Population Reports Série B

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2 Population Reports Série B --- Janeiro Número [t-diçao-&m inglês: maio de 1979) DISPOSITIVOS %NBRA-UTERBNOS... -" Population Information Program, The Johns Hopkins University, Hampton House, 624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205, USA DI U- Novos Dados Sobre Segurança, Eficácia e Pesquisa I Resumo. Após quase duas décadas de uso, o DIU continua a Demonstrou a experiência mundial com o DIU que, dentro de ser "uma forma geralmente segura, eficaz e útil de controle da certos limites, é possível que fatores clínicos e individuais natalidade" (337). Resultando, conforme nova e ampla análise exerçam maior impacto sobre a continuidade de seu uso do realizada pela Administração de Alimentos e Drogas dos Esta- que o desenho do próprio dispositivo. A competência do pesdos Unidos (USFDA), em menos de seis casos de gravidez por soal de saúde, sejam médicos, parteiras ou outros auxiliares, e 100 mulheres/anos de uso e em menos de dez óbitos por um a atenção e o seguimento dispensados podem produzir maior milhão de mulhereslanos de uso, o DIU ocupa importante número de usuárias satisfeitas do que o faz a mais recente posição em modernos programas de planejamento familiar. alteração das linhas do dispositivo. Reconhecido esse fato, a atenção focaliza-se agora em técnicas específicas de inserção, Embora lento, constante é o aumento do número de usuárias no treinamento de pessoal e no consciencioso seguimento. de DIU. Seu uso mais extensivo ocorre na República Popular Com o correr dos anos, isso tem resultado na melhoria do da China, onde alguns visitantes foram informados de que pelo desempenho da primeira geração de DIu, em especial a Sermenos metade de todas as praticantes da contracepção haviam pentina de Lippes, que durante a última década tem servido de aceitado o método. Na Coréia e em Formosa, cenários de padrão comparativo para outros modelos. exitosos programas desde meados da década de 1960, o DIU é também o método principal. Em 12 outros paises em desen- A boa inserção é essencial para assegurar o melhor resultado. volvimento, mais de 5% de todas as casadas em idade repro- Deve o DIU ser delicadamente inserido em direção ascendutiva usam o DIU. Na Europa, o uso varia de menos de 5% na dente, até o fundo uterino. É possível que novos aparelhos Itália a 20% nos países escandinavos. Nos EUA, cerca de 6% medidores facilitem a seleção e a precisa colocação de um das casadas em idade reprodutiva estão protegidas pelo DIU. dispositivo de tamanho correto. Para as usuárias em pós-parto, Em escala mundial, talvez existam cerca de milhões de um inseridor mais longo ou até a inserção manual talvez sejam dispositivos em uso, correspondendo pelo menos 40 milhões mais efetivos. Entre as técnicas de inserção, a de retirada, que desse total a China e 15 milhões aos demais países. consiste em colocar o inseridor em posição, soltar o DIU e, a seguir retirar o inseridor do útero, resulta em menor número de Mas a despeito da extensa experiência e das contínuas pesquiperfurações do que as provocadas pela técnica original de sas em países desenvolvidos e em desenvolvimento, não só extrudar o dispositivo do inseridor. Muitos clínicos consideram alguns dos problemas iniciais referentes ao uso de DIU ainda os dispositivos em forma de,,t,, e,,7,, mais fáceis de inserir do pendem de solução como algumas das novas e promissoras que as configurações mais complexas e de maior superfície. soluções ainda carecem de confirmação. São problemas básicos do uso de DIU:. aumento da perda de sangue menstrual ou intermenstrual inserção seguida de,expulsão maior frequência de infecções pélvicas gravidez acidental que, em relação à gravidez da não usuária, tem mais probabilidade de ser ectópica ou de resultar em aborto séptico no trimestre médio i Entre as novas e promissoras soluções capazes de minimizar,, ou eliminar alguns desses problemas incluem-se: dispositivos medicados com eficácia de até 10 anos dispositivos medicados com compostos para reduzir a perda de sangue dispositivos desenhados para reduzir a expulsão em casos de inserção subsequente ao pós-parto e ao pós-aborto melhor adaptação do tamanho e da configuração do DIU ao Útero melhores técnicas e instrumentos de inserção ~NDICE História Distribuição e Uso Segurança e Eficácia...,... B-6 Inserção e Remoção Expulsão... B-15 Perfuração e Inclusão... B-16 Perda de Sangue e Dor... B-17 Infecção... B-20 Gravidez... B-23 Como Usar o DIU...,... B-28 Avaliação e Pesquisa DIU: Fotos e Informação Bibliografia

