PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Centro de Referência de Saúde do Trabalhador CEREST Piracicaba SUS

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1 Oficio 082/2015 Piracicaba 27 de março de 2015 À ANEEL - Agência Nacional de Energia Elétrica Referente: consulta Pública da Nota Técnica 1 n 0106/2014-SRD/SCR/ANEEL Vimos através deste encaminhar os comentários pertinentes a consulta pública realizada pela ANEEL sobre questões relacionadas a saúde e segurança do setor elétrico. Informamos que o CEREST Piracicaba investigou vários casos de acidentes a pedido do Ministério Público do Trabalho da 15º região e na análise identificamos vários pontos que poderíamos contribuir para o debate. Neste sentido encaminhamos as respostas das perguntas realizadas pela equipe da ANEEL na consulta pública - Nota Técnica n 0106/2014-SRD/SCR/ANEEL. Atenciosamente Alessandro José Nunes da Silva Técnico de Segurança do Trabalho CEREST Piracicaba 1 Nota Técnica n 0106/2014-SRD/SCR/ANEEL datada de 26 de dezembro de Processo: / Assunto: Situação atual da segurança do trabalho e da população relativa às distribuidoras de energia elétrica e discussão de aprimoramento da regulamentação. 1

2 1. Considerando o contrato de concessão/permissão que obriga ao seu detentor promover a educação e a conscientização dos usuários quanto aos riscos no uso irresponsável da energia elétrica, quais seriam as melhores formas para se concretizar isso? Como medir a sua eficácia? Os objetivos de tais ações de promoção de educação e conscientização deveriam ser melhor discutidos, ser pelo menos em boa parte bem explícitos, e exigir a contratação de pesquisas bem elaboradas sobre avaliação dos resultados obtidos. 2. A ANEEL deveria realizar eventos para que boas práticas na área de segurança devam ser compartilhadas entre distribuidoras? Embora a resposta deva ser afirmativa deve considerar que a noção de boas práticas é subjetiva e pode ser orientada por uma visão de eficiência que não leva em conta a Saúde e Segurança do Trabalhador. Um bom começo pode ser a democratização e explicitação de quem decide e como decide o que sejam boas práticas. De preferência reconhecer que existem múltiplos pontos de vista na elaboração de tais avaliações e que é importante que a divulgação inclua exemplos daquelas consideradas como tal a partir do ponto de vista de trabalhadores, de consumidores e de cidadãos em geral, e não apenas, na perspectiva das empresas de distribuição. A Aneel deveria promover eventos para aprofundar o entendimento acerca de uma concepção mais avançada de Saúde e Segurança do Trabalhador, com a participação de todos os agentes envolvidos: técnicos de segurança, trabalhadores de base (próprios e terceirizados), sindicatos, pesquisadores e empresas. Organizar encontros, cursos e atividades que enfatizem a desconstrução de práticas de atribuição de culpas e construção de práticas de análise que explicitem origens técnicas e organizacionais de acidentes e possibilitem a elaboração de agendas de negociação visando transformação de situações de trabalho. As iniciativas organizadas devem envolver profissionais da área e representantes dos trabalhadores presente no território - com convites, sempre que possível, a outros possíveis aliados de alcance estratégico. 3. Seria importante a participação da ANEEL em concursos, premiações e campanhas publicitárias em parceria com as distribuidoras? Desde que estejam ligadas as melhores ações desenvolvidas para a proteção e prevenção de acidentes, neste caso é necessário montar uma comissão técnica que deve avaliar e envolveria: com prioridade os representantes dos trabalhadores, e de forma secundária os pesquisadores, serviços e equipe técnica da empresa. 4. A ANEEL tem dado publicidade aos indicadores de segurança do trabalho e das instalações da forma adequada? Caso não, como melhorar a divulgação? Neste caso entendemos que é necessária a construção de novos indicadores específicos para o setor elétrico. Bem como solicitar auxilio com os pesquisadores e serviços. Um exemplo de construção de indicador de gravidade pode ver o exemplo no anexo I. Outras formas é o acompanhamento do investimento em Rede de Distribuição Subterrânea, Rede de Distribuição Aérea Isolada, Rede de Distribuição Aérea Compacta em detrimento das e Rede de Distribuição Aérea Convencional. 2

3 Pode ser importante que a agência adote práticas de criação e aperfeiçoamento de bancos de dados abertos e disponibilizados a todos os interessados., com estímulo a institutos de pesquisa para uso desses bancos de modo a ensejar propostas de seu aperfeiçoamento. Estudos devem explorar desde a dimensão macro política e sócio-cultural de determinantes do setor, às situações de exposição nos diferentes trabalhos (talvez com ênfase na distribuição de energia) e também em consequências inclusive tardias para vítimas, familiares de vítimas e outras comunidades afetadas. 5. Considerando os acidentes envolvendo a rede elétrica após o ponto de entrega, a ANEEL deveria desenvolver ações como, por exemplo, promoção de campanhas educativas? Ver resposta Quais seriam as ações que a ANEEL deveria realizar a partir da análise dos indicadores de segurança do trabalho e das instalações, além da divulgação dos dados? a) Primeiramente garantir a ocorrência da notificação correta; b) Garantir que a notificação dos acidentes envolvam os trabalhadores próprios e os terceiros; c) Construir um sistema online para a notificação como exemplo (Anexo III), montar este sistema com os fatores causais utilizado pelo Ministério do trabalho (anexo V). d) Não utilizar os critérios da Norma NBR 14280/2001 (ABNT, 2001) muito criticada por especialistas em prevenção de acidentes, conforme Manifesto 23 sobre o O PAPEL NEFASTO DA CULPA DA VÍTIMA PARA A ANÁLISE E PREVENÇÃO DOS ACIDENTES DE TRABALHO anexo IV. e) Criar score de gravidade para a investigação em profundidade utilizando o modelo organizacional de análises como, por exemplo, o apresentado no anexo II. f) Após a definição do score, criar critérios para montar o indicador da taxa de gravidade, para que as empresas (próprias e terceiras) possam ser comparadas entre si, mostrado no exemplo do anexo I. g) Divulgar os resultados de forma transparente para que as outras instituições tenham acesso, tais como representantes dos trabalhadores, pesquisadores, serviços e equipe técnica da empresa. h) Estes indicadores devem ser criados especificamente para o setor elétrico como exemplo no anexo I. 7. Deve-se obrigar as distribuidoras a criarem uma opção emergencial/prioritária em seus canais de atendimento para casos emergenciais que coloquem em risco a população (cabo partido ao chão)? Sim 8. Quais ações podem ser implementadas para reduzir a subnotificação dos acidentes envolvendo os funcionários e a sociedade civil? 2 3 https://pt-br.facebook.com/pages/o-papel-nefasto-da-culpa-da-v%c3%adtima/

