UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ARLEI MARTINS DA ROSA

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ARLEI MARTINS DA ROSA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA NA IMPLANTODONTIA PASSO FUNDO 2008

2 1 ARLEI MARTINS DA ROSA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA NA IMPLANTODONTIA Monografia apresentada à unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito Parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. José Carlos Martins da Rosa PASSO FUNDO 2008

3 2 ARLEI MARTINS DA ROSA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA NA IMPLANTODONTIA Monografia apresentada à comissão julgadora da unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito Parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. José Carlos Martins da Rosa Prof. Ms. Christian Schuh Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin

4 3 DEDICATÓRIA Dedico a minha esposa Gelsa Maria, companheira e amiga, sem seu estímulo, muito da conquista obtida não teria alcançado. Continuaremos juntos no esforço de melhor a cada dia tornando nossas vidas uma só. Obrigado por você ser como é. Dedico a minha filha Bruna (alegria da minha vida), você faz o meu mundo girar e é o meu maior e melhor investimento. Todos os dias agradeço a Deus por ter uma filha maravilhosa como você. Obrigado por ser compreensiva e carinhosa com o seu pai que muitas vezes se ausenta da vida familiar para dar continuidade a sua vida acadêmica na busca de dias melhores para todos. Dedico aos meus pais Maria e Darcy (em memória) pelo exemplo de vida, amor, dedicação e sacrifício.

5 4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por estar sempre me iluminando para o bem. Meu simples agradecimento é muito pouco diante do esforço e despreendimento que cada um dedicou ao meu trabalho. Agradeço ao professor Dr. Darcymar Martins da Rosa pelo caminho que me abriu, assim como incentivo nos momentos difíceis, a paciência que me dedicou no decorrer deste trabalho sempre orientando- me, mostrando-me a luz. Agradeço ao professor Dr. José Carlos Martins da Rosa pela firmeza, dureza e dedicação que conduziu os trabalhos assim como o curso. Agradeço aos professores de Metodologia Científica e aos demais professores pelas orientações que nos foram prestadas. Ao amigo Dr. Fabiano Antunes e a minha filha Bruna, assim como a minha esposa Gelsa Maria pelo incentivo e compreensão de tantos dias de estudo e dedicação a este trabalho. Agradeço a minha mãe Maria e a meu pai Darcy (em memória) pelos ensinamentos do caminho que cada filho deveria seguir na busca da vitória. Sou grato aos colegas pela força, do vamos lá.

6 5 A alegria está na luta, na tentativa, no sofrimento envolvido. Não na vitória propriamente dita. Mahatma Gandhi

7 6 RESUMO O objetivo do trabalho foi analisar o crescimento ósseo na implantodontia, quando se emprega a Regeneração Óssea Guiada (ROG). Além disso, verificar o índice deste crescimento, associado à instalação de implante, relacionando condições e requisitos para que ocorra a ROG. Em relação à colocação de implantes dentais, existem diferentes aplicações da ROG: (1) para regeneração, ou aumento do rebordo, seguido de enxerto ou não, e subseqüente colocação de implante dental; (2) para cobertura de implante já instalado, em área com defeito ósseo, para promover a regeneração da área combinada com a instalação dos mesmos. Com esse objetivo, têm sido empregadas membranas de diferentes materiais, tais como as reabsorvíveis e as não-reabsorvíveis. Como conclusão, o estudo demonstrou que a combinação da aplicação de enxerto ósseo autógeno e membranas e-ptfe é um procedimento cirúrgico previsível para aumento do rebordo que resulta num aumento da crista alveolar em pacientes parcialmente edêntulos. Palavras-chave: Regeneração óssea Guiada. Membrana. Crescimento ósseo. Implante dentário endósseo.

8 7 ABSTRACT The aim of this study was to analyze the bone growth in implantodology, when use guided bone regeneration (GBR). Besides, verify the growth index associated with implant installation, making relation with conditions and requisites in order to occur GBR. In relation with the dental implant installation, exists different applications of GBR: (1) to regenerate, or ridge growth, follow by grafting or not, and subsequent dental implant installation; (2) to cover the implant already installed, in areas with bone defect, to provide the regeneration of the area combined with dental implant installation. With this aim, different matters of membranes have been used, as resorbable and nonresorbable membranes. As conclusion, this study showed that the combination of the autogenous bone graft application with e-ptfe membranes is a predictable surgery procedure to lateral ridge growth, what result in an alveolar ridge crest wideness in partial edentulous patients. In relation with a vertical growth, showed to be more predictable in areas with a narrow edentulism. Key-words: Guided bone regeneration. Membrane. Dental implant endosseous.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO...32 REFERÊNCIAS...33

10 9 1 INTRODUÇÃO De acordo com Brånemark et al 1977, várias técnicas foram propostas objetivando-se aumentar a largura e/ ou altura óssea, com o propósito de permitir a ampliação das indicações da reabilitação com Implante Dentário Osteointegrado e sua colocação em posições e inclinações que viessem facilitar a estética e a funcionalidade. Segundo Nyman et al 1989, para se esperar um prognóstico a longo-prazo previsível para a osteointegração dos implantes, um volume suficiente de osso saudável deve estar disponível no possível sítio receptor. Então, uma avaliação pré-cirúrgica cuidadosa faz-se necessário para se obter informações sobre a qualidade óssea, a altura vertical e largura do tecido ósseo orofacial. Quando esta análise revela que a largura e/ou altura do rebordo alveolar é insuficiente para a desejada localização do implante, uma reconstrução cirúrgica é necessária para colocação de implantes endósseos. Uma técnica de aumento é baseada no princípio da regeneração tecidual guiada, com a utilização de membranas, as quais foram desenvolvidas inicialmente para regeneração periodontal. Becker et al., 1990 e Dahlin et al., 1988 testaram este princípio para a regeneração do tecido ósseo em diferentes tipos de defeitos ósseos e também ao redor de implantes. Especificamente, as membranas são colocadas sobre o defeito ósseo e adaptadas de forma próxima ao redor da superfície óssea, criando um espaço fechado entre o tecido ósseo e a membrana. Dessa forma, a preferência é dada às células formadoras de tecido ósseo que se originam a partir do osso adjacente para popularizar e regenerar estes defeitos com tecido ósseo neoformado, desde que as células competidoras dos tecidos moles sejam excluídas desses defeitos. As pesquisas mostram que sítios de controle, sem o uso de membranas, demonstram uma regeneração óssea incompleta e presença de tecido mole dentro dos defeitos. Para a regeneração dos defeitos ósseos, utilizando membranas, o termo regeneração óssea guiada (ROG) é preferível, desde que este termo descreva o propósito da aplicação da membrana e não o termo regeneração tecidual guiada, usada para regeneração periodontal. Em combinação com a colocação de implantes endósseos, duas diferentes aplicações da ROG são possíveis: numa delas, utiliza-se membranas para regenerar defeitos ósseos ao redor do implante inserido; na outra, utiliza-se membranas para um aumento localizado do rebordo e subseqüente colocação de implantes dentro do novo rebordo alveolar neoformado em um procedimento cirúrgico secundário.

