Saúde Coletiva ISSN: Editorial Bolina Brasil

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1 Saúde Coletiva ISSN: Editorial Bolina Brasil GUITTON R. B.OLIVEIRA, BEATRIZ; ABREU CASTRO, JOYCE BEATRIZ DE; CARVALHO ANDRADE, NELSON Técnicas Utilizadas na Aferição de Feridas e Avaliação do Processo Cicatricial Saúde Coletiva, vol. 2, núm. 6, 2005, pp Editorial Bolina São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Técnicas Utilizadas na Aferição de Feridas e Avaliação do Processo Cicatricial BEATRIZ GUITTON R. B.OLIVEIRA Profa Titular da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense/UFF JOYCE BEATRIZ DE ABREU CASTRO Enfermeira, Especializada em Auditoria dos Sistemas de Saúde NELSON CARVALHO ANDRADE Coordenador da UNIVERSO. Profo Assistente da Disciplina Semiologia e Semiotécnica I - Escola de Enfermagem/ UFF Este trabalho tem como objetivo descrever as técnicas de aferição de lesões tissulares agudas e crônicas apresentando suas vantagens e desvantagens. Os dados foram descritos a partir da experiência de professores, enfermeiros e alunos no Ambulatório de Cirurgia do Hospital Universitário Antônio Pedro com clientes portadores de feridas. Destacam-se as facilidades e dificuldades encontradas no desenvolvimento de cada técnica. A observação sistematizada, minuciosa das lesões através do decalque, da medida simples, da fotografia e dos registros de enfermagem possibilitam avaliar a evolução cicatricial de feridas de várias etiologias. Descritores: Feridas, Aferição, Cicatrização This work has as objective to describe the techniques on gauging of acute and chronic tissular lesions showing their advantages and disadvantages. The data were described from University Hospital Antonio Pedro Surgery Ambulatory, with scar bearers, emphasizing the facilities and dificulties found on the development of each technique. This analysis have shown that the systematized and detailed observation of the lesions through the transferring, simple measure, photograph and nursing registers make possible to evaluate the lesions scarring evolution of various ethiologies. Descriptors: Lesion, Gauging, Scarring Este trabajo tiene como objetivo describir las técnicas de medición de lesiones y crónicas agudas de piel, presentando también sus ventajas y desventajas. Los datos fueron descritos a partir de la experiencia de los maestros, enfermeros y alumnos en el Ambulatório de Cirurgia del Hospital Antonio Pedro con los portadores de heridas. Se destacan las facilidades y dificultades encontrados en el desarrollo de cada técnica. La observación sistematizada, detallada de las lesiones con la transferencia, de simples medida, de la fotografía y de los registros de enfermería hacen posible evaluar la evolución cicatricial de las heridas de varias etiologías. Descriptores: Heridas, Aferición, Cicatrización Recebido: 10/03/2005 Aprovado: 02/05/2005 Saúde Coletiva 2005;02(6):

3 Introdução Atécnica de aferição de feridas é um procedimento importante no processo de avaliação de lesões tissulares, que deve vir acompanhada da avaliação de outros fatores. Há algum tempo, o tratamento das lesões tissulares deixou de ser apenas enfocado na realização da técnica de curativo, para incorporar toda a metodologia da assistência que o enfermeiro presta, com avaliação do estado geral do paciente, exame físico direcionado de acordo com a etiologia da lesão, escolha do tratamento e da cobertura a ser utilizada. Além do registro de enfermagem e da projeção progno-stica. A monitorização e a avaliação de uma ferida é uma tarefa complexa que exige do profissional a observação do maior número de informações possíveis para adequação do cuidado 1. Todos os métodos de avaliação devem ser utilizados em combinação para se ter uma visão mais acurada da evolução do cliente. Esse estudo tem como objetivo descrever as técnicas de aferição de lesões tissulares agudas e crônicas apresentando suas vantagens e desvantagens. As atividades de consulta de enfermagem realizadas no Ambulatório de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense fazem parte do projeto de pesquisa: Cicatrização de Lesões Cirúrgicas e Crônicas: Um Atendimento Ambulatorial de Enfermagem aprovado pelo Comitê de Pesquisa e inscrito na Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação (PROPP). Este trabalho é parte do projeto do Núcleo de Estudos em Fundamentos de Enfermagem (NEFE) onde foram estudadas formas de avaliação das feridas, incluindo as técnicas de aferição e fotografia das lesões. O estudo tem como variável as