FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA CURSO DE GRADUAÇÃO TECNOLÓGICA EM RADIOLOGIA AYLA DE NAZARE OLIVEIRA DE SOUSA DIEGO LEONARDO PANTOJA DE SOUSA

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1 0 FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA CURSO DE GRADUAÇÃO TECNOLÓGICA EM RADIOLOGIA AYLA DE NAZARE OLIVEIRA DE SOUSA DIEGO LEONARDO PANTOJA DE SOUSA A IMPORTÂNCIA DA DENSITOMETRIA ÓSSEA NO DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA. BELÉM 2013

2 1 AYLA DE NAZARE OLIVEIRA DE SOUSA DIEGO LEONARDO PANTOJA DE SOUSA A IMPORTÂNCIA DA DENSITOMETRIA ÓSSEA NO DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA Projeto de monografia apresentado às Faculdades Integradas Ipiranga (FAINTIPI), como requisito básico para aprovação e execução do Trabalho de Conclusão de Curso, na tipologia Monografia. Orientador: Profª. Stanley Soares Xavier BELÉM 2013

3 2 AYLA DE NAZARE OLIVEIRA DE SOUSA DIEGO LEONARDO PANTOJA DE SOUSA A IMPORTÂNCIA DA DENSITOMETRIA ÓSSEA NO DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE PÓS- MENOPAUSA Projeto de monografia apresentado às Faculdades Integradas Ipiranga (FAINTIPI), como requisito básico para aprovação e execução do Trabalho de Conclusão de Curso, na tipologia Monografia. Data: / /. Ayla de Nazaré Oliveira de Sousa: Diego Leonardo Pantoja de Sousa: Profªesp.Stanley Soares Xavier

4 3 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus, o centro e o fundamento de tudo em minha vida, por renovar a cada momento da minha força e disposição e pelo discernimento concedido ao longo dessa jornada. A minha mãe Elizabete Oliveira de Sousa e a minha madrinha Socorro Oliveira de Sousa, que mais do que me proporcionaram uma boa infância e vida acadêmica e formou os fundamentos do meu caráter. Obrigada por terem sido as minhas referencias de tantas maneiras e está sempre presente na minha vida de uma forma indispensável. Agradeço também ao meu namorado Leandro de Oliveira Trindade, por todo o amor, carinho, paciência e compreensão, que tem me dedicado. Aos meus familiares, pela companhia constante e tão querida, sacrifício ilimitado em todos os sentidos orações, palavras, abraços e aconchegos. Aos meus colegas de classe, obrigada por todos os momentos em que fomos estudiosos, brincalhões, atletas, músicos e cúmplices. Obrigada pela paciência, pelo sorriso, pelo abraço, pela mão que sempre se estendia quando eu mais precisava. Está caminhada não seria a mesma sem vocês. Ao meu orientador prof. Stanley Xavier, que acreditou em mim; que ouviu pacientemente as minhas considerações partilhando comigo as suas ideias, conhecimento e experiência e que sempre me motivou. Obrigada a todos, mesmo não estando citados aqui, que tanto contribuíram para a conclusão desta etapa. Ayla de Nazaré Oliveira de Sousa

5 4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado força e principalmente saúde para que eu pudesse vir a concluir a mais uma etapa de minha vida, Aos meus pais Sr. Ivanildo Gomes e a Sra. Maria de Nazaré P. de Souza que nunca mediram esforços em momento algum para me ajudarem e sempre estiveram ao meu lado me apoiando e dando incentivos, aos meus irmãos, familiares e principalmente a minha namorada Claudia Paiva que sempre estiveram do meu lado nas horas mais difíceis me dando força e me encorajando para eu não desanimar e não desistir, aos meus colegas de classe que durante ao longo do curso sempre me apoiaram e me ajudaram muito. Aos meus professores que se dispuseram a repassar seus conhecimentos e entendimentos profissionais e que muitas vezes foram pacientes conosco para que pudéssemos obter um bom aprendizado, aos nossos orientadores Stanley e Guto e aquelas pessoas que contribuíram diretamente ou indiretamente para que esse sonho pudesse vir a se tornar realidade. Diego Leonardo Pantoja de Sousa

6 5 RESUMO Este estudo descreve o papel da densitometria óssea no apoio ao diagnóstico da osteoporose pós-menopausa. Especificamente, levanta referências a respeito do exame de densitometria óssea de pessoas com osteoporose; fundamenta as principais técnicas de densitometria óssea e seus parâmetros de aplicação no diagnóstico precoce da osteoporose; e, discute as controversas a respeito dos melhores parâmetros para a execução do exame. O desenvolvimento da pesquisa se justifica em função da densitometria ser, na atualidade, o exame de referência para o diagnóstico da osteoporose. Nesse contexto, identifica-se a importância da densitometria óssea no diagnóstico da osteoporose em função deste poder ser realizado por meio de avaliações pela DMO (densidade mineral óssea), com significativa utilidade em mulheres que tenham sofrido fratura(s) por fragilidade óssea (sobretudo vertebrais), definindo a densidade mineral óssea "basal", permitindo avaliar a resposta ao futuro tratamento e quantificar o risco de fraturas. Como procedimento metodológico, foi realizado um estudo do tipo revisão bibliográfica a partir de estudos primários sobre as vantagens da densitometria óssea no diagnostico da osteoporose. Nesse sentido, a revisão literária priorizou estudos de acurácia sobre a densitometria óssea no diagnostico da osteoporose, dispostos nas bases de dados biblioteca Bireme (biblioteca virtual em saúde) e Scielo e, a partir dos descritores em saúde (DeCS) foram selecionados todos os artigos nas línguas inglesa, espanhola ou portuguesa, independente do ano de publicação. Ao final, conclui que a densitometria óssea representa o padrão-ouro entre os métodos de imagem utilizados para o diagnóstico de osteoporose e, com isso, a prevenção de fraturas por osteoporose, embora seja importante a ressalva para o custo e a falta de acesso da população ao exame, dificultando sua utilização como método de rastreamento populacional para osteoporose, urgindo por esforços que maximizem a utilização adequada dos densitômetros existentes. PALAVRAS-CHAVES: Pós-menopausa. Osteoporose, Diagnóstico. Desintometria Óssea, Tratamento.

