Atenção Primária 2025 Exploração de Cenários

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1 Atenção Primária 2025 Exploração de Cenários Com o apoio financeiro da

2 Atenção Primária 2025 Exploração de Cenários 1 Um projeto do Instituto para Futuros Alternativos com apoio financeiro da Fundação Kresge 1 Texto traduzido pela Sem Fronteiras Idiomas para o Portal da Inovação na Gestão.

3 A oficina nacional e o relatório da Atenção Primária 2025 foram apoiados pela Fundação Kresge Instituto para Futuros Alternativos Para mais informações, acessar nosso site no link a seguir: É permitido o uso de qualquer parte deste relatório, contanto que cópias do material em que for usada sejam enviadas para Citação Sugerida: Instituto para Futuros Alternativos. Atenção Primária 2025: Exploração de cenários. Alexandria, VA. Janeiro de Disponível em PrimaryCare2025Scenarios.pdf.

4 Sumário Introdução 1 Por que cenários? 1 Desenvolvimento dos cenários de Atenção Primária Evolução da Atenção Primária nos Estados Unidos 3 Quatro cenários de Atenção Primária CENÁRIO 1: Muitas necessidades, Muitos modelos 7 CENÁRIO 2: Década perdida, Saúde perdida 10 CENÁRIO 3: Atenção Primária que funciona para todos 12 CENÁRIO 4: Sou Meu Próprio Médico 14 Matriz Comparativa 17 Oficina Nacional sobre Atenção Primária Recomendações e estratégias robustas 20 Educação de Profissionais de Saúde 21 Capacidade e Responsabilidade Individual e Comunitária 22 Tecnologia de informação em Saúde 23 Saúde da População 24 Mudanças Políticas e Culturais 25 Conclusão 27 Apêndice 1: Agradecimentos 28 Apêndice 2: Forças que moldam a Atenção Primária 33

5 Introdução Atenção Primária 2025: A Exploração de Cenários é um projeto desenvolvido pelo Instituto para Futuros Alternativos (IAF) com o apoio financeiro da Fundação Kresge a fim de analisar o conjunto de forças, desafios e oportunidades que moldam a Atenção Primária nos Estados Unidos. Mudanças complexas estão acontecendo, uma vez que as novas tecnologias encontram uma sociedade em processo de envelhecimento, onde crescem as divisões econômicas e políticas. A realidade atual ultrapassa decisões reativas baseadas apenas na revisão de tendências do passado na atenção à saúde. O futuro incerto inerente à Atenção Primária em tempos de grandes fluxos significa que o entendimento sistêmico de possibilidades futuras é de suma importância para informar o que fazemos hoje e amanhã. Contando com os conselhos e a assistência de inúmeros especialistas do país, a equipe do IAF desenvolveu quatro cenários de Atenção Primária 2025 lançando mão da técnica de Futuros Aspiracionais desenvolvida pelo IAF durante as últimas três décadas. Os quatro cenários exploram as diferentes implementações desses avanços, bem como as condições sociais e econômicas paralelas e os caminhos prováveis (cenário 1), desafiadores (cenário 2) e visionários (cenários 3 e 4) rumo ao futuro. Os cenários estão descritos neste documento e podem ser acessados no site Esperamos que os cenários da Atenção Primária 2025 permitam aos líderes do setor de saúde tomar decisões estratégicas que considerarão o futuro de modo mais efetivo. Em setembro de 2011, o IAF promoveu uma Oficina Nacional em Alexandria, VA, onde autoridades e lideranças oriundas de todo o país revisaram quatro cenários e definiram uma série de recomendações na área de Educação em Saúde e outros setores destinados a apoiar o progresso rumo à realização dos cenários mais desejáveis. Essas recomendações estão apresentadas neste documento, bem como os próprios cenários. Por que cenários? Os cenários consistem em histórias diferentes que descrevem os desdobramentos possíveis do futuro. Eles nos obrigam a estudar os sistemas que circundam nosso tema e a esclarecer nossas hipóteses. A incerteza persistente foi delimitada pelos cenários dentro de um número limitado de caminhos que nos ajudam a pensar sobre diferentes probabilidades num espaço maior de possibilidades. As pessoas que trabalham com cenários encontram opções mais criativas do que aquelas que desenvolvem planos baseados tão somente no passado e no presente. As estratégias, os planos e as ações criados podem também ser testados no futuro comparativamente aos diferentes cenários a fim de assegurar iniciativas robustas, em vez de esforços contínuos baseados em hipóteses obsoletas. Os cenários são o melhor método para lidar sistematicamente com a incerteza do futuro O IAF tem desenvolvido vários tipos de cenários utilizando a técnica de Futuros Aspiracionais, que desenvolve cenários em três áreas (ver Figura 1 na página seguinte): A zona de expectativa convencional que reflete a extrapolação de tendências conhecidas, ou seja, um futuro esperado; A zona de desesperança crescente que apresenta uma série de desafios plausíveis que uma organização poderá enfrentar, ou seja, um futuro desafiador; e A zona de alta aspiração na qual uma grande massa de partes interessadas perseguem estratégias visionárias e alcançam sucessos surpreendentes. (dois cenários são desenvolvidos nessa área a fim de possibilitar dois rumos alternativos para futuros surpreendentemente bem-sucedidos ou visionários.). 1

6 Zona de Alta Aspiração Sucessos Fracassos Zona de Esperança Convencional Zona de Desesperança Crescente Figura 1. O Modelo de Futuros Aspiracionais do IFA. Desenvolvimento dos Cenários de Atenção Primária 2025 Usando a técnica de Futuros Aspiracionais acima descrita, a equipe do IAF buscou desenvolver quatro cenários de Atenção Primária No início, a equipe do IAF identificou e contratou um comitê consultivo composto por indivíduos especialmente versados e experientes, que integram organizações de prestação de serviços de saúde, profissões de saúde, políticas e academia de saúde, para comunicar o desenvolvimento desses cenários. Os membros do comitê consultivo encontram-se identificados no apêndice 1. Para desenvolver os cenários, a equipe do IAF conduziu uma pesquisa sobre os significados da Atenção Primária, com foco nas principais forças que moldam a atenção à saúde, especialmente a Atenção Primária, e reuniu previsões e 2

7 análises da literatura e dos trabalhos revisados e integrados ao IAF sobre futuros de saúde. Além disso, a equipe do IAF realizou entrevistas com 56 especialistas e líderes, identificados no apêndice 1, sobre Atenção Primária e áreas afins, usando na maioria das vezes previsões preliminares das principais forças que moldam a Atenção Primária. Estas principais forças estão reunidas no apêndice 2. A equipe do IAF também convocou grupos focais com prestadores de serviços de Atenção Primárias em saúde sob os regimes de taxa de serviço (FFS), serviços de saúde em gestão integrada, centros de saúde comunitários (CHC), e outros modelos. Os participantes dos grupos focais foram convidados a estudar a Atenção Primária no âmbito de seus modelos organizativos para o ano 2025, explorando as principais forças e previsões. Como foi observado, as previsões, assim como as principais forças que moldam a Atenção Primária, estão resumidas no Apêndice 2. O IAF investiu na adoção de um viés de criação de futuros de sucesso para contrariar a tendência humana em salientar os futuros temidos. Esperamos que esses cenários sejam valorizados pelas partes interessadas no seio da comunidade de Atenção Primária, uma vez que lidam com os desafios atuais e buscam oportunidades de melhoria dos serviços de Atenção Primária nos próximos anos. Prevemos que suas estratégias serão orientadas para as imagens de sucesso descritas por esses cenários. Os quatro Cenários de Atenção Primária 2025 desenvolvidos pelo IAF e descritos neste relatório incluem um Cenário para a Atenção Primária a partir da "zona da expectativa convencional" (Cenário 1), um Cenário para a Atenção Primária da "zona de crescente desespero" (Cenário 2) e dois cenários de "zona de alta aspiração" (Cenários 3 e 4). Durante a oficina nacional realizada em setembro de 2011, os participantes analisaram os Cenários de Atenção Primária 2025 e colocaram à disposição suas considerações e recomendações que se encontram resumidas neste documento. Como observado, os Cenários da Atenção Primária 2025 concernem às forças principais que moldam a Atenção Primária e propõem uma gama de futuros para Em razão das limitações de tempo e recursos para este projeto, os cenários não podem abranger todos os aspectos e questões relacionados com Atenção Primária. Portanto, esses cenários não fornecem, por exemplo, previsões numéricas detalhadas acerca dos profissionais do setor da Atenção Primária em 2025, embora tenhamos revisado muitas previsões extrapoladas na literatura. Do contrário, este relatório prevê os diferentes tipos de equipes de Atenção Primária nos vários modelos de prestação de Atenção Primária em Existem outras áreas que merecem uma exploração mais extensa de futuros referentes à Atenção Primária, incluindo a educação de profissionais de saúde, as previsões de demanda relacionada a doenças específicas, eficácia e estimativas quantitativas do impacto da prevenção na demanda e estimativas quantitativas das áreas onde o atendimento por telessaúde (supervisão remota usando tecnologias digitais) ou ferramentas similares afetaria a demanda. Embora estes tópicos tenham ganhado importância durante o desenvolvimento dos Cenários da Atenção Primária 2025, não foram abordados com profundidade neste relatório. Evolução da Atenção Primária nos Estados Unidos A Atenção Primária nos Estados Unidos apresenta muitas formas diferentes. Por exemplo, enquanto serviços de Atenção Primária mais independentes têm sido prestados em pequenas clínicas médicas, mais de um terço dos médicos americanos que atuam na área de Atenção Primária são empregados de organizações de manutenção da saúde, hospitais, centros de saúde comunitários e outros sistemas de saúde de grande porte. Além disso, os prestadores de serviços de Atenção Primária à saúde são desigualmente distribuídos geograficamente, resultando em escassez em muitas áreas. Através dessas configurações diferentes, muitos prestadores de serviços de Atenção Primária à saúde ficam insatisfeitos por ganhar menos do que seus colegas especializados. Muitos sentem que estão na "roda de hamster" que exige um número crescente de consultas cada vez mais curtas de pacientes. Mas a Atenção Primária está evoluindo. Até a definição da Atenção Primária e do seu objeto mudaram. Em 1979, o Instituto de Medicina caracterizou a Atenção Primária como atenção acessível, abrangente, coordenada, contínua e 3

8 responsável 1. Em 1992, Barbara Starfield definiu a Atenção Primária como o cuidado que se caracteriza pelo primeiro contato, a acessibilidade, a longitudinalidade e a abrangência 2. Mais recentemente, grande atenção tem sido dada à noção de "assistência médica continuada" - especificamente, assistência médica continuada voltada para o paciente (PCMH). Quatro organizações de médicos de Atenção Primária - a Academia Americana de Médicos de Família, a Academia Americana de Pediatria, o Colégio Americano de Médicos e a Associação Americana de Osteopatia - identificaram essas características acerca da Atenção Primária no âmbito PCMH Acesso Maior aos Services de Saúde A clínica médica possibilita agendamentos no mesmo dia, horário estendido e novas opções para a comunicação com os médicos (por exemplo, ). 2. Continuidade do Atendimento Os pacientes são atendidos pelo mesmo pessoal médico em cada consulta. 3. Equipes de Atendimento Baseadas na Prática Uma equipe de indivíduos no nível clínico, incluindo pessoal não médico, trabalha em conjunto para gerenciar a Atenção Primária dos pacientes. 4. Atenção Abrangente A clínica atende ou responde todas as necessidades de atenção à saúde de pacientes (por exemplo, atenção aguda e crônica, exames preventivos, cuidados paliativos). 5. Atenção Coordenada A clínica monitora todos os outros atendimentos recebidos por seus pacientes (por exemplo, de especialistas, hospitais, agências de saúde domiciliar, lares de idosos). 6. Gestão da População A clínica se estende de forma proativa a pacientes com doenças crônicas a fim de ter certeza de que os sintomas estão sob controle. 7. Auto-gestão do Paciente A clínica ensina aos pacientes técnicas para gerenciar diariamente suas doenças crônicas. 8. Tecnologia de Informação em Saúde A clínica gera e troca informações eletrônicas de saúde para prestar assistência, medir o desempenho e se comunicar com prestadores e pacientes. 9. Atenção Baseada em Evidências Melhores práticas baseadas em evidências e ferramentas de apoio à decisão clínica orientam a tomada de decisão. 10. Projetos Terapêuticos A clínica se esforça para ajudar os pacientes a atingir as metas definidas em parceria com os pacientes e suas famílias. 11. Atenção Voltada para o Paciente A atenção é baseada nas necessidades e preferências dos pacientes e suas famílias. 12. Tomada de Decisão Compartilhada Pacientes participam ativamente na seleção de opções de tratamento. 13. Competência Cultural A clínica garante que a informação seja transmitida aos pacientes numa linguagem e método por eles entendidos, levando em conta as diferenças culturais. 14. Avaliação e Melhoria da Qualidade O médico é tido como responsável pelo desempenho. 15. Retorno do Paciente A clínica solicita retorno dos pacientes para assegurar que suas expectativas estão sendo atendidas e para facilitar a melhoria da qualidade prática. 16. Novos Sistemas de Pagamento A clínica recebe reembolso maior. A assistência médica continuada voltada para o paciente amplia as funções e responsabilidades da Atenção Primária e está se espalhando rapidamente por toda a comunidade de Atenção Primária, incluindo centros de saúde comunitários (CHCs). Existem outros modelos emergentes de Atenção Primária, dentre os quais a assistência médica 4

9 continuada abrangente e a assistência médica continuada voltada para a comunidade (CCHH), que vão além do primeiro modelo (ver as previsões no Apêndice 2). Nos Estados Unidos, o número e o tipo de prestadores de serviços de Atenção Primária à saúde estão crescendo, incluindo médicos, enfermeiros, assistentes médicos e outros profissionais que se uniram à equipe de Atenção Primária. Além disso, o "que" e o "como" da Atenção Primária está evoluindo. Esta evolução da Atenção Primária será acelerada durante a próxima década, uma vez que tecnologias disruptivas estão surgindo, são comprovadas e distribuídas. O IAF usou as previsões do Apêndice 2 para explorar os tipos de prestadores de Atenção Primária, o conteúdo e a maneira como a Atenção Primária é prestada e outras forças motrizes com nossos especialistas e grupos focais. Descobrimos que, para muitas questões, as declarações do escritor William Gibson sobre o futuro são verdadeiras: "O futuro já está aqui, apenas não está uniformemente distribuído." Há mudanças fantásticas na Atenção Primária que já foram postas em prática em determinadas áreas. Além disso, há muitos avanços emergentes que serão desenvolvidos e implantados antes de Os Cenários da Atenção Primária 2025 desenvolvidos pelo IAF e descritos em detalhes nas páginas a seguir exploram as diferentes formas de implantação desses avanços, juntamente com mudanças sociais e econômicas paralelas sob condições de expectativas convencionais (cenário 1), de crescente desespero (cenário 2 ) e de aspiração elevada (cenários 3 e 4). Notas 1 Instituto de Medicina, Comissão sobre o Futuro da Atenção Primária, Atenção Primária: Saúde da América em uma Nova Era, Donaldson et al. (editores) (Washington, DC: National Academy Press, 1996). Disponível em: = 5152 & page = 27. Acessado em 4 de novembro de Citado em Instituto de Medicina, op. cit., Academia Americana de Médicos de Família (AAFP), Academia Americana de Pediatria (AAP), Colégio Americano de Médicos (ACP) e a Associação Americana de Osteopatia (AOA), "princípios comuns da Medicina de Família e Comunidade", 2007, e "Diretrizes para Medicina de Família e Comunidade, 2011, citado na R.A Berenson, K. J Devers e R. A Burton," Será que a Medicina de Família e Comunidade transformará a prestação de serviços de Atenção Primária? "The Urban Institute, Washington, DC, agosto de Disponível em: Acessado em 4 de novembro de

10 Quatro Cenários de Atenção Primária 2025 Visão Geral dos Quatro Cenários Considerando o estado atual da Atenção Primária e das forças e fatores que a moldam, a equipe de projetos do Instituto para Futuros Alternativos (IAF) criou quatro cenários alternativos que descrevem a Atenção Primária em Os quatro Cenários da Atenção Primária 2025 são os seguintes. Cenário 1: Muitas Necessidades, Muitos Modelos. Um futuro plausível em que os formuladores de políticas promovem prevenção e auto-gestão em saúde e onde há uma ampliação do modelo de assistência médica continuada voltada para o paciente (PCMH) através da adoção de sistemas sofisticados de prontuários eletrônicos (EMR) e tecnologia de informação em saúde a fim de melhorar os custos e qualidade da Atenção Primária em saúde. Cenário 2: Década Perdida, Saúde Perdida. Um futuro desafiador com maiores dificuldades econômicas, que resultam em cortes significativos de gastos em saúde, acompanhados de reduções de pagamentos e insatisfação de muitos prestadores de serviços, levando possivelmente a uma maior escassez de profissionais e a um acesso restrito a serviços de saúde. Cenário 3: Atenção Primária que Funciona para Todos Um futuro almejado onde a Meta Tríplice das iniciativas de assistência em saúde (ou seja, melhorar a experiência dos pacientes no atendimento, reduzir os custos de saúde per capita e melhorar a saúde da população) transforma assistência médica continuada voltada para o paciente (PCMH) numa assistência médica voltada para a comunidade (CCHH), que, de fato, contribui para a saúde da população. As tecnologias de conhecimento avançadas, bem como mapeamento comunitário, permitem a identificação e contenção dos perigos do setor de saúde. Cenário 4: Sou meu Próprio Médico Domiciliar Um futuro diferente e "surpreendentemente bem-sucedido" para a Atenção Primária que se bifurca entre sistemas de prestação de serviços avançados, eficazes, eficientes, competitivos e integrados e sistemas de autoatendimento integrados e sofisticados, apoiados por tecnologias de conhecimento avançadas que permitem às pessoas assumir por si mesmas muitas funções de Atenção Primária. 6

