RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS - RUPREME 1 INTRODUÇÃO. Protocolo Clínico do Hospital Universitário de Santa Maria PROTOCOLO CLÍNICO

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1 PROTOCOLO CLÍNICO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS - RUPREME Código: PC00 RUPREME Data: Março/2016 Especialidade: Obstetrícia Responsáveis: Walter S. Neme, Cristine Kolling Konopka Colaboradores: Caroline Mombaque Dos Santos, Cassia Wippel, Tatiana Frehner Kavalco 1 INTRODUÇÃO Ruptura prematura de membranas (RUPREME) é o rompimento das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto, a partir das 20 semanas de gestação, com consequente saída de líquido amniótico pela cérvice e vagina. A RUPREME pode ser a termo, quando ocorre em gestações a partir das 37 semanas ou pré-termo (RUPREME-PT), quando ocorre antes de 37 semanas. 1.1 Epidemiologia Ocorre em 10% de todas as gestações (75 a 85% em pacientes de termo). RUPREME-PT ocorre em 3% das gestações, mas é responsável por 1/3 dos partos pré-termo e por 20% das mortes perinatais neste período. Nas gestações a termo, 50% entrarão em trabalho de parto nas primeiras 16 horas e 95% em até 76 horas, mesmo com condições desfavoráveis do colo. Nas gestações pré-termo, 40% das pacientes entrarão em trabalho de parto nas primeiras 48 horas e 63% em até uma semana. O intervalo de tempo entre RUPREME e parto chama-se período de latência. Quanto maior o período de latência, maiores são as chances de ocorrer infecção ovular. O período de latência prolongado representa mais tempo do feto intraútero, o que permite o amadurecimento fetal, beneficiando o neonato por diminuir a frequência da síndrome do desconforto respiratório, da hemorragia intraventricular e da enterocolite necrotizante. Por outro lado, aumentam as chances de complicações por oligodramnia e infecções, colocando em risco o binômio materno-fetal. 1.2 Fatores de Risco 1/18

2 1.2.1 Remediáveis Cervicovaginites; Insuficiência istmocervical; Tabagismo e drogas ilícitas (como cocaína); Procedimentos invasivos (biópsia de vilo corial, amniocentese, cordocentese); Anemia e deficiências nutricionais (vitamina C e cobre); Exame de toque intempestivo em gestante com dilatação cervical; Índice de massa corporal baixo (IMC< 19,8 kg/m2) Irremediáveis Trabalho de parto pré-termo; Sangramento genital; Útero sobredistendido (polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia fetal); Anomalias uterinas (como septo uterino), conização cervical anterior, encurtamento do colo do útero no 2º trimestre (< 2,5 cm) e infecção intraamniótica (corioamnionite); Patologias placentárias (placenta prévia, descolamento prematuro de placenta ou inserção marginal do cordão umbilical); Doenças maternas (deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Ehlers- Danlos e lúpus eritematoso sistêmico eritematoso); Terapia corticosteróide crônica. 1.3 Etiologia Multifatorial: Ação de enzimas maternas, forças mecânicas, destruição de colágeno e ação bacteriana. Amniorrexe: Associa-se a um processo natural de amadurecimento: o colágeno do córion diminui progressivamente com o avançar da gravidez e há redução das concentrações de fosfatidilinositol (lubrificante da interface entre o córion e o âmnion), levando a menor distensibilidade das membranas, favorecendo a ruptura. 2/18