7 6 ABSTRACT This study describes the role of bone densitometry in supporting the diagnosis of postmenopausal osteoporosis. Specifically, raises references regarding bone densitometry people with osteoporosis; based major bone densitometry techniques and their application parameters in the early diagnosis of osteoporosis, and discusses the controversy regarding the best parameters for the execution of the test. The development of the research is justified by densitometry to be, in actuality, the reference examination for the diagnosis of osteoporosis. In this context, identifies the importance of bone densitometry in the diagnosis of osteoporosis in this function can be accomplished through ratings by BMD, with significant use in women who have suffered fracture (s) due to bone fragility (primarily vertebral), defining mineral density bone "baseline" in order to evaluate the response to future treatment and quantify the risk of fractures. Methodological procedure, a study of the literature review type from primary studies on the benefits of bone densitometry in the diagnosis of osteoporosis. In this sense, the literature review prioritized studies of accuracy on bone densitometry in the diagnosis of osteoporosis, arranged in library databases Bireme (virtual health library) and SciELO and from health descriptors (MeSH) were all selected articles in English, Spanish or Portuguese, regardless of year of publication. The article concludes that bone densitometry is the gold standard among imaging modalities used for the diagnosis of osteoporosis and, therefore, the prevention of osteoporotic fractures, although important caveat to the cost and lack of access of the population examination, hindering its use as a method of population screening for osteoporosis, by urging efforts to maximize the appropriate use of existing densitometers. KEYWORDS: Postmenopausal. Osteoporosis. Diagnosis. Desintometria Bone.

8 7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS JUSTIFICATIVA METODOLOGIA REVISÃO TEORICA CONSIDERAÇÕES SOBRE A OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA CLASSIFICAÇÃO FATORES DE RISCO DIAGNOSTICO TRATAMENTO A DENSITOMETRIA COMO EXAME DE REFERÊNCIA PARA O DIAGNOSTICO DA OSTEOPOROSE RESULTADO E DISCURSÃO CONCLUSÃO REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... 33

9 8 1 INTRODUÇÃO A interrupção das menstruações resulta em múltiplos significados para a mulher, gerando simultaneamente sensação de alívio e apreensão. O fim das restrições, constrangimentos, desconforto e de preocupações, principalmente, com a fertilidade, se contrapõem com receio consciente ou inconsciente de perda da feminilidade, do valor social e da saúde. Registra-se o temor de doenças como infarto e osteoporose, medo de não ser mais desejada pelo parceiro sexual, medos estes associados a vários sintomas físicos, todos decorrentes da redução da produção de estrogênios. Mulheres no climatério e menopausa sofrem o declínio da produção de hormônios sexuais, em especial do estrogênio, importante componente causal da osteoporose. Estudos de Dallaneziet al. (2011) ressaltam que as doenças crônicas, as quais incidem particularmente em idosos, podem repercutir negativamente sobre a qualidade de vida. Depressão/ansiedade, acidente vascular encefálico e osteoporose predispõem aos piores resultados. Carvalho, Kulak e Borba (2012) definem osteoporose como um distúrbio esquelético caracterizado por diminuição da massa e deterioração da micro arquitetura óssea, que leva à piora da qualidade do osso e, por conseqüência, ocasiona aumento do risco de fraturas por fragilidade. Segundo os autores, a osteoporose na pós-menopausa é caracterizada por perda progressiva da massa óssea, que se inicia na menopausa em função da deficiência de estrógeno, o que ocasiona maior reabsorção óssea. Dallanezi et al. (2011) relata que a osteoporose se constitui no segundo maior problema de assistência sanitária do mundo, seguida apenas pelas enfermidades cardiovasculares, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), além de se constituir em um problema clínico e social de relevância, com sérias conseqüências para a saúde dos indivíduos. Freqüentemente, como bem coloca Dallanezi et al. (2011), os pacientes apresentam limitações para exercer normalmente suas atividades profissionais, sociais e de lazer, e apresentam uma afecção emocional importante. De acordo com os autores, tais fatores podem repercutir negativamente sobre a qualidade de vida, a qual é considerada inferior em pacientes com osteoporose quando comparada à população geral, em função, principalmente, às fraturas decorrentes da baixa massa óssea, com diminuição da capacidade funcional. O número e a severidade das fraturas podem determinar o grau de comprometimento da qualidade de vida,

10 9 além do fato de que os recursos humanos e financeiros utilizados no tratamento da osteoporose são significativos, gerado desequilíbrio neste tipo de qualidade não apenas nos pacientes, como também de seus familiares. As principais manifestações clínicas da osteoporose são as fraturas, sendo as mais freqüentes as de vértebras, fêmur e antebraço (AACE, 2006). Estas têm grande importância na sociedade brasileira, considerando o seu envelhecimento progressivo com graves conseqüências físicas, financeiras e psicossociais, afetando o indivíduo, a família e a comunidade, atingindo homens e mulheres com predominância no sexo feminino com deficiência estrogênica e indivíduos idosos. Estudos de Szejnfeld et al. (2007) nos dão conta de que várias estratégias têm sido propostas com o propósito de reduzir o impacto da osteoporose e incluem mecanismos para otimizar o diagnóstico e o tratamento da doença. Estratégias de conscientização populacional a respeito da doença e suas implicações parecem ser promissoras. Outro enfoque importante é a conscientização dos profissionais de saúde que lidam com indivíduos potencialmente em risco. Estudando o diagnóstico e tratamento da osteoporose, Souza (2010) ressalta que muitas fraturas poderiam ser evitadas pelo diagnóstico da OP antes da primeira fratura e, então, muitas incapacidades temporárias e definitivas poderiam ser evitadas, muitas vidas poderiam ser salvas. O autor coloca, com propriedade, que o conhecimento dos fatores de risco para osteoporose desperto a suspeita e a densitometria óssea ajuda no diagnóstico. De acordo com Souza (2010), o tratamento deve ter por base a fisiopatologia da doença. A presença de osteopenia no homem sugere a investigação de causa secundária. Na ausência desta, indica-se o seguimento anual através da avaliação de densitometria, não se preconizando nenhum tratamento farmacológico. A densitometria é hoje o exame de referência para o diagnóstico da osteoporose. É realizada por técnica de DEXA - absorciometria por Rx com dupla energia - e fornece valores reprodutíveis em sítios importantes de fraturas associadas à osteoporose. Sampaio Netto, Coutinho e Souza (2007) trazem à evidência que a densitometria óssea realizada por raios-x de dupla-energia é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), desde 1994, como padrão ouro para o diagnóstico de osteoporose e, desde então, o número de densitometrias tem crescido consideravelmente. Objetivando investigar o conhecimento de profissionais médicos brasileiros a respeito da osteoporose, estratégias de prevenção e tratamento e o acesso à informação em osteoporose

