AJUSTES AUTONÔMICOS CARDÍACOS DURANTE A REALIZAÇÃO DA MANOBRA DE VALSALVA EM PRÉ- ADOLESCENTES OBESOS E NÃO OBESOS

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1 Anais do XVII Encontro de Iniciação Científica da PUC-Caminas 23 e 24 de setembro de 214 AJUSTES AUTNÔMICS CARDÍACS DURANTE A REALIZAÇÃ DA MABRA DE VALSALVA EM PRÉ- ADLESCENTES BESS E NÃ BESS Aline Carnio Brunelli Faculdade de Fisioteraia Centro de Ciências da Vida librunelli@hotmail.com Prof. Dr. Mário Augusto Paschoal Função Autonômica Cardíaca e Atividade Física na Saúde e na Doença Centro de Ciências da Vida fisioni@uc-caminas.edu.br Contextualização: A manobra de Valsalva é um teste funcional autonômico não invasivo que ermite a análise da ação dos ramos nervosos simáticos e arassimáticos sobre o coração. No entanto, raramente são observados estudos nos quais ela é utilizada em ré-adolescentes obesos (PA). bjetivo: avaliar se a resosta da frequência cardíaca (FC) e da modulação autonômica cardíaca aresentada or PA durante a manobra de Valsalva é diferente da aresentada or um gruo controle, além de analisar a eficiência de uma nova roosta metodológica de alicação da manobra de Valsalva em PA. Método: Estudou-se 9 ré-adolescentes obesos (PA) e 9 não-obesos (), todos sedentários, saudáveis, com idades entre 9 e 12 anos. s PA aresentaram IMC nos ercentis entre 95 e 97 das curvas do gráfico do National Center for Health Statistics, enquanto que os aresentaram IMC entre os ercentis 5 e 85. Todos tiveram sua ressão exiratória máxima (PEmax) avaliada or meio de um manovacuômetro. Em seguida, foram submetidos à manobra de Valsalva (MV) feita a 7% da PEmax, or 2s. Durante a MV foram feitos registros dos batimentos cardíacos or meio de cardiofrequencímetro (Polar S81) destacando-se os temos comreendidos entre 5min antes, durante e 5min aós a MV. s dados foram enviados or uma interface IR a um comutador e analisados elo software Polar Precision Performance, que rocedeu a análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC). Resultados: os índices NN5, rmssd, BF u.n. e AF u.n. da VFC não se diferiram ao serem comarados antes e aós a MV intra e entre gruos, mas houve maiores valores de FC total atingidos durante a MV elos. Conclusão: o estudo concluiu que a VFC, conforme se revia, não se modificou na comaração antes e aós a MV. No entanto, durante a manobra os mostraram maior resosta de FC, o que sugere maior sensitividade autonômica barorreflexa or arte desse gruo. Palavras-chaves: modulação autonômica, manobra de Valsalva, teste funcional autonômico. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Fisioteraia. 1. INTRDUÇÃ: A manobra de Valsalva (MV) é um teste funcional autonômico não invasivo emregado ara avaliar a interferência dos ramos simáticos e arassimáticos do sistema nervoso autônomo (SNA) sobre o coração. Foi descrita or Antonio Maria Valsalva, em 174, como uma forma de exelir secreção mucourulenta do ouvido médio ara a nasofaringe. Somente anos deois constatou que ela rovoca oscilações autonômicas cardíacas e vasculares, que são medidas elo sistema barorrecetor 1. A MV comreende de um esforço exiratório equivalente a 4mmHg feito durante 15 a 2s contra uma resistência alicada em um bocal acolado a um manômetro, rovocando uma abruta e transitória elevação das ressões intratorácica e intraabdominal 2. Durante a sua execução comumente se avalia o comortamento da FC e da PA sistêmica em resosta a um estímulo que sensibiliza os barorrecetores, quimiorrecetores e recetores cardioulmonares, excitados ela sobrecarga ao sistema cardiovascular romovida ela MV 3 Pode ser alicada em várias situações envolvendo doentes e saudáveis, na avaliação de essoas em ré e ós-treinamento físico ou em situações de estudos comarativos entre gruos de atletas e sedentários 4,5. No entanto, é ouco alicada em crianças ou ré-adolescentes, sendo ainda mais escassa quando alicada em ré-adolescentes obesos, or se entender que elas teriam muita dificuldade em executar corretamente as ressões resiratórias e mantê-las or um temo reestabelecido. Por se saber que a ressão de 4mmHg utilizada como resistência durante a exiração ode

