UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA DIEGO GOMES CHAVES

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA DIEGO GOMES CHAVES ASPECTOS RELACIONADOS À DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO EM PACIENTES DENTADOS PASSO FUNDO 2008

2 DIEGO GOMES CHAVES ASPECTOS RELACIONADOS À DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO EM PACIENTES DENTADOS Monografia apresentada à unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Ms.Christian Schuh PASSO FUNDO 2008

3 DIEGO GOMES CHAVES ASPECTOS RELACIONADOS À DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO EM PACIENTES DENTADOS Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pósg r a d u a ç ã o d a Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Ms. Christian Schuh Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Christian Schuh - Orientador Profa. Dra Noéli Boscato Profa. Ms. Gabriela Vedolin

4 Dedicatória Aos meus pais, Getulio e Vera, que souberam entender, valorizar e com muito amor não pouparam esforços para minha formação, exemplos de honestidade e fraternidade. Às minhas irmãs, Tatiana, Raquel e Rafaela, que acompanharam todo meu crescimento, acreditaram e apoiaram minha escolha profissional. À minha namorada Daniela, que soube entender as ausências, apoiando com muito carinho e amor, aceitando minha escolha.

5 Agradecimentos Especiais Ao meu orientador, Prof. Ms. Christian Schuh, por toda confiança depositada em mim, aceitando-me como seu orientado. Ao Prof. Ms. Cezar Augusto Garbin, a pessoa que despertou em mim os primeiros interesses na área de prótese dentária, pela confiança depositada desde a época de graduação. Um grande professor e acima de tudo um grande amigo tricolor.

6 Agradecimentos À cidade de Passo Fundo pelo acolhimento e por me proporcionar momentos intensos durante toda a graduação e a pós-graduação. À Universidade de Passo Fundo Faculdade de Odontologia, pela minha formação e oportunidade de crescimento e amadurecimento. À UNINGÁ Unidade de Ensino Superior Ingá, Faculdade Ingá, pela formação de pós-graduação. Aos amigos e colegas Rhuy Jacob Dall Agnol e Rafael Dagnese Molina, pelo ensino, pela confiança e pela grande amizade que nos une. Às amigas e colegas Marcia Borba e Graziela Oro Cericatto pelo apoio e essencial colaboração para este trabalho. Ao amigo Marcelo Siviero pela essencial colaboração para este trabalho. Ao meu sobrinho Leonardo Chaves Pizzolotto pela colaboração com seus conhecimentos lingüísticos. Ao amigo, colega e parceiro de pós-graduação Marcelo Marchiori pela confiança, pelo ensinamento e pela amizade. Aos colegas e amigos de pós-graduação: Andreza Gradaschi, Daniel Nunes, Emerson Rolão, Fernando Vassoler, Iara Gallon, Karen Amaral, Marcelo Marchiori, Paulo Silva, Sandra Spagnol, Thales e T hiago Reginatto. Ao Professor Leonardo Federizzi pela paciência, ensinamento e pela amizade. À Profa. Dra. Noéli Boscato pelo ensinamento e apoio depositado. À Profa. Lilian Rigo pelo ensinamento fundamental, pela ajuda na realização deste trabalho e pela confiança depositada.

7 RESUMO A odontologia busca cada vez mais a integração de suas diversas especialidades, proporcionando assim um resultado satisfatório para o paciente. Um tema que gera muitas controvérsias apesar de extensamente pesquisado, sua correta determinação representa um fator de sucesso no tratamento reabilitador e se ela for determinada erroneamente pode acarretar problemas dentais, musculares e de articulações. O presente trabalho de pesquisa utiliza a revisão da literatura para investigar e assim contribuir em esclarecimentos sobre esse tema. Portanto objetivo deste estudo foi avaliar a dimensão vertical de oclusão em pacientes dentados, relacionando causas que levam à possível alteração desta dimensão, fatores relacionados à mudança e métodos utilizados para seu restabelecimento. Conclui-se que a avaliação criteriosa da etiologia, história, e fatores relativos à dimensão vertical de oclusão, são o planejamento de tratamento apropriado. Seu restabelecimento associado a métodos objetivos e subjetivos trazem resultados satisfatórios. PALAVRAS-CHAVE: Dimensão vertical. Oclusão dentária.

8 ABSTRACT The dental increasingly seeking the integration of their various specialties, thereby providing a satisfactory outcome for the patient. A theme that generates many controversies despite extensively searched, their correct determination is a factor of success in the treatment rehabilitation and if it is determined erroneously can cause dental problems, muscle and joints. This job search using the review of literature to investigate and thus contribute to clarification on that subject. So aim of this study was to evaluate the vertical dimension of occlusion in patients toothed, listing reasons why the possible change of this magnitude, factors related to change and methods used for its restoration. We conclude that careful evaluation of the etiology, history, and factors related to the vertical dimension of occlusion, is the planning of appropriate treatment. His restoration associated with subjective and objective methods yield satisfactory results. KEYWORDS: Vertical Dimension. Dental occlusion.

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA CONCEITOS DIMENSÃO VERTICAL DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO DIMENSÃO VERTCIAL DE REPOUSO CAUSAS RELACIONADAS À ALTERAÇÃO DA DIMENSÃO VERTICAL FATORES RELACIONADOS À MUDANÇA DA DIMENSÃO VERTICAL AUMENTO DA DIMENSÃO VERTICAL DIMINUIÇÃO DA DIMENSÃO VERTICAL MÉTODOS SUBJETIVOS E OBJETIVOS PARA RESTABELECER DIMENSÃO VERTICAL CONSIDERAÇÕES FINAIS...34 REFERÊNCIAS...35

10 LISTA DE ABREVIATURAS ATM... articulação temporomandibular DV... dimensão vertical DVO... dimensão vertical de oclusão DVR... dimensão vertical de repouso DTM... disfunção temporo mandibular EFL/ELF... espaço funcional livre JIG... dispositivo/ indicador mm... milímetro PPR...prótese parcial removível

11 LISTA DE FIGURAS Fig. 1. Princípio da dimensão vertical...13 Fig. 2. Representação esquemática da dimensão vertical de oclusão...14 Fig. 3. Representação esquemática da dimensão vertical de repouso...15