3 O presente boletim foi preparado por Phyllis T. Piotrow, Ph.D., Ward Rinehart e John C. Schmidt, do Programa de Informação sobre População, com base em material publicado e inédito, correspondência e entrevistas. Receberemos de bom grado quaisquer comentários e material adicional. Agradecemos a colaboração dos seguintes revisores: L.P., Chow, Elizabeth B. Connell, Gordon Duncan, David Edelman, Henry Elkins, Henry Gabelnick, A.T. Gregoire, Paul A. Harper, James R. Heiby, John F. Kantner, Theodore M. King, Leonard E. Laufe, Daniel R. Mishell, Jr., Dorothy Nortman, Howard Ory, Bruce Pharriss, Allan Rosenfield, Marschal Rothe, Patrick j. Rowe, James D. Shelton, i,rving Sivin, Robert Snowden, J. Joseph Speidel, Bruce Stadel, William Sweeney, Howard Tatum, Carl Taylor, Robert Wheeler, Jack Lippes, Dean L. Moyer e Malcolm Potts. Population Reports, é um boletim bimestral publicado pelo Programa de Informação sobre População (624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205, EUA) da Universidade Johns Hopkins, sob os auspícios da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional. Pagou-se tarifa postal de segunda classe em Baltimore, Maryland e outros escritórios. (USPS ) A finalidade desta publicação é proporcionar uma visão geral correta e informada de importantes eventos no campo da população. Population Reports não é portavoz de políticas oficiais da Universidade johns Hopkins ou da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional. Diretora: Phyllis T. Piotrow, Ph.D.; Diretora Adjunta: Helen K. Kolbe, M.S.; Editor: Ward Rinehart. Reponsavel pelo presente número: Frances Sherr. ~òpulation Reportr is published bimonthly at 624 North Broadway, Baltimore, Maryland by the Population Information Program oi the lohns Hopkins University. Second class postage paid at Baltimore, Maryland, and additional offices. (USPS ) - No passado era frequente limitar-se a inserção de DIU ao período menstrual e imediatamente pós-menstrual ou a uma espera de mais de oito semanas após o parto. Atualmente, embora muitos centros ainda sigam esses padrões tradicionais, demonstram os dados que o DIU pode ser seguramente inserido a qualquer momento (inclusive imediatamente depois de um aborto), desde que a mulher tenha razoável certeza de não estar grávida. A menos que haja contra-indicações médicas específicas, o DIU pode ser inserido quando melhor convier à usuária. A boa intervenção clínica implica a orientação da usuária do DIU, a clara explicação dos problemas em potencial e a dispensa de atencioso tratamento para as complicações imediatas da pós-inserção e para os efeitos colaterais a longo prazo. (As páginas B-28 e 8-29 deste boletim formam um encarte que os clínicos poderá0 destacar e afixar à parede como referência elementar.) A segunda geração de DIU contém substâncias farmacologicamente ativas tais como cobre metálico ou esteróides proges- tacionais, que são libertadas na cavidade uterina. Existentes há vários anos, o Cu-7 e O TCU-200 exemplificam essa geração. Demonstra a maioria dos estudos que os dispositivos de cobre, que as nulíparas toleram melhor do que o DIU inerte, reduzem a perda de sangue e diminuem os índices de expulsão. O Progestasert, que liberta na cavidade uterina cerca de 65pg diárias de progesterona durante um ano, embora reduza a perda de sangue menstrual, pode estar associado a maior número de casos de gravidez ectópica. Antes de incorporar os dispositivos