11 10 Brånemark et al., 1985 e Schroeder et al., 1991 mostraram que o uso de implantes osteointegrados (ancorados no tecido ósseo dos maxilares com contato direto osso- implante) tem trazido uma enorme importância na modalidade de tratamento para a reposição de dentes faltantes. Segundo Buser et al, 1994 a neoformação de tecido ósseo mediante a ROG requer as seguintes condições: Presença de coágulo sanguíneo no defeito ósseo: irrigação vascular adequada na área tratada, que permite a formação do coágulo, migração de células osteogênicas dentro do próprio coágulo e sua nutrição; Presença de tecido ósseo vitalizado: do tecido ósseo adjacente ao defeito, oportunamente preparado provêm células angiogênicas e osteogênicas; Proteção do coágulo pela membrana: a membrana, além de impedir a invasão pelas células não-osteogênicas, cria uma proteção mecânica do coágulo e depois uma delicada estrutura vascular em vias de formação. Estabilização e prevenção do colapso da membrana: essa deve ser adequadamente estabilizada por meio de parafusos, pois eventuais movimentos próprios determinam a evolução do tecido neoformado, com indesejáveis qualidades fibrosas. Além do mais, é indispensável que, por baixo da membrana seja criado e mantido um espaço adequado para a regeneração do tecido ósseo (BUSER et al., 1993). Com base nestas considerações o objetivo deste trabalho de revisão de literatura é analisar o crescimento ósseo em implantodontia e quando empregar a Regeneração Óssea Guiada (ROG).

12 11 2 REVISÃO DE LITERATURA Segundo Hurley et al 1959, o uso de barreiras mecânicas para isolar um sítio anatômico, no intuito de selecionar determinado tecido e excluir outros, direcionando a regeneração da área, foi relatado há algum tempo, em cirurgias reconstrutivas de tendões e feixes nervosos. No estudo de Melcher et al 1962, o processo normal de cicatrização em um defeito que foi comunicado com a cavidade medular do fêmur de rato foi descrito, mostrando também que o osso orgânico homógeno implantado dentro desses defeitos prontamente sofreu reabsorção. Neste estudo, a investigação foi feita com o objetivo de determinar quais os efeitos de proteção que o coágulo sanguíneo com barreira óssea orgânica e sintética tem sobre a cicatrização de um defeito no fêmur do rato. Defeitos de penetração foram encontrados no fêmur de 25 ratos albinos. Em 15 desses animais os defeitos nas pernas direitas foram protegidos com membrana de acetato de celulose, enquanto nos outros, as pernas esquerdas não foram protegidas e nem permitidas cicatrizarem como as do controle. Nos dez animais remanescentes, os defeitos em ambas as pernas foram protegidas com membranas feitas de osso homogêneo orgânico. Novo tecido ósseo se proliferou dentro da cavidade da barreira na maioria dos animais e protruiu além dos contornos do fêmur. O desenvolvimento desta protuberância pareceu depender do grau no qual a barreira foi adaptada na superfície do osso femural. Existem indicadores que a manutenção da protuberância é dependente da presença continuada da barreira. A função da membrana na formação da protuberância óssea é formar uma camada dupla que protege da invasão de células do tecido conectivo e controla o tamanho do hematoma. Além disto, previne a distorção pela pressão recebida do tecido conjuntivo sobreposto a membrana. Dahlin, 1988 fez uso de membrana de politetrafluoretileno (e-ptfe) para excluir tecido conectivo do contato com defeitos padrões nas mandíbulas de ratos. Os defeitos do grupo controle não foram protegidos com membranas. Após seis semanas, os defeitos tratados com membranas foram cicatrizados com tecido ósseo, enquanto uma mínima cicatrização ocorreu no grupo controle. As membranas e-ptfe foram colocadas sobre implantes para isolá- los do tecido conectivo e epitelial. O isolamento dos implantes com membranas criou um espaço para a retenção do coágulo e crescimento ósseo. Nos sítios de controle não foi feito uso de membrana. A média de formação de tecido ósseo nos sítios com membrana foi 3.8 mm, enquanto no controle teve média 2.2 mm de regeneração óssea.

