UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA UNAMA. Ariana Oliveira Reis Suzele Gomes dos Santos Thaíris dos Santos Dias

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1 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA UNAMA Ariana Oliveira Reis Suzele Gomes dos Santos Thaíris dos Santos Dias ESTUDO COMPARATIVO DA CAPACIDADE DE CONTRAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO EM ATLETAS DE VOLEIBOL E BASQUETEBOL BELÉM 2008

2 Ariana Oliveira Reis Suzele Gomes dos Santos Thaíris dos Santos Dias ESTUDO COMPARATIVO DA CAPACIDADE DE CONTRAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO EM ATLETAS DE VOLEIBOL E BASQUETEBOL Trabalho de conclusão do curso apresentado ao Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade da Amazônia, como requisito para a obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Profª. Ms. Cibele Nazaré da Silva Câmara. BELÉM 2008

3 R375 Reis, Ariana Oliveira; Santos, Suzele Gomes dos; Dias, Thaíris dos Santos Estudo comparativo da capacidade de contração do assoalho pélvico em atletas de voleibol e basquetebol/ Ariana Oliveira Reis; Suzele Gomes dos Santos; Thaíris dos Santos Dias. Belém, f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) Curso Fisioterapia, Universidade da Amazônia, Orientadora: Profª. Ms. Cibele Nazaré da Silva Câmara. 1. Fisioterapia. 2. Assoalho pélvico. 3. Incontinência urinária. 4. Atletas. I. Reis, Ariana Oliveira; Santos, Suzele Gomes dos; Dias, Thaíris dos Santos II. Câmara, Cibele Nazaré da Silva. III. Estudo comparativo da capacidade de contração do assoalho pélvico em atletas de voleibol e basquetebol. CDD: 615.8

4 Ariana Oliveira Reis Suzele Gomes dos Santos Thaíris dos Santos Dias ESTUDO COMPARATIVO DA CAPACIDADE DE CONTRAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO EM ATLETAS DE VOLEIBOL E BASQUETEBOL Trabalho de conclusão do curso apresentado para a obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Banca Examinadora Profª. Ms. Cibele Nazaré da Silva Câmara Orientadora Profª. Denise Pinto Profª. Érica Feio Apresentado em: / / Conceito: BELÉM 2008

5 DEDICATÓRIA À Deus e às nossas famílias.

6 AGRADECIMENTOS À Deus, por me proporcionar a vida e a oportunidade de chegar aonde cheguei, enfrentando todos os obstáculos e dificuldades no decorrer do caminho; À minha família, em especial minha avó Maria José, minha mãe Marialba Reis, minha segunda mãe Maria das Graças, minha tia Raimunda Reis, que estiveram sempre ao meu lado, me dando força e coragem para seguir em frente e nunca desistir, procurando sempre o melhor caminho para enfrentar os desafios e sair vencedora em todos eles; Às minhas amigas Suzele e Thaíris, que durante esses quatro anos de faculdade foram minhas companheiras incansáveis, sempre me ajudando nos momentos difíceis e compartilhando todas as alegrias e descobertas; À minha orientadora Profª Ms. Cibele Câmara pela confiança depositada em nós, por toda sua dedicação, competência, paciência em todos os momentos, nos ajudando nessa conquista; Às minhas amigas e companheiras de estágio Camila Barros, Dilzenira Silva, Jaqueline Gomes e Aline Paes, por todo o incentivo nessa longa jornada; Aos meus amigos por todos os momentos juntos, pelas alegrias, risadas, tristezas, choros, conselhos, força e principalmente a confiança em minha amizade; À fisioterapeuta Nazete Araújo, pelo apoio e confiança em disponibilizar o espaço da Cafisio, para que fossem realizadas as avaliações com as atletas desse estudo; À meus queridos professores, que contribuíram com um pouco do seu conhecimento para a minha formação acadêmica; À todos que acreditaram em mim, me ajudando de alguma forma, meus sinceros agradecimentos por me ajudar na realização de mas um sonho. Muito Obrigada! ARIANA OLIVEIRA REIS

7 AGRADECIMENTOS À Deus, por todas as maravilhas que fizeste em minha vida, por ser o meu porto seguro e permitir a concretização deste trabalho; À meus pais, pelo incansável apoio, confiança e dedicação, em todo este percurso da minha vida; Aos meus queridos e amados avós, pela dedicação e amor incondicional, se sou quem eu sou e por conta de vocês; Ao meu namorado, verdadeiro amigo e companheiro, que me dá muito apoio emocional e incentivo para enfrentar os desafios que me têm surgido ao longo da minha vida; Ao trio, Ariana, Thaíris (eu seria a terceira), por todos os trabalhos realizados juntos e pela amizade construída. Minhas amigas e companheiras, com quem tive todo o prazer em trocar experiências e expressar opiniões diversas sobre os assuntos em causa; A fisioterapeuta Nazete Araújo, por ter cedido sua clínica, espaço onde foi realizado as avaliações da nossa amostra. À todos os professores que contribuíram decisivamente para a minha, e nossa, formação acadêmica, profissional e pessoal; Aos meus amigos, que permaneceram comigo mesmo com a distância provocada por este curso, pelas palavras de incentivo, apoio e carinho. Gostaria, ainda, de aproveitar esta página para prestar um agradecimento muito especial a nossa orientadora, Profª Cibele Câmara, pelo apoio moral, estímulo e principalmente pelo auto-astral, o que nos permitiram levar até ao fim este trabalho. À todos que contribuíram diretamente ou indiretamente para meu crescimento, para realização deste trabalho e concretização de um sonho. Deixo aqui o meu muito OBRIGADA! SUZELE GOMES DOS SANTOS

8 AGRADECIMENTOS À Deus, por me conceder coragem, perseverança e força pra lutar e conseguir alcançar meus objetivos; À minha família, a qual é meu alicerce, que me ajuda, compreende e deposita total amor e confiança em mim; Às minhas queridas amigas, Ariana e Suzy, com as quais compartilhei momentos inesquecíveis durante esses quatro anos de curso. Agradeço infinitamente pela paciência, dedicação, companheirismo e responsabilidade; À nossa querida orientadora, Profª Cibele Câmara, por sua confiança, competência, esforço, bom humor e incansável incentivo. Por acreditar na nossa potencialidade e não nos deixar desistir; À fisioterapeuta Nazete Araújo, por disponibilizar o espaço para a realização das avaliações das atletas e assim colaborar na realização do estudo; À todos os meus professores, que ao longo desses quatro anos, contribuíram para a minha formação acadêmica; À todos os meus amigos, pelo companheirismo e momentos de alegria, que ficarão para sempre em minha memória; Enfim, meus sinceros agradecimentos a todos que contribuíram para a concretização de mais um sonho em minha vida. Obrigada! THAÍRIS DOS SANTOS DIAS

