIA DO MUNICÍPIO DE GOIÂNIA-GO Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem. Área de Concentração: A Enfermagem no Cuidado à Saúde Humana. Linha de Pesquisa: Gestão e formação de recursos humanos para a integralidade do cuidar em Saúde e Enfermagem. Orientadora: Profª. Drª. Claci Fátima Weirich GOIÂNIA, 2012

3 PATRÍCIA ANTUNES DE MORAES GESTÃO NA ATENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR DE URGÊNCIA DO MUNICÍPIO DE GOIÂNIA-GO Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Enfermagem. Aprovada em: / / BANCA EXAMINADORA Profª. Drª. Claci Fátima Weirich Presidente Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Goiás Profª. Drª. Helena Eri Shimizu Membro Externo Faculdade de Enfermagem Universidade de Brasília Profª. Drª. Ana Lúcia Queiroz Bezerra Membro Efetivo Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Goiás Prof. Dr. Nelson Bezerra Barbosa Membro Externo Secretaria de Estado da Saúde de Goiás Profª. Drª. Márcia Maria de Souza Membro Suplente Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Goiás

4 Este estudo foi desenvolvido junto ao Grupo de Estudos em Gestão e Recursos Humanos em Saúde e Enfermagem GERHSEn da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás e contou com o suporte da Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG).

5 Dedicatória Aos meus pais Joaquim (in memoriam) e Terezinha, por me apoiarem durante toda a minha formação. A vocês minha eterna gratidão.

6 AGRADECIMENTOS À minha orientadora, Profª. Dr a. Claci Fátima Weirich Rosso, pela compreensão, atenção e, acima de tudo, pela confiança em mim depositada nesta experiência tão nova para orientanda e orientadora. À Profª. Dr a. Ana Lúcia Queiroz Bezerra, pelas contribuições e sugestões dadas a este estudo desde o exame de qualificação e pela participação na Banca Examinadora na Defesa Pública. À Profª. Dr a. Márcia Maria de Souza, pela disponibilidade e pelas relevantes contribuições a este estudo durante o exame de qualificação. À Profª. Dr a. Virginia Visconde Brasil, pelas contribuições a este estudo e pelo apoio durante estes anos no Mestrado. Às colegas Lorrayne, Thays, Ana Cléia e Raíra por me auxiliiarem na coleta de dados e em todos os momentos que precisei de ajuda. À Diretoria de Atenção à Saúde, por disponibilizar o espaço para a coleta dos dados deste estudo. Aos Gestores envolvidos, por consentirem na pesquisa de seus conhecimentos e práticas e por contribuirem com a formação de conhecimento. Aos colegas da coordenação das Urgências, por me apoiarem e assumirem junto comigo os desafios profissionais e pessoais durante estes anos de Mestrado. Àos meus irmãos Marcos e Rogério, em quem me espelhei durante toda a minha vida para ser uma pessoa ética e responsável. À Márcia, por dividir comigo tantos momentos difíceis e tantas alegrias. A você minha gratidão eterna. À Ana Clara e Maria Júlia, minhas sobrinhas, pela compreensão e pelo carinho a mim dispensado durante toda a vida. À Maria Rita, minha filha, simplesmente por você existir e fazer a minha vida diferente. Aos meus familiares, que acreditaram na minha conquista e vitória. E, acima de tudo, a Deus, por permitir que eu chegasse até aqui.

7 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE QUADROS LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS RESUMO ABSTRACT RESUMEN APRESENTAÇÃO INTRODUÇÃO OBJETIVOS REFERENCIAL TEÓRICO Sistema Único de Saúde Pacto pela Saúde Atenção Primária à Saúde APS Atenção às Urgências na Saúde Gestão dos Serviços Públicos de Saúde Ferramentas de Gestão Gestão do Trabalho em Saúde e Gestão de Pessoas A Enfermagem na Gestão dos Serviços de Saúde METODOLOGIA... 46

8 4.1. Tipo de Estudo Local do Estudo População do Estudo Coleta dos Dados Aspectos Éticos Análise dos Dados RESULTADOS E DISCUSSÃO Perfil dos Gestores dos serviços pré-hospitalares de urgência do município de Goiânia Ferramentas de Gestão Aplicadas no Cotidiano nos Serviços Pré- Hospitalares de Urgência de Goiânia Potencialidades e Desafios Vivenciados pelos Gestores no Trabalho Gerencial nos ServiçosPré-hospitalares de Urgência de Goiânia CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS E APÊNDICES ANEXO A Autorização Para Realização da Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia ANEXO B Parecer do Comitê de Ética APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido APÊNDICE B Instrumento de Coleta de Dados... 99

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Figura 2: Figura 3: Figura 4: Figura 5: Figura 6: Figura 7: Figura 8: Mapa do Município de Goiânia com a divisão dos sete Distritos Sanitários de Saúde, identificando as Unidades Pré-Hospitalares de Urgência Organograma simplificado da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, Qualificação dos gestores em nível de pós graduação das unidades de urgência pré-hospitalar do município de Goiânia-GO, Capacitação realizada aos trabalhadores e gestores das unidades pré-hospitalares de urgência do município de Goiânia-GO, Desafios relacionados à Gestão de Pessoas relatados pelos gestores das unidades pré-hospitalares de urgência do município de Goiânia-GO, Desafios relacionados à estrutura relatados pelos gestores das unidades pré-hospitalares de urgência do município de Goiânia- GO, Dificuldades relacionadas a processos de trabalho, relatadas pelos gestores das unidades pré-hospitalares de urgência do município de Goiânia-GO, Potencialidades citadas pelos gestores das unidades préhospitalares de urgência do município de Goiânia-GO,

10 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Distribuição dos serviços de atenção pré-hospitalares de Urgência em Goiânia, no ano de 2012, por Distrito Sanitário de Saúde... 49