3 As bactérias infectantes produzem enzimas (proteases, colagenases e elastases) que atuam sobre as membranas, levando ao enfraquecimento e à ruptura das mesmas. A infecção é uma das principais causas de RUPREME-PT (32% a 35% dos casos têm cultura de líquido amniótico positiva). 2 CLASSIFICAÇÃO CID 10 O42 Ruptura prematura de membranas; O42.0 Ruptura prematura de membranas, com início do trabalho de parto dentro de 24 horas; O42.1Ruptura prematura de membranas, com início do trabalho de parto depois das primeiras 24 horas; O42.2 Ruptura prematura de membranas, com trabalho de parto retardado por terapêutica; O42.9 Ruptura prematura de membranas, não especificada. 3 DIAGNÓSTICO 3.1 Clínico Anamnese e o exame físico fecham o diagnóstico em 80-90% dos casos. A paciente relata perda de grande quantidade de líquido via vaginal, porém, esta quantidade pode ser variável. Investigar o tempo de ruptura, relação com atividade física, volume de líquido perdido, odor e coloração. Deve-se diferenciar de outras causas de perdas líquidas: incontinência urinária, fluxos vaginais, sêmen, perda sanguínea. Observa-se a saída de líquido pelos genitais externos, pelos pubianos umedecidos e presença de vérnix. O exame especular permite observar a saída de líquido pelo orifício externo do colo. Quando não se observa a saída de líquido, mobiliza-se o feto pelo abdome materno (manobra de Tarnier), enquanto se observa o colo ao exame especular. Se não ocorrer saída de líquido, deve-se tentar o diagnóstico por meio da observação clínica (forro perineal azul) ou exames complementares (descritos abaixo). 3/18

4 O exame de toque aumenta o risco de infecção, devendo ser realizado o menor número de vezes possível, a não ser que a paciente esteja em trabalho de parto e com assepsia adequada (PVPI perineal e luvas estéreis). 3.2 Diagnóstico Complementar Os testes abaixo descritos têm diferentes graus de sensibilidade e especificidade. Os testes de cristalização, Ianetta e determinação do ph vaginal, são testes baratos e de fácil execução. Podem ser realizados em conjunto, aumentando a acurácia do diagnóstico, nos casos de dúvida; Em casos selecionados o diagnóstico definitivo pode ser realizado por testes invasivos, como testes de infusão de substâncias na cavidade amniótica (vitamina B12), que são realizados através da amniocentese. Visam confirmar a saída das substâncias instiladas na cavidade amniótica, através da visualização da coloração amarelada, no caso de vitamina B12, em tampões ou forro vaginais. Outras opções são o uso do corante índigo Carmin (azul) ou de substâncias radiopacas (que podem ser visualizadas nas radiografias dos tampões vaginais) Cristalização do muco cervical (Ferning test): O líquido amniótico, coletado com um swab estéril e depositado sobre uma lâmina de vidro, após secar em temperatura ambiente, cristaliza-se, apresentando aspecto arboriforme, perceptível à microscopia. A presença da cristalização tem sensibilidade de 85% a 98% para diagnóstico de RUPREME Teste de Ianetta: Consiste na mudança de coloração (incolor para marrom) do esfregaço de amostra de líquido amniótico em lâmina, aquecida durante um minuto (com bico de Bunsen, isqueiro ou fósforo, a uma distância que não chamusque a lâmina) Determinação do ph vaginal: O ph vaginal geralmente é ácido (3,8 e 4,5) e o ph do líquido amniótico varia de 7,0 a 7,7. A fita de papel nitrazina marcando ph 6,0 sugere presença de líquido amniótico, cujo ph varia entre 7,1 e 7,3. Sangue, sêmen e vaginose bacteriana também aumentam o ph vaginal, dificultando o diagnóstico. O ph 4/18

