UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE OS PLANOS DE SAUDE À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI 9656/98 Por: Elisangela Santos da Silva Guerra Orientador Prof. William Lima Rocha Rio de Janeiro 2010

2 2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE OS PLANOS DE SAUDE À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI 9656/98 Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como condição prévia para a conclusão do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Direito nas Relações de Consumo. Tem por objetivo apresentar as mudanças ocorridas nos contratos de planos de saúde ao longo dos anos, desde o advento do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n 9656/98. Por:.Elisangela Santos da Silva Guerra.

3 3 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, por ter me fortalecido nessa jornada, a minha família e amigos pelo incentivo e apoio,ao Prof.William pela paciência e orientação.

4 4 RESUMO As constantes mudanças na legislação, desde a regulamentação do setor de planos de saúde pela Lei 9656/98, e a tutela do Código de Defesa do Consumidor, têm atendido adequadamente os usuários dos planos? Apesar de existirem ainda muitos abusos praticados pelas operadoras de planos de saúde, o CDC, bem como a legislação específica têm se mostrado eficazes na maioria dos casos. Os consumidores sempre travaram uma verdadeira batalha com as operadoras dos planos de saúde. Com o advento do CDC e após a regulamentação do setor, criação da ANS e as sucessivas mudanças ao longo dos anos, os usuários dos planos de saúde ganharam novos aliados. Além disso, a própria conscientização do consumidor acerca dos seus direitos, buscando auxilio do Poder Judiciário,é um outro fator importante que contribui para que as praticas abusivas sejam combatidas. Hoje, até podemos comemorar pelas muitas vitórias alcançadas contra as empresas de planos de saúde em prol dos consumidores, como a portabilidade, cobertura obrigatória de vários procedimentos, entre outras.

5 5 METODOLOGIA O presente trabalho foi desenvolvido através de consulta a livros, internet, em especial ao portal da ANS - Agencia Nacional de Saúde Suplementar( Superior Tribunal de Justiça ( Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor -IDEC( ),

6 6 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 08 CAPÍTULO I- Breve histórico da regulamentação dos planos de saúde no Brasil Impactos na regulamentação do setor ANS- Agencia Nacional de Saúde Suplementar CAMSS- Câmaras de Saúde Suplementar 14 CAPÍTULO II - Os Planos de Saúde Contratos estabelecidos pela Lei 9656/ Características dos planos de saúde Exclusões Para Todos Os Tipos De Planos (Contratos Novos e Adaptados) Planos Quanto À Data De Assinatura Planos Quanto Ao Tipo De Cobertura Assistencial Planos Quanto À Forma De Contratação Classificação das Operadoras 29 CAPÍTULO III Mudanças No Setor De Planos De Saúde E O Combate Às Praticas Abusivas Exemplos De Problemas Enfrentados Pelos Consumidores Algumas Jurisprudências Dos Tribunais Brasileiros A Respeito Das Clausulas Abusivas Rol De Procedimentos Portabilidade De Carências 42

7 7 CONCLUSÃO 46 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 49 ANEXOS 54 ÍNDICE 55 FOLHA DE AVALIAÇÃO 56

8 8 INTRODUÇÃO Após anos sem nenhuma regulamentação no setor de saúde suplementar, podemos verificar muitas vitórias dos usuários de planos de saúde, com o advento da Lei 9656/98 e antes disso com o próprio Código de Defesa do Consumidor, aplicado principalmente em relação às praticas abusivas. A segurança do usuário de planos privados de assistência à saúde aumentou com a regulamentação pela ANS de medidas necessárias à manutenção da integridade das operadoras e da garantia da continuidade da prestação dos serviços de assistência contratados. A Lei 9.656/98 introduziu mudanças muito importantes para o setor de saúde, estabelecendo regras mais claras nos contratos, assim deu mais oportunidade ao consumidor de escolher melhor o seu plano. Mas, como não há legislação perfeita, a nova lei também foi criticada, haja vista que os direitos concedidos na Lei 9656 não foram estendidos aos portadores de planos anteriores à sua regulamentação. Por isso, foi necessária a adaptação dos contratos, através do qual quem possuía plano anterior à Lei poderia optar pela migração para um plano novo. Ainda assim, mesmo migrando para novos planos, ocorreram muitas praticas abusivas por parte das operadoras, como os reajustes por faixa etária, que eram excessivamente altos e não tinham como ser suportados pelos

9 9 usuários, principalmente os mais idosos, que se viam num verdadeiro dilema, ou ficavam sem cobertura de muitos procedimentos ou tinham que pagar mensalidades caríssimas. A Lei 9656 regulamentou o reajuste por faixa etária, sendo que a diferença entre a primeira e a última faixa não poderia ser de mais de seis vezes. Além disso, o contrato deveria estabelecer os percentuais de reajuste para cada uma das faixas, permitindo que o consumidor contratasse o plano adequado a sua condição financeira. Casos que eram freqüentemente encontrados como atendimento negado para usuários com doenças pré-existentes, portadores do vírus HIV, com transtornos psiquiátricos e até mesmo para quem necessitava de transplantes, hoje, ocorrem em menos quantidade. O rol de procedimentos obrigatórios cobertos pelos planos muda freqüentemente, garantindo aos usuários um pouco mais de tranqüilidade, no momento de precisar do seu plano de saúde. Além das mudanças na legislação, a conscientização do consumidor acerca dos seus direitos, foi e continua sendo importante para combater os abusos cometidos no setor dos planos de saúde.

10 10 CAPÍTULO I Breve histórico da regulamentação dos planos de saúde no Brasil O desenvolvimento dos planos de saúde no Brasil começou entre as décadas de 40 e 50. Até então, não havia nenhuma regulamentação especifica. O mercado foi se expandindo e, em 1988, a Constituição Federal, além de estabelecer a atribuição do Estado de assegurar o direito à saúde dos cidadãos pela criação um sistema nacional de saúde, garantiu o setor de assistência médico-hospitalar, permitindo a oferta de serviços de assistência à saúde pela iniciativa privada, sob o controle do Estado. No entanto, até a promulgação da Lei 9.656/98, que definiu as regras para o funcionamento do setor de saúde suplementar, o Estado brasileiro não dispunha dos instrumentos necessários para a regulação do ramo de planos privados de assistência à saúde, já organizado e funcionando há décadas no país. A lei, que entrou em vigor em 3 de junho de 1998, instituiu diversas garantias aos usuários, tais como: tornar obrigatório às operadoras o

