MULHERES HOSPITALIZADAS POR ABORTAMENTO EM UMA MATERNIDADE-ESCOLA NA CIDADE DO RECIFE: UM ESTUDO DE CORTE TRANSVERSAL

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1 INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROF. FERNANDO FIGUEIRA IMIP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL MESTRADO KARLA DA SILVA RAMOS MULHERES HOSPITALIZADAS POR ABORTAMENTO EM UMA MATERNIDADE-ESCOLA NA CIDADE DO RECIFE: UM ESTUDO DE CORTE TRANSVERSAL Março / 2007

2 ii KARLA DA SILVA RAMOS MULHERES HOSPITALIZADAS POR ABORTAMENTO EM UMA MATERNIDADE-ESCOLA NA CIDADE DO RECIFE: UM ESTUDO DE CORTE TRANSVERSAL Dissertação apresentada ao colegiado do Mestrado em Saúde Materno-Infantil do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira IMIP, como parte do requisito para obtenção do Grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Área de Concentração: Saúde da Mulher Linha de Pesquisa: Epidemiologia do abortamento Orientadora: Profª Drª Ariani Impieri de Souza Co-orientadora: Profª Msc Sonia Regina Figueiredo Março/2007

3 iii LISTA DE TABELAS: Página Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo os critérios da OMS (adaptado) para diferenciar abortamentos espontâneos e induzidos por idade gestacional. IMIP, Recife, 2005/2006. Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo a idade das mulheres. IMIP, Recife, 2005/2006. Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo a escolaridade da mulher. IMIP, Recife, 2005/2006. Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo a presença de companheiro. IMIP, Recife, 2005/2006. Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo a mulher ter atividade remunerada. IMIP, Recife, 2005/2006. Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo a procedência da mulher. IMIP, Recife, 2005/2006. Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo o número de gravidezes. IMIP, Recife, 2005/2006. Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo o número de filhos vivos. IMIP, Recife, 2005/2006. Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo o número de abortamentos anteriores. IMIP, Recife, 2005/

4 iv Tabela 10 Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo a ter ou não planejado a gravidez. IMIP, Recife, 2005/2006. Tabela 11 Distribuição da freqüência da reação dos companheiros frente a noticia da gravidez das mulheres hospitalizadas por abortamento. IMIP, Recife, 2005/2006. Tabela 12 Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento que afirmaram ter induzido o abortamento de acordo com o motivo para realizarem o abortamento. IMIP, Recife, 2005/2006. Tabela 13 Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo os métodos anticoncepcionais (MAC) conhecido. IMIP, Recife, 2005/2006. Tabela 14 Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo o último método anticoncepcional (MAC) utilizado antes da atual gravidez. IMIP, Recife, 2005/2006. Tabela 15 Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo os métodos para abortar conhecido e utilizado. IMIP, Recife, 2005/2006. Tabela 16 Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo a fonte de informação do método utilizado para abortar. IMIP, Recife, 2005/2006. Tabela 17 Distribuição da freqüência das mulheres hospitalizadas por abortamento segundo a idade gestacional e classificação do abortamento na admissão. IMIP, Recife, 2005/2006. Tabela 18 Distribuição da freqüência de infecção entre as mulheres hospitalizadas por abortamento segundo a classificação do abortamento de acordo com os critérios da OMS. IMIP, Recife, 2005/2006. Tabela 19 Distribuição da freqüência de procedimentos realizados entre as mulheres hospitalizadas por abortamento segundo a classificação do abortamento de acordo com os critérios da OMS. IMIP, Recife, 2005/

5 v LISTA DE SIGLAS: AER Aborto Espontâneo Recorrente AGI The Alan Guttmacher Institute AIH Autorização de Internamentos Hospitalares AMIU Aspiração Manual Intra-Uterina BO Boletim de Ocorrência CAM Centro de Atenção à Mulher CID Código Internacional de Doenças CIPD Conferência Internacional de População e Desenvolvimento CMM Conferência Mundial sobre a Mulher DIP Doença Inflamatória Pélvica DIU Dispositivo Intra-uterino DUM Data da Última Menstruação EUA Estados Unidos da América FEBRASGO Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FIGO Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia FM Feto Morto HIV/AIDS Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IMIP Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira IST Infecção Sexualmente Transmissível LAM Lactação-amenorréia MAC Método Anticoncepcional