4 Neste caso a Aneel deve estimular as ações de notificação, considerando a lei da transparência, caso as empresas não entregue, pode se criar um sistema de vigilância e parceria que reduziria muito isto, com o apoio dos representantes dos trabalhadores, da sociedade, bem como com parceiros como o Ministério da saúde e da previdência, e principalmente dos trabalhadores. No caso da subnotificação, a participação dos representantes dos trabalhadores e de serviços pode auxiliar em muito. Para está ajuda, a Aneel deve criar espaços em seu site para à denuncia de representantes dos trabalhadores e da sociedade, com isso, com este sistema auxilia as empresas a se tornarem mais transparentes. Caso a empresa não queira registrar os acidentes a Aneel deve ser rígida (punição?) e encaminhar os casos para a análise do MPT, MTE e RENAST. 9. Como a ANEEL pode atuar para se alcançar a padronização das informações sobre segurança no setor elétrico? O principal problema em relação à discrepância das informações só poderá ser sanado a partir do momento em que a Aneel exigir que as concessionárias apenas contratem empresas com CNAE do setor elétrico. A liberdade que as distribuidoras têm para contratar empresas do ramo de construção civil faz com que parte expressiva dos trabalhadores do setor, eletricistas de fato, tenham sua classificação no CNAE desvirtuada, e não se pode distingui-los do contingente de operários da construção civil. Ou seja: não se alcançará a padronização nem existirá informação fidedigna produzida pelo órgão oficial competente enquanto houver tolerância com a fraude na representação sindical. A conseqüência desta fraude (que pode ser motivada pelo próprio modelo regulatório ao induzir a redução do custo salarial) é a não produção de indicadores oficiais para todo o contingente de trabalhadores eletricitários empregados de empresas terceirizadas. Além disso, é preciso apurar melhor os indicadores de acidentes sem mortes, muitos dos quais acarretam graves queimaduras e mutilações. Tratar diferentes graus de gravidade, conforme anexo I. 10. Há necessidade de a ANEEL criar novos indicadores de segurança do trabalho e das instalações? Quais? É necessário identificar e criar indicadores para medir condições reais que potencializam a ocorrência futura de acidentes. Sugestões: Proporção de redes protegidas em relação à rede da distribuidora; Extensão das redes subterrâneas, como proporção da rede da distribuidora; Proporção de trabalhadores primarizados; Proporção de trabalhadores terceirizados com CNAE do setor elétrico; Auditorias realizadas pelas concessionárias nas empresas terceiras; Tempo de formação de trabalhadores próprios e terceirizados. Identificadores de cruzetas, transformadores, etc... obsoletos na rede; 11. A ANEEL deveria implementar indicadores de acompanhamento para os segmentos de Transmissão, Geração e Comercialização? Sim. Pois é importante o acompanhamento, conforme mostrado no gráfico abaixo: 4

5 Gráfico II: A evolução da taxa de mortalidade por dos CNAE ligados ao setor elétrico brasileiro de 2006 a 2012, comparando com taxas do Brasil de todos os segmentos formais BRASIL Transmissão de energia Geração de energia Obras para geração e distribuição Distribuição de energia Fonte: Ministério da Previdência Social - Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho Elaborado pelo autor 12. Existem barreiras regulatórias para que as distribuidoras tenham desempenho mais satisfatório nos indicadores de segurança do trabalho e da população? Sim. O modelo regulatório da Aneel incentiva a redução de custos com manutenção, a terceirização das funções de eletricista e a redução da interrupção de energia como índice de qualidade. A segurança do trabalhador é tratada como uma externalidade e não como um requisito fundamental do sistema. 13. Considerando o limite de competência e atuação da ANEEL na área de segurança do trabalho, quais incentivos a ANEEL deveria adotar para as distribuidoras de energia elétrica? A Aneel não deve se limitar a conceder incentivos, mas considerar a segurança como uma necessidade intrínseca do processo de trabalho na geração, transmissão e distribuição de energia elétrica. Entretanto, a pergunta quais incentivos deve ser precedida pelo entendimento em torno da direção dos incentivos ( incentivos para quê? ). Neste sentido, a segurança do trabalhador e da população exigiria: Mudança nos termos e critérios da Agência Reguladora (ANEEL) de modo a reverter critérios que privilegiam redução de custos e da interrupção da energia, mas precariza o trabalho e criam riscos aos trabalhadores e população; Incluir como critério de qualidade e remuneração das empresas do setor indicadores de saúde e segurança no trabalho incluindo indicadores de acidentes envolvendo a população; Proibir formalmente a realização de intervenções de trabalhadores em áreas cujo Religamento Automático esteja ligado. 5

6 Criar um centro de estudo ou Cooperação com centros de pesquisa para avaliar o funcionamento do religador (distancia, leitura, atuação, ajustes) a fim de proteger os trabalhadores e a população. Propor avaliação da gestão de saúde e segurança da empresa com a participação dos trabalhadores e não apenas das empresas; Incentivar pesquisa para identificar outras formas de realizar esta atividade sem a proximidade na área energizada; Incentivos para o reforço das equipes de manutenção, sobretudo preventiva; Incentivos para ampliar a participação e autonomia dos profissionais na gestão da saúde e segurança; Incentivos para que as equipes tenham autonomia para interromper a atividade em caso de risco grave e iminente; incentivos para a adoção de tecnologias protetivas; Incentivos para a investigação dos acidentes em profundidade atingindo as questões organizacionais; Valorização das melhores ações desenvolvidas (avaliação deve ser realizada pelos representantes dos trabalhadores) (...) 14. A adoção de um ranking de distribuidoras quanto ao seu desempenho nos indicadores de segurança seria um incentivo para que as empresas melhorem? Caso sim, de que forma esse ranking deveria ser constituído (média, relativo, etc.)? Um ranking deste tipo pode ser útil como incentivo se for construído a partir de indicadores que evidenciem o empenho das empresas na prevenção ver indicadores sugeridos na resposta à pergunta n Distribuidoras que não tem apresentado bons indicadores de segurança do trabalho deveriam ter penalidades aplicadas pela ANEEL? De que forma e em qual momento isso poderia ser realizado? Há dúvidas se a aplicação de penalidades financeiras (via tarifa) em função de indicadores pretéritos ruins tem o efeito de melhorar os indicadores futuros. Acredita-se num resultado mais efetivo se a penalidade for convertida em exigência de maiores gastos com treinamento, reforço de equipes de manutenção, realização de ações ligadas à Saúde e Segurança dos Trabalhadores. 16. A ANEEL tem competência de forma mais abrangente para regular (penalidade/incentivo) o assunto em tela? Sim. A natureza do objeto de trabalho, sendo este a eletricidade, exige que o cuidado com a segurança esteja completamente integrado no processo de trabalho do setor. Neste tipo de atividade não se pode prescindir da alocação de tempo de trabalho especificamente para garantir a segurança dos procedimentos. 17. Como a ANEEL pode/deve fiscalizar a segurança, respeitando a atribuição do MTE? Recomenda-se a elaboração de um plano de trabalho conjunto envolvendo Aneel, MTE e sindicatos de trabalhadores para reforçar a fiscalização. Neste caso um exemplo seria como acompanhar a manutenção preventiva das empresas? 6

