Rafael Victor Ferreira do Bonfim

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1 Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento Faculdade Integral Diferencial- FACID Programa de Mestrado Interinstitucional em Bioengenharia Rafael Victor Ferreira do Bonfim A INFLUÊNCIA DA MOBILIZAÇÃO NEURAL SOBRE O SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO ATRAVÉS DA ANÁLISE DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA São José dos Campos, SP 2010

2 Rafael Victor Ferreira do Bonfim A INFLUÊNCIA DA MOBILIZAÇÃO NEURAL SOBRE O SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO ATRAVÉS DA ANÁLISE DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Interinstitucional em Bioengenharia como complementação dos créditos necessários para obtenção do título de Mestre em Bioengenharia. Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Alexis Lazo Osório São José dos Campos, SP 2010

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5 AGRADECIMENTOS A meu Pai e minha Mãe, aos meus irmãos. À minha esposa Ilana, pelo apoio incondicional e por sempre acreditar na minha capacidade. Agradeço em especial ao meu orientador Rodrigo Aléxis Lazo Osório, pelos conhecimentos passados. Aos participantes da pesquisa. Ao Professor Alderico Rodrigues de Paula. À Professora Alessandra Fagundes. Ao Professor Paulo Renato. Ao Dr. Sérgio Marinzeck. Ao professor Vicente Galber. Ao amigo Thiago Igor. Ao Prof. Marcelino Martins e Antônio Maia Filho e às amigas Maria Clara Napoleão e Érika Bonna e a todos da turma do Minter em Bioengenharia do Piauí.

6 BONFIM, R. V. F. do. A influência da mobilização neural sobre o sistema nervoso autônomo através da analise da variabilidade da freqüência cardíaca f. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP., RESUMO Introdução. O sistema nervoso e sua forma de controle sobre diversos sistemas têm ganhado destaque entre os estudos. Isso se deve a necessidade do entendimento da fisiologia normal, da busca por novos mecanismos diagnósticos e de melhores formas de tratamentos. A mobilização neural é definida como um conjunto de técnicas que visam aplicar tensão ao sistema nervoso e através da neurodinâmica, provocar efeitos mecânicos e fisiológicos sobre o próprio sistema e tecidos inervados. Objetivo. Analisar a influência da mobilização neural sobre o sistema nervoso autônomo através da análise da freqüência cardíaca. Métodos. Participaram deste estudo 30 indivíduos sadios, de idade entre dezoito e trinta anos do sexo masculino. Os participantes foram monitorados com o Polar S810i e submetidos a técnicas de mobilização neural: a mobilização medular central e a mobilização em slump simpático. Foram analisadas as variáveis do domínio da freqüência, área simpática e parassimpática, bem como a relação entre elas. Resultados. Houve aumento significativo da ativação simpática durante a aplicação das duas técnicas, porém com uma maior ativação provocada pela mobilização em slump simpático. Conclusão. Concluímos que a mobilização neural influencia significativamente sobre o controle autonômico do coração ativando expressivamente o sistema nervoso simpático. Estudos futuros se fazem necessários para a melhor compreensão dos efeitos e dos mecanismos de ação das técnicas de terapia manual. Palavras-chave: Variabilidade da Freqüência Cardíaca, Sistema Nervoso Autônomo, Mobilização Neural.

7 BONFIM, R. V. F. The influence of neural mobilization on the autonomic nervous system through the analysis of heart rate variability f. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP., ABSTRACT Introduction: The nervous system and its form of control over many other systems have become prominent among scientific studies. This is due to the need for understanding normal physiology and to the search for new procedures for diagnosis and better treatment. Neural mobilization is defined as a set of techniques that aims to apply tension to the nervous system and, through neurodynamics, to cause mechanical and physiological effects on the system itself and on innervated tissues. Objective: To analyze the influence of neural mobilization on the nervous system through heart rate analysis. Methods: 30 healthy male subjects aging between eighteen and thirty years participated in this study. The participants were monitored with the Polar S810i frequency meter and submitted to neural mobilization techniques: central medullary mobilization and sympathetic slump mobilization. The study analyzed the variables concerning frequency, sympathetic and parasympathetic areas, as well as the relation between them. Results: There was significant increase of the sympathetic activation during the application of both techniques, but with greater activation caused by the sympathetic slump mobilization and resulting reduction of parasympathetic nervous system activity. Conclusion: The study concludes that neural mobilization has significant influence on autonomic control of the heart and expressively activates the sympathetic nervous system. Future studies are necessary for a better understanding of the effects and the mechanisms of action of manual therapy techniques. Key words: Heart Rate Variability, Autonomic Nervous System, Neural Mobilization.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Representação anatômica do sistema nervoso...17 Figura 2: Organização do Sistema Nervoso Parassimpático...26 Figura 3: Organização do Sistema Nervoso Simpático...27 Figura 4: Inervações Cardíacas...29 Figura 5: Disposição do Tronco Simpático- vista anterior...30 Figura 6: Disposição do Tronco Simpático- vista lateral...30 Figura 7: Teste de Elevação da Perna Estendida SLR...31 Figura 8: Teste de Slump...38 Figura 9: Teste de Slump diferenciação estrutural...38 Figura 10: Mobilização Medular central...39 Figura 11: Mobilização em Slump Simpático...40 Figura 12: Monitor Cardíaco Polar S810i...40 Figura 13 Posicionamento do Sensor WearkLink Polar...41 Figura 14: Boxplot representando a média e o erro padrão dos valores de LFdurante as fases de repouso, aplicação da mobilização medular central e recuperação...44 Figura 15: Boxplot representando a média e o erro padrão dos valores de HFdurante as fases de repouso, aplicação da mobilização medular central e recuperação...45 Figura 16: Boxplot representando a média e o erro padrão da razão entre os valores de LF e HFdurante as fases de repouso, aplicação da mobilização medular central e recuperação...45 Figura 17: Boxplot representando a média e o erro padrão dos valores de LF durante as fases de repouso, aplicação da mobilização em slump simpático e recuperação...47 Figura 18: Boxplot representando a média e o erro padrão dos valores de HF durante as fases de repouso, aplicação da mobilização em slump simpático e recuperação...47 Figura 19: Boxplot representando a média e o erro padrão da razão entre os valores de LF e HF durante as fases de repouso, aplicação da mobilização em slump simpático e recuperação...48