9 EPÍGRAFE Para realizar grandes conquistas, devemos não apenas agir, mas também sonhar, não apenas planejar, mas também acreditar. Anatole France

10 RESUMO As modalidades esportivas de alto impacto podem produzir um aumento exagerado e freqüente na pressão intra-abdominal, um dos fatores desencadeadores da incontinência urinária de esforço (IUE) em atletas. Foi realizado um estudo com 20 atletas, sendo 10 de basquetebol e 10 de voleibol, do tipo quantitativo, observacional, transversal e comparativo no qual foi comparada a capacidade de contração do assoalho pélvico (AP) entre atletas de voleibol e basquetebol, e então correlacionadas com sintomas de IUE. A avaliação das atletas foi composta por um questionário, a avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) e avaliação da capacidade de contração do AP através do Biofeedback Eletromiográfico Fênix. Após a avaliação não foi observado diferença estatisticamente significante com relação à capacidade de contração do assoalho pélvico entre atletas de basquetebol e voleibol, porém ambas as modalidades apresentaram atletas com relatos de perda involuntária de urina mediante esforço físico, com maior proporção no grupo de atletas de basquetebol. Palavras-chave: Fisioterapia, assoalho pélvico, incontinência urinária, atletas.

11 ABSTRACT The high impact sports can produce an exaggerated and frequent increase in intra-abdominal pressure, one of the triggering factors of stress urinary incontinence (SUI) in athletes. The study was done with 20 athletes, where 10 were basketball and 10 volleyball, of the kind quantitative, observational, cross on and comparative, which was compared the ability of contraction of the pelvic floor (PF) among athletes in volleyball and basketball, and then correlated with symptoms of stress urinary incontinence. The evaluation of the athletes was composed of a questionnaire, the functional evaluation of the pelvic floor (FEPF) and assessing the ability of contraction of the AP through the Biofeedback electromyographic Fênix. After the evaluation was not observed statistically significant differences with regard to the ability of contraction of the pelvic floor between athletes from basketball and volleyball, but both groups showed athletes with reports of involuntary loss of urine because physical exertion, with the highest proportion in the group of athletes from basketball. Keywords: Physiotherapy, pelvic floor, urinary incontinence, athletes.

12 LISTA DE ILUSTRAÇÕES ILUSTRAÇÃO 01: ESTRUTURAS LIGAMENTARES DA PELVE ILUSTRAÇÃO 02: LIGAMENTOS DA PELVE ILUSTRAÇÃO 03: TIPOS DE PELVE ILUSTRAÇÃO 04: ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO FEMININO ILUSTRAÇÃO 05: MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS ILUSTRAÇÃO 06: INERVAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO ILUSTRAÇÃO 07: TRIÂNGULO UROGENITAL E ANAL ILUSTRAÇÃO 08: MECANISMO DE MICÇÃO ILUSTRAÇÃO 09: CENTROS DE MICÇÃO ILUSTRAÇÃO 10: CONTROLE NEUROLÓGICO DA MICÇÃO ILUSTRAÇÃO 11: CLASSIFICAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL ILUSTRAÇÃO 12: BALANÇA ANTROPOMÉTRICA WELMY ILUSTRAÇÃO 13: AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO ILUSTRAÇÃO 14: TOQUE BIDIGITAL PARA REALIZAÇÃO DO AFA ILUSTRAÇÃO 15: ESCALA DO GRAU FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO ILUSTRAÇÃO 16: BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO FÊNIX ILUSTRAÇÃO 17: ELETRODO INTRACAVITÁRIO... 48

13 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 01: COMPARAÇÃO ENTRE AS MÉDIAS DO AFA ENTRE ATLETAS DE BASQUETEBOL E VOLEIBOL GRÁFICO 02: COMPARAÇÃO ENTRE AS MÉDIAS DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO FÊNIX ENTRE ATLETAS DE BASQUETEBOL E VOLEIBOL GRÁFICO 03: PROPORÇÃO IUE NAS ATLETAS DE BASQUETEBOL GRÁFICO 04: PROPORÇÃO IUE NAS ATLETAS DE VOLEIBOL

14 LISTA DE TABELAS TABELA 01: DADOS DEMOGRÁFICOS DAS ATLETAS DE BASQUETEBOL E VOLEIBOL TABELA 02: COMPARAÇÃO DAS VARIÁVEIS ENTRE AS ATLETAS DE BASQUETEBOL E VOLEIBOL TABELA 03: PORCENTAGEM DE PERDA DE URINA NAS ATLETAS DE BASQUETEBOL TABELA 04: PORCENTAGEM DE PERDA DE URINA NAS ATLETAS DE VOLEIBOL... 53

15 LISTA DE SIGLAS AFA Avaliação da força de contração do assoalho pélvico AP Assoalho pélvico CAFISIO Clínica de Fisioterapia DP Desvio Padrão ICS International Continence Society IMC Índice de Massa Corporal IU Incontinência urinária IUE Incontinência urinária de esforço semg Eletromiografia de superfície SN Sistema Nervoso SNA Sistema Nervoso Autônomo SNC Sistema Nervoso Central SNP Sistema Nervoso Periférico TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNAMA Universidade da Amazônia µv Microvolts

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 17 2 OBJETIVO 19 3 REFERENCIAL TEÓRICO ANATOMIA FUNCIONAL DA PELVE Biomecânica da pelve Ligamentos da pelve Tipos de pelve ASSOALHO PÉLVICO Diafragma pélvico Inervação do diafragma pélvico Fáscia Pélvica Períneo Inervação do períneo Triângulo urogenital e anal BEXIGA URETRA NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO Níveis de controle da micção Circuitos Neurológicos de Micção Sistema Nervoso Periférico Fases da Micção CONTINÊNCIA URINÁRIA INCONTINÊNCIA URINÁRIA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO E ATIVIDADE FÍSICA 39 4 METODOLOGIA ASPECTOS GERAIS DA METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO 43

17 4.3 LOCAL DA PESQUISA INFORMANTES CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO COLETA DE DADOS ANÁLISE DOS DADOS 48 5 RESULTADOS 50 6 DISCUSSÃO 55 7 CONCLUSÃO 59 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA 60 ANEXO A 66 APÊNDICE A 68 APÊNDICE B 70 APÊNDICE C 74 APÊNCICE D 77 APÊNDICE E 79 APÊNDICE F 81