7 Como as empresas estão ajustando seus religadores? Quantas empresas terceiras estão trabalhando em área de risco? A empresa tem uma gestão de segurança apenas comportamental? 18. Deve-se tomar alguma ação relativa à discrepância entre as mortes de funcionários próprios e terceirizados? Sim. Pois a ampla terceirização de atividades tem colocado trabalhadores em situação de risco grave e iminente. A Aneel não pode concordar com tais situações, pois ela representa o estado e é função desta agência proteger os trabalhadores e a população. E não estimular a precarização do trabalho colocando em risco a vida dos trabalhadores. 19. Quais são os custos que as empresas têm dispendido com acidentes de trabalho de seus funcionários próprios e terceirizados? Esses custos são elevados para as empresas do setor? Perto de seus ganhos e dos repasses aos acionistas é muito pequeno. 20. Quanto é o volume de investimento que as concessionárias de distribuição têm aplicado em ações preventivas para reduzir acidentes de funcionários e da população (por exemplo, educação e treinamento)? Não sabemos os valores financeiros, mas nos últimos cinco anos venho acompanhado o setor e não tenho visto nenhuma campanha realizada pelas empresas para a proteção da população. A não ser o material educativo na internet. Mas sem estímulos de campanha de propagação das informações pertinentes. 21. Há barreiras regulatórias que impedem investimentos em redes subterrâneas com o intuito de reduzir os acidentes com a rede da distribuidora? É importante ter em vista que os investimentos em rede subterrânea são bem vindos, mas a expansão desta rede deve atender também a outros requisitos de Saúde e Segurança do Trabalhador. Desde que seja acompanhada de projetos seguros, bem como de equipe com dimensão correta para o trabalho, neste caso é necessário de ajuda de pesquisadores para uma melhor avaliação. 22. Os incentivos para investimentos em programas P&D da ANEEL na área de segurança são adequados? Caso não, quais seriam os motivos e de que forma isso poderia ser melhorado? Seria por meio de tema estratégico? Sim é importante. Por tema estratégico é importante e começaria por alguns pontos relevantes: O religador e religador automático; A ausência da manutenção preventiva; O dimensionamento do quadro de mão de obra; Qualificação da mão de obra principalmente das terceiras; 7

8 Anexo I Exemplo de construção de score de gravidade e exemplo de construção da taxa de gravidade Para a elaboração do score e da taxa de gravidade, vamos utilizar o tempo computado que é obtido decorrente de vários fatores que levaram ao acidente, Criar uma tabela com os seguintes itens com pontuação (ver tabela 2 abaixo): Causa, gravidade da lesão, diagnóstico médico, tempo de afastamento, serviço executado, parte do corpo atingida. Ex. Tempo computado: DIAGNÓSTICO + PARTE DO CORPO ATINGIDA + GRAVIDADE DA LESÃO + AFASTAMENTO + TRABALHO EXECUTADO + CAUSA Mostrando na prática a construção do tempo computado e utilizando o score. 1. Ex. Em uma empresa de 3000 trabalhadores, um eletricista em execução de sua atividade em linha viva em troca de cruzeta podre, teve um acidente que levou ele a morte decorrente de descarga elétrica, a energia entrou pela mão e saiu pelo pé, como consequência do choque o eletricista teve parada cardíaca. 2. Em uma empresa de 2000 trabalhadores, uma equipe de eletricista estava executando uma atividade de troca de rede secundária com linha desenergizada, um dos eletricistas ao utilizar uma ferramenta manual realizou um ferimento corte contuso (FCC) na mão e teve 2 dias de afastamento. CASO 1. Tempo computado do ex.: PARADA CARDÍACA + CORPOTODO + FATAL + MORTE + TAREFAS COM LINHA ENERGIZADA + CORRENTE ELÉTRICA= Tempo computado = = 1600 CASO 2. Tempo computado = FCC + MÃO + LEVE + 1 a 15 dias + TAREFAS COM LINHA DESENERGIZADA + FERRAMENTAS MANUAIS. Tempo computado = = 210 Tabela 1 - SCORE DE GRAVDIDADE DE ACIDENTES DO TRABALHO NO SETOR ELÉTRICO Gravidade Pontuação Ações Fatal Acima de 600 Investigação através de métodos de investigação como exemplo o Modelo de Análise de Crítico De 550 a 599 Acidente. Anexo II e Preenchimento no sistema de notificação construído pela Aneel. Severo De 450 a 549 Preenchimento no sistema de notificação construído pela Aneel. Sério De 350 a 449 Moderado De 250 a 349 Leve Abaixo de 250 Com análise do score o caso 1 ficou acima de 600 (1600), portanto este caso precisa ser investigado em profundidade, já o caso 2 que foi considerado leve (210) pelo score, portanto deve ser apenas notificado no sistema criado pela Aneel. 8

9 Nestes casos apenas notificados servirá para o acompanhamento dos acidentes nas empresas e no setor, para esse acompanhamento construirá a taxa de gravidade como indicador para comparação entre empresas: A taxa de gravidade é = tempo computado *1000 / nº da empresa Continuando com o mesmo exemplo: Caso 1: Tempo computado = = 1600 *1000/ 3000 = 533 Caso 2: Tempo computado = = 210 *1000 / 2000= 105 Tabelas 2 9