9 Figura 20: Boxplot representando a média e o erro padrão dos valores de LF durante as fases de repouso, aplicação da mobilização medular central e da mobilização em slump simpático e recuperação...49 Figura 21: Boxplot representando a média e o erro padrão dos valores de HF durante as fases de repouso, aplicação da mobilização medular central e da mobilização em slump simpático e recuperação...50 Figura 22: Boxplot representando a média e o erro padrão da razão entre os valores de LF e HF durante as fases de repouso, aplicação da mobilização medular central e da mobilização em slump simpático e recuperação...50 Figura 23: Ilustração da analise da VFC através da TWC para um dos voluntários da pesquisa utilizando a técnica Mobilização Medular Central...51 Figura 24: Ilustração da analise da VFC através da TWC para um dos voluntários da pesquisa utilizando a técnica Mobilização em Slump Simpático...51

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Valores médios e desvios padrão dos Dados Antropométricos e Flexibilidade...43 Tabela 2: Valores médios, desvio padrão e significância da comparação das áreas simpáticas e parassimpáticas e a razão entre as fases de repouso, recuperação e aplicação da técnica de Mobilização Medular Central...43 Tabela 3: Valores médios, desvio padrão e significância da comparação das áreas simpáticas e parassimpáticas e a razão entre as fases de repouso, recuperação e aplicação da técnica de Mobilização em Slump Simpático...46 Tabela 4: Comparação entre as técnicas Medular Central e Slump Simpático...49

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS UNIVAP Universidade do Vale do Paraíba IP&D Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento FACID Faculdade Integral Diferencial VFC Variabilidade da Freqüência Cardíaca ECG Eletrocardiograma FC Freqüência Cardíaca IMC Índice de Massa Corporal TXT Arquivo de Texto Fig Figura a.c Antes de Cristo d.c Depois de Cristo SN Sistema Nervoso SNA Sistema Nervoso Autônomo SNS Sistema Nervoso Simpático SNP Sistema Nervoso Parassimpático HF Hight Frequence Banda de Alta reqüência LF Low Frequence Banda de Baixa reqüência TW Transformada de Wavelet TWC Transformada de Wavelet Contínua DP DesvioPadrão da Média EP Erro Padrão da Média MC Medular Central SS Slump Simpático T7 Sétima Vértebra Torácica

12 LISTA DE SÍMBOLOS RR Intervalos entre duas ondas R Hz Hertz m Metro Cm Centímetro Kg/m 2 Quilograma por metro quadrado Kg Quilograma P Índice de Significância un Unidade Normalizada s Segundos ms Milisegundos

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO DO ESTUDO Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DE LITERATURA Bases da Mobilização Neural Histórico Anatomia do Sistema Nervoso Sistema Nervoso Periférico Sistema Nervoso Central Nutrição do Sistema Nervoso Neurodinâmica e Neurobiomecânica O Sistema Nervoso Autônomo Neurodinâmica do Sistema Nervoso Autônomo Variabilidade da Freqüência Cardíaca (VFC) Transformação de Wavelet (TW) MATERIAIS E MÉTODO Caracterização do Estudo Caracterização dos Sujeitos Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Local do Estudo Aspectos Éticos Materiais Procedimentos Análise da VFC através da TW Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO... 52

14 7 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO A: Certificado do Comitê de ética e Pesquisa... 69

15 14 1 INTRODUÇÃO Os fisioterapeutas têm cada vez mais, demonstrado interesse pelo estudo do sistema nervoso. Os efeitos fisiológicos produzidos por esse sistema vêm ganhando destaque entre os estudos. Isso se deve a necessidade do entendimento da fisiologia normal, da busca por novos mecanismos diagnósticos e de melhores formas de tratamentos (MARINZECK, 2009; ELVEY, 1995). Com base em estudos de diversos pesquisadores, a mobilização do sistema nervoso foi sendo aperfeiçoada e é definida como um conjunto de técnicas que visam colocar o neuroeixo em tensão e alongá-lo por meio de mobilizações adequadas (BUTLER, 2003). De acordo com Oliveira Junior e Teixeira (2007), a mobilização do sistema nervoso vem sendo utilizada para restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso, o que promove o retorno às suas funções normais partindo do princípio de que um comprometimento da mecânica e/ou da fisiologia do sistema nervoso (movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático) pode resultar em outras disfunções no próprio sistema nervoso ou em estruturas musculoesqueléticas que recebam sua inervação. Butler (2003) explica que a mobilização neural surgiu com o pensamento de que o sistema nervoso central e periférico deve ser considerado uma unidade, já que formam um tecido contínuo. Com isso cada vez mais se têm estudado o efeito de técnicas manuais sobre o corpo como um todo, ampliando o uso dessas técnicas para resolução de problemas fora do âmbito músculo-esquelético, tais como distúrbios do sistema nervoso central, periférico, distúrbios viscerais, entre outros. A regulação da função cardíaca é realizada principalmente pelo sistema nervoso autônomo. Esse sistema regula o balanço simpato-vagal cardíaco, organizando a função cardíaca de acordo com as demandas orgânicas e teciduais, obedecendo às informações que partem dos centros superiores do sistema nervoso central e dos receptores periféricos. Essa regulação cardíaca ocorre batimento a batimento, condição observada desde a situação de repouso e ampliada durante a atividade física dinâmica (PASCHOAL et al, 2006). Portanto, as variações dos intervalos R-R estão na dependência da atividade dos sistemas nervosos simpático e parassimpático. Essas variações constituem o que se defini por variabilidade da freqüência cardíaca (LONGO; FERREIRA; CORREIA, 1995). A análise da variabilidade da freqüência cardíaca pode oferecer informações importantes sobre o comportamento autonômico cardíaco, permitindo estabelecer a magnitude