2 Anais do XVII Encontro de Iniciação Científica da PUC-Caminas - setembro de 214 ser considerada elevada ara crianças e/ou adolescentes, esse estudo busca avaliar, or meio da análise da FC, a efetividade da MV em intensidade menor de esforço e também avaliar o balanço autonômico cardíaco de ré-adolescentes obesos antes, durante e aós a manobra. No resente estudo foi testada uma nova roosta de alicação da manobra cuja intensidade de esforço resiratório exigido, foi calculada individualmente. 2. MÉTD 2.1. Atividades Realizadas e Justificativas estudo foi devidamente arovado elo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Pontifícia Universidade Católica de Caminas, constando do rotocolo nº 298/11, e comreendeu as seguintes etaas: a) seleção dos voluntários; b) avaliação antroométrica e clínica comosta ela avaliação do eso, estatura, cálculo do IMC, registro dos erímetros dos seguimentos cororais (braço, antebraço, coxa, erna e abdome) além da aferição da ressão arterial (PA) e da frequência cardíaca (FC) no reouso. Também foram feitas ausculta ulmonar e cardíaca de todos os articiantes; c) realização do registro dos batimentos cardíacos 5 minutos (em reouso) antes, durante a manobra de Valsalva (2seg) e 5 minutos (também em reouso) aós a manobra de Valsalva e d) interretação e análise dos dados obtidos Critérios de seleção Essa obedeceu aos critérios de inclusão reestabelecidos, destacando-se indivíduos sedentários saudáveis obesos e não obesos (gruo controle) com faixa etária entre 9 a 12 anos. s valores de índice de massa cororal (IMC) foram inseridos na curva do gráfico desenvolvido elo National Center for Health statistics (NCHS), cujos valores incidiram entre os erfis 95 e 97 do referido gráfico; enquanto que o gruo controle aresentou IMC entre os erfis 5 e 85 do mesmo gráfico Amostra Foi constituída or 9 ré-adolescentes não obesos () e 9 ré-adolescentes obesos () com idade média de 9,6 ± ara os voluntários e 9,5 ±,52 ara os voluntários Avaliação antroométrica Foi feito aferição do eso, estatura, cálculo do IMC, registro dos erímetros dos segmentos cororais (braço, antebraço, coxa, erna e abdômen) e de regas cutâneas (subescaular, triciital, abdome e surailíaca). eso e a estatura cororal foram utilizados o cálculo do IMC e, osteriormente, o IMC foi inserido no gráfico da NCHS Avaliação clínica Essa avaliação contou com uma breve a- namnese, um registro da frequência cardíaca (FC) e da ressão arterial (PA) e ausculta cardíaca e ulmonar, segundo as técnicas amlamente descritas na literatura Registro dos batimentos cardíacos durante a manobra de Valsalva Antes da realização da manobra de Valsalva os voluntários conheceram o local, o aarelho de medida (manovacuômetro), e receberam todas as informações sobre como deveria ser feita a manobra. Sentados com um clie nasal, receberam orientações ara insirar rofundamente ela boca e, imediatamente deois, exirar bruscamente e o mais forte que udessem contra uma resistência alicada no bocal de um manovacuômetro. Isso foi realizado três vezes e, o maior valor foi utilizado ara o cálculo do esforço, alicando o valor de 7% da PEmax ara ser utilizado durante a MV. Ao terminar, o clie nasal foi retirado e o voluntário descansou or 5 minutos. Para a execução da MV, um cinto registrador dos batimentos cardíacos foi fixado ao tórax do voluntário ara que o cardiofrequencímetro Polar S81 registrasse esses batimentos, os quais foram enviados ao comutador or meio de uma interface IR ara serem lidos elo software Polar Precision- Performance. Aós cinco minutos de reouso do último teste, o voluntário iniciava a manobra. Foi colocado um rendedor nasal no voluntário, ele insirou rofundamente ela boca e fez o esforço exiratório reestabelecido no manovacuômetro. Esse esforço foi ininterruto or 15 ou 2s, mantendo-se a ressão de 7% da PEmax. Posteriormente, o aciente ermanecia mais 5 minutos de reouso ara registro dos batimentos Análise dos dados s dados antroométricos e clínicos foram aresentados em médias e desvios adrões e foram analisados elo teste t de Student. Foi utilizado o teste de Mann-Whitney ara a comaração dos índices da VFC antes e aós a MV, e o teste Anova ara análise dos valores de FC de reouso comarado aos dos deltas de FC dos temos -1s e 1-2s da MV. nível de significância emregado nas duas situações foi de <,5. 3. RESULTADS