11 11 oferecimento do Plano Referência; proibir a rescisão unilateral de contratos e submeter à aprovação do governo os índices de reajuste anuais. Segundo o texto original da Lei 9.656/98, os contratos de prestação de assistência à saúde assinados antes da regulamentação do setor deveriam ser adaptados às novas regras em 90 dias da obtenção, pela operadora, da autorização de funcionamento. Em menos de 30 dias da aprovação da Lei dos Planos de Saúde, esse prazo foi dilatado para 15 meses da vigência da lei, em vista da impossibilidade de consecução por, inevitavelmente, acarretar aumento de preço em função da ampliação de cobertura assistencial, como determinado no texto legal. Pouco antes da conclusão do prazo definido na MP , a adaptação obrigatória dos contratos foi transformada em opção do consumidor pela MP Desta forma, os contratos antigos passaram a ter validade por tempo indeterminado sem que, sob qualquer hipótese, pudessem ser transferidos a terceiros ou comercializados. Em 2003 o Supremo Tribunal Federal (STF) se manifestou proferindo, em caráter liminar, despacho favorável à Adin nº impetrada pela Conferência Nacional de Hospitais e Estabelecimentos de Saúde (CNS),questionando a constitucionalidade de retroatividade da Lei 9.656/98. Foi definido que os planos antigos só seriam obrigados a cumprir o que constava no contrato.naquele mesmo ano, objetivando estimular a adequação dos contratos antigos, firmados até 2 de janeiro de 1999, a ANS criou o Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos. A Lei 9.656/98, portanto, é o resultado de muitas negociações iniciadas no Poder Legislativo após a promulgação da Constituição Federal. Vale destacar que a sua aprovação no Senado somente foi possível pela introdução de determinadas alterações no enunciado legal por meio de Medida Provisória

12 12 - MP, solução política adotada - com a concordância dos atores sociais envolvidos - para evitar que o setor permanecesse operando sem regras por mais tempo. Como marco legal do processo de regulação, portanto, entende-se o conjunto formado pela Lei 9.656/98 e a MP, que à época tomou a numeração Esta MP, republicada várias vezes leva atualmente o número As regras que orientam o funcionamento do setor (que surgiu em meados dos anos sessenta e se expandiu significativamente nos anos oitenta) foram definidas na Lei 9.656/98 e na MP atualmente em vigor. De forma complementar à legislação setorial, outras normas foram fixadas pelo CONSU - Conselho de Saúde Suplementar e posteriormente pela ANS. O texto legal estabeleceu critérios para entrada, funcionamento e saída de operação de empresas no setor, discriminou os padrões de cobertura e de qualidade da assistência e transferiu para o Poder Executivo Federal a responsabilidade pela regulação da atividade econômica das Operadoras e da assistência à saúde por elas prestada e o dever de fiscalização do cumprimento das normas vigentes Impactos da regulamentação Desde que a Lei 9.656/98 entrou em vigor, as mudanças ocorridas no setor foram decisivas, sendo que uma das primeiras regras foi o registro provisório na ANS, que as operadoras precisavam obter para atuar no setor de planos de saúde. Para que um plano de saúde fosse comercializado, a partir daquele momento, deveria estar registrado na ANS. Outro exemplo importante das mudanças introduzidas pela Lei foi a instituição da obrigatoriedade de informações. Isso permite à ANS promover diversas análises e, em especial, acompanhar a evolução dos custos, condição

13 13 essencial para a autorização de aumento das mensalidades dos planos individuais. Os contratos de planos de saúde anteriores à lei 9656/98 foram proibidos de ser comercializados. Com a regulamentação, os contratos firmados entre usuários e operadoras de planos de saúde passaram a ter a garantia de assistência a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde, além de impedimento às restrições de número de consultas e internações, dentre outros benefícios. O mesmo aconteceu com os contratos antigos que não podiam ser rescindidos unilateralmente pela operadora, as internações só podiam ser encerradas por alta médica e as mensalidades dos planos individuais ou familiares só poderiam ter aumento, desde que autorizadas expressamente pela ANS. Em adição, a legislação definiu os atributos essenciais e específicos dos planos de saúde que servem de referência para todos os contratos que venham a ser celebrados. Citado expressamente na Lei 9.656/98, o Plano Referência é o modelo mínimo de cobertura a ser oferecida pelos planos de saúde em comercialização ANS- Agencia Nacional de Saúde Suplementar A AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR- ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

14 14 Foi criada pela Lei 9.961/2000 que definiu a sua finalidade, estrutura, atribuições, sua receita, a vinculação ao Ministério da Saúde e a sua natureza. O Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU) foi órgão antecessor da ANS, possuindo as mesmas atribuições. Segundo o Art.1º da lei 9961/2000, a ANS é, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. Parágrafo único. A natureza de autarquia especial conferida à ANS é caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes. Deveres da ANS Segundo o artigo 4º. da Lei 9.961/00, entre outras atribuições, são obrigações da ANS: fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento; exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; articularse com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor); zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar.

15 CAMSS- Câmaras de Saúde Suplementar A Câmara de Saúde Suplementar foi criada pela Lei 9656/98, e no ano 2000 se tornou órgão permanente e consultivo da ANS. A razão para que ocorra periodicamente a atualização do rol de procedimentos, é devido a evolução da medicina, inclusão de procedimentos mais modernos e de melhor tecnologia,bem, como a exclusão de outros já ultrapassados. Desde janeiro de 1999, todos que aderiram aos planos de saúde a partir daquela data passaram a ter cobertura garantida em vários procedimentos em saúde. É o chamado rol de procedimentos, que é sempre revisado pelas Câmaras de Saúde Suplementar( CAMSS) designadas com a participação de representantes de vários segmentos da sociedade relacionados com assistência à saúde suplementar e por órgãos do governo. Compõem a Câmara de Saúde Suplementar, dentre outros órgãos do governo e entidades representantes do setor de saúde suplementar: - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE DEFESA DO CONSUMIDOR( PROTESTE); - CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA(CFO) - MINISTERIO DA JUSTIÇA; - MINISTERIO DA SAUDE; -ASSOCIAÇÃO MEDICA BRASILEIRA(AMB). De acordo com a ANS, desde a regulamentação feita pela lei 9656/98, o rol de procedimentos passou por diversas mudanças, sendo algumas de suma importância, como veremos adiante.

16 16 CAPÍTULO II OS PLANOS DE SAÚDE As empresas que atuam nessa área são divididas em três grupos, sendo: 1) Planos de saúde propriamente ditos( empresas de medicina de grupo)- que oferecem assistência médica por meio de profissionais e instalações próprias ou conveniadas, podendo também, em alguns casos, reembolsar despesas. Exemplo: Amil. 2) Seguradoras- possuem hospitais ou médicos, mas credenciam terceiros para prestar o atendimento, com isso dão ao cliente maior liberdade de escolha, mas ele paga e depois é reembolsado, tais como: a Golden Cross, Bradesco e Marítima. 3) Cooperativas médicas- são estruturadas pelos profissionais da área. O beneficiário é atendido pela rede credenciada pela cooperativa.ex: Unimed Na prática o que vale para o consumidor é que ele tem de pagar uma mensalidade para ter direito ao serviço prestado. A diferença seria a liberdade de escolha oferecida pelas seguradoras, mas algumas empresas de medicina de grupo também fazem isso.