12 1. INTRODUÇÃO Com o avanço da odontologia, devido o grande desenvolvimento na parte clínica e experimental, os cirurgiões-dentistas buscam o conhecimento constante em diversas especialidades. Exercer a odontologia sem um entendimento abrangente dos princípios oclusais devido a diagnósticos imprecisos acarreta em prognósticos indesejáveis, resultados imprevisíveis e perda de produtividade (DAWSON, 2008). O restabelecimento da dimensão vertical tem despertado grande interesse. Por tratar-se de uma medida pouco objetiva, apresenta teorias diferenciadas para o entendimento e sua determinação. Essa medida definida como o espaço intermaxilar de um indivíduo, tornando-se como base a posição em que os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula se encontram em estado de equilíbrio (ASH e RAMFJORD, 1987), ou ainda, comprimento da face determinado pela quantidade de separação dos maxilares (DIAS E BASSANTA, 1997). Definida como dimensão vertical de oclusão, quando à distância medida entre dois pontos quando as partes fechadas entrarem em contato (MISCH, 2000), ou ainda dimensão vertical de repouso, quando os músculos elevadores apresentam um grau de contração ou tônus para impedir a ação de gravidade, isto é, estão em atividade mínima (CONCEIÇÃO e COL, 2002), quando um músculo não está hipotônico nem hipertônico, diz-se que ele está em repouso (DAWSON, 2008). Como causa relacionada à alteração da dimensão vertical, o desgaste dentário e suas conseqüências se tornam motivo de grande preocupação para os reabilitadores quando o grau de perda ou destruição é excessivo, esse desgaste das superfícies oclusais dos dentes não pode ser fisiologicamente normal, mas necessário para a função (BERRY e POOLE, 1976). A etiologia do desgaste dental é mais atribuída à atrição, incluindo os hábitos parafuncionais como o bruxismo, em pacientes com desgaste dental severo. O que se tem certeza é que o bruxismo tem múltiplas causas, como tal, é praticamente impossível de tratar (OKESON, 1992). Diversos estudos designaram o bruxismo como um fenômeno controverso com etiologia multifatorial, complexa e de difícil interpretação e comprovação (LOBBEZOO E NAEIJE, 2001). O desenvolvimento da dimensão vertical ocorre em função do crescimento maxilar e mandibular juntamente com a erupção da dentição acompanhando a

13 formação do osso alveolar. Variações no crescimento e processos adquirido como o bruxismo podem alterar a DVO. Então numa reabilitação protética para haver adequado restabelecimento da DV é preciso correta avaliação. Essa relação espacial é freqüentemente medida pela avaliação da fonética, da distância interoclusal, da posição de repouso até o contato mandibular incisal no cíngulo lingual dos incisivos maxilares, e do perfil estético facial. As relações incisais maxilo-mandibulares ajudam a estabelecer a referência anterior da DVO. Alguns pesquisadores descobriram que a dimensão vertical de repouso varia com a fala, emoção, relação maxilar, posição do corpo, e depois que os contatos com dentes naturais são perdidos. Dessa forma, essas variações podem influenciar nas determinações da DVO (POKORNY et al., 2008). No intuito de investigar e assim contribuir com mais esclarecimentos sobre esse tema, em virtude do grande grau de complexidade, uma clara compreensão ainda não foi alcançada, o presente estudo propõe-se revisar a literatura em busca de maior entendimento.

14 2. REVISÃO DA LITERATURA Para melhor e maior entendimento do leitor, subdividimos este capitulo em subitens: conceitos, causas relacionadas à alteração da dimensão vertical, fatores relacionados à mudança da dimensão vertical e método subjetivos e objetivos para restabelecer a dimensão vertical. 2.1 Conceitos Dimensão Vertical A DV pode ser definida como o espaço intermaxilar de um individuo, tornando-se como base a posição em que os músculos elevadores e abaixadores da mandíbula se encontram em estado de equilíbrio (ASH e RAMFJORD, 1987). Definição de DV, é o comprimento da face determinado pela quantidade de separação dos maxilares (DIAS E BASSANTA, 1997). Os dentes não são determinantes da DV. Pelo contrário, sua posição é determinada pela DV do espaço disponível entre a maxila fixa e mandíbula posicionada pelos músculos (DAWSON, 2008). Figura 1- Princípio da dimensão vertical.

15 Fonte - (DAWSON, 2008) Dimensão vertical de oclusão A DVO se refere à posição vertical da mandíbula em relação à maxila quando os dentes superiores e inferiores estão intercuspidados. O comprimento contraído repetido dos músculos elevadores determina a DVO (DAWSON, 2008). A DVO, por depender da presença dos dentes, ao contrário da DVR, pode sofrer alteração por desgaste ou perda deles. Entretanto, nem sempre dentes desgastados representam uma DVO diminuída, pois o ocorre um processo eruptivo que compensa esse desgaste, na tentativa de manter a dimensão vertical original (MEZZOMO, 2006). Figura 2 Representação esquemática da dimensão vertical de oclusão. Fonte (MEZZOMO, 2006).

16 2.1.3 Dimensão vertical de repouso DVR é a posição postural da mandíbula quando os músculos elevadores apresentam um grau de contração ou tônus para impedir a ação de gravidade, isto é, estão em atividade mínima (CONCEIÇÃO e COL, 2002). Quando o paciente encontra-se num estado de relaxamento, a mandíbula assume uma posição de descanso postural, com os músculos elevadores e depressores num estado de atividade mínima. Nessa situação, se forem considerados dois pontos anatômicos, nasio e gnatio, e for medida a distância entre esses pontos, determina-se a DVR dessa pessoa. O espaço criado entre as superfícies oclusais e incisais é o denominado EFL, que varia de pessoa para pessoa, mas tem em média 3 mm (MEZZOMO, 2006). Quando um músculo não está hipotônico nem hipertônico, diz-se que ele está em repouso. Mesmo o músculo em repouso mantém o tônus mucular. Esta contração leve dos músculos antagonistas é necessária para manter a postura e o alinhamento dos ossos (DAWSON, 2008).

