Conduta expectante na perda gestacional precoce

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1 Expectant management for early pregnancy loss At u l a i z a ç ã o Abstract Resumo A perda gestacional precoce (PGP) é uma complicação obstétrica comum e ocorre entre 15-20% das gestações. Nos últimos anos tem havido maior interesse por métodos não-cirúrgicos de tratamento da PGP. Dentre esses métodos destacam-se o tratamento medicamentoso e a conduta expectante. Estudos recentes demonstram que a conduta expectante em casos de PGP apresenta taxas variáveis de sucesso, dependendo, principalmente, do tipo de PGP. Relatam, ainda, que a conduta expectante é método seguro e não apresenta maior risco de complicações, como infecção e hemorragia, quando comparada com o tratamento cirúrgico e medicamentoso. A conduta expectante deve ser esclarecida e oferecida para todas as pacientes com PGP não complicada, visto que é segura, eficaz e bem tolerada. Este tipo de terapêutica na PGP pode levar à diminuição de 50-90% no número de curetagens realizadas, evitando suas complicações e proporcionando tratamento menos dispendioso. Early pregnancy loss (EPL) is a common obstetric emergency. It is the course of 15-20% of previously recognised pregnancies. In the last years, it has had an increasing interest in nonsurgical treatments for EPL. Medical treatment and expectant management have been the most used and tested alternatives to surgical treatment. Early studies have found variable success rates for expectant management in EPL, mainly depending on clinical presentation. Those studies have either demonstrated the expectant management to be in equal risk for complications, as infection and excessive bleeding, when compared to surgical and medical treatments. The expectant management must be well informed and offered to all patient presenting with a non-complicated EPL, once it s safe, efficient and well tolerated. It can leads to a decrease of 50-90% in the numbers of curettage procedures, avoiding it complications and proportioning a less expensive treatment. Luciana Pistelli Gomes 1 Pedro Paulo Pereira 2 Carlos Alberto Maganha 2 Adriano Rotger Armelin 2 Marcelo Zugaib 2 Palavras-chave Perda gestacional precoce Conduta expectante Abortamento Keywords Early pregnancy loss Expectant management Miscarriage 1 Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 2 Clínica Obstétrica da FMUSP FEMINA Março 2007 vol 35 nº

2 Introdução Perda gestacional precoce (PGP), abortamento precoce, gestação precoce falhada, abortamento de primeiro trimestre são sinônimos e têm sido utilizados na literatura médica por mais de 25 anos para descrever de forma genérica as anormalidades gestacionais que ocorrem no primeiro trimestre da gravidez (Creinin et al., 2001). A PGP é uma complicação obstétrica comum, ocorre entre 15-20% das gestações clinicamente detectadas e estima-se que uma em cada quatro mulheres terá ao menos um episódio de abortamento no decorrer de sua vida fértil (Creinin et al., 2001; Bagratee et al., 2004; Sotiriadis et al., 2005). Nos EUA, o tratamento da PGP representa a maioria (50-74%) dos procedimentos ginecológicos não-eletivos e corresponde a aproximadamente 1,3 milhão de atendimentos por ano, envolvendo grandes gastos por parte dos serviços de emergência (Ballagh et al., 1998; Creinin et al., 2001; Trupin & Moreno, 2002). À luz da ultra-sonografia transvaginal, classifica-se a PGP em: abortamento incompleto se o eco endometrial residual estiver acima de 15 mm de espessura; aborto retido se o comprimento cabeça nádega for superior a 5 mm e não se visibiliza atividade cardíaca do produto conceptual; e gestação anembrionada se o diâmetro interno médio do saco gestacional for superior a 16 mm ou a medida isolada de um diâmetro for maior do que 20 mm, sem que seja observado embrião em seu interior (Rowling et al., 1997; Creinin et al., 2001). O tratamento do abortamento, antes da invenção da cureta por Recamier em 1843, consistia em conduta expectante e uso de derivados do ergot via vaginal, em casos de sangramento extremo. O advento da cureta foi uma revolução na época, pois técnicas de anti-sepsia/assepsia estavam em desenvolvimento e não havia antibióticos ou transfusão de sangue disponíveis (Ballagh et al., 1998). A mortalidade por hemorragia ou sepsis na vigência de