3 Anais do XVII Encontro de Iniciação Científica da PUC-Caminas - setembro de 214 Tabela 1 - Dados antroométricos exressos em média de desvio adrão. Idade (anos) 9,6 ±,5 9,5 ±,5 >,99 Peso (kg) 38,8 ± 4,9 51,8 ± 4,8,2* Altura (m) 1,4 ±,7 1,4 ±,6,74 IMC (Kg/m 2 ) 18,5 ± 1,9 24,5 ± 2, <,1* Índice C/Q (cm),8 ±,6,8 ±,6,55 IMC = índice de massa corórea; C/Q = cintura/quadril; = não obesos; = obesos; * = <,5. Tabela 2 - Dados da avaliação clínica em reouso exressos em média de desvio adrão. FC (bm) 93,4 ± 13,5 86,4 ± 9,6,42 PAS (mmhg) PAD (mmhg) 16,6 ± 8,6, ± 7,2,65 56,6 ± 5 6,± 7,,7 FC = frequência cardíaca; = não obesos; = obesos; PAD = ressão arterial diastólica; PAS = ressão arterial sistólica. Tabela 3. Valores dos erímetros dos segmentos cororais exressos em média de desvio adrão. Braço (cm) 22,3 ± 1,6 26,9 ± 1,5,1* Antebraço (cm) 19,1 ± 1,2 21,8 ± 1,,2* Coxa (cm) 41,5 ± 3,8 47,2 ± 4,4,15* Perna (cm) 28,8 ± 1,3 33,3 ± 2,5,4* Abdome (cm) 65,5 ± 6,4 77,7 ± 6,1,21* = não obesos; = obesos; * = <,5. P Tabela 4. Valores das regas cutâneas exressos em média de desvio adrão. Subescaular (mm) 15,5 ± 7,3 24,4 ± 7,6,362* Tricital (mm) 21,1 ± 8,2 31,1 ± 6,,98* Abdominal (mm) Surailíaca (mm) 27,1±1, 41,6 ± 7,,55* 34,±15,8 51,6 ± 8,6,66* = não obesos; = obesos; * = <,5. Tabela 5. Valores médios dos deltas da FC obtidos durante a MV. -1s 11,5 14,3,43 1-2s 6,8,3,3* = não obesos; = obesos; * = <,5. Tabela 6. Valores medianos dos índices da VFC obtidos antes da manobra de Valsalva (registro de 5min). irr (ms) ,73 NN5 (%) 6,6 9,5,79 rmssd (ms) 4,5 52,8,66 BF (u.n.) 58,2 37,2,38 AF (u.n.) 41,7 62,7,38 Razão BF/AF 1,3,5,38 irr = intervalos RR; NN5 = orcentagem dos valores dos irr adjacentes maiores do que 5ms; rmssd = raiz quadrada da soma dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR (irr); BF = comonente de baixa frequência; AF = comonente de alta frequência.

4 FC (bm) FC (bm) FC (bm) FC (bm) Anais do XVII Encontro de Iniciação Científica da PUC-Caminas - setembro de 214 Figura 1. Valores da FC ré-manobra, FC -1s e FC 1-2s da manobra, dos. 125 <,1 <,1 >,5 Figura 2. Valores medianos da FC ré-manobra, FC -1s e FC 1-2s da manobra, dos. 12 <,1 <,1 >, FC ré FC 1s FC 2s FC ré FC 1s FC 2s Tabela 7. Valores medianos dos índices da VFC obtidos aós a manobra de Valsalva (registro de 5min). Figura 3. Valores comarativos da FC total de elevação durante a MV com a FC de reouso dos =,2* irr (ms) 673, 678,, NN5 (%) 6,9 11,9,4 FC ré MV FC ós MV rmssd (ms) 43, 5,,2 BF (u.n.) 59,9 47,7,2 AF (u.n.) 4, 52,2,2 Figura 4. Valores comarativos da FC total de elevação durante a MV com a FC de reouso, dos obesos () =,7 Rrazão BF/AF 1,4,9, irr = intervalos RR; NN5 = orcentagem dos valores dos irr adjacentes maiores do que 5ms; rmssd = raiz quadrada da soma dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR (irr); BF = comonente de baixa frequência; AF = comonente de alta frequência. 4. DISCUSSÃ FC ré MV FC ós MV s testes de avaliação do sistema nervoso autônomo (SNA) têm alta relevância clínica e funcional, ois seus resultados odem refletir como