13 12 Segundo Becker e Becker 1990, a regeneração tecidual guiada é um princípio baseado sobre a seletividade da população de células. Este conceito tem sido usado para obter nova adesão em vários tipos de lesões ósseas periodontais. As membranas usadas para realçar a formação de tecido ósseo adjacente ao implante dentário deveriam manter espaço suficiente para a organização de coágulo e formação óssea. A fim de minimizar o trauma do paciente, a membrana deveria permanecer coberta até que a segunda etapa do procedimento do implante seja feita. A fim de reduzir a possibilidade de infecção pós-operatória e inflamação, é importante que o sítio cirúrgico seja completamente fechado após a colocação do implante. Este sítio deve permanecer coberto até a segunda etapa do procedimento do implante. Caso o material venha a ser exposto durante a cicatrização, este deve ser removido entre quatro e seis semanas. Quando possível, o material deve ser fixado ao implante, pois isto facilita o fechamento do retalho pela imobilização do material e pode prever o seu deslocamento durante a sutura. O princípio da regeneração tecidual guiada pode ter importante aplicação para o implante odontológico. O princípio biológico da regeneração óssea guiada permite a neoformação óssea. Para tanto, é usado uma membrana como barreira mecânica à migração de células epiteliais, e proteção quanto à coaptação do coágulo causado pela pressão exercido pelo tecido mole. No estudo de Buser et al 1990 no qual o objetivo foi apresentar procedimentos cirúrgicos e respostas clínicas do tratamento da regeneração óssea guiada (ROG), focada para a regeneração local do tecido ósseo da mandíbula em situações onde a anatomia do rebordo não permite a colocação de implantes dentais. Neste estudo foram selecionados 12 pacientes para aumento do rebordo, ou para regeneração de defeito ósseo. Uma combinação de retalho dividido e inteiro foi levantada em áreas designadas para subseqüente colocação de implante. Seguido de perfuração da cortical para criar uma superfície óssea com sangramento, uma membrana de e-ptfe foi ajustada para o sítio cirúrgico de tal forma que um espaço fosse separado com objetivo de aumentar a largura do rebordo, ou regenerar o defeito ósseo presente. Um fechamento livre de tensão dos tecidos moles do retalho foi enfatizado. Seguido um período de cicatrização de seis a doze meses, os procedimentos de reabertura foram feitos e o ganho da dimensão óssea foi avaliado. Em 9 pacientes com 12 sítios potenciais para implante, um volume ósseo suficiente foi obtido para subseqüente colocação de implante. Em três pacientes, houve desenvolvimento de infecção aguda, necessitando de remoção precoce das membranas, sem que uma formação óssea fosse alcançada. Os resultados do estudo indicaram que o princípio da ROG é altamente previsível para aumento de rebordo, ou regeneração do defeito sob o pré-requisito de uma cicatrização livre de complicação.

14 13 Buser et al, 1990 relata que amostras histológicas, obtidas a partir de preparos de leitos de implante, documentaram recentemente um tecido ósseo regenerado de estrutura e morfologia normais. No presente material, um pequeno número de complicações ocorreu durante a cicatrização. Em três pacientes, o desenvolvimento de abscessos na área cirúrgica requeriu a remoção precoce da membrana, e a regeneração óssea não pode ser alcançada. Em dois pacientes, foi desenvolvido deiscências e as membranas foram removidas prematuramente. No entanto, uma regeneração óssea completa ocorreu, apesar da remoção precoce da membrana, sugerindo que uma nova formação de tecido mole encontrada embaixo das membranas representou uma matriz óssea não- mineralizada. Em um sítio de um paciente não foi observado ganho em largura do tecido ósseo, devido ao fato da membrana ter sido pressionada pelos tecidos moles e ter ficado em contato próximo com a superfície óssea. Esta incidência demonstra claramente a importância de se promover um espaço adequado para regeneração. Para esta proposta, parafusos mini- corticais foram aplicados em certas circunstâncias para funcionar como mantedores de espaço. No entanto, é concebível que, no futuro, um material de membrana com uma armação melhor, própria para manter espaço, será produzido. Em respeito a isto, a variação de ganho ósseo achado no presente material, variando entre 1.5 à 5.5 mm, foi a maior probabilidade de efeito de espaço que poderia ter sido obtido a partir de uma técnica. No estudo de Buser et al 1990, o período de cicatrização, para assegurar o aumento de largura do rebordo, ou a regeneração do defeito, foi aguardado de seis a doze meses. Obviamente estes períodos foram escolhidos com base no empirismo, ao invés de evidências científicas. A partir do momento que uma completa regeneração óssea também foi observada em dois casos em que ocorreu deiscência, no qual as membranas foram removidas prematuramente, isto pode ser antecipado que o efeito mantedor de espaço da membrana talvez não seja necessário um prazo de seis a doze meses para o período de cicatrização. Por outro lado, o período de tempo requerido para a mineralização da matriz óssea mandibular não é sabido. Até que o período de mineralização tenha sido determinado por estudos controlados, um período de cicatrização de pelo menos seis meses deve ser recomendado antes da instalação de um implante. A partir dos resultados do estudo, é evidente que o princípio biológico da ROG é altamente previsível para o aumento do rebordo antes da colocação de implantes. No entanto, fatores técnicos, tais como o desenho do retalho, colocação de membranas provendo espaço suficiente para regeneração óssea, fechamento do retalho e o controle de infecção pós-operatório, influenciam o prognóstico para um melhor grau e estes devem ser otimizados. A fim de se alcançar uma cobertura total da membrana e