11 10 Szejnfeld et al. (2007) ressaltaram na conclusão de seu estudo que 82% da amostra trabalhada com estes profissionais utilizavam a densitometria óssea para o diagnóstico de osteoporose. De acordo com os autores, provavelmente, o maior número de densitometrias solicitadas no meio se deva ao fato de que esse exame, além de muito difundido, é reembolsado pela maior parte dos planos de saúde, havendo, inclusive, alguns aparelhos disponíveis na rede pública. Há também um grande interesse dos fabricantes de aparelhos e da indústria farmacêutica em disseminar essa técnica. No mesmo estudo, os profissionais com mais de 10 anos de formação pediram mais frequentemente a densitometria óssea que seus colegas com menor tempo de graduação. Esse dado reforça os achados de que os médicos com mais de 10 anos de formação têm maior exposição a pacientes com osteoporose e, portanto, maior conhecimento. Sampaio Netto, Coutinho e Souza (2007) ressaltam que a International Society for Clinical Densitometry (ISCD), em publicação oficial de 2005, recomenda o uso do T-score e dos padrões da OMS apenas para mulheres após a menopausa e para homens com idade igual ou superior a 50 anos. Em mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, recomenda a utilização do Z-score, com a seguinte classificação: a) abaixo do estimado para a faixa etária : Z-score 2,00; b) dentro do estimado para a faixa etária : Z-score > 2,00. Ainda alertam ampla divulgação da classificação entre os médicos que realizam e os que solicitam os exames, para a correta interpretação, explicação e orientação ao paciente. Considerando que a incidência da osteoporose vem aumentando no mundo devido, em parte, ao envelhecimento da população, uma vez que as taxas de osteoporose, bem como as de fratura de fêmur, ajustadas por idade, também vêm crescendo nas ultimas décadas, possivelmente em razão do sedentarismo, este estudo prima por traçar um viés analítico da importância do exame de densitometria óssea no apoio ao diagnóstico da osteoporose pósmenopausa.

12 11 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Descrever o papel da densitometria óssea no apoio ao diagnóstico da osteoporose pósmenopausa. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Levantar referências a respeito do exame de densitometria óssea de pessoas com osteoporose; Fundamentar as principais técnicas de densitometria óssea e seus parâmetros de aplicação no diagnóstico precoce da osteoporose; Discutir controversas a respeito dos melhores parâmetros para a execução do exame

13 12 3 JUSTIFICATIVA Buscando normatizar as Unidades de Saúde passíveis de riscos ocupacionais, o Ministério da Saúde (2008), define a área de atenção a Imagenologia ou Diagnóstico por Imagem que é composta pelas unidades de Radiologia, Hemodinâmica, Tomografia Computadorizada, Ultrassonografia, Ressonância Magnética, Medicina Nuclear e Desitometria Óssea. Diagnosticada através da densitometria óssea, a osteoporose é, atualmente, considerada, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, um dos problemas de saúde mais comuns e mais sérios da população idosa, especialmente a do sexo feminino. De acordo com Silva (2003), caracteriza-se pela baixa densidade óssea e pela degeneração da micro arquitetura óssea, que aumentam a fragilidade óssea e o risco de fratura. É reconhecida clinicamente pela ocorrência de fraturas não traumáticas, especialmente da coluna lombar (fraturas vertebrais) e do antebraço, e ainda pela ocorrência de fratura de fêmur após queda da própria altura. A perda mais acentuada de massa óssea que ocorre nas mulheres a partir da Peri menopausa é associada à insuficiência de estrogênio, condição da menopausa. A densitometria é hoje o exame de referência para o diagnóstico da osteoporose. Na ressalva de Zanette et al. (2003), com o advento de novas tecnologias em imagem diagnóstica, surge a necessidade de uma equipe multiprofissional qualificada em relação aos procedimentos operacionais e de emergência relacionados ao seu trabalho, de suas responsabilidades na proteção dos usuários e de si mesmos. Diante desta premissa básica, desenvolver um estudo que identifique a importância da densitometria óssea no diagnóstico da osteoporose em função deste poder ser realizado por meio de avaliações pela DMO, com significativa utilidade em mulheres que tenham sofrido fratura(s) por fragilidade óssea (sobretudo vertebrais), definindo a densidade mineral óssea "basal", permitindo avaliar a resposta ao futuro tratamento e quantificar o risco de fraturas. Para mulheres sem história de fraturas por fragilidade, as definições propostas pela OMS de osteopenia e osteoporose representam níveis de massa óssea associados ao elevado risco de fraturas. Pela importância do estudo, seus resultados podem contribuir para o ensinoaprendizagem de estudantes da área e das equipes multiprofissionais das unidades de radiologia e de todos profissionais de saúde que deverão possuir os conhecimentos específicos destes aspectos, como requisito básico para atuar no setor.

14 13 4 METODOLOGIA 4.1 TIPO DE ESTUDO Foi realizado um estudo do tipo revisão bibliográfica a partir de estudos primários sobre as vantagens da densitometria óssea no diagnostico da osteoporose 4.2 TIPOS DE ESTUDOS PRIMÁRIOS INCLUÍDOS Estudos de acurácia sobre a densitometria óssea no diagnostico da osteoporose. 4.3 FONTES DE ESTUDOS Foi realizada a busca dos estudos nas bases de dados biblioteca Bireme (biblioteca virtual em saúde) e Scielo. Com a palavras chave: Osteoporose 4.4 ESTRATÉGIAS DE BUSCAS PARA AS BASES DE DADOS ELETRÔNICAS A partir dos descritores em saúde (DeCS). Serão selecionados todos os artigos nas línguas inglesa, espanhola ou portuguesa, independente do ano de publicação.