10 Exemplo Anexo II No Brasil, Almeida & Vilela (2010) buscou desenvolver ferramentas de abordagem da integralidade dos aspectos associados aos acidentes, com ênfase em antecedentes e consequentes tardios, e não apenas imediatos, propuseram o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). Esse modelo apóia-se em conceitos segundo Almeida et al. (2014). O MAPA teve seu desenvolvimento inspirado na idéia de que grande parte dos conceitos que vêm sendo usados nas últimas décadas em análises de desastres e acidentes ampliados pode ser usada em análises de acidentes de trabalho do tipo que habitualmente é enfrentada na VISAT. Não se tratava de reinventar a roda, mas facilitar aos integrantes dessas equipes a apropriação de concepção e ferramentas já testadas com sucesso em outras situações de análises de acidentes e em diálogo com a forma como se dava no SUS a implantação de ações de vigilância de acidentes do trabalho. (p. 4681) O MAPA permite a utilização deste referencial teórico que guia a coleta e interpretação de dados visando à reconstrução dos acontecimentos de modo a identificar contribuições da dimensão organizacional do sistema, em seus aspectos da produção propriamente dita, de manutenção, de gestão de segurança etc. nas origens dessas ocorrências. Segundo os autores a análise visa compreender os eventos para poder intervir sobre seus determinantes, em sentido amplo (ALMEIDA & VILELA, 2010). MAPA parte do pressuposto de que análises de acidentes estão associadas a escolhas socialmente construídas das equipes que as conduzem. O MAPA rompe com práticas mais comuns no Brasil de não explicitação dos pressupostos assumidos nas escolhas da equipe de análise e critica abordagens que considerem o trabalho como algo conhecido a priori e sem variabilidades, que concebam o acidente como 10

11 evento simples explicado pelos acontecimentos que antecedem imediatamente à lesão ou desfecho não pretendido do evento, ou ainda que abordem comportamentos humanos no trabalho como produtos de escolhas racionais, conscientes, livres de constrangimentos em situação em que o operador poderia ter escolhido agir do jeito certo (ALMEIDA et al., 2014). Acidentes Crítico e Fatal Identificação de Vítimas, Empresas, Empreendimentos ou Outros Envolvidos no Acidente Informações da Empresa Contratante Razão Social: CNPJ/MF: End.: Bairro: Município: UF: Informações da Empresa Contratada Razão Social: End.: Bairro: Município: CNPJ/MF: Informações Preliminares sobre o Acidente de Trabalho Nº de trabalhadores acidentados: Data do Acidente: Hora aproximada: Local do Acidente: Tipo de Acidente: Entrevistados que contribuíram para a análise: Informações sobre o(s) Acidentado(s) Nome do Acidentado: Data de Nascimento: Estado Civil: Endereço: Bairro: Município: Ocupação prescrita: UF: Sexo: 11

12 Nome da mãe: Data de Admissão/ início atividade: Situação quanto à relação de trabalho: Horas após início da jornada de trabalho: Lesão: Equipe de trabalho: Equipe de análise de AT: Resumo do acidente: Descrição da atividade 4 Análise mudanças 5 4 A primeira narrativa que o método propõe é a descrição do trabalho habitual ou das práticas estabelecidas (Rasmussen, Svedung; 2000) esta análise engloba a compreensão da tarefa a ser realizada, os recursos humanos e materiais escolhidos para isso, as estratégias e modos operatórios empregados em condições normais, as metas habituais de produção, os constrangimentos, considera as variabilidades mais frequentes e, em especial aquelas relacionadas ao acidente, em consonância com mudanças habitualmente estabelecidas nas estratégias e modos operatórios adotadas pelos trabalhadores para correção ou ajustes dessas variabilidades. 5 A segunda estrutura-se em torno da noção de Análise de Mudanças (AM) parte do pressuposto de que o acidente exige a ocorrência de mudança no funcionamento do Sistema ou em tentativa de sua adaptação a essas mudanças ou a outras ocorridas no ambiente em que está inserido. Analisar o acidente seria então identificar tais mudanças e as condições do Sistema associadas às suas origens (LEPLAT et al. 1984). 12

13 Análise de Barreira 6 Conclusão 7 Recomendações 8 6 A terceira narrativa se apóia na Análise de Barreiras (AB). Considerando que o Sistema tem a obrigação de identificar suas nocividades potenciais, aí incluídas energias potenciais, e de instalar série de barreiras de prevenção e proteção visando sua eliminação e ou controle esse princípio introduz explicação de acidentes como resultado de falta de e ou de falha de barreira presente no Sistema estabelecido por Hollnagel (2004 e 2008). Consequentemente, o uso das perguntas sugeridas na AB permite narrativa específica de ocorrências conduzida de modo a explorar razões que expliquem origens de tal falta ou falha na organização. 7 Segundo Almeida, Vilela & Takahashi (2013), as equipes são estimuladas a apresentar suas conclusões em formato de explicação sistêmica e não mais em termos de falhas de componentes isolados. Um dos caminhos para alcançar esse objetivo é explicar o acidente como produto de rede de fatores em interação de modo que se associe elementos das várias partes apresentadas do roteiro de análise. São estimuladas a desconstruir abordagens reducionistas (VILELA; IGUTI & ALMEIDA, 2004; ALMEIDA, 2006) desses eventos e a adotar descrição que apresente o acidente como fenômeno complexo ocorrido em sistema sócio-técnico aberto (VILELA, et al., 2014; ALMEIDA, et al., 2014). Para os autores, as intervenções baseadas no MAPA buscam romper com compreensões de acidentes como eventos exclusivamente técnicos ou decorrentes de falha humana de operador da ponta da linha do sistema. Elas estimulam a utilização das análises como ferramentas reveladoras de mediações sociais, de tomadas de decisão, de exercício de poder autocrático em espaços de trabalho, de imposição de precárias condições de trabalho e segurança, assim como de constrangimentos que limitam margens de manobras de trabalhadores no exercício de suas atividades. Estimula-se a compreensão de que comportamentos que contribuem para acidentes são consequências e não causas; faz-se necessário compreendê-los e não julgá-los. Os erros devem, portanto, ser tomados como pontos de partida e não de chegada das análises. 8 As recomendações devem seguir o princípio precaução, os processos e sistemas de trabalho devem ser concebidos de forma a antecipar e prever as possíveis falhas e erros humanos, para prevenir o acidente (VILELA, 2003). A noção de falha segura surge para indicar que os sistemas devem ser concebidos de modo a tolerar a ocorrência de falhas (VILELA, 2003; ALMEIDA, 2006a). Os 13