abortamento era elevada, posto que grande parte dos mesmos era provocada e consistia em manipulação intra-uterina. Esses fatores levaram à prática mandatória de esvaziamento imediato do útero, por meio de dilatação e curetagem (D&C), diante do diagnóstico de abortamento e essa conduta manteve-se inquestionável por várias décadas (Ankum et al., 2001). A alteração do perfil dos abortamentos no mundo, principalmente em países desenvolvidos, fez com que crescesse o interesse por métodos não-cirúrgicos de tratamento. A conduta expectante (CE) tem sido utilizada em casos selecionados de PGP, com taxas variáveis de sucesso, dependendo principalmente do tipo de abortamento e dos sintomas das pacientes (Sairam et al., 2001; Bagratee et al., 2004; Sotiriadis et al., 2005). Conduta expectante no abortamento incompleto A conduta expectante em casos de abortamento incompleto tem sido avaliada há alguns anos e mostra resultados estimulantes, sua eficácia e segurança têm sido testadas e comparadas com outras formas de tratamento. Nielsen & Hahlin (1995) randomizaram 155 mulheres com abortamento incompleto para serem submetidas à D&C ou CE. Todas as pacientes apresentavam eco endometrial entre 15 e 50 mm e eram sintomáticas (dor e/ou sangramento). No grupo expectante (n = 103) houve abortamento completo em 79% das pacientes, após três dias de observação, e no grupo D&C (n = 52) a taxa de sucesso foi de 98%. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos quanto às taxas de complicações, eficácia, tempo de sangramento vaginal ou variação na concentração sérica de hemoglobina. Gronlund et al., 2002, obtiveram resultados semelhantes após avaliarem 47 pacientes com eco endometrial entre 15 e 50 mm e sangramento vaginal em um estudo não randomizado. As taxas de sucesso, respectivamente, para CE e D&C após oito dias foram de 82 e 97%. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos quanto à necessidade do uso de analgésicos e satisfação com o método, porém o número de dias de sangramento do grupo D&C foi significativamente menor (3,2 d x 6,5 d). A CE foi comparada à conduta medicamentosa em alguns estudos clínicos. Nielsen et al., 1997, randomizaram 150 mulheres com abortamento incompleto espontâneo (eco endometrial entre mm) para serem submetidas à CE ou tratamento medicamentoso (400 mg de mifepristone seguidos de 400 µg de misoprostol após 48 h, ambos por via oral). Após seis dias, 80% das pacientes no grupo medicamentoso e 75% das pacientes no grupo CE apresentaram abortamento completo. Porém, as pacientes do grupo medicamentoso tiveram mais efeitos colaterais como náuseas e vômitos. Blohm et al., 2003, avaliaram 251 mulheres com eco endometrial entre mm e sinais clínicos de abortamento. A conduta expectante foi bem sucedida em 83% das pacientes após uma semana. Os autores encontraram correlação positiva entre a concentração sérica de progesterona, a espessura endometrial à ultra-sonografia transvaginal e o sucesso obtido com a CE, após uma semana de observação. As taxas de complicações encontradas foram pequenas, 162 FEMINA Março 2007 vol 35 nº 3

3 sendo que 3% das pacientes apresentaram infecção e 5% foram submetidas ao tratamento cirúrgico de emergência, devido à dor ou sangramento excessivos. Luise et al., 2002, avaliaram 221 pacientes com abortamento incompleto, sob CE por quatro semanas. Dentre essas, 52% obtiveram resolução completa após uma semana, 84% após duas semanas e 91% após quatro semanas. Conduta expectante no aborto retido e na gestação anembrionada Da mesma maneira que nos casos de abortamento incompleto, a CE foi avaliada em casos de aborto retido e gestação anembrionada. Porém com resultados divergentes e inconclusivos. Jurkovic et al., 1998, avaliaram, de modo não randomizado, 221 mulheres com aborto retido ou gestação anembrionada, com idade gestacional inferior a 13 semanas, por um período de seis semanas. As taxas de sucesso nos grupos D&C e CE foram, respectivamente, 98% e 25%, após a sexta semana. Dentre as pacientes que haviam inicialmente optado por CE, 58% requisitaram D&C durante as duas primeiras semanas, o que foi considerado como falha do método. A desistência precoce do tratamento, o desenho do estudo e o tipo de PGP avaliado podem ter contribuído para a baixa taxa de sucesso da CE neste estudo. Waard et al., 2002, randomizaram 122 mulheres