15 14 5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A OSTEOPOROSE PÓS-MENOPAUSA Estudos de Gali (2001) caracterizam a osteoporose como uma doença sistêmica progressiva caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da micro- arquitetura, levando à fragilidade do osso e aumentando o risco de fraturas. O autor traça um viés elucidativo evidenciando que, fisiologicamente, o osso é continuamente depositado por osteoblastos e absorvido nos locais onde os osteoclastos estão ativos e, normalmente, a não ser nos ossos em crescimento, há equilíbrio entre deposição e absorção óssea; na osteoporose existe desproporção entre atividade osteoblástica e osteoclástica, com predomínio da última. Karam, Meyer e Souza (1999), a osteoporose é uma doença caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da micro-arquitetura do tecido ósseo, levando a fragilidade esquelética e conseqüente aumento do risco de fraturas. Para Sampaio, Bezerra e Gomes (2011), a osteoporose é uma doença silenciosa, o que implica reconhecer os fatores de risco inerentes a cada mulher para se determinar estratégias de melhoria da qualidade de vida. De acordo com Gali (2001), o esqueleto acumula osso até a faixa dos 30 anos, sendo a massa óssea maior no homem do que na mulher e, a partir daí, perde 0,3 % ao ano e, na mulher a perda é maior nos 10 primeiros anos pós-menopausa, podendo chegar a 3% ao ano, e é maior na mulher sedentária. Os dados da Organização Mundial de Saúde relatam que 1/3 das mulheres brancas acima dos 65 anos são portadoras de osteoporose 21; estima-se que cerca de 50% das mulheres com mais de 75 anos venham a sofrer alguma fratura osteoporótica. Apesar da osteoporose ser menos comum no homem do que na mulher, é estimado que entre 1/5 a 1/3 das fraturas do quadril ocorram em homens e que um homem branco de 60 anos tem 25 % de chance de ter uma fratura osteoporótica (GALI, 2001). Sampaio, Bezerra e Gomes (2011) ressaltam que as osteoporoses pós-menopáusica e a senil são formas primárias de osteoporose consideradas evolucionais. De acordo com os estudos dos autores, na menopausa, a cada ano é perdido de 1% a 3% do osso cortical e acima de 5% do osso trabécular. O adelgaçamento das trabéculas pode levar à incapacidade parcial ou permanente, diminuindo a independência física e social dos pacientes acometidos por osteoporose. Trata-se de uma doença tratável e capaz de ser prevenida, embora a fratura possa levar à incapacidade permanente. Portanto, a prevenção e a detecção precoce da osteoporose devem

16 15 ser objetivos da abordagem clínica do climatério. Para Leite (1999), a osteoporose pós menopausa é a forma mais freqüente de osteoporose. Como a evolução da osteoporose é silenciosa, é importante a sua prevenção. A reposição hormonal é a indicação mais fisiológica para prevenção e tratamento Classificação Em seus estudos Gali (2001) classifica a osteoporose como primária (idiopática) ou secundária. A forma primária é classificada em tipo I e tipo II. De acordo com o autor, no tipo I, também conhecida por tipo pós-menopausa, existe rápida perda óssea e ocorre na mulher recentemente menopausada, atingindo, predominantemente, o osso trabécular e é associada a fraturas das vértebras e do rádio distal. A do tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea. De acordo com Gali (2001), a osteoporose secundária é decorrente de processos inflamatórios, como a artrite reumatóide; alterações endócrinas, como hipertireoidismo e desordens adrenais; mieloma múltiplo; por desuso; por uso de drogas como heparina, álcool, vitamina A e corticóides, os quais inibem a absorção intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação urinária, diminuem a formação osteoblástica e aumentam a reabsorção osteoclástica Fatores de Risco Os riscos que influenciam a manifestação da osteoporose podem ser relativos à pessoa (individuais) ou do ambiente que ela vive (ambientais). De acordo com os estudos de Gali (2001), são considerados fatores de risco individuais a história de casos de osteoporose na família, mulher branca, presença de escoliose, indivíduos magros, tipo constitucional pequeno e aparecimento prematuro de cabelos brancos. Gali (2001) também ressalta os fatores ambientais o álcool e o cigarro (inibidores da multiplicação dos osteoblastos); cafeína (aumenta excreção de cálcio); inatividade, má nutrição, dieta rica em fibras, proteínas e sódio (diminuem a absorção de cálcio); nuliparidade; amenorréia por exercícios; menopausa precoce e endocrinopatias. Lanzillotti et al (2003) examinam os fatores de risco associados ao desenvolvimento de osteoporose primária em mulheres na pós-menopausa com osteopenia. Setenta e seis pacientes entre 46 e 85 anos foram selecionadas; 56,6% apresentaram diagnóstico de

17 16 osteopenia e 43,4%, de osteoporose, de acordo com o critério da Organização Mundial da Saúde. Nos estudos desenvolvidos por Lanzillotti et al (2003), os fatores de risco foram: ausência de terapia de reposição hormonal, não-exposição ao sol, consumo de bebidas alcoólicas na juventude, consumo atual inadequado de cálcio, ausência de atividade física atual, história familiar de osteoporose, ausência de atividade física na juventude, tabagismo e consumo atual de bebidas alcoólicas. Sampaio, Bezerra e Gomes (2011) desenvolvem estudo multicêntrico do European Vertebral Osteoporosis Study Group (EVOS) para pesquisa dos fatores de risco para osteoporose, avaliando os dados demográficos e antropométricos, história familiar de fratura de fêmur após os 50 anos de idade, história reprodutiva e menstrual, uso de medicações contendo cálcio, ingestão de alimentos ricos em cálcio, antecedentes pessoais, impacto da doença sobre a saúde geral do indivíduo (determinação do estado funcional), atividade física, tabagismo e alcoolismo. Frazão e Naveira (2006) colocam, bem a contento, que as estimativas disponíveis têm mostrado que redução da massa óssea em níveis considerados de osteoporose ocorre freqüente e largamente, e causa severa deficiência e sofrimento. Segundo os autores, investimentos em pesquisas voltadas para a redução dos custos do tratamento são imprescindíveis. Nesse sentido, admitindo a existência de métodos efetivos para o seu manejo e que o tratamento é aceitável, pode-se inferir que seu enfrentamento requer a intervenção da Saúde Coletiva. Ainda Frazão e Naveira (2006) ressaltam, com propriedade, que a identificação de fatores influentes no aparecimento desse distúrbio, entre os quais idade, sexo, origem étnica, componentes genéticos, metabólicos e comportamentais, e a existência de técnicas de diagnóstico, permitem apontar grupos de alto risco, nos quais ações específicas podem conduzidas, e promover estratégias preventivas mais amplas que permitam a redução do incremento ou mesmo o controle dessa patologia Diagnóstico Relata Gali (2001) que, tal como em outras patologias, o diagnóstico da osteoporose é feito pela história clínica, exame físico e exames subsidiários. Segundo o autor, geralmente a osteoporose é pouco sintomática e, às vezes, só se manifesta por uma fratura. A dor dorsolombar é queixa comum; o espasmo muscular é a principal causa dos sintomas, que também podem ser por micro-fraturas; em muitos casos, é conseqüente a uma fratura por compressão.