15 14 um fechamento do retalho livre de tensão, uma combinação de técnica de retalho dividido e total foi usada neste presente estudo em todos os pacientes, a exceção dos dois primeiros. Apesar destas precauções, a deiscência nestes foi observada. Para tal, a técnica cirúrgica deve sofrer melhoramentos. Buser et al 1990, também relata que os resultados do estudo clínico de 40 pacientes tratados consecutivamente confirmaram o potencial do uso da combinação de membranas eptfe e enxerto ósseo autógeno para o aumento em espessura do rebordo em pacientes parcialmente edêntulos. O encapsulamento observado em um novo tecido ósseo com tecido conectivo em um paciente pode ser explicado pelo crescimento, para dentro do defeito, de células do tecido mole, a partir do canal nasopalatino. Em um segundo paciente, este crescimento foi, mais comumente, causado pela má adaptação da membrana ao osso. No entanto, esta pequena complicação ainda permitiu a inserção de um implante em ambos pacientes. Os pequenos defeitos ósseos foram preenchidos com coleta de enxerto ósseo local. De acordo com Seibert 1990, em conjunção à colocação de implantes dentais, há pelo menos duas diferentes aplicações da ROG: (1) para regeneração, ou aumento do rebordo e subseqüente colocação de implante dental; (2) para cobertura de um implante já instalado com defeito ósseo, causado por periimplantite. O potencial do procedimento da ROG para ambos os tipos de aplicações foi demonstrado em um caso reportado previamente. Segundo Ogiso et al 1991, para diminuir a velocidade de reabsorção das membranas constituídas de ácido poliláctico, agregam-se a elas, ácido poliglicólico, ou ésteres do ácido cítrico. Uma vez que essas membranas são obtidas através de um processo químico, exclusivamente sintético, não existe risco de transmissão de enfermidades bacterianas, virais e outras. Os polímeros orgânicos que as compõem provocam, além de tudo, escassa resposta imune. Na ausência da membrana, as células não-osteogênicas e, em especial, os fibroblastos presentes nos tecidos contíguos ao defeito ósseo, tendem a ocupar a área em fase de cicatrização mais rápido que as células osteogênicas presentes na medula óssea. Além disso, experimentos efetuados in vitro evidenciaram que os fibroblastos podem tornar a osteogênese mais lenta por meio de mecanismos de inibição da regeneração óssea. Para Mundell et al, 1993, - a velocidade de reabsorção está diretamente ligada ao número de ligações cruzadas presentes entre as moléculas: o colágeno tipo I é aquele que apresenta tempo de reabsorção mais prolongado, da ordem de quatro a oito semanas; o colágeno fibrilar possui tempo de degradação tão rápido que resulta ineficiente para os objetivos da ROG.

16 15 Fontana et al, 1994, relatou que o uso de uma membrana de dura- máter congelada e liofilizada em conjunto com implantes e observou-se que, em todos os casos, havia uma deposição óssea sobre os implantes. De acordo com Fugazzoto, 1996, - foram utilizadas lâminas ósseas desmineralizadas como membranas para promover regeneração óssea guiada ao redor de implantes. O material pareceu ser clinicamente capaz de promover ROG. Porém, a taxa de reabsorção das lâminas ósseas desmineralizadas na cavidade bucal ainda é desconhecida, não sabendo se a presença ou ausência de fechamento primário altera o tempo de reabsorção desse material. O tempo de reabsorção parece variar mesmo quando obtido o fechamento primário da ferida. Buser, 1996, relata que a baixa incidência de complicações do tecido mole foi reportada. Somente um paciente (2.5%) desenvolveu uma deiscência de tecido mole, requerendo remoção parcial da membrana. A membrana foi removida somente na área da crista, e a porção bucal foi deixada para servir como barreira. Esta baixa taxa de complicações foi principalmente, devido ao uso de uma técnica de incisão apropriada, cuidado com o manejo do tecido mole durante o fechamento da ferida e um bom tratamento pós-cirúrgico. Todos esses esforços, combinado com um aumento da experiência cirúrgica que envolve um cirurgião, ajudou a baixar significativamente a incidência de deiscência de tecido mole, de mais de 40% no início do uso desta técnica para 2.5%. Segundo Buser 1996, a meta principal da ROG é o uso de um material temporário que provoca um ambiente adequado, permitindo ao organismo utilizar seu potencial de cicatrização natural e regenerar os tecidos perdidos e ausentes. A ROG é a recuperação óssea resultante de conexões planejadas e bem realizadas dentro da técnica correta. É indicada para facilitar o crescimento ósseo vertical e horizontal em um rebordo alveolar reabsorvido, com a intenção de obter uma boa morfologia da crista óssea, facilitando a colocação dos implantes. Buser et al, 1996, relatou que a membrana de e-ptfe teve uma função tripla. Primeiro, serviu como uma barreira física bioinerte, preservando o crescimento para dentro do defeito de células do tecido mole da mucosa sobrejacente. Então, a preferência é dada às células osteogênicas e angiogênicas, migrando a partir da cavidade medular óssea aberta para dentro do coágulo sangüíneo no defeito protegido pela membrana. Segundo, a membrana estabilizou o enxerto ósseo e o coágulo sangüíneo, por que isto foi fixado na superfície óssea com mini-parafusos de aço Stainless. Estes mini-parafusos são muito úteis durante a cirurgia, porque eles tornam mais fáceis o manuseio cirúrgico da membrana e isto aproxima a adaptação na superfície óssea, assegurando um selamento efetivo. Terceiro, a membrana serviu como um dispositivo de preservação do enxerto, por não haver sinais clínicos de