medicados a programas nacionais em grande escala é preciso encontrar resposta para as três perguntas seguintes: (i) qual é a vida eficaz dos dispositivos antes de se exaurir o ingrediente ativo? (2) que providências tomar para substituir o dispositivo em caso de diminuição do efeito anticoncepcional? e (3) qual a toxicidade a longo prazo e quais os outros efeitos adversos que se deveriam considerar e/ou condenar? Além dos dispositivos existentes no comércio, estão sendo usados experimentalmente outros tipos de DIU medicado. Incluem-se entre estes os dispositivos de cobre do Conselho de População, com uma superfície cúprea de 220 ou 380 mm2. Em forma de T, esse dispositivo é revestido de cobre não só na barra transversal, onde o metal atinge melhor o fundo uterino e dura mais, como também na barra vertical. O Programa Internacional de Pesquisa da Fertilidade está testando outros dispositivos experimentais dotados de substâncias antifribino- Iíticas que se ativam no útero, reduzindo diretamente a perda de sangue. No âmbito da OMS, o Programa Especial de Pesquisa da Reprodução Humana está testando um dispositivo em forma de T desenhado de forma a libertar 2 pg diários da progestina levonorgestrel durante cinco anos no mínimo, com substancial redução do mênstruo. Por ser a anemia um sério problema entre mulheres de países em desenvolvimento, qualquer modificação capaz de reduzir a menorréia sem causar outros problemas seria extremamente útil. Para reduzir expulsões de dispositivos inseridos imediatamente após o parto ou o aborto, está-se experimentando uma variação que consiste em dotar de pequenos segmentos de sutura crômica a parte superior da barra horizontal do dispositivo. O material crômico da sutura, que é biodegradável e se dissolve em poucas semanas, ajuda a fixar o dispositivo, já que as projeções aumentam o tamanho do DIU no momento da inserção, implantando-se então temporariamente no útero quando este readquire seu tamanho normal. Contudo, ao mesmo tempo que se propõem soluções para problemas de perda de sangue e expulsão, sugerem novos dados a possibilidade de que ainda revista importância o risco de infecção que ajudou a lançar o descrédito sobre o DIU no início do século. Entre usuárias de DIU, e especialmente entre as jovens sexualmente ativas dos países desenvolvidos, onde a doença inflamatória pélvica (DIP) é muitas vezes transmitida por contacto sexual, têm-se encontrado maiores índices de infecção diagnosticada e inflamação assintomática. É possível que a DIP resulte em infertilidade entre certas mulheres mais idosas. Além disso, ao ocorrer concepção com DIU in situ, o risco de gravidez ectópica ou de aborto séptico do trimestre intermediário é maior do que entre não usuárias. A grosso modo, entre usuárias de DIU, uma gravidez em 30 é ectópica, contra uma em 250 entre grandes universos populacionais. Tal diferença pode ser explicada pelo fato de as usuárias de DIU estarem protegidas contra a gravidez uterina melhor do que contra a ectópica. Ainda não se sabe se há outros mecanismos em ação. Os perigos da gravidez ectópica, especialmente em países em desenvolvimento desprovidos de recursos cirúrgicos de emergência, e a similaridade dos sintomas com a perda de

4 sangue e a dor associadas ao DIU requerem especial atenção do pessoal de saúde para a possibilidade de gravidez ectópica. A ocorrência de abortos sépticos de segundo trimestre em usuárias que permaneceram com o DIU inserido durante a gravidez resultou, nos EUA, na notificação de um pequeno número de óbitos. A remoção do dispositivo tão logo seja detectada a gravidez parece reduzir acentuadamente o risco dessa e de outras complicações da gravidez uterina., No caso do DIU, tal como nos dos contraceptivos orais, é possível que seu uso generalizado e sua extensa pesquisa identifiquem complicações relativamente mais raras, mas potencialmente sérias. É preciso encará-las do ponto de vista dos riscos e benefícios gerais. Em países em desenvolvimento, em que a mortalidade materna pode