5 Anais do XVII Encontro de Iniciação Científica da PUC-Caminas - setembro de 214 está o funcionamento de órgãos, aarelhos e sistemas 1. Dentre os vários testes funcionais não invasivos, a manobra de Valsalva (MV) é um dos mais imortantes ara avaliar o comortamento seletivo dos ramos simático e arassimático cardíaco 1,6. Aesar de sua raticidade e baixo custo, a MV é ouco emregada em crianças e adolescentes, ois esses aresentam reconhecida dificuldade na comreensão da manobra e na manutenção do esforço exiratório 7. Além disso, há estudos que revelam maior dificuldade em sua execução or arte de crianças e ré-adolescentes devido ao fato de a ressão exiratória adrão ser muito elevada ara essa oulação. s valores da tabela 1 revelam que o Índice de Massa Corórea (IMC) dos gruos estudados se enquadra nos critérios revistos no lano original (ercentil entre 5 Kg/m² < IMC < 85 Kg/m² ara os saudáveis e 95 < IMC < 97 Kg/m² ara os obesos) segundo as curvas do gráfico desenvolvido elo National Center for Health Statistics (NCHS) 8. Constatou-se que a obtenção do valor de IMC que caracterizou o voluntário como obeso, deveu-se ao seu eso cororal, ois os valores de estatura não se diferiam. s demais dados não foram diferentes entre os gruos. Na tabela 2, é ossível observar os valores médios da avaliação clínica em reouso. s resultados da FC, PAS E PAD mostraram que a o- besidade, ao menos nas essoas investigadas no resente estudo, não influenciou no valor dessas variáveis e nem sobre seu grau de normalidade 9,1. É ossível observar isso também em outros trabalhos 11,12, não encontrando diferenças discreantes entre e. Porém, há estudos 13,14 que mostram esses valores maiores em obesos durante o reouso. A hiótese ara exlicar os diferentes resultados obtidos deve-se, rovavelmente, ao equeno número de crianças estudadas. Analisando os valores médios dos segmentos cororais (tabela 3) e das regas cutâneas (tabela 4), ode-se constatar diferença significativa em todas as variáveis analisadas entre e. Certamente, esses valores maiores contribuíram ara um maior eso cororal nas crianças obesas, sendo o abdome a região com maior imortância clínica. Esta medida é reconhecidamente um fator a ser considerado como de risco à doença cardiovascular, ois há estudos que confirmam essa redisosição mostrando a relação de doenças cardíacas coronarianas 14 e infarto agudo do miocárdio 11 com o acúmulo de gordura abdominal, inclusive odendo interferir nos dados de VFC 12, Com relação aos índices da VFC (tabelas 6 e 7), há estudos 12,15,16 que mostram diferenças entre ré-adolescentes obesos e não obesos, com tendência à elevação do tônus simático cardíaco em obesos. No entanto, na resente investigação não se documentou qualquer diferença entre os arâmetros da VFC antes e aós a MV, tanto na análise feita no domínio do temo como no domínio da frequência. Por meio desses resultados, ode-se concluir que os índices de VFC avaliados antes e aós a manobra em uma mesma situação (que foi o reouso), or não se diferirem, revelaram uma situação de normalidade do SNA em ambos os gruos. Igualmente, os índices ós-manobra revelaram uma ráida recueração da modulação autonômica cardíaca em ambos os gruos. Com relação às resostas fisiológicas de FC durante a execução da manobra, na rática, sabe-se que a FC tende a se elevar nos 1s iniciais em decorrência da liberação vagal cardíaca e nos 1s finais da MV em decorrência da ativação simática arteriolar 1,1. No resente estudo, foi ossível destacar o comortamento significativo na elevação da FC absoluta nos temos reouso versus 1s e reouso versus 2s em obesos e não obesos. Porém, analisando a FC total de elevação (de a 2s da MV) em comaração com o valor de FC de reouso, observou-se significativa elevação da FC ara os e não significativa ara os. Da mesma forma, os também revelaram resosta significativa no cálculo de delta da FC entre a 2s, sugerindo maior sensitividade autonômica cardíaca simática ou barorreflexa or arte do referido gruo, sendo essa resosta autonômica o fator resonsável ela maior elevação da FC nesse referido temo. Ainda sobre os deltas da FC (tabela 5), é ossível notar que os obesos aresentaram maiores deltas durante o temo de a 1s da MV, mas mostraram um delta muito inferior no temo entre 1 a 2s. Esse comortamento é sugestivo de menor resonsividade simática cardíaca durante a MV em obesos, ois a elevação da FC que ocorre nesse intervalo de temo é simático-deendente 1,1. Em suma, os resultados obtidos sugerem que a MV, da maneira em que foi roosta e realizada, ode ser emregada como teste funcional autonômico em ré-adolescentes quando a intenção for a de avaliar eventual disautonomia cardíaca. 5. CNCLUSÃ estudo mostrou que a roosta de execução da MV emregando resistência a 7% do valor da PEmax, sendo calculada individualmente, ode