com diagnóstico de PGP e menos 16 semanas de gestação para D&C (n = 58) ou CE (n = 64). No grupo CE, 37% das pacientes tiveram resolução do quadro após uma semana e 47% após seis semanas, enquanto no grupo D&C, a taxa de sucesso global, após seis semanas, foi de 94,8%. Não houve diferença significante entre os grupos quanto a complicações como infecção, dor e queda de hemoglobina, embora o número médio de dias de sangramento no grupo D&C tenha sido significativamente menor (13 d x 17 d). Dois fatores podem ter contribuído para a baixa taxa de sucesso da CE nesse estudo: o pequeno número de pacientes com abortamento incompleto na amostra (apenas 6,5%) e o fato de 80% das pacientes do grupo CE terem optado pela realização de D&C ao longo do estudo, o que foi considerado como falha do método. Wood & Brain (2002) compararam a conduta medicamentosa com a CE em casos de aborto retido e gestação anembrionada. Os autores avaliaram 50 mulheres com diagnóstico ultra-sonográfico de aborto retido ou gestação anembrionada e assintomáticas à admissão (sem sangramento ou dor e colo uterino impérvio). A randomização foi realizada para a inserção, via vaginal, de 800 µg de misoprostol ou placebo. A taxa de sucesso foi aferida uma semana após o início do tratamento e houve abortamento completo em 16 e 84%, respectivamente, das pacientes dos grupos CE e conduta medicamentosa. Ofereceu-se D&C para todas as pacientes 48 h após o início do tratamento e foi realizada de modo mandatório em pacientes que evoluíram com abortamento incompleto após 48 h de sangramento, nos dois casos foi considerada falha do tratamento inicial. A análise indiscriminada dos tipos de PGP e a metodologia do trabalho podem ter influenciado as taxas de sucesso. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à dor, infecção, dias de sangramento e queda de hemoglobina. Interessante estudo realizado por Bagratee et al., 2004, comparou diversos aspectos das condutas expectante e medicamentosa na PGP. Este estudo duplo-cego e randomizado incluiu mulheres com abortamento incompleto, aborto retido ou gestação anembrionada. A randomização foi feita para inserção, via vaginal, de três comprimidos de 200 µg de misoprostol ou três comprimidos de placebo. As pacientes foram avaliadas após um, dois e sete dias. A taxa de sucesso global, após sete dias, no grupo conduta medicamentosa foi 88,5% comparado com 44,2% no grupo de CE. Nas pacientes com aborto retido ou gestação anembrionada houve sucesso em 86,7% do grupo de conduta medicamentosa e em apenas 28,9% das pacientes do grupo CE. A presença de sangramento à admissão aumentou em 59% a taxa de sucesso das pacientes sob CE, mas não alterou a taxa de sucesso das pacientes sob conduta medicamentosa. Não houve diferença significante entre os grupos quanto à dor/necessidade de uso de analgésicos, infecção, dias de sangramento, queda de hemoglobina e dias de trabalho perdidos. Conduta expectante e gestações futuras Há evidências de que a taxa de concepção e sucesso das gestações posteriores não é afetada quando as pacientes são submetidas à realização de D&C ou CE. Blohm et al., 1997, observaram esse resultado ao avaliarem 113 pacientes 24 meses após a PGP e tratamento com D&C ou CE. Foram consideradas apenas as pacientes com desejo reprodutivo, vida sexual ativa e sem uso de método contraceptivo. Dentre essas pacientes, 67,2% haviam sido submetidas a CE e 32,7% à D&C. As taxas de fertilidade e evolução favorável da gestação foram semelhantes entre os dois grupos, sendo de 92% para o grupo CE e 88% para o grupo D&C. FEMINA Março 2007 vol 35 nº 3 163

4 A ultra-sonografia na conduta expectante O papel da ultra-sonografia (USG) na conduta expectante tem sido abordado em busca de parâmetros preditores de sucesso. Os diferentes tipos de PGP, classificados à USG, tem taxas de sucesso muito distintas, a mesma pode chegar a 96% nas pacientes com abortamento incompleto e a 62% de sucesso no grupo com aborto retido ou gestação anembrionada após duas semanas de seguimento (Sairam et al., 2001). Outros estudos têm buscado relacionar achados ultrasonográficos como presença ou não de saco gestacional e espessura do eco endometrial, em casos de abortamento incompleto, com diferentes taxas de sucesso. Luise et al., 2002, avaliaram 201 pacientes com diagnóstico de abortamento incompleto, a