18 17 1 INTRODUÇÃO O aumento crescente de mulheres que praticam atividade esportiva impôs à comunidade científica, novos desafios à pesquisa dos efeitos dessa atividade no organismo feminino, mas, para as atletas profissionais, as atividades físicas podem trazer um risco especial, devido aos efeitos negativos no sistema reprodutivo, como irregularidades menstruais (amenorréia secundária, oligoamenorréia, curta fase lútea e anovulação) e no sistema músculo-esquelético, no qual, além das lesões comuns às atletas, os exercícios de alto impacto podem levar ao enfraquecimento da musculatura pélvica, predispondo-as à incontinência urinária de esforço (BORIN, 2006). Segundo a International Continence Society (ICS), a incontinência urinária (IU) é definida como qualquer queixa de perda involuntária de urina, que pode ser considerado um problema comum entre mulheres, com uma taxa de prevalência que varia de 10% a 55% e idade entre 15 a 60 anos (BORIN, 2006; RETT, 2004). Aproximadamente 200 milhões de pessoas no mundo apresentam algum tipo de IU, o mais freqüente tipo é a incontinência urinária de esforço (IUE), definida como a queixa de perda involuntária de urina mediante um esforço físico, espirro, tosse ou atividade física. Entretanto, de acordo com a terminologia e padronização da ICS, a IUE pode ser considerada como um sintoma, um sinal, uma observação urodinâmica ou a combinação destes fatores (RETT, 2004). A IUE representa uma barreira grande para a participação de mulheres em atividades esportivas, interfere em sua saúde, bem-estar e amor próprio. Em atletas, a maior prevalência é em mulheres, atletas de elite, jovens e nulíparas, geralmente praticantes de esportes que envolvam alto impacto (BORIN, 2006; RETT, 2004). Segundo Silva et al (2005) a IUE não é apenas um problema geriátrico, uma vez que sua prevalência em mulheres de meia-idade é de 30%, sendo que este valor sobe para 47% em mulheres que se exercitam regularmente, sendo que as atividades que mais causam perda urinária são saltos com pernas abertas (30%), salto com pernas juntas (28%), corrida (30%) e esporte de alto impacto sobre o solo (14%). Dentre as modalidades, a taxa de prevalência da IUE varia de 10% na natação (modalidade de baixo impacto), chegando até 40% para o atletismo e atividades aeróbicas (alto impacto), levando 20% dessas esportistas a abandonarem suas atividades e 40% a mudarem de modalidade (BORIN, 2006).

19 18 Mas a perda urinária não está relacionada com as irregularidades menstruais, peso ou altura das atletas, nem com a duração do tempo de jogo, pois os exercícios de alto impacto são os que mais aumentam a pressão intra-abdominal, pela contração do diafragma e dos músculos abdominais, justificando a prevalência da IUE, comparados às outras atividades esportivas (BORIN, 2006). Sabe-se que em atletas a força da musculatura abdominal tende a ser alta, isso pode ser tanto devido à modalidade esportiva que exija essa musculatura, quanto devido o treinamento físico geral que estas são submetidas. Se houver fraqueza da musculatura do assoalho pélvico em relação a uma alta pressão intra-abdominal que é criada, podem ocorrer episódios de perda urinária quando submetidas ao esforço físico, mesmo na ausência dos outros fatores de riscos (SILVA et al, 2005). Sendo assim, nas atividades de alto impacto, haverá uma maior solicitação de contenção e suporte por parte dos músculos do assoalho pélvico, que devem estar preparados e fortalecidos, preservando sua função, prevenindo a IUE (BORIN, 2006). Boucier e Juras (1995 apud Borin, 2006) classificaram algumas modalidades esportivas de acordo com o risco para os músculos do assoalho pélvico (AP), sendo as modalidades avaliadas por esse estudo, o voleibol e o basquetebol, consideradas de alto risco. Sendo assim, necessitam de pesquisas que auxiliem os profissionais em relação à prescrição de atividades físicas esportivas para mulheres, a fim de prevenir complicações e promover tratamentos adequados. Visto que os benefícios da atividade física já são bem conhecidos, resta-nos aprofundar nos distúrbios ocorridos na população de mulheres praticantes de esportes e/ou atividades físicas, a fim de que o diagnóstico precoce seja a melhor forma de intervenção (MOLINARE, 2000). As modalidades esportivas no presente estudo, além de serem considerados de alto impacto, podem produzir um aumento exagerado e freqüente na pressão intra-abdominal, um dos fatores desencadeadores da incontinência urinária de esforço em atletas. Portanto o presente trabalho justifica-se pela necessidade de avaliar a capacidade de contração do assoalho pélvico a fim de analisar que modalidade esportiva causará maiores distúrbios às estruturas pélvicas, possibilitando a realização de trabalhos preventivos.

20 19 2 OBJETIVO Objetivo geral: Comparar a capacidade de contração do assoalho pélvico entre atletas praticantes de voleibol e basquetebol, e correlacionar com o desenvolvimento de incontinência urinária de esforço. Objetivos específicos: Realizar teste do AFA para avaliação da capacidade de contração do assoalho pélvico das atletas; Analisar a capacidade de contração do assoalho pélvico das atletas, através do Biofeedback Eletromiográfico; Comparar estatisticamente os resultados da avaliação entre as duas modalidades do estudo; Relacionar a capacidade de contração do assoalho pélvico com sintomas de incontinência urinária de esforço, a partir dos resultados da avaliação.

21 20 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 ANATOMIA FUNCIONAL DA PELVE A pelve ocupa uma posição intermediária entre o tronco e os membros inferiores. Sendo constituída por dois ossos ilíacos, o sacro e o cóccix; estes ossos se articulam na sínfise púbica, e nas juntas sacroilíacas direitas e esquerdas para formar um anel ósseo. Eles são presos por alguns dos ligamentos mais fortes do corpo. O conjunto de ossos e músculos que ocupam a base deste anel tem o formato de uma bacia. Onde a cavidade superior corresponde à falsa pelve, que contem os órgãos abdominais e a cavidade inferior corresponde à pelve verdadeira, que abriga a bexiga, parte dos ureteres e o sistema genital, além da porção final do tubo digestório (POLDEN; MANTLE, 2000; BARACHO; LOTTI; REIS, 2007). A pelve falsa, considerada maior, é a parte da cavidade abdominal propriamente dita sendo de pouca importância clínica. A pelve verdadeira considerada menor possui uma entrada (abertura superior), uma saída (abertura inferior) e uma cavidade pélvica, que se localiza entre as aberturas superior e inferior. Ela é um canal curvado, curto, com uma parede anterior rasa e uma parede posterior muito mais profunda (MOORE; DALLEY, 2007). Snell (1999), afirma que a pelve óssea com suas articulações forma uma estrutura forte, que contém e protege as partes inferiores dos tratos urinários, intestinais e dos órgãos internos de reprodução. Além de servir de escudo protetor para os importantes conteúdos pélvicos, ela também suporta o tronco e transmiti o peso do corpo para os membros inferiores ao andar e para as tuberosidades isquiáticas ao sentar. As mesmas servem de fixação para os músculos, sendo revestida pelo obturador interno, piriforme e coccígeo (POLDEN; MANTLE, 2000; BARACHO; LOTTI; REIS, 2007). De acordo com Moreno (2004), não se encontram duas pelves iguais e a forma e tamanho variam conforme os aspectos individuais, familiares e raciais. O reconhecimento da forma e da dimensão da pelve feminina é de grande relevância para a obstetrícia e ginecologia, uma vez que, ela é o canal ósseo através do qual o bebê passa durante o nascimento. Segundo Silva e Silva (2003), a pelve demonstra um grande número de diferenças sexuais: a pelve masculina tende a ser maior, fixações ligamentosas mais acentuadas,