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Tabela 2: Tabela 3: Tabela 4: Caracterização dos gestores dos serviços de atenção às urgências pré-hospitalares do município de Goiânia-GO, Categoria profissional dos gestores das unidades de atendimento pré-hospitalares de urgências, Goiânia, Distribuição dos gestores das unidades em relação ao local, vinculação e carga horária nas Unidades de Atenção Préhospitalar de Urgência de Goiânia-GO, Autoavaliação dos gestores sobre o desempenho gerencial nas unidades pré-hospitalares de urgência do município de Goiânia- GO,

12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS APS CAIS CAPS CF CGR CIAMS CIB CNES CONEP DAS DCAR DGTES DS EPS ESF FEN HC IBGE IES INAMPS LDB LDO LOS MS NOAS NOB NOB-RH PS PAB PDI Atenção Primária à Saúde Centro de Atenção Integral à Saúde Centro de Atenção Psicossocial Constituição Federal Colegiado de Gestão Regional Centro Integrado de Atenção Médico-Sanitária Comissão Intergestores Bipartite Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde Conselho Nacional de Ensino e Pesquisa Diretoria de Atenção à Saúde Diretoria de Controle, Avaliação e Regulação Diretoria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde Distrito Sanitário Educação Permanente em Saúde Estratégia Saúde da Família Faculdade de Enfermagem Hospital das Clínicas Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Instituição de Ensino Superior Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social Leis de Diretrizes e Bases Lei de Diretrizes Orçamentárias Lei Orgânica da Saúde Ministério da Saúde Norma Operacional de Atenção à Saúde Norma Operacional Básica Norma Operacional Básica de Recursos Humanos Pacto pela Saúde Piso de Atenção Básica Plano Diretor de Investimento

13 PCCS PDR PES PNAU PNEPS PPA PPI PSF RAS RAU RH RMG SAMU SE SMS SUS TCG UABS UFG UPA URSS Plano de Cargos Carreira e Salários Plano Diretor de Regionalização Planejamento Estratégico Situacional Política Nacional de Atenção às Urgências Política Nacional de Educação Permanente em Saúde Planos Plurianuais Programação Pactuada Integrada Programa Saúde da Família Rede de Atenção à Saúde Rede de Atenção às Urgências Recursos Humanos Região Metropolitana de Goiânia Serviço de Atendimento Móvel de Urgência Sala de Estabilização Secretaria Municipal de Saúde Sistema Único de Saúde Termo de Compromisso de Gestão Unidades de Atenção Básica de Saúde Universidade Federal de Goiás Unidade de Pronto Atendimento União das Repúblicas Socialistas Soviéticas 13

14 RESUMO MORAES, P.A; Gestão na Atenção Pré-hospitalar de Urgência do Município de Goiânia [Dissertação]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; p. O estudo representa uma busca por dados e fatos que subsidiem as questões que permeiam a gestão dos serviços públicos de saúde, especificamente no que diz respeito à gestão de unidades de atendimento pré-hospitalar de urgência, sendo abordados os componentes móvel e fixo.the main objective of this study was to analyze the work in the management of pre-hospital emergency in the city of Goiânia-Goiás in view of the manager As dezoito unidades estudadas representam uma porta aberta durante as 24 horas do dia, prontas para atender às demandas espontâneas em todos os níveis de gravidade clínica, seja traumática, pediátrica, obstétrica, psiquiátrica, dentre outras. Pesquisa descritiva exploratória foi realizada com gestores das unidades de atendimento pré-hospitalar do município de Goiânia nos anos de 2010 e Participaram do estudo 84 gestores, representando a totalidade dos profissionais envolvidos nessa atividade nos serviços de atendimento pré-hospitalar de urgência. Os resultados demonstram as potencialidades e os desafios vivenciados por esses gestores, bem como as ferramentas de gestão utilizadas. Com relação à prática na gestão, o planejamento vem sendo utilizado como uma tecnologia essencial e necessária para qualificar o processo de gerenciamento. As potencialidades apresentadas pelos sujeitos da pesquisa como características necessárias para a gestão contemporânea atendem às propostas tanto do Ministério da Saúde quanto da literatura atual na área de administração dos serviços de saúde. Descritores: Gestão; Serviço pré-hospitalar; Enfermagem.

15 ABSTRACT MORAES, P.A Gestão na Atenção Pré-hospitalar de Urgência do Município de Goiânia. [Dissertação]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; p. The study represents a search for data and facts that support the issues that underlie the management of public health services, specifically regarding to the management of units of pre-hospital emergency being addressed mobile and fixed components. The eighteen studied units represent a 24 hours open door, ready to admit the spontaneous demands at all levels of clinical severity, whether traumatic, pediatric, obstetric, and psychiatric, among others. A descriptive exploratory research has been held with managers from units of pre-hospital care in Goiânia in 2010 and Eighty-four managers have participated in the study, representing all the professionals involved in this activity in the services of pre-hospital emergency. The results demonstrate the potential and challenges experienced by those managers and the management tools used. Regarding to the practice in the management, planning has been used as an essential technology and needed to qualify the management process. The potential presented by the research as needed characteristics to the contemporary management to reach the proposals from both the Ministry of Health as the current literature in the area of administration of health services. Keywords: Management; Pre-hospital service; Nursing.