14 Plano de ação Anexo III Exemplo Informações da Empresa Contratante Razão Social: CNPJ/MF: CNAE: End.: Bairro: Município: UF: Informações da Empresa Contratada Razão Social: CNAE: End.: Bairro: Município: CNPJ/MF: Informações Preliminares sobre o Acidente de Trabalho Nº de trabalhadores acidentados: Data do Acidente: Hora aproximada: Local do Acidente: Tipo de Acidente: ( ) Tarefas com linha energizada ( ) - Tarefas com linhas desenergizadas ( ) 3º - Tarefas com linhas desenergizadas próximas a linha energizada ( ) Tarefas para restabelecimento de energia após temporal ( ) Deslocamentos, ida e volta com veículos para local do trabalho ( ) Trabalho em Subestação ( ) Construção de rede ( ) Liga e desliga ( )... Causas: ( ) choque elétrico () queda de altura () veiculo de transporte ( )... Parte do corpo atingida: ( ) cabeça ( ) corpo todo ( ) mão ( )... dispositivos de segurança têm que ser pensados e elaborados com base no princípio da falha segura. É impossível supor que um trabalhador é capaz de manter elevado grau de vigília durante toda a sua jornada de trabalho, dada a incompatibilidade com as características biológicas, fisiológicas e psicológicas do ser humano. Assim, independente do comportamento do trabalhador em face de situação de trabalho, as medidas de proteções têm que evitar que o acidente ocorra, quando há falha humana. 14

15 Diagnóstico médico: parada cardíaca ( ) entorse ( ) TCE ( ) FCC ( )... Tempo de afastamento: ( ) sem afastamento ( ) 15 dias ( ) 30 dias ( ) acima de 30 dias Fatores causais: FATORES DO AMBIENTE - FATORES DA TAREFA - FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO RELACIONADOS À CONCEPÇÃO/PROJETO - FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO DAS ATIVIDADES/DA PRODUÇÃO. - FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO RELACIONADOS À CONTRATAÇÃO DE TERCEIROS - FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO DE PESSOAL - FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO DE MATERIAIS - OUTROS FATORES DA ORGANIZAÇÃO E DO GERENCIAMENTO DA EMPRESA - FATORES DO MATERIAL (MÁQUINAS, FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS, MATÉRIAS- PRIMAS, ETC.) - FATORES DO INDIVÍDUO - FATORES DE MANUTENÇÃO - NESTE CASO CONSULTAR OS SUB-ITENS DO ANEO V Informações sobre o(s) Acidentado(s) Nome do Acidentado: Data de Nascimento: Estado Civil: Endereço: Bairro: Município: Ocupação prescrita: Nome da mãe: Data de Admissão/ início atividade: Situação quanto à relação de trabalho: Horas após início da jornada de trabalho: Lesão: Equipe de trabalho: Equipe de análise de AT: Resumo do acidente: UF: Sexo: Anexo IV São Paulo, 06 de junho de Abaixo-assinado Manifesto sobre o O PAPEL NEFASTO DA CULPA DA VÍTIMA PARA A ANÁLISE E PREVENÇÃO DOS ACIDENTES DE TRABALHO Para: Ministério do Trabalho e Emprego, Ministério da Saúde, Ministério da Indústria e Comércio, Ministério da Educação, Ministério da Justiça, Ministério Público do Trabalho, Tribunal Superior do Trabalho, ABNT, aos demais poderes públicos deste país e entidades afetas ao mundo do trabalho, ao conjunto da sociedade. Este MANIFESTO destaca e critica, entre outros aspectos do contexto sócio econômico e cultural brasileiro, a predominância e manutenção da explicação de acidentes como fenômenos decorrentes do erro humano. Esta iniciativa visa a contribuir para superação dessa forma anacrônica e ineficiente de pensar os acidentes. Embora, desde a década de 70 do século passado, o Brasil possua marco regulatório e estruturas propostas para prevenir e controlar Acidentes de Trabalho (AT), eles se constituem no principal agravo à saúde dos trabalhadores, com elevados custos sociais e econômicos que podem chegar a 10% do PIB, representando aproximadamente 71 Bilhões de reais ao ano (CONJUR, 2011). Mesmo sendo, em grande parte, previsíveis e evitáveis, estes eventos persistem e se agravam no contexto atual do capitalismo contemporâneo, em sua feição globalizada, em que se observa intensificação da competição internacional sob a hegemonia de modelos de crescimento e aceleração da economia de tipo não sustentáveis, com impactos negativos no trabalho, na saúde, no meio ambiente e qualidade de vida das populações, como ocorre no Brasil e em outros países emergentes. É marca dos tempos modernos o ideário de produzir mais com menos, menor contingente, menor estoque, menor tempo, menor custo. Para tanto, são implantados modelos de gestão e organização do trabalho de tipo enxuta/flexível, incrementados por tecnologias computacionais de alta velocidade, que geram, entre outros efeitos, intensificação e maior densidade de trabalho, além de precarização de condições e relações de trabalho. Deste modo beiram o cinismo declarações que denominam como externalidades as consequências de saúde, ambientais e ou sociais desse processo. Como lado perverso da moeda, em muitos locais persistem situações de trabalho caracterizadas por flagrante desrespeito à legislação, em especial no tocante à prevenção de acidentes e mitigação de seus efeitos. Nesse cenário os acidentes constituem-se como forma de violência explícita revelando que o desafio de sua prevenção tem facetas técnicas e políticas que devem ser, ambas, enfrentadas. 15