11 Cenário 1: Muitas Necessidades, Muitos Modelos. Detalhes do Cenário A Atenção Primária melhorou significativamente ao longo da década 2010, uma vez que mudanças no sistema de pagamento proporcionaram incentivos para atenção colaborativa usando o modelo PCMH. Reduções das taxas de pagamento dos prestadores de serviços de saúde pelo governo e pelos contribuintes privados, juntamente com as mudanças nas abordagens de pagamento, obrigaram os prestadores a reduzir custos. Os prestadores realizaram algumas reduções de custos, concentrando-se na prevenção, deslocando tarefas para prestadores não médicos e aumentando o contato com o paciente, on-line ou por telefone. Tais esforços foram coordenados por meio de prontuários eletrônicos (EMRs) que capturaram os dados de saúde dos pacientes e usaram a genética e outras informações pessoais para antecipar os possíveis desafios a serem enfrentados pelo setor de saúde. Com o estabelecimento de trocas de seguros de saúde em virtude da Lei de Proteção ao Paciente e Sistema de Saúde Acessível (ACA) de 2010, muitos empregadores puseram fim aos benefícios dos planos de saúde de suas empresas. No entanto, a eficácia das trocas de seguros de saúde no aumento do acesso e redução de custos variou muito de estado para estado. Em alguns estados, as trocas de seguros melhoraram a qualidade, pressionaram por redução dos custos e promoveram a competição. Em outros, as trocas ofereceram um pouco mais do que as opções que já estavam disponíveis, ainda que não encorajem uma melhor qualidade ou preços mais baixos. Alguns estados mudaram para um único pagante para o estado uma mudança destinada a aumentar a qualidade de serviços de saúde e limitar os custos. Uma parcela significativa dos norte-americanos cumpriu o mandato de um seguro individual comprando planos de saúde dirigidos ao consumidor (CDHPs). Assim, eles pagaram a maior parte da sua Atenção Primária em pagamentos diretos em dinheiro. Destaques do Cenário O modelo assistência médica voltada para o paciente (PCMH) se amplia e sistemas de prontuários eletrônicos (EMR) melhoram a qualidade da Atenção Primária Líderes estaduais e federais adotam estratégias para promover a prevenção de doenças no setor de saúde Empregadores reduziram as listas de seus planos de saúde, e empregados utilizam cada vez mais as trocas de planos de saúde determinadas pela Lei de Proteção ao Paciente e Saúde Acessível (ACA) de 2010 para comprar seguro de saúde (inclusive vários empregados buscando planos de saúde que cobrem catástrofes). Equipes de Atenção Primária ampliadas e centros de saúde expandidos. A Atenção Primária está melhorando de modo geral, mas disparidades no atendimento persistem entre pobres, minorias e populações rurais. 7

12 A falta de prestadores de Atenção Primária nos Estados Unidos continuou a ser um problema. Para compensá-la, as equipes de Atenção Primária se expandiram e a maioria dos membros das equipes trabalhou até em suas férias. Em muitos estados, a Atenção Primária administrada por enfermeiros aumentou. Como a ampliação das equipes de Atenção Primária, mais enfermeiros, assistentes sociais, agentes comunitários de saúde e farmacêuticos se juntaram à equipe. Muitas das equipes de Atenção Primária acrescentaram assistência no espaço virtual da Internet, completando as interações com os pacientes por telefone e . A escassez de prestadores de Atenção Primária também foi um pouco atenuada pela disponibilidade de tecnologias de apoio como a do Dr. Watson da IBM e seus sucessores e competidores, que proporcionaram aos médicos um fácil acesso a muitas informações de saúde pública e privada. O sistema de prontuários eletrônico EMR atingiu a maturidade no final de 2010 com novas versões que capturaram genética, o histórico de acidentes e níveis de estresse, bem como as circunstâncias sociais e econômicas. Estas informações permitiram o desenvolvimento de "sinais vitais" personalizados que descrevem a saúde de cada paciente, incluindo uma ampla gama de medidas biofísicas, mentais, neurológicas e locais/ambientais. Estes sinais foram rastreados, em muitos casos de forma contínua, usando biomonitores que poderiam ser usados ou abandonados. Alguns usaram a respiração, saliva, fluido intersticial ou urina. Os dados para qualquer um destes biomonitores foram transmitidos automaticamente para o prontuário eletrônico do paciente. Estes dados incluíram biomarcadores de inflamação, danos no DNA, espécies reativas de oxigênio, o funcionamento da saúde mental e a carga algostática (uma medida das consequências físicas do estresse crônico de uma pessoa). Isso aumentou a capacidade de prever ou antecipar doenças graves. Este conhecimento expandido foi cada vez mais disponibilizado aos pacientes através de agentes de saúde digitais que ajudaram pacientes a cuidar de si e a navegar no sistema de saúde. Estes sistemas eram os descendentes do sistema Dr. Watson da IBM, originalmente projetado para ajudar os prestadores a interpretar as doenças dos seus pacientes, seus prognósticos e suas prescrições. Uma variedade de empresas de tecnologia começou a ofertar sistemas similares para os próprios pacientes. Muitos incluíram jogos ou componentes de rede social que permitiram que ao pacientes compartilhassem informações com outras pessoas com perfis de saúde semelhantes a fim de administrar sua saúde em um contexto divertido e envolvente. Estes sistemas atuaram cada vez mais como treinadores de saúde, por meio de simulações, modelos e outras técnicas para orientar seus usuários para comportamentos saudáveis. Em 2025, a Atenção Primária nos Estados Unidos variará de acordo com o nível de integração que os pacientes experimentam em seus sistemas de atendimento e pela natureza do pagamento aos prestadores de serviços de saúde, conforme descrito abaixo: Sistemas Integrados Representando 40% da Atenção Primária, os sistemas integrados são responsáveis por todos os cuidados mediante uma taxa global. Estes sistemas integrados incluem organizações de serviços de saúde em gestão integrada, como Kaiser Permanente, bem como um grande número de organizações responsáveis pela Atenção Primária que foram construídas em torno dos hospitais locais, de clínicas de várias especialidades e algumas organizações de seguros. Os sistemas integrados têm prontuários eletrônicos EMR e análises avançados. A maioria fornece aos seus membros avatares pessoais de saúde muito eficazes (treinadores digitais), dirige o foco à prevenção e pode melhorar a saúde das pessoas inscritas nesses sistemas totalmente integrados. Sistemas Semi-Integrados Outros 30% de americanos recebem Atenção Primária através de sistemas semiintegrados que recebem remuneração por serviço prestado, bem como incentivos ou bônus por melhorias na saúde entre os seus pacientes. Eles também recebem pagamentos mensais por cada pessoa que se encontra no seu alcance pela prestação de serviços preventivos e por estar disponível com contato por telefone e . Os prestadores de Atenção Primária neste grupo têm prontuários eletrônicos bem desenvolvidos. Muitos fornecem aos seus pacientes seus avatares de saúde (ou podem integrar as informações do avatar adquiridas pelo paciente em seu sistema). A maioria é certificada como PCMH e tem desenvolvido bem equipes de Atenção Primária. A maioria dos centros de saúde comunitários está neste grupo 8

13 Taxa por Serviço Os 30% restantes da Atenção Primária ocorrem em modelos de taxa por serviço. Para os ricos, as práticas de "assistência médica melhorada (concierge)" ofertam Atenção Primária para grupos fechados de pacientes que pagam uma taxa adicional para o acesso preferencial aos prestadores via telefone, , espaço virtual e em consultas presenciais. Pacientes com mais práticas de concierge podem comprar avatares de saúde sofisticados ligados à prática. Alguns médicos individuais e em pequenos grupos ainda existem, particularmente nas áreas rurais e bairros pobres do centro da cidade. Eles têm sistemas de EMR rudimentares (o suficiente para se qualificar para o uso significativo). Esses médicos enfrentaram problemas com os pagamentos fixos ou em declínio por parte de Medicare, Medicaid e os seguros privados em grande parte da última década. O último grupo de prestadores por taxa por serviço são as clínicas de pronto atendimento ou clínicas "minuto" que proporcionam cuidados de urgência a baixo custo. A maioria delas faz parte de redes de farmácias nacionais ou lojas big box A despeito da melhoria geral da Atenção Primária, os benefícios não estão distribuídos uniformemente. Muitas populações pobres e minorias, por exemplo, estão presas na primeira versão de EMRs que captam informações para faturamento e alguns fins administrativos, mas não conseguem melhorar a coordenação dos cuidados. Algumas populações pobres e minorias obtêm cuidados de alta qualidade através dos centros de saúde da comunidade, que adaptam treinadores digitais amigáveis e avatares de saúde para a cultura, o nível de conhecimento, o nível de interesse e o estilo de aprendizagem de seus pacientes. Mas os pacientes mais pobres e de baixa renda não atendidos pelos centros de saúde da comunidade não têm acesso à assistência médica. Estas populações, muitas vezes, não podem pagar as tecnologias de biomonitoramento básicas que ajudam a prever e antecipar doenças. A combinação de novas tecnologias e modelos colaborativos colocou a qualidade da Atenção Primária no meio e extremidade superior do mercado disponível para a maioria dos americanos, a um custo menor do que os economistas haviam projetado quando a reforma do sistema de saúde foi aprovada. A atenção à saúde representou 19% do PIB em 2025, refletindo a crescente morbidade de uma sociedade mais velha. Muitos especialistas esperam que isso mude, uma vez que os avanços no modelo PCMH continuam a reduzir os custos e as lições de Atenção Primária se estendem a outras partes do sistema de saúde. Ao mesmo tempo, há um desejo crescente de reduzir as disparidades de saúde que continuam a afetar as populações de baixa renda e as minorias. 9

14 Cenário 2: Década Perdida, Saúde Perdida Detalhes do Cenário As esperanças de uma recuperação, ainda que seja lenta, da economia dos Estados Unidos foram frustradas em 2012 e Crises da dívida global empurraram a economia mundial de volta para uma recessão duradoura que foi apelidada de "a década perdida e meio." Todos os setores econômicos do país sofreram, mas o setor de saúde foi especialmente atingido, decrescendo mais rapidamente do que o resto da economia dos EUA. Os prestadores de Atenção Primária lutaram para manter a renda, e enquanto alguns prosperaram, a maioria perdeu terreno em consequência da fragmentação que se seguiu ao fracasso na implementação da maioria das determinações da Lei de Proteção ao Paciente e Saúde Acessível (ACA) de Em 2018, quando os pagamentos da dívida nacional igualarem os custos de Medicare e os credores internacionais aumentarem as taxas de juros e reduzirem os empréstimos, a crise se agravou. O governo federal instituiu cortes gerais de 10% em todos os seus programas. Isso foi tão bem sucedido em conter os déficits em direitos, que o Congresso cortou outros 10% em 2022, mas também significa que muitos beneficiários de Medicaid e Medicare tiveram dificuldades em encontrar um prestador. As trocas de seguros de saúde que foram um elemento-chave no sucesso da ACA em 2010 foram bem sucedidas em apenas poucos estados. Na maioria dos estados eram subfinanciadas ou foram incapazes de oferecer opções acessíveis e de alta qualidade. No entanto, as empresas usaram estes intercâmbios como uma desculpa para se desencarregarem da despesa de prestação de seguro que os empregadores consideraram como uma perda de rentabilidade. Uma vez que muitos americanos não têm condições de pagar um plano de saúde, o Congresso dos EUA promulgou uma série de adiamentos temporários sobre a obrigação de seguro de saúde individual do ACA, que, eventualmente, constituiu uma revogação de fato.. Destaques do Cenário Os recorrentes desafios econômicos engendram cortes significativos nos gastos federais de saúde As reduções de pagamento deixam muitos profissionais de saúde cada vez mais insatisfeitos. Muitos prestadores se aposentam assim que possível (muitos prestadores não podem se aposentar). Escassez de prestadores de Atenção Primária deixa muitos segurados sem acesso à assistência real. A predominância da divisão entre prestadores de Atenção Primária com taxa por serviço (FFS), práticas de "concierge" para os ricos e clínicas "minuto" para os pobres. Os sistemas de saúde integrados e semi-integrados se tornam o prestador escolhido por urbanos, consumidores de classe média e aqueles com acesso aos centros de saúde da comunidade. Muitos americanos não segurados migram para soluções de Atenção Primária online com qualidade e origem variadas 10

15 Estimativas anteriores de falta de profissionais no setor de saúde fracassaram em antecipar a aposentadoria de muitos médicos nascidos após a Segunda Guerra Mundial (baby boomers), adotando cortes ainda mais profundos aos pagamentos de Medicare e Medicaid que foram observados na década Estas carências foram especialmente problemáticas, tendo em vista o envelhecimento de um grande número de baby boomers que estão numa fase de vida onde as necessidades de cuidados de saúde tornaram-se mais pronunciadas (em 2025, há 60% de pessoas com 65 anos ou mais a mais do que em 2010). Como resultado, os prestadores de serviços de saúde operaram além do escopo de suas licenças, e um próspero mercado negro de cuidados cresceu depois de 2015 com ofertas tanto online como pessoais. Há rumores de que muitos prestadores realizam procedimentos diagnósticos incluindo o fornecimento e execução de pequenas cirurgias que apenas médicos estão autorizados a fazer, mas muito mais pessoas estão desesperadas o suficiente para assumir riscos, em razão dos tempos difíceis e da escassez. A diferença no acesso aos cuidados de saúde de qualidade entre ricos e pobres cresceu cada vez mais a cada ano e os prestadores de Atenção Primária e as seguradoras tiveram que determinar para qual população seus modelos de negócio poderiam funcionar, especialmente porque os que atendem os menos assegurados adotam cortes contínuos no financiamento do governo. Como resultado, em 2025, a maioria dos serviços de Atenção Primária tem lugar em uma das três configurações seguintes: Prêmio Taxa por Serviço Os prestadores de uma Atenção Primária de alta qualidade criaram cada vez mais práticas de "concierge" em comunidades ricas, ofertando serviços mais sofisticados como o biomonitoramento e acesso a sofisticados sistemas de apoio ao conhecimento em saúde. Em 2018, a medicina preventiva personalizada tinha realizado avanços importantes na luta contra a doença cardiovascular e cânceres entre aqueles que podiam pagar os cuidados. As práticas de concierge ofertaram a seus pacientes treinadores de saúde digitais que integraram diagnósticos e regimes de prevenção com base em perfis genômicos, proteômicos e metabólicos. Em 2025, essas práticas representam 15% da atenção primária nos Estados Unidos. Custo Baixo de Taxa por Serviço Do outro lado do fosso, os prestadores de Atenção Primária não tinham nem o tempo nem a tecnologia para melhorar a saúde de seus pacientes, porque havia a necessidade de tratar a crescente carga de doença. O grande número de americanos desempregados, sem seguro e mal assegurados começou a sufocar a oferta cada vez menor de prestadores de Atenção Primária em várias configurações diferentes. Clínicas de pronto atendimento em grandes farmácias e lojas "big box" proliferaram para preencher a lacuna na Atenção Primária, mas o poder aquisitivo limitado da classe pobre e média levou as pessoas a buscar opções mais baratas. Cada vez mais, as seguradoras aumentaram as taxas de planos de saúde que cobrem catástrofes, o que levou os indivíduos e as famílias a pagar para a maioria dos serviços de Atenção Primária diretamente com dinheiro. Muitos médicos, enfermeiros e farmacêuticos que esperavam para se aposentar na casa dos sessenta anos tinham que trabalhar até os seus setenta anos de idade. Em 2025, a grande parte da força de trabalho da Atenção Primária atua em pequenos grupos ou como profissionais individuais, mas não são suficientes para atender à demanda. Suas taxas são em grande parte assumidas através de pagamentos de planos de saúde Medicare e Medicaid (para aqueles que ainda veem esses pacientes) e pagamentos diretos em dinheiro daqueles que têm seguro contra catástrofes ou que não têm seguro. Os prestadores locais de Atenção Primária que não mudaram para atenção de concierge ou cujos pacientes não podiam pagar a mudança permaneceram na roda do hamster correndo mais rapidamente com consultas de cinco minutos. Os pacientes de Medicare e Medicaid enfrentam longas filas, exceto onde eles podem ter acesso aos centros de saúde comunitários (centros que disponibilizam equipe de Atenção Primária altamente eficaz). Sistemas Integrados e Semi-Integrados Aproximadamente 30% dos serviços de Atenção Primária são prestados através dos sistemas de saúde integrados, tais como Kaiser Permanente, que usa pagamentos globais que abrangem todos os cuidados. Seus pagamentos foram reduzidos pelo grande número de segurados, em razão do seu empenho em criar sistemas de melhoria da qualidade. Estes sistemas de prestação têm sido escolhidos por americanos urbanos e de classe média que possuem condições financeiras para pagar. Cerca de 20% de serviços de Atenção Primária ocorrem em configurações semi-integradas em que uma mistura de pagamento de uma taxa por serviço e remuneração por desempenho definiram a forma de atendimento em várias práticas de grupo e centros de saúde 11

16 comunitários. Muitos americanos contam com o crescente número de produtos de "médicos virtuais" disponibilizados por empresas de tecnologia, apesar de muitos idosos e algumas minorias nunca terem confiado nesses produtos. Os sistemas de concierge foram capazes de assegurar apoios de conhecimento de alta qualidade que ajudaram os pacientes a obter respostas altamente personalizadas para qualquer questão de saúde com o software relacionado com os respectivos prontuários eletrônicos (EMRs). Da mesma forma, os sistemas foram essencialmente concebidos para que vendedores que trabalham com o desenvolvedor de avatar pudessem comercializar para os pacientes usando um avatar livre. Em 2020, esta situação levou a uma tragédia terrível quando um vendedor de suplemento desenvolveu um novo produto à base de plantas e o comercializou através de um dos avatares da mais baixa qualidade, o EconoDoc. Depois que o produto de ervas foi promovido com sucesso por avatares dos pacientes - uma interação desconhecida e letal entre o produto de ervas e um medicamento de prescrição usado frequentemente foi descoberta. Três mil pessoas morreram em consequência disso. Os reguladores e associações do setor prometeram que a segurança da Atenção Primária destes avatares dados de brinde irá melhorar, mas para muitos americanos, o recall de EconoDoc apenas significava que havia uma opção a menos para sua Atenção Primária. 12