17 17 A saúde é um direito do cidadão, a ser garantido pelo Estado. O Estado não garante. Então, as empresas privadas entram na área. Os serviços privados de saúde deveriam ser um complemento ao sistema público, mas serão considerados pela população e fazem publicidade nesse sentido como um substituto. 2.1 Contratos estabelecidos pela Lei 9656/98 por adesão. A legislação dividiu os contratos coletivos em dois grupos: empresarial e Contrato coletivo empresarial é aquele firmado com um grupo delimitado, vinculado à pessoa jurídica (um empregador, uma associação ou um sindicato), que tem a adesão automática do grupo e pode incluir os dependentes legais dos membros. Essa modalidade, em geral, está relacionada com o contrato de trabalho. Contrato coletivo por adesão é semelhante ao empresarial, no entanto a adesão é espontânea, sendo opcional também a inclusão de dependentes. Essa modalidade tem proliferado no mercado de consumo, e nem sempre o corretor informa ao interessado a natureza jurídica da apólice coletiva. Por isso, antes da contratação ou mudança de plano questione, pergunte sobre essa condição ao corretor.. Outro fator que torna os planos coletivos mais interessantes às operadoras consiste no fato de que, para este tipo de contratação a Lei 9.656/98 não proíbe, explicitamente, a suspensão ou rescisão unilateral por parte da operadora, embora seja essa conduta proibida pelo Código de Defesa do Consumidor.

18 18 No caso de planos individuais, não pode haver ruptura ou suspensão do atendimento, salvo os casos de fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. Individual e familiar, são aqueles em que os contratos são feitos diretamente pelo consumidor, sem intermediação de um empregador, sindicato ou associação. 2.2 Características dos planos de saúde Os planos privados de assistência à saúde oferecidos pelas Operadoras seguem as diretrizes estabelecidas na Lei 9.656/98. Determinadas características - como a modalidade da contratação, a data da assinatura, a cobertura assistencial e a abrangência geográfica submetem os contratos de forma diferenciada à legislação. A ANS considera seis características básicas como as variáveis de maior influência a serem consideradas pelo consumidor no momento de contratar um plano de saúde. Essas variáveis foram usadas para construir o perfil de plano ideal do consumidor. São elas: 1) Abrangência - Área geográfica em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. Pode ser: Nacional - Compreende cobertura em todo o território nacional.

19 19 Grupo de estados - Compreende cobertura em um grupo de dois ou mais estados que não seja cobertura nacional. Estadual - Compreende cobertura em todos os municípios de um estado. Grupo de municípios - Compreende cobertura em um determinado grupo de municípios situados em um ou mais estados. Municipal - Compreende cobertura em apenas um município de apenas um estado. 2) Cobertura- É o tipo de assistência à qual o consumidor terá direito, podendo ser: a) Ambulatorial - Garante consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato, até 12 (doze) horas de atendimento, sem internação hospitalar. Incluem os atendimentos em regime ambulatorial, inclusive exames, realizados em consultório ou ambulatórios. Este segmento, portanto, não cobre internação hospitalar. As coberturas da assistência ambulatorial, alem daquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para a segmentação ambulatorial, incluem entre outras: - Consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas;

20 20 - Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado; - Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório; - Procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação; - Cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência pelo período de 12 horas; - Remoção após realização dos atendimentos classificados como de urgência ou emergência para a continuidade de atenção ao paciente, quando caracterizada a falta de recursos na unidade ou pela necessidade de internação; - Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório; - Procedimentos considerados especiais, como por exemplo: hemodiálise e diálise peritorial, quimioterapia ambulatorial, radiologia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletroterapia, etc.), hemoterapia ambulatorial, cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. São excluídos da assistência ambulatorial: - Internação hospitalar;

21 21 - Procedimentos que, embora não necessitem de internação, precisem de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares; - Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; - Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser realizados em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio; - Quimioterapia intratecal ou as que demandem internação; - Radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; - Nutrição enteral ou parental. b) Hospitalar - Garante internação hospitalar para os procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. b.1 ) Plano hospitalar sem obstetrícia Inclui os atendimentos realizados durante a internação hospitalar. Este plano não tem cobertura ambulatorial. Neste plano são cobertos os procedimentos previstos na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar sem obstetrícia, incluindo, entre outros: Internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI/CTI, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade; Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação durante o período de internação; Exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença durante o período de internação; Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia realizadas durante o período de internação;

22 22 Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados, durante o período de internação; Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados, durante o período de internação; - Remoção do paciente para outra unidade hospitalar, quando comprovadamente necessária, dentro dos limites da cobertura geográfica previstos em contrato; - Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos; - Procedimentos buco-maxilares e procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que, por determinação do médico assistente, necessitem de internação hospitalar; - Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade de assistência prestada em regime de internação hospitalar, como por exemplo: hemodiálise e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral e enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; embolizações e radiologia intervencionista, exames préanestésicos e pré-cirúrgicos, fisioterapia, cirurgia plástica reconstrutora de mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer, acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e de córnea, exceto medicação de manutenção. São excluídos: - Consultas ambulatoriais e domiciliares; - Atendimento obstétrico, como por exemplo, pré-natal e parto; -Tratamentos e procedimentos ambulatoriais; -Atendimento para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação. b.2) Plano hospitalar com obstetrícia

23 23 Inclui os atendimentos realizados durante a internação hospitalar e os procedimentos obstétricos, como por exemplo, pré-natal e parto. As coberturas neste plano são aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar com obstetrícia, incluindo, entre outras: - Procedimentos relativos ao pré-natal e assistência ao parto; - Partos; - Coberturas e benefícios para o recém-nascido: cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto, inscrição assegurada como dependente ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, isento do cumprimento de carência, desde que a inscrição, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Vale ressaltar que a cobertura assistencial e a inscrição com isenção de carência só alcançam o recém-nascido após o cumprimento de 300 dias de carência pelo titular do plano. São excluídos neste plano : - Consultas ambulatoriais e domiciliares; - Tratamentos e procedimentos ambulatoriais não relacionados ao pré-natal; - Atendimento para fins de diagnósticos, terapia ou recuperação. c) Obstétrica - Quando contratada acompanha o plano hospitalar, garantindo o pré-natal a atenção ao parto e ao recém-nascido e a inclusão do recémnascido no plano sem cumprimento de carência. ( vide item b.2)

24 24 d) Odontológica - Garante assistência odontológica, compreendendo procedimentos realizados em consultório que estejam definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. As coberturas previstas neste plano são aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Odontológicos, incluindo: - Consultas e exames clínicos; - Exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; - Procedimentos preventivos; - Procedimentos de dentística (restaurações); - Endodontia (tratamento de canal); - Periodontia (tratamentos de gengiva); - Cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral. São excluídos da cobertura do plano odontológico: - Procedimentos de prótese, tratamento ortodôntico e aqueles não listados no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS. A cobertura pode ainda combinar dois ou mais tipos de assistência dentre os expostos acima. 3) Acomodação - Define o padrão de acomodação do leito de internação nos planos hospitalares. O padrão de acomodação pode ser: Individual - garante o direito ao usuário do plano de saúde no caso de uma internação poder ficar em quarto particular(apartamento) com banheiro privativo e acompanhante em tempo integral.