16 RESUMEN MORAES, P.A; Gestão na Atenção Pré-hospitalar de Urgência do Município de Goiânia [Dissertação]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; p. El estudio representa una búsqueda de datos y hechos que apoyan a los temas que subyacen a la gestión de los servicios públicos de salud, específicamente con respecto a la gestión de las unidades de emergencia pre-hospitalaria, abordando los componentes móviles y fijos. El objetivo principal de este estudio fue analizar el trabajo en la gestión de emergencia pre-hospitalaria en la ciudad de Goiânia-Goiás, en vista de la gerente. Las dieciocho unidades estudiadas representan una puerta abierta durante 24 horas al día, listas para satisfacer las demandas espontáneas de todos los niveles de gravedad clínica, ya sea traumática, pediátrica, obstetricia, psiquiátrica, entre otras. De carácter exploratorio descriptivo se ha llevado a cabo con los directores de las unidades de atención pre-hospitalaria de la ciudad de Goiânia en los años 2010 y Los participantes fueron 84 directivos, que representan a todos los profesionales involucrados en esta actividad en los servicios de emergencia pre-hospitalaria. Los resultados demuestran el potencial y los desafíos experimentados por los gerentes y las herramientas de gestión utilizadas. En lo que respecta a la práctica en la gestión, la planificación se ha utilizado como una tecnología esencial que se necesita para calificar a la gestión. Las potencialidades presentadas por los sujetos de investigación como características necesarias para cumplir a las propuestas contemporáneas de gestión atienden a las propuestas tanto del Ministerio de Salud como de la literatura actual en el área de administración de servicios de salud. Palabras clave: Gestión; Servicio pre-hospitalario; Enfermería.

17 APRESENTAÇÃO A organização dos serviços de saúde representa um desafio aos profissionais que se dispõem a serem gestores, uma vez que durante o percurso estes lidam com processos burocráticos e com a falta de autonomia para tomarem decisões. Há aproximadamente sete anos desenvolvo minhas atividades profissionais na área de gestão de serviços de saúde, sendo que com os seviços pré-hospitalares de urgência a experiência é mais recente. O papel por mim desempenhado no momento é o de coordenar os serviços de atenção às urgências pré-hospitalares fixas do município de Goiânia. Esta função possui muitas tarefas, visto tratar-se de um modo de oferta de serviço que vem se transformando de maneira acelerada e progressiva. Para melhorar o desempenho, busquei o aperfeiçoamento por meio da pós-graduação, esperando que parte das indagações pudessem ser redimensionadas a partir do encontro com o conhecimento científico. O crescimento da demanda de forma progressiva e a diversidade com relação á complexidade desta demanda tem feito com que as avaliações dos planejamentos e as mudanças de estratégia sejam uma rotina no dia a dia.. O município de Goiânia possui uma cobertura expressiva da Estratégia Saúde da Família, porém, não conta com essa mesma expressão no que diz respeito à assistência de média e alta complexidade. O acesso dos pacientes que apresentam quadros clínicos agudos na maioria das vezes ocorre através das unidades pré-hospitalares fixas de urgência. O formato da rede assistencial do município de Goiânia é diferente de grande parte dos municípios brasileiros, por apresentar muitas unidades préhospitalares e, devido a isso, ter um número também expressivo de gestores envolvidos nessa rede. Outro interesse que nos levou a estudar sobre a temática está relacionado com a necessidade de conhecer quais ferramentas e metodologias aplicadas pelos gestores no desenvolvimento do trabalho na atenção pré-hospitalar de urgência.

18 18 A demanda não regulada, atendimentos de diversas necessidades e prioridades, o gerenciamento e a previsão de recursos humanos e materiais representa um desafio para os profissionais.. Nesse sentido, os desafios e as experiências adquiridas foram aumentando o desejo e a necessidade de conhecer o perfil dos gestores que compõem o serviço de atendimento pré-hospitalar de urgência, bem como as potencialidades que permeiam o trabalho de gestão desses profissionais. Por outro lado, como enfermeira venho observando que os egressos do curso de enfermagem têm ocupado o cargo de gestão dos serviços, cada vez mais precocemente, o que aumenta o desejo de conhecer as ferramentas e instrumentos utilizados pelos gestores a fim de incrementar o conhecimento a ser construído com os futuros profissionais que atuarão nesta área. Metodologicamente o estudo foi estruturado por uma introdução que traz um desenho de como todo o trabalho foi realizado. Sequencialmente são apresentados os objetivos pelos quais a pesquisa foi realizada. O referencial teórico vem em seguida e foi estruturado em três capítulos ancorados no sistema único de saúde, na gestão dos serviços, mais especificamente nos serviços de saúde e finalmente são explicitados aspectos da enfermagem que é a área de concentração do estudo. A metodologia explicita todo o caminho percorrido para realização do trabalho, enfatizando o local onde os sujeitos que compõem a pesquisa estão enseridos. Para tanto um desenho detalhado do município e do serviço atenção às urgências. Os resultados são apresentados em três focos atendendo cada um deles a um dos objetivos específicos propostos. Por ultimo estão apresentadas as conclusões que o estudo ofereceram. O estudo, além de contribuir com a minha formação pessoal e profissional, poderá servir de referencial para novos estudos, bem como para subsidiar a prática de profissionais que atuam na área de gestão.

19 1. INTRODUÇÃO Este estudo representa uma busca por dados e fatos que subsidiem as questões que permeiam a gestão dos serviços públicos de saúde, especificamente no que diz respeito à gestão na atenção pré-hospitalar de urgência. A gestão dos serviços públicos de saúde no Ministério da Saúde vem tomando corpo a partir de 1988, com as propostas políticas definidas pela Constituição Federal, que determinou a saúde em um novo contexto: Art A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006a) As propostas defendidas desde então para a saúde representaram grandes mudanças no formato de gestão dos serviços existentes à época e no formato dos serviços que foram implantados. Com a Constituição Federal vigente, a saúde passa de um contexto assistencial, baseado na cura das doenças e do hospital como o centro gerador e produtor de saúde, para um contexto amplo, que propõe intervenções no âmbito da promoção, da prevenção e da recuperação. A evolução das políticas públicas propõe, inclusive, que as ações de saúde sejam organizadas de acordo com a disponibilidade de tecnologias disponíveis, principalmente pelas tecnologias estruturais representadas pelos equipamentos e estruturas físicas, além da disponibilidade das tecnologias relacionais representadas pela atenção dispensada pelos trabalhadores aos usuários. As Unidades de Atenção Básica de Saúde UABS se utilizam de baixa densidade tecnológica, mas devem utilizar a relação do vínculo e a responsabilização como critérios necessários para o seu funcionamento. Contudo, o que se observa no cotidiano dessas unidades é que estas ainda não cumpriram o seu papel de ser a porta de entrada preferencial do usuário nos casos de agravos agudos, o que resulta na sobrecarga de serviços para os hospitais e unidades de