17 Cenário 3: Atenção Primária que Funciona para Todos Detalhes do Cenário Ao longo do 15 anos até o ano 2025, a Atenção Primária nos Estados Unidos foi reestruturada através de uma série de medidas concernentes ao sistema de prestação bem como às políticas que tiveram como foco o valor e a equidade. A mais significativa dessas medidas foi a grande ampliação do modelo de PCMH como meio de melhorar a colaboração entre prestadores e reduzir custos. A ampliação da PCMH foi guiada por uma mudança nos reembolsos, primeiramente por planos de saúde Medicare, depois pela maioria dos estados para suas populações atendidas por planos de saúde Medicaid e, em seguida, pelas seguradoras privadas que mudaram a partir do modelo de taxa por serviço para pagamentos de saúde globais ajustados ao risco. Essa abordagem deu às equipes de prestadores de serviços a captação de um único pagamento, que, antes, era calculado com base nos dados populacionais considerando os riscos de saúde relativos do paciente. Esses pagamentos deram aos prestadores incentivos para aperfeiçoar os resultados de saúde, reduzindo os custos ao mesmo tempo. As trocas de seguro de saúde que têm sido obrigatórias em virtude da Lei de Proteção do Paciente e Assistência Acessível (ACA), de 2010, mostraram-se eficazes na ampliação do leque de opções de seguros disponíveis para os indivíduos e as famílias, ao mesmo tempo reforçando a passagem para pagamentos globais. Em 2018, as trocas beiraram a cobertura universal de saúde. Em algumas comunidades, onde treinadores digitais não eram muito difundidos, a falta de recursos humanos nos prestadores de Atenção Primária dificultou a consecução de uma assistência médica. Com as trocas de seguros de saúde, muitos empregadores cessaram a garantia dos benefícios de seguro de saúde, embora muitos deles tenham disponibilizado sistemas de apoio e prêmios por comportamentos saudáveis que reduzem as demandas de saúde. Destaques do Cenário Nos Estados Unidos, os formuladores de políticas perseguem ativamente a Meta Tríplice nas iniciativas de saúde : (1) melhorar a experiência de cuidados dos pacientes; (2) reduzir os custos de saúde per capita; e (3) melhorar a saúde da população A assistência médica continuada voltada para o paciente (PCMH) evoluiu para a assistência médica continuada voltada para a comunidade (CCHH) que se dedica à comunidade e ao indivíduo e que leva em conta de modo mais efetivo os determinantes sociais de saúde ao nível da comunidade e dos bairros. As equipes de Atenção Primária se ampliaram incluindo trabalhadores sociais e profissionais na saúde comunitária.. Tecnologias de conhecimento avançadas e mapeamento comunitário permitem a identificação e solução de aspectos cruciais e problemáticos no sistema de saúde. Os sistemas de pagamentos utilizam métodos estatísticos sofisticados e aplicam o princípio de decisão. se for inteligente, pagaremos por ele. A maioria dos pagamentos para prestadores de serviços de saúde são pagamentos capitados com prêmios adicionais por resultados de saúde melhorados. 13

18 Em meados de 2010, formuladores de políticas, prestadores e o público em geral apoiaram a Meta Tríplice (ou seja, melhorar a experiência de assistência dos pacientes, reduzir os custos de saúde per capita e melhorar a saúde da população) como objetivo e foco das iniciativas em saúde. O objetivo de melhorar a saúde da população exigiu um foco explícito em todo o sistema nos determinantes sociais de saúde, que por muito tempo foram conhecidos por terem maior efeito sobre os resultados de saúde do que o sistema de saúde em si. As políticas resultantes aceleraram a evolução das PCMHs para as CCHHs, o que garantiu Atenção Primária para 85% da população. Essa atenção foi inteiramente capitada em Cerca de 10% da população recebem assistência concierge através do modelo taxa por serviço (FFS), destinado aos muitos ricos que têm seguro, mas pagam taxas adicionais para serviços especiais. Em 2025, 5% da população continuam sem seguro e recebem Atenção Primária, se e quando a recebem, em salas de emergência e centros de saúde comunitários (CHCs). Assistência Médica Continuada Voltada para a Comunidade (CCHHs) No âmbito da CCHH, os prestadores de serviços de saúde prestam serviços de Atenção Primária trabalhando ao mesmo tempo com autoridades de saúde pública e da comunidade para criar as bases sociais e econômicas da saúde em toda a comunidade. A equipe de Atenção Primária da CCHH tem crescido para incluir assistentes sociais, líderes comunitários e outros com as habilidades exigidas para impulsionar os determinantes sociais da saúde. Ao levar em conta fatores como a segurança da vizinhança, a qualidade do fornecimento de alimentos e a atividade física, as CCHHs reduziram os custos médicos, aumentando a riqueza do bairro. As CCHHs também utilizaram a tecnologia para melhorar a prestação de Atenção Primária. Todos os pacientes têm um prontuário eletrônico (EMR) que capta dados de saúde genômicos, epigenéticos, proteômicos e outros, bem como informações sobre estilo de vida, situação de emprego, educação e local de residência. Estes EMRs fornecem uma visão abrangente do estado de saúde do paciente e suas perspectivas, e são atualizados com dados de biomonitoramento e alertas sobre problemas de saúde que afetam a comunidade. Os membros da equipe de Atenção Primária interagem com os pacientes através de telefone, e espaços virtuais ou olhando sobre o ombro virtual do "avatar defensor da saúde do paciente. Os avatares são treinadores de saúde digitais que estão configurados com informações de saúde do paciente e de rotina e que interagem eficazmente com o paciente. Ao nível da comunidade, as CCHHs usam plataformas sofisticadas de mapeamento de dados para melhor compreender a dinâmica que move a saúde. Os mapas permitem que as CCHHs identifiquem "pontos quentes" da falta de saúde e participem em estratégias de colaboração (com a comunidade, a saúde pública, os empregadores, escolas e outros) para a sua remediação. Muitas CCHHs descobriram que a partilha desproporcional de seu reembolso é atribuída a pacientes pobres ou minorias que se encontram no seu âmbito. Os pagamentos globais ajustados ao risco refletem efetivamente o aumento dos riscos de saúde em indivíduos de baixa renda e a existência de famílias com maiores prêmios quando os resultados melhoram. No entanto, para melhorar os resultados, as CCHHs descobriram que também devem considerar uma ampla gama de fatores médicos e sociais para atender a esses pacientes. Prestadores eficazes caminharam contra a corrente e colaboraram na realização de mudanças que melhoraram a saúde da comunidade. Os sistemas de pagamento que apoiam as CCHHs dependem de métodos estatísticos que utilizam dados da população para calcular os pagamentos globais de saúde ajustados ao risco. Estes pagamentos refletem os custos e resultados plausíveis conforme as características de saúde do paciente e sua história. Quando os prestadores ofertam melhores resultados a custos mais baixos, eles mantêm as economias feitas. Esta abordagem tem se mostrado fundamental na reorientação da Atenção Primária para sua valorização e seus efeitos sobre os determinantes sociais da saúde. Organizações de serviços de saúde em gestão integrada que adotam a "Meta Tríplice" estavam entre os líderes para a passagem ao modelo CCHH. Outros líderes incluíram CHCs. Aqueles que têm seguido a evolução do ponto de CCHHs para CHCs foram pioneiros de muitos dos métodos que já se tornaram comuns. Os CHCs se tornaram CCHHs principais, e na maioria das comunidades, os CHCs estão ligados a organizações de saúde responsáveis. Isso garante transferências suaves quando a atenção terciária é necessária. Os CHCs continuam a atender as populações de 14

19 baixa renda e os marginalizados, mas tornaram-se prestadores de primeira escolha em muitas áreas, atraindo até pacientes com seguros de saúde altos que apreciam o fato de pertencer às diversas comunidades. Todos os prestadores integrados e semi-integrados implantam técnicos de saúde ou avatares digitais e outras tecnologias que são adaptadas à cultura, aos níveis de conhecimento, aos níveis de interesse e estilos de aprendizagem de seus pacientes. Práticas de Assistência Direta Melhorada (Concierge) Em 2025, a Atenção Primária para 10% da população ainda é prestada através de um modelo de concierge de taxa de serviço (FFS), que oferece as mais recentes inovações de saúde para os muito ricos. Muitas vezes, essas inovações são posteriormente adotadas pelos prestadores CCHH. Um pequeno número de prestadores baratos FFS garante atendimento às pessoas que querem ficar de fora da atenção à comunidade e rejeitam os benefícios dos sistemas de apoio à saúde. Para a maioria dos americanos que relembra os debates amargos sobre saúde ocorridos nas décadas anteriores, existe agora um orgulho em ter criado um sistema de Atenção Primária que melhora a saúde para os indivíduos e para as comunidades.. 15

20 Cenário 4: Sou meu Próprio Médico Domiciliar Detalhes do Cenário A economia americana se recuperou lentamente da recessão, mas os persistentes déficits orçamentários resultaram em períodos de acrimônia e impasse no seio do governo federal. A taxa de desemprego continuou alta e a pressão sobre os gastos de saúde permaneceu intensa. A Lei de Proteção ao Paciente e Saúde Acessível (ACA) de 2010 foi largamente implementada, mas grandes variações persistiam na maneira dos estados terem apoiado suas disposições. As trocas de seguros de saúde foram estabelecidas, as organizações de saúde financeiramente responsáveis foram ampliadas, o acesso ao seguro de saúde aumentou e a paridade foi alcançada entre as taxas cobradas no âmbito dos planos de saúde Medicaid e Medicare durante poucos anos. As mudanças mais importantes na Atenção Primária, entretanto, não foram o resultado dessas reformas de políticas. As mais importantes mudanças foram as tecnologias disruptivas desenvolvidas ao longo da década 2010 e que criaram cada vez mais controle sobre saúde e assistência médica nas mãos dos pacientes. Novos smartphones e apps monitoraram a dieta das pessoas, sua atividade física e padrões de sono, e coletaram os dados resultantes em registros de saúde pessoais (PHRs). Novas ferramentas de biomonitoramento foram introduzidas para medir a pressão arterial, a química sanguínea e até o barulho de fluxo de sangue no corpo. Essas ferramentas emitem alertas para mudanças na saúde das pessoas. Testes laboratoriais feitos em casa, ou enviados por para o laboratório, proporcionaram uma alternativa de baixo custo se comparados aos mesmos serviços antigamente prestados sob configurações formais de saúde. As redes sociais, quer em largas plataformas populares a exemplo de Facebook e Google, quer redes específicas como PatientesLikeMe (pacientes como eu), ajudaram na formalização e ampliação de relações informais que têm sempre proporcionado amplo compartilhamento de informações pessoais referentes à saúde.. Destaques do Cenário Tecnologias de conhecimento avançadas permitiram às pessoas que usam auto-assistência assumir várias funções de Atenção Primária.. Os consumidores compram produtos e serviços de saúde através de um mercado competitivo, caracterizado por alta transparência dos custos e da qualidade. Os custos de saúde são significativamente reduzidos. O mercado de seguros se divide entre planos de saúde dirigidos por consumidores e sistemas de saúde integrados contendo alguns serviços de taxa por serviço (FFS),. Os sistemas de saúde integrados garantem Atenção Primária para pacientes que preferem um pacote de serviços de saúde, inclusive procedimentos e internações, junto a uma unidade com taxas anuais competitivas. A demanda por prestadores de Atenção Primária diminuiu. 16

21 Ao mesmo tempo, muitas empresas de tecnologia reconheceram o valor de ter propriedade sobre o paciente no âmbito da assistência médica. Novas plataformas tecnológicas garantiram aos consumidores acesso a muitas ferramentas de saúde através de uma interface de usuário que os encaminha diretamente para o que precisam saber. Muitos consumidores optaram por configurar essas ferramentas utilizando os dados contidos em seus PHRs, que aderiram rigorosamente às diretrizes éticas exigidas e às normas de interoperabilidade. As empresas que ofertaram essas ferramentas seguiram o exemplo de Google, Facebook e WebMD, que têm sido bem sucedidas ao ofertarem seu principal produto em troca das informações do paciente, rendas de propaganda e a oportunidade de vender produtos com alto valor agregado para o consumidor no futuro. Assim, algumas empresas ofertaram gratuitamente, por exemplo, treinamento de saúde baseado em avatar e venderam, em seguida, análises fisionômicas personalizadas como valor agregado do serviço. Como resultado, uma porção significativa da população administra atualmente a maioria dos serviços de Atenção Primária próprios, contando com a cobertura de catástrofe para maiores riscos e auto-referência através de avatares para melhorias, como cirurgias cosméticas ou procedimentos de melhoria de desempenho. Os pacientes navegam facilmente nos sistemas de conhecimento em saúde para diagnóstico de doenças, acesso a testes adequados e até para obter medicamentos apropriados. A Administração de Medicamentos e Alimentos dos Estados Unidos mudou o status de muitos medicamentos, passando da prescrição para o status de venda direta no balcão, porque o aumento em transparência de dados e o grande número de prontuários eletrônicos (EMR) permitem a identificação da eficácia, dos efeitos colaterais e questões e afins. Essas informações apoiam a habilidade de atacar o problema dos efeitos colaterais de modo rápido. Os avatares utilizam essas informações para customizar as recomendações e as alertas com base em perfis genômicos e protêmicos. Até as pessoas acometidas por doenças crônicas múltiplas podem facilmente cuidar de si com seus avatares, contando na maioria das vezes com a ajuda de redes sociais para compartilhar as experiências de outras pessoas com doenças similares e tirar proveito dos componentes de farmácias clínicas sofisticadas para o conhecimento da base e dos protocolos de saúde do seu avatar. Rotineiramente, os consumidores escolhem o modelo que querem adotar dentro de um espectro que vai desde a opção de se virar sozinho até confiar completamente num prestador de serviços de Atenção Primária. Em 2025, aproximadamente 30% dos americanos não dispõem de relacionamento de longo prazo com prestador de serviços de Atenção Primária, uma vez que seu avatar de saúde e suas redes sociais fornecem a grande parte de suas informações e recomendações necessárias. Algumas pessoas utilizam serviços de prescrição a custo baixo que proporcionam a disciplina de um relacionamento com o prestador por exemplo, enviando lembretes por s, administrando dados de saúde, configurando novos aplicativos de saúde e dando dicas periódicas sobre saúde. Entretanto, outros continuam usando tecnologias de auto-assistência, mas o fazem no contexto de um relacionamento com prestador de Atenção Primária, que confirma o diagnóstico, as prescrições e o reforço motivacional junto ao avatar/treinador do paciente. Essas mudanças ocorreram em plena reformulação da indústria de seguros durante a década Embora as trocas de seguros de saúde determinadas pela Lei de Proteção do Paciente e de Atenção Acessível (ACA), de 2010, tenham sido estabelecidas na agenda, as mesmas não foram as motivadoras principais dessa mudança. Com efeito, de modo mais significativo, muitos empregadores mudaram para um benefício de contribuição de saúde definido em vez de assegurar um benefício de seguro de saúde global que ofertaram no passado. Simultaneamente, muitas seguradoras adotaram práticas médicas a fim de criar organizações de saúde responsáveis e gerenciar custos na ponta da prestação. O resultado foi a bipolarização do mercado por dois segmentos. O primeiro segmento do mercado, que representa cerca de 40% da população dos Estados Unidos, consiste em planos de saúde dirigidos por consumidores (CDHPs) com a utilização de ferramentas de auto-assistência avançadas. 17

22 Essas ferramentas incluem acordos com os usuários para se comprometerem a cumprir a Meta Tríplice (melhorar a experiência de assistência dos pacientes, reduzir os custos de saúde per capita e melhorar a saúde da população). Para apoiar a saúde da população, as ferramentas de auto-assistência compartilham dos dados de saúde da pessoa com agregadores de dados confiáveis e seguros. Tal compartilhamento se faz com restrições de ordem ética e de proteção da privacidade, segurança e discriminação. A disponibilidade de dados agregados é importante para o acompanhamento da saúde da população e a produção de uma eficácia comparativa rápida, bem como segurança de estudos. O segundo maior segmento do mercado, que também representa cerca de 40% da população americana, se baseia em prestadores de serviços de saúde mais tradicionais e utiliza os relacionamentos pessoais proporcionados. As pessoas nesse segmento possuem condições financeiras para arcar com maiores taxas de um plano de saúde Premium e escolhem sistemas de saúde integrados, quer através de entidades estabelecidas como Kaiser Permanente, quer com novas opções que evoluíram com o crescimento do hospital, seguro ou prática multi-especializada conduzida por organizações de saúde responsabilizadas. Em 2025, as decisões de compra referentes à saúde dos consumidores são apoiadas na transparência existente nos custos disponíveis e na qualidade dos dados disponíveis de todos os prestadores de serviços de saúde. Essa transparência foi promovida por websites de assistência médica, a exemplo do modelo da Lista de Yelp e Angie que assegurou acesso dos consumidores às classificações de vários prestadores de serviços, bem como seus preços e, recentemente, seus resultados (uma vez que se tornaram disponíveis ao público). Esse conhecimento disponibiliza a indivíduos e famílias acometidos por doenças específicas (por exemplo, asma infantil, diabetes avançada, doenças neurológicas raras) as classificações dos prestadores de serviços naquelas doenças específicas. Assim, os consumidores puderam saber quais prestadores lidam melhor com diferentes tipos de pacientes (por exemplo, crianças, idosos, pessoas com cultura especial e pessoas com vários graus de danos). Esses programas permitiram aos pacientes rastrear o registro de interesses das equipes e prestadores de Atenção Primária dentro do sistema que escolheram alguns pacientes escolhem equipes de prestadores com a mesma faixa etária ou com as mesmas preferências por filmes ou entretenimento. Assim, em 2025, os consumidores têm a possibilidade de conferir a qualidade e os custos dos prestadores ou das equipes de prestadores dentro do sistema de saúde escolhido, podendo avaliar melhor o que corresponde a seus interesses e necessidades. A expansão da auto-assistência obrigou outras formas de Atenção Primária a competir para sobreviver. Os sistemas integrados, que representam 40% da população, baixaram drasticamente seus premiums, acrescentaram descontos em produtos de saúde e aperfeiçoaram as ferramentas eletrônicas para os pacientes. Em 2018, os sistemas integrados receberão um impulso na quota do mercado por parte dos estados, que mudarão amplamente seus programas Medicaid para abordagens de pagamento capitado. As práticas de assistência direta melhorada concierge, que representam 10% da Atenção Primária em 2025, tiveram que acrescentar ofertas de alto valor agregado, a exemplo de modelos fisionômicos personalizados e simulações para prevenção de doenças. Não obstante essas ofertas, apenas os prestadores mais carismáticos e melhor organizados poderão manter práticas de concierge vantajosas para o número relativamente pequeno de pacientes que incluirão no seu sistema. Cerca de 10% da população (pessoas beirando a pobreza, indivíduos retirados do plano de saúde Medicaid em parcelas periódicas e indivíduos com renda que escolhem evitar completamente o seguro) permanecem sem seguro, alguns comprando amplamente quando têm acesso à assistência e têm dinheiro e o resto continua usando salas de emergência e centros de saúde da comunidade. Em 2025, a Atenção Primária nos Estados Unidos tem melhorado significativamente. Muitos americanos utilizam 18