6 vi MS Ministério da Saúde NEPI Núcleo de Epidemiologia NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde OMS Organização Mundial de Saúde p Nível de significância observado PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher SES Secretaria Estadual de Saúde SIH Sistema de Informações Hospitalares SIM Sistema de Informações de Mortalidade SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

7 vii RESUMO Objetivo: Descrever o perfil clínico e epidemiológico das mulheres hospitalizadas por abortamento em uma maternidade-escola da cidade do Recife. Método: Foi realizado um estudo do tipo corte transversal. Foram entrevistadas 160 mulheres no período de novembro de 2005 a julho de Os dados foram coletados por meio de formulário próprio. Os abortamentos foram classificados em induzidos, possivelmente induzidos ou espontâneos de acordo com critérios adotados pela OMS. A análise estatística foi realizada através da avaliação de freqüências simples e teste exato de Fisher, no programa Stata 9.2. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do IMIP. Resultados: A freqüência de mulheres hospitalizadas por abortamento correspondeu a 3,1% do total das ocorrências obstétricas. O abortamento induzido representou 14,3%. A maior ocorrência encontrada foi de abortamento possivelmente induzido (56,3%) e o abortamento espontâneo correspondeu a 29,4%. Em relação à cronologia, a maioria dos abortamentos ocorreu antes das 12 semanas (55,7%), caracterizando abortamento precoce. Em relação à forma clínica no momento do internamento, o abortamento incompleto foi a hipótese diagnóstica que predominou (52,5%). A metade das mulheres era procedente do Recife; 90,1% tinham companheiro, 63,0% não planejaram a gravidez e 80,0% conheciam o misoprostol como método abortivo. Porém apenas sete das oito mulheres que referiram ter induzido o abortamento, fizeram uso do mesmo. Cem por cento das mulheres conheciam a pílula e o condom como métodos contraceptivos. Não houve nenhuma ocorrência de morte materna decorrente de abortamento no período do estudo.

8 viii Conclusão: A ocorrência de hospitalização por abortamento diminuiu nos últimos 10 anos, coincidindo com a popularização do uso do misoprostol como método de indução de aborto e a forma clínica predominante foi o abortamento incompleto. O perfil epidemiológico das mulheres que se hospitalizaram para tratamento de complicações de abortamento não se alterou neste período: mulheres jovens com escolaridade alta, com companheiro e que não planejaram a gravidez. O método mais utilizado para a indução do abortamento continua sendo o misoprostol. Palavras-chave: Aborto; Aborto induzido; Aborto incompleto; Misoprostol; Saúde Reprodutiva; Assistência Integral à Saúde da Mulher.

9 ix ABSTRACT Objective: Describe a clinical and epidemiologic profile of the hospitalized women by abortion at a maternity hospital school in Recife. Method: A cross-section study was realized. 160 women were interviewed between November 2005 and July The data were collected by a proper form. The abortions were classified in inducted, possibly inducted or spontaneous according to the criteria adopted by OMS. The statistics analysis was realized by a simple frequency evaluation and Fisher exact test at the program Sata 9.2. The study was approved by the IMIP Ethic and Search Committee. Results: The hospitalized women by abortion frequency corresponded to 3, 1% of the obstetric total cases. The inducted abortion represented 14, 3%. The biggest found cases were of possibly inducted abortion (56, 3%) and the spontaneous abortion corresponded to 29, 4%. In relation to chronology, the most part of abortions happened before the 12 weeks (55, 7%), charactering early abortion. In relation to the clinical form at the hospitalization moment, the incomplete abortion was the diagnosed hypothesis that prevailed (52, 5%). Half of the women were from Recife; 90, 1% had a husband, 63, 0% didn t plan the pregnancy and 80, 0% knew the misoprostol as an abortion method. However only seven from eight women that referred had inducted the abortion, took the medicine. A hundred per cent of the women knew the contraceptive pill and the condom as contraceptive methods. There wasn t any mother s death during the study.