25 25 Coletiva - é aquela onde o paciente fica internado com mais três pessoas no máximo e só garante o direito a acompanhante para pessoas até 18 anos ou com mais de 59 anos em enfermaria. 3) Fator moderador- é o mecanismo previsto em contrato que inclui a participação do consumidor no pagamento de um procedimento realizado ou a ser realizado através do plano de saúde. Dessa forma, o valor mensal do plano de saúde varia conforme a utilização, podendo ocorrer de duas maneiras: franquia e co-participação. 4) Faixa de Preço- é o intervalo de preço em que se enquadra o valor comercial da mensalidade do plano que garante a prestação continuada dos serviços contratados. Um mesmo plano pode possuir diferentes faixas de preço, dependendo do município onde será contratado. Outro fator de influência decisivo na composição do preço do plano é a faixa etária do beneficiário. Foram definidas cinco faixas de preço para cada faixa etária, as quais classificam o plano qualitativamente no universo de planos de saúde oferecido no mercado brasileiro. Os valores quantitativos das faixas de preço foram calculados de acordo com uma metodologia definida pela ANS, a qual expressa as variações de preço dos planos segundo uma lógica estatística. 5) Plano referência- É a modalidade mais ampla de plano que garante a assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica em todo o território brasileiro, com padrão de acomodação enfermaria. É obrigatório para as operadoras oferecerem o Plano Referência aos consumidores.

26 26 As Coberturas do plano de referencia são aquelas relacionadas para o plano com cobertura ambulatorial somadas às previstas para o plano com cobertura hospitalar com obstetrícia, constantes na legislação e do Rol de Procedimentos Médicos. Havendo indisponibilidade de leito em enfermaria nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional. 2.3 EXCLUSÕES PARA TODOS OS TIPOS DE PLANOS (CONTRATOS NOVOS E ADAPTADOS) De acordo com a legislação, esses procedimentos não são obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde: - Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento de obesidade mórbida); - Tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitam de cuidados médicos em ambiente hospitalar; - Transplantes, à exceção de córnea e rim; - Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; - Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos; - Fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados (fabricados e embalados no exterior); - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; Inseminação artificial; - Tratamentos ilícitos,antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

27 27 - Casos de cataclismos, guerras e comoções internas declaradas pelas autoridades competentes. 2.4 PLANOS QUANTO À DATA DE ASSINATURA CONTRATO NOVO é o contrato celebrado depois da vigência da Lei 9.656/98. Todos os contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 1999 têm que ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação. CONTRATO ADAPTADO - É o contrato antigo adaptado às normas estabelecidas na lei 9.656/98. O contrato adaptado tem que ter registro na ANS e está totalmente submisso à nova legislação. CONTRATO ANTIGO- é aquele celebrado antes da vigência da Lei 9.656/98 que não foram adaptados às novas regras estabelecidas. Os contratos antigos não podem mais ser comercializados. Eles permanecem válidos apenas para os consumidores que não optarem pela adaptação às novas regras, mas são intransferíveis (sua transferência é vedada a terceiros sob qualquer pretexto) e suas condições são garantidas apenas ao titular e aos dependentes já inscritos. É permitido, somente, a inclusão de novo cônjuge e filhos. 2.5 PLANOS QUANTO AO TIPO DE COBERTURA ASSISTENCIAL COBERTURA ASSISTENCIAL é a denominação dada ao conjunto de direitos (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos) a que um usuário faz jus pela contratação de um plano de saúde.

28 28 Independente da forma de contratação - contrato individual ou coletivo - desde a entrada em vigor da Lei 9.656/98, para evitar futuras negativas de assistência, é obrigatório constar de forma clara no contrato a cobertura assistencial que está sendo oferecida. De acordo com a legislação, um plano de saúde pode oferecer dois tipos de cobertura: a cobertura integral do Plano Referência ou a cobertura integral por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico). A lei não impede, contudo, a comercialização de planos com coberturas e características superiores às do Plano Referência, como aqueles com diferentes condições de acomodação ou com cobertura para procedimentos não obrigatórios como, por exemplo, as cirurgias estéticas. 2.6 PLANOS QUANTO À FORMA DE CONTRATAÇÃO A Lei reconhece a diferença entre os contratos negociados exclusivamente por um indivíduo para si e para a sua família e aqueles negociados para grupos maiores de pessoas. Individual ou familiar- contrato assinado entre um indivíduo e uma Operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar). Coletivo com patrocinador- Planos contratados por pessoa jurídica com mensalidade total ou parcialmente paga à operadora pela pessoa jurídica contratante. Inclui também os contratos mantidos por autogestão em que o beneficiário paga parcialmente a mensalidade.

29 29 Coletivo sem patrocinador- Planos contratados por pessoa jurídica com mensalidade integralmente paga pelo beneficiário diretamente à operadora. 2.7 CLASSIFICAÇÃO DAS OPERADORAS Operadoras de Planos de Assistência à Saúde são as empresas e entidades que atuam no setor de saúde suplementar oferecendo aos consumidores os planos de assistência à saúde. A ANS definiu 8 modalidades de operadoras: 1) Administradora: empresas que administram planos ou serviços de assistência à saúde, mas que não assumem o risco decorrente da operação desses planos. Podem ser de dois tipos: administradora de planos, que não possuem rede própria, credenciada ou referenciada; Administradora de serviços, que podem ou não possuir rede própria. 2) Cooperativa Médica: sociedade de pessoas sem fins lucrativos, coordenadas por médicos e que oferecem serviços médicos. 3) Cooperativa Odontológica: sociedade de pessoas sem fins lucrativos, que oferecem serviços odontológicos e são coordenadas exclusivamente por dentistas. 4) Autogestão: entidades de autogestão que operam serviços de assistência à saúde empresas que, por intermédio do departamento de recursos humanos, responsabilizam-se pelo Plano Privado de Assistência à Saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura

30 30 aos empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados de uma ou mais empresas, associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados.podem ser patrocinadas ou não patrocinadas. 5) Medicina de Grupo: empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistência à Saúde, cujas características não se adequem à definição de administradora, cooperativa médica, autogestão ou instituição filantrópica. 6) Odontologia de Grupo: empresas ou entidades que operam, exclusivamente, Plano Odontológicos, exceto as classificadas como cooperativa odontológica. 7) Instituições Filantrópicas: entidades sem fins lucrativos que tenham obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos órgãos de governos estaduais e municipais. 8) Seguradoras Especializadas em Saúde: sociedades com fins lucrativos que comercializam seguros de saúde e que oferecem, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas. Os contratos são denominados apólices e devem conter informações como limites de reembolso, cobertura, abrangência geográfica, entre outros.