diversas técnicas de aferição e avaliação do processo de cicatrização, considerando o intervalo de tempo entre a realização da medida e/ou da fotografia, o custo e os recursos humanos e materiais disponíveis. Aspectos importantes sobre uma lesão ou ferida Na avaliação da lesão é importante que o profissional classifique a ferida e identifique o estágio da cicatrização, antes da aferição, para que possa realizar uma estimativa do processo de cicatrização e quais os possíveis fatores que irão interferir neste processo. Essa combinação de métodos dará uma visão mais acurada sobre o caso. A seguir será apresentada a classificação das lesões e seus estágios de cicatrização. A ferida é qualquer lesão que leve a uma quebra da continuidade da pele e pode ser classificada quanto à A TÉCNICA DE AFERIÇÃO DE FERIDAS É UM PROCEDIMENTO IMPORTANTE NO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DE LESÕES TISSULARES. etiologia, o grau de contaminação, a evolução, o tipo de cicatrização e a profundidade 2. De acordo com a etiologia elas podem ser traumáticas, ou seja, provocadas acidentalmente por agentes cortantes, perfurantes, contundentes, por atrito, inoculações de veneno, mordeduras, queimadura; cirúrgicas, que são feridas agudas intencionais, preferencialmente realizadas em centro cirúrgico; patológicas, geralmente causadas por alterações patológicas no organismo, como as úlceras venosas, arteriais, diabéticas, neuropáticas, isquêmicas; e as iatrogênicas, causadas por resposta desfavorável ao tratamento médico ou cirúrgico, ou seja, induzida pelo próprio tratamento 2. Em relação ao grau de contaminação, pode-se dizer que nenhuma ferida é completamente estéril. A pele e as mucosas, em seu estado normal, são habitadas por alguns microrganismos residentes, normalmente não patogênicos 2. As feridas consideradas limpas são as cirúrgicas, com preservação das técnicas assépticas, sem penetração nas cavidades viscerais naturalmente colonizadas, como o trato respiratório, gastro-intestinal ou genito-urinário. A cicatrização ocorre por primeira intenção, sem inflamação, nem infecção. Possuem inóculo aproximadamente menor que bactérias/grama de tecido 2. As feridas potencialmente contaminadas são aquelas que acometem o trato respiratório, gastro-intestinal e genito-urinário, sem processo infeccioso ativo. O sítio cirúrgico encontra-se colonizado pelas bactérias residentes destas áreas, e a ferida se contamina facilmente por esses organismos ou por suas secreções, podendo retardar a cicatrização 2. As contaminadas apresentam em seu leito microorganismos sem que haja a invasão tecidual. Sendo os possíveis fatores causadores: o desvio nas técnicas assépticas ou a lesão traumática exposta. A contagem de microorganismos é inferior a UFC/grama de tecido 1. Nas lesões infectadas os microrganismos invadem os tecidos da ferida, proliferando-se e provocando o aparecimento de uma reação inflamatória local, com presença de secreção purulenta, odor fétido, aumento do exsudato, hiperemia e edema inflamatório. A contagem de microorganismos é superior a UFC/ grama de tecido, sendo necessário uma avaliação microbiológica pelo método qualitativo para identificar a espécie bacteriana presente 1. Considerando a evolução da ferida elas podem ser chamadas de agudas ou crônicas. As agudas são feri- 58 Saúde Coletiva 2005;02(6):57-62

4 das recentes, oriundas de cirurgias ou traumas, que respondem rapidamente ao tratamento e em geral cicatrizam sem complicações. As crônicas têm cicatrização lenta, de longa duração, podendo ser recorrente. Exemplos típicos são as úlceras de pressão e as úlceras de perna 1. Quanto ao tipo de cicatrização elas podem ser de primeira intenção, quando as bordas da ferida podem ser aproximadas; de segunda intenção, quando a aproximação das bordas não é possível, geralmente por perda substancial de tecidos ou devido às complicações, como infecção. Nesse caso, a cicatrização ocorrerá de dentro da lesão para fora e o período cicatricial será mais prolongado. Há ainda a cicatrização por primeira intenção retardada, esse tipo irá ocorrer nos casos em que uma ferida, que inicialmente cicatrizaria por primeira intenção, teve que ser deixada aberta, geralmente em função de infecções, sendo contra-indicado o seu fechamento 1. As feridas ainda podem ser classificadas quanto à profundidade. As superficiais são aquelas que atingem apenas a epiderme; as de espessura parcial atingem as camadas mais profundas da epiderme e derme; e as de espessura total são as mais profundas com perda de