22 21 músculos com maior trofismo, cavidade mais funda, faces laterais mais planas, estando o sacro e o cóccix mais anteriormente que a pelve feminina. Esta por sua vez é mais leve, arcabouço ósseo delicado e raso, o sacro e o cóccix são mais planos e menos salientes anteriormente para não angustiar o canal de parto Biomecânica da pelve A pelve foi comparada com um anel, aparecendo como um raio curvo no plano frontal e como uma alavanca angulada irregular no plano sagital. Quando o corpo está em movimento, os ligamentos e os músculos devem controlar os movimentos de rotação e translação (STEPHENSON; O CONNOR, 2004). De acordo com Moore e Dalley (2007), as quatro partes da pelve são unidas por ligamentos densos, e em quatro articulações: duas articulações sinoviais (articulações sacroilíacas) e duas articulações cartilaginosas secundárias (sínfise púbica e articulação sacrococcígea). A articulação do quadril apresenta alta mobilidade. Os movimentos permitidos pelo quadril, descritos como referencial ao fêmur, incluem a flexão e a extensão no plano sagital, abdução e adução no plano frontal e, rotação medial e lateral no plano transverso (RASCH, 1991). Para Silva e Silva (2003), a pelve óssea fornece uma ligação estável e forte entre o tronco e as extremidades inferiores, sendo composta de quatro ossos: os dois ossos do quadril, que formam as paredes anterior e lateral e os ossos sacro e cóccix, que são parte da coluna vertebral e formam a parede posterior da pelve. Os dois ossos do quadril articulam anteriormente entre si na sínfise púbica e posteriormente com o sacro nas articulações sacroilíacas. As articulações lombossacrais, sacrococcígea, sacroilíaca, sínfise púbica e coxofemoral, e os ligamentos, fáscias e músculos são responsáveis pela integridade biomecânica da pelve. Além disso, ela irá recebe uma força em sentido ascendente proveniente de apoios no chão e outra descendente proveniente da gravidade e do movimento dos seguimentos superiores (KAPANDJI, 2000). A ação da gravidade sobre a pelve força o anel pélvico posterior a fazer uma rotação para baixo ao redor dos eixos do quadril. Se a parte posterior da pelve é forçada para baixo, a

23 22 anterior é forçada para cima. Entretanto, os flexores do quadril e o ligamento iliofemoral resistem à força para cima. Quanto mais horizontal a inclinação pélvica, maiores a força para baixo e o braço de alavanca entre a junção lombossacra e a articulação sacroilíaca (STEPHENSON; O CONNOR, 2004) Ligamentos da pelve De acordo com Stephenson e O connor (2004) os ligamentos da pelve representam uma articulação fibrosa do tipo sindesmose. São vertebropélvicos e possuem fortes feixes de tecido conjuntivo fibroso, denso, que por apresentarem essas características, garantem a limitação de alguns movimentos exagerados e indesejados durante os movimentos da pelve, como durante a locomoção, por exemplo (ILUSTRAÇÃO 01). ILUSTRAÇÃO 01: Estruturas ligamentares da pelve. FONTE: Polde e Mantle, No plano frontal, o ligamento iliolombar, o suporte ligamentar lombossacral, os músculos posteriores das costas e os músculos laterais do abdome mantêm a estabilidade (STEPHENSON; O CONNOR, 2004). O ligamento íliolombar liga o osso do ilíaco à vértebra L5, o sacrotuberal interliga a tuberosidade isquiátia ao sacro, o sacroespinhal liga as espinhas ilíacas ao sacro, os ligamentos sacroilíacos são encontrados anteriormente e posteriormente à articulação sacroilíaca, consistem em dois delgados folhetos de fibras transversas (ligamentos sacroilíacos

24 23 anteriores e posteriores, respectivamente) e os sacroilíacos interósseos encontram-se entre as tuberosidades sacral e ilíaca e são constituídos de fibra compactas muito fortes (STEPHENSON; O CONNOR, 2004) (ILUSTRAÇÃO 02). ILUSTRAÇÃO 02: Ligamentos da Pelve. FONTE: Polden e Mantle, Os ligamentos sacroespinhais, são responsáveis por resistir às forças de rotação externa do anel pélvico. Já o complexo ligamentar sacro-tuberositário, é responsável por resistir a forças de cisalhamento, tentando impedir que a hemipelve se desvie no sentido vertical. Já os ligamentos sacroilíacos anteriores são potentes, resistindo às forças de rotação externa e cisalhamento. Por fim, a força que age no mecanismo de rotação interna por compressão lateral resulta no impacto sobre a crista ilíaca, provocando rotação da hemipelve para cima, conhecida como lesão em alça de balde, ressaltando que essa força pode também atuar através da cabeça do fêmur, causando freqüentemente, lesão ipsilateral (HERBERT et al, 2003) Tipos de pelve A pelve pode ser classificada de acordo com a forma de sua abertura superior, podendo ser classificada de quatro tipos diferentes: antropóide, platipelóide, andróide e ginecóide (MORENO, 2004; BARACHO; LOTTI; REIS, 2007; MOORE; DALLEY, 2007) (ILUSTRAÇÃO 03).

25 24 A pelve antropóide apresenta-se de forma oval estreita e longa, com o diâmetro sagital da abertura superior maior que o diâmetro transverso. Este tipo de pelve é encontrado em alguns homens, em 23,5% das mulheres brancas e em 40,5% das mulheres negras (BARACHO; LOTTI; REIS, 2007). A pelve platipelóide apresenta o diâmetro transverso maior que o sagital, dando uma característica achatada. É raro tanto em mulheres quanto em homens, aparecendo em 2,6% das mulheres brancas e 1,7% das negras (SILVA; SILVA, 2003; MORENO, 2004; BARACHO; LOTTI; REIS, 2007) A pelve andróide irá possuir um amplo diâmetro transverso e sua parte posterior da abertura superior da pelve é estreita. Este tipo está presente na maioria dos homens, em 32,5% das mulheres brancas e 1,7% das negras (SILVA; SILVA, 2003; MORENO, 2004; BARACHO; LOTTI; REIS, 2007). A pelve ginecóide é o tipo mais comum e considerado o ideal em casos de partos normais, pois é o tipo mais espaçoso em termos obstétricos. Possui prevalência de 43% nas mulheres brancas e negras. Sua abertura superior apresenta forma ligeiramente oval, onde o diâmetro transverso se sobrepõe ao sagital (SILVA; SILVA, 2003; MORENO, 2004; BARACHO; LOTTI; REIS, 2007). ILUSTRAÇÃO 03: Tipos de Pelve. FONTE: 3.2 ASSOALHO PÉLVICO O assoalho pélvico tem sido definido de várias formas. Alguns autores definem-o como sendo somente o diafragma pélvico, outros consideram também o diafragma urogenital.