20 20 pronto atendimento, situação expressa pela superlotação dessas últimas (SOUZA, 2009; MERHY, 2002). As Unidades Pré-Hospitalares de Urgência representam uma estrutura intermediária entre o hospital e a unidade de atenção básica e o acesso a esses serviços se fundamenta no acolhimento com avaliação e classificação de risco, uma tecnologia capaz de determinar as prioridades do atendimento pretendido. Essas unidades devem estar preparadas para prestar assistência adequada em situações de urgência, caracterizadas por casos que necessitam de atendimento rápido, porém não possuem risco de morte imediato, e de emergência, nas quais o risco de morte é iminente (OHARA, 2010). A demanda das unidades de urgência se caracteriza por um volume de pacientes que apresentam níveis diferentes de necessidades de intervenção. Portanto, a classificação de risco é um dispositivo necessário para a organização da demanda. As filas, a falta de critérios e a ordem de chegada caracterizam muitas dessas unidades. A não distinção de riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem durante a espera na fila, ocorrendo, às vezes, até a morte de pessoas pelo não atendimento no tempo adequado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). A base de gerenciamento desses serviços se assenta em um arcabouço legal que direciona as ações a partir de um modo gerencial participativo e democrático. A gestão configura-se, nesse cenário de mudanças, como uma estratégia fundamental para o sucesso da proposta de reforma. A participação política na gestão da saúde representa um caminho primordial para a efetivação do Sistema Único de Saúde SUS (GUIZARDI, 2010). Com essa realidade posta, os gestores que atuam nestas unidades enfrentam vários desafios no processo de gerenciamento. A complexidade dos processos de gestão próprios de um sistema de saúde descentralizado no cenário federativo brasileiro e o processo de reorientação do modelo de atenção no SUS exigem dos gestores constante desenvolvimento não só de conhecimentos, mas também atualização em ferramentas de gestão, a fim de que possam responder às novas exigências conjunturais (FIOCRUZ, 2008). É imprescindível que os gestores dos serviços de saúde assumam novas responsabilidades, seja com a clientela, seja com a administração central e com a equipe de trabalho. Para isso, é fundamental a realização e a implementação do

21 21 planejamento, aliado a um sistema de avaliação direcionado para a realidade local (ALVES, 2004). O estudo que apresentamos foi realizado mais especificamente no contexto da Diretoria de Atenção à Saúde (DAS), onde estão inseridas as coordenações, as divisões, os distritos sanitários e as unidades que são as principais responsáveis pela atenção às urgências pré-hospitalares do município de Goiânia. O município, embora apresente, segundo dados do IBGE 2010, uma população de habitantes, atende à população circunvizinha dos onze municípios que compõem a região metropolitana da capital goiana. Para absorver a esse contingente de mais de dois milhões de habitantes com necessidades agudas a capital conta com dezessete serviços de atendimento pré-hospitalar fixos de urgência e um serviço de atendimento móvel de urgência, ambos funcionando 24 horas. Este estudo se justifica tendo em vista que a atenção pré-hospitalar às urgências, bem como a Política Nacional de Atenção às Urgências, são temas recentes e têm se tornado relevantes no cenário nacional. Os dezoito serviços de atenção às urgências pré-hospitalares de urgência do município de Goiânia são responsáveis por realizarem aproximadamente consultas médicas mensalmente, o que ao final do ano representa basicamente a totalidade da população assistida neste serviço. Por outro lado cabe lembrar que a grande fortaleza em pronto atendimento do município de Goiânia está ancorada no pré-hospitalar fixo. Assim, os desafios são maiores e o processo de gestão mais complexo. Portanto, o que buscamos como resposta para o estudo é saber quem são os sujeitos que ora realizam a função de gestores? Como a gestão é desenvolvida no cotidiano? Quais as experiências e vivências destes poderão ser utilizadas pelos futuros Gestores? Acreditamos, também, que a ação associada ao conhecimento teórico científico contribuirá sobremaneira para a eficácia do serviço. Nesse caso, a pesquisa se justifica uma vez que está sendo efetuada em parceria entre o serviço de saúde e a instituição de ensino.

22 2. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL: Analisar o trabalho desenvolvido na gestão da atenção pré-hospitalar de urgência do município de Goiânia-Goiás visão do gestor. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Caracterizar o perfil sócio-demográfico dos gestores dos serviços préhospitalares de urgência; Identificar as ferramentas utilizadas no desenvolvimento da atenção gestão dos serviços pré-hospitalares de urgência; Verificar as potencialidades e os desafios vivenciados pelos gestores no desenvolvimento do trabalho gerencial na atenção pré-hospitalares de urgência.