6 Anais do XVII Encontro de Iniciação Científica da PUC-Caminas - setembro de 214 ser utilizada na oulação de ré-adolescentes ara avaliar a função autonômica cardíaca. Da mesma forma, o estudo sugere que não obesos têm maior resonsividade autonômica do que obesos, ois a- resentaram maior eficiência na resosta total de FC durante a MV. Agradecimento: ao CNPq ela bolsa PIBIC e ao Prof. Dr. Mário Augusto Paschoal ela orientação. REFERÊNCIAS 1. Castro C.L.B, Nobrega A.C.L, Araujo C.G.S. Testes Autonomicos Cardiovasculares: uma revisão critica, arte I. Rio de Janeiro, Hohnloser SH, Klingenheben T in: Malik M. Clinical guide to cardiac autonomic tests. Kluwer Academic Publishers, London, 51-65, Marães, V.R.F.S., Santos, M.D.B., Catai, A.M., Moraes, F.R., liveira, L., Gallo Jr, L., Silva, E. Modulação do sistema nervoso autonômico na resosta da frequência cardíaca em reouso e à manobra de valsalva com o incremento da idade, Kawaguchi LYA, Nascimento ACP, Lima MS, Frigo G et al. Characterization of heart rate variability and baroreflex sensitivity in sedentary individuals and male athletes. Rev Bras Med Esorte 27;13(4):27e-212e. 5. Monahan KD, Dinenno FA, Tanaka H, Clevenger CM, DeSouza CA, Seals DR. Regular aerobic exercise modulates ageassociated declines in cardiovagal baroreflex sensitivity in healthy men. J Physiol 2;529(1): Minatel V, Karsten M, Neves LMT, Beltrame T, Silva AB, Catai AM. Avaliação da frequência cardíaca à medida de ressão exiratória máxima estática e à manobra de Valsalva em jovens saudáveis, Paschoal MA, Donato BS, Neves FB. Proosta de adequação da intensidade do esforço exiratório e comortamento da frequência cardíaca durante a manobra de valsalva em ré-adolescentes. Caminas, 214 (PREL). 8. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion and National Center for Health Statistics, 2; htt:// 9. Pastore CA; Pinho C; Germiniani H; Samesima N; Mano R. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. São Paulo Paschoal MA. Fisioteraia cardiovascular avaliação e conduta na reabilitação cardíaca. 1a. ed., Manole, Paschoal MA, Pereira MC. Modulação autonômica cárdica nas osições suina e bíede em crianças não obesas, obesas e obesas mórbidas. Caminas, Paschoal MA, Trevizan PF, Scodeler NF. Heart rate variability, blood liids and hysical caacity of obese and non-obese children. Arq Bras Cardiol 29; 93(3): Brunetto AF, Roseguini BT, Silva BM, Hirai DM, Guedes DP. Resostas autonômicas cardíacas à manobra de tilt em adolescentes obesos. Rev Assoc Med Bras. 25; 51 (5): Petrelluzzi KFS, Kawamura M, Paschoal MA. Avaliação funcional cardiovascular de crianças sedentárias obesas e não obesas. Rev Cienc Med (Caminas). 24; 13 (2): Souza NM, Rossi RC, Vanderlei FM, Vitor ALR, Bernardo AFB, Gonçalves ACCR, Ferreira LL, Vanderlei LCM. Variabilidade da frequência cardíaca em crianças obesas. 16. Yakinci C, Mungen B, Karabiber H, Tayfun M, Evereklioglu C. Autonomic nervous system functions in obese children. Brain Dev. 2;22(3): Avsar A, Acarturk G, Melek M, Kilit C, Celik A, nrat E. cardiac autonomic function evaluated by the heart rate turbulence method was not changed in obese atients without comorbidities. J Korean Med Sci. 27; 22: Felker GM, Cuculiche PS, Gheorghiade M. The Valsalva maneuver: a bedside biomarker for heart failure. Am J Med 26;119: Morgan-Hughes NJ, Kenny RA, Scott CD, Dark JH, McComb JM. Vassoderessor reactions after athotoic cardiac translantation: relationshi to reinnervation status. Clin Autonomic Res 1994, 4: Sekine M, Izumi I, Yamagami T, Kagamimori S. besity and cardiac autonomic nerve activity in healthy children: results of the Toyama birth cohort study. Env Health and Prevent Med. 21; 6: Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuroathy. Diabetes Care 23;26(5):