16 dos ajustes feitos em diferentes condições funcionais metabólicas, pois a frequência cardíaca varia batimento a batimento como consequência das adaptações constantes promovidas pelo sistema nervoso autônomo para manter o equilíbrio cardiovascular (TASK FORCE, 1996). Esse tipo de estudo tem permitido reconhecer e caracterizar algumas situações em que a doença afeta o controle autonômico do coração. Além disso, esse tipo de análise tem sido bastante utilizada como forma de avaliar o efeito de técnicas de tratamento sobre o sistema nervoso autônomo (LONGO; FERREIRA; CORREIA, 1995). A mobilização do sistema nervoso permite correlações entre o sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central através do estudo da frequência cardíaca (ZAMBERLAN; KERPPERS, 2007). Existem poucas pesquisas relacionando a mobilização neural com seus efeitos no sistema nervoso autônomo, entretanto alguns pesquisadores, como Slater, Vicenzino e Wright, (1994), iniciaram esses estudos analisando os efeitos periféricos provocados pela técnica, tais como análise de temperatura e efeito sudomotor nos membros inferiores, porém não existem grandes estudos que relacionem essas técnicas de tratamento com efeitos cardiovasculares. Estes efeitos no sistema nervoso autônomo necessitam serem melhores explicados, pois além da falta de especificidade dos recursos utilizados para se medir a função do sistema nervoso autônomo de algumas pesquisas, outros trabalhos apresentam discrepância de resultados (MARINZECK; SOUVLIS, 2009; MCGUINESS; VICENZINO; WRIGTH, 1996). Segundo Ribeiro, Brum e Ferrario (1992), avanços na bioengenharia e no processamento de sinais biológicos têm permitido inúmeras possibilidades de novos procedimentos terapêuticos não invasivos, bem como aumentado a capacidade de diagnóstico, especialmente na área cardiovascular. A análise da variabilidade da freqüência cardíaca realizada por computador trouxe possibilidades reais de observação e compreensão dos mecanismos extrínsecos do controle do ritmo cardíaco em situações fisiológicas e patológicas. Hoje temos equipamentos e softwares que nos possibilita realizar essa análise de forma simples e rápida. A Transformada de Wavelet (TW) é uma ferramenta promissora para realizar a análise de sinais não-estacionários como a variabilidade da freqüência cardíaca, refletindo de forma imediata uma mudança no controle do sistema nervoso autônomo (PICHOT et al, 1999).

17 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Verificar a influência da mobilização neural sobre o sistema nervoso autônomo, em pessoas normais, através da mobilização medular central e mobilização para cadeia simpática em slump por meio da análise da variabilidade da freqüência cardíaca. 2.2 Objetivos específicos Verificar a influência da mobilização medular central sobre o sistema nervoso autônomo através da análise da variabilidade da freqüência cardíaca. Verificar a influência da mobilização em slump simpático sobre o sistema nervoso autônomo através da análise da variabilidade da freqüência cardíaca. Comparar os efeitos das mobilizações medular central e slump simpático sobre a variabilidade da freqüência cardíaca.

18 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Bases da Mobilização Neural Histórico Os conceitos iniciais que regem as técnicas de mobilização do sistema nervoso são de origem bastante antiga. A primeira figura clara na medicina a citar princípios da mobilização neural foi Imhotep, ministro-chefe de Zoser, que foi o primeiro rei da dinastia Terceira em cerca de 2800aC no Egito. Foi encontrada em papiro a descrição de Imhotep da manobra de estiramento da perna com o objetivo de diagnosticar a dor na coluna lombar (BEASLEY, 1982). Por volta de 130dC nasceu Galeno, se formou em medicina em Alexandria e aos 28 anos de idade foi nomeado cirurgião. Desenvolveu várias pesquisas com o intuito de melhorar o conhecimento da anatomia e da fisiologia. Pesquisou os nervos do crânio e reconheceu os raquidianos, os cervicais, os recorrentes e uma parte do sistema simpático (SILVA, 1944). Beasley (1982), fala ainda que por volta de 1493 Aurélio Cornélio Celso mostrou muita perspicácia clínica ao falar de lesões na coluna vertebral e seus comprometimentos, falando da incontinência urinária e das pernas paralisadas em lesões da coluna abaixo do diafragma. No final do século XVIII, na França e na Inglaterra, realizava-se uma forma de tratamento cirúrgico conhecido como estiramento nervoso. A técnica consistia em fazer uma incisão próxima do nervo ciático ou ao plexo braquial, dependendo do problema a ser tratado, puxava-se firmemente com um gancho ou com os dedos por baixo dos nervos, porém a força e a direção ainda configuravam problemas a serem bastante debatidos (BUTLER, 2003). Entre 1950 e 1980, Dr. Alf Breig produziu uma série de trabalhos de extrema importância e utilizados até hoje. Desenvolveu o conceito de tensão mecânica adversa e mostrou que o sistema nervoso é um órgão mecânico, cuja mecânica e fisiologia são interdependentes. Foi inovador na área da biomecânica do sistema nervoso (SHACKLOCK, 2007a; SHACKLOCK, 2007b).

19 Nos últimos 35 anos a mobilização do sistema nervoso tem experimentado um grande desenvolvimento. Os trabalhos de diversos pesquisadores, tais como, Dr. Alf Breig, Gregory Grieve, Geoffrey Maitland, Robert Elvey e David Butler, impulsionaram esse fato, tornando o conhecimento da neurodinâmica imprescindível para terapeutas que lidam com dor e com o sistema músculo-esquelético (SHACKLOCK, 2007a). 3.2 Anatomia do Sistema Nervoso Figura 1: Sistema nervoso Fonte: O sistema nervoso é uma estrutura contínua no corpo humano (Figura 1), assim como o sistema vascular, pele e fáscias. O sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico, portanto, formam um trato tecidual contínuo. Isso ocorre de três maneiras, mecanicamente, através da transmissão de forças e movimentos pelos seus envoltórios conectivos, eletricamente, pois um impulso gerado em qualquer parte do corpo atinge o cérebro, e