fim de estabelecer se a presença de saco gestacional ou a espessura do eco endometrial teriam correlação com menores taxas de sucesso na conduta expectante. Os autores avaliaram as pacientes, com USG, no momento do diagnóstico e após a cessação do sangramento ou semanalmente, por quatro semanas. Ao final das quatro semanas 91% das pacientes evoluíram com abortamento completo e não houve correlação entre espessura inicial do eco endometrial, presença ou ausência de saco gestacional e sucesso da conduta expectante. Schwarzler et al., 1999, avaliaram aspectos do Doppler em pacientes com diagnóstico de gestação anembrionada ou aborto retido, com a finalidade de obter parâmetros preditores de sucesso da CE. Dentre os parâmetros analisados, os autores encontraram correlação positiva entre a taxa de abortamento completo em sete dias e a presença de fluxo sangüíneo no espaço interviloso, o abortamento completo ocorreu em 80% das pacientes com fluxo presente versus 23% das pacientes com fluxo ausente no espaço interviloso. Considerações finais A prática de conduta ativa na PGP espontânea, que já foi mandatória, não é justificada por evidências científicas da literatura médica atual. Apesar de cursar com altas taxas de sucesso e satisfação, a curetagem envolve riscos de complicações inerentes à sua prática, que embora sejam raras, são potencialmente graves, envolvendo os riscos da anestesia, trauma cervical, perfuração uterina e aderências intra-uterinas; além de custos elevados. Nos casos de uso de misoprostol, as complicações são raras, porém a paciente deve receber o medicamento em ambiente hospitalar e permanecer em observação até a resolução do caso, o que gera o inconveniente da perda de dias de trabalho/atividades diárias e custos elevados. Apesar de recentes estudos demonstrarem a eficácia da conduta expectante em casos de abortamento incompleto, com taxas de sucesso equivalentes às das condutas ativas, muitos médicos ainda são relutantes em recomendá-la para suas pacientes. Em grande parte, devido aos riscos de hemorragia e infecção, supostamente associados a esta conduta; porém, diversos estudos têm falhado em demonstrar que a conduta expectante apresente risco aumentado para essas complicações, quando comparada às condutas cirúrgica e medicamentosa. Os mesmos estudos demonstram que, em média, apenas 5% das pacientes com abortamento espontâneo apresentam essas complicações e requerem tratamento cirúrgico de emergência. Por outro lado, a conduta expectante precisa ser melhor avaliada em casos de aborto retido ou gestação anembrionada, visto que as taxas de sucesso, para esses grupos de pacientes, são significativamente menores quando comparadas com condutas cirúrgicas e farmacológicas. A presença de sangramento vaginal e o tempo de observação devem ser considerados, pois influenciam positivamente a taxa de sucesso da CE, nesses casos. Dentre as dificuldades encontradas para a aplicação da CE, em nosso meio, destaca-se o fato de que, ao procurarem auxílio médico, a maioria das pacientes com diagnóstico de abortamento imagina que será submetida a um tratamento ativo, seja cirúrgico ou farmacológico. Geralmente, as pacientes não estão preparadas para esperar a resolução espontânea por uma ou mais semanas, e a maioria não aceita a CE ou desiste dela no decorrer do tratamento, por medo de complicações e falta de preparo psicológico. Questões culturais estão envolvidas nessa decisão, porém, o aconselhamento inadequado das pacientes, pelos médicos, também influi na aceitação da CE. A incerteza a respeito de quando o abortamento completo irá ocorrer e o impacto emocional de carregar uma gestação inviável por um período prolongado de tempo pode ser estressante para algumas mulheres. A orientação adequada, incluindo a história natural do abortamento, taxas de sucesso e complicações, diminui a ansiedade e a incerteza das pacientes quanto à resolução do seu problema e aumenta o sucesso do método. Critérios para a recomendação da CE têm sido discutidos, assim como a busca de parâmetros clínicos, ultra-sonográficos e laboratoriais preditores de sucesso desta conduta. Fatores clínicos como abortamento sintomático e o tempo de observação estão associados a diferentes taxas de sucesso, assim como diferentes tipos de abortamento à ultra-sonografia. 164 FEMINA Março 2007 vol 35 nº 3