17 Figura 3 Representação esquemática da dimensão vertical de repouso. Fonte (MEZZOMO, 2006). 2.2 Causas relacionadas à alteração da dimensão vertical Ao longo dos anos observa-se uma mudança radical no modo de vida das pessoas, bem como repercussões clínicas, como um aumento na incidência de hábitos parafuncionais e distúrbios psicossomáticos decorrentes do estresse emocional, que passaram a chamar atenção, devido ao severo comprometimento estético ocasionado. É evidente que os hábitos parafuncionais resultam da interação das desarmonias oclusais e do estresse, sendo que a influência de outro fator pode variar de paciente para paciente, o que explica os diferentes resultados frente às diferentes abordagens terapêuticas. O que se tem certeza é que o bruxismo tem múltiplas causas e, como tal, é praticamente impossível de tratar (OKESON, 1992). O desgaste dentário é decorrente em geral, de um hábito parafuncional, funções normais ou ambas. Suas conseqüências se tornam motivo de grande preocupação para os reabilitadores quando o grau de perda ou destruição é excessivo (SANTOS, J. JR., 2000). Esta atividade pode ser diurna, noturna ou ambas. Embora o bruxismo seja iniciado em nível inconsciente, o ato noturno e, potencialmente, mais prejudicial porque o paciente não se conscientiza dele enquanto dorme. Portanto, ele pode ser difícil de detectar, mas pode ser altamente suspeito quando qualquer paciente apresenta desgaste dental anormal ou dor. A etiologia, não é clara ainda, esta relacionado com maloclusão, distúrbios neuromusculares, respostas a estresses emocionais ou uma combinação de fatores (ROSENSTIEL e COL, 2002). Quando ocorre o desgaste severo em alguns pacientes, pode resultar em perda da altura facial. Na analise destes pacientes, é importante verificar se a perda óbvia da altura facial encontra-se nos dentes anteriores acompanhada pelo deslocamento para baixo dos côndilos em máxima intercuspidação. O bruxismo, hábito oral consistindo no ranger, triturar e apertar involuntários, rítmicos e não-espasmódicos dos dentes, diferente dos movimentos mastigatórios mandibulares, podendo levar ao traumatismo oclusal. Uma causa comum do desgaste por atrição, mobilidade dentária, cúspides fraturadas, exostoses alveolares, e dor muscular é o padrão nocivo de apertamento e rangido anormal referido como bruxismo. A relação do

18 bruxismo e o estresse psíquico tem sido assumido por muitos investigadores, já que parece uma intensificação da atividade muscular mastigatória durante momentos de estresse. Importante saber que existe padrões diferentes de bruxismo com diferentes etiologias, e as melhores estratégias de tratamento depende de um diagnóstico correto que inclui tanto o grau de estresse do paciente como uma analise precisa da oclusão em relação à condição e à posição das articulações temporomandibulares (DAWSON, 2008). Tallgren (1957) avaliou a DVO, a DVR e a distância interoclusal em 28 voluntários que apresentavam desgaste dental e compararam com 165 voluntários que apresentavam dentição completa. Na seleção dos pacientes do grupo que apresentavam desgaste dental não foi levado em consideração o número de dentes e a oclusão. Os voluntários tiveram suas arcadas dentárias moldadas com alginato e confeccionados modelos de estudo, onde foram avaliados o grau de desgaste segundo a seguinte escala: 0 = ausência de desgaste dental; 1 = desgaste em esmalte discernindo claramente as cúspides; 2 = desgaste em dentina em algumas regiões; 3 = desgaste de todo o esmalte em toda superfície mastigatória do dente; 4 = nível de desgaste da coroa clínica junto à margem gengival. Os voluntários selecionados para este estudo apresentavam desgaste dental com escore dois, três e quatro. A DVR e a DVO foram avaliadas por registros cefalométricos. A DVR foi estabelecida solicitando ao voluntário que relaxasse a mandíbula, engolisse saliva e relaxasse a mandíbula novamente, enquanto a DVO foi estabelecida com o paciente em máxima intercuspidação habitual. A diferença entre DVR e DVO foi definida como distância interoclusal. Os resultados demonstraram que a medida da DVO do paciente com desgaste dental foi significativamente menor quando comparada ao grupo sem desgaste dental, enquanto a DVR foi a menos afetada sugerindo uma pequena diminuição. À distância interoclusal por sua vez foi maior para o grupo com desgaste dental. Berry e Poole (1976) constataram que o desgaste das superfícies oclusais dos dentes não pode ser fisiologicamente normal, mas necessário para a função. O desgaste oclusal pode promover a redução no tamanho do dente e mudanças dimensionais significantes na morfologia facial. Consideram que existe um mecanismo compensatório para aliviar as conseqüências deste desgaste, como a formação de dentina secundária, crescimento alveolar e alterações adaptativas nos músculos mastigatórios, fazendo parte de um sistema complexo em que o nível da

19 efetiva função mastigatória pode ser mantido, mesmo na presença de desgastes severos. Helsing (1984) analisou a influência de placas oclusais sobre a distância interoclusal em dez voluntários com sinais e sintomas de desordem temporomandibular. Os voluntários deveriam ser totalmente dentados com pelo menos 26 dentes em oclusão e receberam uma placa oclusal com 6 mm de espessura. A DV foi estabelecida solicitando ao voluntário que pronunciasse o fonema /m/ e relaxasse a mandíbula, sendo registrada com compasso a distância entre o topo da papila interproximal dos dentes incisivos centrais superiores e inferiores. A DVO foi medida com os dentes em máxima intercuspidação habitual. À distância interoclusal foi estabelecida pela diferença entre a DV e a DVO. A DVO foi medida com e sem placa, enquanto a DV foi medida nos seguintes tempos: 1) antes da inserção da placa; 2) após a inserção da placa, mas antes do fechamento mandibular; 3) após a inserção da placa e após o fechamento mandibular com a placa em uso; 4) após a inserção da placa e depois de repetidos fechamentos mandibulares; 5) após a remoção da placa, mas antes do fechamento mandibular; 6) após a remoção da placa e após o fechamento mandibular sem a placa em uso; 7) após a reinserção da placa, mas antes do fechamento mandibular; 8) antes do ajuste oclusal e 9) após o ajuste oclusal. O autor sugere que o primeiro contato oclusal estabelecido após a remoção da placa oclusal possibilita ao paciente restabelecer a distância interoclusal normal. O contato dos dentes inferiores com a placa ativa os receptores periodontais, definindo uma explicação neurofisiológica para a rápida adaptação dos músculos elevadores. Este estudo demonstra que os músculos elevadores da mandíbula se adaptam a mudanças extremas de dimensão vertical. Concluem ainda, que o conceito tradicional de estabilidade desafia explicação neurofisiológica. Reciprocamente, a hipótese apresentada para explicar a adaptação rápida dos músculos elevadores da mandíbula, a mudanças súbitas de DV está conforme pesquisa de comportamento motor. Além disso, não há nenhuma razão lógica para acreditar que reações de não adaptação se desenvolvam depois de procedimentos prolongados que aumentam a DVO. Há relatos de que dentro de alguns semanas ocorre a normalização completa. Turner e Missirlian (1984) escreveram sobre etiologia, diagnóstico e planos de tratamento para pacientes que possuem desgaste dental severo. Para os autores, a etiologia do desgaste dental é mais atribuída à atrição, incluindo os hábitos