17 16 reabsorção nos 40 pacientes observados. Isto pode ser verificado pelo exame dos enxertos em blocos e pela fixação dos parafusos do enxerto; a cabeça do parafuso serviu como uma referência para avaliar o nível imediatamente após a aplicação do enxerto e na cirurgia de reabertura. Muito freqüente, os blocos de enxertos estavam parcialmente cobertos por uma fina camada de osso neoformado. De acordo com Simion et al 1996, alguns estudos permitiram comparar os resultados histoclínicos obtidos com as membranas reabsorvíveis e aqueles com as membranas nãoreabsorvíveis tradicionais, como as de e-ptfe. A partir desses estudos, é possível chegar a algumas conclusões comuns que podem orientar o clínico na seleção do material utilizado na ROG. Se não forem expostas, as membranas de e-ptfe permitem maior regeneração óssea; isso com relação à melhor função de criar espaço dessas membranas, pela ausência do processo de reabsorção que pode influenciar negativamente no processo de regeneração e pela maior experiência clínica obtida com esse tipo de membranas. Ao contrário, as membranas reabsorvíveis apresentam um processo de degradação, cuja duração não está ainda bem controlada e, portanto, o efeito barreira é menos previsível. Além disso, especificamente pelo fato de serem reabsorvíveis, não podem ser reforçadas por estruturas de titânio, diminuindo dessa maneira a capacidade do mantimento de espaço e, assim sendo, devem ter associadas à sua utilização com um material de preenchimento, à exceção de casos de defeitos de quatro paredes, onde o osso residual é capaz, por si próprio, de desempenhar um efeito de sustentação confiável. Segundo Schlegel et al 1997, as membranas derivadas de colágeno são constituídas de puro colágeno suíno tipo I e tipo III, extraído de porcos com certificado veterinário de cautelosa purificação do animal (para prevenir respostas antigênicas do paciente), sendo realizada por radiação gama. Ela consiste de uma superfície porosa, que deve ser posicionada adjacente ao osso, para permitir a invasão de osteoblastos e uma superfície lisa que previne a invasão de tecido fibroso para o interior do defeito ósseo, devendo ficar adjacente ao retalho. As membranas de colágeno, em especial as de origem bovina ou suína, apresentam a vantagem de serem bem toleradas pelo organismo, provocarem pouca resposta imune, favorecerem a migração de células mesenquimáticas e serem de fácil manipulação. Elas possuem permeabilidade celular semelhante às membranas de e-ptfe. Para Hammerle et al 1998, as membranas reabsorvíveis são degradadas pelo organismo por meio do processo de hidrólise enzimática. Essa degradação é desencadeada pelo modesto infiltrado inflamatório que se forma ao redor do biomaterial, após a inserção no

18 17 defeito. As pesquisas experimentais conduzidas em animais, com esse tipo de membrana, mostram resultados discordantes, enquanto alguns autores relataram resultados favoráveis. De acordo com Hammerle et al 1998, o biomaterial osso bovino desproteinizado, tem mostrado boas capacidades osteocondutoras. Em estudo recente realizado em primatas, foram criados cirurgicamente defeitos do tipo deiscências, padronizados em forma e dimensões. Os defeitos foram tratados associando-se osso bovino desproteinizado e membranas não-reabsorvíveis ou apenas membranas, comparando dessa forma os resultados obtidos. A partir dos resultados expostos, evidencia-se que os dois materiais de enxerto em estudo demonstram capacidade regenerativa semelhante à própria do osso autógeno; o uso desses substitutos ósseos, na técnica da ROG, está indicado em todos os casos cuja extensão do defeito requeira coleta com quantidade notável de osso autógeno de área intra ou extra-oral. Schliephake et al, 2000, fez um estudo piloto, avaliando a ROG comparando membrana reabsorvível versos não-reabsorvível. Dois implantes foram inseridos dentro de um defeito cirúrgico criado em cada lado das mandíbulas de 6 cães beagle adultos após 3 meses extração de todos pré- molares. Um implante sobre cada lado foi coberto com membrana de ácido poliláctico e membrana de e-ptfe, respectivamente, enquanto o segundo inplante serviu como controle. Foi administrado fluorochromo durante a primeira, quinta, décima segunda e a décima oitava semana. Três dos animais foram avaliados após 6 meses. A regeneração óssea foi mensurada pela distância a partir da primeira marca de fluorochrome no nível ósseo regenerado imediatamente ao lado da superfície do implante. Após 6 meses, a altura óssea foi significativamente aumentada somente ao topo do contorno alveolar, abaixo das membranas de e-ptfe, enquanto as membranas de ácido poliláctico mostraram sinais de reabsorção superficial. Hämmerle et al, 2002, propôs uma revisão sistemática para comparar a longevidade dos implantes, quando utilizado o método da ROG e quando este não era empregado. Os estudos para serem inclusos precisavam de, no mínimo, 12 meses de resultados após reabilitação protética de implantes de titânio pela ROG com ou sem membrana. Foi feito um medline em que se pegaram dois estudos diferentes que tinham ambos o teste e o controle de implantes incluídos nas suas análises e qualificados como amostra de controle clínico. As taxas de sobrevida dos implantes colocados com o uso de barriras variou de 79% a 100% e após um ano de função, mais de 90%; e não houve dados significantes quando usado no osso regenerado sem barreira. Considerando a questão longevidade, não houve diferenças

19 18 significativas achadas nas amostras clínicas de controle entre implantes em tecido ósseo regenerado e não regenerado. De Boever et al, 2005, investigou num estudo clínico prospectivo a sobrevida a longo prazo e os parâmetros clínicos dos implantes não submersos com ampla deiscência bucal tratada com um enxerto de Bio-Oss e uma membrana não-reabsorvível numa única abordagem. Foram incluídos 16 pacientes, sendo que apenas um caso não houve osteointegração. Nos demais casos os implantes osteointegraram com sucesso. No momento da remoção percebeu-se que a área abaixo da membrana estava completamente coberta com um rico tecido vascularizado. Chen et al, 2005, relata que um estudo comparativo entre membrana reabsorvível e não-reabsorvível mostrou que ambas proporcionaram aumento tanto a um crescimento ósseo horizontal, como também ao vertical. Enquanto, a membrana reabsorvível apresentou um discreto favorecimento ao crescimento horizontal, a membrana não-reabsorvível teve uma vantagem maior em relação ao crescimento vertical. Quando a comparação feita com a membrana reabsorvível isolada e associada ao enxerto ósseo autógeno, o favorecimento foi discreto; porém, maior para a associação com enxerto, pois, dentre os itens avaliados, o item complicação obteve um percentual maior para o emprego da membrana de forma isolada. Além disto, para esta mesma comparação, o crescimento ósseo horizontal e vertical foi mais favorecido com a associação com o enxerto. Segundo Chen et al 2005, um ensaio comparou dez pacientes que recebiam Bio-Oss com dez pacientes que recebiam Bio-Oss mais uma barreira reabsorvível em implantes únicos imediatos colocados em alvéolos de extração recentes nos sítios maxilares anteriores, ou em pré-molares, por três anos posteriores à carga. Neste estudo se incluiu medição óssea da altura vertical do defeito no momento da colocação do implante e seis meses depois da exposição do implante. Não houve fracassos da prótese, ou do implante. Houve duas complicações do grupo de Bio-Oss mais barreira: um abscesso durante o período de cicatrização em um implante. Todos os tratamentos resultaram em um incremento ósseo estatisticamente significativo, no entanto, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas no incremento ósseo entre os procedimentos. Depois de três anos da carga com as próteses, três de dez sítios tratados com Bio-Oss e quatro de dez sítios tratados com Bio-Oss mais barreira foram considerados esteticamente insatisfatórios pelo operador. Os dois sítios que se consideraram insatisfatórios pelos pacientes, também foram considerados insatisfatórios pelo operador. Depois da colocação das restaurações finais (aos dois meses aproximadamente), o