5 vaginal entre 6,5 e 7,5 apresenta sensibilidade de 90% a 98% para diagnóstico de RUPREME Teste do fenol: O conteúdo vaginal coletado é disposto sobre uma gaze, a qual acrescida de corante alaranjado (fenolftaleína) passa a ter coloração rosa choque na presença de líquido amniótico. Conteúdo vaginal escasso, sangue, sêmen, antissépticos alcalinos ou vaginose bacteriana alteram o resultado Teste do Azul de Nilo (ou de Kittrich): Aplica-se o sulfato Azul de Nilo a 1% sobre uma lâmina com esfregaço vaginal. O teste é positivo quando evidencia células fetais-orangiófilas, que passam a ter uma coloração amarelo-alaranjada. Este teste é de fácil execução e tem sensibilidade de 98,5%, quando utilizado no terceiro trimestre da gestação Lavado vaginal: A pesquisa de creatinina e uréia no lavado vaginal se baseia no fato de que a creatinina e a uréia, quando presentes nos fluidos vaginais, são de origem fetal, permitindo a confirmação da presença de líquido amniótico na vagina. A presença de sangue materno pode causar falso-positivos. Durante o exame especular instila-se 5ml de SF a 0,9% em fundo de saco e coleta-se, com a mesma seringa, 3 ml para dosagem de creatinina (e uréia, sendo esta opcional). Segundo estudo de Sekhavat e cols, 2012, com o ponto de corte de 0,14 mg/dl para a creatinina, a sensibilidade é de 98,7%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 98,8% e acurácia de 87,1% para o diagnóstico de RUPREME. Estudo semelhante foi realizado no Centro Obstétrico do HUSM (dados ainda não publicados) e o ponto de corte para a creatinina foi de 0,15 mg/dl e da uréia de 3,5mg/dl. Estudos com a dosagem de uréia são menos consistentes, necessitando de estudos complementares para recomendação no diagnóstico de RUPREME. 5/18

6 3.2.7 AmnioSure test : É um teste de imunoensaio para a detecção da alfa microglobulina-1 (PAMG-1) no fluido cervical. Esta glicoproteína placentária é abundante no líquido amniótico, com diferença de vezes em concentração entre o líquido amniótico e secreções cérvico-vaginais. Fácil de executar, rápido (5-10 minutos), minimamente invasivo, porém de alto custo. Pode ser utilizado em qualquer momento da gestação (15-42 semanas), sem interferências de sêmen, urina, sangue ou infecção vaginal. A detecção mínima é de 5 ng / ml, o que dá uma sensibilidade 99% e especificidade de 100%. Não há evidências de que o uso do teste AmniSure no manejo de gestantes com suspeita de RUPREME apresente benefício adicional em desfechos clínicos materno-fetais. A identificação na secreção vaginal de alfafetoproteína, da fibronectina, da PAMG-1 e do fator de crescimento semelhante à insulina (IGFBP-1) de origem fetal têm alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de RUPREME, porém, são testes caros, não disponíveis atualmente no nosso meio Ultrassonografia: Deve ser sempre realizada quando não se tem certeza da ruptura das membranas ou quando se deseja tomar a conduta conservadora; Objetivos: confirmar a idade gestacional, estimar o peso fetal e verificar o volume de líquido amniótico; A presença de oligodrâmnio associada à queixa clássica de perda de líquido ajuda no diagnóstico de RUPREME; Volume de líquido amniótico normal não confirma nem afasta o diagnóstico. Nos casos de RUPREME, o achado ultrassonográfico de oligodrâmnio acentuado persistente (ILA menor do que 5 ou maior bolsão menor que 2 cm) indica mau prognóstico (período d/e latência diminuído e menor taxa de suscesso na conduta conservadora); 3.3 Diagnóstico diferencial Tem que se diferenciar de outras causas de perdas líquidas vaginais: incontinência urinária, fluxo vaginal, sêmen e perda sanguínea. 6/18