20 quimicamente, pois os neurotransmissores periféricos e centrais são os mesmos e, além disso, há um fluxo axoplasmático, que através deste, substâncias são conduzidas dentro do axônio (MARINZECK, 2009; BUTLER, 2003). Esses movimentos de substâncias ocorrem dentro do citoplasma dos neurônios, assim como em todas as células, porém, devido a anatomia diferente que confere ao axônio um grande comprimento e à sua função particular, ocorrem mecanismos especializados e complexos de movimentos intracelulares. Esse fluxo intracelular é constante e controlado. Existem diferentes sistemas de transporte axonal, dos quais três foram identificados. Um fluxo anterógrado do corpo celular para os tecidos-alvo que ocorre através de dois sistemas, um rápido e um lento, e um fluxo retrógrado dos tecidos-alvo para os corpos celulares (BUTLER, 2003; COHEN, 2001). Nenhuma estrutura no corpo possui um circuito de tão alta complexidade e com tantas conexões como sistema nervoso e por isso, funcionalmente, ambas as divisões dependem uma da outra. Então, o estresse imposto sobre o sistema nervoso periférico durante um movimento ou uma postura é transmitido ao sistema nervoso central, bem como a tensão pode ser convergida do sistema nervoso central para o sistema nervoso periférico (BUTLER, 2003; MAHMUD, 2006). De acordo com Butler (2003), o aspecto contínuo do sistema nervoso torna mais fácil o entendimento do sistema e sua mecânica, e das conseqüências patomecânicas e fisiopatológicas. Os aspectos mecânicos do sistema nervoso possuem uma importante diferença em relação aos de outros tecidos, pois ele transmite impulsos. Esse aspecto embasa a importância da mecânica normal do tecido neural e dos tecidos associados. Por isso, o tecido neural foi unido didaticamente a outros tecidos, para um melhor entendimento do sistema, e, portanto, formou-se um sistema de três partes composto pelas interfaces mecânicas, estruturas neurais e tecidos inervados (BUTLER, 2003; SHACKLOCK, 2007a). Interfaces mecânicas são tecidos que envolvem o sistema nervoso, são o recipiente desse sistema e influenciam diretamente nos movimentos do tecido neural, já que o mesmo precisa seguir os movimentos e deformações propostas pelos tecidos a sua volta. As estruturas neurais são todas as estruturas que formam o sistema nervoso, tais como: o cérebro, os nervos cranianos, a medula espinhal, as raízes nervosas, os nervos periféricos, incluindo o tronco simpático, e todos os seus tecidos conjuntivos relacionados. Os tecidos inervados são todos os tecidos inervados pelo sistema nervoso (SHACKLOK, 2007a; DANGELO; FATTINI, 2007).

21 Uma profunda compreensão da anatomia e relações biomecânicas de nervos e tecidos circundantes é necessária para uma interpretação adequada das respostas provocadas por posturas e movimentos do corpo (TOPP; BOYD, 2006) Sistema Nervoso Periférico O sistema nervoso periférico conecta todos os tecidos e órgãos com o sistema nervoso central. Com base na anatomia e na função, podemos dividir os nervos em dois grupos: O sistema nervoso cérebro espinhal e seus vários impulsos, que conectam o cérebro e a medula espinhal com o mundo externo e o sistema nervoso autônomo, que possui funções contínuas e independentes do controle voluntário, desempenhando um importante papel neurovisceral (BARRAL; CROIBIER, 2007). Anatomicamente o sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos cranianos, nervos espinhais com suas raízes e ramos e os componentes periféricos do sistema nervoso autônomo (CROSSMAN; NEARY, 1997; DANGELO; FATTINI, 2007). O neurônio é a unidade funcional do sistema nervoso, sendo projetado morfológica e bioquimicamente para transmitir informações. Os impulsos são conduzidos através de uma cadeia de neurônios para que o organismo possa perceber, interpretar e interagir com o meio exterior (BARRAL; CROIBIER, 2007). Há, no sistema nervoso, muitos tipos de neurônios, porém sua característica básica é preservada. O neurônio é composto pelo corpo celular e seus prolongamentos protoplasmáticos: axônios e dendritos. Axônios são as extensões longas de corpos celulares localizadas no Gânglio da raiz dorsal, gânglios autonômicos ou corno ventral da medula espinhal ou do cérebro. São normalmente denominados de fibras nervosas (CROSSMAN, NEARY, 1997). Cada fibra nervosa é uma estrutura altamente organizada de células nervosas. Cada célula tem um axônio e uma bainha de Schwan. Os axônios são agrupados e protegidos por três camadas de tecido conjuntivo, o endoneuro, o perineuro e o epineuro (BARRAL; CROIBIER, 2007; TOPP; BOYD, 2006). O endoneuro é constituído de uma camada delicada, distensível contendo fibroblastos, capilares e sem evidenciar canais linfáticos, o que a torna suscetível a alterações de condução

22 e do fluxo axoplasmático de vido às alterações pressóricas. É a camada mais interna do tecido conjuntivo (TOPP; BOYD, 2006). O perineuro é uma membrana fina, mas densa e forte, de tecido conjuntivo que rodeia cada fascículo, formada por fibras elásticas ou colagenosas em camadas cilíndricas e concêntricas que são responsáveis pela manutenção da integridade do nervo sob tensão (SUNDERLAND, 1990; FLORES, 2000). O epineuro é formado por um tecido frouxo que permite certa mobilidade ao nervo. Essa característica lhe atribui uma grande importância para a mecânica do sistema nervoso, pois facilita o deslocamento passivo dos fascículos do interior do nervo, que é necessário para o movimento (FLORES, 2000; STOLINSKI, 1995). Três tipos de fibras são encontrados no sistema nervoso periférico fibras motoras, sensoriais e autônomas. A proporção de fibras de cada nervo depende da sua função. Nervos destinados primariamente às extremidades possuem mais fibras autônomas (BUTLER, 2003). A organização estrutural dos nervos periféricos permite a tolerância de tensões proporcionadas por posturas do tronco, cabeça e membros, permitindo ao mesmo tempo a condução de impulsos (TOPP; BOYD, 2006) Sistema Nervoso Central O sistema nervoso central está localizado no esqueleto axial formado pela coluna vertebral que envolve e protege a medula espinhal e pelo crânio que tem a função de proteger o cérebro. A medula e o cérebro interligam-se no forame magno, orifício localizado na base do crânio (COHEN, 2001; MACHADO, 2002). Todo o sistema nervoso central é envolvido por três camadas de tecido conjuntivo denominado de meninges: pia-máter, aracnóide e dura-máter (DANGELO; FATTINI, 2007; MACHADO, 2002). A pia-máter e a aracnóide são membranas muito delicadas formada por fibras colágenas que permitem o alongamento e alguma compressão sem distorções, e oferece proteção aos elementos neurais, ao mesmo tempo em que admitem movimentos. Esta malha de fibras de colágenos está presente na neuroglia, tanto na substancia cinzenta quanto na substância branca, bem como nos ductos linfáticos dentro do neuroeixo (COHEN, 2001; GRIEVE, 1994).