20 19 operador considerou que a estética era deficiente em três de dez pacientes do grupo Bio-Oss e quatro de dez do grupo de Bio-Oss mais barreira. No que se respeita a duração do tratamento, as diferenças entre os grupos podem não ser clinicamente significativas. A única diferença no custo entre os dois procedimentos foi o custo adicional da barreira. Considerou-se que o ensaio era de alto risco. De acordo com Chiapasco 2007, as membranas de politetrafluoretileno expandido (eptfe) são aquelas que apresentam a mais numerosa documentação histoclínica e são atualmente as mais empregadas. As membranas de e-ptfe são bioinertes, não provocam reações de corpo estranho nem respostas inflamatórias. Elas são formadas por camadas sobrepostas de Teflon de estrutura altamente ordenada. Isso lhes confere uma porosidade controle que permite a passagem de líquidos, porém não de células, através delas. As membranas não-reabsorvíveis são constituídas de duas partes diferentes: uma periférica de maior porosidade e flexibilidade, que permite a adaptação às margens do defeito ósseo; e outra, central, de menor permeabilidade e com maior rigidez, que auxilia a concretizar o chamado efeito carpa (tenda de camping). A principal vantagem das membranas nãoreabsorvíveis é a permanência do dispositivo na área até o momento de sua remoção cirúrgica, permitindo estabelecer com precisão o tempo de cicatrização do defeito ósseo. As desvantagens são a necessidade da intervenção cirúrgica adicional para a remoção e as complicações associadas à exposição precoce da membrana (possível infecção com necessidade de retirada imediata da membrana e seqüente interrupção do processo regenerativo). Sua principal vantagem é o fato de que, sendo degradados pelo organismo, evitam a necessidade da segunda intervenção cirúrgica de remoção. As complicações causadas por exposição precoce da membrana, além disso, têm magnitude muito menor. A principal desvantagem está relacionada à previsão limitada do tempo de reabsorção e tendência de entrar em colapso. O tempo de reabsorção é influenciado, por certo, de forma significativa, pelas características individuais em si; portanto, não é possível estabelecer com precisão o tempo de cicatrização protegida pelo defeito ósseo. As membranas reabsorvíveis são classificadas em dois principais grupos, com base nos polímeros orgânicos que as compõem: membranas de colágeno e membranas de ácido poliláctico. Para Chiapasco 2007, outro grupo de membranas de colágeno é aquele derivado da dura- máter do encéfalo humano. Este é coletado, tratado para eliminar as substâncias antigênicas presentes e, portanto, submetido a um processo de liofilização. Antes do posicionamento, a membrana deve ser rehidratada por imersão em solução fisiológica estéril.

21 20 Segundo Chiapasco 2007, durante a fase diagnóstica, também devem ser avaliadas a quantidade e qualidade do osso presente no sentido apical ao defeito. Se estiver bem constituído e com capacidade de oferecer estabilidade primária ao implante, pode-se optar por uma abordagem simultânea, inserindo-se os implantes ao mesmo tempo da aplicação da membrana; se o osso for escasso ou de qualidade não muito boa, selecionam-se uma abordagem em duas fases, efetuando, de início, os procedimentos regenerativos e posicionando os implantes em uma segunda fase, depois de alcançada a cicatrização (em geral, ao mesmo tempo da remoção da membrana) (Figuras. 6 e 7). Fig. 6 Esquema de abordagem simultânea. CHIAPASCO, M.; ROMEO, E. Reabilitação Oral com Prótese Implantossuportada para Casos Complexos, cap 5, p. 211, Fig. 7 Esquema de abordagem em duas fases CHIAPASCO, M.; ROMEO, E. Reabilitação Oral com Prótese Implantossuportada para Casos Complexos, cap 5, p. 211, 2007.

22 21 Contra-indicações De acordo com Chiapasco 2007, além das contra- indicações gerais para todas as intervenções cirúrgicas, os seguintes elementos podem constituir fatores de risco para essa técnica: Deficiências de qualidade dos tecidos moles como, por exemplo, conseqüência de infecções crônicas ou de intervenções pré-protéticas e/ou periimplantes anteriores, sem nenhum êxito. Conseqüência de traumatismo ou perda, não apenas do dente e do osso alveolar, mas também de tecidos moles. Radioterapia na região cervicofacial. Fumantes excessivos. Relatos de casos clínicos Caso clínico I - membrana sem reforço de titânio associada a enxerto em bloco aumento em expessura. Vista oclusal mostrando o defeito em espessura e incisão na crista associada a incisões relaxantes, distantes da área a ser enxertada.

23 22 Descolamento do retalho e posicionamento de 2 blocos de enxerto autógeno removido do mento. Fixação dos blocos e estabilização da membrana Goretex. com parafusos synthes. Verificar o preenchimento dos espaços vazios com enxerto particulado. Membranas fixadas em posição e sutura.

24 23 Após 6 meses promoveu-se a remoção da membrana e constatação do crescimento ósseo em espessura, corrigindo o defeito e possibilitando a instalação dos implantes.