chegar a 200 ou 300 por nascimentos, estima-se que a mortalidade por uso de DIU seja de apenas 1-3 óbitos anuais por usuárias. Em termos de mortalidade, o DIU é cerca de duas vezes mais seguro do que os contraceptivos orais usados por jovens sem condições que as predisponham a doença circulatória, e de três a cinco vezes mais seguro do que o C 0 usado por mulhel res mais idosas. Logo, o DIU é uma escolha segura e razoável para cada mulher e para programas de planejamento familiar. Os milhões de dispositivos intra-uterinos atualmente usados em todo o mundo representam a moderna aplicação de um antigo conceito. É possível que os primeiros DIU tenham sido seixos rolados que os árabes e turcos inseriam nos úteros das fêmeas de camelos a fim de proteger da prenhez esses animais de carga durante longas jornadas pelo deserto (60, 337). Em seres humanos, o uso de pessários contraceptivos foi registrado no século XI pelo cientista maometano Avicena. Em fins do século passado, utilizavam-se pessários em haste, feitos de materiais comuns como estanho e chumbo ou exóticos como Figura 1. índices Decenais Cumulativos de Engravidamento, Expulsão, Remoções por Perda de SangueIDor e Remoções por Outras Razões Médicas, para Serpentinas de Lippes C e D (índices líquidos cumulativos) O.--- Remoções por Perda de SangueIDor / Remoções por Outras Razões Médicas O O Dez anos de experiência com a Serpentina de Lippes, dispositivo amplamente usado, demonstram que a perda de sangue e a dor são as principais razóes de suspensão de uso, seguindo-se pela ordem a expulsáo, outras razóes médicas e o engravidamento. Fonte: Lippes (163) Anos POPU LATION REPORTS

5 platina cravejada de diamantes (290). Tecnicamente, não se tratava de dispositivos intra-uterinos, por não se inserirem inteiramente no útero; a maior parte do dispositivo permanecia na vagina, ao passo que a haste atravessava o canal cervical e se projetava na cavidade uterina. Sua inserção visava a corrigir a posição do útero e induzir o aborto, bem como prevenir a gravidez (60). O primeiro DIU desenhado unicamente para fins de contracepção humana foi aperfeiçoado em 1909 por Richard Richter, médico alemão. Tratava-se de um dispositivo em forma de anel, feito com intestino de bicho-da-seda (234). Filamentos do mesmo matecia1 foram também incluídos por K. Pust no dispositivo cérvico-uterino que desenvolveu em 1923, o qual combinava o anel feito à base de intestino do bicho-da-seda com o tradicional pessário em haste (227). Pust náo relatou qualquer caso de gravidez ou complicações sérias entre 453 mulheres em que inseriu o dispositivo. Seu DIU foi distribuído a outros médicos, mas muitos de recusaram a usá-lo, alegando que o dispositivo produziria infecção pélvica (269). O primeiro DIU de uso generalizado consistia de um anel ã base de fios de seda e de prata, aperfeiçoado por ~rnst ~rafenberg (75), que se popularizou na Alemanha em fins da década de Tenrei Ota, do Japão, introduziu em 1934 anéis intra-uterinos de ouro e prata folheada a ouro, mais eficazes, segundo sustentava, do que o dispositivo de Grafenberg (210). Embora ambos os dispositivos tenham sido inicialmente recebidos com entusiasmo, não tardou que, em contraste, predominasse o ceticismo e até sua condenação como ineficazes e perigosos. Em 1936, seu uso foi proibido pelo governo do Japão. Dada a oposição de médicos europeus, Grafenberg foi obrigado a abandonar seu anel. Antes do aperfeiçoamento dos antibióticos, os médicos relutavam em adotar qualquer método capaz de aumentar o risco de infecção pélvica. A conservadora atitude médica para com o DIU perdurou até fins da década de 1950, época em que o progresso tecnológico deu causa a uma reavaliação. Para estimular uma objetiva avaliação internacional do DIU, em 1962 o Conselho de População celebrou em Nova York sua primeira conferência internacional sobre o DIU. Médicos dos Estados Unidos, de Israel, da Alemanha e de outros países deram conta de experiências favoráveis com o dispositivo (324). Além dos avanços