23 A dura-máter é a camada meníngea mais externa e a mais resistente e dura. É um tecido contínuo com boa vascularização e inervação, que consiste primariamente de fibras colágenas e algumas fibras de elastina alinhadas no eixo longitudinal e em camadas. Isto dá a teca dural grande resistência axial, embora seja consideravelmente mais fraca na direção transversa. A teca dural é um tubo contínuo que vai do forame magno para o filamento terminal no cóccix. Formam ainda prolongamentos em níveis segmentares chamados de mangas da raiz nervosa. A dura-máter espinhal é contínua com a dura cranial (CYRIAX; CYRIAX, 2001; CROSSMAN; NEARY, 1997). O troco cerebral e a medula espinhal formam o que chamamos de neuroeixo. O neuroeixo é a continuação da medula oblonga. Ele ocupa metade do espaço em cada direção do canal vertebral. Os tratos ascendentes estão localizados na periferia da medula. Isto não só os torna mais suscetíveis a forças compressivas como também significa que terão que assimilar uma grande quantidade de movimentos (MACHADO, 2002; BUTLER, 2003; SHACKLOCK, 2007b). Na flexão da coluna, a coluna posterior precisa se mover mais que os tratos do lado anterior do neuroeixo, enquanto que na extensão ocorre o oposto, os tratos anteriores se movem mais. Na flexão lateral da coluna os tratos do lado convexo sofrem mais alongamento do que aqueles do lado côncavo (SHACKLOCK, 2007b). No sistema nervoso central, os axônios estão bem protegidos por várias estruturas do tecido conjuntivo, porém, mesmo com essa proteção extrínseca, as fibras nervosas não estão sem a sua proteção intrínseca. Em movimentos fisiológicos normais, as fibras precisam acompanhar os movimentos do corpo que elas controlam via condução, sem apresentarem nenhum tipo de problema. Os axônios estão arranjados em pregas e espirais os quais se endireitam à medida que a medula espinhal se alonga (SHACKLOCK, 2007a; 2007b). Shacklock (2007b) descreveu a observação de 2 métodos de adaptação neuroaxial ao alongamento realizada pelo Dr. Alf Breig: desdobrando-se e encurvando-se à medida que os axônios se retificam e movimentando-se em relação aos segmentos vertebrais vizinhos. Apesar de todas as divisões, Barral e Croibier (2007) ressaltam a importância da indivisibilidade do sistema nervoso. A diferenciação entre o sistema nervoso central e periférico em relação à maioria de suas funções é totalmente arbitrária. O sistema pode ser visto com continuidade anátomo-fisiológica.

24 3.2.3 Nutrição do sistema Nervoso As células que formam o sistema nervoso são bastante sensíveis à redução do fluxo sanguíneo, e por isso esse suprimento se torna bastante importante para a manutenção da função normal do sistema. O fornecimento de sangue ao SN é organizado por vasos extrínsecos (dos quais provêm o fluxo), vasos alimentadores, que unem os vasos extrínsecos aos intrínsecos e pelos vasos intrínsecos (BUTLER, 2003; BARRAL; CROIBIER, 2007). Existe uma variabilidade significativa de redes de vasos sanguíneos e dos padrões de distribuição, portanto, uma sistematização exata nem sempre é possível. Atualmente, o interesse parece focado na microvascularização e possíveis alterações fisiopatológicas. A miscrovascularização intraneural se refere ao sistema de minúsculos vasos dentro do nervo. Por toda a extensão do nervo chega uma quantidade variada de vasos sanguíneos regionais dispostos em espiral em torno do mesmo e por isso possui uma quantidade extra de comprimento, o que permite um ajustamento às mudanças de posição dos nervos (BARRAL; CROIBIER, 2007; BUTLER, 2003; ZOCHODNE, 1991). Butler (2003), explica que a vasculatura das raízes nervosas é projetada em forma de T, o que permite alternar o trajeto caso haja um obstáculo nesta via. Essa rede bem desenvolvida permite que o fluxo sanguíneo não se mova em uma direção fixa. Dessa forma, um fluxo contínuo é mantido através da miscrovascularização intraneural, mesmo em caso de danos de vasos locais. Os vasos sanguíneos no epineuro e perineuro são inervados pela divisão simpática do sistema nervoso autônomo. As fibras nervosas do plexo perivascular, que entram nos gânglios, assumem a outra parte da inervação. Estas são considerações importantes quando se tenta compreender os efeitos da terapia manual (BARRAL; CROIBIER, 2007; ZOCHODNE, 1991) Neurodinâmica e Neurobiomecânica A principal função do sistema nervoso é a transmissão de impulso, entretanto, essa função depende de um funcionamento normal da mecânica do sistema, assim como a

25 mecânica também é dependente da fisiologia normal do mesmo (SHACKLOCK, 1995; BUTLER, 2003). No passado, a tensão neural foi utilizada para descrever disfunção do sistema nervoso periférico. Mais recentemente, a função mecânica e fisiológica foi em parte interligada com o surgimento do termo neurodinâmica. A neurodinâmica é a aplicação clínica da mecânica e da fisiologia do sistema nervoso, como elas se relacionam entre si e são integradas à função músculo-esquelética. Esse conceito ajudou a mudar o enfoque puramente mecânico para uma perspectiva que inclui as influências inseparáveis da mecânica e da fisiologia do sistema nervoso. A neurodinâmica apresentou à terapia manual a ideia de que a estrutura e a função são complementares e por isso, perturbações em um, sempre causam efeitos sobre o outro (SHACKLOCK, 2007a; ELLIS et al, 2008; BARRAL; CROIBIER, 2007). Um teste neural positivo pode não refletir precisamente a função mecânica dos nervos, devido à contribuição da fisiologia na produção dos sintomas. O tratamento mecânico pode reduzir a fisiopatologia e a dor, enquanto a mecânica do nervo pode não estar alterada significativamente. Sendo assim, se o sistema nervoso apresenta uma neurodinâmica normal, significa que as suas propriedades mecânicas e fisiológicas estão normais (SHACKLOCK, 1995; MCKEON; YANCOSEK, 2008). O sistema nervoso tem que conduzir impulsos através de notáveis amplitudes e variedades de movimentos e ainda necessita de adaptação mecânica durante os movimentos. A organização estrutural dos nervos periféricos lhes permite a função, enquanto tolera e se adapta ao estresse colocado sobre eles através de posturas e movimentos do tronco, cabeça e membros (BUTLER, 2003; TOPP; BOYD, 2006). Essa adaptação ocorre através de duas vias básicas. O desenvolvimento de tensão, aumentando a pressão intraneural ou intradural; ou através de movimento, que podem ocorrer de duas formas: através de um movimento geral, que pode ser realizado através do sistema nervoso como um todo em relação à interface mecânica, ou um movimento intraneural, entre os tecidos conectivos e os tecidos neurais (BEITH; ROBBINS; RICHARDS, 1995; SHACKLOCK, 1995). A neurobiomecânica do sistema nervoso ocorre de duas formas. A primeira relacionada às estruturas adjacentes ou interface mecânica e os efeitos dessa biomecânica sobre o sistema; e a segunda é a própria neurobiomecânica, onde duas vertentes de mecânica do movimento podem ser identificadas: uma referente ao deslizamento próximo às estruturas adjacentes e a segunda referente ao alongamento (BUTLER, 2003; SHACKLOCK, 2007b).