18 17 Para Souza (2010), por sua natureza multifatorial, seu caráter sindrômico e suas baixas manifestações clínicas, a osteoporose é difícil de diagnosticar. Não raro, a patologia é diagnosticada pelos ortopedistas pela sua conseqüência mais deletéria, a fratura osteoporótica. Gali (2001) alerta que na história deve ser inquirida a idade da menopausa, presença de fator familiar, hábitos alimentares, atividade física, uso de café, cigarro ou álcool e, no exame físico, é possível verificar deformidade da coluna, sendo necessário incluir dados de peso e altura, para acompanhamento. De acordo com Silveira et al (1997), uma história completa da paciente é obrigatória no início da investigação. Nesse sentido, os autores deixam claro que a osteoporose deve ser detectada em fase incipiente, o que se consegue através da densitometria óssea, exame que deverá ser feito periodicamente após a menopausa. Classicamente o diagnóstico de osteoporose é determinado quando ocorre uma fratura por trauma de baixa intensidade ou quando a biópsia óssea é conclusiva, muito embora o diagnóstico nesta fase seja tardio, perdendo-se, assim, a oportunidade de prevenir a doença, o que deve ser feito através da identificação dos fatores de risco e das alterações ósseas precursoras. Os exames subsidiários utilizados são os laboratoriais e de imagem; os primeiros geralmente são normais na osteoporose primária. Rotineiramente, são solicitados hemograma, VHS, eletroforese de proteínas, provas de função renal, dosagens de cálcio e fósforo, fosfatase alcalina e calciúria de 24 horas. O nível de cálcio endógeno excretado é diretamente relacionado ao aparecimento da osteoporose. Sempre que necessário, também são solicitados os marcadores de formação e de reabsorção óssea. São considerados marcadores de formação a fosfatase alcalina óssea, a osteocalcina e o pró-colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP) (GALI, 2001). A fosfatase alcalina aumenta na formação óssea. O valor da fosfatase alcalina total inclui fosfatases produzidas nos rins, fígado, intestino e ossos; portanto, é mais fiel à dosagem da fostatase alcalina óssea. A osteocalcina (BGP ou BoneGlaProtein) dá idéia da atividade osteoblástica; o pró-colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP) é a forma mais comum do colágeno presente nos ossos, apesar de existir em outros tecidos (GALI, 2001). São considerados marcadores de reabsorção óssea a hidroxiprolina, piridinolina, desoxipiridinolina e o Ntx. A hidroxiprolina é um produto da degradação do colágeno; como a maior fonte deste é o osso, a hidroxiprolina indica, de certo modo, a reabsorção óssea. Entretanto é influenciada pela dieta alimentar. A piridinolina e desoxipiridinolina são dosadas na urina; como estão presentes nas ligações do colágeno, são indicadoras do catabolismo

19 18 ósseo. Não têm influência da dieta. O Ntx, também dosado na urina, é resíduo de telopeptídeos originados da ruptura do colágeno tipo I (GALI, 2001). Segundo Gali (2001) existem, ainda, exames especiais como a dosagem da 25 OH vitamina D e da 1,25 di OH vitamina D. No diagnóstico por imagens, são utilizadas as radiografias e a densitometria óssea. O exame radiográfico pode mostrar diminuição da densidade óssea, porém pode existir variação de até 30 %. Além do mais, as radiografias não dão quantificação da perda óssea. Ao raio-x, é possível encontrar colapso vertebral ou acunhamento, compressão bicôncava dos discos, nódulos de Schrmol e afinamento das corticais. Fonte: plenamulher.com.br Tratamento De acordo com Gali (2001), a principal forma de tratamento da osteoporose é a prevenção, sendo elementos críticos o pico de massa óssea e a prevenção da reabsorção pósmenopausa. O pico de massa óssea é dependente do aporte calórico, da ingestão de cálcio e vitamina D, da função menstrual normal e da atividade física; a maioria dos agentes terapêuticos atuam na reabsorção óssea, como anti-reabsortivos. O consumo de cálcio aumenta com a atividade física e também é maior na gravidez e lactação. De acordo com Gali (2001), as necessidades diárias variam de acordo com a faixa etária: no adolescente é cerca de 1200 mg/dia; no adulto, 800 mg/dia; na Peri-menopausa, 1000 mg/dia; na pós-menopausa, 1500 mg/dia; na gravidez aumenta para cerca de 1500 mg/dia e, na lactação, aumenta para 1500 a 2000 mg/dia.

20 19 O cálcio participa do cristal de hidroxiapatita (Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ) que dá resistência mecânica ao osso. Estudos de Souza (2010) nos dão conta de que na composição do tecido ósseo este cristal corresponde a 65%. Também atua na coagulação sanguínea, na regulação metabólica por meio das metaloenzimas (alfa-amilase, fosfolipases, etc), na secreção de hormônios e de neurotransmissores e na aderência celular. Por sua presença na molécula de troponina, que regula a contratilidade da actina e miosina, o cálcio participa da contração muscular, inclusive do coração, e é a importância desta ação que faz com que, biologicamente, a calcemia permaneça o mais constante possível. As maiores fontes são o leite e os laticínios. Também são muito ricos: a sardinha, o feijão e os vegetais de folhas escuras. No entanto, como bem coloca Souza (2010), nem sempre a ingestão de alimentos ricos em cálcio redunda na absorção deste pelo intestino, já que esta depende de o cálcio estar sob a forma de sais absorvíveis. Assim, a presença de ácido oxálico, vitamina C, fitatos (presentes na verdura cozida), certas fibras, proteínas e até mesmo lactose, podem formar compostos insolúveis ou não absorvíveis. Souza (2010) ressalta, ainda, que outra fonte de cálcio é o exoesqueleto de moluscos, de onde se extrai o carbonato de cálcio, solúvel e absorvível em PH ácido. Por esta característica química, o carbonato de cálcio é pouco absorvível em pessoas idosas (devido à hipocloridria) e pacientes que tomam antiácidos etc. Segundo o autor, nestas situações e nos casos de nefrolitíase, é utilizado o citrato de cálcio, mais absorvível e acidificante da urina. O fosfato tribásico de cálcio é usado nos casos de idosos com baixa ingestão de fósforo (raros), institucionalizados e com dificuldades de se alimentar. A vitamina D é sintetizada na pele pela ação dos raios solares ultravioleta e sofre transformações no fígado e rins para tornar-se ativa. De acordo com Gali (2001), favorece a formação óssea e facilita a absorção intestinal do cálcio. Nos indivíduos deficientes dessa vitamina, a suplementação aumenta a massa óssea e diminui o risco de fraturas; nesses casos é recomendada suplementação de 400 a 800 UI/dia 8. Os efeitos colaterais que podem ocorrer da suplementação com vitamina D são hipercalcemia e hipercalciúria. As colocações de Souza (2010, p. 12) são dignas de ressalva: A vitamina D é um "quase hormônio". Atua na absorção intestinal do cálcio alimentar e na reabsorção tubular renal do cálcio urinário. Reduz os níveis de PTH e estimula a osteogênese pelos osteoblastos. Tem ação antibiótica na árvore respiratória. Atua na modulação do equilíbrio no SNC. Facilita o aumento da força muscular principalmente na sarcopenia. Estimula a diferenciação e inibe a proliferação celular atuando então como protetor contra câncer de mama, próstata e intestino. Sua necessidade aumenta com a idade. É produzida naturalmente por ação dos raios UVB do Sol sobre o 7-dihidrocolesterol circulante sob a pele