16 A própria legislação trabalhista brasileira delega o gerenciamento dos riscos para a gestão privada no âmbito da empresa, mediante regulação pública que encontra dificuldades para exercer este papel. Esta situação tem gerado ações meramente burocráticas que visam apresentar documentação à fiscalização ao invés de buscar incidir na real minimização e controle dos riscos, traduzindo-se na artificialidade verificada em Programas de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), Programas de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) e mesmo das Comissões Internas de Prevenção de Acidentes (CIPA) que são desprovidas de autonomia e poder de ação. A ideologia do erro humano está na base do modelo regulatório implantado no país desde a década de 1970 e que vem sendo modernizado ao longo do tempo de forma quase sempre conservadora. No centro deste modelo encontram-se a naturalização, a individualização do risco e a responsabilização do trabalhador pelas ocorrências desencadeadoras de acidentes, sempre apontado como o elo fraco da corrente da segurança, o descumpridor de regras, o desatento e/ou negligente e/ou imprudente, provocando seu próprio acidente. Os comportamentos situados nas proximidades de acidentes foram amplamente denominados de Atos Inseguros e, mais recentemente vestem roupa nova sendo chamados de atos fora de padrão, não conformidades ou por outros nomes que explicam o ocorrido como fenômeno centrado em comportamentos da vítima ou de seus colegas. Apesar das críticas baseadas em evidências técnico-científicas, esta visão ainda persiste hegemônica no meio profissional, no senso comum e até mesmo entre os próprios trabalhadores. Ao individualizar o fenômeno, culpar as vítimas e desconsiderar as causas fundamentais, a segurança comportamental deixa sem explicação os próprios erros e falhas dos operadores. Ela ajuda a esconder as causas das causas, deixando intocados os determinantes organizacionais (decisões de projeto, escolhas de tecnologias, enxugamento do efetivo etc.) e os processos de trabalho perigosos, propícios à ocorrência de novos eventos. Por isso a explicação comportamentalista, ao invés de uma teoria, caracteriza-se de fato como uma ideologia (LIEBER, 1998) que possui a função maior de esconder interesses e de naturalizar eventos socialmente construídos. A explicação comportamentalista funciona como uma luva para atender interesses jurídicos de empresas e organizações públicas ou privadas, o que ajuda entender o motivo de sua manutenção por tantas décadas (VILELA et all, 2004). Em 2009, após muitas críticas, debates, protestos e lutas de trabalhadores, o Ministério do Trabalho e Emprego finalmente retirou da legislação de Saúde e Segurança do Trabalho esta que era uma das mais típicas figuras do entulho autoritário: o Ato Inseguro. No entanto os instrumentos de reprodução e difusão utilizados pelas empresas mantêm o paradigma jurídico da culpabilização da vítima, ancorados oficialmente na Norma NBR 14280/2001 (ABNT, 2001). Esta Norma, que se propõe a padronizar o Cadastro de acidentes do trabalho procedimentos e classificação estabelece também uma categorização e modelo de apuração das causas dos acidentes como sendo provocados por três fatores: Fator pessoal de insegurança; Ato Inseguro, e Condição Ambiente de Insegurança. Cada fator é definido e detalhado no sentido de reduzir um fenômeno complexo e multicausal a aspectos triviais, conforme manda a explicação enviesada e reducionista. Como vemos ao retirar-se o Ato inseguro da legislação trabalhista, muda-se para que tudo permaneça como está, pois a Norma da ABNT continua tendo apoio governamental direto e indireto, inclusive do MTE, e funciona como instrumento de produção de laudos e/ou peças periciais, além da reprodução de conhecimento, formação e capacitação de técnicos e trabalhadores em cursos de graduação e especialização. Para além do erro humano - construir a segurança organizacional. As abordagens contemporâneas dos acidentes, a partir da noção de acidente organizacional, das análises cognitivas dos erros humanos, e dos estudos de ergonomia da atividade (ASSUNÇÃO; LIMA, 2005) oferecem instrumentos e orientações práticas para enfrentar os desafios na redução dos acidentes. Elas demonstram que o incremento tecnológico não se dá sem novos custos na forma de acidentes. Muitas das lições sobre origens das catástrofes, que continuam ocorrendo, ajudam a revelar como equivocadas tentativas de explicar acidentes como supostamente centrados em comportamentos escolhidos de forma livre e racional pela vítima. Eles resultam ou emergem de rede de fatores em interação incluindo equipamentos concebidos de modo que desrespeitam características mentais do ser humano, organizações de trabalho que afetam o modo de controle psíquico dos operadores e estimulam a ocorrência de omissões ou by-passes previsíveis ou ainda, regra geral, do uso das mesmas estratégias usadas com sucesso no passado (ALMEIDA e BINDER, 2004; ALMEIDA e VILELA, 2010). O acidente é estrutural e analisá-lo exige conhecer o processo de trabalho em vários níveis: da direção que define os planos, os projetos e a situação de trabalho; da gestão horizontal imediata; e do chão de fábrica. A análise deve, portanto, expandir-se para além do posto de trabalho (DE LA GARZA e FADIER, 2007). O acidente é organizacional no sentido de ser produto de uma organização (LLORY, 1999; 2010). É necessário e urgente um forte movimento para a desconstrução e substituição da abordagem comportamentalista que deve ser iniciado com a revisão radical da NBR 14280/2001 uma vez que ela representa a peça principal de sustentação de noções e práticas ainda predominantes apesar de ultrapassadas pela evolução dos conhecimentos técnicos e científicos. Assim, propomos: a. Revisão imediata da NBR 14280/2001 com a incorporação de uma abordagem moderna de prevenção de acidentes e mais adequada às necessidades de prevenção do país; b. Ampliar a difusão da segurança organizacional e a crítica à abordagem comportamental nas diversas esferas de atuação e formação dos profissionais que tem interface com a prevenção (centros de pesquisa e formação, empresas, sindicatos, universidades, poder judiciário, Ministério Público, associações, polícia técnica, serviços de fiscalização e de vigilância em saúde etc.). b. Por esses motivos, o Fórum Acidentes do Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados, E DEMAIS ENTIDADES E SIGNATÁRIOS DO PRESENTE MANIFESTO, em referência ao Dia 28 de Abril, Dia Mundial em Memória às Vitimas de Acidentes de Trabalho, assume o compromisso de divulgar as posições aqui externadas, de forma a ampliar o debate e atuar concretamente para a efetivação das propostas acima indicadas. Proponente: Grupo Coordenador do Fórum: Acidente de Trabalho Análise Prevenção e Aspectos Associados. O Fórum é uma iniciativa plurinstitucional dedicada ao tema da análise e prevenção de acidentes. Integra atividades de extensão, educação continuada e pesquisa. Maiores informações sobre o Fórum podem ser obtidas no site: Bibliografia: 16