31 31 CAPÍTULO III MUDANÇAS NO SETOR DE PLANOS DE SAÚDE E O COMBATE ÀS PRATICAS ABUSIVAS Recentemente a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, entendeu ser abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento da AIDS dos planos de saúde: CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE.AIDS. EXCLUSÃO DE COBERTURA. CLÁUSULA POTESTATIVA. PRECEDENTES. PROVIMENTO. I. É abusiva a cláusula contratual inserta em plano de assistência à saúde que afasta a cobertura de tratamento da síndrome de imonudeficiência adquirida (AIDS/SIDA). II. As limitações às empresas de prestação de serviços de planos e seguros privados de saúde em benefício do consumidor advindas com a Lei 9.656/98 se aplicam, em princípio, aos fatos ocorridos a partir de sua vigência, embora o contrato tenha sido celebrado anteriormente, porquanto cuida-se de ajuste de trato sucessivo. Precedente.III. Recurso especial provido. REsp (2004/ /08/2010)

32 32 Em casos assim, o usuário do plano de saúde precisa recorrer à Justiça para ter seu direito reconhecido. Muitas vezes tem que recorrer até a ultima instancia, pois nem sempre consegue em primeira instancia o tratamento, ou procedimento que necessita. Já é entendimento consolidado do STJ que é abusiva a cláusula que afasta o tratamento de doenças infectocontagiosas de notificação compulsória, como a AIDS, que é uma das doenças listadas na Lei n.º 9.656/98cujo o tratamento é obrigatório. Outra decisão importante, e já foi objeto da Súmula n.º 302 do mesmo Tribunal, determinou ser nula a clausula que limita o período de internação dos pacientes, por ser impossível estipular previamente qual o tempo necessário para a convalescença. Sumula n.º302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado Essa súmula já foi aplicada por analogia em casos onde se concluiu que se não é possível limitar o tempo de internação, também não se pode limitar quantidade de sessões de radioterapia ou quimioterapia, por exemplo. A boa fé de que trata o Art.51, IV do Código de Defesa do Consumidor é objetiva, está relacionada com honestidade e se desdobra no princípio da transparência, cuja abrangência alcança a fase pré contratual e antecede o princípio do equilíbrio contratual. No momento de assinatura do contrato de plano de saúde, como em qualquer outro,o consumidor deve ter informações claras, adequadas e suficientes para que exista o equilíbrio contratual. Não deve haver vantagem excessiva ao fornecedor de serviços em detrimento ao consumidor. Quando existe desequilíbrio no contrato, ocorrem as clausulas abusivas( contrárias aos valores éticos da sociedade), que imputam desvantagem excessiva ao consumidor.

33 33 Ora, se os contratos de planos de saúde têm natureza de relação de consumo, e o objetivo desse contrato é a preservação da saúde do aderente, não há que se falar em negativa das despesas com tratamentos de doenças graves. Quanto às práticas abusivas, o CDC descreve-as no Art. 39, e, tal qual as cláusulas abusivas, o faz exemplificativamente, pois também aqui, emprega a expressão "dentre outras". No que tange aos planos ou seguros de saúde, interessa especificamente o inciso V, que considera prática abusiva exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva. Para identificá-la, deve o intérprete valer-se da regra do 1º do Art. 51, que trata da "desvantagem exagerada" em relação ao consumidor. Ou seja, a que ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico, valendo dizer, a prática que esteja em desacordo com as finalidades fixadas na norma-objetivo do Art. 4º. Assim, caracteriza-se a "vantagem manifestamente excessiva" como a que é obtida por má fé, por malícia, por subterfúgios, embotamento da verdade, publicidade enganosa. O Código de Defesa do Consumidor diz que são ilegais, e portanto nulas, as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. Para a Lei, é considerada exagerada, entre outros casos, a vantagem do fornecedor - no caso a operadora de plano de saúde -, que ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou o equilíbrio contratual; e/ou que se mostre excessivamente onerosa para o consumidor, considerando a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

34 34 As regras que restringem o direito à assistência à saúde devem ser questionadas, uma vez que a natureza desse serviço é exatamente prestar assistência à saúde do usuário. O Poder Judiciário tem reconhecido a aplicação do CDC aos planos de saúde e afastado cláusulas abusivas em reiterados precedentes dos Tribunais de Justiça (TJ) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ). 3.1 EXEMPLOS DE PROBLEMAS ENFRENTADOS PELOS CONSUMIDORES a) Alta hospitalar antes da hora- significa abreviar a duração da internação hospitalar, inclusive nos casos de UTI, em que o tratamento é mais delicado. Somente o médico pode decidir quando é hora de o paciente deixar o leito hospitalar ou ser transferido de uma UTI para um leito comum do hospital. b) Reajustes de mensalidade sem autorização do governo- essa é uma das causas mais freqüentes de reclamações do setor. O consumidor deve ser informado sobre o porcentual a ser aplicado e qual o número do processo registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que autoriza o aumento. c) Responsabilidade solidária- No caso de erro médico, o STJ tem entendido que mesmo não havendo responsabilidade direta do plano de saúde, ele deve ser responsabilizado pela falha do medico credenciado, quando o usuário não pode escolher o profissional.

35 35 c) Negativa de cobertura para doenças pré existentes - Consiste em negar o direito a tratamento de determinadas doenças sob a alegação de que elas já existiam quando o consumidor contratou o plano de saúde (denominadas preexistentes). O argumento é usado mesmo quando o diagnóstico do problema é dado depois da assinatura do contrato. A questão é que, em geral, não são realizados exames prévios para constatar se a pessoa tem ou não alguma doença. Vale a declaração assinada pelo consumidor na hora de adquirir o plano. Na prática, o atendimento não pode ser negado até que se comprove a verdade dos fatos. d) Recusa de tratamentos com tecnologias de última geração se não há clausula que exclui expressamente a cobertura de determinado procedimento, e ainda que conste no contrato, a cláusula deve ser destacada, senão a empresa não pode negar atendimento. O paciente tem direito aos tratamentos que se valem de tecnologias com as mais recentes aquisições da ciência e da medicina, ainda não listadas pela Associação Médica Brasileira. e) Casos de urgência e emergência- Infelizmente ainda existem casos em que o paciente para ser atendido tem que apresentar uma série de documentos, ou mesmo a autorização previa do plano. Ainda que haja atraso na mensalidade, se é um caso de urgência/emergência, o consumidor não pode ser atendido somente após cumprir os procedimentos burocráticos do hospital. A exigência de cheque caução, outra pratica abusiva e ilegal, também é incluída nesse item. f) Cancelamento unilateral do plano- Há apenas dois casos em que os contratos individuais de plano de saúde podem ser cancelados, de forma unilateral, por parte da empresa: fraude (informações falsas) ou falta de pagamento após sessenta dias.