10 x Conclusion: The hospitalization by abortion occurrence decreased in the last 10 years, coinciding to the misoprostol popularization as an abortion induction method and the predominant clinical form was incomplete abortion. The women epidemiological profile that got hospitalized for abortion complications treatment didn t change at this period: young women with high school background, with a husband and that didn t plan the pregnancy. The misoprostol is still the most used method for the abortion induction. Key-words: Abortion; Inducted abortion; Incomplete abortion; Misoprostol; Reproductive health; Complete women health assistance.

11 xi SUMÁRIO Lista de Tabelas Lista de Siglas Resumo Abstract I. Introdução Magnitude do problema Maternidade Segura Classificação do abortamento O aborto previsto em lei Assistência ao abortamento atenção integral com ênfase na mulher Fatores associados ao abortamento Métodos utilizados como contraceptivos Métodos utilizados como abortivos Conseqüências e complicações do abortamento Opinião de homens e mulheres sobre o abortamento 17 II. Justificativa 18 III. Objetivos 19 IV. Métodos Desenho do estudo Local do estudo Amostra do estudo 21

12 xii 4.4 Seleção dos participantes Critérios de inclusão e exclusão Critérios de inclusão Critérios de exclusão Variáveis Variável dependente Variáveis independentes Definição de termos e variáveis Coleta de dados Instrumento para coleta de dados Procedimento para coleta dos dados Processamento e análise dos dados Processamento dos dados Análise dos dados Aspectos éticos 29 V. Resultados 30 VI. Discussão 51 VII. Conclusões 64 VIII Recomendações 66 IX. Referências Bibliográficas 67 X. Apêndices: Autorização do Comitê de Ética Termo de Consentimento Formulário para entrevista 77

13 1 I. INTRODUÇÃO Magnitude do problema De acordo com a Organizacão Mundial de Saúde (OMS) o abortamento é definido como a interrupção da gravidez antes da viabilidade do produto da concepção, correspondendo à perda de conceptos até semanas completas e/ou 500 gramas, a partir de quando tem início a prematuridade. 1, 2 O abortamento é uma questão amplamente discutida em várias épocas, sociedades e culturas, com diferentes enfoques, passando pela ética, política, movimento organizado de mulheres, igrejas, membros de setores da saúde e aspectos jurídicos. O debate se torna ainda mais acirrado nos países onde o abortamento é considerado crime. 3 Embora sua discussão remonte desde o código hebraico, onde existia pena de morte para as mulheres que provocassem o abortamento. 4 Só a partir de 1994 com a III Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento ocorrida no Cairo, o tema passou a ser tratado como problema de saúde pública. 4, 3 A verdadeira dimensão do abortamento não está devidamente documentada em vários países, incluindo o Brasil, devido ao seu caráter ilegal e conseqüente falta de registros. 5, 6 Portanto, sua incidência não é oficial e as estimativas baseiam-se, principalmente, no número de mulheres que se internam por complicações do abortamento no sistema público de saúde, não havendo registro das mulheres que são assistidas nos serviços privados. 6 Para expressar a magnitude do problema, a taxa de aborto em geral é calculada usando-se o número de mulheres em idade fértil e não o número de mulheres grávidas.