da terapia por antibióticos, que dissipou os temores de uma infecção incontrolável, foi fator tecnológico essencial para a aceitação do DIU o desenvolvimento do polietileno, plástico biologicamente inerte capaz de ser moldado em qualquer configuração desejada, a qual retomava após ser recurvado ou endireitado. A Espiral de Margulies e a Serpentina de Lippes foram os primeiros DIU plásticos de amplo uso. Em geral, ambos podiam ser inseridos sem dilatação cervical. Colocados inicialmente num tubo reto e estreito, eram a seguir extrudados no útero, onde retomavam sua forma original. O americano Jack Lippes adicionou ao dispositivo que leva seu nome duas importantes características, ambas mais tarde incorporadas à maioria dos DIU subseqüentemente desenvolvidos: um cordão transcervical para ajudar a localizar e remover o dispositivo e uma pequena quantidade de sulfato de bário para torná-lo opaco aos raios-x (1 61). Após a conferência de 1962, o Conselho de População estabeleceu o Programa Estatístico Cooperativo (PEC), com a finalidade de proceder a uma ampla avaliação do DIU; em 1964, o Conselho realizou sua segunda conferência (264). Sob a direção de Christopher Tietze, o PEC estudou diversos tipos de DIU, entre os quais as Serpentinas de Lippes A, B, C e D, a Espiral de Margulies, os grandes e pequenos arcos de Binberg, anéis de aço e espirais duplas. Essa avaliação internacional abrangeu cerca de inserções em mais de mulheresianos de uso. Para comparar a eficácia e segurança dos diferentes dispositivos estudados durante distintos períodos, os investigadores adotaram o método de análise da tábua vital, técnica atuarial que mede os índices de eventos críticos - casos de gravidez, expulsão e remoção-a diferentes intervalos após a inserção. Nas tábuas vitais, os índices são muitas vezes expressos, por exemplo, pelo número de casos de gravidez, expulsão ou remoção por 100 mulheres, ao primeiro, segundo ou terceiro ano de uso (276, 323). Demonstrou a avaliação de Tietze que o D1.U era um método anticoncepcional seguro e eficaz, próprio para ser usado em programas nacionais de planejamento familiar, muitos dos quais recém se iniciavam na época (322). Concluiu ele que: Em relação a todos os tipos de acidentes (gravidez, expulsão e remoção), náo existe nenhum tipo de DIU com índices sistematicamente mais baixos do que outros, da mesma forma que nenhum DIU apresenta índices sistematicamente mais altos do que outros (323). Em meados da década de 1970, depois de dez anos de constantes pesquisas sobre o desenho do DIU e de experiências mundiais com o dispositivo em programas nacionais de planejamento familiar, tiveram lugar duas importantes revisões do seu desenvolvimento: um seminário realizado em outubro de 1973, em Seattle, sob os auspícios do Instituto Battelle (361), e a Terceira Conferência Internacional do Conselho de População, celebrada no Cairo em abril de 1974 (106). Em ambas as oportunidades, o interesse sobre o DIU passou a derivar para a chamada segunda geração de dispositivos. Tratava-se de artefatos bio-ativos ou medicados em que o DIU de plástico era portador de substâncias metálicas, hormônios e agentes anti-hemorrágicos. (Por razões de preferência, os termos "inerte" e "bio-ativo" foram substituídos pelos termos "não medicado" e "medicado". Entende-se que todos os DIU estimulam uma reação local.) As primeiras pesquisas demonstraram claramente que os dispositivos maiores, embora razoavelmente efetivos na prevenção da gravidez e na resistência à expulsão, registravam altos índices de remoção por hemorragia e dor (45, 267). Por outro lado, os dispositivos menores, embora fossem mais fáceis de inserir e ocasionassem menor perda de sangue e dor, produziam maiores índices de gravidez e expulsão (310). Os primeiros dispositivos medicados, aperfeiçoados por Jaime Zipper e Howard Tatum, consistiam de um T ou 7 envolto por um fio de cobre, com superfície relativamente pequena, para melhorar sua eficácia anticoncepcional (302, 31 7, 383). Pouco