23 ferramentas de auto-asssitência que evidenciam a necessidade de um relacionamento médico em longo prazo. Outros continuam esses relacionamentos com equipe de Atenção Primária altamente eficiente com fortes relacionamentos pessoais, bem como treinamento e apoio de um avatar eficaz. Como resultado, há menos interação global de pessoas com os prestadores de serviço. A demanda por prestadores de Atenção Primária tem diminuído significativamente, deixando muitos médicos de Atenção Primária se perguntando se não teria sido mais inteligente optar por uma especialidade. 19

24 Matriz Comparativa Dimensão Cenário #1 Muitas necessidades, Muitos modelos Principais definições da Atenção Primária. Atendimento Domiciliar voltado para o Paciente (PCMH). Cenário #2 Década Perdida, Saúde Perdida PCHM para sistemas integrados, centros de saúde comunitários (CHCs). Cenário #3 Atenção Primária que Funciona para Todos Atendimento Domiciliar voltado para a Comunidade (CCHH) para a maioria dos prestadores. PCMH para práticas de concierge. Cenário #4 Sou meu Próprio Médico Domiciliar PCMH mais Meta Tríplice (ou seja: melhorar a experiência de atendimento do paciente, reduzir os custos per capita de saúde, melhorar a saúde da população) para sistemas integrados. Aceito também pela maioria das pessoas nos planos de saúde dirigidos por pacientes (CDHP). Meta Tríplice como qualidade Aceito pela maioria dos sistemas integrados; as populações geralmente significam os pacientes. Adotado por CHCs e alguns sistemas integrados. Foco central de quase toda a Atenção Primária. Foco central dos sistemas integrados e apoiado pela maioria dos consumidores de CDHP. 17 Escassez de prestadores de serviços de Atenção Primária Medicina baseada em evidências Escassez crescente dos prestadores de Atenção Primária, uma vez que a Lei de Acesso à Saúde de 2010 acrescentou 32 milhões de pessoas e os idosos cresceram de 60%. Cresce lentamente após os sistemas de prontuários eletrônicos (EMR) terem facilitado a medicina baseada em evidências. Escassez crescente dos prestadores de Atenção Primária, uma vez que cortes nos planos de saúde Medicare e Medicaid aceleraram a aposentadoria dos prestadores que podem se aposentar. Escassez do pessoal de Atenção Primária aliviada pelo crescimento dos membros das equipes de Atenção Primária e os avatares online. Irregular Potente, onipresente, transparente e permite comparação de preços e resultados entre prestadores, modalidades e remédios. Excesso de pessoal de Atenção Primária, uma vez que a auto-assistência e avatares sofisticados diminuíram a demanda. Potente, onipresente, transparente e permite comparação de preços e resultados entre prestadores, modalidades e remédios. Inclusive na medicina complementar e alternativa. Atenção Primária 2025 : Exploração de Cenários

25 Assistência/Seguro pago pelo empregador. (diminuiu entre adultos de 49,2% em 2008 para 45% em 2011). Os empregadores continuam diminuindo a cobertura e mudando para o modelo CDHP. Como o seguro de saúde troca de função, mais empregadores mudam para contribuição definida ou diminuem os benefícios globais do seguro de saúde. Os empregadores continuam reduzindo o seguro de saúde para os empregados ou mudam de cobertura para a contribuição definida. Como a função de troca dos seguros de saúde opera bem, a maioria dos empregadores suspendem o plano de benefícios de seguro de saúde definidos; outros reduzem todos os benefícios do seguro de saúde. A maioria dos empregadores incentiva comportamentos de saúde independentes da assistência médica. Poucos benefícios do seguro global de saúde financiado pelo empregador após o funcionamento de troca de seguro de saúde.

26 18 Matriz Comparativa (continuação) Dimensão Cenário #1 Muitas necessidades, Muitos modelos Formas de Pagamento Em sistemas completamente integrados (organizações de saúde responsáveis [ACOs], capitados) Em sistemas semiintegrados Em sistemas de taxa por serviço (FFS), não concierge 40% - maioria paga com pagamentos globais (por membro por mês) 30% 20% 30% 20% 35% Cenário #2 Década Perdida, Saúde Perdida Cenário #3 Atenção Primária que Funciona para Todos 85% capitados e ajustados ao risco, pagamentos globais de saúde; levaram ao modelo CCHH. 5% sem seguro usando salas de emergência e centros de saúde comunitários. Cenário #4 Sou meu Próprio Médico Domiciliar 40% capitados e ajustados ao risco, pagamentos globais de saúde. 40% CDHPs, com ajuda eficaz de avatares orientando a autoassistência e contratando serviços de Atenção Primária quando necessário e 10% sem seguro que dependem de salas de emergência e centros comunitários de saúde. Atenção Primária 2025 : Exploração de Cenários No concierge FFS 10% 15% 10% 10% Transparência dos Preços e dos Resultados dos sistemas de prestação de serviços e das equipes de Atenção Primária, prestadores individuais. Alta Melhorada Especialemente para serviços de concierge, prestadores integrados e semi-integrados. Embora programas de computador gratuitos ofusquem algumas comparações de preços e resultados. Muito elevada Muito elevada Os resultados incluem Meta Tríplice/ saúde da comunidade. A transparência permite uma auto-assistência mais efetiva/escolha de CDHP de prestadores e serviços.

27 Tecnologia de Conhecimento/ Apoio à Decisão Biomonitoramento integrado Os prontuários eletrônicos aos prontuários eletrônicos e não são interoperáveis. aos protocolos de saúde. Registros pessoais de saúde dos consumidores (PHRs) e prontuários eletrônicos integrados. Avatares de saúde, treinadores digitais. Novos sinais vitais e medidas de saúde da comunidade. Reação lenta dos consumidores (devido ao custo e à relevância). Novos sinais vitais, biomonitoramento e avatares mais efetivos disponíveis para as classes mais ricas. Prontuários eletrônicos interoperáveis que incluem fatores genéticos, epigenéticos, bioquímicos, comunitários e outros fatores. Avatares de saúde apoiando a saúde individual e comunitária. Prontuários eletrônicos interoperáveis que incluem fatores genéticos, epigenéticos, bioquímicos, comunitários e outros fatores. Avatares de saúde apoiando a saúde individual e comunitária. Padrões de qualidade definidos para avatares, vendidos ou ofertados gratuitamente.

28 Matriz Comparativa (continuação) Dimensão Cenário #1 Muitas necessidades, Muitos modelos Centros de Saúde Comunitários (CHCs) 7% da Atenção Primária, ou 20 milhões de pacientes em 2010 Expansões dos CHCs em virtude da Lei de Acessibilidade à Saúde de Em 2018, a maioria dos CHCs serão casas de saúde avançadas. Os CHCs integram organizações de saúde responsáveis (ACOs) Alguns CHCs perdem sua identidade, outros perdem seus pacientes para ACOs e outros prestadores nas trocas de estados; outros CHCs beneficiam das trocas de estados. 50 milhões de pacientes em 2025 Cenário #2 Década Perdida, Saúde Perdida Os CHCs continuam fazendo muito com pouco, prestam atendimento de alta qualidade. Em algumas comunidades, os CHCs competem com prestadores de serviços de saúde conceituados. Cenário #3 Atenção Primária que Funciona para Todos Os CHCs lideram na definição de CCHH e condições da comunidade Redes de CHCs desenvolvem avatares culturamente apropriados. Os CHCs são proprietários de alguns planos de saúde Mas após duas rodadas de cortes de 10%, muitos CHCs administrados; integram ACOs fecharam as portas, especialmente os novos e A maioria dos membros de aqueles localizados em equipes de Atenção Primária estados onde houve cortes são agentes de saúde drásticos de Medicaid. comunitários. 30 milhões de pacientes em 30 milhões de pacientes em , uma vez que o acesso universal leva alguns pacientes para outros prestadores. Cenário #4 Sou meu Próprio Médico Domiciliar Lideram no desenvolvimento de CCHH. Alguns competem com prestadores de serviços de saúde conceituados. Ofertam programas competitivos de taxa por serviço para os compradores de CDHP. Desenvolvem avatares apropriados e ferramentas de biomonitoramento para seus pacientes. Integração de profissionais médicos complementares e alternativos, bem como modalidades. A maioria dos membros de equipes de Atenção Primária são agentes de saúde comunitários. 50 milhões de pacientes em 2025 Atenção Primária 2025: Exploração de Cenários. 19

29 Papel dos Determinantes Sociais de Saúde Os Determinantes Sociais de Saúde são integrados nos mais complexos sinais vitais utilizados pelos prestadores para rastrear a saúde dos pacientes. Pouca atenção para os Determinantes Sociais de Saúde para além dos Centros Comunitários de Saúde O papel dos Determinantes Sociais de Saúde é entendido e integrado aos protocolos de saúde e coleta de dados. Os DSS são mais focados nas atividades dos prestadores de CCHH O papel dos Determinantes Sociais de Saúde é entendido e integrado aos protocolos de saúde e coleta de dados. Os DSS têm maior foco nas atividades dos prestadores de CCHH Participação do Setor de Saúde no Produto Interno Bruto dos EUA. (PIB) 19% 15% 18% 12%

30 Atenção Primária 2025: Oficina Nacional Histórico Nos dias 19 e 20 de Setembro de 2011, especialistas renomados na área de saúde vindos de todas as regiões dos Estados Unidos participaram de uma oficina nacional intitulada Atenção Primária 2025: Exploração de Cenários, convocada pelo Instituto de Futuros Alternativos (IAF) em Alexandria, Virginia, para explorar cenários desenvolvidos pelo IAF na área de Atenção Primária até 2025 e definir recomendações. Os participantes da oficina perceberam que a oficina era uma oportunidade de moldar um futuro melhor. Eles exploraram os quatro cenários descritos na seção anterior: um futuro provável para a Atenção Primária que não é nem saudável, nem acessível, um futuro ainda pior, indicando uma falha da Atenção Primária que tornará o futuro muito mais desesperado e dois futuros onde a Atenção Primária evolui e melhora, permitindo um Estados Unidos muito mais saudável com cuidados acessíveis que outras nações vão querer imitar. Eles também exploraram as implicações de cada cenário e refletiram sobre o seu futuro preferido. A partir dessas discussões, os líderes da oficina sobre o cenário nacional definiram várias recomendações enfocando cinco áreas relacionadas com a Atenção Primária: A. Educação dos Profissionais de Saúde; B. Capacidade e Responsabilidade Individual e Comunitária para a Saúde; C. Tecnologia de Informação em Saúde; D. Saúde da População; e E. Mudanças Políticas e Culturais. Recomendações e Estratégias Robustas As seguintes recomendações para estratégias e ações a serem priorizadas a partir de 2012 se destinam a dirigir o impulso na área de Atenção Primária, partindo de um futuro mais provável em direção a futuros mais bem-sucedidos. Elas lidam com quatro áreas relacionadas à Atenção Primária (itens A-D, acima), bem como uma quinta área (item E) que considera como um movimento social mais amplo sobre a saúde poderia ajudar o país a superar os tempos difíceis a seguir. Existe um benefício em analisar uma ampla gama de futuros alternativos: algumas estratégias emergem e serão eficazes, independentemente do futuro. Estas estratégias "robustas" que permitirão o avanço da Atenção Primária em vários cenários estão listadas por categoria abaixo: 20

31 A. Educação Profissional em Saúde Mudanças no financiamento para educação em profissões de saúde 1. Priorizar o financiamento governamental atual da educação nas profissões de saúde. Atualmente, o financiamento ocorre principalmente na forma de pós-graduação de educação médica (GME) focada em médicos (residências e estágios). O financiamento GME deve ser ampliado para que o nível atual de médicos de Atenção Primária possa ser mantido ou ampliado, apoiando ao mesmo tempo a formação de um número maior de profissionais de enfermagem, assistentes de médicos e outros. O financiamento para os hospitais é canalizado através dos centros de serviços de planos de saúde Medicare e Medicaid (CMS), sendo que alguns estados ofertam financiamento através do Medicaid. A Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA) fornece fundos de subsídio às escolas de medicina, medicina osteopática, enfermagem, odontologia, medicina veterinária, optometria, podologia, farmácia e centros de saúde da comunidade (CHCs). Há pouco ou nenhum financiamento do CMS para assistentes médicos, profissionais de enfermagem, enfermeiros e outros. Assim, as recomendações específicas são as seguintes: Alterar a distribuição dos fundos expandidos para assegurar apoio a todos os membros de equipes de Atenção Primária e variar os locais de treinamento para incluir os centros de Atenção Primária. Identificar oportunidades para reduzir os custos da faculdade de medicina e outras escolas de profissões de saúde. Eliminar os obstáculos legais à execução de programas de formação GME de modo flexível e ampliar os locais de treinamento. Encontrar uma solução às várias limitações que existem atualmente dentro das regras dos CMS para expandir aplicações de fundos de planos de saúde Medicare GME para locias de atendimento não hospitalares. Convidar os CMS para usar sua autoridade a fim de financiar projetos de demonstração GME inovadores. Explorar, acrescentando contribuintes adicionais, que se beneficiam de ter um aumento da oferta de prestadores de Atenção Primária, inclusive fundações, organizações públicas e privadas, seguradoras privadas, parcerias e sociedades. Os fundos que estão agora concentrados para a formação GME em hospitais precisam ser reorientados para dar prioridade às necessidades dos profissionais de Atenção Primária à saúde. O programa de Centro de Ensino de Saúde, administrado pelo HRSA exemplifica esta recomendação, mas o financiamento termina em A limitação de tempo e os requisitos de elegibilidade restritivos tornam o programa difícil de ser administrado. Este tipo de programa deveria ser expandido. Aproximadamente 0,1% dos americanos recebem, em um mês médio, cuidados de saúde num centro de referência acadêmica, ainda que o treinamento esteja concentrado nesses locais. Enquanto isso, 11,3% dos americanos consulta um médico da Atenção Primária em cada mês. O atendimento pré-hospitalar é muito diferente daquele prestado em centros acadêmicos terciários. 4 Esta realocação para treinamento de Atenção Primária exige o preenchimento dos requisitos de formação GME, a adoção de critérios que favoreçam os alunos voltados para a Atenção Primária em ambientes rurais e do centro da cidade e alteração da estrutura do corpo docente e da infraestrutura para residências (por exemplo, permitir que os médicos sejam ensinados e supervisionados por enfermeiros, parteiras e/ou farmacêuticos em ambientes clínicos). Mudanças no currículo de educação em profissões de saúde 2. Implementar um currículo baseado em equipe e orientado para a equipe. Desenvolver e implementar diretrizes para um modelo novo e esclarecido de atenção que abrange liderança, papéis, "rompimento de fronteiras", habilidades necessárias e competências baseadas em evidências para abordagens de formação interdisciplinares e voltadas para o paciente. As organizações de credenciamento e de normalização relacionadas com a medicina, medicina osteopática, quiropraxia, enfermagem e médicos assistentes devem permitir e exigir essas abordagens de modo que os decanos 21

32 relevantes possam implementar um tal currículo e obter o apoio de organizações profissionais. Esta formação centrada em aspectos inter e intra profissionais deve proporcionar a todos os profissionais de saúde a capacidade de lidar com o ambiente de informações atuais e emergentes e tecnologias (incluindo registros médicos eletrônicos ativos, registros pessoais de saúde, biomonitoramento e novos sinais vitais, técnicos de saúde digitais, medidas de resultados e transparência dos mesmos). Assegurar financiamento que apoie a educação inter-professional. O papel das profissões de saúde na comunidade 3. Ampliar o papel das profissões de saúde na comunidade no currículo das profissões de saúde para incluir aspectos da saúde da população, como descrito em várias recomendações a seguir, ou seja, recomendação 5 ("Apoiar a "Resiliência da comunidade"), recomendação 14 ("Apoio de comunidades de soluções colaborativas") e recomendação 15 ("Apoiar a reforma dos sistemas regionais de saúde... ") abaixo. O objetivo é vincular a educação das profissões de saúde com a saúde da comunidade e assuntos relacionados, incluindo ensinar os estudantes de profissões de saúde a melhor a forma de envolver a comunidade e como aproveitar os determinantes sociais da saúde. B. Capacidade e Responsabilidade Individual e Comunitária para a Saúde 4. Aumentar a auto-gestão O atendimento médico domiciliar centrado no paciente e outros serviços de Atenção Primária devem criar ambientes onde os pacientes estão ativamente envolvidos na auto-gestão e na tomada de decisão compartilhada com os prestadores ("nenhuma decisão sobre mim, sem mim"). Para estimular um senso de propriedade por parte dos pacientes e melhorar os resultados de saúde, as recomendações específicas incluem: Melhoria da educação do consumidor numa idade precoce - a educação em saúde nas escolas (classes do primário e do secundário) deve promover a auto-eficácia para expandir as capacidades de avaliação da saúde do consumidor, a fim de ajudar as pessoas a fazerem melhores escolhas. Isto será vinculado à tecnologia avançada que fornecerá apoio personalizado e irá democratizar o conhecimento (ver a resiliência da comunidade). Planos de auto-gestão - Incentivar os pacientes e os prestadores de serviços de Atenção Primária a desenvolver e acompanhar planos de auto-gestão juntos. Medição da qualidade da decisão - Desenvolver, validar e implantar "avaliações da qualidade da decisão" para todas as decisões sensíveis e de preferência. Não é possível gerenciar e promover uma boa tomada de decisões se as métricas de qualidade da decisão são insuficientes ou inadequadas. Deve haver uma transparência muito maior e mais rápida em toda a qualidade dos resultados no nível de serviço médico, não apenas no nível dos prêmios de seguro de saúde. Essas métricas não existem atualmente. Métricas de ativação do paciente - Desenvolver, validar e implantar avaliações de ativação do paciente para os principais comportamentos de risco na área da saúde. O paciente tem um papel importante, não apenas na determinação da assistência (por exemplo, envolvimento em planos de assistência e as decisões de tratamento), mas também em comportamentos de estilo de vida e de saúde. A Atenção Primária deve ser capaz de prestar um apoio eficaz em ambas as arenas, incluindo monitoramento e medição, e não apenas atitudes em relação à mudança de comportamento, mas também os próprios esforços de mudança de comportamento. Por exemplo, sabe-se que o sucesso na mudança de comportamento é muito dependente da definição de um objetivo e de alguém para monitorar o quão bem o paciente está progredindo em direção a esse objetivo. Algumas métricas já estão disponíveis para essa ativação, mas elas precisam ser validadas e melhoradas. Definição de benefícios baseados em valores e dirigidos por consumidores - as seguradoras e os empregadores devem desenvolver e implantar projetos de benefícios baseados em valores e dirigidos por consumidores que identificam e recompensam comportamentos de auto-gestão e compromisso com a assistência como a definição e o alcance de 22