tecido subcutâneo, músculo e osso 1. A seguir serão apresentadas as fases de cicatrização de uma lesão. A compreensão da fisiologia da cicatrização dos tecidos, com reconhecimento do que é característico em cada fase auxilia o enfermeiro na identificação e na descrição das lesões. A cicatrização das lesões tem início no momento em que ocorre a quebra da integridade da pele. Uma lesão desencadeia uma cascata organizada e complexa de eventos celulares e bioquímicos que resultam em uma ferida cicatrizada 3. Durante o processo de cicatrização as forças de defesa do organismo são mobilizadas no sentido de estancar a perda sanguínea; remover patógenos e restos celulares; proteger a ferida contra a infecção; reparar o tecido mais profundo danificado e regenerar a cobertura epidérmica natural. O processo de cicatrização pode ser dividido em três fases distintas e qualquer falha ou prolongamento em uma fase pode resultar em retardo da cicatrização ou ausência do fechamento da ferida 3. A primeira fase da cicatrização é chamada de fase defensiva, que envolve a hemostasia e a inflamação. A hemostasia significa a interrupção da perda sanguínea com vasoconstricção local, formação do tampão plaquetário, coagulação sanguínea e crescimento de CONSIDERANDO A EVOLUÇÃO DA FERIDA ELAS PODEM SER CHAMADAS DE AGUDAS OU CRÔNICAS. tecido fibroso para o fechamento do vaso sanguíneo. A fase inflamatória é caracterizada por aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia das células da circulação para dentro do meio ambiente da ferida, liberação local de citocinas e fatores de crescimento e ativação de células migrantes. Essa reação inflamatória pode ser observada clinicamente pela presença local de: rubor, calor, edema, e dor. A segunda fase é denominada proliferativa e subdivide-se em reconstrução e epitelização. A superfície da ferida tem uma concentração de oxigênio relativamente baixa, o que estimula os macrófagos a criar o fator de angiogênese, que inicia o processo de neoangiogênese, ou neovascularização 3. Essa fase é melhor visualizada nas feridas cicatrizadas por segunda intenção. Na epitelização, as novas células epiteliais são oriundas tanto da margem da lesão quanto dos resíduos de folículos capilares, das glândulas sebáceas e sudoríparas. Estas células têm um aspecto translúcido e são, normalmente, rosadas. Este processo é muito delicado e requer um ambiente úmido. A terceira fase é chamada de maturação quando acontece a contração e a remodelagem do ferimento. Após o processo de produção de tecido conjuntivo estar completo, os fibroblastos agregam-se à margem do ferimento e têm a capacidade de se contrair, aproximando as bordas da ferida. A contração reduz consideravelmente a área de superfície de ferimentos grandes, abertos e que cicatrizam por segunda intenção 3. A maturação ou remodelagem é o estágio final da cicatrização, tem início quando a ferida é fechada pelo tecido conjuntivo e pela epitelização e pode continuar por mais de um ano. Durante a maturação, ocorre uma diminuição progressiva da cicatriz, diminuição da quantidade de fibroblastos na ferida, reorientação das fibras colágenas e aumento da força tênsil. A ferida se torna menos vascularizada fazendo com que a aparência rosada do tecido de epitelização, mude para a aparência pálida de um tecido cicatricial. Os fenômenos descritos referem- se à fisiologia normal da cicatrização. No entanto, nem todas as feridas se cicatrizam sem complicações ou demora. Portanto, é necessária a observação sistematizada da lesão, com utilização de técnicas de aferição. Técnicas para aferição de feridas * Medida simples: A medida simples consiste em mensurar uma ferida, medindo-a em seu maior comprimento e largura, utilizando a régua dividida em unidade de medida linear (Foto 1), considerando que no Saúde Coletiva 2005;02(6):

5 Brasil a unidade mais utilizada é o centímetro. Esta técnica pode ser utilizada em todas as lesões, agudas ou crônicas, inclusive as cirúrgicas cicatrizadas por primeira intenção. Vantagem: técnica de fácil realização, de baixo custo, que fornece a idéia precisa do tamanho da lesão. Esta técnica deve estar associada à fotografia e ao decalque. Como fazer: colocar a régua próxima à lesão medindo seu maior comprimento e largura. Este procedimento deverá ser realizado após a retirada do tecido de necrose. * Decalque: A técnica de decalque consiste em desenhar o formato da ferida, utilizando acetato ou folha de plástico transparente, caneta retroprojetora e papel quadriculado em centímetros (Foto 2). Vantagem: Oferece o formato e o tamanho preciso da lesão. Desvantagens: Assim como a medida simples, o decalque, não oferece detalhes do aspecto da lesão, como odor, tipo de tecido e aspecto do exsudato. Como fazer: Colocar uma folha estéril transparente em cima da ferida, outra sobreposta, e com a caneta retroprojetora fazer uma cópia do formato da lesão, seguindo as bordas. Para informar a posição da lesão, durante o decalque siga a graduação do relógio de ponteiros, colocando o número doze na parte superior e o número seis na parte inferior.a folha que ficou em contato direto com a ferida deve ser desprezada. A outra folha é colocada sobre o papel quadriculado para que sejam contados quantos quadrados inteiros de 1cm existem, dessa forma será obtida a área da lesão. Almeida et al1 denominam esta técnica como planimetria, onde a ferida é mensurada através de centímetro quadrado podendo ser manual ou também realizada por computador. O decalque com as suas medidas devem ser registrados no prontuário do cliente. * Fotografia: Trata-se de obter a imagem da ferida, através de câmeras fotográficas digitais ou manuais (Foto 3). Vantagens: fornece uma amostra clara da aparência da ferida; sugere tamanho da mesma, quando utilizada uma régua ao lado da lesão; serve como parâmetro para avaliações posteriores. Desvantagens: Não oferece precisão em relação à profundidade e outros aspectos da lesão; o custo elevado em relação ao equipamento e a revelação e, a fotografia pode ser manipulada. Cuidados importantes: manter sempre a mesma distância e o mesmo ângulo da lesão ao fotografá-la; colocar uma etiqueta, ao lado da lesão, com data e local; solicitar autorização, por escrito, do cliente ou seu responsável para fotografar, explicando seu objetivo, garantindo continuidade do tratamento, mesmo que o cliente não queira mais ser fotografado. A documentação fotográfica deve ser feita em cores e com intervalo de dias para que se possa avaliar as alterações ao longo do tempo. Os próprios pacientes e seus familiares têm oportunidade de acompanhar a evolução da 60 Saúde Coletiva 2005;02(6):57-62

6 cicatrização através das fotografias, que servem de incentivo no tratamento dando um verdadeiro estimulo aos pacientes e às pessoas que cuidam deles 4. * Medida Cavitária: É uma técnica que tem como objetivo medir a profundidade de lesões cavitárias (Foto 4). Como fazer: Realizar a limpeza da ferida, depois preencher a cavidade com soro fisiológico a 0,9%, aspirar com seringa estéril o conteúdo e observar em mililitro o valor preenchido. Dessa forma, calcula-se o valor em centímetros cúbicos. A desvantagem dessa técnica é que na presença de sinus ou fistulas o líquido poderá escoar pelo orifício impossibilitando a mensuração. A direção e a profundidade de qualquer processo de formação de túneis também devem ser descritas 5. Outra técnica utilizada é através da introdução de uma espátula, cotonete ou seringa estéril na cavidade da ferida para que seja marcada a profundidade. Que deverá ter o seu tamanho verificado com uma régua. Avaliação do Processo Cicatricial As técnicas mencionadas acima auxiliam na avaliação da lesão, no entanto, elas devem vir acompanhadas de um registro minucioso sobre a ferida que descreva a localização, a etiologia, o tamanho, o tipo e a coloração do tecido no leito da lesão, quantidade e característica do exsudato, o odor, aspecto da pele ao redor, entre outros. A avaliação da ferida envolve também o seu estadiamento, que poderá variar de acordo com sua etiologia. Por exemplo, as ulceras de pressão são estadiadas por estágios, enquanto as ulcerações por pé diabético em graus 1. A avaliação do tamanho de uma ferida fornecerá valores que se alteram durante o processo de cicatrização. No estágio inicial, à medida que se removem os tecidos necróticos e/ou esfacelos, a ferida parece aumentar de tamanho e profundidade. Isso ocorre porque a real extensão da ferida estava mascarada pelo tecido desvitalizado. A localização de uma lesão deve ser observada como parte da avaliação. Ela pode indicar problemas potenciais como o risco de contaminação, principalmente, na região sacra ou problemas de mobilidade, causados por feridas nos pés. Na avaliação do exsudato deve-se registrar a quantidade, o odor e suas características. Há considerável exsudação no estagio inflamatório e pouquíssimo na epitelização. A quantidade e o aspecto de exsudação vai afetar a seleção do curativo, tornando necessário talvez um curativo bem absorvente. As características do tecido indicam o estágio de