25 24 Caso clínico II - membrana com reforço de titânio associada a implantes e enxerto particulado: aumento em altura. Vista clínica e radiográfica mostrando a reabsorção óssea em altura e rebordo inferior direito. Incisão e deslocamento do retalho expondo o mentoniano e intalação de 3 implantes através do guia cirúrgico.

26 25 Os implantes foram estabilizados 3mm aquém da crista óssea visando o crescimento ósseo vertical.

27 26 Preenchimento dos espaços vazios ao redor dos implantes com osso autógeno particulado (raspador ósseo). Estabilização da membrana Goretex com parafusos e sutura colchoeiro vertical e simples. Radiografia panorâmica.

28 27 Após 4 semanas a membrana é removida e constata-se o crescimento ósseo tanto em altura como em espessura. Remoção do parafuso de cobertura e instalação dos cicatrizadores e sutura.

29 28 Prótese concluída e instalada. Casos clínicos cedidos pela clínica CEO (Centro Especializado de Odontologia) em Novo Hamburgo, pelo Dr. Darcymar Martins da Rosa.

30 29 3 DISCUSSÃO O uso de barreiras mecânicas foi empregado para a reconstrução de defeitos ósseos alveolares e mandibulares (BOYNE et al, 1980; KAHNBERG, 1979). O princípio da ROG usando uma técnica de membrana foi inicialmente desenvolvido para regenerar a adesão do aparato ao redor dos dentes naturais com avançada perda do tecido periodontal (NYMAN et al., 1989). Este princípio foi mais tarde aplicado em uma série de estudos experimentais para a regeneração de tecido ósseo em diferentes tipos de defeitos ósseos da mandíbula, como também ao redor de implantes dentais (DAHLIN et al., 1988, BECHER et al., 1990; SEIBERT, 1990). Após estudos em animais, o princípio da ROG foi aplicado com êxito em humanos, nas seguintes situações clínicas: - Implantes imediatos pós-extração (LAZZARA, 1989); - Deiscências e fenestrações periimplantes (BECKER e BECKER, 1990); - Aumento localizado da crista no sentido horizontal (BUSER et al., 1990) com o objetivo de regenerar o processo alveolar destruído por processos inflamatórios, ou traumatismos. Em cirurgias, com o objetivo para a regeneração dos tecidos periodontais, perdidos como resultado de doença periodontal foi intitulado a regeneração tecidual guiada (RTG). Este novo princípio é baseado sobre a hipótese de que diferentes tipos de células, as quais rodeiam a ferida cirúrgica, proliferam para dentro deste espaço, em conseqüência disto, determinam a resposta do processo da cicatrização. Pela colocação de membranas, a preferência pode ser dada às células osteogênicas para repopular a ferida, as quais têm o potencial para regenerar o tecido desejado (tecido ósseo). Ao mesmo tempo, as células que podem interferir negativamente com a adequada regeneração podem ser excluídas da proliferação dentro da ferida. Outro pré-requisito para se obter sucesso na RTG é a criação de um espaço suficiente para permitir a formação do tipo de tecido desejado. O princípio da ROG foi aplicado para regenerar tecidos fora do periodonto, para ser mais específico, o tecido ósseo em conjunção com a colocação de implantes dentais. Em todas as instâncias com uma eventual não cicatrização, um volume ósseo suficiente foi promovido pelo procedimento da ROG para permitir a subseqüente colocação de implantes. Isto é de inteira concordância com publicações prévias das aplicações deste princípio biológico para regeneração óssea em animais experimentais (BECKER et al., 1990; DAHLIN et al., 1988; SEIBERT, 1990) e em humanos (LAZZARA, 1989).

31 30 O uso de enxertos tem sido reavaliado após o advento dos implantes osteointegrados tipo parafuso, os quais parecem inibir a reabsorção óssea do rebordo, como também do osso transplantado, e em caso de reabsorção severa, como demonstrada por um número de publicações (CHIAPASCO et al., 1999; KAHNBERG et al., 1989). Modelo animal e o uso de membranas Melcher et al, 1962; Becker et al., 1990; Dahlin et al., 1988 e Seibert, 1990, fizeram estudo em modelo animal com o emprego de membranas. Dahlin, 1988, relacionou o uso da membrana de e-ptfe e Hammerle et al, 1998, com a membrana reabsorvível. ROG x não uso da ROG Dentro dos limites desta sistemática revisão, pode-se concluir o seguinte: a taxa de longevidade dos implantes colocados dentro de sítios com tecido ósseo regenerado/aumentado, usando membranas variou de 79% a 100% com a maioria dos estudos indicando mais de 90% após, pelo menos, um ano de função; os índices de longevidade obtidos nesta sistemática revisão foram similares àquelas geralmente reportadas para implantes colocados convencionalmente dentro de sítios sem a necessidade de aumento ósseo (Hämmerle et al, 2002; De Boever et al, 2005). Membrana reabsorvível versus não-reabsorvível Segundo Simion et al 1996; Chen et al, 2005; Chiapasco 2007, a membrana nãoreabsorvível tem mostrado melhores resultados, seja por ser a de maior experiência clínica já publicada, por apresentar maior estabilidade inicial ao longo do tempo e por não necessitar enxerto ósseo para garantir que o espaço entre o tecido ósseo e a membrana sejam mantidas, como é o caso da membrana reabsorvível. Logo, se não forem expostas, as membranas de eptfe permitem maior regeneração óssea tendo uma vantagem maior em relação ao crescimento vertical. Membrana reabsorvível e não-reabsorvível associada ao implante