depois, diversos dispositivos foram acrescidos de hormônio a fim de lançar diretamente no útero, em doses muito menores, os mesmos esteróides que haviam comprovado sua eficácia em contraceptivos orais. Decorrido algum tempo, também foram incluídos em diferentes DIU outros compostos destinados a reduzir o excesso de mênstruo associado ao dispositivo. Entrementes, prosseguiam as pesquisas de diferentes configurações de DIU que mais se adequassem às nulíparas, que fornecessem melhor proteção contra a gravidez, que resistissem à expulsão e que minimizassem outras complicações no caso de perfuração ou gravidez acidental. O desenvolvimento do DIU ainda prossegue. Mas em duas décadas, melhorado pela moderna tecnologia e sujeito a escrutínio clínico internacional, reativou-se um antigo conceito

6 Tabela 1. Percentagem Estimada de Casadas em Idade Reprodutiva Usuárias de-dispositivos Intra-Uterinos em Alguns Países Desenvolvidos, Bélgica1 Dinamarca3 Percentagem de CIR Todos os País Ref. Data Métodos' DIU Estados Unidos Finlândia França Hungria Inglaterra & País de Cales Itália Japáo3 Países-Baixos Suécia 'Inclusive a esterilização 'Somente a população de língua holandesa )O último método anticoncepcional usado, e não necessariamente o de USO atual que, apesar de reconhecidas deficiências, ocupa agora importante posição na moderna prática anticoncepcional e em programas nacionais de planejamento familiar. O DIU mostrou ser uma útil aquisição de programas de planelamento familiar em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Para a usuária individual, oferece as vantagens de um método relativamente seguro, eficaz e prático, que dispensa repetição e não interfere na atividade sexual. Para o administrador de programa de planejamento familiar, o DIU de plástico pode ser localmente manufaturado, adquirido a preço baixo, facilmente despachado e armazenado, e inserido por pessoal paramédico treinado (v. p. 8-14). Tal como outros anticoncepcionais, o DIU é fornecido gratuitamente a programas por numerosas agências governamentais, privadas e internacionais. Tabela 2. Uso de DIU por Casadas e Ex-Casadas nos Estados Unidos, por Estado Civil e Tipo de Dispositivo, 1976 Tipo de DIU No de Serpen- Escudo Estado Usuárias tina de Saf-T- de Civil (1.000) Lippes Coii Cu-7 Dalkon Outros Casadas ,2 13,l 30,2 15,3 6,2 Viúvas, divorciadas ou separadas ,5 15,8 24,6 8,8 2,2 Fonte: Ford (62) Por ser manufaturado por muitos fabricantes diferentes e distribuído tanto em consultórios particulares como em clínicas públicas, difícil é a compilação de cifras sobre o uso do DIU. Em países desenvolvidos, as estimativas mais corretas de uso atual são fornecidas por censos nacionais, os quais, no entanto, muitas vezes se limitam a de idades específicas, que saõ ou foram casadas, ou a outros grupos específicos. Nos países industrializados, o maior uso de DIU cabe a Finlândia e à Suécia, onde cerca de 20% das casadas em idade reprodutiva usam diferentes dispositivos; seguem-se a França, o Japão e a Dinamarca, com '7-9%, e os EUA e Grã-Bretanha, com cerca de 6% (1, 62, 200) (v. Tabela 1). Nos EUA, revelam as pesquisas que o índice de uso, que era inferior a 0,7% das casadas em idade reprodutiva em 1965, aumentou para 6,7% em 1973, baixando depois para 6,1% em 1976 (62), devido taivez à publicidade desfavorável a respeito de abortos sépticos (v. p. B-22). Na Europa, dá-se como crescente o uso de DIU (354). Como mostra a Tabela 2, entre aproximadamente dois milhões de usuárias americanas predomina a Serpentina de Lippes, seguida pelo Cu-7, pelo Escudo de Dalkon e pelo Saf-T-Coil (62). Países em Desenvolvimento Em países em desenvolvimento, o DIU é manufaturado localmente, às vezes mediante licença de grandes fabricantes; ou então, como ocorre em muitos casos, é distribuído por entidades doadoras públicas e privadas, tais como a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), o Fundo das Nações Unidas para Atividades Populacionais (UNFPA) por intermédio do Fundo de Emergência