33 metas de melhoria de saúde, gestão de doenças crônicas e tomada de decisão compartilhada com os prestadores através da continuidade de cuidados. De acordo com uma pesquisa realizada pelo Grupo Empresarial Nacional de Saúde dos empregadores para os benefícios de 2012, 73% dos grandes empregadores implantarão um plano de saúde dirigido pelo consumidor (CDHP), e 17% terão, ou mudarão, para uma substituição total do CDHP. 5. Apoiar a "resiliência da comunidade" através da implementação de uma educação em saúde baseada e focada na comunidade: Educação em saúde no primário e secundário. A educação em saúde no ensino primário e através de instituições de ensino secundário deve educar os alunos sobre saúde, alimentação saudável, auto-assistência e atividade física, bem como sobre os fatores comunitários de saúde, tais como "ruas completas", engajamento da comunidade, agricultura comunitária e eliminação da escassez de comida saudável, redução do isolamento social, prevenção da violência e engajamento cívico. Promover um contato direto entre os alunos de profissões de saúde e seu corpo docente com a população da educação primária e secundária para participarem juntos na construção de comunidades saudáveis e criarem atividades de orientação formal e informal. Instituir conselhos comunitários para tomar decisões básicas sobre as prioridades e capacitá-los para alocar o financiamento de algum aspecto de atenção à saúde aos prestadores, hospitais e outras instituições para apoiar esses objetivos. Importância de recrutamento de profissionais de saúde na comunidade. Os caminhos para as profissões de saúde devem ser mais amplamente utilizados para aumentar o número de profissionais de saúde que irão atender sua comunidade. As comunidades locais devem se tornar a fonte de profissionais de saúde que cuidam de membros dessas comunidades. Os Centros de Educação na Área de Saúde (AHECs) e organizações afins devem promover essa mentalidade. C. Tecnologia de Informação em Saúde Alta Tecnologia para a informática de saúde pessoal 6. Assegurar fundos para processos de pesquisas sobre inovação em pequenas empresas (junto com a Agência de Projetos de Pesquisa em Defesa Avançada (DARPA) - como visão do futuro) dedicadas à inovação em tecnologia para proporcionar novos sinais vitais, biometria, personalização dinâmica, visitas virtuais, treinamento automatizado, medicina genômica personalizada e plataformas informáticas de saúde pessoal. Inovações que permitem aos prestadores maximizar a auto-assistência dos pacientes podem, por sua vez, ajudá-los a prestar serviços de cuidados de saúde a baixo custo e aumentar a competitividade das empresas onde os trabalhadores mais saudáveis são empregados. 7. Fornecer registros de saúde pessoal portáteis e a educação em saúde relacionada e serviços de escolha para todos. Oferecer incentivos através dos empregadores, planos de saúde e do sistema de prestação de serviços de saúde para a criação e propriedade de um registro de saúde pessoal de todos os americanos de todas as idades (semelhante ao "documento de cuidados contínuos" existente, usado para transmitir resumos clínicos de pacientes de um prestador para outro). O resultado disso é melhoria em informar, envolver, capacitar e levar os consumidores e pacientes a se responsabilizarem por melhorar sua saúde. As novas tecnologias que permitirão que os americanos compartilhem informações do seu registro pessoal de saúde com o prontuário eletrônico (EMR) baseado no prestador melhorarão mais rapidamente a saúde e poderão ajudar a diminuir os custos. 8. Certificar-se que os avanços na tecnologia da informação são baseados em evidências, concebidos para serem seguros e fáceis de usar pelos pacientes, assim como éticos e aplicáveis a uma variedade de estruturas de Atenção Primária. Para os CHCs, por exemplo, as inovações precisam levar em conta que estas organizações 23

34 atendem uma população culturalmente diversificada e de baixa renda. Os desenvolvedores devem também assegurar que os avatares ou técnicos de saúde digitais sejam culturalmente adequados, éticos e forneçam as informações mais eficazes e adequadas à idade. O desenvolvimento dessas tecnologias deverá equilibrar a alta tecnologia e os equipamentos de high touch, entre as relações humanas e tecnologia eficaz para a Atenção Primária a fim de criar modelos de sucesso. Testes genômicos e epigenéticos de baixo custo - e o que isso significa para você 9. Acelerar a tendência rumo a testes epigenéticos e de genoma de baixo custo e educar o público sobre o seu valor e uso. O genoma e conhecimento epigenético serão um componente importante de auto-assistência, uma vez que irão ajudar pacientes a conhecer os seus riscos e gerenciá-los. A informação genética de qualquer paciente é sinônimo de anteprojeto para o risco de muitas doenças, cuja lista continua a crescer. Nós já estamos no caminho certo para o mapeamento do genoma por custos menores a US $ 300 nos próximos três a cinco anos. À medida que os custos dos testes diminuirem e sua eficácia seja garantida, será possível disponibilizar esse tipo de teste para todos os pacientes. Os pacientes e o público terão de ser educados sobre o uso desta informação, especialmente para conhecer os seus próprios riscos prováveis. Interoperabilidade e portabilidade 10. O governo federal deveria acelerar e garantir a portabilidade e interoperabilidade de dados através da criação de uma plataforma padrão que pode apoiar a investigação e a inovação (por exemplo, a interface de programação de aplicativo que é a base do Google Maps e sua facilidade para os desenvolvedores construírem sobre ela). O atendimento individual e o empoderamento requerem acesso a dados integrados e portáteis, e a saúde da população requer um nível de visão da população de todos esses dados. 11. O governo federal, governo estadual, prestadores de cuidados de saúde e os prestadores devem garantir segurança e proteção à discriminação, relacionada à divulgação de informações sobre saúde pessoal. Embora existam algumas proteções em vigor, em especial Lei Federal de Não Discriminação de Informações Genética (GINA), faltam mecanismos para sua execução e recursos relacionados. A GINA precisa de aplicação para ganhar poder e autoridade para validação e aplicação. Uma vez que os dados genômicos constam dos prontuários médicos, pode se tornar mais difícil conseguir dados que permitem identificação da fonte para determinadas aplicações. Isso faz com que as proteções de segurança e discriminação sejam mais urgentes. D. Saúde da População Recursos para trabalhar na saúde da população, incluindo os determinantes sociais da saúde 12. Alavancar novos recursos potenciais sob a égide da Lei de Proteção do Paciente e de Assistência Acessível (ACA), de 2010, para o trabalho da saúde da população. As considerações de saúde da população devem informar a Atenção Primária, a fim de começar a melhorar os resultados. A saúde da população refere-se à saúde da comunidade - não simplesmente o painel de prestador de cuidados de saúde. Os recursos disponibilizados pela ACA para a saúde da população, e o crescimento da "Meta Tríplice", que considera a melhoria da saúde da população como um dos três objetivos principais de cuidados de saúde, fazem parte de uma tendência crescente em direção a um enfoque mais amplo de qualidade de cuidados de saúde. Os recursos incluídos no ACA devem ser mobilizados em benefício da comunidade e da saúde pública, incluindo porções de margens de lucro das organizações de cuidados responsáveis (ACOS) e empresas de seguros. Fundos podem também estar disponíveis pelo Grupo de Centros de Modelos de Saúde da População para os Centros de Inovação Medicare e Medicaid (CMS). 13. Certificar-se que a informática avançada inclui mais dados que refletem a saúde da população. Existe a possibilidade em tecnologia da informação para usar dados de prontuários eletrônicos (EMRs) e saúde pública para melhorar a saúde da população. Além disso, o modelo de atendimento domiciliar baseado no paciente (PCMH) pode ser usado para integrar os registros de saúde da comunidade a avançadas métricas de saúde da 24

35 população. Este processo de integração já começou, embora seja necessário construir infraestruturas, experiência, segurança e política de integração consciente e eficaz dos dados de saúde da população e sua interpretação, juntamente com as proteções de segurança, privacidade e discriminação dos pacientes. As inovações são necessárias na concepção e no desenvolvimento destes sistemas, bem como modelos de negócios e políticas para sustentar o processo. Expansão e exploração de atividades de saúde da população 14. Apoiar "comunidades de soluções colaborativas". Tomando de empréstimo a frase de um relatório de 1966 feito pela Comissão Nacional de Serviços Comunitários de Saúde, vale ressaltar que esta é uma recomendação para apoiar o engajamento profundo e autêntico da comunidade. As "Comunidades de solução" são essencialmente grandes, de alcance comunitário e colaborativas, incluindo a Atenção Primária, cuidados de saúde, saúde pública e outras partes interessadas indispensáveis da comunidade (como as organizações empresariais baseadas na comunidade, universidades e meios de comunicação) para participar de questões em torno da forma de melhorar a saúde da comunidade. O centro comunitário de saúde deve ser um líder nestes esforços para que fundações, CHCs, sistemas de saúde e saúde pública trabalhem em conjunto. O governo federal deve continuar a fornecer recursos para as comunidades, incluindo o financiamento e as políticas relacionadas. As subvenções de transformação da comunidade e os esforços comunitários sustentáveis podem se tornar veículos para que os centros de saúde comunitários prossigam e inovem em torno de atividades de saúde da população e compartilhem informações com todas as partes interessadas na Atenção Primária. 15. Apoiar a reforma dos sistemas de saúde regionais que alavancam os determinantes da saúde mais amplos para reduzir custos e atingir melhores resultados. Existem incentivos financeiros para os prestadores de cuidados de saúde atuarem a fim de "alavancar os determinantes da saúde mais abrangentes" em suas comunidades (i.e., em sistemas de captação criar incentivos para reduzir a demanda geral entre a população de pacientes; hospitais têm também incentivos para melhorar a saúde e prevenir readmissões). Este é um movimento que deve ser incentivado e apoiado, especialmente pela definição, acompanhamento e elaboração de relatórios sobre resultados de saúde da comunidade. E. Mudanças Políticas e Culturais A percepção de que o Cenário 2 da Atenção Primária 2025 ("Década perdida, Saúde perdida") teve uma alta probabilidade de ocorrência sugeriu a elaboração da proposta de um esforço muito grande para vincular a saúde com objetivos mais amplos por trás dos quais o impulso político seria gerado. Embora esta proposta tenha surgido como uma recomendação do grupo para lidar com o mais desesperado dos quatro cenários, o seu âmbito ambicioso levou as pessoas dos outros grupos para apoiar a proposta e acrescentar outras ideias para irmos além dos limites tradicionais de Atenção Primária. Um amplo movimento social para a saúde 16. Criar mensagens que vinculam a saúde a outros valores amplos - É importante se conectar com o público norte-americano de uma forma emocionalmente significativa para fomentar um movimento social e galvanizar a vontade política para melhorar a Atenção Primária e a saúde em geral. Atualmente, por exemplo, muitos norteamericanos estão preocupados com a economia e a posição do país no mundo, tanto para seu próprio bem-estar como o de seus filhos. Muitos pais já não afirmam que seus filhos estarão em melhor situação do que a deles. Esta situação representa uma oportunidade para uma campanha de longo prazo nos Estados Unidos para promover a consciência social e redefinir as normas culturais em relação à saúde e aos cuidados de saúde mais eficazes. Estabelecimentos políticos e públicos, mídia e médicos podem se voltar para uma nova agenda nacional - se esforçando para melhoria da Atenção Primária e da saúde em geral a fim de "manter a nossa vantagem global" e "garantir o futuro dos nossos filhos." Esse esforço pode ser mais bem sucedido quando se aproxima em primeiro lugar do nível local e estadual. 25

36 Para montar esse movimento, é fundamental fazer o seguinte: Recrutar os principais líderes de diferentes setores e níveis para comunicar mensagens críticas, mas complementares. Isto inclui líderes em esportes, religião, negócios, educação e medicina, bem como pessoas idosas, mulheres e famílias, líderes locais de saúde (federal e civil) e outros, como apresentadores de talk shows populares e professores de escolas públicas respeitados. As fundações que financiam a saúde da população deveriam formar um consórcio. Organizações como a Fundação Kresge, a Fundação Robert Wood Johnson, a Fundação Bill e Melinda Gates e as entidades religiosas beneficentes têm credibilidade para reunir os principais líderes formadores de opinião para começar a trabalhar sobre esta questão. A Casa Branca deveria elevar o papel e a autoridade do Comitê Nacional de Saúde Pública, Prevenção e Medicina Integrativa para coordenar em todas as agências e programas federais, incluindo a saúde, educação, habitação, agricultura e outras áreas afins, a fim de estabelecer a "saúde em todas as políticas." Usar mensagens consistentes e claras. O objetivo é criar uma mentalidade na sociedade semelhante a "É patriótico ser saudável. Não pergunte o que seu país pode fazer por sua saúde, pergunte o que você pode fazer para a saúde do seu país." Para tal, é importante ter líderes e o público juntos nos mesmos termos simples e claros. Este esforço deve se traduzir numa campanha nacional e bipartidária de mensagens, cuja maioria pode ser filtrada para aumentar a eficácia. Para mensagens eficazes: Criar e usar um "Índice Americano da Saúde" a nível nacional e compreendido pelo público, com um número limitado de estatísticas-resumo significativas e de fácil compreensão que estarão disponíveis para a comunidade estadual e nacional. Isso pode ajudar a unir o público e as partes interessadas na Atenção Primária nos seus esforços de tornar a saúde em geral um objetivo comum e necessário para manter a nossa vantagem global e assegurar o futuro dos nossos filhos. Articular claramente a ligação entre a saúde e a prosperidade econômica para o público, e usar classificações Comunitárias de Saúde para atrair empresas. As classificações do estado da saúde comunitária e os "cartões de pontuação", como as classificações da saúde dos condados, devem ser usadas para atrair empresas e inovações em comunidades. Ter o apoio do sistema de saúde para as mensagens com ações concretas. Os maiores financiadores de saúde e as empresas de planos de saúde deveriam proporcionar incentivos que promovam a saúde pessoal e comunitária. A educação para a saúde profissional deveria incutir essa mentalidade, bem como a mentalidade de prestação de contas entre os profissionais de saúde atuais e futuros. Assegurar financiamento suficiente para cuidados de saúde a fim de apoiar e promover a prevenção. Notas 4 E. J. Lindbloom, B. G. Ewigman, and J. M. Hickner, Os laboratórios de pesquisa em Atenção Primária, Assistência médica 42(4 Suppl), Abril de Disponível em: Acessado em 10 de outubro de

37 Conclusão Os cenários da Atenção Primária 2025 desenvolvidos pelo Instituto de Futuros Alternativos (IAF) identificaram caminhos plausíveis, desafiadores e visionários para a Atenção Primária dos Estados Unidos. Os cenários podem tornar-se uma ferramenta de vida para a formulação de estratégias, permitindo às organizações verificar se as estratégias atuais serão eficazes nos diferentes cenários. O uso desses cenários pode ajudar os líderes e suas organizações de forma mais eficaz a se adaptar ao ambiente em mudança. Uma abordagem que usa esses cenários em um workshop, incluindo instruções específicas e planilhas, está disponível no site do projeto: Líderes de todo o país reuniram-se em uma oficina nacional de cenários, realizada em setembro de 2011, cujo objetivo foi explorar esses cenários da Atenção Primária 2025 para desenvolver recomendações. Os participantes da oficina exploraram esses futuros, bem como as implicações de cada um, e consideraram os seus próprios sentidos do que precisa ser feito para chegar aos seus futuros preferenciais. As suas recomendações, que são apresentadas neste relatório, representam passos em direção a melhores futuros de Atenção Primária, e merecem o apoio para promover e desenvolver uma Atenção Primária mais eficaz. Nós encorajamos as organizações e indivíduos a apoiar estas recomendações e a estarem cientes de seu próprio futuro preferido para a Atenção Primária, e para avançar rumo à concretização desse futuro. 27

38 Apêndice 1: Agradecimentos Ao desenvolver os cenários da Atenção Primária 2025, a equipe do projeto do Instituto para Futuros Alternativos (IAF) consultou os participantes de uma oficina nacional sobre a Atenção Primária 2025, membros do comitê consultivo do projeto, 56 especialistas líderes na Atenção Primária e áreas afins e grupos focais com prestadores de serviços de saúde. Nós agradecemos a todos pelas suas contribuições. Participantes da Oficina Nacional Nos dias 19 e 20 de setembro de 20011, especialistas líderes na área de saúde participaram de uma oficina nacional intitulada Atenção Primária 2025: Exploração de Cenários, convocada pelo IAF em Alexandria, Virginia. O IAF agradece às seguintes pessoas que participaram da oficina. Michael J. Barry, MD Diretor Médico Centro John D. Stoeckle para Inovação em Atenção Primária Hospital Geral de Massachusetts Ann Batdorf-Barnes, DO, MPH Especialista Fundação Kresge Jacqueline Barnett, MSHS, PA-C Professora Assistente de Ciências de Saúde Programa de Assistente de Médico Escola de Medicina e Ciências da Universidade George Washington Andrew Bazemore, MD, MPH Diretor Assistente Centro Robert Graham Jo Ivey Boufford, MD President Academia de Medicina de Nova Iorque Fred Cecere, MD Diretor Executivo Fundação sobre Liderança e Inovação David Fukuzawa, M.Div, M.S.A. Diretor do Programa Fundação Kresge Lt. General Bruce Green, MD Sargento Geral das Forças Aéreas Força Aérea dos Estados Unidos Penny Kaye Jensen, DNP, FNP-C Presidente Academia Americana dos Profissionais de Enfermagem Wayne Jonas, MD Presidente e Diretor Geral Instituto Samueli Samuel Jones, MD Diretor do Programa de Residência Prática Médica Familiar Fairfax- Universidade Commonwealth de Virginia Donald Kemper, MPH Presidente e Diretor Geral Healthwise 28

39 Barbara Krimgold Diretora Centro de Saúde Avançada Alunos de Saúde Kellogg Programa de Liderança Kaiser Permanente Burch Joseph C. Kvedar, MD Diretor Centros de Saúde Conectada Parceiros dos Sistemas de Saúde, Inc. Maryjoan Ladden, Ph.D., RN Diretor Superior de Programas Fundação Robert Wood Johnson John Mattison, MD Diretor Geral de Informações Médicas Diretor Médico Assistente Kaiser Permanente Grupo Médico Southern CA Permanente William Meeker, DC, MPH Presidente Colégio Palmer de Quiropraxia Campus Oeste Karen J. Nichols, DO, MA, MACOI Decano Professor de Medicina Interna Colégio de Medicina Osteopática de Chicago Universidade Midwestern Barbara Redman, Ph.D. Decana Colégio de Enfermagem da Universidade do Estado de Wayne Lewis G. Sandy, MD Vice-Presidente Executivo de Estratégias e Análises Clínicas Grupo UnitedHealth Pamela Shaheen, DrPH Professor Adjunto Escola de Saúde Pública da Universidade de Michigan Presidente Delta Collaborative LLC Steve Shannon, DO, MPH Presidente e Diretor Geral Associação Americana de Colégios de Medicina Esteopatica David Stevens, MD Diretor Geral Médico Adjunto e Diretor de Qualidade Associação Nacional de Centros de Saúde Comunitários. Eric Weil, MD Diretor Adjunto de Assuntos Clínicos, Unidade Médica Geral Organização Geral de Médicos de Massachusetts /PartnersHealth Michael Parkinson, MD Diretor P3 Health, LLC Lynn Quincy, M.Econ. Analista Sênior de Políticas Sindicato dos Consumidores 29