36 36 g)descredenciamento de médico ou hospital -Quando uma empresa descredencia um médico ou hospital deve comunicar aos clientes e à ANS, com um prazo de trinta dias de antecedência, providenciando substituição imediata no mesmo padrão. Não é raro acontecer essa ausência de aviso prévio, o que prejudica o associado, seja interrompendo o tratamento por algumas semanas, seja ficando sem o profissional com o qual estabeleceu uma relação de confiança. h) Exigência de carência para recém-nascidos - Um filho recém-nascido pode ser alvo de uma irregularidade: ter atendimento médico recusado sob argumento de que ele não ainda está inscrito no seguro. A lei garante a inscrição ao filho recém-nascido como dependente, isento de carências, desde que ela ocorra no prazo máximo de trinta dias após o nascimento. A criança cujo parto foi coberto pelo plano de saúde e nasce com doença congênita tem assistência garantida nos primeiros trinta dias. Se nesse período ela for inscrita num plano da mesma operadora, não precisará cumprir carência, pagar agravo nem se submeter à cobertura parcial temporária. i) Restrições para urgências durante o período de carência -As empresas não podem estabelecer restrições para os casos de urgência e emergência no plano referência, que é o mais completo de todos. Dessa forma, o atendimento nessas situações está garantido depois de 24 horas da assinatura do contrato. Mesmo para o plano hospitalar o Procon, baseado em parecer da Secretaria da Saúde, em São Paulo, entende que a cobertura deve ser integral após 24 horas. j) Considerar algumas cirurgias como estéticas - Já há decisão em vários tribunais do país no sentido de não considerar algumas cirurgias de varizes, seios e, especialmente, de obesidade mórbida como estéticas, ao contrário da avaliação dos administradores dos planos de saúde. Por isso, devem ser cobertas igualmente pela empresa.

37 ALGUMAS JURISPRUDENCIAS DOS TRIBUNAIS BRASILEIROS A RESPEITO DAS CLAUSULAS ABUSIVAS: SEGURO-SAÚDE. DOENÇA INFECTO-CONTAGIOSA PREEXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA - EXAME PRÉVIO OU MÁ-FÉ DO SEGURADO. 1. É ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu a segurada a prévio exame de saúde e não comprovou má-fé. (Resp /SP, Terceira Turma, Rel. Min. Humberto Gomes de Barros, DJ de 17/05/2004). AÇÃO INDENIZATÓRIA. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA NA COBERTURA DE CIRURGIAS. O reconhecimento, pelas instâncias ordinárias, de circunstâncias que excedem o mero descumprimento contratual torna devida a reparação moral. Recurso especial não conhecido. (REsp /RS. RECURSO ESPECIAL 2004/ Rel. Ministro CESAR ASFOR ROCHA. T4 - QUARTA TURMA. DJ p. 256). CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.SEMEG. PLANO DE SAÚDE CONTRATADO PELA PREFEITURA DO RIO DE JANEIRO. ENTE FEDERATIVO QUE ATUA COMO ESTIPULANTE. INTERESSE NA LIDE. INEXISTÊNCIA. COMPETÊNCIA DA VARA DE FAZENDA PÚBLICA AFASTADA. ATENDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. EXCLUSÃO DE COBERTURA EM CASO DE ACIDENTE DE TRABALHO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA NO CONTRATO PREVENDO TAL

38 38 EXCLUSÃO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RISCO DE VIDA PARA O SEGURADO. EXISTÊNCIA. DANO MORAL. VERBA FIXADA COM MODERAÇÃO. REFORMA. NECESSIDADENão existindo cláusula excluindo a cobertura em caso de acidente de trabalho, não pode o plano de saúde negar atendimento ao beneficiário com base em cláusula inexistente. Ainda que houvesse tal cláusula, a mesma seria abusiva, considerando que o plano foi contratado pelo empregador com a qual a esposa do recorrido mantém vínculo empregatício, já que frustra as expectativas do consumidor em ser amparado em caso de acidentes desta natureza.a situação vivida pelo primeiro apelante ultrapassou o mero aborrecimento, visto que em razão da recusa de cobertura foi obrigado a dar continuidade ao tratamento em hospital público, frustrando todas as suas expectativas de ser atendido em hospital particular através de plano que estava afeto..precedentes do TJERJ.Preliminar de incompetência do juízo afastada. Recurso improvido.(apelação ( ª Ementa -DES. LINDOLPHO MORAIS MARINHO - Julgamento: 10/11/ DECIMA SEXTA CAMARA CIVEL TJ/RJ ) DECISÃO MONOCRÁTICA. AGRAVO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. DESCONTO DA MENSALIDADE EM FOLHA DE PAGAMENTO. CELEBRAÇÃO DE ACORDO PARA PAGAMENTO DE DÉBITO RELATIVO A PARTICIPAÇÃO. NÃO RECEBIMENTO DO BOLETO. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ARBITRAMENTO DA VERBA COMPENSATÓRIA EM IMPORTE RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA QUE JULGA PROCEDENTES OS PEDIDOS. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE A MANTÉM. A relação em análise, induvidosamente, é de consumo, o que faz incidir sobre a mesma as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor que são de ordem pública e interesse social. Ré que, na condição de prestadora de serviço, responde de forma objetiva pelos defeitos decorrentes do serviço prestado.