32 31 Seibert 1990 mostrou duas formas de aplicação da membrana reabsorvível: regeneração, ou aumento do rebordo e subseqüente colocação de implante dental; para cobertura de um implante já instalado com defeito ósseo, causado por periimplantite. Buser 1990 e 1996 afirmou que a ROG é uma boa e confiável indicação para aumento de até 4 mm na altura, principalmente quando utilizada associada à instalação dos implantes osteointegrados. A membrana de e-ptfe tem função tripla, como uma barreira física bioinerte, estabilizadora e como um dispositivo de preservação do enxerto. Membrana reabsorvível versus enxerto ósseo Chen et al 2005 e Chiapasco 2007 mostraram um maior favorecimento para a associação da membrana com enxerto; n o entanto, a membrana reabsorvível mostrou reabsorção óssea ao final de 6 meses. Complicações da membrana Buser 1990, 1996 relatou que a baixa taxa de complicações foi principalmente, devido ao uso de uma técnica de incisão apropriada, cuidado com o manejo do tecido mole durante o fechamento da ferida e um bom tratamento pós-cirúrgico, assim como um aumento da experiência cirúrgica. Chen et al, 2005 embora tenha relatado em seu estudo dois casos de insucesso, ainda sim mostrou resultados estatisticamente significativos favoráveis ao emprego de membranas associado ao enxerto ósseo. Outros tipos de membrana Mundell et al, 1993, Fugazzoto, 1996; Chiapasco 2007 apresentaram outros tipos de membrana reabsorvível, mas que, no entanto, ainda carecem de maior experiência clínica. Ogiso et al 1991 mostrou uma associação de membrana reabsorvível com ácido poliglicólico para diminuir a velocidade de reabsorção óssea, causada pela resposta imune da membrana reabsorvível.

33 32 4 CONCLUSÃO Em face ao exposto nesta revisão de literatura pode-se concluir que duas diferentes aplicações da ROG são possíveis: 1º aproximação simultânea, utilizando membranas para regenerar defeitos ósseos ao redor do implante inserido; 2º aproximação em estágio, utilizando membranas para um aumento localizado do rebordo e subseqüente colocação de implantes dentro do novo rebordo alveolar neoformado em um procedimento cirúrgico secundário. O princípio da ROG é aplicado com êxito no aumento localizado da crista no sentido horizontal, ou vertical, com o objetivo de regenerar o processo alveolar destruído por processos inflamatórios, ou traumatismos, ou subdesenvolvimento por agenesia dentária. A principal vantagem das membranas não-reabsorvíveis é a permanência do dispositivo na área até o momento de sua remoção cirúrgica, permitindo estabelecer com precisão o tempo de cicatrização do defeito ósseo. As desvantagens são a necessidade da intervenção cirúrgica adicional para a remoção e as complicações associadas à exposição precoce da membrana (possível infecção com necessidade de retirada imediata da membrana e seqüente interrupção do processo regenerativo). A principal vantagem da membrana reabsorvível, é o fato de que, sendo degradada pelo organismo, evitam a necessidade da segunda intervenção cirúrgica de remoção. As complicações causadas por exposição precoce da membrana, além disso, têm magnitude muito menor. Já a principal desvantagem está relacionada à previsão limitada do tempo de reabsorção e tendência de entrar em colapso. O tempo de reabsorção é influenciado de forma significativa, pelas características individuais; portanto, não é possível estabelecer com precisão o tempo de cicatrização protegida. O uso de membrana colocada como revestimento do osso autógeno, permite prevenir a reabsorção diante da ausência de carga funcional em 6 meses. O osso autógeno é o material que garante resultados melhores e mais previsíveis, embora se evidencie que o osso bovino desproteinizado e membranas não-reabsorvíveis demonstram capacidade regenerativa semelhante à própria do osso autógeno; o uso desses substitutos ósseos, na técnica da ROG, está indicado em todos os casos cuja extensão do defeito requeira coleta com quantidade notável de osso autógeno de área intra ou extra-oral. A associação do uso de membrana com a instalação de implante permite proporcionar o início do ganho da dimensão óssea no mesmo ato cirúrgico da colocação de implante, reduzindo uma segunda etapa e viabilizando uma reabilitação protética num espaço de tempo menor, quando comparado a procedimentos de instalação e regeneração de forma isolada.

34 33 REFERÊNCIAS BECKER, W.; BECKER, B. E. Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets and for implant dehiscences: surgical techniques and case reports. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. V. 10, n. 5, p , BECKER, W. et al. Bone formation at dehisced dental implant sites treated with implant augmentation material: a pilot study in dogs. International Journal of Peridontology, Restauration and Dentistry. v. 10, p. 93, BECKER, W. et al. Human demineralized freeze-dried bone: inadequate induced bone formation in athymic mice. A preliminary report. J. Periodontol., v.66, p.822-8, BOYNE, P. J. et al. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. Journal of oral and surgery. v. 38, p , BRÄNEMARK, P. I. et al. Tissue Integrated prostheses-osseointegration in clilnical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985 BRÄNEMARK, P. I. et al. Osseointegrated dental implants in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10- years period. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., II SUPPL., v. 16, BUSER, D., et al. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin. Oral Impl. Res. v. 1, p BUSER, D., et al,. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. I. Surgical Procedure in the maxilla. J. Periodontics & Restorative Dentistry. V.13, no.1, BUSER, D., et al. Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: a clinical study with 40 partially edentulous patients. J. Oral. Maxillifac. Surg. v. 54, p , CHEN, S.T. et al. A prospective clinical study of bone augmentation techniques at immediate implants. Clin. Oral Impl. Res. v. 16, n. 2, p , CHIAPASCO, M. et al. Clinical outcome of autogenous bone blocks or guided bone regeneration with e-ptfe membranes for the reconstruction of narrow edentulous ridges. Clin. Oral Impl. Res. v.10, p , CHIAPASCO, M.; ROMEO, E. Reabilitação oral com prótese implantossuportada para casos complexos. 1. ed. São Paulo: Santos, p DAHLIN, C., et al. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast. Reconstr. Surg., v. 81, n. 5, p , DAHLIN, C., et al. Generation of new bone around titanium implants using a membrane technique: an experimental study in rabbits. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v.4, p.19-25, 1989.

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