23 3. REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE A década de 1980 representa para a história da saúde brasileira um marco substancial, tendo em vista que a Constituição Federal (CF), promulgada em 1988, traz um eixo conceitual relacionado à regulamentação legal e instrumental das políticas públicas de saúde a serem instituídas em todo o território nacional. A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser considerada uma carta fundadora de novos tempos tanto no sentido social quanto no âmbito da saúde (MENICUCCI, 2009) A saúde, nos períodos anteriores à Constituição Federal, não era direito universal e sequer apresentava a característica de atuar em focos relacionados à prevenção, promoção e recuperação da saúde. O embrião desse modelo nasceu na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma- Ata (Cazaquistão, antiga URSS) no ano de 1978, em que se estabeleceu, em um plano mundial, a participação efetiva dos Estados na saúde do seu povo por meio da promoção de políticas de saúde que visassem o bem-estar físico, mental e social como direitos fundamentais dos seus habitantes (SOUZA, 2007). Dentre outras inovações, foi estabelecido que a saúde, a partir desse momento, seria um direito de todo cidadão e, para tanto, os serviços de saúde deveriam apresentar um nível de organização capaz de ofertar esses serviços à população. O artigo 198 da Constituição determina que as ações e os serviços públicos de saúde devem ser organizados em rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com as diretrizes da descentralização, da integralidade e da participação comunidade. A regulamentação do SUS foi materializada através das Leis Orgânicas da Saúde (LOS) 8.080/90 e 8.142/90. A primeira dispõe sobre o modo de operar a saúde com enfoque para a promoção, a proteção e a recuperação, assim como sobre a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. A segunda dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as

24 24 transferências de recursos financeiros nos níveis intergovernamentais (PORTO, 2011). As Normas Operacionais Básicas (NOB) foram criadas para operar as transformações previstas na Constituição e na Lei Orgânica da Saúde, tendo apresentado, cada uma delas, contribuições para o avanço do sistema de saúde A primeira NOB, de 1991, teve sua origem no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e deu continuidade ao modelo já instituído de repasses financeiros estaduais e municipais por produção de serviços e à prática de acompanhamento, controle e avaliação de todas as ações (FADEL, 2009). Com a Norma Operacional Bácia (NOB) 01/96 foram instituídas propostas de avanços na descentralização da gestão dos recursos financeiros. Com ela surgem as propostas de habilitação dos municípios nas modalidades plena da atenção básica e plena do sistema municipal, na modalidade avançada da do sistema estadual; e modalidade plena do sistema estadual. A grande inovação da NOB 01/96 foi a criação do Piso de Atenção Básica (PAB), que pressupõe repasses de recursos do Ministério da Saúde para os municípios base em critérios populacionais, com vistas a implementar a atenção básica, sendo, ainda, aprimorado com a criação do PAB variável, que estava relacionado ao fortalecimento da atenção primaria em função do número de equipes de Saúde da Família, saúde bucal e agentes comunitários de saúde (SOLLA, 2007). A NOB 01/96 reforçou a capacidade de gestão dos municípios, ampliando as transferências fundo a fundo a todos os municípios habilitados para as ações básicas e introduzindo a Programação Pactuada Integrada (PPI), resgatando para o SUS o planejamento integrado entre as instituições e instâncias (GUERREIRO, 2011). As citadas normas não são suficientes, porém, para atender as diversidades das regiões nacionais, e por isso surgem as Normas Operacionais de Atenção à Saúde (NOAS) 01/01, fortalecendo ainda mais a descentralização da gestão (FADEL, 2009). A NOAS 01/01 reafirmou a importância da PPI como uma ferramenta de planejamento, voltada para a articulação das três esferas de gestão do SUS e para a integração das áreas de promoção e de assistência à saúde, de epidemiologia e controle de doenças e de vigilância sanitária (GUERREIRO, 2011).

25 25 A NOAS 01/02 traz como aperfeiçoamento do processo gerencial a obrigatoriedade dos municípios em elaborar o Plano Diretor de Regionalização (PDR), que inclui o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programação Pactuada e Integrada (PPI). Estes expressam a organização prévia dos municípios ao destacarem suas intenções e compromissos com a saúde. Os PDR se prestam a organizar a oferta de serviços das regiões de modo que os cidadãos tenham acesso integral a todos os serviços de saúde. Deveriam garantir, ainda, o acesso de todos os cidadãos aos serviços através da construção de uma rede de referência intermunicipal. Através do Plano Diretor de Investimento são definidas as prioridades identificadas nos PDR para conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde (CHEBLI, 2010). A habilitação por essa norma pressupõe que estados e municípios organizem suas estruturas de controle, regulação e avaliação visando a garantia de ações que impactem nos problemas apresentados pela região. Essas normas são responsáveis por grande parte do avanço que o SUS alcançou ao longo das duas últimas décadas. No entanto, a forma de financiamento tutelado pelas NOB passa para uma nova etapa de autonomia dos municípios com o surgimento do Pacto pela Saúde decretado em 2006 por meio da Portaria Ministerial Pacto Pela Saúde A situação de diversidade regional e heterogeneidade social dos municípios brasileiros dificulta a operacionalização de conceitos como descentralização e regionalização. O Pacto pela Saúde (PS) surge, nesse cenário, após as inúmeras tentativas de transposição dos entraves regionais e operacionais no setor de saúde (FADEL, 2009). Pactos são acordos ou alianças estabelecidas entre as partes para o exercício legal do poder político. A formação de alianças entre os governos federal, estaduais e municipais favorece a constituição de parcerias, de redes colaborativas que fortalecem o pacto federativo e, em última instância, ajudam a diminuir as desigualdades existentes (GUERREIRO, 2011).