40 Conselheiros da Oficina A equipe do projeto do IAF gostaria também de agradecer às seguintes pessoas pelo desempenho do seu papel de conselheiros técnicos para a oficina: Ahmed Calvo, MD, MPH Diretor Médico Superior Escritório de Tecnologia e Qualidade em Saúde Escritório do Administrador HRSA Kathleen Klink, MD Diretor Divisão de Medicina e Odontologia Escritório de Profissões de Saúde, HRSA Equipe do IAF Os seguintes integrantes da equipe do IAF contribuíram para este projeto: Clement Bezold, Ph.D. Presidente e Futurista Sênior Jonathan Peck Presidente e Futurista Sênior Eric Meade Vice-Presidente e Futurista Sênior Linda Berry, MD, MPH Pesquisador Yasemin Arikan Pesquisadora Patricia Reid Organizadora de Reuniões William Rowley, MD Pesquisador Sênior Comitê Consultivo O projeto de Atenção Primária 2025 tem sido dirigido por um comitê consultivo, cujos membros disponibilizaram continuamente informações e retornos acerca do design e detalhes sobre as atividades do projeto e as suas entregas. Seu apoio tem sido valioso. Nós agradecemos a ajuda do comitê consultivo, que é integrado pelas seguintes pessoas: Andrew Bazemore, MD, Diretor Assistente, Centro Robert Graham para Estudo de Políticas na Atenção Primária Jo Ivey Boufford, MD, Presidente, Academia de Medicina de Nova Iorque Ahmed Calvo, MD, Diretor Médico Superior, Escritório de TI e Qualidade em Saúde, Escritório do Administrador, HRSA Fred Cecere, MD, Diretor Executivo, Fundação sobre Liderança e Inovação Lt. General Bruce Green, MD, Sargento Geral das Forças Aéreas. USAF, MC, CFS Michael Parkinson, MD, Diretor, P3 Health, LLC David Stevens, MD, Diretor Chefe Médico Adjunto e Diretor do Escritório de Qualidade, Associação Nacional de Centros de Saúde Comunitários. 30

41 In Memoriam Gostaríamos de agradecer Barbara Starfield por dedicar sua vida à pesquisa e à defesa da Atenção Primária nas suas formas mais eficazes e equitativas. Pouco tempo depois de suas previsões sobre a Atenção Primária numa entrevista envolvente, a Dra. Barbara Starfield faleceu. 31

42 Especialistas Entrevistados Agradecemos também a contribuição valiosa dos seguintes especialistas cuja participação em entrevistas ajudou o IAF a compreender as forças que movem a Atenção Primária, e que responderam a previsões propostas pelo IAF: Melinda Abrams, MS, Fundo Commonwealth Ann Batdorf-Barnes, DO, Fundação Kresge Andrew Bazemore, MD, Centro Robert Graham de Estudo de Políticas em Atenção Primária Maureen Bisognano, MS, Instituto para Melhoria de Saúde Jo Ivey Boufford, MD, Academia de Medicina de Nova Iorque Ahmed Calvo, MD, Administração de Serviços e Recursos Humanos Fred Cecere, MD, Fundação de Liderança e Inovação Francis Chesley, MD, Agência de Pesquisa e Qualidade no setor de Saúde Tim Dall, MS, IHS Insight Global Richard Duenas, DC, Quiropraxia Westsid, LLC Douglas Eby, MD, Fundação Southcentral Susan Edgman-Levitan, PA, Centro John D. Stoeckle para Inovação em Atenção Primária Ross Edmundson, MD, Hospital Florida Timothy Ferris, MD, Parceiros de Saúde David Fukuzawa, M.Div, MSA, Fundação Kresge Frank Funderburk, Divisão de Pesquisa, Escritório de Comunicações nos Centros de Serviços para Medicare e Medicaid Bruce Green, MD, Lt Gen., Forças Aéreas dos EUA Susan B. Hassmiller, Ph.D., Fundação Robert Wood Johnson Seiji Hayashi, MD, Administração de Serviços e Recursos Humanos Angelica Herrera, MPH, Administração de Serviços e Recursos Humanos Nikki Highsmith, MPA, Centro de Estratégias de Saúde Inc Wayne Jonas, MD, Instituto Samueli Don Jones, Saúde Sem Fio, Laboratórios Qualcomm Vincent A. Keane, Unidade de Saúde Donald W. Kemper, MPH, Healthwise Gaguik Khachatourian, Grupo de Saúde Cooperativa Ilene J. Klein, MD, Centro de Saúde Qualcomm Barbara Krimgold, Ph.D., Centro de Saúde Avançada, Programa de Saúde Estudantil Kellogg Joseph C. Kvedar, MD, Centro de Saúde Conectada David Labby, MD, Care Oregon Timothy Liezert, FACHE, Centro Médico Orlando VA John Mattison, MD, Kaiser Permanente Christopher P. McCoy, MD, Clínica Mayo Terry McGeeney, MD, TransforMed J. Michael McGinnis, MD, Instituto de Medicina Bob McNellis, MPH, Academia Americana de Assistentes Médicos Erica Oberg, ND, Instituto de Medicina Complementar Michael Parkinson, MD, P3 Saúde, LLC Robert L. Phillips, Jr., MD, Centro Robert Graham Barbara Redman, Ph.D., Colégio de Enfermagem da Universidade do Estado de Wayne Wendy Rheault, Ph.D., Universidade de Medicina e Ciências Rosalind Franklin Kyu Rhee, MD, IBM Corporation Lewis G. Sandy, MD, Grupo UnitedHealth Pamela Shaheen, DrPH, Escola de Saúde Pública da Universidade de Michigan Stephen C. Shannon, DO, Associação Americana de Colégios de Medicina Osteopática Anthony Shih, MD, Fundo Commonwealth Stephen Shortell, Ph.D., Universidade de California, Berkeley Barbara Starfield, MD, Sistema de Saúde John Hopkins Health David Stevens, MD, Associação Nacional de Centros de Saúde Comunitários Byron Sogie Thomas, MS, Associação Médica Nacional Jonathan Tobin, Ph.D., Rede de Diretores Clínicos, Inc. Thomas Trompeter, MPA, HealthPoint Edward Wagner, MD, Melhoria no Tratamento de Doenças Crônicas Grupo de Saúde Gail L. Warden, Sistema de Saúde Henry Ford John Weeks, Blog de Notícias The Integrator e Relatórios. Jim Winterstein, DC, Colégio Nacional de Quiropraxia 32

43 Grupos Focais O projeto incluiu também um grupo focal composto de 10 organizações de prestação de serviços de saúde ou grupos de prestadores. O IAF pediu ao grupo de participantes emitirem previsões sobre a situação da Atenção Primária em suas estruturas para ano Essas organizações incluíram: Serviço Médico das Forças Aéreas Vídeo Conferência, vários locais Pentágono Departamento Médico do Exército Teleconferência, vários locais Hospital de Atenção Primária de Florida Orlando, Florida Grupo de Saúde Seattle, Washington HealthPoint Renton, Washington Sistema de Saúde Henry Ford Detroit, Michigan Instituto de Medicina Complementar Seattle, Washington Kaiser Permanente Teleconferência, vários locais, principalmente San Francisco, Califórnia Academia de Medicina de Nova Iorque Nova Iorque, Nova Iorque Colégio de Enfermagem da Universidade do Estado de Wayne Detroit, Michigan A equipe do projeto do IAF agradece imensamente a participação e a contribuição de todos os indivíduos e as organizações para o desenvolvimento dos cenários da Atenção Primária Nós devemos reconhecer que, embora tenhamos procurado conselhos e contribuições do todos os parceiros, as escolhas principais sobre a definição dos aspectos da Atenção Primária, das forças principais e das estratégias para o desenvolvimento destes cenários foram tomadas pela equipe do IAF em última instância. As decisões que tomamos podem ter desconsiderado algumas previsões discutidas ou ter incluído previsões diferentes das que foram discutidas com alguns dos nossos conselheiros, especialistas e os participantes do grupo focal. Portanto, o IAF assume a plena responsabilidade por quaisquer deficiências no relatório. Em razão da amplitude e da riqueza de todas as informações que conseguimos, a construção dos quatro cenários da Atenção Primária 2025 não poderia ter incluído tudo que aprendemos. As forças e as previsões incluídas no Apêndice 2 identificam a abrangência dos tópicos explorados. 33

44 Apêndice 2: Forças que Moldam Atenção Primária Ao desenvolver os cenários da Atenção Primária 2025, o Instituto de Futuros Alternativos (IAF) reuniu uma gama de previsões para os fatores que determinariam a Atenção Primária - fatores no macro-ambiente, na saúde e na Atenção Primária em si. Este apêndice apresenta uma discussão resumida dessas forças fundamentais e as previsões avaliadas. Usamos algumas ou muitas dessas previsões preliminares para conduzir a discussão nos grupos focais e em muitas das entrevistas das pessoas identificadas no Apêndice 1. Em seguida, as previsões foram ajustadas, combinadas e colocadas nos padrões expectáveis, desafiadores e surpreendentemente bem-sucedidos nos cenários de Atenção Primária 2025 apresentados neste documento. Forças Macroeconômicas Recessão econômica, depressão, recuperação - Os Estados Unidos estão atualmente vivendo os piores momentos econômicos dos últimos 80 anos. É possível que a economia dos EUA continue no caminho de uma leve recuperação durante o ano 2012 e depois. Caso contrário, o país poderia sofrer um mergulho duplo em outra recessão - ou pior. Provavelmente, a taxa de desemprego se manterá elevada no curto prazo. E mesmo que a economia se recupere, um alto nível de desemprego estrutural poderá persistir ou aumentar nos próximos anos. Quanto pior for a economia dos EUA, maiores serão as pressões em despesas com cuidados de saúde. Déficits federais e dívida Independentemente se a recuperação econômica for suave ou não, os pagamentos de juros sobre a dívida federal continuarão a crescer. Estes pagamentos anuais estão previstos para igualar os custos anuais do Medicare até Preocupações orçamentais poderão resultar em cortes significativos e/ou abruptos no Medicare. Da mesma forma, as dificuldades orçamentais do Estado, provavelmente, engendrarão cortes no Medicaid. Avanço contínuo da Internet, Mídias Sociais, Realidade virtual - O rápido avanço da tecnologia da informação e comunicação provavelmente continuará veloz. Muitos desses avanços, como a mídia social e a realidade virtual, irão remodelar muitas das coisas que as pessoas fazem diariamente. Para a Atenção Primária, isto sugere crescimento em visitas virtuais e práticas, um maior potencial para a cooperação transfronteiriça de telemedicina e o surgimento de bancos de dados de saúde poderosos que coletam informações de prontuários eletrônicos, de redes sociais, da mídia social com geo-tags e de outras fontes. Já existem mídias sociais com essas atividades, a exemplo do PatientsLikeMe. As plataformas de mídia social em evolução e a amplitude de seu uso trarão mais aplicações relacionadas com a saúde. Consumidores empoderados, transparência, riscos e custos compartilhados Há uma transparência crescente de custos e valores para produtos e serviços na maioria das indústrias (segundo os relatórios do consumidor da lista de Angie). Haverá um crescimento da avaliação compartilhada de resultados. Os prestadores de serviços de saúde locais estão sendo classificados por alguns desses grupos. Isso crescerá e se tornará mais focado será possível dizer quem tem o melhor atendimento para as pessoas com condições específicas e como comparar seus custos. As informações serão mais abundantes e tecnologias do conhecimento, tais como programas de linguagem natural, o tornarão mais 34

45 facilmente acessível. Os cidadãos serão capazes de manter os sistemas de saúde responsáveis pelos valores por causa da disponibilidade dessas informações. E eles serão capazes de usá-las para escolher os prestadores de assistência continuada ou para procedimentos específicos. Este conhecimento será especialmente relevante, uma vez que os empregadores deixarão de fornecer seguro de saúde com benefícios definidos e os trabalhadores precisarão fazer mais escolhas. Demanda crescente dos idosos e cobertura dos não assegurados Os idosos que têm mais de 65 anos geram uma demanda média de 208 Equivalentes de Tempo Integral (FTE) de prestadores de assistência básica por pacientes, a partir de uma utilização de 123 FTE de prestadores de Atenção Primária por quem tem entre 45 e 64 anos. Se o número de idosos com mais de 65 anos permanecer o mesmo, isso geraria um aumento de aproximadamente 75% na demanda por prestadores de Atenção Primária (ceteris paribus), uma vez que as pessoas envelheceram. 5 Mas o número de pessoas acima de 65 anos nos Estados Unidos crescerá de 60% entre 2010 e Além disso, se as taxas de utilização atuais forem mantidas, os FTEs de Atenção Primária que atenderão aos idosos aumentariam 120% até Além disso, haveria uma demanda crescente como resultado da cobertura das pessoas sem seguro que estão sob a proteção da Lei de Proteção do Paciente e da Assistência Acessível (ACA) dos planos de Tim Dall estima que a cobertura médica ampliada para assegurar os que não têm seguro aumentaria a demanda por médicos na Atenção Primária em cerca de equivalentes a tempo integral do médico, ou se essas necessidades forem atendidas pelos profissionais de enfermagem, haveria uma aumento de na demanda por profissionais de enfermagem em tempo integral (usando fator de conversão 1,25 de Dall (1/0.8) para converter médicos de Atenção Primária para os profissionais de enfermagem). 6 Forças relacionadas com a Saúde e a Atenção Primária Crescente oposição contra o aumento dos custos de Atenção à Saúde - O fato que os gastos com saúde representam aproximadamente 17% do PIB e estão tendendo para 20% tornam a saúde alvo provável de cortes orçamentários e pressão contínua pela mudança. Os cortes nos gastos de saúde podem ser abruptos, se outras forças se alinharem, por exemplo, uma forte ação para redução da dívida. Reforma no setor da Saúde: Implementando a Lei de Proteção do Paciente e do Acesso à Saúde (ACA) ou não Grandes melhorias no acesso à Atenção Primária são incluídas, uma vez que uma parte dos 32 milhões de pessoas adicionais irá se beneficiar de uma cobertura de saúde. Desafios jurídicos e políticos à Lei e à eleição de 2012 criam incertezas sobre a implementação da Lei. A obrigação individual para aquisição de seguro de saúde, por exemplo, é criticado por muitos estados. Até agora, algumas decisões dos tribunais inferiores apoiaram a Lei, mas outros a têm declarado inconstitucional. Essa e outras partes do ACA serão decididas pelo Supremo Tribunal dos EUA. Pressão para cortes nos níveis de pagamentos de Medicare e Medicaid - Medicare e Medicaid estão sob pressão para diminuir o crescimento em seus pagamentos ou cortá-los. Medicaid representa uma percentagem significativa e crescente dos orçamentos estaduais. Além disso, existe uma grande variação de estado para estado sobre o que é coberto e quantas pessoas estão cobertas. A ACA determina a equalização dos níveis de pagamento do Medicaid com os de Medicare para os anos 2013 e No início, governo federal será o responsável pelo pagamento disso. Isto poderia levar a cortes se o governo federal não continuar a fazer esses pagamentos. Definindo Qualidade da Assistência à Saúde como a "Meta Tríplice"- Existe uma crescente aceitação nos círculos políticos da "Meta Tríplice", originalmente introduzida pelo Instituto de Aperfeiçoamento da Saúde. 7 O Instituto de Aperfeiçoamento da Saúde defende três objetivos que devem ser perseguidos simultaneamente em iniciativas de saúde: 35

46 1. Melhorar a experiência de cuidados dos pacientes - este é o foco da Assistência Médica Domiciliar focada no paciente bem como os seis objetivos de assistência identificados pelo relatório de 2001 do Instituto de Travessia do Abismo na Medicina. 2. Reduzir os custos per capita de cuidados de saúde (ou pelo menos frear o aumento dos custos de assistência em saúde). 3. Melhorar a saúde das populações. Estes foram traduzidos em metas nacionais no âmbito da Estratégia Nacional de Qualidade lançada pelo governo federal em março de Os Objetivos Nacionais de Qualidade são: (1) melhorar a saúde da população dos EUA, apoiando intervenções de eficácia comprovada para enfrentar os determinantes comportamentais, sociais e ambientais da saúde; (2) prestar serviços de saúde de maior qualidade (3) prestar serviços de saúde a preços acessíveis. Os prestadores de serviços de saúde, em especial os prestadores de cuidados de saúde primários, estão começando a reconhecer e aceitar a sua responsabilidade pela saúde das populações com as quais trabalham, embora haja uma discussão para saber se isso deve ser definido no âmbito de todas as áreas da comunidade por eles abrangidas ou somente para seus próprios pacientes. Até 2025, a qualidade na Atenção Primária incluirá a "Meta Tríplice" (isto é, melhorar a experiência dos cuidados dos pacientes, reduzir os custos per capita de saúde e melhorar a saúde da população). Indicadores para todos os três objetivos serão medidas com sucesso. Os esforços por parte dos prestadores de serviços de Atenção Primária e seus sucessos em afetar o ambiente da comunidade e os determinantes sociais da saúde serão mensurados de forma rotineira. Diálogo social e responsabilidades compartilhadas - Finalmente, o diálogo sobre as despesas com cuidados de saúde dos EUA será mais consciente e envolverá o público de modo mais efetivo. É provável que este desenvolvimento ocorra durante a próxima década por meio do diálogo público através da Internet, mídias sociais e outros meios, patrocinados por comunidades, organizações e governos. Oregon mostrou no final de 1980 que o público poderia participar das decisões sobre aumento da cobertura, identificando limites. Alguns argumentam que é necessário que os limites sejam publicamente aceitos para os custos dos cuidados de saúde nacionais. A Internet, a mídia e os ambientes de mídias sociais podem apoiar e facilitar este processo, juntamente com a oferta de uma maior capacidade de utilização indevida por grupos de interesse. Pagamento Os sistemas prestam serviços para os quais são pagos - Há um consenso geral de que grandes mudanças nos cuidados primários exigirão mudanças na forma como a Atenção Primária é paga. O atual sistema de pagamento taxa-por-serviço (FFS) obriga os médicos a concentrar sua prática em visitas pessoais de curta duração. As organizações que apoiam a o sistema de atendimento médico focado no paciente se concentram em pagamentos adicionais para a coordenação dos cuidados, visitas por ou por telefone, os resultados de desempenho e participação dos lucros por internações evitadas. A ACA está se movendo em direção a pagamentos por pacotes para o tratamento de doenças crônicas ou episódios de cuidados, bem como uma partilha de riscos mais completa em organizações de cuidados responsáveiss (ACOs) e com os pagamentos globais. O ajuste de pagamentos com base na saúde da população atendida - pagamentos globais ajustados ao risco está tendo mais atenção. No início de nossa entrevista, um especialista fez uma previsão para a distribuição do sistema de pagamento para a Atenção Primária em 2025, no contexto das tendências atuais: 36