21 20 irradiada, transformando-o no colicalciferol. Este, que já tem hidroxila em sua molécula, recebe outra hidroxila no carbono 25, ao passar pelo fígado, formando o calcidiol ou 25-hidrocolicalciferol. A terceira hidroxila é fixada ao carbono 1 pela hidroxilase, no rim, formando o calcitriol ou 1,25-dihidrocolicalciferol. O colicalciferol ou vitamina D3 existe no fígado de peixes de águas frias, em ovos e em leites enriquecidos. Existe pouco no leite humano. Seu isômero, o ergosterol, ou vitamina D2, existe nos vegetais. As vitaminas D3, D2 e o calcidiol são inativos. O calcidiol é a forma de depósito. O calcitriol e seu metabolito alfacalcidol são as formas ativas na absorção do cálcio da luz do intestino e na reabsorção tubular renal do cálcio urinário. Eles têm vida muito curta e por isso não são dosados. O calcidiol é dosável e deve permanecer entre 32 a 100ng/mL de soro(13). Solicitar ao laboratório como "25-OH-Vitamina D" sérica. Para manter este nível o ideal é a ingestão de 800 a 1.200UI de vitamina D3 por dia. Souza (2010) destaca a existência de várias formulações no comércio. Assim, quando associada ao cálcio, em geral há 200UI/comprimido. Além disso, existem outras preparações que associam o colicalciferol com o palmitato de retinol (vitamina A) e o alfatocoferol (vitamina E). Por exemplo, o Ad-til tem 250UI de Vitamina D e 1.250UI de vitamina A por gota (40gotas/ml). Usa-se 40gotas por dia para repor a concentração ideal no soro (por cerca de três meses) e 40gotas por semana para a manutenção (SOUZA, 2010). A associação de cálcio e vitamina D é eficiente na diminuição da incidência de fraturas (GALI, 2001). Os estudos de Gali (2001) sugerem: administração de estrógenos bloqueia a perda acelerada de osso medular que se verifica nos primeiros anos após a menopausa. Podem diminuir a incidência de fraturas da coluna em até 50% e do quadril, em menor escala. A reposição hormonal está indicada no início da menopausa e depois, quando a mulher está próxima aos 70 anos, quando o risco de câncer mamário diminui e os efeitos não esqueléticos do tratamento são marcantes. São contra-indicados quando existe grande tendência familiar de câncer de mama ou história pessoal de tromboflebite ou acidente vascular cerebral (GALI, 2001). Os Moduladores Seletivos dos Receptores de estrógeno (SERMs) produzem agonismo estrogênico em alvos desejados, como ossos e fígado e antagonismo (ou agonismo mínimo) nas mamas e útero. As drogas mais utilizadas são o tamoxifeno e o raloxifeno. O tamoxifeno apresenta cerca de 70% da ação do estrógeno, em termos do aumento da massa óssea. Um estudo multicêntrico com 7705 mulheres pós-menopausa mostrou que o raloxifeno pode diminuir a incidência de fraturas da coluna, mas não diminui a incidência de fraturas de quadril (GALI, 2001). A calcitonina é um hormônio produzido pelas células C (parafoliculares) da tireoide. Sua fisiologia exata é controversa; sua capacidade de modular os níveis séricos de cálcio e fósforo é significante. Como terapêutica, é utilizada com maior freqüência a calcitonina de

22 21 salmão, na forma de spray nasal. Pode ser antigênica e produzir resistência, se usada por tempo prolongado. Sua principal ação é inibir a reabsorção osteoclástica; a ação analgésica é significativa (GALI, 2001). Já os Bisfosfonatos apresentam quimiotactismo pela superfície do osso, diminuem a reabsorção e podem aumentar a formação óssea. Atualmente, os mais frequentemente utilizados no tratamento da osteoporose são os alendronatos. Num estudo ao acaso, a administração de 10 mg de alendronato/dia por um ano produziu aumento de 5% da massa óssea dos corpos vertebrais e de 2,3%, no colo femoral, além de proporcionar uma redução de 47% na incidência de fraturas não vertebrais. Podem causar esofagite em até 30% dos casos, portanto, é preciso tomar as precauções da administração (GALI, 2001). Os bisfosfonatos utilizáveis na terapêutica da osteoporose diferenciam-se pela capacidade de adsorção ao cristal da hidroxiapatita e à potência com que inibem a função dos osteoclastos. Os bisfosfonatos registrados no Brasil para o tratamento da osteoporose são: o alendronato de sódio, o pamidronato de sódio, o risedronato de sódio, o ibandronato de sódio e o ácido zoledrônico. Se considerarmos a potência antirreabsortiva comparando ao etidronato, teremos o alendronato como vezes, o risedronato como vezes, e o ibandronato e o ácido zoledrônico como vezes. Quanto à capacidade de adsorção, a constante de afinidade de adsorção do etidronato é 1,2; do risedronato é 2,2; do ibandronato é 2,3; do ibandronato é 2,9; e do ácido zoledrônico é 3,4 (SOUZA, 2010). O pamidronato, administrado por via intravenosa, é usado para tratamento da osteólise secundária à tumores. O tratamento com residronato em mulheres pós-menopausa, mostrou redução de fraturas da coluna em 41% e de até 39%, em outros sítios. A Ipriflavona inibe a reabsorção óssea e possivelmente possa atuar na formação. O Fluoreto de sódio aumenta a mineralização do osso trabecular. A vitamina D potencializa sua ação nos osteoblastos (GALI, 2001). Em relação à atividade física, é importante destacar que a massa óssea é relacionada à ação da musculatura sobre o osso, portanto exercícios gravitacionais são mais efetivos. De acordo com Karan, Meyer e Souza (1999), a prática regular de exercícios, principalmente, com a presença de impacto sobre o esqueleto, tem mostrado através de vários estudos estimular a formação e retardar a perda de massa óssea, além de reduzir a incidência de quedas e fraturas associadas. Segundo os autores, a tendência no Brasil, como no resto mundo, é que se utilize cada vez mais o exercício físico na prevenção da osteoporose e, se o exercício for praticado na 2ª década de vida, parece aumentar o pico de massa óssea e ser mais efetivo na prevenção.