39 39 Ilicitude no atuar da demandada caracterizada pela rescisão unilateral do contrato. Autor adimplente quanto a mensalidade. Cláusula de cancelamento constante do acordo celebrado que se afigura abusiva. Função social do contrato e boa fé objetiva que restaram inobservados pela demandada. Danos morais configurados e caracterizados, in re ipsa. Arbitramento da verba compensatória de forma razoável e proporcional. Desprovimento do recurso. Apelação- 2ª ementa- ( DES. CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA - Julgamento: 22/06/ NONA CAMARA CIVEL PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. INDICAÇÃO MÉDICA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. Negativa da ré de cobertura de cirurgia plástica reparadora. Inicialmente cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em questão. Interpretação dos contratos que deve ser feita num contexto prezando por sua função social, zelando para que não desrespeitem preceitos de ordem pública, para que não contenham em seu texto cláusulas abusivas e para que mantenham o efetivo equilíbrio entre as partes, não sendo fonte de vantagem excessiva ou enriquecimento ilícito de um dos contratantes à custa do outro e observando, ainda, o princípio da boa fé objetiva. Tratando-se de contrato de adesão, as cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, uma vez que qualquer dispositivo contratual que limite o alcance do atendimento médico reclamado importa em se considerar que tal restrição se afigura abusiva, sendo, portanto, nula, a teor do artigo 51 do CDC. A toda evidência a cobertura da obesidade mórbida deve englobar todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento, não se afigurando plausível que o plano de saúde prestador do serviço recuse-se a cobrir determinado procedimento, garantindo apenas a cirurgia bariátrica. A cirurgia plástica foi indicada pelo médico da autora como tratamento necessário à doença que a acomete, sendo tal conclusão acolhida

40 40 pelo perito nomeado pelo Juízo que, inclusive, afirmou não tratar-se de cirurgia estética, mas reparadora. Assim, constatada a violação do direito da autora, faz ela jus a obter provimento que lhe garanta o pleno custeio do tratamento que o médico responsável julgue ser o mais indicado a sua doença. No que tange à ocorrência de dano, no caso em análise, a autora encontrava-se inegavelmente em situação de grande fragilidade física e psicológica em decorrência dos problemas de saúde apresentados, sendo a recusa da ré em autorizar a realização de cirurgia fato capaz de gerar sofrimento que vai além de mero aborrecimento quotidiano, caracterizando o dano moral in re ipsa..recurso ao qual se nega seguimento. ( Apelação ( ) - 1ª Ementa DES. MARIO ASSIS GONCALVES - Julgamento: 10/03/ TERCEIRA CAMARA CIVEL TJ/RJ) CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA. LEI 9.656/98. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAIS DA REDE CONVENIADA. NECESSIDADE DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO AO CONSUMIDOR. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. Da análise dos documentos juntados aos autos, entretanto, constata-se a indicação do referido hospital como credenciado para casos de urgência e na categoria "hospital geral". Existência, ainda, de prontuários médicos que comprovam que a autora fora atendida inúmeras vezes no mesmo local fato este que leva à conclusão de tratar-se de hospital, ao menos a princípio, credenciado para atendimento dos conveniados à empresa ré. Destaque-se, primeiramente, não ter o consumidor direito subjetivo de impor ao plano de saúde a que se encontra filiado o credenciamento de determinado médico ou hospital. A Lei 9.656/98, que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 17, parágrafo primeiro, preceitua ser possível a substituição das instituições credenciadas por outras, desde que mantida equivalência entre estas e com prévio aviso ao consumidor - trinta dias - da substituição realizada. Tal comunicação não foi comprovada no presente caso, restando evidenciada a recusa ilegítima de internação pela ré. Dano moral. Afastamento da incidência do verbete sumular nº 75 do TJERJ, tendo em vista que, no caso em análise, a

41 41 negativa em efetuar o atendimento médico-hospitalar gerou sofrimento que vai além de mero aborrecimento quotidiano, caracterizando o dano moral. O montante de R$ ,00 (dez mil reais), arbitrado na sentença, mostra-se compatível com o valor fixado por este Tribunal em casos semelhantes, sendo consentâneo com a repercussão dos fatos narrados nestes autos e com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recursos aos quais se nega provimento. APELACAO - 1ª Ementa DES. MARIO ASSIS GONCALVES - Julgamento: 22/06/ TERCEIRA CAMARA CIVEL 3.3 ROL DE PROCEDIMENTOS A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a lista de consultas, atendimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória nos planos de saúde. Essa lista, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência), contratados pelos consumidores a partir de 02 de janeiro de Assim, o rol define para cada procedimento as segmentações de planos de saúde que devem ou não cobri-lo. O rol define também a cobertura obrigatória para odontologia, para os procedimentos classificados como de alta complexidade e para cirurgias. É importante observar que procedimentos de alta complexidade e cirurgias são passíveis de carência temporária de até 24 meses quando indicados no tratamento de doenças que o contratante do plano saiba ser portador quando da assinatura do contrato. Em 07 de junho de 2010, entrou em vigor a nova versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A partir dessa data, todos os planos

42 42 novos (contratados após 1º de janeiro de 1999) devem cumprir a Resolução Normativa nº 211, publicada em 12 de janeiro de O Rol 2010 amplia a cobertura mínima obrigatória para os beneficiários de planos de saúde e passa a listar, a um só tempo, tanto os procedimentos médicos quanto os odontológicos. Dentre as alterações previstas, destacam-se a inclusão de cobertura obrigatória para: - diversas cirurgias torácicas realizadas por vídeo; - novas tecnologias, como implante de marcapasso multissítio e pet-scan oncológico para determinadas indicações; - transplante alogênico de medula óssea; - número maior de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e nutricionista para determinadas patologias e - coroa unitária e bloco, no caso de segmentação odontológica. Sem dúvida, a Lei 9.656/98 trouxe alguns avanços como a definição da lista da Organização Mundial da Saúde como referência para a cobertura de procedimentos; o estabelecimento de critérios para a entrada, funcionamento e saída de empresas no setor; a transferência para a área governamental da saúde da responsabilidade pela regulação e fiscalização das operadoras, tanto em relação aos aspectos assistenciais como àqueles ligados à atividade econômica. Os aumentos abusivos, as exclusões de coberturas, a falta de fiscalização do setor, as "quebras" de operadoras e as conseqüências graves para os usuários, entre muitos outros abusos, continuam aí - de um jeito ou de outro, para usuários que têm contratos antigos e para os que têm novos. 3.4 PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS

43 43 Uma grande novidade nos últimos tempos no setor de planos de saúde é a portabilidade, que é a possibilidade do consumidor mudar de plano de saúde sem precisar cumprir novas carências - prazo em que não se pode acessar procedimentos como consultas, exames e cirurgias. Ou seja, o consumidor leva (porta) para o novo plano os prazos de carência que cumpriu no plano anterior. A portabilidade foi regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa nº 186, de janeiro de A partir de 15 de abril de 2009, os beneficiários de planos individuais de assistência médica com ou sem odontologia e de planos exclusivamente odontológicos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98, estão aptos a exercer a portabilidade de carências. somente se: As regras da ANS são restritivas e permitem a portabilidade de carência - o contrato for novo ou adaptado: contratos assinados ou adaptados a partir de janeiro de 1999; - o contrato for individual: plano de saúde que o consumidor contrata diretamente com a operadora, sem intermediação de uma pessoa jurídica (empresa empregadora, associação, sindicato etc.); - o consumidor estiver na operadora da qual se pretende sair por pelo menos dois anos. Se o usuário descobriu que tem doença ou lesão preexistente depois que assinou o primeiro contrato, o prazo sobe para três anos; - o consumidor estiver adimplente no plano do qual quer sair;