26 O sistema nervoso possui a capacidade de se movimentar. Ele se move acompanhando os movimentos do corpo devido aos mecanismos de desenvolvimento de tensão dentro do sistema e ao movimento em relação as suas interfaces. Porém, para que isso ocorra normalmente, ele precisa executar três funções mecânicas primárias: suportar tensão, deslizar pelas interfaces mecânicas e ser compressível. Essa capacidade do sistema nervoso de suportar forças mecânicas e se movimentar é essencial na prevenção de lesões e disfunções (SHACKLOCK, 2007a; 2007c; BESSA, 2004). Os movimentos corporais impõem mudanças nos comprimentos dos canais neurais. Consideráveis forças mecânicas (movimentos, deformações) agem sobre a medula espinhal e nervos periféricos, que apesar das condições devem continuar a conduzir impulsos nervosos. Então, o sistema nervoso deve se adaptar de alguma forma a essas mudanças, e faz isso através do movimento e/ou alongamento. Os movimentos e tensões são transmitidos de uma parte do sistema nervoso para outra (BARRAL; CROIBIER, 2007; BUTLER; SHACKLOCK, 2007c). Os nervos, assim como alguns outros tecidos, reagem as forças mecânicas através de uma deformação viscoelástica; como amortecedores, os tecido viscosos podem absorver forças deformantes e/ou revertê-las (BARRAL; CROIBIER, 2007). Devido as suas características estruturais e às suas conexões com outras estruturas, os movimentos e/ou tensões não são distribuídos em sua totalidade. Há mais movimento/tensão do sistema nervoso junto à articulação em movimento, sendo gradativamente diminuído com o afastamento desta (SHACKLOCK, 2007b; BEITH; ROBBINS; RICHARDS, 1995). A posição do nervo em relação ao eixo de uma articulação estabelece o efeito que o movimento dessa articulação provoca no sistema nervoso. Os testes neurodinâmicos e as mobilizações usam este princípio (MARINZECK, 2009; BESSA, 2004; BEITH; ROBBINS; RICHARDS, 1995). A mobilização neural é usada para o tratamento da neurodinâmica com o objetivo principal de tentar restaurar o equilíbrio dinâmico entre o movimento relativo dos tecidos neurais e suas interfaces mecânicas, permitindo reduzir as pressões intrínsecas sobre esse tecido e assim, promover melhor função fisiológica (OLIVEIRA JUNIOR, 2007; SHACKLOCK, 2007a). Então, melhorar a fisiologia através do tratamento da função mecânica é parte integrante da neurodinâmica e assim o clínico pode ter acesso ao sistema nervoso central (SHACKLOCK, 2007a; ELLIS et al, 2008; ZAMBERLAN; KERPPERS, 2007).

27 3.3 O Sistema Nervoso Autônomo A palavra autônomo significa o que opera isoladamente, sem subordinação a outros sistemas. Mas esse termo é errôneo, pois ocorre maior integração possível entre as divisões somáticas e autônomas do sistema nervoso. A autonomia não existe (GRIEVE, 1994). O sistema nervoso autônomo controla as funções internas do corpo. Ele é organizado estruturalmente e funcionalmente para coordenar a interação e o funcionamento dos diferentes sistemas do organismo. As características mais notáveis desse sistema são a rapidez e a intensidade com que pode alterar as funções viscerais. Ele é estimulado por múltiplos centros localizados na medula espinhal, no tronco cerebral e no hipotálamo, podendo também ter seu controle influenciado por impulsos advindos de porções do córtex cerebral para os centros inferiores. Os sinais autônomos eferentes são transmitidos aos diferentes órgãos do corpo através de dois componentes distintos: o Sistema Nervoso Parassimpático (SNP) (Figura 2) e o Sistema Nervoso Simpático (SNS) (Figura 3) (GUYTON; HALL, 2006; FREITAS, 1999).

28 Figura 2: Organização do Sistema Nervoso Parassimpático. Fonte: Hansen; Lambert (2007).

29 Figura 3: Organização do Sistema Nervoso Simpático. Fonte: Hansen e Lambert (2007). As fibras nervosas simpáticas se originam na medula espinhal juntamente com os nervos espinhais, entre os segmentos de T1 a L2, projetando-se para a cadeia simpática e daí para os órgãos inervados. Pela sua localização, o SNS é considerado um sistema tóracolombar. A via simpática se difere da via esquelética por ser formada por 2 neurônios: um prégânglionar e outro pós-gânglionar. O tronco simpático, formado pela cadeia de gânglios dispostos em cada lado da coluna vertebral em toda a sua extensão e unidos através de ramos