5 Parâmetros de Doppler e laboratoriais têm sido avaliados e apresentam resultados promissores. Em nosso meio, não há estudos recentes e bem estruturados que abordem esse tema, os mesmos são necessários, visto que nosso sistema de saúde e características populacionais diferem dos países onde os estudos apresentados foram desenvolvidos. Em termos de saúde pública, a comprovação da eficácia da CE acarretaria em importante economia para os cofres públicos, posto que tem custos menores que o das condutas cirúrgica e medicamentosa. Leituras suplementares 1. Ankum WM, Waard MW, Bindels PJE. Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an example of putting informed shared decision making into practice. BMJ 2001; 322: Bagratee JS, Khullar V, Regan L et al. A randomized controlled trial comparing medical and expectant management of first trimester miscarriage. Hum Reprod 2004; 19: Ballagh SA, Harris HA, Demasio K. Is curettage for uncomplicated incomplete spontaneous abortion? Am J Obstet Gynecol 1998; 179: Blohm F, Friden B, Platz-Christensen J et al. Expectant management of first-trimester miscarriage in clinical practice. Acta Obst Gynecol Scand 2003; 82: Blohm F, Hahlin M, Nielsen S, Milson I. A Randomized Trial comparing fertility after spontaneous abortion managed either by surgical evacuation or expectancy. Acta Obst Gynecol Scan 1997; 76: Cahill DJ. Managing spontaneous first trimester miscarriage: We don t yet know the optimal management. BMJ 2001; 322: Cone C, Greenawald MH, Schaffer R Jr. Management of First-Trimester Spontaneous Abortion. J Fam Pract 1999; 48(5): Creinin MD, Schwartz JL, Guido RS, Pymar HC. Early Pregnancy Failure-Current Management Concepts. Obst Gynecol Sur 2001; 56: Gronlund L, Gronlund A, Clevin L et al. Spontaneous abortion: expectant management, medical or surgical evacuation. Acta Obstr Gynecol Scand 2002; 81: Hinshaw K. Management of Uncomplicated Miscarriage. BMJ 1993; 307: Hurd WW, Whitfield RR, Randolph JF, Kercher ML. Expectant management versus elective curettage for the treatment of spontaneous abortion. Fert Steril 1997; 68: Jurkovic D, Ross JA, Nicolas KH. Expectant management of early pregnancy failure. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: Luise C, Jermy K, May C et al. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study. BMJ 2002; 324: Luise C, Jermy K, Collins WP, Bourne TH. Expectant management of incomplete, spontaneous first-trimester miscarriage: outcome according to initial ultrasound criteria and value of follow-up visits. Ultras Obstetr Gynecol 2002; 19: Molnar AM, Oliver LM, Geyman JP. Patient Preferences for Management of First-trimester Incomplete Spontaneous Abortion. J Am Fam Pract 2000; 13: Nielsen S, Hahlin M. Expectant Management of firs-trimester spontaneous abortion. The Lancet 1995; 345: Nielsen S, Hahlin M, Platz-Christensen J. Expectant Management or Pharmacological Treatment for Firsttrimester Spontaneous Abortion: A Randomized Trial. Acta Obstetr Gynecol Scand 1997; 76: Sairam S, Khare M, Michailidis G, Thilaganathan B. The role of ultrasound in the expectant management of early pregnancy loss. Ultras Obstetr Gynecol 2001; 17: Schwarzler P, Holden D, Nielsen S et al. The Conservative Management of First-trimester Miscarriage and the use of colour Doppler Sonography for patient selection. Hum Reprod 1999; 14: Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JPA. Expectant, Medical or Surgical Management of First-Trimester Miscarriage: A Meta-Analysis. Obstet & Gynecol 2005; 105: Trupin SR, Moreno C. Medical Abortion: Overview and Management. Medscape Gen Med 2002; 4: Ulstrup KS, Lopez HBB, Mogensen H, Blaakaer J. Treatment of Early Spontaneous Abortion: Evacuation or Expectation? Acta Obstetr Gynecol Scand 1997; 76: Waard MW, Vos J, Bonsel GJ et al. Management of miscarriage: a randomized controlled trial of expectant management versus surgical evacuation. Hum Reprod 2002; 17: Wood SL, Brain PH. Medical Management of Missed Abortion: A Randomized Clinical Trial. Obstetr Gynecol Surv 2002; 57: Rowling SE, Coleman BG, Langer JE et al. First Trimester US Parameters of Failed. Radiology 1997; 203: FEMINA Março 2007 vol 35 nº 3 165

6 166 FEMINA Março 2007 vol 35 nº 3 Conduta expectante na perda gestacional precoce

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