das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), a Agência Sueca de Desenvolvimento Internacional (SIDA), a Federação Internacional de Planejamento da Família (FIPF), o Conselho de População, a Assistência Internacional de Planejamento Familiar (AIPF) e o Fundo Pathfinder. Na última década, a USAID foi a maior distribuidora de DIU, diretamente a outros governos ou indiretamente, por meio de agências privadas. Desde 1968, a USAID distribuiu um total, superior a nove milhões de dispositivos, quase totalmente de Serpentinas de Lippes. Em 1978, foram distribuídos aproximadamente dispositivos, contra uma distribuição máxima de 1,4 milhão em 1973 (v. Tabela 3, p. 8-45). Em fins de 1979, pretende a USAID distribuir pela primeira vez dispositivos recobertos de cobre. A FIPF tem distribuído dispositivos T de cobre desde 1976 e deverá, em 1979, proporcionar mais de unidades, a maioria das quais para associações de planejamento familiar do Chile e da Colômbia (78). O UNFPA também subsidia a aquisição de crescente número de DIU para programas em países em desenvolvimento, cabendo as compras propriamente ditas a UNICEF (cerca de 97%) e a OMS (cerca de 3%). Entre 1974 e 1978, o UNFPA financiou para a UNICEP e para OMS aquisições (ou remessas de estoque) de aproximadamente cinco milhões de DIU, 1,8 milhão dos quais corresponderam ao movimento de 1978 (v. Tabelas 4 e 5, p. 8-46). Tratava-se principalmente de Serpentinas de Lippes e TCU-200 (19). Desde 1967, a Agência Sueca de Desenvolvimento Internacional proporcionou a países em desenvolvimento cerca de cinco milhões de DIU (v. Tabela 6, p. 8-47]. Desse total, três milhões de dispositivos Dana Super, fabricado na Techecoslováquia (v. Figura 22, p. 8-44), foram remetidos ao Vietnã; cerca de um milhão, principalmente Serpentinas de Lippes, a

7 Sri Lanka; quase , principalmente Serpentinas de Lippes, a Cuba; e , também principalmente Serpentinas de Lippes, ao Quênia. Cerca de metade dessas remessas foram feitas em 1977 (304). As melhores estimativas sobre o uso de DIU em países em desenvolvimento provêm da Pesquisa Mundial de Fertilidade, embora ainda não haja dados sobre a maioria dos países. Demonstra a Tabela 7 que, dos países sobre os quais há dados disponíveis, cabem à Coréia do Sul e à Colômbia os índices mais altos de uso de DIU-8% das casadas em idade reprodutiva - seguindo-se a Tailândia, com 6%, e Fidji, Sri Lanka e Costa Rica, com 5%. Sugerem outras estimativas da USAID e do Conselho de População que a prevalência de DIU poderá ser igual ou superior a 5% no Egito, Tunísia, Indonésia, Equador, Jamaica, México e Paraguai. Em Formosa, estima o Conselho de População que 32% das casadas em idade reprodutiva são usuárias de DIU (v. Tabela 8). Na República Popular da China, é possível que sejam usuárias de DIU mais de metade das praticantes de contracepção em zonas rurais (41, 262). Dados sobre novas usuárias fornecidos por 22 programas nacionais de planejamento familiar fornecem indicações adicionais sobre o uso de DIU, mas os dados sobre novas usuárias (v. Tabela 9, p. B-47) são difíceis de interpretar por não revelarem o número das que o continuam usando ou a duração do uso. Cifras compiladas pelo Conselho de População, de 1968 até a época atual, revelam que, a partir de 1974, o número e a proporção de usuárias de DIU só aumentou em um país, o Quênia; em relação ao total de usuárias, as percentagens de usuárias de DIU têm declinado desde 1974 em 14 países - Egito, Marrocos, Tunísia, Afaganistão, Bangladesh, Filipinas, Formosa, índia, Irã, Tailândia, Costa Rica, El Salvador, Ecuador e República Dominicana -, ainda que em certos casos o número absoluto de novas usuárias de DIU tenha aumentado. Isso se explica por haver o uso de outros métodos, tais como a pílula e a esterilização, aumentado com rapidez ainda maior ( ). China A serem exatos os dados proporcionados por visitantes,'~ DIU é o principal método anticoncepcional usado na República Tabela 7. Percentagem de Casadas em Idade Reprodutiva* Usuárias de Dispositivos