23 22 Segundo Gali (2001), um programa ideal de atividade física deve ter exercícios aeróbios de baixo impacto, exercícios de fortalecimento muscular e para melhora da propriocepção, a fim de diminuir a incidência de quedas. Os exercícios aeróbios de baixo impacto, como caminhadas, estimulam a formação osteoblástica e previnem a reabsorção; exercícios com pesos leves aumentam a massa muscular e a força dos músculos esqueléticos. A diminuição da força do quadríceps é um risco para ocorrência de fraturas do quadril (GALI, 2001). Já Souza (2010) traz à evidência que a atividade física representa o mais barato meio de prevenção e coadjuvante do tratamento. Segundo o autor, os exercícios com peso e os exercícios de velocidade são os mais eficazes para o ganho de massa óssea. Além disso, o ganho de massa muscular e a melhoria da velocidade de resposta motora neuromuscular diminuem as quedas e o risco de fraturas nos pacientes. O efeito piezo elétrico da atividade física, ou a ação do cílio primário, estimulam os osteócitos, via osteoblastos, a promoverem a formação de osso novo. Comparando idosos que praticam atividade física com idosos sedentários, há menores incidências de fraturas do quadril nos ativos (SOUZA, 2010). Considerando um panorama geral, Souza (2010) traz à evidência que o tratamento deve ter por base a fisiopatologia da doença. Desse modo, na prevenção ou no tratamento da osteoporose, é necessário diminuir a atividade do osteoclasto ou aumentar a atividade do osteoblasto, ou os dois. Para o autor, o tratamento ideal é aquele que diminui a incidência de fraturas por melhorar a geometria do osso e sua microarquitetura. O tecido ósseo recémformado deve ter boa qualidade celular e de matriz, mineralização normal com boa proporção entre osso mineralizado (resistente mecanicamente) e não mineralizado (flexível) e sem acúmulo de danos. O tratamento ideal deve ter taxa de remodelação positiva e efeito terapêutico rápido e duradouro e este efeito deve ser facilmente detectável. 5.2 A DESINTOMETRIA COMO EXAME DE REFERÊNCIA PARA O DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE A densitometria óssea é utilizada para estudo seriado, para determinar a extensão da perda e para verificar a eficácia da prevenção ou tratamento. De acordo com Gali (2001), existem diferentes tipos de equipamentos para a densitometria: os chamados centrais avaliam a massa óssea do quadril, coluna e corpo todo; os periféricos avaliam a massa óssea nos dedos, punhos, patela, tíbia e calcâneo.

24 23 Segundo Gali (2001), pode ser efetuada por aparelhos de fóton único, duplo fóton (2 picos de energia), dupla energia de raio-x (DXA), por tomografia quantitativa e por ultrasom, sendo a DXA a mais utilizada. A densitometria é o melhor preditor de fraturas; não importa o sítio avaliado, quanto maior a osteoporose maior o risco de fratura do quadril. Netto, Coutinho e Souza (2007) ressaltam que na interpretação da densitometria óssea (Tabela 1), o resultado pode ser expresso em valor de densidade mineral óssea, desvio-padrão em relação ao adulto jovem (T-score), porcentagem da densidade mineral óssea para adulto jovem (%T), desvio-padrão em relação a pessoas da mesma faixa etária (Z-score), porcentagem da densidade mineral óssea para pessoas da mesma faixa etária (%Z). Tabela 1 Valores expressos no relatório de uma desintometria óssea de coluna lombar. BMD (g/cm²) T-score %T Z-score %Z L1 0,861-0, , L2 0,881-1, ,24 97 L3 0,924-1, ,30 97 L4 1,007 0, , L1-L4 0,940-1, ,12 99 Fonte: Netto, Coutinho e Souza (2007) Netto, Coutinho e Souza (2007) evidenciam que no ano de 1994, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu os critérios atualmente utilizados nos laudos de densitometria óssea em todo o mundo, baseados no desvio-padrão em relação ao adulto jovem. Os critérios são os seguintes: a) normal: desvio-padrão de até 1,00; b) osteopenia: desvio-padrão compreendido entre 1,00 até 2,50; e, c) osteoporose: desvio-padrão menor ou igual a 2,50. Netto, Coutinho e Souza (2007) também ressaltam que a International Society for Clinical Densitometry (ISCD), em publicação oficial de 2005, recomenda o uso do T-score e dos padrões da OMS apenas para mulheres após a menopausa e para homens com idade igual ou superior a 50 anos. Em mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, recomenda a utilização do Z-score, com a seguinte classificação: a) "abaixo do estimado para a faixa etária": Z-score < 2,00; e, b) "dentro do estimado para a faixa etária": Z-score > 2,00. Souza (2010) é bem enfático quando coloca que o desenvolvimento do densitômetro veio ajudar no diagnóstico, embora o autor também levante alguns questionamentos: Quando

25 24 realizar uma densitometria? Quando repetir a avaliação? E novamente é necessário avaliar os fatores de risco para a osteoporose. Em seus estudos, Souza (2010) distribui os fatores de risco para osteoporose e seu valor, relativamente aos demais, conforme publicada em várias fontes de informação. A coluna "Valor 1" é a base para os cálculos. Assim, o gênero feminino tem quatro vezes mais chance de ter OP em relação ao masculino, a etnia amarela tem duas vezes mais que a branca (8/4 = 2) e esta quatro vezes mais que a negra (4/1 = 4). A consideração de vários fatores leva à solicitação de uma avaliação densitométrica. Somar a "pontuação" não traz resultado prático. Por exemplo, na coluna da direita a existência de qualquer dos fatores exige a realização de densitometria óssea. A experiência clínica, nesta e em qualquer outra patologia, leva o médico a desconfiar da existência da patologia e a procurar o diagnóstico. No caso da OP, a desconfiança surge da existência dos fatores de risco (Tabela 2). Tabela 2 Valor relativo dos fatores de risco para osteoporose Coeficiente Valor 1 2 Vezes 4 Vezes 8 Vezes Absoluto Gênero Masculino --- Feminino Etnia Negra Parda Branca Amarela --- Idade IMC >30 27 a a a Idade >52 48 a a 48 Até Menopausa FxOP Previa QQ FxOP Vértebra Fêmur FxOP Pais Outras Vértebra Fêmur --- Habitos Tabaco Álcool Café Atv. Fisica Diária Frequente Ocasional Sedentária --- ISDA Anticonvulsivo --- Corticóide Fonte: Souza (2010) O densitômetro é um aparelho gerador de duplo feixe de raios-x que atravessa uma região do corpo do paciente. Um colimador colhe a radiação emitida, avaliando a quantidade de cálcio pela área medida. Um computador analisa os resultados obtidos e os compara com um banco de dados de pessoas da mesma etnia, peso, altura e idades de 20 até 100 anos (SOUZA, 2010).