26 26 O Pacto pela Saúde muda o modelo de repasses realizados por meio de normas operacionais (Normas Operacionais Básicas NOB e Norma de Assistência à Saúde NOAS), que visavam a operacionalização do sistema, passando, então, para um modelo de pactuação guiada pelo acompanhamento de resultados anuais dos compromissos firmados pelos gestores. Em nenhum momento se tem a pretensão de ser uma negação à história de avanços vivenciada pelo SUS. Ao contrário, ele vem fortalecer a proposta de descentralização, regionalização e hierarquização de forma mais concreta e factível nos municípios. O Pacto pela Saúde busca o fortalecimento dos municípios através da solidariedade entre as regiões por meio da constituição dos colegiados regionais. Para tal, se organiza em três dimensões: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS, Pacto de Gestão. Na prática, os compromissos de gestão se dão através de ferramentas como o Colegiado de Gestão Regional e as CIB regionais, com a participação de gestores de saúde dos municípios que compõem a Região e da representação estadual. As CIB possuem papel fundamental na análise situacional, na elaboração de propostas de intervenção e no estabelecimento de mecanismos de regulação do sistema (MACHADO, 2009). Os municípios firmam entre si compromissos sanitários, com vistas ao fortalecimento da regionalização e da autonomia do território. Para tanto, firmam, perante o Ministério da Saúde, um Termo de Compromisso de Gestão (TCG), com o qual os municípios passam a receber o financiamento subdivido em cinco blocos, relacionados a Atenção Básica, Média e Alta Complexidade, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS. Todos os pactos são norteados por metas e compromissos. No caso do Pacto pela Vida esses compromissos estão relacionados à saúde do idoso, ao câncer do colo de útero e de mama, à mortalidade infantil e materna, às doenças emergentes e endemias (com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza), à promoção da saúde e à atenção básica (GUERREIRO, 2011). O Pacto pela Vida, no contexto do presente estudo, está relacionado com a meta de fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; uma vez que essas patologias se apresentam, em grande parte, como demandas dos serviços pré-hospitalares de urgência. Nesse sentido, a principal atividade a ser

27 27 desenvolvida pelos gestores municipais para a execução se relaciona com a elaboração do Plano de Contingência para atenção aos pacientes, bem como no compromisso de reduzir para menos de 1% a infestação predial por Aedes aegypti dos municípios (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006b). O Pacto de Gestão prevê que os entes federados assumam responsabilidades, superando o modelo definido pelas diretrizes das normas operacionais que limitavam a autonomia dos municípios. A ênfase é dada na descentralização, regionalização, financiamento, programação pactuada e integrada, regulação, participação e controle social, planejamento, gestão do trabalho e educação na saúde (GUERREIRO, 2011). A descentralização se expressa através da definição das regiões de saúde, fundamentada pela cooperação técnica e financeira dos envolvidos nessa região. Nesse contexto se envolvem não só os municípios, mas estados e união, que previamente definem suas responsabilidades com vistas a ofertar os serviços de saúde a todos os municípios da área de abrangência. O Pacto de Gestão pretende diminuir as competências concorrentes entre os gestores do SUS quando define os papéis e as responsabilidades de cada um, fortalecendo, assim, a gestão compartilhada e solidária. Avança na regionalização e na descentralização do SUS, a partir da proposição de algumas diretrizes com diversidade operativa e respeito às singularidades regionais (CHEBLI, 2010). O principal objetivo do Pacto em Defesa do SUS é ativar a discussão entre os pares relacionados da sociedade organizada, no sentido de fortalecer o SUS como uma política pública necessária e indispensável aos cidadãos brasileiros. Nesse sentido, enfatiza que o financiamento do setor de saúde até então previsto na Constituição Federal precisa ser garantido, sob pena de não conseguir garantir a integralidade e a universalidade (CHEBLI, 2010). Tanto as normas operacionais quanto os pactos levam a uma lógica de autonomia, por meio da descentralização e da regionalização dos municípios, e isso significa, consequentemente, que algumas ações e serviços deverão ser prestados por esse ente, independente do conjunto de tecnologias e estruturas do município sendo o Brasil um país com características de saúde regionais próprias. O sucesso de um sistema em um país desigual está na flexibilidade em se adequar às diferentes realidades locais. Certamente a descentralização é responsável por parte desse sucesso, pois permite que, dentro de espaços regionais

28 28 semelhantes, as equipes de saúde possam desenvolver trabalhos diferenciados, dependendo da realidade e das necessidades de cada região (DEMENECK, 2008). Para tanto, a atenção primária à saúde é uma condição necessária para habilitação e pactuação de qualquer município. Passamos, assim, ao entendimento do que vem a ser Atenção Primária ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE APS Quando os termos Atenção Básica ou Atenção Primária são aplicados no contexto das políticas de saúde, isso deve ser entendido como o primeiro nível de assistência a ser ofertado por um município. O primeiro contato, o nível elementar, é a porta principal de acesso aos usuários, o local de onde se estabelecem as relações com níveis de média e alta complexidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). Por ser o primeiro contato, este deve ser baseado em métodos e técnicas cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, a fim de que possam ser colocadas à disposição da população a um custo social e político viável (COELHO, 2010). Na tentativa de reorganizar a atenção básica, o Ministério da Saúde, em 1994, institui o Programa Saúde da Família, com a ideia de converter o modelo de atenção e substituir o modelo tradicional de atendimento. A família é o principal foco de cuidado e atuação, pois é nela que os vínculos e aportes afetivos acontecem. Ela desempenha, ainda, um papel decisivo na educação formal e informal e em seu ambiente são absorvidos os valores culturais, éticos, morais e humanitários que aprofundam os comportamentos sociais e os laços de solidariedade humana (MOIMAZ, 2011). A APS, a partir da Estratégia Saúde da Família (ESF), propõe o cuidado articulado integral, levando-se em consideração que o indivíduo está inserido em um contexto sociocultural. Além desse aspecto, a APS tem a missão de ser o ponto estruturante do processo de atenção integral à saúde. Nesse sentido, o ponto principal de ativação da rede de atenção é acionado na atenção primária. Assim, para efetivar a garantia do cuidado integral em saúde, torna-se fundamental a constituição de redes integradas, cujo formato primordial ocorre por meio da interdependência entre as instâncias produtoras dos serviços de saúde. As