20 parafuncionais como o bruxismo. Outros fatores etiológicos podem estar presentes como a abrasão, erosão, as anomalias congênitas, por exemplo, a amelogênese imperfeita e a perda do suporte dental posterior, anteriorizando a mandíbula e induzindo forças aos dentes anteriores. Para pacientes com desgaste dental severo que necessitam de tratamento restaurador, muitas vezes se torna necessário restabelecer a dimensão vertical de oclusão utilizando placas oclusais e posterior confecção de próteses fixas. De acordo com os autores, para o desenvolvimento do plano de tratamento os pacientes devem ser classificados em três categorias: 1) pacientes que apresentam desgaste dental com alteração da dimensão vertical de oclusão; 2) pacientes que apresentam desgaste dental sem alteração da dimensão vertical de oclusão com distância interoclusal satisfatória e 3) pacientes que apresentam desgaste dental sem alteração da DVO, com distância interoclusal limitada. Concluem que a restauração da dentição extremamente usada apresenta um desafio significativo ao dentista. Avaliação cuidadosa da etiologia, história, e fatores relativo à DVO, é o planejamento de tratamento apropriado. O sucesso do tratamento deve estar combinado com várias especialidades odontológicas para assegurar sua longevidade. Tsolka et al. (1995) avaliaram a influência das variáveis oclusais e do bruxismo, em indivíduos portadores de sinais e sintomas de desordem temporomandibular (DTM), sobre a distância interoclusal. A amostra consistiu de um grupo controle composto por 26 voluntários totalmente dentados, sem DTM e média de idade de 27 anos; e um grupo experimental composto por 54 voluntários com DTM e média de idade de 29 anos. Este último grupo foi dividido em dois subgrupos: um com voluntários que apresentavam bruxismo e outro com voluntários que não apresentavam bruxismo. As variáveis oclusais consideradas pelo estudo foram: classificação de Angle para avaliação do relacionamento oclusal de dentes anteriores e posteriores; interferências oclusais em movimentos excursivos da mandíbula, movimentos de lateralidade da mandíbula e presença de guia anterior. Os voluntários com DTM foram selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: ser portador dor miofacial com ou sem limitação de abertura bucal; possuir deslocamento de disco com redução; apresentar cefaléia de origem neuromuscular e ser totalmente dentado. Os voluntários de ambos os grupos foram examinados clinicamente e responderam a um questionário anamésico. Os indivíduos foram classificados como bruxistas ou não bruxistas de acordo com as

21 respostas dadas no questionário. Ainda, o desgaste dental foi avaliado através dos modelos de gesso das arcadas dos voluntários em uma escala ordinal de 0 a 5. Para avaliação da distância interoclusal foi utilizado o método eletrognatográfico (K6 Diagnostic System). Os resultados não apresentaram diferença significante entre a distância interoclusal, movimentos ântero-posteriores e lateralidade da mandíbula entre o grupo com DTM com e sem presença de bruxismo. Ainda, os resultados demonstraram diferença significante entre o grupo controle e o grupo com DTM entre a distância interoclusal e movimentos em lateralidade esquerda da mandíbula. Os voluntários com DTM demonstraram produzir uma distância interoclusal maior do que os voluntários sem DTM, possivelmente pela relação dos incisivos. O autor sugere que houve uma anteriorização da mandíbula devido à diminuição da dimensão vertical de oclusão, mas seria preciso mais estudos para comprovar esta afirmação. Ekfeldt e Karlsson (1996) avaliaram o ciclo mastigatório de voluntários que apresentavam severo desgaste dental diagnosticado e desgaste dos materiais restauradores antes e após a reabilitação oral com próteses parciais fixas. Foram selecionados nove voluntários do sexo masculino com média de idade de 51,5 anos. Todos foram avaliados clinicamente, tiveram suas arcadas dentárias moldadas, fizeram tomadas radiográficas e responderam a um questionário sobre os possíveis fatores causadores do desgaste dental, incluindo dieta, ambiente de trabalho, hábitos parafuncionais, sinas e sintomas de distúrbios funcionais do sistema mastigatório e dor de cabeça recorrente. As respostas ao questionário indicaram fatores como bruxismo, problemas digestivos e ambientes poluídos e sujos. O grau de desgaste dental foi avaliado por um examinador de acordo com os seguintes critérios: 0 = ausência de desgaste dental ou imperceptível desgaste em esmalte; 1 = desgaste em esmalte ou desgaste em esmalte com alguns pontos em dentina; 2 = desgaste em dentina em um terço da altura da coroa dental; 3 = desgaste em dentina acima de um terço da altura da coroa dental ou desgaste excessivo do material restaurador. A maioria dos voluntários teve as arcadas dentárias superior e inferior reabilitadas com a correção da dimensão vertical de oclusão. Os movimentos mandibulares mastigatórios foram registrados antes e três anos após a reabilitação oral utilizando o método optoeletrônico (Selspot, Partille, Suécia), onde o voluntário mastigava durante doze segundos pedaços padrões de uma goma de mascar. O ciclo mastigatório foi dividido em três fases: abertura mandibular, fechamento