7 4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Gestantes com bolsa rota confirmada ou com suspeita de bolsa rota. 5 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO Gestantes sem suspeita de bolsa rota. 6 TRATAMENTO Conduta deve ser individualizada, baseada na estimativa de riscos maternos, fetais e neonatais. Após o diagnóstico a internação é obrigatória. A idade gestacional deve ser avaliada (história clínica e na ultrassonografia do início da gestação). Descartar a presença de fatores de risco mediante anamnese bem feita. Pesquisar sinais sugestivos de infecção e trabalho de parto (TP). Avaliar volume de líquido amniótico, crescimento e vitalidade fetal. O toque vaginal deve ser proscrito, principalmente quando há intenção da manutenção da gestação, exceto se houver dinâmica. O exame especular deve sempre ser realizado. Ecografia básica para avaliação do bem estar fetal e idade gestacional. Cuidados gerais durante a internação na RUPREME-PT consistem em repouso relativo durante 48 horas, com dieta rica em resíduos e fibras. Aumentar a ingesta hídrica. Evitar a constipação. Exames na admissão: exames da rotina pré-natal, conforme a idade gestacional, + hemograma e PCR+ EQU + urocultura com antibiograma + cultura de estreptococo β-hemolítico do grupo B. Caso parto iminente: dispensar a cultura do estreptococo β-hemolítico do grupo B. (fazer a profilaxia da infecção neonatal). Seguimento: a paciente deverá ficar internada e realizar curva térmica, hemograma + PCR diários por 3 dias. Se não houver suspeita de infecção espaçar o HMG e PCR para de 2/2 ou 3/3 dias. A avaliação fetal deve ser realizada: Ausculta dos batimentos cardíacos diariamente; 7/18

8 Cardiotocografia: diária ou de 3/3 dias, conforme o caso; Ultrassonografia para realização do perfil biofísico fetal (PBF) e medida do ILA 1 a 2x/semana, conforme o caso. 6.1 Conduta Conforme Idade Gestacional: Intervencionista X Conservadora Gestações a termo ( 37 semanas) Em gestantes com RUPREME a termo, a conduta expectante por 24 horas não aumenta a morbidade infecciosa materno-fetal, nem a taxa de cesariana ou parto instrumentado. Por outro lado, a indução imediata do parto diminui a incidência de infecções maternas (corioamnionite e endometrite) e neonatais, uso de antibióticos pelo recém-nascido e admissões na UTI Neonatal. Geralmente o parto se desencadeará de forma espontânea nas primeiras 24 horas de RUPREME (60-95% dos casos). Desta forma, após 12 a 24 horas de RUPREME recomenda-se a indução do parto de acordo com as condições cervicais. Não há consenso sobre o uso de antibioticoterapia profilática nas gestantes com RUPREME a termo, se o tempo de ruptura das membranas for menos de 24 horas. Caso se opte por profilaxia antimicrobiana usa-se ampicilina sem clavulanto ou penicilina cristalina. Na ausência de ampicilina têm-se usado ampicilina com sulbactan, e em caso de alergia à penicilina, clindamicina. Se a gestante estiver em trabalho de parto, está indicado o uso de penicilina cristalina ou ampicilina para prevenção da infecção neonatal por estreptococo β-hemolítico do grupo B, caso a cultura seja positiva ou se a pesquisa não foi realizada. O antibiótico deve ser administrado durante todo o trabalho de parto, até o clampeamento do corsão. Acompanhamento de trabalho de parto com monitorização cardíaca fetal sistemática (maiores riscos de compressão do polo cefálico e de cordão) e menos toques vaginais. 8/18