26 25 Porém, para Gardner; Gray e O Rahilly (1988) a melhor definição é aquela que inclui todas as estruturas que dão suporte as vísceras abdominais e pélvicas. Entre estas encontramos o peritoneu, acima, os diafragmas pélvico e urogenital, abaixo, e as demais estruturas entre peritoneu e os diafragmas (ILUSTRAÇÃO 04). A parte mais inferior do assoalho pélvico apresenta duas aberturas no plano mediano. A abertura posterior permite que o reto passe através do diafragma da pelve; a anterior para uretra, no homem, e na mulher, para uretra e vagina (GARDNER; GRAY; O RAHILLY 1988; TORTORA; GRABOWSKI, 2000). O assoalho pélvico é uma estrutura complexa em forma de tigela ou funil, formado por várias estruturas que vão desde o peritônio parietal até a pele da vulva, o qual tem como objetivo sustentar os órgãos internos; principalmente o útero, a bexiga e o reto; além de proporcionar ação esfincteriana para uretra, vagina e reto; permitir a passagem do feto na ocasião do parto e melhorar o prazer sexual (BARACHO; LOTTI; REIS, 2007; KISNER; COLBY, 1998; MOORE; DALLEY, 2007; GROSSE; SENGLER, 2002). ILUSTRAÇÃO 04: Anatomia do assoalho pélvico feminino. FONTE: Netter, Os músculos do assoalho pélvico são compostos por fibras musculares estriadas esqueléticas do tipo I, de contração lenta ou tônica e tipo II, contração rápida ou fásica. As fibras do tipo I são resistentes a fadiga e as do tipo II são pouco resistentes a fadiga, mas produzem uma alta ordem de força na contração. Estes fatos sustentam a argumentação de o músculo elevador do ânus é adaptado para manter sua função por períodos prolongados de tempo, assim como para resistir a ascensões repentinas em pressão intra-abdominal, por exemplo, tossir, espirrar, correr, na defecação, na micção e no parto (SILVA; SILVA, 2003).

27 Diafragma pélvico O diafragma pélvico é composto pelos músculos: levantador do ânus e o coccígio, juntamente com a fáscia que recobre suas faces externas e internas. O diafragma pélvico vai do púbis, anteriormente, ao cóccix, posteriormente, e da parede lateral da pelve a outra. Essa disposição dá ao diafragma pélvico a aparência de funil, suspenso pelas suas inserções (TORTORA; GRABOWSKI, 2000). O músculo levantador do ânus é o maior e mais importante músculo do assoalho pélvico e é dividido em duas partes, o músculo pubococcígio e o ilicoccígio (ILUSTRAÇÃO 05). O pubococcígio tem uma única origem no púbis e várias inserções como, no cóccix, uretra, canal anal, tendão central do períneo e faixa fibrosa estreita, que se estende do ânus ao cóccix. Já o ilicoccígio tem origem na espinha esquiática e se insere no cóccix. O levantador do ânus sustenta as vísceras pélvicas, resiste ao aumento da pressão intra-abdominal durante funções como expiração forçada, a tosse, o vômito, a micção e a defecação. Ele também funciona como esfíncter na junção anorretal, na uretra e na vagina além de sustentar a cabeça do feto durante o parto (TORTORA; GRABOWSKI, 2000). ILUSTRAÇÃO 05: Músculo elevador do ânus. FONTE: Netter, O músculo coccígeo tem origem na espinha isquiática e se insere na região inferior do sacro e superior do cóccix. Além de ajudar o levantador do ânus, o músculo coccígeo puxa o cóccix, anteriormente, após ele ter sido deslocado posteriormente durante a defecação ou o parto (TORTORA; GRABOWSKI, 2000).

28 Inervação do diafragma pélvico O levantador do ânus (pubococcígeo e iliococcígeo) é inervado pelos nervos espinhais sacrais de S2 a S4, o coccígeo é inervado pelos nervos espinhais sacrais de S4 e S5 (TORTORA; GRABOWSKI, 2000) (ILUSTRAÇÃO 06). ILUSTRAÇÃO 06: Inervação do assoalho pélvico. FONTE: Henscher, Fáscia Pélvica A fáscia da pelve é dividida em fáscia parietal e fáscia visceral. A fáscia parietal reveste as paredes da pelve e está em continuidade com a fáscia endoabdominal, parte desta fáscia reveste o diafragma pélvico, formando a fáscia do diafragma pélvico. Este revestimento está disposto em duas camadas: fáscia superior, que reveste a face pélvica dos músculos levantadores do ânus e coccígeos, e a fáscia inferior, que reveste a face inferior dos mesmos músculos. A fáscia superior se estende da espinha isquiática ao corpo do púbis, e é denominado arco tendíneo da fáscia pélvica, o qual forma, na sua parte anterior o ligamento pubovesical (DANGELO; FATTINI, 2007). A chamada fáscia obturatória é a parte da fáscia parietal que recobre o músculo obturador interno. Formando abaixo do canal obturatório um espessamento, o arco tendíneo do levantador do ânus, que se estende da espinha isquiática ao corpo do púbis, e dá origem a uma parte do músculo levantador do ânus (DANGELO; FATTINI, 2007).