44 44 -a operadora da qual o consumidor quer sair não estiver sendo submetida a alienação compulsória de carteira, oferta pública de cadastro de beneficiários ou liquidação extrajudicial. Se o consumidor portou a carência de um plano para outro, terá que esperar mais 2 anos para exercer esse direito de novo. Ficam de fora todos os contratos antigos (assinados antes de janeiro de 1999 e não adaptados) e os contratos coletivos. Ou seja, a regra da portabilidade não vale para 87% dos contratos de planos de saúde. Segundo as regras da ANS, o consumidor somente pode portar o plano de saúde sem cumprir novas carências no mês de aniversário de seu contrato e no mês seguinte. Caso o consumidor deseje mudar de plano nos demais meses e não queira ou não possa esperar, deve negociar com a operadora para a qual pretende ir, a fim de que não sejam exigidas carências ou sejam diminuídas. A ANS estabeleceu que somente é possível portar carência para planos de saúde equivalentes ou inferiores ao plano de saúde do qual o consumidor quer sair. Em planos de contratação familiar, a portabilidade de carências poderá ser exercida individualmente por cada beneficiário ou por todo o grupo familiar. Na hipótese de contratação familiar em que o direito à portabilidade de carências não seja exercido por todos os membros do grupo, o contrato é mantido, extinguindo-se o vínculo apenas daqueles que exerceram o referido direito.

45 45 A operadora não poderá impor custas adicionais para o consumidor que está exercendo o seu direito de portabilidade de carências e nem cobrar preço diferenciado. A operadora do plano de destino deverá concluir a análise da proposta e enviar resposta conclusiva e, devidamente justificada, no prazo máximo de 20 dias, informando se o consumidor atende aos requisitos para exercício da portabilidade. Se a empresa não se manifestar nesse prazo, considera-se que o consumidor cumpre os requisitos. Aceito o consumidor, o novo contrato do consumidor entra em vigor no prazo de 10 dias. Enquanto a portabilidade não for concretizada, o consumidor não perde seu vínculo com a operadora anterior. Cabe à nova operadora informar à antiga a data de início da vigência do contrato. Caso o consumidor não atenda aos requisitos, a operadora do plano de destino poderá recusar a proposta de adesão pela regra de portabilidade de carências, tendo o dever de devolver quaisquer valores que tenha recebido. O consumidor pode negociar com a operadora para a qual pretende ir, caso as regras de portabilidade não se apliquem ao seu plano, para que não sejam exigidas carências ou sejam diminuídas.

46 46 CONCLUSÃO O consumidor está mais protegido e obteve muitos ganhos em relação aos planos de saúde. Mas ainda há muitos desafios a serem enfrentados. A ANS foi criada com o desafio de enfrentar o setor de saúde vindo de uma realidade completamente diferente da atual. Como não havia regulação, os usuários dos planos ficavam a mercê das operadoras, sem nenhum respaldo legal, nada que os defendessem dos abusos cometidos. Após todos esses anos os consumidores têm muito o que comemorar, pois o setor passou a ter regras especificas, foi implementada a portabilidade de carências, permitindo que o consumidor mude o plano sem cumprir novo período de carências.

47 47 Ademais, hoje os planos são padronizados, facilitando assim a comparação da rede credenciada, serviços e os preços das mensalidades oferecidos pelas operadoras, a obrigatoriedade de atendimento de todas as doenças, e as constantes mudanças no rol de procedimentos. Com todos os mecanismos de defesa a seu favor, inclusive a própria conscientização dos seus direitos, o consumidor passou a buscar auxilio no junto a ANS, e ao Poder Judiciário contra as irregularidades que sempre ocorreram, e ainda hoje, apesar da regulamentação, somos surpreendidos com casos absurdos, de cirurgias ou exames não autorizados, descredenciamento da rede etc. Antes da regulamentação dos planos pela Lei 9656/98, as empresas de planos de saúde, rescindiam unilateralmente os contratos, principalmente nos casos de idosos ou de pessoas que adoeciam freqüentemente. Às vezes como ultima opção, a procura pela Justiça para resolver os conflitos enfrentados pelos consumidores junto as operadoras de saúde, não é mais exclusividade dos usuários de planos antigo, anteriores à lei 9656, que sempre tiveram muitos problemas para serem dignamente atendidos pelos planos. Muitas vezes, os beneficiários dos planos novos têm que recorrer ao Judiciário para garantir procedimentos negados pelos planos. Onze Anos da Lei de Planos de Saúde Com a regulamentação do setor através da criação da lei 9656 e da ANS, objetivou-se dirimir os conflitos existentes, mas o que se verifica ainda hoje, apesar das conquistas obtidas, é que muitos problemas ainda permanecem, e outros passaram a existir. Uma dessas conquistas é a portabilidade de carências que estimula a concorrência no setor de saúde suplementar, dando mais liberdade de escolha aos usuários..

48 48 O consumidor sabe que os problemas permanecem no setor. Todos que têm planos de saúde passaram por restrições e abusos ou conhecem alguém que passou por isso. São negativas de atendimento, demora ou negativa de liberação de exame/cirurgia, reajustes abusivos, descredenciamentos de profissionais de saúde, hospitais e laboratórios. Uma breve retrospectiva aponta para um início sem qualquer proteção aos usuários desses serviços até a edição do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em O Código estabeleceu normas para equilibrar todas as relações de consumo e por isso representou um avanço sem precedentes na defesa dos usuários de planos de saúde. A partir daí, o Poder Judiciário pode impedir abusos, como a exclusão da cobertura de doenças graves, como câncer e Aids, a limitação do número de dias de internação hospitalar, entre outros, criando significativa jurisprudência favorável aos consumidores lesados. Sem dúvida, a Lei 9.656/98 trouxe alguns avanços como a definição da lista da Organização Mundial da Saúde como referência para a cobertura de procedimentos; o estabelecimento de critérios para a entrada, funcionamento e saída de empresas no setor; a transferência para a área governamental da saúde da responsabilidade pela regulação e fiscalização das operadoras, tanto em relação aos aspectos assistenciais como àqueles ligados à atividade econômica. Os aumentos abusivos, as exclusões de coberturas, a falta de fiscalização do setor, as "quebras" de operadoras e as conseqüências graves

49 49 para os usuários, entre muitos outros abusos, continuam aí - de um jeito ou de outro, para usuários que têm contratos antigos e para os que têm novos. As mudanças no setor são necessárias e devem ocorrer constantemente, pois trata-se de saúde, vida. Diante de tantas questões que dizem respeito à saúde e à vida dos usuários de planos de saúde, já é tempo de a Agência Nacional de Saúde Suplementar passar a exercer adequadamente sua função pública, seu papel regulador e fiscalizador de forma mais eficiente, mais transparente e mais comprometida com a saúde da população. ANEXO Índice de anexos

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