cicatrização ou a presença de complicações. O tecido de granulação apresenta uma coloração vermelha, principalmente devido a formação de novos capilares. Além disso, tem uma aparência granular e ligeiramente irregular. O estado do tecido de granulação é, muitas vezes, um bom indicador do processo de cicatrização do tecido. As características da granulação saudável são: coloração vermelho vivo, brilhante e que não sangra facilmente. O tecido de granulação doente pode ser um sinal de uma má perfusão do ferimento e suas características são as seguintes: coloração vermelho escuro, desidratado, sem brilho e fácil sangramento. O excesso de tecido de granulação é denominado hipergranulação e representa um problema para a cicatrização. O tecido fica esponjoso, ultrapassa a linha da pele impedindo que as células epiteliais se espalhem pela lesão. Outra complicação é a presença de esfacelo ou sloughy, tecido desvitalizado, composto de células mortas que se acumularam no exsudato, de aspecto amolecido, cor branca ou amarela. Enquanto a necrose e as crostas podem ter coloração preta, marrom, cinzenta ou esbranquiçada. Após avaliação minuciosa a enfermeira deve registrar os dados coletados no prontuário do cliente, considerando tanto os dados específicos do exame da lesão quanto do estado geral do mesmo. O registro é uma etapa importante do processo de assistência da enfermagem, e pode consistir no registro diário ou periódico. Ele expressa os problemas identificados, os cuidados implementados, as mudanças ocorridas, as orientações e encaminhamentos. Durante a avaliação de uma lesão é importante que o profissional observe o maior número de informações possíveis, para que o cliente receba um cuidado individualizado. O avaliador necessita conhecer Saúde Coletiva 2005;02(6):

7 a fisiologia da cicatrização, os fatores que intervêm neste processo, retardando-o ou favorecendo-o, e ter em mente que a avaliação não se restringirá apenas ao exame da lesão 6. Didaticamente, pode-se dizer que a avaliação do portador de ferida ocorre em dois momentos: aquele em que se avalia o estado de saúde e aquele em que se avalia a lesão propriamente dita. Considerações finais As técnicas de aferição são importantes no processo de avaliação da lesão e devem ser feitas com certa periodicidade para que os valores possam ser comparados, a fim de monitorar a velocidade de cicatrização. A escolha do método deverá ser baseada na realidade da instituição, nos recursos disponíveis, na etiologia da ferida e na experiência profissional. Todos os métodos de aferição da lesão devem ser utilizados em combinação para se ter uma visão mais ampla da evolução do cliente. O profissional de saúde que avalia e trata uma ferida não pode se limitar à confecção do curativo; deve sim englobar e valorizar, na sua avaliação, as condições clínicas, psicossociais e econômicas do cliente, suas funções sistêmicas prejudicadas, seu status nutricional e a presença de afecções adjacentes que possam interferir no processo de cicatrização 1. Em Atenção Primária à Saúde (APS) vemos necessidade de que a equipe de saúde, em especial o enfermeiro esteja atento a avaliação de lesões, sobretudo que em determinados períodos (final de semana) a realização do curativo pode depender de um cuidador, famíliar ou não. As vezes, a depender da lesão há necessidade de que o enfermeiro direcione o cliente à um serviço de saúde para a realização do curativo. Vale acrescentar que, dados importantes da lesão quando o curativo é realizado fora da UBS devem ser notificados ao enfermeiro. Pensamos que a avaliação de lesões em Unidades Básicas de Saúde, deve ser tema de pesquisa, já que há diversidade de práticas. Referências 1. Almeida, CE et al Manual para realização de curativos. Rio de Janeiro: Cultura Médica, p 2. Oliveira, BG et al Cuidado para clientes com feridas cirúrgicas. In: Figueiredo, NMA Ensinando a cuidar de clientes em situações clínicas e cirúrgicas. São Paulo: Difusão em Enfermagem, p 3. Steed, DL Papel dos Fatores de Crescimento na Cicatrização das Feridas. In: Barbul, A Clínicas Cirúrgicas da América do Norte: cicatrização das feridas. Rio de Janeiro: Interlivros Edições, v. 3, p , Dealey, C Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. 2. ed. São Paulo: Atheneu, p 5. Hess, CT Tratamento de feridas e úlceras. 4. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, p 6. Saár, SRC; Lima, VLAN Avaliação do Portador de Feridas. In: Borges EL et al. Feridas: Como Tratar. Belo Horizonte: Coopmed, p 62 Saúde Coletiva 2005;02(6):57-62