29 28 A fáscia visceral da pelve é formada pelo tecido extraperitoneal e forma os ligamentos pubovesical, servindo de revestimento para os órgãos pélvicos e de bainha para os vasos (DANGELO; FATTINI, 2007) Períneo O períneo é a região do tronco localizada inferiormente ao diafragma pélvico. Estendese da sínfise púbica anteriormente, ao cóccix posteriormente e às tuberosidades isquiáticas lateralmente. Uma linha transversal, que passa pelas tuberosidades isquiáticas, divide o períneo no trígono urogenital anterior, que contém a genitália externa, e no trígono anal posterior, que contém o ânus. No centro do períneo, há uma massa cuneiforme de tecido fibroso, chamada centro tendíneo (corpo do períneo), o corpo do períneo fica situado entre as estruturas que perfuram os trígonos urogenital e anal. Ele é um forte tendão, no qual se inserem muitos músculos do períneo (TORTORA; GRABOWSKI, 2000; MOORE; DALLEY, 2007). O corpo perineal é uma estrutura de grande importância porque dá apoio à parede posterior da vagina e ainda indiretamente à parede anterior, para uma posição vertical onde uma aloja-se contra a outra. Isso explica a preocupação em preservar a integridade desta área durante o parto (SILVA; SILVA, 2003). Os músculos do períneo são dispostos em duas camadas: superficial e profunda. Na camada superficial encontramos o transverso superficial do períneo, o bulboesponjoso e o isquicavernoso. Na camada profunda encontramos o transverso profundo do períneo, o esfíncter externo da uretra e o esfíncter externo do ânus (TORTORA; GRABOWSKI, 2000). O transverso superficial do períneo tem origem na tuberosidade isquiática e se insere no tendão do períneo. Ele ajuda a estabilizar o tendão central do períneo (TORTORA; GRABOWSKI, 2000). O bulboesponjoso tem origem no tendão central do períneo e se insere na fáscia inferior do diafragma urogenital, corpo esponjoso do pênis e fáscia profunda no dorso do pênis, nos homens; arco púbico e raiz e dorso do clitóris, nas mulheres. Sua função e ajudar a expelir a urina durante a micção, impulsionar o sêmen pela uretra e na ereção do pênis, nos homens; constringe o orifício vaginal e ajuda na ereção do clitóris, nas mulheres (TORTORA; GRABOWSKI, 2000).

30 29 O isquiocavernoso origina-se na tuberosidade isquiática e ramos do ísquio e do púbis e insere-se no corpo cavernoso do pênis, nos homens, e do clitóris nas mulheres. Sua função é manter a ereção do pênis, nos homens, e do clitóris, nas mulheres (TORTORA; GRABOWSKI, 2000). O transverso profundo do períneo tem origem no ramo do ísquio e se insere no tendão central do períneo. Sua e ajudar a expelir as ultimas gotas de urina e sêmen, nos homens, e de urina nas mulheres (TORTORA; GRABOWSKI, 2000). O esfíncter externo da uretra tem origem nos ramos do ísquio e do púbis e se insere na rafe mediana nos homens e parede vaginal nas mulheres. Sua função é a mesma do transverso profundo do períneo (TORTORA; GRABOWSKI, 2000). O esfíncter externo do ânus tem origem no ligamento anococcígeo e se insere no tendão central do períneo. Sua função e manter o canal anal e o ânus fechados (TORTORA; GRABOWSKI, 2000) Inervação do períneo Os músculos do períneo são inervados pelo nervo pudendo do plexo sacral. Mais especificamente todos os músculos são inervados pelo ramo perineal do nervo pudendo, com exceção do esfíncter externo do ânus, que é inervado pelo nervo espinhal sacral S4 e pelo ramo retal inferior do nervo pudendo (TORTORA; GRABOWSKI, 2000) Triângulo urogenital e anal O triângulo urogenital é formado pelos músculos perineais: isquiocavernoso, bulboesponjoso, transverso superficial e profundo. Estes dois últimos estabilizam o corpo perineal, que ajuda a ancorar as estruturas perineais no lugar. Enquanto que o isquiocavernoso e bulboesponjoso estão anexos ao tecido erétil em ambos os lados do intróito vaginal, são músculos finos e que se inserem no arco púbico e clitóris de modo que quando eles se contraem na atividade sexual eles puxam o clitóris para baixo, comprimindo sua drenagem

31 30 venosa e facilitando a ereção. Os músculos no diafragma urogenital se relacionam com a micção (SILVA; SILVA, 2003). O triângulo anal é formado pelo músculo levantador do ânus, esfíncter externo do ânus e ligamento anococcígeo (SILVA; SILVA, 2003) (ILUSTRAÇÃO 07). Segundo Dângelo e Fattini (2007), o triângulo anal do períneo é dividido, quase completamente em duas partes simétricas, pelo centro tendinoso do períneo, canal anal e ligamento anococcígeo que se estende do teto da região ao seu assoalho, ou seja, do diafragma pélvico à pele. De cada lado, a fossa isquiorretal é preenchida por tecido adiposo. Seus limites são: lateralmente, a fáscia do músculo obturatório interno; medialmente, o cana l anal e o ligamento anococcígeo. Seu teto é o diafragma pélvico e o assoalho, a tela subcutânea e a pele. Na parede lateral da fossa, o canal pudendo dá passagem ao nervo pudendo e vasos pudendos internos, cujos ramos retais inferiores atravessam o corpo adiposo da fossa isquirretal para alcançar o canal anal. O trígono anal e semelhante nos dois sexos. ILUSTRAÇÃO 07: Triângulo urogenital e anal. FONTE: Henscher, BEXIGA A bexiga é um órgão muscular liso caracterizado pela disposição homogênea de suas fibras, que permitem o armazenamento de volumes crescentes da urina secretada constantemente pelos rins. Logo, a bexiga tem dupla função: armazenar e evacuar a urina (GALHARDO; KATAYAMA, 2007; POLDEN; MANTLE, 2000). Segundo Grosse e Sengler (2002) a bexiga consiste em um saco côncavo de músculo liso combinadamente chamado de músculo detrusor, cujas fibras são ajustadas em uma

32 31 complexa rede. É um órgão totalmente infraperitoneal alojado na parte anterior do espaço pélvi-intraperitoneal. Está situada acima do assoalho pélvico, atrás da sínfise e do púbis, e na frente do útero e da vagina. Qualquer afecção neste órgão pode repercutir no alto aparelho urinário. Ela deve conter a urina secretada constantemente pelos rins e acumulada durante o intervalo das micções sem fraquejar a urina. Deve expulsar a urina sem esforço, com o mínimo de trabalho durante as micções (GROSSE; SENGLER, 2002) (ILUSTRAÇÃO 08). ILUSTRAÇÃO 08: Mecanis mo de micção. FONTE: 3.4 URETRA A uretra constitui o canal de evacuação da urina, que se estende a partir do colo vesical, atravessa a aponeurose média do períneo e desemboca na parte superior da vulva. Situada atrás da sínfise pubiana e na frente da vagina contra a qual está apoiada, na mulher ela possui um comprimento médio de 35 mm, mas as diferenças inter-individuais são acentuadas. A uretra possui uma musculatura própria, lisa e estriada, que constitui uma verdadeira luva em torno de toda a uretra. A musculatura lisa constitui o esfíncter liso, classicamente responsável pelo fechamento do colo em repouso. Sua disfunção é responsável pela dilatação do colo. A musculatura estriada é representada pelo esfíncter externo da uretra que constitui o reforço importante do terço mediano da uretra na mulher (GROSSE; SENGLER, 2002).