26 25 Os resultados são apresentados em gramas/cm2 e comparados à média das pessoas de 20 anos de idade (T score), que representa o valor do pico da massa óssea. Também são comparados aos valores médios da DMO das pessoas de mesma idade (Z score). São calculadas as porcentagens relativas e os desvios padrões (DPs) das médias. Os resultados são considerados, conforme consenso da OMS, como Normal, quando a densitometria mostra até -1 desvio padrão no T score; Osteopenia, de -1 a -2,5 DPs e Osteoporose de -2,5 DPs para mais (SOUZA, 2010). Há ainda a denominação de Osteoporose estabelecida quando, além do DP < -2,5, o paciente apresenta uma fratura osteoporótica. Hoje se considera como portador de osteoporose qualquer paciente que tenha tido uma FxOP. O Z score com valores iguais ou menores que -2 é sugestivo de uma possível osteoporose secundária (SOUZA, 2010). No relato de Souza (2010), como qualquer exame subsidiário, a densitometria deve ser realizada quando há indícios suficientes da possibilidade do paciente ser portador da patologia. Ressalta o autor que a desconfiança é despertada pela existência de fatores de risco para osteoporose e, na inexistência destes fatores, a regra é realizar uma primeira avaliação densitométrica em todas as pessoas de mais de 65 anos de idade, e em todas as mulheres de 50 anos que tiveram menopausa precoce. O exame deve ser repetido de um a três anos, dependendo de critério clínico, ou para controle de tratamento. Silva (2003) apresenta, de forma sucinta, os fatores considerados e as metodologias de síntese empregadas (revisões sistemáticas/metanálises, análise de decisão e análise custoefetividade) em uma avaliação tecnológica (parcial) e a lógica subjacente à sua elaboração e utilização no campo da saúde pública. O exemplo utilizado pela autora focaliza o problema osteoporose na pós-menopausa, analisando a oportunidade da incorporação, no momento atual, da densitometria óssea e de tecnologias antiosteoporose no Brasil, ou seja, considerando, inclusive, a diferença (e a incerteza) nos valores dos fatores/parâmetros no país com relação aos de países desenvolvidos, o que pode modificar as estimativas e implicações da incorporação da tecnologia e as conclusões da avaliação tecnológica, e limita a transferência de ATS entre países e regiões. A autora ressalta, no entanto, que tais parâmetros e comparações, embora freqüentemente utilizados em países desenvolvidos, precisam ser vistos com cautela, levando em conta a metodologia para o cálculo dos diferentes parâmetros, a alternativa-base utilizada por cada parâmetro e, ainda, se possível, o custo-oportunidade das alternativas examinadas

27 26 diante de alternativas de setores como o da educação, e lembrando que tais parâmetros são pouco generalizáveis de região para região. Meirelles (1999) compara a precisão, acurácia, duração, segurança (dose de radiação), indicações, sensibilidade e especificidade dos diversos métodos de imagem descritos, com destaque para a radiografia simples, a densitometria óssea e a ultra-sonometria óssea. O autor imprime uma discussão das vantagens e desvantagens da densitometria óssea em comparação à ultra-sonometria óssea, ponderando que, apesar do recente grande desenvolvimento daultrasonometria óssea, a densitometria óssea pela técnica de raios-x de dupla energia (DEXA), continua sendo considerada a técnica padrão-ouro no diagnóstico e seguimento da osteoporose. O estudo de Meirelles (1999) infere pela necessidade de técnicas de imagem com medidas tridimensionais de volume, ao invés das atuais medidas bidimensionais de área, de padronização nacional ou regional de um banco de dados de referência composto por indivíduos controles normais brasileiros e por fim, de padronização mundial da tecnologia e conseqüentes medidas empregadas pelos diferentes fabricantes de equipamentos de densitometria e ultra-sonometria óssea.

28 27 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram selecionados 12 artigos que relatavam o papel da densitometria óssea no diagnóstico da osteoporose. Entre eles estão: Meirelles (1999), Silva (2003), Sousa (2010), Zanette et al (2003), Tallo e Sousa (2013), Pinto Neto et al (2002), CREMESP (2004), Pinheiro (2008) Segundo o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (2004), a Densitometria Óssea por DEXA Dual x-rayabsorptiometry, é hoje o exame de referência para o diagnóstico de osteoporose ( padrão ouro ). Este procedimento permite: estabelecer o diagnóstico da osteoporose; determinar o risco de fraturas (para cada 1 Desvio Padrão (DP) de diminuição, o risco relativo (RR) de fraturas aumenta de 1.5 a 2.5 vezes); auxiliar na identificação de candidatos para intervenção terapêutica; avaliar as mudanças na massa óssea com o tempo em pacientes tratados ou na evolução natural de doenças; e, aumentar a aceitação e a aderência aos diferentes tratamentos. De acordo com Silva (2003), os métodos para medir a densidade óssea dependem da absorção de radiação pelo esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa óssea (g/cm2, g/cm3). Segundo a autora, sua acurácia é medida em termos do coeficiente de variação (CV) entre o peso das cinzas ósseas e o peso do conteúdo mineral ósseo (osso intacto) registrado pelo densitômetro. Segundo Tallo e Sousa (2013), O densitômetro é um aparelho gerador de duplo feixe de raios-x que atravessa uma região do corpo do paciente. Um colimador colhe a radiação emitida, avaliando a quantidade de cálcio pela área medida. Um computador analisa os resultados obtidos e os compara com um banco de dados de pessoas da mesma etnia, peso, altura e idades de 20 até 100 anos. Os resultados são apresentados em gramas/cm2 e comparados à média das pessoas de 20 anos de idade (T score), que representa o valor do pico da massa óssea. Também são comparados aos valores médios da DMO das pessoas de mesma idade (Z score). São calculadas as porcentagens relativas e os desvios padrões (DPs) das médias. Os resultados são considerados, conforme consenso da OMS, como Normal, quando a densitometria mostra até -1 desvio padrão no T score; Osteopenia, de -1 a -2,5 DPs e Osteoporose de -2,5 DPs para mais. Há ainda a denominação de Osteoporose estabelecida quando, além do DP < -2,5, o paciente apresenta uma fratura osteoporótica. Hoje se considera

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