9 a 36 semanas e 6 dias A interrupção da gestação é benéfica, pois os riscos de infecção são maiores que os de complicações por prematuridade. O risco materno é aumentado com a conduta conservadora (corioamnionite). Eleva também o tempo de internação hospitalar, sem alterar os resultados perinatais e há tendência de aumento de sepse neonatal. Na ausência de corioamnionite e sofrimento fetal, o TP espontâneo pode ser aguardado por 12 a 24 h, após este período iniciar a indução de acordo com as condições cervicais e disponibilidade de UTI Neonatal. Caso não esteja liberado leito de UTI Neonatal, não induzir o parto. Caso se opte por profixalia antimicrobiana na conduta expectante da RUPREME-PT, usa-se ampicilina e amoxacilina sem clavulanto. Durante o TP está indicado o uso de penicilina cristalina ou ampicilina para prevenção da infecção neonatal por estreptococo β-hemolítico do grupo B, caso a cultura seja positiva ou se a pesquisa não foi realizada. O antibiótico deve ser administrado durante todo o trabalho de parto, até o clampeamento do cordão. Acompanhamento de trabalho de parto com monitorização cardíaca fetal sistemática (maiores riscos de compressão do polo cefálico e de cordão) e menos toques vaginais e 33 semanas e 6 dias Mortalidade perinatal ainda é alta, cada dia dentro do útero melhora a sobrevida neonatal em cerca de 3%, favorecendo a opção pela conduta conservadora. Por outro lado conduta conservadora eleva taxas de infecção. A conduta conservadora deve ser realizada com a paciente internada. A curva térmica deve ser realizada, febre materna persistente >37,8ºC associada à taquicardia materna e/ou fetal é sugestiva de infecção e indica interrupção da gestação, independente da idade gestacional. Para conduta conservadora deve-se ter certeza que não existem infecções: exame físico minucioso e exames laboratoriais (descritos acima). Optando-se pela conduta conservadora, esta é mantida até 34 semanas, quando o parto é induzido. Se não houver quadro infeccioso, está indicada a corticoterapia (descrito abaixo: situações especiais). 9/18

10 Observação: Contraindicações para a conduta conservadora: infecção materna ou fetal, descolamento prematuro da placenta, malformações fetais, óbito fetal e trabalho de parto Gestações entre 20 e 24 semanas Baixas taxas de sucesso na conduta conservadora, associadas a risco elevado de infecção materna, morte neonatal e lesão neurológica grave. A equipe de plantão deve discutir com a família a possibilidade de indução do parto, para reduzir os riscos para a mãe. Se necessário realizar discussão na reunião do Serviço de Obstetrícia (junta médica), para avaliar os prós e contras da interrupção da gestação ou manutenção da mesma. Consentimento informado deverá ser aplicado em todos os casos, independente da conduta. A via de parto preferencial, salvo contra-indicações absolutas, deve ser a vaginal, devido aos riscos associados ao parto cesáreo, maiores em idade gestacional tão precoce, especialmente relacionados à infecção. 6.2 Situações especiais Uso de corticoides Em gestações entre 28 e 33 semanas e 6 dias semanas, na ausência de sinais de infecção materna e fetal, a corticoterapia reduz a mortalidade neonatal e o risco de síndrome da angústia respiratória, sem aumentar significativamente o risco de infecção materna ou neonatal. Seu uso entre 24 e 27 semanas e 6 dias tem o objetivo de prevenir hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante. O tratamento deve ser iniciado no mínimo 24 h antes do parto (preferentemente 48 a 72 hs). As drogas de escolha são a betametasona e a dexametasona, nos seguintes esquemas posológicos: Betametasona - 12 mg (2 ampolas de 6mg), IM, 2 doses com intervalo de 24horas, cada ampola de 6mg contém 3 mg de acetato de betametasona e 3 mg de fosfato dissódico de betametasona. 10/18