33 32 Segundo Galhardo e Katayama (2007), a uretra está diretamente relacionada com a continência urinária na bexiga e o transporte dessa urina para o meio externo. Em seu trajeto, atravessa o diafragma urogenital, com o qual tem importantes relações. 3.5 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO De acordo com Moreno (2004) o conhecimento do funcionamento do trato urinário inferior, bem como dos mecanismos de manutenção da continência urinária são fundamentais para compreensão e tratamento das diversas afecções uroginecológicas, tais como incontinência urinária de esforço, incontinência de urgência e outras. O ato da micção compreende duas fases: armazenamento ou enchimento vesical e esvaziamento ou expulsão, envolvendo funções antagônicas da bexiga e da uretra. A micção e a continência urinária estão sob a coordenação de complexos eventos neurológicos entre sistema nervoso central e sistema nervoso periférico (SN autônomo e SN somático), que garantem o controle voluntário do ato miccional (MONTEIRO; SILVA FILHO, 2007; MORENO, 2004). A interação entre sistema central (SNC), sistema nervoso periférico (SNP) e trato urinário inferior dá-se através de níveis de controle miccionais, circuitos neurológicos e reflexos de micção (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). Além disso, fatores anatômicos e constitucionais dos órgãos pélvico-perineais, como o esfíncter uretral, a topografia infra-abdominal do colo vesical, a coaptação e as dobras da mucosa uretral, o coxim vascular periuretral, os diafragmas pélvico e urogenital, os ângulos de inclinação da uretra e uretrovesical e as fibras colágenas periuretrais atuam na manutenção da continência urinária (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004) Níveis de controle da micção De acordo com Girão, Bortolini e Castro (2004) os principais níveis de controle da micção são: o córtex cerebral, substância reticular ponto-mesencefálico, núcleos da base, sistema límbico, cerebelo e medula sacral ou centro sacral da micção (ILUSTRAÇÃO 09).

34 33 ILUSTRAÇÃO 09: Centros de Micção. FONTE: O córtex cerebral representado pelo lobo frontal é responsável pelo controle voluntário da micção. Age inibindo os reflexos de contração do músculo detrusor na fase de enchimento vesical, diante do aumento da pressão vesical (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). A substância reticular ponto-mesencefálico é responsável pela coordenação entre os vários níveis de controle (córtex cerebral, medula espinhal, sistema límbico e cerebelo), ou seja, pela organização dos estímulos aferentes e eferentes do trato urinário durante a fase de enchimento vesical, inibindo o centro sacral da micção e permitindo a acomodação do detrusor (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). Os núcleos da base são formados por um grupo de núcleos subcorticais que atuam inibindo as contrações do músculo detrusor, influenciando no processo de esvaziamento vesical (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). O sistema límbico é formado pelo hipocampo, amígdala e giro ungulado, exercendo influência no funcionamento do trato urinário, principalmente em situações de estresse. O cerebelo atua na coordenação dos vários músculos, inclusive os abdominais envolvidos na postura e no equilíbrio durante a micção (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). A medula sacral ou centro sacral de micção é a via de transmissão de todos os estímulos sensoriais aferentes do trato urinário inferior e constitui o arco reflexo simples entre o detrusor e o sistema esfincteriano uretral (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).

35 Circuitos Neurológicos de Micção Bradley et al (1974 apud Girão, Bortolini e Castro 2004), descreveu quatro alças de controle, com intuito de simplificar a complexidade dos reflexos de micção (ILUSTRAÇÃO 10): Alça I: circuito cefálico (córtex-tronco cerebral), responsável pelo controle voluntário da micção; Alça II: circuito céfalo-espinhal (tronco cerebral - medula sacral), responsável por manter a contração do músculo detrusor até o total esvaziamento vesical; Alça III: circuito espinhal (centro medular central detrusor esfíncter externo da uretra) permite a sincronia entre contração do detrusor e relaxamento uretral e vice-versa. Alça IV: circuito formado entre o córtex cerebral e centro sacral da micção nas vias responsáveis pelo controle voluntário da musculatura estriada do esfíncter uretral. Além destes circuitos, foram descritos 32 reflexos da micção, divididos em reflexos de continência, reflexos de início de micção, reflexos intramiccionais e reflexos de cessação de micção (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). ILUSTRAÇÃO 10: Controle Neurológico da Micção. FONTE: Sistema Nervoso Periférico Esse é formado pelo Sistema Nervoso Autônomo (Simpático e Parassimpático) e Sistema Nervoso Somático (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).

36 35 O SNA simpático origina-se na medula espinhal, entre os segmentos T10 a 12 e é representado principalmente pelo nervo hipogástrico. Suas fibras pré-sinápticas são curtas e têm como neurotransmissor a acetilcolina, enquanto as fibras pós-sinápticas têm como neurotransmissor a noradrenalina (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). Podem atuar nos receptores α e β. Os receptores α predominam na uretra e, quando estimulados, promovem a contração do esfíncter externo da uretra. Já os receptores β predominam na bexiga e quase inexistem na uretra e, uma vez estimulados, atuam relaxando o músculo detrusor. Portanto o SNA simpático atua principalmente na fase de armazenamento urinário (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). O SNA parassimpático origina-se na medula sacral, entre os segmentos S2 a S4, e é representado principalmente pelo nervo pélvico. As fibras pré-ganglionares são longas e terminam em gânglios da parede vesical. O neurotransmissor do SNA parassimpático é sempre a acetilcolina, que atua principalmente nos receptores nicotínicos, localizados na sinapse pré-ganglionar e nos receptores muscarínicos na parede vesical. A acetilcolina produz a contração do músculo detrusor e o relaxamento do esfíncter externo uretral. Portanto o SNA parassimpático atua na fase de esvaziamento vesical (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). O SN somático origina-se na medula sacral, no núcleo somatomotor ou núcleo de Onuf s, e é representado pelo nervo pudendo, que inerva a musculatura do diafragma pélvico e esfíncter externo da uretra, e envia algumas fibras para o trato urinário inferior. Sendo responsável em iniciar os mecanismos de enchimento e esvaziamento vesical, com a contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico e musculatura estriada da uretra, através do controle voluntário da micção, previamente ao desencadeamento dos reflexos autonômicos da micção (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004) Fases da Micção O armazenamento vesical inicia-se após cada micção e dá-se pela combinação de propriedades passivas da bexiga e sua inervação, resultando na complacência vesical e garantindo a acomodação vesical. Há inibição do SNC sobre o centro sacral, o músculo detrusor, e o centro de somatomotor sacral, com predomínio da atuação do sistema nervoso simpático nos receptores α-adrenérgicos do músculo liso do esfíncter uretral e do sistema