29 29 especificidades tecnológicas são acessadas a partir do momento em que o usuário ingressa na porta de entrada denominada atenção primária (ALMEIDA, 2010). Por atuar articulado no modelo de rede a atenção primária, deve exercer o seu papel de forma resolutiva, solucionando em torno de 85% dos problemas de saúde da população, além de ser o coordenador do sistema, definindo os fluxos dos pacientes, e de ser responsável pela saúde dos cidadãos em qualquer ponto da rede de atenção (SOUZA, 2009). A falta de uma rede formatada no sentido de atender as necessidades de tecnologias mais densas é a responsável, por muitas vezes, pela pouca aceitação da ESF como um modelo necessário por parte da população. Logo, não altera substantivamente a lógica organizativa dos serviços e os sistemas locais de saúde, predominando, com isso, o modelo clássico de assistência a doenças em suas demandas espontâneas, sustentadas no tripé médico, equipamentos e medicamentos, disponível nas unidades de atenção pré-hospitalares de urgência. Embora na Política Nacional de Atenção às Urgências as unidades básicas da Estratégia Saúde da Família também sejam consideradas como unidades préhospitalares de urgência, devendo garantir o primeiro atendimento aos quadros agudos, nem sempre possuem uma estrutura física e processual capazes de darem a resposta adequada às demandas da população. O fluxo invertido de pacientes resulta frequentemente em situações de superlotação dos pronto-socorros, que passaram a ser a principal porta de acesso aos serviços de saúde. A demanda imprevisível à complexidade torna o cenário das unidades destinadas a atenderem os casos graves em um verdadeiro desafio, que muitas vezes não responde às expectativas dos usuários (OHARA, 2010). O próximo tópico traz os principais conceitos dos modelos de gestão dos serviços públicos com foco nas ferramentas utilizadas na gestão no período contemporâneo ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS NA SAÚDE A abordagem de urgência e emergência como campo da atenção à saúde apresenta os seus primeiros conceitos por volta de 1940, nos Estados Unidos, a

30 30 partir da abordagem do atendimento pré-hospitalar realizado por profissionais do Corpo de Bombeiros. Ainda, durante a guerra do Vietnã a medicina de urgência conta com outro grande marco, pela realização do resgate dos pacientes através de helicópteros o que proporcionou agilidade e rapidez na assistência médica (ALBINO, 2004). A primeira assistência aos pacientes em condições agudas é realizada, na maioria das vezes, em unidades de pronto-socorro, que estão estruturadas para prestar a assistência adequada em situações de urgência, caracterizada por casos que necessitam de atendimento rápido, mas que não oferecem risco de morte imediato e, emergência, no qual o risco de morte é iminente. Além de assegurar as manobras de sustentação de vida em casos de urgência, essas unidades têm representado uma porta de entrada para os usuários (OHARA, 2010). O Ministério da Saúde, com a intenção de reduzir a morbimortalidade por causas súbitas e violentas, institui a Política Nacional de Atenção às Urgências através da Portaria GM 1863, a ser implantada em todo o território Nacional com vistas a garantir a atenção às urgências de modo integral, equânime e universal no que diz respeito às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). Conforme prevê a Portaria GM 1863, os serviços ofertados à população deverão estar conectados por meio de uma rede que garanta todos os níveis de atenção às urgências, no que diz respeito à promoção de qualidade de vida, bem como ofertar serviços através dos componentes de urgência pré-hospitalares móveis e fixos. A oferta de assistência por meio do componente pré-hospitalar fixo deve ocorrer em todas as portas dos serviços de saúde e a APS deve nortear e deflagrar o processo de atendimento. Nesse componente estão as unidades especificas para atendimento aos casos considerados como urgência que devem estar instaladas em pontos intermediários capazes de dar suporte às unidades básicas, até que o paciente seja recebido por um leito de retaguarda. O componente pré-hospitalar móvel é o elo de ligação entre a rua/residência até a unidade específica de atendimento às urgências. É denominado Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e está instalado com base em todo o território nacional.

31 31 Todos esses componentes devem estar integrados em formato de redes, a partir de unidades denominadas Complexos Reguladores da Atenção, que representam um mecanismo de controle e acesso dos usuários aos serviços. Com relação ao entendimento de rede ao qual se refere a PNAU, foi definido recentemente pelo Decreto Ministerial 7.508, de junho de 2011, documento que regulamenta a Lei 8.080, de 1990, o conceito de que Rede de Atenção à Saúde RAS é o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde. As Redes de Atenção à Saúde (RAS) podem ser organizadas em arranjos produtivos híbridos que combinam os serviços de menos densidade tecnológica, como os de APS, com os serviços de mais densidade tecnológica, como hospitais, porém, devem ser concebidas numa poliarquia, na qual o sistema se organiza sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde, não havendo uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção. Todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das redes de atenção à saúde; apenas se diferenciando pelas diferentes densidades tecnológicas que os caracterizam (MENDES, 2011). As unidades pré-hospitalares fixas de urgência com funcionamento nas 24 horas estão habilitadas a prestar assistência correspondente à média complexidade no primeiro nível das urgências. São estruturas de complexidade intermediária entre as unidades básicas de saúde e as unidades de saúde da família e as Unidades Hospitalares de Atendimento às Urgências, operando com uma demanda considerável e apresentando um papel ordenador dos fluxos da urgência. Toda a regulamentação estrutural e processual dessas unidades está disposta na Portaria 2.048/GM, de As unidades pré-hospitalares fixas de urgência possuem uma característica relevante no cenário gerencial da saúde, pois podem ser utilizadas como observatório do sistema e da saúde da população, subsidiando a elaboração de estudos epidemiológicos e a construção de indicadores de saúde e de serviços que contribuam para a avaliação e para o planejamento da atenção integral às urgências (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).