22 mandibular e oclusão, que variava entre máxima intercuspidação e 0,5 mm inferior a esta posição. Os resultados demonstraram uma média de escore de 48,6 para o índice de desgaste dental. Após três anos de reabilitação oral, dois voluntários apresentaram desgaste do material restaurador e para outro foi necessário refazer a prótese parcial fixa devido à fratura do dente pilar. A duração do movimento mastigatório de abertura mandibular aumentou enquanto a velocidade do movimento mandibular diminuiu. O ângulo de fechamento mandibular, próximo ao contato oclusal se tornou agudo após a reabilitação oral, indicando uma mudança no padrão de movimento mandibular. Attanasio (1997) abordou os aspectos epidemiológicos, etiológicos, diagnóstico e tratamento do bruxismo. De acordo com o autor, a atividade bruxista é a mais destrutiva dentre todas as desordens do sistema mastigatório. Ainda, verificou que a incidência é alta entre a faixa dos 10 aos 40 anos decrescendo com o avanço da idade. Em relação à etiologia, o autor a considera controversa e de origem multifatorial. Ainda, o sinal clínico mais evidente do bruxismo são as facetas de desgaste presentes nas incisais dos dentes anteriores e nas superfícies oclusais dos posteriores. Attanasio enfatiza a necessidade de diferenciar o padrão de desgaste causado por abrasão durante a mastigação normal daquele causado pelo ranger de dentes durante o bruxismo. A mastigação normal reflete um padrão de desgaste caracterizado pelo não alinhamento das facetas em dentes antagônicos enquanto que, no bruxismo há um alinhamento das facetas de desgaste. Em relação ao tratamento, o autor indica como procedimento reversível a utilização de placa interoclusal, por promover o relaxamento dos músculos elevadores da mandíbula, redistribuir as forças oclusais, proteger os dentes, estabilizar a ATM, diminuir os sintomas e o bruxismo. Pintado et al. (1997) abordou a variação do desgaste de dente em adultos jovens num período de dois anos, embora todos os processos de perda de tecido dental são importantes. Foram medidos a taxa de desgaste dental em esmalte, em 18 adultos jovens, durante dois anos, sucessivamente foram medidos e notificou-se perda volume e em profundidade. Outros resultados diferentes foi diagnosticado como bruxismo. Como material e métodos, foi executado um protocolo rígido para impressões dentais, e utilizou-se a digitalização. Como resultado, ocorreu perda em todos os dentes medidos, tanto em volume como em profundidade.

23 Lobbezoo e Naeije (2001) realizaram uma revisão da literatura enfocando a etiologia do bruxismo, com o objetivo de estabelecer quais fatores etiológicos poderiam ser relacionados a essa desordem. Segundo os autores, todos os estudos designaram o bruxismo como um fenômeno controverso com etiologia multifatorial, complexa e de difícil interpretação e comprovação. Os fatores etiológicos considerados na literatura foram de origem periférica (morfológicos) e de origem central (patofisiológicos e psicológicos). Fatores morfológicos, como oclusão mutilada, interferências oclusais e desarmonias articulares e anatômicas, foram considerados durante muito tempo, como os mais importantes para o início e perpetuação desta parafunção. Contudo, atualmente acredita-se que esses fatores desempenham um papel muito pequeno, na etiologia do bruxismo. Recentemente este, tem sido relacionado aos fatores patofisiológicos, tais como: distúrbios do sono e alterações químicas cerebrais. Credita-se também à utilização de certos medicamentos, drogas, fumo e o consumo excessivo de álcool no envolvimento da etiologia do bruxismo. Tem sido sugerido que o estresse e certas características de personalidade (tais como ansiedade) desempenhem um importante papel na iniciação e perpetuação do bruxismo. Com base nos estudos avaliados, os autores concluíram que o bruxismo seria mediado principalmente por fatores de origem central, isto é, fatores patofisiológicos e psicológicos. Maia et al. (2001) escreveram um artigo o qual aborda, como ganhar espaço para restaurar dentes anteriores desgastados. Avaliaram causas, sinais e sintomas de lesões não cariosas, mostrando condutas básicas e simples para resolução do problema. Relataram um caso clinico, salientando a necessidade de um correto diagnostico, a fim de estabelecer um tratamento de ordem multidisciplinar. Este tratamento baseado numa conduta conservadora através de um ajuste oclusal demonstrou êxito, quando se deparar com falta de espaço para restaurar dentes anteriores.

24 2.3 Fatores relacionados à mudança da dimensão vertical Aumento da dimensão vertical Ramfjord e Blankenship (1981) realizaram um estudo avaliando o aumento da dimensão vertical de oclusão em macacos adultos. Próteses para o aumento da dimensão vertical de oclusão são freqüentemente usadas em restaurações na dentística e ortodontia. O efeito do aumento da dimensão vertical nas relações anatômicas dos dentes, maxilares, e ATM são altamente controvérsias. Na base de revisão a literatura ficou evidente que as hipóteses a seguir podem ser formuladas e testadas: 1. Aumento da dimensão vertical de oclusão não irá alterar a morfologia funcional nas articulações temporomandibulares. 2. Os dentes posteriores afetados pelo aumento da dimensão vertical serão intruídos no processo alveolar. 3. Os dentes anteriores vão erupcionar até eventualmente fazerem contato. 4. Com o tempo, a dimensão vertical será avaliada em pontos de referência nos ossos do maxilar e a mandíbula, e vai retornar para a mesma posição como prioridade para aumentar a dimensão vertical. 5. Os dentes com splints não vão perder mais estruturas periodontais do que os dentes opostos aos splints, e os dentes anteriores sem contato. Já que não é eticamente, nem praticamente permissível testar hipóteses envolvendo efeitos nocivos em humanos, e porque material histológico seria requerido para confirmar ou rejeitar hipóteses firmadas, uma investigação experimental foi empreendida em macacos Rhesus. Como material e métodos, utilizaram cinco macacos Rhesus machos adultos para o experimento. Todos eles tinham dentições completas, incluindo terceiros molares. Os animais estavam em excelente saúde e foram condicionados para dieta e ambiente, durante pelo menos um mês antes dos procedimentos experimentais. Leve gengivite crônica e alguns casos de periodontites estavam presentes, associado com placa dental e um número moderado de cálculos supragengival. Fotografias, arquivos clínicos,