14 2 De fato, ela representa a percentagem de todas as mulheres em idade fértil que tem um aborto provocado durante um ano. 6 Conforme analisa Henshaw et al. (1999) em 1995, no mundo ocorreram 26 milhões de abortamentos legais e 20 milhões de abortamentos ilegais, resultando numa taxa de abortamento de 35 por mulheres na idade de 15 a 44 anos, sem incluir neste percentual os abortos espontâneos e os natimortos. Embora sejam números variáveis devido a pouca confiabilidade dos registros de abortamentos essa estimativa é aceita pela OMS como a mais próxima da realidade. 6, 7 Estima-se que dos 19 a 20 milhões de abortamentos induzidos, 97% ocorrem nos países em desenvolvimento, chegando ao patamar de mulheres mortas por ano e outras com complicações ou seqüelas irreversíveis. 8 O abortamento induzido voluntariamente pela mulher e praticado clandestinamente é responsável por 10 a 15% dos óbitos maternos no Brasil. 9 É considerado uma questão relevante na saúde pública, pois representa a quarta causa de mortalidade materna no país e está intimamente relacionado às desigualdades sociais brasileiras. 10, 11 Estimativas mundiais mostram os seguintes números de abortamentos induzidos por ano: Ásia com 27 milhões, Europa com 8 milhões, África com 5 milhões, América Latina com 4 milhões, América do Norte com 1,5 milhão e Oceania com 100 mil. 6 No ano de 2000, na América Latina e Caribe, ocorreram 29 abortamentos induzidos por mulheres na faixa etária entre 15 e 44 anos. 8 No Brasil, as estimativas são variadas e pouco precisas e apontam para a ocorrência de 300 mil a 3,3 milhões de abortamentos ilegais a cada ano, o que reforça a pouca confiabilidade dos dados. 6 Um estudo epidemiológico sobre abortamento no Brasil, realizado em 5 instituições universitárias no período de setembro de 1992 a agosto de 1993, totalizando

15 casos encontrou uma incidência de 80,7% de abortamentos espontâneos, 57,5% de infectados e 19,3% de induzidos. 12 No período de janeiro de 2004 a janeiro de 2006, de acordo com dados do SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares/Sistema Único de Saúde), houve curetagens pós-abortamento no estado de Pernambuco. No Recife, neste mesmo período as curetagens pós-abortamento representaram 26% desse total correspondendo a curetagens. 13 Na maternidade do IMIP - Recife-PE, no período entre 1988 a 1992, identificouse que 10,0% dos internamentos obstétricos ocorreram por complicações de abortamento. 14 Outro estudo realizado na mesma instituição, no período de 1994 e 1995, encontrou uma prevalência de 5,7% entre mulheres hospitalizadas para tratamento de complicação por abortamento. 15, Maternidade Segura Segundo a OMS (2001), 515 mil mulheres morrem por complicações da gravidez e do parto a cada ano. Sete milhões das sobreviventes padecerão por complicações decorrentes da parturição e outros 50 milhões serão estigmatizadas devido a algum tipo de seqüela. Salienta-se ainda que 98% destes eventos ocorrem em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. De acordo com relatório publicado por essa organização no mesmo ano foram enfatizados cinco critérios relevantes na garantia da Maternidade Segura : Direito à Vida; Direito à Liberdade e Segurança Pessoal; Direito a Nível Adequado de Saúde; Direito à Proteção na Maternidade; Direito à Não Discriminação da Mulher. 17 A educação e a informação são eixos imperiosos e que podem prevenir a ocorrência de gravidezes indesejadas, evitando assim interferência no

16 4 crescimento individual, emocional e laborativo das mulheres asseguradas pela Maternidade Segura Classificação do abortamento De acordo com a sua cronologia, o abortamento pode ser dividido em precoce, se ocorrer antes de 12 semanas de gestação, ou tardio, se entre 12 e semanas. 18, 2 Quanto à etiologia o abortamento pode ser classificado em espontâneo ou induzido. O espontâneo é decorrente de causas naturais, sem etiologia aparente; onde muitas vezes se apresenta sob a forma de abortamento espontâneo recorrente (AER), nos casos em que ocorrem três ou mais abortamentos sucessivos espontaneamente. 19 O abortamento induzido (ou provocado) é definido pelo Comitê de Ética da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) como a interrupção da gravidez pelo uso de drogas ou intervenção cirúrgica após a implantação do ovo e antes que o concepto (significando o produto da concepção) tenha se tornado viável. 6 Esta forma pode ainda ser legal ou ilegal. O abortamento previsto pela legislação brasileira é aquele que considera apenas a interrupção da gravidez resultante de estupro e de risco iminente de morte da mãe. O ilegal contempla todas as situações não inclusas na Constituição Brasileira, independente de quais sejam, inclusive as malformações fetais, embora já haja jurisprudência favorável ao abortamento nos casos de anecefalia fetal (situação fetal incompatível com a vida). 2 O abortamento também pode ser classificado de acordo com sua forma clínica em: evitável, inevitável, completo, incompleto, retido e infectado. No abortamento evitável ou ameaça de abortamento o sangramento genital é de pequena intensidade, o orifício uterino permanece fechado e existe vitalidade do concepto. 1, 2