11 Dexametasona (6 mg, IM, a cada 12 horas, 4 doses). O efeito máximo é conseguido de 24 a 48 horas após a primeira dose e dura pelo menos 7 dias. Nos casos de uso entre 24 e 27 semanas e 6 dias, caso não ocorra o nascimento, deve-se repetir as duas doses entre 28 e 33 semanas e 6 dias, para fim de maturidade pulmonar (individualizar caso a caso) Prevenção da infecção neonatal pelo estreptococo β-hemolítico do grupo B do grupo B (SGB) - Streptococcus agalactie Toda gestante deve ser submetida ao rastreamento do SGB entre 35 e 37 semanas. Coletar a cultura em gestantes com RUPREME em conduta expectante. Se for positiva o tratamento deverá ser iniciado quando a paciente entrar em trabalho de parto. Se negativa não há necessidade de tratamento se o parto ocorrer nas 4 semanas seguintes, após, nova cultura deverá ser colhida. Fazer a profilaxia também se cultura desconhecida quando houver amniorrexe com duração superior a 18 horas, trabalho de parto pré-termo, febre intraparto ( 38ºC), bacteriúria por SGB ou gravidez anterior acometida com SGB. A droga de escolha é a penicilina cristalina 5 milhões UI EV de dose de ataque, mais 2,5 milhões UI EV de 4/4 horas até o clampeamento do cordão umbilical. Na ausência desta, ampicilina 1g EV 6/6 h. Como terceira opção OU EM CASO DE ALERGIA À PENICILINA: clindamicina 600mg ev 8/8h. 11/18

12 Figura 1 Indicação de profilaxia antibiótica para prevenção de doença perinatal por Estreptococo β Hemolítico do Grupo B (SGB). Fonte: Adaptado de ALMEIDA, A.; AGRO, J.; FERREIRA, L., (2004, p.195) Uso de antibióticos Nas pacientes longe do termo optando-se por tratamento conservador o uso de antibióticos diminui a morbidade neonatal, risco de corioamnionite e aumenta o período de latência, sem alterar a mortalidade neonatal. As drogas com melhores resultados são ampicilina, eritromicina e amoxacilina. Esquema de 48 horas intravenosa com ampicilina e eritromicina, seguido de 5 dias de terapia oral com amoxicilina e eritromicina Uso de tocolíticos Não há evidência de que o uso de tocolíticos com o objetivo de prolongar a gestação melhore a morbidade e a mortalidade neonatal nas pacientes com RPM- PT. 12/18

13 Não há diferença no período de latência nas mulheres que receberam tocolíticos profiláticos e não aumenta significativamente o período de latência no TP ativo. RUPREME-PT é uma contra-indicação relativa para a utilização de tocolíticos, apesar de poderem retardar o parto por 24 a 28 horas. O benefício da tocólise limita-se a permitir a ação do uso do corticoide (aceleração da maturidade pulmonar fetal e/ou transferência da paciente para um centro de cuidados terciários) Sulfato de magnésio Indicado para a neuroproteção fetal deve ser considerado em gestações com parto prematuro iminente antes das 32 semanas de gestação (< 32 semanas) Amnioinfusão Em gestantes com RUPREME-PT e oligodrâmnio, entre 24 e 33 semanas, a amnioinfusão aumenta o período de latência sem diferença quanto à mortalidade neonatal por hipoplasia pulmonar. A amnioinfusão intraparto, para reduzir complicações relacionadas ao oligodrâmnio (compressão de cordão e sofrimento fetal agudo), não apresenta benefícios quanto às taxas de morte fetal, índice de Apgar baixo ou índices de cesariana. Não deve ser adotada rotineiramente na prática clínica com o objetivo de prolongar gestação Consequências neonatais da RUPREME Infecção e/ou sepse fetal. Prematuridade Hipoplasia pulmonar: é uma das mais graves complicações, com altas taxas de mortalidade neonatal. O risco é maior quanto menor é a IG e o volume de líquido amniótico. Hipóxia: oligodrâmnia tem associação com compressão do cordão umbilical. 13/18

14 7 MONITORAMENTO DO TRATAMENTO 7.1 Monitoramento durante a internação no HUSM Descrito no item tratamento. 7.2 Critérios de Alta Uma vez descartado o diagnóstico de RUPREME a paciente receberá alta. Caso seja RUPREME confirmada, receberá alta após desfecho da gestação. 7.3 Contra Referencia/Retorno ao Ambulatório O retorno deverá ser no pré-natal de origem. Caso reste dúvida no diagnóstico, e se opte pela alta, a gestante deverá retornar ao PNAR. 7.4 Prevenção/Ações Educativas Evitar traumas, tratar as vaginites, fazer o pré-natal de forma adequada. 8 CONSENTIMENTO INFORMADO Deve ser aplicado em: - Casos de manutenção da gestação ou interrupção da mesma nos fetos prematuros extremos. - Casos de transferência da gestante por falta de leito na UTI-RN do HUSM. 14/18