25 radiografias e moldes foram feitos. Os dentes foram selecionados e polidos duas semanas anterior ao experimento. Splints moldados de ouro foram feitas para caber sobre os dentes maxilares posteriores. A superfície oclusal dos splints foram feitas planas para fazer contato com a mandíbula oposta do dente posterior. Uma tentativa foi feita para aumentar o nível de oclusão de sete milímetros entre as bordas dos incisivos do maxilar e incisivos centrais mandibulares para todos os macacos. Os splints foram cimentados nos dentes e ancoradas com alfinetes através de splints nos dentes e uma fina ligação nos dois lados. A extrapolação dos resultados neste estudo animal experimental para situações clínicas em humanos só pode ser tentativa e deveria ser feita com grande precaução. Porém, os princípios biológicos e as características morfológicas e funcionais são bastante semelhantes, assim os resultados em macacos deveriam prover algumas diretrizes ao que pode ser esperado no homem. O aumento experimental em dimensão vertical também era maior que o que é aplicável a prática clínica em humanos. Porém, este era um estudo experimental de princípios em lugar de um estudo clínico longitudinal. Responder a pergunta hipotética dentro do tempo disponível e sem um sistema preciso, a dimensão vertical aumentada era usada. Concluíram que num período de 3 a 36 meses, a dimensão vertical de oclusão aumentada não teve um efeito patológico na articulação temporomandibular; os dentes posteriores presos ao splints foram intruídos no processo alveolar; a oclusão dos dentes incisivos extruiu, m a s o epitelial permaneceu perto da junção de cemento esmalte; a dimensão vertical como medida entre os ossos da mandíbula e maxila gradualmente voltou para a posição do p r é -tratamento da dimensão vertical, embora fechamento completo para esta posição não fosse realizado durante o período da experiência; a relação entre o epitélio e a junção de cemento esmalte permaneceu imperturbada pela experiência; depois de acabar o período de crescimento, parecia ser uma tendência definida para repercussão para o pré-tratamento normal do aumento da dimensão vertical. Isto foi registrado por movimentos mensuráveis dos dentes. Burnett e Clifford (1992) realizaram uma investigação preliminar no efeito devido o aumento da dimensão vertical de oclusão no movimento mandibular durante a fala. O propósito do estudo era estabelecer se durante a fala, o paciente acomodara a um aumento da DVO, e então prover um critério objetivo na avaliação de adaptação para aumentos da DVO.

26 Gross e Ormanier (1994) avaliaram o efeito do aumento na DVO na posição postural da mandíbula. Foram selecionados oito voluntários que não apresentaram sinais e sintomas de DTM e possuíam todos os dentes. Destes, seis voluntários apresentaram desgaste oclusal severo, um apresentava trespasse horizontal acentuado e um trespasse horizontal negativo. O espaço interoclusal de repouso foi semanalmente verificado um mês antes e após o aumento na DVO em 3,5 a 4,5 mm, por meio de restaurações cimentadas sobre os dentes. As medidas da distância interoclusal de repouso foram realizadas na posição clínica de repouso, que foi estabelecida solicitando-se aos voluntários que ocluíssem na posição de máxima intercuspidação habitual e imediatamente após realizassem o relaxamento da mandíbula. O espaço interoclusal também foi obtido quando de uma posição mais aberta de repouso, quando os voluntários foram instruídos a relaxar e adquirir a posição de repouso em uma condição semi-hipnótica. Os registros foram realizados com um equipamento eletrônico que incluía três subsistemas: ótico, elétrico e mecânico, especialmente projetado para medir alterações na dimensão vertical. Foram observadas dificuldades iniciais na fala e desconforto muscular após uma a duas semanas. As posições de repouso clínico e repouso após o relaxamento sofreram alterações como resultado do aumento na DVO, excedendo a DVR original. Ambas as posições foram restabelecidas e mantidas após um mês do aumento na dimensão vertical de oclusão. Por muitos anos, tem se acreditado e ensinado em prótese que a dimensão vertical de oclusão é critica. Foi considerado que, devido ao comprimento muscular, ao espaço livre fonético, e à posição de repouso, nunca se deveria aumentar a dimensão vertical de oclusão. Também se acreditou que a erupção passiva dos dentes mantinha a DVO no seu nível original nas dentições desgastadas e que se a DVO fosse aumentada ela gradualmente retornaria à posição original pelo desgaste. Há um limite com relação a quanto se pode aumentar a DVO. Aparentemente, entretanto, este índice é amplo (até 10mm em algumas pessoas) e a DVO é um dos fatores menos críticos na reabilitação da oclusão (RUFENACHT, 1998). Wassel et al. (1998) existem evidencias para sugerir quanto tempo pode ser necessário para a adaptação a um aumento de dimensão vertical. Podendo ocorrer sintomas como dor cabeça, atrição e fadiga muscular durante alguns dias após o aumento da DVO. Tem como regra testar o aumento após um mês. Grande parte dos pacientes se adaptara ao aumento da DVO. A placa interoclusal é normalmente

27 o tratamento de escolha. A nova dimensão vertical é temporária e reversivelmente estabelecida por um período temporário durante o qual o desenvolvimento de alguns sintomas de dor muscular e articular pode ser constatado. Os autores esperam que esta revisão lance uma luz em alguns dos fatores biológicos importantes que devem ser levados em conta para assegurar um tratamento próspero. Gittelson (2002) define o espaço funcional livre (EFL) como a distância entre os dentes superiores e inferiores quando a mandíbula está em repouso, podendo variar de 2 a 3 mm até 6 a 8 mm, e depende muito da posição do paciente na hora em que esta sendo aferido, do seu estado emocional, pois quanto mais tenso menor o EFL tende ser. Se o EFL se encontra em excesso a dimensão vertical de oclusão provavelmente estará aumentada, sendo bem suportada se esse aumento ficar entre 2 a 3 mm. Gittelson, conclui que o espaço funcional livre não pode ser considerado um método preciso para se determinar um aumento na dimensão vertical de oclusão. Segundo Ash e Schmidseder (2007) o aumento da dimensão vertical altera a posição dos côndilos para frente e para baixo; o grau de alteração depende da quantidade de abertura. Ocorre também aumento no comprimento funcional dos músculos elevadores. A atividade eletromiográfica do músculo temporal anterior, é reduzida quando a dimensão vertical é elevada, à medida que a dimensão vertical aumenta e se afasta do contato oclusal, o esforço muscular diminui. Com isso, o aumento da carga sobre ATM deve ser considerado com uma espessura elevada dos dispositivos interoclusais. A adaptação ao novo espaço livre interoclusal ocorre imediatamente quando a DV elevada é associada a uma férula. Esse aumento não deve interferir na deglutição, aspecto percebido quando o paciente começa elevar a cabeça para deglutir. Pokorny et al. (2008) abordam uma perspectiva histórica da influência da Gnatológica nos conceitos de oclusão para prótese fixa. Sobre a DVO relatam aspectos de grande importância. Dentições severamente danificadas e ou pacientes com dentes ausentes necessitam que a DVO colapsada seja restaurada a um nível apropriado. O autor sugere avaliação de perda de suporte posterior, fonética, distância interoclusal de repouso, e altura da face, juntamente com os contornos dos tecidos moles, antes de alterar a DVO. Adicionalmente existem muitos fatores extrínsecos e intrínsecos que afetam a posição de repouso e sua reprodutibilidade como uma entidade fixa, e, portanto, a DVO deve ser considerada uma média.