47 O avanço das ACOs com sistemas integrados e pagamentos capitados, de um conjunto de prestadores de Atenção Primária "semi-integrada" e outro conjunto de prestadores de serviços pelo sistema taxa de serviço (FFS) conjunto de fornecedores. Estes três representariam cerca de 40%, 30% e 30% dos cuidados primários: - Pagamentos Integrados 40 % dos prestadores de cuidados de saúde primários atuam formalmente no âmbito de uma ACO. A maioria desses prestadores de cuidados primários que estão dentro de ACOs opera práticas de medicina domiciliar. Os membros da equipe de prestadores de serviços de Atenção Primária recebem um salário com incentivos de produtividade e qualidade. - Pagamento Semi-Integrado - 30% dos prestadores de cuidados primários contratariam diretamente com os contribuintes como se fosse um "atendimento domiciliar", com incentivos por membro por mês (PMPM) mais arranjo do tipo taxa de serviço (FFS) pagamentos por desempenho (P4P). - Pagamento por serviço - 30% dos prestadores de cuidados de saúde primários estarão atuando em grande medida pelo modelo FFS, com algum tipo de pagamento como incentivo de desempenho de qualidade. Posteriormente, nós utilizamos isso como uma previsão de base em nossas entrevistas. Embora tenhamos recebido uma gama de outras previsões, especialmente previsões mais altas na categoria de pagamentos totalmente integrados, houve aceitação geral de uma representação de 40% de pagamentos totalmente integrados, 30% semi-integrados e 30% de pagamentos por serviço como a "melhor estimativa" plausível para Portanto, este é o pressuposto que usamos no Cenário 1. Que casa? Atendimento Domiciliar Centrado no Paciente (PCMH), Atendimento Domiciliar Avançado, Atendimento Domiciliar Abrangente, Atendimento Domiciliar Centrado na Comunidade (CCHH) - O modelo PCMH esta na vanguarda no que tange à definição de Atenção Primária. Quatro sociedades médicas conceituadas desenvolveram uma definição para o PCMH em 2007 e, em seguida, refinaram-na. As atividades ou as características do modelo PCHM incluem o seguinte: 9 Melhoria do acesso aos cuidados médicos. A clínica faz agendamentos no mesmo dia, aumento nas horas de atendimento e novas opções de comunicação com os médicos (por exemplo, ). Continuidade da assistência médica. Os pacientes são atendidos pelo mesmo pessoal médico em cada consulta. Equipe médica baseada na prática. Uma equipe de pessoas no nível da prática, incluindo pessoal não médico, trabalha em conjunto para gerenciar o atendimento médico dos pacientes. Assistência integral. A clínica oferta ou terceiriza todas as necessidades de atendimento de saúde dos pacientes (por exemplo, cuidados agudos e crônicos, exames preventivos, cuidados paliativos). Assistência coordenada. A clínica monitora todos os outros cuidados recebidos por seus pacientes (por exemplo, de especialistas, hospitais, agências de atendimento domiciliar, lares de idosos, etc.). A gestão da população. A clínica proativa se estende a pacientes com doenças crônicas para ter a certeza de que os sintomas estão sob controle. Auto-gestão do paciente. A clínica ensina aos pacientes técnicas para gerenciar suas doenças crônicas no dia-adia. Tecnologia de Informação em Saúde. A clínica gera e troca de informações eletrônicas de saúde para prestar atendimento, medir o desempenho e se comunicar com os prestadores e os pacientes. 37

48 Base em evidências. A tomada de decisão se baseia nas melhores práticas baseadas em evidências e nas ferramentas de apoio à decisão clínica. Projetos Terapêuticos. A clínica se esforça para ajudar os pacientes a atingir as metas definidas em parceria com os pacientes e suas famílias. Atendimento voltado para o paciente - A atenção é baseada nas necessidades e preferências dos pacientes e suas famílias. Tomada de decisão compartilhada. Os pacientes participam ativamente na escolha de opções de tratamento. Competência Cultural. A clínica garante que a informação é transmitida em uma linguagem e método entendidos pelos pacientes, levando em conta as diferenças culturais. Medição de Qualidade e melhoria. O médico assume a responsabilidade pelo desempenho. Retorno do paciente. A clínica solicita retorno aos pacientes para assegurar que as expectativas estão sendo atendidas e para facilitar a melhoria da qualidade prática. Os novos sistemas de pagamento. A clínica recebe reembolso maior. Os respectivos modelos de saúde domiciliar em evolução são descritos a seguir, incluindo aqueles que são voltados para o papel de profissionais de enfermagem e outros na equipe de cuidados primários. Atualmente, o modelo PCMH é o mais amplamente utilizado para definir o que a Atenção Primária deve ser. O Modelo de Atenção Crônica desenvolvido por Edward Wagner tem sido amplamente utilizado ao longo das últimas duas décadas na comunidade de centros de saúde (CHCs), através de uma série de ações colaborativas em saúde têm melhorado a qualidade do atendimento, a saúde e têm reduzido as disparidades 10. Wagner observou que o modelo de Atenção Crônica tem sido um componente central do modelo PCMH. Nos centros de saúde comunitários, o conceito de atendimento médico domiciliar continua a evoluir para o modelo de Assistência Avançada e o de Atenção Integral. O modelo de Atenção Integral considera de suma importância a incorporação das abordagens complementares e alternativas aos cuidados de modo clínico e cultural apropriado, e que os prestadores de cuidados de saúde devem compreender e aproveitar os determinantes sociais da saúde. 11 Outro modelo proposto consiste no Atendimento Domiciliar Voltado para a Comunidade (CCHH). 12 Este reconhece o modelo PCMH, embora vá além ao considerar mais explícito o papel dos prestadores de serviços de saúde na definição das condições da comunidade. Desenvolvido pelo Instituto de Prevenção com a Iniciativa de clínicas comunitárias, o modelo CCHH determina a seguinte atuação dos prestadores de serviços de saúde: Trabalhar com os parceiros da comunidade para coletar dados sobre as condições sociais, econômicas e comunitárias; Reunir dados sobre a saúde e segurança; revisar sistematicamente as tendências de saúde e segurança; Identificar as prioridades e as estratégias com os parceiros da comunidade e coordenar as atividades; Atuar como defensores da saúde da comunidade; e 38

49 Mobilizar as populações de pacientes, fortalecer as parcerias com organizações locais de saúde e estabelecer um modelo de práticas organizacionais. O modelo CCHH não mudaria seu foco no paciente - todos os avanços dos modelos PCMH e afins continuariam, mas acrescentaria o reconhecimento do papel e da importância das condições da comunidade e dos determinantes sociais da saúde. Além disso, ele dará aos prestadores de cuidados de saúde um papel mais consciente e ativo na melhoria desses. O modelo CCHH e os esforços relacionados entre os prestadores de serviços de saúde, principalmente os CHCs (ver a Fundação Kresge do IAF - Projeto financiado de CHCs que consideram os determinantes sociais da saúde 13.), estão identificando os papéis adequados e eficazes que os prestadores de serviços de saúde podem desempenhar nesta área. O modelo CCHH não dispõe de prestadores de serviços de saúde que atuam como departamentos de saúde pública ou grupos da comunidade, mas constrói parcerias com eles e outros para entender as necessidades de seus pacientes em sua comunidade, definir as prioridades, reivindicar mudanças nas políticas e apoiar os esforços locais. Assistência em Gestão Integrada (Managed care) Atualmente, os serviços de saúde em gestão integrada representam aproximadamente 20% da Atenção Primária nos Estados Unidos. Estes sistemas integrados de prestação de serviços podem otimizar a maneira de prestação de serviços de Atenção Primária sem a restrição de pagamentos por serviços. Alguns sistemas integrados, como o sistema de saúde Geisinger, na Pensilvânia, são reconhecidos como líderes na mudança rumo para uma Atenção Primária à saúde mais eficaz. O Grupo de Saúde, em Seattle, é outro líder notável na introdução do modelo PCMH. Ao introduzir PCMH, o Grupo de Saúde diminuiu o tamanho do seu painel, melhorou os resultados de saúde, reduziu as internações e os custos. 14 Sem a exigência de taxa de serviço, as organizações de saúde com gestão integrada também podem mais facilmente ir além das consultas presenciais. Com efeito, o Grupo de Saúde já passou a trocar informações como os pacientes por telefone e no intuito de reduzir as consultas presenciais. Em algumas regiões Kaiser Permanente também relata que, hoje, a metade de suas consultas é realizada por telefone ou . A Fundação Southcentral, uma organização de saúde sem fins lucrativos que atende cerca de índios norteamericanos, nativos do Alasca e que vivem em Anchorage e na vasta área circundante, desenvolveu a sua própria remodelação, que foi "como PCMH em esteróides". O redesenho em atendimento proporciona aos pacientes a possibilidade de escolher os membros da equipe de saúde básica, conduz 30 a 40% das visitas clínicas por telefone ou e encoraja consultas "por pacote" com todos os testes necessários e procedimentos em um único dia, uma vez que o deslocamento do paciente até a clínica é muitas vezes difícil. Após a implementação do programa em 1998, ao longo dos próximos 10 anos, o uso per capita da sala de emergência e do pronto socorro diminuiu de 40%- 50%, as consultas de atendimento especializado diminuíram de 65% e as consultas de Atenção Primária diminuíram de 20%. Os indicadores de exames, prevenção de doenças e assistência médica melhoraram. Além disso, as internações hospitalares e os dias de internação diminuíram de 20-30%. As internações por algumas doenças crônicas, tais como asma na infância, diminuíram. 15 Relacionamentos de longo prazo e confiança se desenvolveram de tal forme que assuntos mais delicados, mais pessoais e ameaçadores podem ser abordados, como uso de drogas, gestão do estresse, papel dos pais e casamento. A Atenção Primária em ambientes capitados está se movendo na direção definida por esses líderes. Como o mostraremos a seguir, existe uma vasta gama de novos avanços na Atenção Primária, muitos dos quais são passíveis de implementação pelos prestadores de serviços de saúde pagos por meio de captação. Centros de Saúde Comunitários (CHCs) Os CHCs, incluindo centros de saúde federais qualificados e organizações similares, prestam aproximadamente 7% dos serviços de Atenção Primária nos Estados Unidos por 39

50 meio de mais de centros de saúde comunitários independentes (verbas da Administração Federal de Recursos e Serviços de Saúde, HRSA), com mais de locais. Juntamente com as salas de emergência, eles são o principal e mais seguro fornecedor da rede nos Estados Unidos e proporcionam os cuidados de Atenção Primária para seus pacientes. Ao longo dos últimos 15 anos, os CHCs aplicaram e adotaram o modelo de atenção crônica através de uma série de diferenciações colaborativas em saúde que têm melhorado a qualidade do atendimento e da saúde têm reduzido reduziu as disparidades. 16 O idealizador do modelo de assistência crônica, Edward Wagner, observou que ele tem sido um componente central do modelo PCMH. Nos centros de saúde comunitários, o conceito de atendimento médico domiciliar continua a evoluir para o modelo de assistência avançada e de atenção integral. O modelo de Atenção Integral considera de suma importância a incorporação das abordagens complementares e alternativas aos cuidados de modo clínico e cultural apropriado, e que os prestadores de cuidados de saúde devem compreender e aproveitar os determinantes sociais da saúde. 17 Os CHCs devem duplicar o número de pacientes, de 20 a 40 milhões, por causa das expansões de acesso na legislação e nas provisões da ACA para investir na expansão dos CHCs. No entanto, os cortes orçamentários recentes impostos pelo Congresso e os esforços adicionais para reduzir a dívida federal podem limitar a expansão prevista. Enfermeiros e auxiliares médicos - Os enfermeiros e auxiliares médicos representam uma parte significativa e crescente de prestadores de serviços de Atenção Primária previstos para desempenhar um papel maior nos modelos de atendimento domiciliar, em muitos CHCs, organizações de saúde responsáveis (ACOs) e clínicas privadas. 18 Planos de saúde voltados para o consumidor (CDHPs) - Há um movimento crescente no sentido de colocar o consumidor/paciente como chefe ou diretor de assistência médica continuada, dando-lhes a oportunidade de compartilhar, explicita e conscientemente, os riscos e incentivos inerentes à gestão da sua saúde e assistência médica. Estima-se que 28 milhões de pessoas estavam registradas em CDHPs em 2010 e 23 milhões em Isso representa 11% de todos os empregados abrangidos por planos de saúde patrocinados pelos empregadores em Quanto maior a empresa, maior a probabilidade de ofertar CDHPs - variando de 17% de pequenos empregadores e 51% de empregadores muito maiores, com todas as categorias de crescimento. Haverá um aumento no número de empresas que somente ofertam opções CDHP. Em cinco anos, 9% de todos os empregadores e 10% de grandes empregadores esperam ofertar apenas CDHPs. Alguns grandes empregadores, como as empresas de seguro de saúde Aetna e CIGNA, já ofertam aos seus funcionários apenas opções CDHP. Treinador Digital, Avatar defensor de Saúde, Agente de relacionamento Ao longo da próxima década, os prestadores de serviços de Atenção Primária e os consumidores utilizarão ativamente treinadores de saúde digitais. Em 2013, a IBM estará vendendo os serviços de "Dr. Watson" aos prestadores de serviços de saúde. Estes técnicos de saúde farão uma síntese e análise de todo o conhecimento relevante voltado para um problema particular. Em 2012, o programa WellPoint fornecerá serviços do Dr. Watson da IBM para seus membros (os prestadores de Blue Cross em muitos estados). Ao longo da década seguinte, essas ferramentas passarão do diagnóstico especializado para a recomendação de tratamento e interação com os pacientes de modo ideal. Estes sistemas continuarão a melhorar e a serem vendidos ou fornecidos diretamente para os consumidores. Empresas de informação, como Google, e empresas de entretenimento também irão disponibilizar estes treinadores de saúde digitais ou avatares. "Siri" é um exemplo de um assistente digital criado para o IPhone 4S da Apple, lançado em outubro de Os serviços de assistente digital ampliarão sua capacidade e eficácia. Para os cuidados de saúde, eles irão proporcionar o melhor em termos de auto-assistência e tudo que grupos como Healthwise estão aprendendo com a "Shelly", seu treinador digital em auto-assistência que já está disponível online, bem como outros aspectos divertidos e envolventes de jogos de computador. Técnicos de saúde digitais farão parte da Atenção Primária organizada. Alguns grandes sistemas de prestação integrados irão desenvolver isso e integrarão seus regimes de diagnóstico e tratamento, bem com os dados de seus pacientes. Eles irão fornecer estes treinadores de saúde digitais para os seus pacientes ou membros como parte de suas taxas. As grandes empresas de informação ou de computação, principalmente Google e 40

51 Microsoft, bem como empresas de entretenimento, entrarão em competição para desenvolver essas ferramentas. Em alguns casos, estas serão dadas como parte da cobertura de saúde. Google ou Microsoft também poderão ofertá-las, com recursos provenientes de publicidade e marketing de produto. Há questões importantes de segurança, privacidade e discriminação que precisarão ser desenvolvidas para que estas sejam efetivamente implantadas. Embora vários riscos associados à sua utilização e uso indevido, mas serão uma parte significativa da Atenção Primária em A equipe da Atenção Primária Atualmente, onde há equipes de Atenção Primária, seus membros incluem o paciente, o médico, um assistente de médico ou enfermeiro e um auxiliar de saúde. Em alguns lugares, as equipes incluem agentes comunitários de saúde, farmacêuticos, profissionais de saúde comportamental e assistentes sociais. Um pequeno número de membros da equipe têm contato pessoal e relações estabelecidas com cada paciente. Em algumas estruturas, como Kaiser Permanente ou a Fundação Southcentral, telefonemas, s consultas a distância já constituem a maioria de "visitas". Em 2025, estas equipes de Atenção Primária estarão ampliadas e irão interagir com os pacientes de modo diferente usando novos protocolos: Preparação pré-consulta. Antes de qualquer consulta, os membros da equipe concernente ao caso revisarão o resumo dos dados do histórico do paciente, o biomonitoramento e outros resultados de testes laboratoriais previamente à consulta. A equipe pode, então, poderá preparar a consulta discutindo protocolos de avaliação e de tratamento. Os agentes de relacionamento (avatares de saúde pessoal). Além de uma forte relação entre o paciente e alguns dos membros da equipe de cuidados primários, a maioria dos pacientes terá um treinador de saúde digital ou avatar de saúde pessoal disponibilizado pelo (ou reforçada por) prestador de cuidados de sua saúde, ou melhorado por ele. Este treinador saúde digital irá proporcionar educação em saúde, treinamento e reforço, impulsionado pelos protocolos avançados dos sistemas de saúde da pessoa e personalizado em relação ao idioma da pessoa, sua cultura, seu estilo e interesses, bem como os dados de biomonitoramento da pessoa. Os técnicos de saúde. Algumas estruturas de saúde usarão "treinadores de saúde" que visitam a comunidade e os domicílios dos pacientes para promover comportamentos saudáveis e de conformidade com os regimes prescritos. (Atul Gawande descreve uma abordagem avançada de uma clínica em New Jersey na sua maneira de lidar com os pacientes mais graves no acompanhamento contínuo, onde metade da equipe de saúde é composta por treinadores. 20 ) Os agentes comunitários de saúde os agentes comunitários de saúde que, geralmente, são moradores da comunidade que não têm formação em saúde, provavelmente se tornarão mais importantes em alguns centros de Atenção Primária. Cada vez mais, para alguns prestadores de cuidados primários, particularmente os de centros de saúde comunitários, esses agentes comunitários de saúde farão parte da equipe de cuidados primários e, rotineiramente, visitarão os pacientes em suas casas. Munido do prontuário médico da pessoa, incluindo dados pessoais, de biomonitoramento e os da saúde comunitária do bairro, o agente comunitário de saúde proporcionará treinamento e verificações para a segurança da casa. Tendo em conta os sistemas de informação e protocolos avançados da organização de Atenção Primária, incluindo o biomonitoramento e outros dados do paciente, estes agentes comunitários de saúde serão capazes de lidar com muitas questões imediatas, fornecer referências e agendar uma consulta presencial ou à distância para o paciente quando necessário. Relação Paciente-Médico - Em 2025, relações de confiança entre prestadores de serviços e pacientes serão a base da capacidade de Atenção Primária para a promoção da saúde e gestão de doenças. Os membros da equipe de cuidados primários atuarão no sentido de proporcionar carinho, alegria, amor, fé e esperança em seu relacionamento com cada pessoa. Uma vez que a confiança for estabelecida, normalmente por meio de contato pessoal, a comunicação eficiente com s responsivos e empáticos, os telefonemas, o atendimento virtual via avatares irão fortalecer essa relação 41