15 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO - RUPREME Eu...,... anos, portadora de CI..., gestante, G... P... A..., com idade gestacional de... semanas e... dias, tenho diagnóstico ecográfico de oligodrâmnio absoluto (ausência de líquido amniótico) devido à ruptura prematura das membranas amnióticas, com feto vivo. Fui esclarecida sobre os riscos de manutenção da gestação (riscos fetais: infecção com grande chance de morte fetal intraútero e morte pós-natal devido à prematuridade extrema, além de sequelas decorrentes da prematuridade, infecção e ausência de líquido amniótico (hipoplasia pulmonar, com consequente desenvolvimento inadequado do pulmão do bebê). Riscos maternos: infecção uterina, pélvica e sistêmica, podendo evoluir de forma desfavorável para septicemia (infecção generalizada), perda do útero e até morte. Após esclarecimento de forma clara e compreensiva, tendo em vista os riscos do diagnóstico da ruptura prematura de membranas com infecção associada, para mim e para o bebê, estou ciente e aceito em conjunto com meu esposo/familiar a interrupção / manutenção da gestação. Santa Maria,... de... de Paciente Cônjuge / Testemunha 15/18

16 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, A. AGRO, J. FERREIRA, L. Estreptococo β Hemolítico do Grupo B: Protocolo de Rastreio e Prevenção de Doença Perinatal. Consensos em Neonatologia, Disponível em: < tico%20do%20grupo%20b.pdf#page=1&zoom=auto,-107,848> Acesso em: Fev CAUGHEY, A. B., ROBINSON, J. N., NORWITZ, E. R. Contemporary diagnosis and management of preterm PROM. [Rev Obstet Gynecol. 2008;1(1):11-22]. COBO, T., FERRERO, S., PÉREZ, M., PALACIO, M. Protocolo: Rotura de membranas a término y pretérmino. Hospital Sant Joan de Déu Universitat de Barcelona, FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Rotura Prematura das Membranas. Disponível em: < Acesso em: Fev GOLINO, P. S., CHEIN, M. B. C., BRITO, L. M. O. Ruptura Prematura de Membranas: Fisiopatologia, Diagnóstico e Conduta. Femina. Outubro 2006 vol. 34 nº 10. Rezende Filho, J.; Montenegro, C.A..B. Rezende. Ruptura prematura das membranas. Obstetrícia Fundamental. 13ª Ed., Guanabara Koogan, p , ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Preterm Prelabour Rupture of Membranes. Green top Guideline No. 44, November 2006, Minor amendment October Disponível em: < SEKHAVAT, Acesso em: Fev 2016L., FIROUZABADI, R. D., MOJIRI, P. Practicability of vaginal washing fluid creatinine level in detecting premature rupture of membranes. Arch Gynecol Obstet. 2012; 286(1):25-8. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Rotura Prematura de Membranas Maternidade-Escola Assis Chateaubriand. 16/18

17 Disponível em: < Acesso em: Mar /18

18 10 FLUXOGRAMA - ALGORÍTMO PROTOCOLO CLÍNICO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RUPREME Código: PC00 RUPREME Data: Março/2016 Especialidade: Obstetrícia Responsável: Walter S. Neme, Cristine Kolling Konopka Colaboradores: Caroline Mombaque Dos Santos, Cassia Wippel, Tatiana Frehner Kavalco Fluxograma para o manejo de RUPREME entre 24 e 33 semanas e 6 dias de gestação 18/18

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