28 Observações clínicas demonstraram que o uso de um splint oclusal de resina acrílica para dentes posteriores com uma DVO aumentada, sem preocupação com guia anterior ou posição de repouso, pode resultar na intrusão dos dentes posteriores e extrusão dos dentes anteriores. Numa DVO reduzida com uma oclusão posterior colapsada ou severamente danificada, foi sugerido aumentar o suporte dos dentes posteriores para permitir que os dentes anteriores entrem em contato para estabelecer uma guia anterior. As superfícies incisais dos incisivos mandibulares são direcionadas para o cíngulo da superfície lingual dos dentes anteriores maxilares. Esse delineamento deve resultar em desoclusão do segmento posterior nos movimentos excursivos, e quando o fechamento máximo ocorre, os dentes anteriores devem tocar apenas levemente. Corrigir a oclusão numa DV aumentada pode eliminar o desconforto do paciente, mas parece que uma dimensão aumentada sempre retorna à dimensão original pela intrusão dos dentes que foram aumentados no sentido vertical. Este é um erro comum baseado em outro conceito errôneo de que os côndilos deveriam ser mantidos pela oclusão. Os côndilos não são mantidos pelos dentes, e os côndilos não são posicionados pelos dentes numa relação centrada com espaço ao redor do côndilo. Aquele espaço é um tecido radiolucente que esta carregado pelos músculos elevadores, que se encontram entre os dentes posteriores e os côndilos. O levantamento da mordida aumenta a dimensão vertical pela rotação dos côndilos e não pela distração vertical dos côndilos para longe da eminência. Se não houver desconforto, o aumento da dimensão vertical pode ter efeitos deletérios, especialmente se os côndilos não estão em relação cêntrica durante a máxima intercuspidação. Em pacientes com dentes naturais antagonistas, o aumento pode ter efeitos deletérios. Quando a musculatura mastigatória e facial estão em repouso, os dentes não deveriam entrar em contato. O comprimento aumentado dos dentes os coloca em interferência continua com os comprimentos normais de contração muscular. Tal estimulação contínua pode causar uma contração muscular reflexa com dano aos dentes e a estrutura de suporte. As respostas adaptativas à dimensão vertical aumentada podem simplesmente levar os dentes aumentados a intruir no osso alveolar para recuperar a relação maxilomandibular original, ou pode haver uma tentativa de diminuir a dimensão pelo bruxismo (DAWSON, 2008).

29 2.3.2 Diminuição da dimensão vertical A menos que isso resulte num estresse dirigido vestibularmente aos dentes anteriores superiores, não parece haver problemas associados à diminuição da DV nos dentes naturais. Sabemos que pequenas reduções na DV geralmente permitem harmonizar a oclusão sem muitas restaurações. Quando todos os dentes estiverem em contato harmonioso, qualquer ajuste na DV parece ocorrer com perturbação mínima desta harmonia. Pelo menos isto não representa qualquer problema clínico. A diminuição acentuada da DV pode causar invasão do processo coronóide no zigoma, mas é altamente improvável que haja necessidade de um fechamento como este. A sensibilidade à palpação no zigoma deveria nos alertar disso (DAWSON, 2008).

30 2.4 Métodos subjetivos e objetivos para restabelecer a dimensão vertical J a n k e l s o n ( 1980) em um estudo através da eletrognatografia computadorizada, a base para a ortodontia no restabelecimento da dimensão vertical, estaria diretamente ligada a obtenção de uma verdadeira posição de repouso fisiológica, conseguida com auxílio da estimulação transcutânea, bloqueia circuitos neuromusculares nocivos em decorrência de má oclusão, sendo o método mais rápido e efetivo para o recondicionamento neuromuscular, que deveria ser prérequisito ao tratamento ortodôntico. Okeson (1992) afirmou que os aparelhos oclusais têm inúmeras utilidades, uma das quais é possibilitar uma posição articular mais estável e funcional. Podem também ser usados, para conseguir uma condição oclusal ótima por meio da harmonização neuromuscular, que reduz a atividade muscular anormal promovendo uma função muscular mais próxima da normal. Outra qualidade da terapia oclusal por aparelho no tratamento das desordens temporomandibulares, é que é efetivo na redução dos sintomas. Uma revisão crítica da literatura mostra que a efetividade deste tratamento está entre 70 e 90%.