30 interganglionares, é a principal formação anatômica desse sistema (DANGELO; FATTINI, 2007; GRIEVE, 1994). As fibras parassimpáticas saem do sistema nervoso central através dos nervos cranianos, III, VII, IX e X. Aproximadamente 75% dessas fibras estão no X par de nervo craniano ou nervos vagos e a partir deste vão para todas as regiões torácicas e abdominais (GUYTON; HALL, 2006). A divisão simpática participa da resposta do corpo ao estresse, enquanto a parassimpática atua para conservar os recursos do corpo e restaurar o equilíbrio do estado de repouso, ou seja, como um verdadeiro sistema capaz de modular as respostas simpáticas (SILVERTHORN, 2003). Os neurotransmissores liberados em cada sistema são diferentes. Tanto as fibras préganglionares simpáticas quanto as parassimpáticas liberam a acetilcolina. Os neurônios pósganglionares parassimpáticos liberam a acetilcolina, e os neurônios pós-ganglionares simpáticos têm como principal neurotransmissor a noradrenalina. Por esse motivo a noradrenalina ou norepinefrina é denominada de transmissor simpático, enquanto a acetilcolina é denominada de transmissor parassimpático (FREITAS, 1999; STEE, 1978). A maioria dos órgãos é inervada tanto pelo sistema nervoso simpático quanto pelo parassimpático e a interação entre os dois pode ocorrer de duas formas: uma sinergista, onde ambos os sistemas provocam o mesmo efeito, e uma antagonista, onde a ativação de uma das divisões provoca efeito contrário a ativação do outro sistema. Portanto, tanto o sistema simpático quanto o parassimpático podem provocar excitação em alguns órgãos e inibição em outros, porém, em alguns casos, eles funcionam antagonicamente. Quando a estimulação simpática excita um órgão em particular, a estimulação parassimpática o inibe (DANGELO; FATTINI, 2007; SILVERTHORN, 2003). Essa estratégia antagonista pode ser encontrada no coração, onde o simpático estimulado aumenta a capacidade de bombeamento do coração, aumentando a força de contração e a frequência cardíaca, enquanto a estimulação parassimpática reduz a força de contração e a frequência cardíacas (GUYTON; HALL, 2006; IRIGOYEN; COSOLIM- COLOMBO; KRIEGER, 2001; STEE, 1978). O controle do sistema cardiovascular é realizado, em parte, pelo sistema nervoso autonômico, o qual fornece nervos aferentes e eferentes ao coração, na forma de terminações simpáticas por todo o miocárdio e parassimpáticas para o nódulo sinusal, para o miocárdio atrial e para o nódulo atrioventricular (Figura 4) (AUBERT; BECKERS; SEPS, 2002).

31 Figura 4: Inervações Cardíacas Fonte: Powers e Howley (2000) O sistema nervoso autônomo influencia tônica e reflexamente a pressão arterial e a resistência periférica. A liberação tanto de noradrenalina como de acetilcolina no coração modifica a capacidade de bombeamento do coração através da alteração da força de contração das fibras miocárdicas e da freqüência cardíaca, modificando assim o débito cardíaco, no entanto a liberação de noradrenalina na parede dos vasos de resistência da circulação sistêmica modifica o estado contrátil da musculatura lisa dos vasos influenciando assim na resistência vascular periférica (FRANCHINI, 1998; IRIGOYEN; COSOLIM-COLOMBO; KRIEGER, 2001; STEE, 1978) Neurodinâmica do Sistema Nervoso Autônomo Excitação e déficit do sistema nervoso autônomo, presumivelmente, podem ser evocados pela aplicação de tensão ou intramedular ou através do tronco simpático (SHACKLOCK, 2007a; 2007b).

32 Por conseguinte, o sistema nervoso autonômico deve também se adaptar aos movimentos do corpo para poder funcionar corretamente. O tronco simpático é formado por duas cadeias de fibras pré-gânglionares, uma de cada lado da coluna vertebral, estendendo-se desde a base do crânio até o cóccix (Figura 5). Na coluna cervical a cadeia se localiza anteriormente aos processos transversos das vértebras. Na coluna torácica o tronco de localiza logo anteriormente a articulação costo-transversal, local de grande movimentação; então, assume uma posição antero-lateral no abdome e anterior no sacro, se unindo anteriormente ao cóccix (Figura 6). A localização da cadeia em relação ao eixo de movimento e sua conexão com estruturas adjacentes são de extrema importância para o movimento corporal. Analisando biomecanicamente, o movimento de flexão lateral, particularmente da coluna torácica, deve mover e tensionar a cadeia simpática. A flexão provavelmente vai alongar a cadeia torácica e lombar, uma vez que o tronco é posterior ao eixo de flexão e extensão. A extensão cervical pode alongar o tronco simpático cervical (BUTLER, 2003; SHACKLOCK, 2007b; HANSEN; LAMBERT, 2007). Figura 5 e 6: Disposição do Tronco Simpatico - vista anterior e lateral Fonte: Butler (2003)

33 Da mesma forma que os movimentos da coluna torácica e das costelas provocam tensão sobre o tronco simpático devido a continuidade do sistema, a elevação da perna estendida (SLR) (Figura 7) provocará efeitos mecânicos sobre o tronco simpático (BUTLER, 2003; GILBERT et al., 2007a, 2007b). Figura 7: Teste de Elevação da Perna Estendida - SLR Fonte: Butler (2003) O teste de Elevação da Perna Estendida (SLR) produz movimento e tensão na cadeia simpática lombar. A cadeia se situa junto às articulações costo-vertebrais, onde pode ser influenciada mecanicamente (SHACKLOCK, 2007a; 2007b; GILBERT et al., 2007a, 2007b). O alívio de sintomas simpáticos foi encontrado devido ao relaxamento do tronco provocado pela remoção de hérnia de disco. Isso mostra a importância do ajustamento do sistema nervoso autônomo à tensão (SHACKLOCK, 2007b). Shacklock (2007b) também explica que a flexão da coluna cervical pode gerar tensão no plexo simpático ao redor das artérias carótidas e vertebrais. A compreensão da anatomia e biomecânica do tronco simpático abre uma porta para as técnicas de mobilização do tronco, tanto através das costelas, articulações costotransversais ou através da combinação de movimentos articulares e nervosos (GRIEVE, 1994; SHACKLOCK, 2007b; VICENZINO, 1998; SLATER; VICENZINO; WRIGHT, 1994). A interdependência e continuidade essencial em todas as partes do sistema nervoso jamais devem ser desprezadas (GRIEVE, 1994).