37 36 nervoso somático nas fibras estriadas do esfíncter uretral (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). O esvaziamento vesical inicia-se com o relaxamento do assoalho pélvico e esfíncter esterno da uretra, com o término da atividade eferente do nervo pudendo. Há a ativação excitatória do SNC sobre o SNA parassimpático, que atua nos receptores muscarínicos da musculatura lisa da bexiga e no esfíncter uretral, causando contração do detrusor e relaxamento da uretra (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004). 3.6 CONTINÊNCIA URINÁRIA A continência é a capacidade normal de uma pessoa em acumular fezes e urina, com controle consciente sobre o tempo e o lugar para urinar e defecar. No adulto há uma variação considerável no volume que é acumulado, e na freqüência de micção e defecação (POLDEN; MANTLE, 2000). A continência urinária é favorecida pelos seguintes fatores: a bexiga e a uretra devem ser estruturalmente normais e sadias; o suprimento nervoso à bexiga, uretra, esfíncter externo e assoalho pélvico deve estar intacto; a bexiga deve estar posicionada de forma que o seu colo fique bem apoiado e seja capaz de se fechar; a uretra é reta e não inclinada; a bexiga deve estar posicionada e apoiada bastante alta, de modo que a pressão intra-abdominal seja transmitida tanto a ela como a parte proximal da uretra; o tamanho da bexiga, e, portanto sua capacidade, deve ser normal (POLDEN; MANTLE, 2000). A urina está sendo continuamente produzida e passa, por meio de peristaltismo, para a bexiga em quantidades variáveis, vinda dos rins através dos ureteres. A bexiga estável normal aumenta o seu volume para conter e armazenar o líquido que chega, sem o aumento significativo na pressão, até que esteja completamente distendida, e sem as contrações involuntárias do detrusor mesmo com provocação, por exemplo, uma tosse, ou mudanças de posição. A pressão atual na bexiga é uma mistura de pressão intra-abdominal vinda de fora e a pressão exercida pela elasticidade do músculo detrusor (POLDEN; MANTLE, 2000). As ondas peristálticas de contração muscular descem às paredes dos ureteres, e a sua entrada obliqua na bexiga que as obstrui quando o detrusor se contrai impede o refluxo da urina. A urina é também impedida de sair pela uretra por uma pressão de fechamento considerada de 40 a 50 cmh 2 O (POLDEN; MANTLE, 2000).

38 37 Eventualmente, na medida em que continua o enchimento, o limite de distensibilidade da parede da bexiga é atingido e então a pressão começa a subir. A capacidade média da bexiga está entre 350 a 500 ml. A continência é mantida enquanto a pressão dentro da bexiga for inferior à pressão de fechamento da uretra (POLDEN; MANTLE, 2000). Segundo Zanatta (2003), tanto o armazenamento eficiente quanto o esvaziamento adequado são condições necessárias para que haja continência urinária. A continência é controlada neurologicamente a nível espinhal, pontino e cerebral, os quais interagem harmoniosamente através de uma combinação de vias autônomas e somáticas (ZANATTA, 2003). 3.7 INCONTINÊNCIA URINÁRIA A Sociedade Internacional de Continência (ICS) padronizou a nomenclatura em urologia (ABRAMS et al, 2003) com finalidade de uniformizar protocolos de diagnóstico e tratamentos, facilitando as comparações de resultados e possibilitando uma comunicação efetiva entre investigadores. Dessa forma, é fundamental a adoção dos termos adequados na anamnese, exame clínico e urodinâmico. A incontinência urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária de urina, exceto para crianças (MONTEIRO; SILVA FILHO, 2007). A incontinência urinária na mulher é uma condição freqüente, com sua prevalência variando entre 10 e 40 %, dependendo da faixa etária e da população que é estudada. Sua prevalência aumenta com a idade, e apesar de não ser uma doença que leva à morte, pode, muitas vezes, levar à vergonha, à depressão e ao isolamento social (DINIZ; TÁVORA; PAULA, 2007). A IU é um sintoma e não um diagnóstico, que apresenta uma implicação social, causando desconforto, vergonha, perda da autoconfiança, e que pode ter efeito negativo na qualidade de vida (ZANATTA, 2003). Os mecanismos dessas eliminações involuntárias de urina são variados, diversos e intrincados. A qualidade da continência e da micção depende de um equilíbrio entre forças de expulsão e forças de retenção. As perdas urinárias ocorrem quando as forças de expulsão superam as forças de retenção (GROSSE; SENGLER, 2002).

39 38 Quando a função de retenção e expulsão da urina sofrer qualquer distúrbio, podem surgir vários sintomas urinários, sendo a IU o principal sinal de retenção anormal (MONTEIRO; SILVA FILHO, 2007). A incontinência urinária, em todas as suas formas no adulto, atinge preponderantemente as mulheres, essa desigualdade explica-se por razões anatômicas; já que estas possuem uretra curta (3 a 4 cm), razões vasculares e tróficas. Na mulher, essa troficidade é em grande parte hormono-dependente, com dois períodos de carências de riscos, no pósparto imediato e na menopausa. Estes são fatores que contribuem para diminuição progressiva dessas forças de retenção (GROSSE; SENGLER, 2002). Existem alguns fatores relevantes relacionados como: idade, multiparidade, menopausa e partos vaginais laboriosos. Porém a causa mais comum da incontinência urinária é o enfraquecimento do assoalho pélvico, pois o mesmo fortalecido mantém a uretra fechada até a hora de urinar. Já um assoalho pélvico enfraquecido não consegue segurar a uretra na posição anatômica correta, então qualquer movimento de esforço que faça pressão sobre a bexiga, pode facilitar o afrouxamento e vedação da uretra, permitindo que a urina escape (VENDEIRO, 2007; CAVALCANTI, 2001). De acordo com Zanatta (2003), a Sociedade Internacional de Continência, classifica a incontinência urinária em: - Incontinência urinária de esforço (IUE): ocorre quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, na ausência de contração do detrusor. Sendo que esta pressão está relacionada ao esforço. - Urge-incontinência: consiste na perda involuntária de urina associada ao intenso desejo miccional. - Incontinência reflexa: é a perda involuntária de urina devido, à hiperreflexia do detrusor e/ou relaxamento involuntário do esfíncter uretral na ausência de sensibilidade, podendo estar associada ao desejo miccional. Este quadro é observado em pacientes com alterações neurológicas da bexiga e/ou uretra. - Incontinência por transbordamento: consiste na perda involuntária de urina associada com hiperdistensão vesical, mas na ausência de contração do detrusor. - Incontinência paradoxal: consiste na retenção urinária crônica associada com contração involuntária do detrusor, provocando a incontinência urinária. De acordo com Ferro (2005), a incontinência urinária diminui a qualidade de vida da mulher, tornando sua vida limitada, pois o uso diário de absorventes, o custo com medicamentos, a freqüência miccional aumentada, o odor característico da urina, as restrições

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