17 ABNT ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR Cadastro de acidente do trabalho - Procedimento e classificação. Rio de Janeiro. 94p. Fev ALMEIDA, I.M.; BINDER, M.C.P. Armadilhas cognitivas: O caso das omissões na gênese dos acidentes do trabalho. Cadernos de Saúde Pública, (5): ALMEIDA I.M.; VILELA, R.A.G. Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho - MAPA. CEREST Piracicaba, Piracicaba SP. 2010, 52p. ASSUNÇÃO, A. A.; LIMA, F. P. A contribuição da Ergonomia para a identificação, redução e eliminação da nocividade do trabalho. In : MENDES, R. [Org.]. Patologia do trabalho. 2. ed. v. 2. São Paulo: Atheneu, p CONJUR. Consultor Jurídico. Preço Alto. País gasta R$ 71 bilhões com acidente de trabalho. 21/10/2011. Informação disponível no SITE: 21/economista-brasil-gasta-71-bilhoes-acidentes-trabalho (acesso em 31/10/2011). DE LA GARZA, C.; FADIER, E. Segurança e Prevenção: referências jurídicas e ergonômicas. ( ) In FALZON, P(editor) Ergonomia. Editora Blucher. SP JACKSON FILHO, J.M.; ALMEIDA, I.M.; GARCIA, E.G. A Saúde do Trabalhador como problema público ou a ausência do Estado como projeto. Rev. bras. saúde ocup., São Paulo, v. 32, n. 115, p. 4-6, LIEBER, R.R. Teoria e Metateoria na Investigação da Causalidade: o Caso do Acidente do Trabalho. São Paulo, 1998 (Tese Doutorado FSP. Universidade de São Paulo). LLORY, M. Acidentes Industriais o Custo do Silêncio. Rio de Janeiro: Editora MultiMais. 1999, 320p. LLORY, M, MONTMAYEUL R. Le accident et l organization. Editions Préventique, Bordeaux, VILELA, R.A.G.; IGUTI, A.M.; ALMEIDA, I.M. Culpa da vitima, um modelo para perpetuar a impunidade nos Acidentes do Trabalho. Cadernos de Saúde Pública. 20(2): , Anexo V Exemplo MODELO DE IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DOS ACIDENTES ADOTADAS PELO MINISTÉRIO DO TRABALHO ORIENTAÇÃO PARA IDENTIFICAÇÃO DE FATORES CAUSAIS O número máximo de fatores causais a ser assinalado é 10 (dez), o que implica estabelecer uma ordem de importância na participação e no desencadeamento do acidente investigado, quando esse número for ultrapassado. Alguns fatores são auto-explicativos, de modo que não serão abordados neste manual. 201 FATORES DO AMBIENTE Grupo de fatores relativos ao ambiente em que se desenvolve a atividade e que participaram do acidente. Inclui aspectos como características de edificações, instalações elétricas, presença de ruído, calor, frio, umidade, condições de ventilação, condições de circulação, estado de organização e limpeza, espaços de trabalho etc Iluminação insuficiente e, ou inadequada Ventilação natural e, ou artificial insuficiente e, ou inadequada Interferência de ruído Interferência de vibrações. 17

18 Condições de desconforto térmico Condições hiperbáricas Falta de aterramento elétrico Inclui inadequação ou insuficiência de aterramento elétrico Partes vivas expostas Circuito desprotegido Outras falhas de instalações elétricas. Inclui os demais fatores relacionados a aspectos de sistemas elétricos e de eletricidade estática identificados como participantes do acidente. Exclui fatores relativos à concepção (203), ao gerenciamento da atividade (204), ao gerenciamento de materiais (207), a outros fatores da organização e do gerenciamento não especificados (208) e, ou manutenção com equipamento/máquina energizada ( ) Dificuldade de circulação. Área de circulação não demarcada e, ou obstruída; piso em desnível e, ou irregular e, ou escorregadio; vias de circulação de veículos com problemas de manutenção, com cruzamentos e, ou curvas sem visibilidade, interferência de uma via sobre outra, etc Meio de acesso permanente inadequado à segurança. Passagens, escadas, passarelas, plataformas... sem guarda-corpo e, ou estreitas e, ou com inclinação excessiva e, ou próximas a estruturas em movimento e, ou energizadas, etc Meio de acesso temporário inadequado à segurança. Escadas de mão, andaimes, elevadores de obras Ausência de meio de acesso Meio de acesso usado como posto de trabalho. Por exemplo, usar escada de mão ao invés de andaime para realização de pintura de fachada etc Espaço de trabalho exíguo / insuficiente Ausência /insuficiência de ordem e, ou limpeza Estocagem de materiais inadequada/insegura/perigosa etc. Estocagem de materiais em local improvisado e, ou em equilíbrio instável e, ou empilhado inadequadamente Ausência ou inadequação de escoramento (construções, minas etc) Estruturas / componentes radioativos desprotegidos sem sinalização adequada Interferência de fatores climáticos Rua / estrada / caminho inseguro / perigoso / inadequado Terreno irregular (montanhoso, esburacado, pantanoso etc.) Presença de animais no local de trabalho. Exclui situações em que o animal estiver diretamente envolvido na produção da lesão como, por exemplo, ataque por cão, picada de cobra etc Mudança das características de ambiente e ou das instalações físicas Outros fatores do ambiente, não especificados. Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo Informações complementares e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento. 202 FATORES DA TAREFA Trata-se de fatores relacionados ao desenvolvimento da atividade ou trabalho real, e não aos aspectos normativos ou trabalho prescrito. Refere-se geralmente à maneira como os resultados são obtidos, e os meios utilizados. Inclui ações ou comportamentos observáveis do trabalhador no trabalho, bem como alguns aspectos cognitivos, psíquicos e ou estratégias de regulação adotadas pelos trabalhadores para fazer face às variabilidades - normal e incidental - presentes no desenvolvimento da atividade. Exclui planejamento da tarefa e decisões de natureza gerencial Fracasso na recuperação de incidente. Intervenção do trabalhador / operador visando reconduzir a atividade para o seu curso rotineiro, quando ocorre uma variação incidental, isto é, que ultrapassa a variabilidade normal da tarefa. 18