32 32 As unidades que compõem o presente estudo estão habilitadas a partir dessa portaria e classificadas de acordo com a mesma, sendo quatro delas financiadas, inclusive, para a adequação física e de equipamentos. Todas as unidades desse componente devem acolher os usuários utilizando o acolhimento com avaliação e classificação de risco como o método de definição de prioridades e tempo de resposta. Para compor a rede de atenção de urgências, as unidades federadas deverão dispor de unidades hospitalares que servirão de retaguarda para a assistência realizada no pré-hospitalar fixo ou móvel. Para tanto, a Portaria 2.395, de 2011, regulamenta a rede hospitalar de urgência, definindo que o Componente Hospitalar será constituído pelas Portas Hospitalares de Urgência, pelas enfermarias de retaguarda, pelos leitos de cuidados intensivos, pelos serviços de diagnóstico por imagem e de laboratório e pelas linhas de cuidados prioritárias. Em 2009, foi publicada a Portaria GM 1.020, que estabelece diretrizes para a implantação do componente pré-hospitalar fixo para a organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. Nessa portaria observa-se a ampliação das competências com relação ao que propõe a Portaria 2.048, com um melhor direcionamento para a implantação da Política Nacional de Atenção às Urgências. Recentemente, em julho de 2011, foi publicada a Portaria GM 1.600, que propõe a reformulação da Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências (RAU) no Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo, por meio desta, as regulamentações e diretrizes para o funcionamento das redes. Estas redes deverão conter os compontentes da promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde; Atenção Básica em Saúde; Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e suas Centrais de Regulação Médica das Urgências; Sala de Estabilização; Força Nacional de Saúde do SUS; Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas; atenção hospitalar; e Atenção Domiciliar. As unidades de pronto atendimento passam, por vezes, a fazer o papel de reguladora do sistema, apesar de este dever ser incorporado pela atenção primária à saúde por meio da Estratégia Saúde da Família. No entanto, a prática estabelecida

33 33 pela demanda ocorre de acordo com o princípio da universalidade do SUS, que garante a atenção ao indivíduo em qualquer ponto da rede de assistência. A formatação dos serviços de urgência nos modos atuais vem sendo um desafio para os trabalhadores, no sentido de se adaptarem às diversidades das demandas, mas também tem sido um grande desafio para os gestores se adequarem às necessidades desses serviços GESTÃO DOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE A administração é, atualmente, tida como ciência, sendo marcada pela revolução industrial, que introduz um novo modo de produzir, no qual a compra e a venda da força de trabalho são características definidoras (MATOS, 2006). A teoria científica da administração, introduzida por Frederick W. Taylor ( ), fundamenta-se na aplicação de métodos para alcançar a máxima produtividade, sob o comando da gerência, propondo a disciplina, a racionalização do trabalho operário, a hierarquização e a fragmentação do trabalho como máximas (MATOS, 2006). O modelo instituído por Taylor, intitulado taylorista ou da racionalidade gerencial, caracteriza-se pela centralização do planejamento e da decisão, limitando o trabalhador à submissão e alienação do conhecimento (PAIVA, 2009). Nesse mesmo período, Henry Ford aplica a mesma teoria em uma linha de montagem na fabricação de automóveis, porém de forma mais abrangente por se tratar de organização da produção, que envolve extensa mecanização, como o uso de máquinas-ferramentas especializadas, linha de montagem e de esteira rolante e crescente divisão do trabalho (MATOS, 2006). Os princípios da boa administração, nos quais a organização, o planejamento, a coordenação, o comando e o controle representam as ênfases empregadas por Henri Fayol para a direção das empresas, sendo esses princípios os que sustentam a Teoria Clássica da administração (MATOS, 2006). Essa teoria se preocupava em aumentar a eficiência da empresa por meio da organização e da utilização de seus princípios. Uma definição de administração como processo organizativo coube a Fayol, que definiu o ato de administrar como prever, organizar, comandar e controlar (PAIVA, 2009).

34 34 A Teoria da Administração Burocrática, desenvolvida por Max Weber, é explicitada pela hierarquia bem definida e pela divisão do trabalho de forma clara e explícita. Nesse modelo, o poder emana das normas, das instituições formais, e não do perfil carismático ou da tradição (SECCHI, 2009). Nas últimas décadas o modelo de administração pública vem sofrendo mudanças, evidenciando-se a Administração Pública Gerencial (APG) e o Governo Empreendedor (GE). Os dois modelos compartilham os valores da produtividade, da orientação ao serviço, da descentralização e da eficiência na prestação de serviços. A administração pública gerencial ou nova gestão pública é um modelo baseado em valores de eficiência, eficácia e competitividade (SECCHI, 2009). Embora várias teorias tenham perpassado a administração pública, percebese que eles são norteados pela organização e pela produtividade. De um modo geral, as teorias da administração encontram-se centradas na produtividade, na eficiência e na organização, deixando o trabalhador em segundo plano (MATOS, 2006). A Administração Pública consiste no planejamento, organização, direção e controle dos serviços do governo nas esferas federal, estadual e municipal, segundo os preceitos do direito e da moral, visando ao bem comum. Norteia-se pelos princípios da legalidade, moralidade, impessoalidade, publicidade e eficiência, estabelecidos pela Constituição Federal, art. 37 (BRASIL, 1988). Na saúde observam-se os modelos e as teorias da administração pública sendo utilizados de forma integral ou parcial, porém, aplicados com a finalidade de produzir bem não mensurável representado pelo cuidado. O produto da saúde jamais atinge uma qualidade total, no sentido estrito da palavra, por mais que se treinem pessoas e se aperfeiçoem métodos (PAIVA, 2009). A administração em saúde é atingida por interferências relacionadas a desigualdades de diversas ordens, tipos, riscos e vulnerabilidades aos quais a população está exposta. Somado a essas interferências, a saúde, no contexto atual, propõe-se a ser integral, atendendo aos preceitos de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). No âmbito hospitalar a administração sofre, até hoje, forte influência do modelo taylorista/fordista, da administração clássica e do modelo burocrático, marcado por estruturas hierárquicas, com o trabalho sendo dividido de forma clara entre os diferentes setores. Essas estruturas são complexas e distribuídas entre o

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