17 5 O abortamento inevitável caracteriza-se por sangramento abundante, dor em cólica e o canal cervical pode apresentar-se dilatado. O produto conceptual perde a vitalidade tornando-se incompatível com o prosseguimento da gestação e pode ou não ser eliminado total ou parcialmente. 1, 2 O abortamento inevitável pode ainda ser: completo e incompleto. No primeiro ocorre a eliminação total, integral e espontânea de todo o material fetal e placentário com a diminuição ou mesmo parada do sangramento e cólicas após a expulsão do ovo íntegro. 1, 18, 2 O abortamento inevitável incompleto caracteriza-se pela expulsão parcial de todo o tecido fetal e placentário, fortes dores do tipo cólica na tentativa de eliminar o conteúdo que se encontra ainda em cavidade uterina, sangramento abundante e redução do volume uterino que se apresenta menor do que deveria para a idade gestacional. 1, 18, 2 O abortamento é reconhecidamente retido quando ocorre a morte do concepto intra-útero sem a eliminação de qualquer parte fetal ou placentária por pelo menos oito semanas ou por período que excede 30 dias. Ocorre regressão dos sintomas gravídicos com diminuição da altura do fundo uterino e o sangramento genital é inexistente ou escasso. 20, 1, 18, 2 Considerando-se ainda a classificação clínica do abortamento ele pode ser infectado ou séptico. O abortamento infectado apresenta os sinais e sintomas do abortamento associado à infecção intra-uterina, sem que ocorra a disseminação sistêmica da infecção. Podendo este ser retido, incompleto ou completo; presença de febre, dor à mobilização do colo uterino, irritação peritoneal e a saída de secreção. Se houver progressão do processo, irritando o peritônio pélvico a sintomatologia será mais intensa, havendo contratura e defesa na musculatura do baixo ventre e o estado geral é comprometido. No abortamento séptico ocorre disseminação da infecção decorrente do aborto infectado pela circulação materna. Devido à instalação da sepse, a gravidade

18 6 acentua-se, o estado geral é fortemente acometido, apresentando sinais tóxicos evidentes: cianose, calafrios, hipotensão. Podendo ainda a mulher apresentar peritonite ou choque. 1, 18 Nos países onde o abortamento não é permitido por lei, o abortamento induzido comumente é realizado sob condições técnicas precárias podendo evoluir para a forma infectada. 6 Na anamnese, identificam-se os antecedentes ao evento, como: expulsão incompleta do ovo, introdução de hastes de laminárias, soluções diversas, sondas ou ainda manipulação instrumental intracavitária O aborto previsto em lei O abortamento previsto em lei contempla apenas duas condições previstas no artigo 128 do Código Penal e 28 do Código de Ética Médica: casos que ponham a vida materna em risco iminente, ou em gestações decorrentes de estupro, respaldado na documentação necessária para garantir a legalidade da sua realização e da assistência prestada. 4, 22, 20, 23 No Brasil, em 1989, foi implantado em São Paulo o primeiro serviço público oficial de atendimento ao abortamento, previsto em lei que inicialmente prestava assistência apenas aos abortamentos respaldados na lei, atendendo exclusivamente aos casos para interrupção da gravidez. Contudo, atualmente, esses serviços expandiram e diversificaram suas ações de saúde, passando a atender também mulheres vítimas de toda forma de violência sexual. Além disso, prestam assistência também às situações de abortamento legal por autorização judicial, como em casos de anomalia fetal incompatível com a vida. 24 A implantação desses serviços de atendimento ao abortamento previsto em lei foi decorrente da atuação dos movimentos feministas, que discutem o abortamento no