31 Lu et al. (1993) empregaram o método fonético utilizado para determinar a DV e como padrão, o espaço funcional livre obtido e medido com auxílio da eletrognatografia computadorizada. O estudo foi realizado em 30 indivíduos classe I de Angle, sendo 15 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, entre anos, sem sintomatologia de disfunção temporomandibular, e sem terem sido submetidos a qualquer tratamento ortodôntico. Para o sexo masculino, os valores médios encontrados para o EFL foram de 0,92 mm com desvio padrão de 0,48 mm, já para o sexo feminino as médias foram 0,82 com desvio padrão de 0,48 mm e a média para os dois grupos foi de 0,87 mm. Bassanta (1997) aborda os métodos atualmente mais utilizados para restabelecimento da DVO, são eles, proporções faciais, deglutição e o fonético. São utilizados a associação desses métodos e o JIG de Lucia para devolver a DVO e posicionar a mandíbula em relação central. Esses dados são reportados para o articulador semi-ajustável para que conjuntamente com os determinantes oclusais se possa fazer o enceramento de diagnóstico. Misch (2000) escreveu sobre os métodos objetivos e subjetivos para determinação da DVO. A determinação da DVO não é um processo preciso, e muitos profissionais chegam a esta dimensão por diversos meios. Muitos determinam a DVO por meios subjetivos, como o uso da distância interoclusal e técnicas baseadas na fonética, que usam sons sibilantes. A DVO, é freqüentemente semelhante às dimensões seguintes: 1.A distância horizontal entre as pupilas; 2.A distância vertical desde o canto externo do olho, até o canto da boca; 3.A distância vertical da sobrancelha até a asa do nariz; 4.O comprimento vertical do nariz na linha mediana; 5.A distância de um canto do lábio ate o outro, seguindo a curvatura da boca; 6.A distância entre a linha da sobrancelha ate a linha do cabelo; 7.A distância do canto externo do olho até o canto interno do outro olho; 8.A altura vertical da orelha; 9.A distância entre a ponta do dedo polegar e a ponta do dedo indicador, com a mão em uma posição plana, com os dedos próximos uns aos outros; 10.Dobro do comprimento de um olho; 11.O dobro da distância entre o canto interno de um dos olhos e o outro; 12.A distância entre o canto externo do olho e a orelha. Medidas faciais, como um começo para determinar a DVO, oferecem vantagens protéticas significantes. Estas são medidas objetivas, ao invés de critérios subjetivos, como por exemplo, mandíbula em repouso ou deglutição. Uma vez a DVO inicial é determinada, pode ser usado uma base de cera ou dispositivos

32 acrílicos para avaliar posição da mandíbula durante a fonética, deglutição e repouso. Não há nenhum método absoluto para determinar a DVO para todos os indivíduos, as medidas da face e dos dedos são atraentes porque elas não necessitam de nenhuma radiografia ou outro dispositivo especial. Considerando que a DVO não é uma medida específica para a maioria dos pacientes, pode ser modificada ligeiramente nas fases transitivas do tratamento e pode ser avaliada a aceitação do paciente e do disco do côndilo. A face e algumas partes do corpo, possuem freqüentemente suas dimensões semelhantes um ao outro. A DVO original é semelhante à pelo menos doze outras dimensões da face e das mãos, e pode ser determinado objetivamente na maioria dos pacientes. A posição do disco do côndilo é mantida em uma gama larga de DVO. Como resultado, esta dimensão pode ser modificada para melhor estabilizar dentadura, ou melhorar a direção de força de um implante. Antunes et al. (2000) num relato de caso o qual era o restabelecimento da dimensão vertical. Caso clínico de perda da DV causando vários problemas: falência do sistema mastigatório, problemas estéticos, fonéticos e psicológicos. Através de métodos fonéticos, de mensuração facial e fotográficos determinou-se uma DVO satisfatória, a qual serviu de ponto de partida para execução da reabilitação protética do paciente. Como conclusão, enfatizam a necessidade da interação de diversas especialidades para um resultado positivo. O t ratamento da perda de DVO geralmente encerra grandes passos reabilitadores, e algumas vezes restauração completa da superfície oclusal dos dentes posteriores é necessário. Muitas vezes uma placa de mordida é usada para determinar a DV correta antes da colocação de restaurações oclusais múltiplas e de toda a boca. Muitos desenhos para placas existem, mas a placa de cobertura cuspídea posterior é a mais freqüentemente usada, resultando numa mordida aberta posterior e numa aparente necessidade para trabalhos protéticos que visem a restaurar a DV (SANTOS, J. JR., 2000). Miralles et al. (2001) utilizou o método métrico dos dois pontos para a mensuração da dimensão vertical de oclusão, dimensão vertical de repouso, e determinação do espaço funcional livre (EFL), em 15 indivíduos, sem sinais e sintomas de desordens temporomandibulares. O EFL foi mensurado utilizando 3 diferentes métodos: deglutição, fonético e posição de repouso mandibular. Os valores médios para os grupos foram respectivamente: 1,53 ± 0,52 mm, 3,39 ± 1,13

33 mm e 1,82 ± 0,73 mm. As médias dos valores encontrados para o EFL obtidos através do método fonético foram significantemente maiores que os outros dois métodos.concluem que não foram encontradas diferenças estatísticas entre os métodos da deglutição e da posição de repouso mandibular. Silverman descreveu (2001) um método fonético para determinação da DV, sendo este método uma maneira fisiológica de se determinar a DV através do espaço mínimo da fala. De acordo com o autor, este espaço deve ser determinado antes da perda dos dentes naturais remanescentes e reproduzido na posterior reabilitação do paciente com próteses totais, sendo considerado constante por toda a vida. Este espaço pode ser verificado utilizando sons sibilantes que mantém uma posição constante e precisa da mandíbula em relação à maxila. Ainda, o espaço mínimo da fala não deve ser confundido com o espaço funcional livre, pois estas medidas geralmente são diferentes para o mesmo paciente. Feio et al. (2006) através de um relato de caso, o qual era reabilitação oral em pacientes com desgastes dentários e perda da dimensão vertical. Relatou um caso clínico de uma paciente, que apresentava desgastes dentários e perda da DV decorrentes de hábito parafuncional. O restabelecimento e recuperação ocorreu através de restaurações com resina composta e pinos intradentinários e em seguida reabilitação com PPR. O objetivo dos autores é apresentar uma técnica alternativa de tratamento mais conservadora e de menor custo para o paciente. Como conclusão os autores enfatizam que deve ocorrer à integração prótese x dentística o qual foi fundamental para o sucesso do tratamento; a reconstrução com pinos intradentinários e resina composta constitui medida eficaz, simples, conservadora e de baixo custo ao paciente; os resultados obtidos ao final do tratamento foram bastante satisfatórios, uma vez que a harmonia estética, oclusal e funcional do sistema foi resgatado, melhorando a auto-estima da paciente e contribuindo para seu bem estar social. Existem várias técnicas para medir a DV. Algumas delas se baseiam na atividade postural do paciente, na percepção neuromuscular, deglutição e fonética, sendo as duas ultimas as mais difundidas entre os profissionais. A emissão de sons tipo S, com o paciente sentado, é uma maneira eficaz de diagnosticar a DVO. Havendo contatos dentários é porque seguramente o ELF foi invadido. O uso do JIG, também com emissão de sons S, é outra forma de diagnostico eficiente (MEZZOMO, 2006).