Diabetes gestacional e prévia

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1 2º Curso Teórico-Prático de Doenças Médicas e Gravidez Diabetes gestacional e prévia Ricardo Rangel

2 Números Nos EUA 1.3% gravidezes DG -88% Tipo 1-7% Tipo 2-5% Índia 17%...

3 Exposição à hiperglicémia. No 1º trimestre Risco de embriopatia e aborto espontâneo Nos 2º e 3º trimestres Macrossomiae complicações neonatais Predisposição obesidade e DM - infância

4 Até às 12 semanas Redução da glicemia de jejum ( clearance renal) Até às semanas Aumento produção insulina (hiperplasia e hipertrofia cels β) Das semanas Aumento da insulinorresistência Lactogénio placentário, GH, CRH, progesterona

5 Hiperglicémia materna Hiperglicémia fetal Hiperplasia das céls.β do feto Hiperinsulinémia fetal Macrossomia

6 Mãe necessidades insulina Hipoglicémia Cetoacidose diabética Agravar FxRenal e SNA Retinopatia Candidíase e ITU Pré-eclâmpsia Aborto espontâneo Hidrâmnios Cesariana Feto Malformações congénitas Macrossomia Parto traumático Cianose Hipoglicemia neonatal HipoCa Hipo Mg Policitémia Icterícia Mortalidade neo e perinatal Morte fetal intra-uterina

7 A1c <6%: sem risco aumentado A1c 6-8% : risco de 5% A1c >10% :risco de 25% Diabetes gestacional e prévia

8

9 Relatório de Consenso sobre a Diabetes e Gravidez Jan2011 Consenso organizado e patrocinado pelas seguintes Sociedades Científicas: Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo(SPEDM) Sociedade Portuguesa de Diabetologia(SPD) Sociedade Portuguesa de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal (SPOMMF) Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria

10 Pré-conceção Programar gravidez em idade jovem Melhor qualidade ovocitária (menos aneuploidias e abortos precoces) Até decisão de engravidar Contraceção Avaliação clínica

11 Pré-conceção Avaliação clínica Duração Complicações Tx Hx obstétrica Álcool, tabaco

12 Pré-conceção A1c Função renal e hepática Função tiroideia(tsh e anti-tpo) Se DM há > 5A ou complicações ou mau controlo Av. oftalmológica, ECG, testes de função autonómica Suspender iecas, ARAs, estatinas, fibratos, ác nicotínico

13 Pré-conceção Desaconselhar engravidar Descontrolo metabólico objetivo: A1c < 6% Descontrolo tensional Creatinina > 2mg/dl e/ou clearancecreatinina <50ml/min e/ou proteinúria > 2g/24h Retinopatia instável

14 Na gravidez A1c e urocultura-mensal Creatinina e albumina/creatinina U - trimestralmente TA /65-75 Biometria e avaliação Biofísica fetal Neuropatia dismotilidade gástrica Oftalmologia

15 Diabetes gestacional qualquer grau de tolerância diminuída aos hidratos de carbono diagnosticado ou detetado pela primeira vez no decurso da gravidez riscos de macrossomia 30% das DGs são diabetes prévias risco 50% de desenvolver DM em 5-10 anos Incidência no médio Oriente, Índia, Paquistão, Bangladesh

16 Factores de risco Idade > 25anos IMC >30 Kg/m2 Multiparidade Hx DG Macrossomia Familiar de diabetes

17 Critérios de diagnóstico Até às 24 semanas : jejum 92mg/dl semanas : PTGO 75g 0h 92mg/dl 1h 180mg/dl 2h 153mg/dl 28 semanas parto :

18 Critérios de diagnóstico se até PTGO Glicemia de jejum 126mg/dl Ocasional 200mg/dl A1c 6.5% tratados como diabetes prévia

19 Avaliação clínica A1c (mensal? trimestral?) Uroculturamensal (?) Biometria e avaliação Biofísica fetal

20 Terapêutica Objetivo: normalização das glicémias Alterações metabólicas, mesmo que mínimas... Refletem-se negativamente e de forma contínua... No bem-estar fetal e nas complicações maternas! ACHOIS (AustralianCarbohydrateIntoleranceStudyinPregnantWomen) HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome study)

21 Terapêutica Não farmacológica Terapia nutricional Exercício moderado caminhar, natação, ioga Farmacológica Insulina ADOs

22 Terapêutica Objetivos DM prévia - PRÉ DM prévia - Gravidez D.Gestacional Glic. Jejum* (mg/dl) Glic. 1h após * (mg/dl) A1c < 6% <6% <6% *não há valores consensuais

23 Terapêutica Objetivos Não há valores consensuais entre as directrizes das sociedades científicas e publicações consultadas. Estes valores do quadro resultaram da opinião convergente dos elementos que participaram na reunião de consenso, após análise das diferentes recomendações, as ilações do estudo HAPO e a experiência adquirida resultante da aplicação destes limites desde o consenso anterior.

24 Terapêutica Objetivos IMC Ganho Kg < 18,5 12, ,5 24,9 11, ,9 7 11,5 >

25 Terapêutica Farmacológica Insulinoterapia (injeções, bomba perfusão) Lispro, aspart, glulisina? NPH Detemir Glargina ADOs Metformina Glibenclamida

26 Terapêutica Farmacológica DM prévia Ajustada D.Gestacional Se não atingidos objetivos após 2 semanas detxnão farmacológicas (cerca de 10-20%)

27 Terapêutica Farmacológica ADOs Metformina Classe B FDA Apesar de atravessar livremente a placenta, não foram demonstrados efeitos teratogénicos RCM ainda menciona que são CI Desconhecidos efeitos a longo prazo

28 Terapêutica Farmacológica ADOs Glibenclamida Classe C FDA Atravessa placenta em pequena percentagem Não está demonstrado efeito teratogénico Vários estudos: eficácia semelhante à insulina no controlo glicémico, complicações obstétricas e resultados neonatais

29 Terapêutica Farmacológica ADOs Embora as Organizações Internacionais, na área da Diabetes e Gravidez, não estabeleçam recomendações específicas, os conhecimentos actuais permitem- nos sugerir a utilização dos ADOs na gravidez nas seguintes situações: Mulheres com DM tipo 2 que engravidem sob um destes dois ADOs, com bom controlo metabólico, devem manter esta terapêutica até à sua admissão numa consulta multidisciplinar de Diabetes e Gravidez para impedir o agravamento dos valores da glicemia, que prejudicaria a embriogénese. Na Diabetes Gestacional, apenas as mulheres após o primeiro trimestre que apresentemglicemiadejejum>100mg/dle<140mg/dl.

30 Parto Ajustar Tx na maturação pulmonar Insulinoterapia EV

31 Pós-parto Suspender/otimizar tx no pós parto imediato Hipoglicemias 12-72h depois Manter/ajustar plano nutricional Reclassificação PTGO 75g às 6-8 semanas

32 Pós-parto Metformina e glibenclamida não detetadas no leite Sem evidência de efeitos adversos nos primeiros meses de vida Glicemias anuais DG : 50% risco aumentado de DM em 5-10 anos DG: 70% risco de DG numa gravidez futura

33 Filhos de mulher com diabetes prévia e DG Exposição intra-uterina Excesso ponderal/obesidade início com a infância Desmetabolismo da glicose/insulinorresistência

34 Takehome... Risco materno-fetais Otimizar controlo pré-conceção Otimizar tx nutricional, atividade e redução ponderal Manter vigilância no pós parto risco metabólico

35 OBRIGADO.

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