19 Posto de trabalho ergonomicamente inadequado. Trata-se de inadequação do ponto de vista biomecânico,,ou seja referentes às interações entre o operador e seu posto de trabalho.por exemplo, postos não reguláveis, que não permitem adaptação às características dos operadores exigindo manutenção de segmentos corporais em posturas estáticas, angulações ou inclinações que desrespeitam posições neutras Intervenção em condições ergonomicamente inadequadas. Do ponto de vista biomecânico corresponde a trabalhos fisicamente difíceis de serem realizados, e, ou repetitivos, e, ou que exigem esforço físico e, ou posturas inadequadas e, ou contratura estática por tempo prolongado, etc. Na atividade de manutenção esse tipo de intervenção é comum Atuação em condições psíquicas e, ou cognitivas inadequadas. Trabalhos de difícil realização do ponto de vista psíquico e, ou cognitivo, como, por exemplo, atendimento ao público em situação de pressão de tempo ou de produtividade e, ou de constrangimento psíquico e, ou afetivo como recepção de feridos e, ou doentes Uso impróprio / incorreto de equipamentos / materiais / ferramentas. Uso além da capacidade da máquina ou equipamento; uso de matéria prima errada; equipamento em temperatura acima ou abaixo da requerida pelo processo Uso de equipamento / máquina defeituoso Manuseio / transporte de carga excessiva Manuseio / transporte de carga em condições ergonomicamente inadequadas. Levantar e, ou movimentar pesos / cargas: a) fletindo e, ou torcendo a coluna vertebral; b) mantendo contratura estática prolongada e sem apoio. Manter carga sobre segmento do corpo em posições que dificultam o controle da carga e, ou dificultam enxergar o ambiente. Levantar e, ou movimentar cargas com formato irregular, sem pontos de pega e, ou com superfícies escorregadias, etc Modo operatório inadequado à segurança / perigoso. Inclui maneiras de realizar a operação que impliquem em: a) Aproximação entre partes do corpo do trabalhador e partes móveis, cortantes ou perfurantes de equipamento, dispositivo, ou ferramenta manual. b) Aproximação do trabalhador (ou de partes de seu corpo) de fontes de energia mecânica, cinética, ou elétrica, de substâncias tóxicas ou explosivas, de material biológico contaminado, etc. Exclui Conduzir equipamentos móveis /veículos inadequadamente ( ) Improvisação Termo que designa modos operatórios informais, usados de modo eventual, em situação em que a obediência a modos prescritos é consagrada, tornando frágil a segurança. Inclui uso de ferramentas / instrumentos para fins diferentes dos preconizados, uso de gambiarras e uso de meios de bordo, isto é, ao alcance da mão. Atenção: o sentido aqui é diferente do ergonômico, em que o termo improvisação apresenta conotação positiva ( jeitos não prescritos, usados pelos trabalhadores para fazer o que precisam fazer, em especial, fazendo face a variabilidade própria da atividade e permitindo sua continuidade) Falha na antecipação / detecção de risco / perigo. Antecipação é a capacidade /habilidade do(s) trabalhador(es) antever ou detectar antecipadamente acontecimentos indesejáveis, a partir da análise de indícios como cheiros, ruídos, forma, movimentos etc. realizando correções ou ajustes que impedem a ocorrência de incidente ou acidente. A substituição eventual de membros de uma equipe ou a presença de novos integrantes são situações em que essa falha costuma ocorrer Conduzir equipamentos móveis /veículos inadequadamente. Em velocidade excessiva/acima da preconizada, não utilizando sinalização, ultrapassando em locais não permitidos etc Omissão / interrupção precoce de operação durante execução de tarefa. Interromper precocemente ou com atraso uma operação, retomar uma operação antes ou após o final do tempo requerido na atividade etc Limpar/ regular/ lubrificar etc. máquina ou equipamento energizado Limpar/ regular/ lubrificar etc. máquina ou equipamento em movimento Limpar/regular/lubrificar etc. máquina/equipamento não bloqueado/purgado Intervenção ignorando o estado do sistema Trabalho habitual em altura sem proteção contra queda Trabalho eventual em altura sem proteção contra queda. Diferencia-se do anterior por se tratar de procedimento extraordinário ou eventual Trabalho habitual em altura com acesso improvisado Trabalho eventual em altura com acesso improvisado Diferencia-se do anterior por se tratar de procedimento extraordinário ou eventual Trabalho em ambiente confinado em atmosfera IPVS. 19

20 IPVS: imediatamente perigoso à vida ou à saúde Trabalho em ambiente confinado em atmosfera explosiva Trabalho em ambiente confinado em outras situações de risco Outros fatores da tarefa não especificados. Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo Informações complementares e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento. Tarefa que agrega 3 ou mais aspectos que aumentam a chance de omissões do(s) operador(es) 203 FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO RELACIONADOS À CONCEPÇÃO/PROJETO Ausência de projeto Falha na elaboração do projeto Outros fatores ligados à concepção/projeto não especificados. Outros fatores não especificados acima. O fator em questão deve ser registrado no campo Informações complementares e, ou informado aos responsáveis pela gestão do sistema visando seu aperfeiçoamento. Exclui tarefa mal-concebida ( ) e sistema / dispositivo de proteção ausente / inadequado por concepção ( ). Aspectos não ecológicos de sistema ou subsistema técnico: Aspecto de concepção que dificulta aos operadores a detecçao, percepção, interpretação ou compreensão do que está ocorrendo no sistema. EX: cabine de operação de máquina fechada e isolada acusticamente impede que operador escute barulho de desmoronamento e que empreenda fuga. 204 FATORES DA ORG. E GERENCIAMENTO DAS ATIVIDADES/DA PRODUÇÃO. Gerenciamento ou gestão refere-se às decisões adotadas pelos diversos escalões da empresa, incluindo, por exemplo, escolhas de : a) local para instalação da empresa, b) tecnologias e meios a serem utilizados, c) fornecedores de matérias primas e serviços, d) práticas gerenciais e estratégias a serem adotadas no processo decisório, e) gerenciamento de tempos de produção /horários de trabalho; f) formas de organizar a atividade / a produção, etc. Trata-se de conjunto de fatores pouco abordado em investigações, cuja análise pode subsidiar a elaboração de novas estratégias para o Ministério Alterações e, ou flutuações nas encomendas / demandas / serviços Atraso na produção / atividade por insuficiência / inadequação do efetivo Atraso na produção por atraso no fornecimento de materiais / serviços Atraso na produção / atividade por outras razões Aumento de pressão por produtividade Realização de horas-extras Exigüidade de tempo para refeições / repouso durante a jornada Exigüidade de intervalo entre jornadas. 20

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