52 pessoal. Muitos pacientes pensarão que os encontros virtuais com os seus avatares pessoais de saúde, com a sua "personalidade" artificial inteligente, lhes proporcionaram a empatia que eles procuram, mas a maioria das pessoas que está doente ou morrendo ainda continuará buscando a compaixão inerente aos curandeiros humanos. Foco na Mudança de comportamento A Atenção Primária lida rotineiramente com indivíduos para compreender como mover escolhas do sistema límbico do cérebro que controla inconscientemente os comportamentos emocionais para as áreas frontais do cérebro cognitivo que controla comportamentos conscientes. Os protocolos de mudança de comportamento são personalizados, com base no conhecimento dos dados genômicos, epigenéticos e de biomonitoramento do paciente, bem como as suas dimensões psicológicas e sociais. Uso dos Dados Genômicos e Epigenéticos Até 2025, o genoma da maioria dos indivíduos será mapeado e inserido no prontuário eletrônico (EHR), com acesso seguro disponível em qualquer lugar de acordo com permissões estabelecidas. O papel das influências genéticas e epigenéticas será entendido, por exemplo, como a saúde materna, a assistência pré-natal, o histórico de lesões, os níveis de estresse, os determinantes sociais da saúde e o estado de saúde atual influenciam a expressão gênica e a produção de proteína para prever e evitar resultados adversos. Os dados genômicos e epigenético da pessoa serão incluídos no prontuário do paciente e protocolos de Atenção Primária irão integrar a compreensão genômica e epigenéticas em avaliações pertinentes, diagnósticos e abordagens de tratamento. Sinais vitais ampliados A natureza dos sinais vitais e sua coleta evoluirão para incluir uma ampla gama de medidas biofísicas, mentais/ neurológicas e locais/ ambientais. Os marcadores biológicos do sistema serão usados para prever e antecipar as principais doenças. Os marcadores incluirão inflamação, danos no DNA e espécies reativas de oxigênio. O funcionamento da saúde mental e da carga alostática (consequências fisiológicas do estresse crônico) serão continuamente monitorados. Sinais vitais pessoais e comunitários - Em 2025, a Atenção Primária será quase inseparável da saúde da comunidade. Os prestadores de serviços formarão uma rede nos bairros e compartilharão seus dados (com privacidade adequada e proteções de segurança) com autoridades de saúde pública, que coordenam as atividades de melhoria da saúde da população. Os prontuários médicos incluirão a localização da casa como um sinal vital, com informações de mapeamento do grau de saúde e riscos de segurança, taxas de desemprego e outros determinantes sociais. Os sistemas de informação dos prestadores de serviços de Atenção Primária emitirão alertas sobre as condições da saúde comunitária e, se for relevante, irão incluí-las no prontuário da pessoa. Esta prospecção de dados que está em curso é usada por governos locais e prestadores de serviços para se concentrar na mudança de ameaças de saúde locais ou condições específicas. Os prestadores de serviços de Atenção Primária tomam a iniciativa de colaborar no atendimento das necessidades da comunidade. Medicina prospectiva Em 2025, a Atenção Primária abrangerá a medicina prospectiva - preditiva, preventiva, personalizada, participativa, progressivamente focada na pré-doença e facilitada pela genômica, proteômica, metabolômica e epigenética. Esta análise irá capturar as cadeias de causalidade para cada pessoa que começa com o seu genoma, evoluindo através do nível celular, nível do tecido, nível de órgão, nível de organismo e nível da comunidade. Com esta capacidade, os prestadores de cuidados de saúde serão capazes de identificar e medir as mudanças de forma eficaz durante os períodos de pré-doença e doença e prever quais as abordagens de prevenção e terapias serão mais eficazes para cada pessoa. Definição das condições comunitárias/alavancagem de Determinantes Sociais Os prestadores de serviços de Atenção Primária irão considerar, rotineiramente, quais as condições da comunidade podem estar impedindo a saúde de seus pacientes e alavancarão de maneira focada estes determinantes sociais da saúde, por exemplo, ingresso nas escolas, treinamento para empregos de saúde, facilitação do acesso a alimentos saudáveis e apoio à segurança da vizinhança e atividades saudáveis. Os prestadores de serviços de Atenção Primária e os sistemas de saúde de que fazem parte trabalharão dentro de suas comunidades para identificar e tratar os fatores sociais e ambientais que impedem a saúde individual e da população. 42

53 Acesso à assistência médica 24 horas por dia Até 2025, a assistência médica estará disponível a qualquer hora e em qualquer lugar. As pessoas raramente precisarão ser avaliadas na clínica de Atenção Primária. As pessoas terão acesso contínuo a seu treinador de saúde digital, e acesso a um membro humano da equipe de prestação de serviços de Atenção Primária por telefone, ou consultas a distância na maior parte do tempo. Complementaridade e integração do atendimento e dos prestadores de serviços na Atenção Primária Existem vários prestadores de serviços de saúde que são credenciados como prestadores de serviços de Atenção Primária autônomos em alguns estados, incluindo médicos naturopáticos (NDs) e quiropráticos (DCs). Os médicos naturopáticos estão concentrados nos estados de Oregon e Washington e são credenciados nestes dois estados e em treze outros. Eles prestam serviços de Atenção Primária, mas podem ser incluídos ou não na cobertura do seguro. 21 Existem aproximadamente quiropráticos em atuação. Cinquenta estados credenciam quiropráticos e, em alguns estados, sua abrangência inclui os serviços de Atenção Primária. Alguns colégios de quiropráticos treinam seus graduados para prestar serviços de Atenção Primária. No entanto, a maioria da demanda por cuidados quiropráticos é relacionada a questões neuromusculares e esqueletais, em especial a dor. Os especialistas que entrevistamos estimaram que 5%, ou aproximadamente dos quiropráticos ofertam serviços na Atenção Primária. Existem prestadores de acupuntura e medicina oriental, credenciados em 44 estados. 22 Embora a medicina oriental tenha uma longa história de prestação de serviços de Atenção Primária em seus países de origem é tratada, principalmente, como especialidade nos Estados Unidos. Historicamente, médicos da medicina osteopátia (DOs) eram considerados como alternativos, focando mais numa prática natural e menos farmacêutica, incluindo a manipulação. Contudo, tais médicos tinham um status paralelo aos médicos alopáticos (MDs) na maioria dos estados desde os anos Médicos da medicina osteopática estão desproporcionalmente representados na Atenção Primária. O aumento dos prestadores alternativos, dos médicos naturopáticos, quiropráticos e médicos de acupuntura e medicina oriental (DAOM) é lento e tem uma base relativamente pequena em comparação com o número de médicos alopáticos, médicos da medicina osteopática e assistentes de médicos na Atenção Primária. Mas alguns prestadores, inclusive centros de saúde comunitários (CHCs), utilizam esses prestadores de medicina alternativa e complementar (CAM) na prestação de sua Atenção Primária, bem como modalidades específicas de CAM. 23 O uso de prestadores de CAM e de modalidades varia muito dentre as populações, e algumas populações indígenas e imigrantes usam rotineiramente ou procuram abordagens CAM específicas. As modalidades CAM ou as práticas específicas continuam sendo muito usadas pela população. Uma vez que as modalidades específicas se mostrarem eficazes e economicamente eficientes através da assistência em saúde convencional, elas serão incluídas nos protocolos da Atenção Primária. O aumento dos prontuários eletrônicos (EMRs) e o crescimento associado nos sistemas de informação da Atenção Primária, por prestadores CAM e consumidores irá, provavelmente, acelerar os testes clínicos clássicos das modalidades de CAM, mas com maior foco na eficácia e eficiência econômica dessas modalidades. Até 2025, haverá mais prestadores integrativos ou alternativos credenciados como parte das equipes da Atenção Primária. E uma vez que as modalidades alternativas e complementares se mostrarem eficazes e economicamente eficientes, elas serão integradas nos protocolos de diagnóstico e de tratamento para Atenção Primária. Futuro do atendimento solo e pequenos grupos, prática largamente médica Aproximadamente 78% dos médicos da Atenção Primária atuam em grupos de prática médica com cinco membros ou menos. 24 Existe uma grande insatisfação dos médicos da Atenção Primária em relação a suas diferenças salariais em comparação com os especialistas, e cada vez mais os médicos da Atenção Primária têm a impressão de que estão na roda do hamster de consultas cada vez mais curtas para manter sua renda. O atendimento domiciliar voltado para o paciente (PCMH) é o padrão emergente para a definição dos cuidados primários como uma prática de uso em larga escala, centros de saúde comunitários e alguns médicos solo têm sido certificados PCMH. O treinamento e as mudanças da prática médica para se tornar PCMH podem custar $ a $ Ademais, o modelo PCMH pode exigir pessoal adicional. 43

54 A instalação de um modelo de concierge é um passo grande para várias práticas médicas, especialmente ao adicionar uma taxa por membro por mês para assegurar um maior acesso e contato telefônico ou por . Existem também novos desenvolvimentos de automação de práticas de pequenos grupos ou médicos solo que podem permitir pouco, ou nenhum, pessoal de apoio. Myca é um conjunto de ferramentas em evolução para automação de práticas baseadas na Internet. Ele permite programação online, proporciona um completo sistema de prontuários eletrônicos, receitas a distância, gestão de grupos de pacientes, mantém todas as informações clínicas e administrativas num só lugar e proporciona uma reposição de documento fonte segura. Myca pode ser usado por práticas baseadas no seguro ou na prática de concierge. O biomonitoramento e os outros avanços da tecnologia de informação serão introduzidos nas práticas de Atenção Primária. Empresas como Myca poderiam permitir que médicos solo ou em pequenos grupos continuassem com a tecnologia por causa do seu valor comprovado. Contudo, grupos de prática médica permanecerão sob pressão de custos, especialmente se a economia não se recuperar logo. Como mencionado acima, as notícias são boas para os médicos já que os pagamentos da Medicaid subirão em 2013 e 2014, mas ambos os pagamentos da Medicaid e Medicare serão submetidos a riscos de cortes no ano seguinte. Auto-assistência A atenção em saúde sempre envolveu a auto-assistência. No futuro, no entanto, as linhas entre a auto-assistência e a Atenção Primária serão mais embaçadas, uma vez que as ferramentas de auto-assistência serão dadas aos pacientes pelos seus prestadores de serviços de Atenção Primária. O uso das ferramentas de autoassistência pelos pacientes tem ocorrido por décadas com sucessos significativos. A maior parte do conhecimento em auto-assistência é e tem sido independente dos médicos, e ferramentas como os treinadores digitais ou os avatares de saúde serão significativos. Tais ferramentas poderão ser ofertadas pelo médico pessoal ou o sistema de saúde ou poderão ser compradas ou obtidas gratuitamente, como mencionado acima. Como estas ferramentas se tornarão mais potentes, elas podem ser alinhadas como as ferramentas do plano de saúde voltado para o consumidor (CDHP) para permitir às pessoas não realizar apenas auto-assistência, mas atingir uma auto-gestão abrangente de seus cuidados. Notas 5 Estimated from T. Dall et al., A Microsimulation Approach to Modeling Health Workforce Demand, presentation to the AAMC Physician Workforce Conference, May 5, 2011, slide 33. Disponível em: https://www.aamc.org/download/187396/ data/2011_pwc_dall_session_a.pdf. Acessado em 04 de novembro de Personal correspondence with Tim Dall, Director, Health Care Consulting, IHS Global Insight, Washington DC, June 22, Institute for Healthcare Improvement, The IHI Triple Aim: Better Care for Individuals, Better Health for Populations, and Lower Per Capita Costs, n.d. Disponível em: Acessado em 07 de novembro de U.S. Department of Health and Human Services, National Strategy for Quality Improvement in Health Care, Washington, DC, March Disponível em: Acessado em 07 de novembro de These are the activities and characteristics articulated by four physician societies the American Academy of Family Physicians, the American Academy of Pediatrics, the American College of Physicians, and the American Osteopathic Association andlater compiled by R. A. Berenson, K. J. Devers, and R. A. Burton for the Robert Wood Johnson Foundation in Will the Patient- Centered Medical Home Transform the Delivery of Care? August 2011, The Urban Institute. R. A. Berenson, K. J. Devers, and R. A. Burton, Will the Patient-Centered Medical Home Transform the Delivery of Care? The Urban Institute, Washington, DC, August Disponível em: 44

55 Acessado em 04 de novembro de E. S. Huang et al., The Cost-Effectiveness of Improving Diabetes Care in U.S. Federally Qualified Community Health Centers, Health Services Research 42(6 Pt 1): , December M.H. Chin et al., Improving and Sustaining Diabetes Care in Community Health Centers with the Health DisparitiesCollaboratives, Medical Care 45(12): , 2007.E. S. Huang et al., The Cost Consequences of Improving Diabetes Care: The Community Health Center Experience. Joint Commission Journal in Quality and Patient Safety 34(3): , March 2008.S.E.S. Brown et al., Estimating the Costs of Quality Improvement for Outpatient Health Care Organization: A Practical Methodology, Quality and Safety in Health Care 16(4): A. Calvo, L. Rainsford Calvo, and C. Bezold, A Comprehensive Health Home: Using The Expanded Care Model of the Collaboratives: Implications of Convergence of the: Chronic Care Model, Planned Care Model And Patient-Centered Medical Home Model, draft November 21, Disponível em: _http://www.altfutures.org/draproject/pdfs/report_08_05_ ComprehensiveHealthHome_UsingExpandedCareModelCollaboratives.pdf. Acessado em 04 de novembro de J. Cantor et al., Community-Centered Health Homes: Bridging the Gap Between Health Services and Community Prevention, The Prevention Institute, February Disponível em: Acessado em 04 de novembro de Institute for Alternative Futures. Community Health Centers Leveraging the Social Determinants of Health. Alexandria, VA. January Disponível em 14 R. J. Reid et al., The Group Health Medical Home at Year Two: Cost Savings, Higher Patient Satisfaction, and Less Burnout for Providers, Health Affairs, 29(5): , D. K. Eby, Primary Care at the Alaska Native Medical Center: A Fully Deployed New Model of Primary Care, International Journal of Circumpolar Health 2007; 66 (suppl 1), p.9. Disponível em: 16 E. S. Huang et al., The Cost-Effectiveness of Improving Diabetes Care in U.S. Federally Qualified Community Health Centers, Health Services Research 42(6 Pt 1): , December M.H. Chin et al., Improving and Sustaining Diabetes Care in Community Health Centers with the Health DisparitiesCollaboratives, Medical Care 45(12): , 2007.E. S. Huang et al., The Cost Consequences of Improving Diabetes Care: The Community Health Center Experience. Joint Commission Journal in Quality and Patient Safety 34(3): , March 2008.S.E.S. Brown et al., Estimating the Costs of Quality Improvement for Outpatient Health Care Organization: A Practical Methodology, Quality and Safety in Health Care 16(4): A. Calvo, L. Rainsford Calvo, and C. Bezold, A Comprehensive Health Home: Using The Expanded Care Model of the Collaboratives: Implications of Convergence of the: Chronic Care Model, Planned Care Model And Patient-Centered Medical Home Model, draft November 21, Disponível em: _http://www.altfutures.org/draproject/pdfs/report_08_05_ ComprehensiveHealthHome_UsingExpandedCareModelCollaboratives.pdf Acessado em 04 de novembro de Institute of Medicine, The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health (Washington, DC: National Academies Press, 2011). Disponível em: Acessado em 04 de novembro de American Association of Preferred Provider Organizations, Nation s Largest Employers Lead CDHP Adoption in 2010: 2011 Study of Consumer-Directed Health Plan (CDHP) Growth Commissioned by the American Association of Preferred Provider Organizations, Disponível em: Acessado em 04 de novembro de A. Gawande The Hot Spotters: Can We Lower Medical Costs by Giving the Neediest Patients Better Care? The New Yorker, January 24, Disponível em: Acessado 45

56 em 04 de novembro de Academic Consortium for Complementary and Alternative Health Care, Clinicians and Educators Desk Reference on the Licensed Complementary and Alternative Healthcare Professions (Seattle, WA: 2009). 22 Ibid. 23 M. Fritts et al., Integrative Medicine and Health Disparities: A Scoping Meeting, Explore: The Journal of Science and Healing 5(4): , July Disponível em: Acessado em 04 de novembro de T. Bodenheimer and H.H. Phan, Primary Care: Current Problems and Proposed Solutions, Health Affairs 29(5): , May 2010, cited in Melinda Abrams et al., Realizing Health Reform s Potential: How the Affordable Care Act Will Strengthen Primary Care and Benefit Patients, Providers, and Payers (Washington, DC: Commonwealth Fund, January 2011), p. 3. Disponível em: how_aca_will_strengthen_primary_care_reform_brief_v3.pdf. Acessado em 04 de novembro de

57 Utilizando a Atenção Primária 2025: Exploração de Cenários Acesse para obter uma cópia eletrônica deste relatório, bem como um jogo de ferramentas com o qual qualquer organização poderá promover uma oficina de planejamento usando os cenários da Atenção Primária O jogo de ferramentas contém os cenários, a agenda da oficina, instruções e materiais de apresentação. 47

58 Institutos para Futuros Alternativos 100 N. Pitt Street, Suite 307 Alexandria, VA 22314www.altfutures.org Fundação Kresge 3215 W. Big Beave Road Troy, MI É permitido o uso de qualquer parte deste relatório, contanto que cópias do material em que for usada sejam enviadas para Janeiro de 2012

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