Intra-Uterinos em Alguns Países em Desenvolvimento, Dados de Pesquisas Mundiais de Fertilidade, Percentagem de CIR Todos os País Data Métodos DIU ÁSIA Coréia do Sul Fidji Malásia Nepal Paquistáo Sri Lanka Tailândia HEMISFERIO OCIDENTAL Colômbia Costa Rica* Panamá* República Dominicana *Faixa etária de anos, exceto na Losra Rica e no Panamá, onde é de anos Fonte: Adaptação de Population Reports, Série A, Número 5 (235) Popular da China (32, 41, 233, 262). Embora não tenham sido divulgados dados provinciais e nacionais sobre a prevalência de diferentes métodos contraceptivos - se é que realmente existem-, sugeriram diversas autoridades aparentemente bem informadas que nada menos de 50-70% das praticantes da contracepção na China usam o DIU. Informa Leslie Corsa que, em palestra pronunciada em 17 de novembro de 1978, em Pequim, a membros da Delegação Médica da Associação de Amizade entre os Povos dos Estados Unidos e da China, o Camarada Su Chun, da Divisão de Pesquisa e Técnica Científica do Escritório de Planejamento da Natalidade, órgão do Conselho de Estado da República Popular, declarou o seguinte: Quanto aos métodos usados no planejamento da natalidadenas áreas rurais a maioria das mulheres usam DIU, ao passo que nas cidades as mulheres preferem as drogas orais. Cerca de 50% das mulheres em idade reprodutiva que praticam a contracepção na China são usuárias de DIU.... Em certas áreas rurais, 60-70% usam DIU, mas a média nacional e de 50% (41). Isso coincide com outras declarações mais recentes. Em seu diário de viagem à China, em 1977, Sheldon Segal anotou uma cifra ainda maior, citada por uma médica chinesa: A Dra. Chang Tse-feng é responsável pelo planejamento familiar no Hospital da Capital, em Pequim. Formada pelo Union Medical College de Pequim, integrava a última turma a se graduar antes da ocupação japonesa. Diz a Dra. Chang não haver exagero em estimar em 60-70% a proporção, em Pequim, de praticantes da contracepçáo que usam dispositivos intrauterinos. Tanto me surpreendeu essa cifra que a coloquei em dúvida. Os médicos chineses presentes, entre os quais a Dra. Lin Chiao-chinh, pareciam não ter qualquer dúvida qualquer quanto à sua correçáo. De fato, ao responder a minha pergunta sobre o assunto, declarou a Dra. Lin acreditar que tal estimativa serviria muito bem para toda a China. Declarou ela que, se houver alguma diferença, a percentagem de praticantes de contracepção usuárias de DIU nas áreas rurais é ainda maior. Segundo estimativas da Dra: Chang, confirmadas pela Dra. Lin, os usuários de contraceptivos orais de todos os tipos representam cerca de 20% dos casais em contracepção. Outros 20%, aproximadamente, são casais submetidos a operaçóes de esterilização masculina ou feminina, mas principalmente feminina. Atualmente, afirma a Dra. Lin, cresce o número de usuárias que passam do DIU ou da contracepção oral para a esterilizaçáo após o primeiro ou segundo parto. De acordo com as Dras. Lin e Chang, há em toda a China disponibilidade de aborto como medida de apoio (262). Uso Total Estimado Difícil é determinar o uso mundial de DIU. As estatísticas de programas nem sempre são fidedignas, os médicos particulares 1 não informam sobre as inserções de DIU, as firmas comerciais não divulgam os registros de vendas e os índices nacionais de continuidade variam amplamente.,além disso, por ser provável que o maior número de usuárias corresponda a República Popular da China, país em que as estimativas disponíveis são extremamente grosseiras, o problema se torna mais complexo. Não obstante, a Tabela 10 fornece uma visão geral aproximada do uso mundial de DIU em É possível que haja cerca de milhões de dispositivos em uso, dos quais 40 milhões ou mais na China e 15 milhões no resto do mundo. 1 SEGURANÇA E EFICÁCIA I Recente estudo geral de dispositivos intra-uterinos realizado durante três anos pela USFDA concluiu que, "em geral, o DIU é uma forma segura, eficaz e útil de controle da natalidade"

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