19 7 contexto dos Direitos Reprodutivos reivindicando o direito da mulher de decidir sobre a interrupção da gestação e que o Estado se responsabilize pela assistência a esses abortamentos previstos em lei. Outro fator que incentivou a criação desses serviços públicos, foi a consolidação dos direitos reprodutivos e sexuais a partir da III Conferência Internacional de População e Desenvolvimento (CIPD) realizada em 1994, na cidade do Cairo e da Conferência Mundial sobre a Mulher (CMM) em 1995, na cidade de Pequim. 24 Aliado a estes, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) exerceu importante papel no compromisso com a garantia do direito à interrupção da gestação dentro do âmbito legal com a criação do Comitê Nacional Especializado em Violência Sexual e Aborto previsto em lei em Ademais, a FEBRASGO tem contribuído para a sensibilização e envolvimento dos médicos obstetras. 25, 9 Por fim, O Ministério da Saúde em 1998 através de portaria específica adotou a Norma Técnica de Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes, legitimando assim o atendimento do aborto previsto em lei desde , 25, 24, Assistência ao abortamento atenção integral com ênfase na mulher A assistência ao abortamento, nos casos previstos em lei, leva em consideração não só os vários aspectos relacionados à saúde da mulher, mas também suas necessidades individuais. A realização de uma assistência de qualidade requer vários elementos importantes: atendimento à mulher no que diz respeito às suas circunstâncias sociais e necessidades individuais; fornecimento de informações e aconselhamento, possibilitando à mulher fazer uma escolha fundamentada; utilização de técnicas

20 8 internacionalmente recomendadas; fornecimento de serviços contraceptivos pósabortamento e a garantia de confidencialidade, privacidade, respeito e interação entre a mulher e a equipe de saúde. 27 Recentemente a questão do abortamento obteve espaço na mídia devido ao fato de que o Ministério da Saúde, através de uma norma, está autorizando médicos da rede pública a realizar o abortamento em mulheres que declarem ter engravidado devido a estupro, mesmo sem a apresentação do boletim de ocorrência policial (BO). 23 A assistência a essas mulheres pode ser influenciada pelos valores e posições muitas vezes contrárias dos profissionais de saúde que podem assumir uma conduta estritamente normativa e punitiva repassando para as usuárias seus preconceitos e julgamentos de valores. 24 A importância de uma atenção adequada capaz de superar a descriminação e desumanização do atendimento às mulheres em situação de abortamento, assim como a necessidade de organização do sistema de saúde com regulamentações legais motivou a publicação da Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento pelo Ministério da Saúde em 2005, que inclui cinco elementos fundamentais para que esse modelo humanizado de assistência às mulheres com abortamento seja implantado: a - Parceria entre as comunidades e os prestadores de serviço para mobilização de recursos e garantia que esses serviços satisfaçam as expectativas e necessidades da comunidade possibilitando a prevenção de gestações indesejadas e o abortamento inseguro; b- acolhimento e orientação das mulheres para responder suas necessidades físicas, emocionais e outras preocupações que possam surgir; c - atenção clínica adequada ao abortamento e suas complicações de acordo com os referenciais éticos, legais e bioéticos; d - oferecimento de serviços de planejamento reprodutivo às mulheres pósabortamento, inclusive orientações para aquelas que desejem nova gestação; e -

21 9 integração com outros serviços de promoção à saúde da mulher e de inclusão social às mulheres Fatores associados ao abortamento Na tentativa de diminuir o sub-relato do abortamento vários estudos, Fonseca et al, ; Souza et al, ; Menezes e cols, ; Olinto e Moreira-Filho, , tentaram fornecer informações sobre o perfil das mulheres em risco de submeterem-se ao aborto. Estudo publicado por Osis et al (1996), realizado em São Paulo, evidenciou a dificuldade de se obter informações sobre abortamento ilegal em população de mulheres. Entre as mulheres que tiveram pelo menos uma gravidez, aproximadamente metade (54,7%) declararam nunca ter abortado, nem pensado em fazê-lo; 16,7% referiram ter tomado chá/remédio para menstruar, quando tiveram algum atraso menstrual em pelo menos uma vez e 4,0% declararam já ter praticado o abortamento. Outro estudo realizado por Fonseca et al, (1996) que investigou casos de abortamento encontrou (48%) classificados como abortamentos provocados. 25 Segundo a OMS, a adolescência estende-se dos 10 aos 20 anos incompletos, porém os estudos que relacionam a adolescência ao abortamento referem-se em geral a faixa etária dos 15 aos 19 anos. 25, 30 Vários estudos, como Souza et al, 1999; Peres e Heilborn (2006), sugerem que o problema do abortamento na adolescência pode integrar reflexões sobre uma gravidez não planejada e favorecida pelo início precoce da atividade sexual tornando-se um problema social. Além disso, o abortamento entre adolescentes também está associado a fatores culturais, socioeconômicos, seu papel social e ao acesso a serviços de saúde. 30