34 3.4 Variabilidade da Freqüência Cardíaca O SNA regula o que chamamos de balanço simpato-vagal cardíaco, adequando a função cardíaca de acordo com as demandas orgânicas e teciduais, obedecendo às informações que partem dos centros superiores do sistema nervoso central e dos receptores periféricos. Essa regulação ocorre de batimento a batimento, caracterizando a variabilidade da freqüência cardíaca (VFC), que consiste na variação de tempo entre duas ondas R sucessivas dos ciclos cardíacos - onde a estimulação ou inibição do simpático e do parassimpático no coração modulam a resposta da freqüência cardíaca, adaptando-a às necessidades de cada momento (PUMPRLA, et al., 2002; MENEZES JUNIOR; MOREIRA; DAHER, 2004; LONGO; FERREIRA; CORREIA, 1995; PASCHOAL et al, 2006). Registro dos batimentos cardíacos seguidos de análises feitas com o emprego da variabilidade da freqüência cardíaca é um dos métodos de avaliação do controle autonômico mais utilizados. Essa análise pode oferecer informações importantes sobre o comportamento autonômico cardíaco, permitindo estabelecer a magnitude dos ajustes feitos em diferentes condições funcionais e metabólicas, ajudando a avaliar o equilíbrio entre a influência simpática e parassimpática no ritmo cardíaco (LONGO; FERREIRA; CORREIA, 1995; PASCHOAL et al, 2006; DUARTE et al, 2007). O ramo simpático do sistema nervoso aumenta a freqüência cardíaca implicando em intervalos mais curtos entre batimentos. Por sua vez, o ramo parassimpático a desacelera, resultando em intervalos maiores entre os batimentos. O sinal mostra a variação do período decorrido entre batimentos cardíacos consecutivos ao longo do tempo. Então, variações na freqüência cardíaca são estritamente relacionadas à variação da atividade neural influenciando os batimentos cardíacos (CARVALHO et al., 2002; CARVALHO et al., 2001; JURKA; WILKINSON; CHURCH, 2002). Normalmente, isso é medido com base nos intervalos R-R, ou seja, o intervalo entre ondas R do eletrocardiograma. Com base nesses intervalos de batimentos podemos medir a VFC (CARVALHO et al., 2002; CARVALHO et al,. 2001). A análise da VFC consiste em uma técnica simples e não invasiva, mensurada com o mínimo de erro, com equipamentos simples e de baixo custo (DUARTE et al, 2007; RIBEIRO; BRUM; FERRARIO, 1992). Ela pode ser determinada através do sinal eletrocardiográfico, resultando em séries de tempo variáveis entre ondas R. Essa variação fornece informações sobre o controle

35 autonômico do coração, entretanto, somente os intervalos entre batimentos de origem sinusal (normais) devem ser considerados, sendo os batimentos ectópicos detectados e removidos do sinal. Porém, a análise fora do laboratório foi facilitada com o surgimento de equipamentos que permitem a monitorização sem fio da freqüência cardíaca com correia elástica, permitindo a detecção dos intervalos R-R com resolução de 1ms. Alguns estudos comprovam que a utilização do Polar S810 é uma forma simples, segura e eficiente para coleta do comportamento da freqüência cardíaca (TASK FORCE, 1996; GAMELIN; BERTHOIN; BOSQUET, 2006; NUNAN et al, 2008; KINGSLEY; LEWIS; MARSON, 2005; GAMELIN et al, 2008). Na prática clínica, a atividade vagal e simpática pode ser medida por diferentes processos, tais como a variabilidade da freqüência cardíaca no domínio do tempo e/ou no domínio da freqüência. Medidas de domínio de tempo são fáceis de calcular e indicar o grau de variabilidade, cada intervalo entre batimentos é medido durante um determinado tempo e os índices são calculados, traduzindo as flutuações ao longo dos ciclos cardíacos. O domínio da freqüência permite analisar individualmente o sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático, possibilitando identificar quais oscilações são responsáveis pela variabilidade. A análise através do domínio da frequência possibilitou uma nova compreensão sobre o balanço simpato-vagal sem a necessidade de artificialmente isolar a influência de qualquer sistema (TASK FORCE, 1996; PITZALIS et al, 1996; TEIXEIRA et al, 2007; PAULO; FARIAS, 2007; MALLIANI, 1999). 3.5 Transformada de Wavelet (TW) Transformada é uma ferramenta matemática para manipulação de fenômenos descritos por funções que variam de acordo com outra função (RIBEIRO; BRUM; FERRARIO, 1992). A Transformada de Wavelet emergiu nos últimos anos como uma ferramenta poderosa para análise de uma série de tempo com muitas variações ou ritmos diferentes. Essa ferramenta tem sido utilizada para análise de sinais em várias áreas da ciência, engenharia e medicina, sendo especialmente importante por oferecer a interpretação simultânea do sinal em tempo e frequência. Isso permite que os componentes locais, transitórios, ou intermitentes sejam elucidados. Esse tipo de análise já foi aplicada a uma grande variedade de sinais biomédicos, tais como: o EMG, EEG, pressão sanguínea, padrões respiratórios e seqüências

36 de DNA entre outros (LEGARRETA et al, 2005; TORRENCE; COMPO, 1998; ADDISON, 2005). A Wavelet tem sido bastante utilizada para análise da Variabilidade da freqüência Cardíaca. Esse estudo necessita da verificação da sequência de intervalos entre batidas adquiridas através do intervalo entre duas ondas R subsequentes do complexo QRS (ADDISON, 2005).

37 4 MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 Caracterização do Estudo A presente pesquisa trata-se de um estudo clínico analítico, prospectivo e transversal. No presente estudo o mesmo indivíduo foi o controle e submetido às duas técnicas a serem testadas em diferentes situações. 4.2 Caracterização dos Sujeitos A amostra foi composta por 30 indivíduos sadios do sexo masculino, com idade entre 18 e 30 anos, considerados saudáveis Critérios de Inclusão Foram incluídos na pesquisa indivíduos com as características listadas a seguir. Indivíduos com exame de Eletrocardiograma (ECG) considerado normal; Indivíduos que apresentaram tensão neural ao Slump Test; Voluntários que concordaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Critérios de Exclusão Foram adotados como critérios de exclusão da pesquisa as características listadas a seguir. Indivíduos com lesões ósteomusculares e/ou neurotendíneas.

38 Com qualquer anormalidade cardiovascular ou distúrbios psicomotores. Portadores de neuropatia diabética, fibrilação atrial, arritmias atriais e ventriculares frequentes, hipertensão arterial severa e doença de chagas. Portadores de labirintite. Ausência de colaboração nos procedimentos a serem realizados. Sujeitos em uso de medicações cardiodepressoras ou cardioestimuladoras. 4.3 Local de Estudo A pesquisa foi realizada na Faculdade Integral Diferencial - FACID situada em Teresina-PI. A temperatura ambiente foi controlada entre 23 e 25 graus bem como a umidade relativa do ar e a ausência de ruídos também foram controlados. 4.4 Aspectos éticos O presente protocolo de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Integral Diferencial sob o número 073/09. Esta pesquisa foi realizada de acordo com as normas da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde MS envolvendo pesquisa em seres humanos. Todos os voluntários foram previamente esclarecidos e orientados sobre os procedimentos a que seriam submetidos. No caso de aceitação plena, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. 4.5 Materiais Monitor Cardíaco Polar S810i Sensor WearkLink Polar Notebook - Acer

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