22 10 Estudo realizado por Olinto e Moreira-Filho (2006) 23, sobre fatores de risco e preditores do abortamento induzido, encontrou entre 147 mulheres que relataram ter induzido o abortamento, diferentes preditores de acordo com a faixa etária. Neste estudo estar separada ou divorciada foi fator preditor para a faixa etária de 20 a 29 anos, enquanto para a idade de 30 a 39 anos o preditor foi viver com o companheiro ou em união. Outro estudo realizado por Menezes em 2006, com jovens, entre 18 e 24 anos, residentes em Salvador, Rio de Janeiro e Porto Alegre, em forma de inquérito domiciliar, mostrou que entre os fatores associados ao abortamento, destacaram-se a escolaridade mais elevada dos jovens e a natureza eventual da relação com o parceiro dessa gravidez. 29 Nos dias atuais o abortamento induzido, provavelmente, é um procedimento mais seguro, devido ao incremento técnico da atenção clínica, ao uso de fármacos que induzem o abortamento, como o misoprostol e ao uso rotineiro de antibióticos, diminuindo os riscos de complicações. Ademais, as mulheres estão mais esclarecidas da necessidade de procurar assistência especializada o mais rapidamente possível diante da iminência de complicação Métodos utilizados como contraceptivos Um dos aspectos importantes dos direitos reprodutivos consolidados na III Conferência Internacional de População e Desenvolvimento do Cairo é a liberdade na escolha dos métodos contraceptivos (MAC). O conhecimento e o acesso a todos os métodos cientificamente aprovados e disponíveis possibilitam à mulher realizar uma escolha informada do método que melhor se enquadre às suas características e condições de vida. Com isto, assegura-se à mulher o direito de ter ou não filhos, fazendo-se a prevenção da gravidez indesejada, do abortamento inseguro, da

23 11 mortalidade materna e de outros agravos à saúde relacionados à morbi-mortalidade reprodutiva. 32, 33 Uma boa interação entre o profissional de saúde e a mulher ou o casal é fundamental. O aconselhamento e as orientações oferecidas devem permitir uma escolha consciente e não indutiva. 34 Desde a implantação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), há a preocupação de melhorar a qualidade da atenção em planejamento familiar. Em 1996, a lei aprovada pelo Congresso Nacional, democratizou o acesso aos meios contraceptivos nos serviços públicos de saúde, assim como regulamentou essa prática na rede privada, sob o controle do Sistema Único de Saúde (SUS). A Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS 2001), coloca a assistência em planejamento familiar entre as ações mínimas que devem ser implementadas em todos os municípios. 35, 32 O Planejamento familiar é de livre escolha do casal, contudo é de responsabilidade do Estado propiciar recursos educacionais e científicos ao exercício deste direito. 36 Um estudo realizado em Maringá PR em 2004, entre usuárias da rede pública, demonstrou que naquele município os métodos contraceptivos mais utilizados foram à pílula e a laqueadura tubária, porém chama atenção para o fato de que metade das usuárias da pílula apresentava alguma contra-indicação para o seu uso, apontando para a utilização do método sem consulta médica prévia. 37 Por outro lado, um outro estudo realizado por Osis e cols em 2004, observou que o método preferido pelas mulheres foi o DIU seguido da laqueadura tubária e que a pílula foi o método menos pretendido. O motivo alegado pela maioria das participantes foi a segurança e confiabilidade dos métodos e mesmo após ação educativa, em 90% dos casos, o método escolhido não se modificou. 34

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