ANÁLISE DAS DOSES OCUPACIONAIS EXTERNAS EM RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA: BRASIL A 2010

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1 IX Latin American IRPA Regional Congress on Radiation Protection and Safety - IRPA 2013 Rio de Janeiro, RJ, Brazil, April 15-19, 2013 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA - SBPR ANÁLISE DAS DOSES OCUPACIONAIS EXTERNAS EM RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA: BRASIL A 2010 Sérgio A. Gonçalves 1, Giovane Teixeira 2, Claudio R. da Silva 3 e Claudia L. P. Mauricio 1 1 Instituto de Radioproteção e Dosimetria (IRD) Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) Av. Salvador Allende, s/n - Barra da Tijuca Rio de Janeiro, RJ, Brasil alves@ird.gov.br claudia@ird.gov.br 2 Universidade Estácio de Sá (UNESA) Rua André Rocha, 838 Taquara Rio de Janeiro, RJ, Brasil gjteixeira.estacio@gmail.com 3 Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) Rua Gal Severiano, nº 90 - Botafogo Rio de Janeiro - RJ - Brasil claudio@cnen.gov.br ABSTRACT This study performs a survey of the situation of external exposure of the occupationally exposed persons (IOE) doing interventional radiology procedures in Brazil. Data were extracted from the national database of CNEN, called Management of Occupational External Dose (GDOSE) from 2006 to Statistical analysis was made of the recorded annual doses. In the case of IOE working in more than one institution, the sum of their annual dose was made in order to estimate their total effective dose. In the case of IOE using lead apron, the individual monitors should be worn outside the lead apron, and their registered dose divided by ten, as defined by ANVISA legislation. Histograms were made with the distribution of effective doses of IOE and the calculated mean doses and collective doses, by year and by IOE s role (doctor, nurse, technician and others). Interventional radiology is concentrated in São Paulo: 41% of the services and 44% of the physicians in As expected, the doctors had the highest doses recorded, since they are the professional most exposed to the X-ray beam. There is a trend towards dose reduction over the years, although some very high effective doses records in One problem in the radiation protection of this area in Brazil is the lack of extremity monitoring for interventional physicians. It is found that the doses in the hands of the physicians can be up to 6 times higher than the dose measured outside the lead apron on the chest. 1. INTRODUÇÃO A radiologia intervencionista é uma especialidade médica que realiza intervenções terapêuticas ou diagnósticas com anestesia local ou sedação, guiadas por fluoroscopia. A fluoroscopia produz imagens em movimento com auxílio de meios de contraste à base de iodo ou bário para a obtenção de imagens dinâmicas de estruturas e funções do organismo. Estes procedimentos são realizados por médicos e auxiliados por um técnico ou tecnólogo em radiologia e, em alguns casos, por outros profissionais. Os procedimentos mais frequentes são

2 angiografia coronária (procedimento diagnóstico) e angioplastia coronária transluminal percutânea (procedimento terapêutico). Os equipamentos atualmente usados para fluoroscopia são compostos de um tubo de raios X, um tubo intensificador de imagem, um sistema de distribuição óptico e um circuito fechado de TV. Como os médicos se posicionam ao lado do paciente e do tubo de raios X durante todo o tempo do procedimento intervencionista, a exposição ocupacional destes profissionais pode resultar em altas doses de radiação [1]. Segundo a regulamentação nacional, para exposições ocupacionais, a dose efetiva média anual não deve exceder 20 msv em qualquer período de 5 anos consecutivos, não podendo exceder 50 msv em nenhum ano. A dose equivalente anual não deve exceder 500 msv para extremidades (valor médio em 1 cm 2 de área, na região mais irradiada). O limite anual de dose equivalente no cristalino era de 150 msv/ano, mas baixou, em 2011, para uma média de 20 msv em 5 anos, não podendo ultrapassar 50 msv em nenhum ano, assim como a dose efetiva [2,3]. A estimativa da dose efetiva dos profissionais é realizada usando-se dosímetros individuais posicionados sobre o corpo. A posição do dosímetro que melhor representa a exposição à radiação é o ponto mais exposto do tórax [1,2]. No Brasil, a monitoração individual externa para fótons usando dosímetro de tórax é obrigatória para todos os indivíduos que trabalham em áreas controladas. Estes dosímetros individuais devem ser fornecidos mensalmente por Serviços de Monitoração Individual Externa (SMIE), autorizados pelo Instituto de Radioproteção e Dosimetria da Comissão Nacional de Energia Nuclear (IRD/CNEN). O valor avaliado por este dosímetro é considerado como representativo de sua dose efetiva, caso não seja usado avental de chumbo. No caso de seu uso, o dosímetro deve se colocado por fora do avental, também na posição mais exposta do tórax, cujo valor obtido pelo dosímetro deve ser dividido por 10 para possibilitar a estimativa do valor da dose efetiva do indivíduo ocupacionalmente exposto (IOE). No caso onde as extremidades (mãos) podem ser muito mais expostas que o tórax, deve ser usado, também, um monitor individual de extremidade [2]. Para que os SMIE mantenham a autorização pelo IRD/CNEN, um dos requisitos é enviar todas as informações referentes às monitorações executadas e as doses medidas anualmente para um sistema central de registro de doses no IRD/CNEN, denominado Sistema de Gerência de Dose Ocupacional Externa (GDOSE). Os dados envolvem: informação dos níveis de exposição dos trabalhadores à radiação, informações pessoais desses trabalhadores, informações da instalação e informações do monitor individual [4]. Neste trabalho foi realizada uma análise da situação da exposição externa dos IOE que realizam procedimentos de radiologia intervencionista no Brasil entre 2006 e METODOLOGIA A consulta aos dados do GDOSE foi direcionada para os trabalhadores de radiologia intervencionista no Brasil, no período de 2006 a Os dados da tabela original são: - CPF do IOE; - função do IOE (médico, enfermeiro, técnico e outros); - instituição onde o IOE foi monitorado (código REGINST);

3 - estado brasileiro onde está localizada a instituição; - tipo de monitor utilizado; - valor da dose anual avaliada neste monitor (em msv); e - ano da monitoração. A fim de manipular, organizar e gerar tabelas e gráficos, foi utilizado o programa Excel em várias etapas. Estas etapas serão detalhadas a seguir. Inicialmente, foi criado um arquivo para cada ano, ordenados por CPF e REGINST. Assim, conseguiu-se verificar os CPF repetidos para diferentes instituições, isto é, identificando os IOE que trabalham em mais de uma instituição. Em seguida, as doses de tórax foram somadas por CPF, objetivando a identificação da dose efetiva total por trabalhador. No caso dos monitores tipo avental, isto é, monitores usados por fora do avental de chumbo, a dose registrada no GDOSE precisou ser dividida por 10 (dez) para obtenção da estimativa da dose efetiva. Quanto aos demais tipos de monitores para tórax (TLD e filme, sem avental e extremidades), as doses efetivas foram mantidas iguais às registradas no GDOSE. No caso dos monitores de extremidades, as doses foram separadas. Na segunda etapa, as informações foram segregadas por Estado e por função. Estas funções são: médico, enfermeiro, técnico (tecnólogo, técnico/auxiliar de raios X, técnico) e outros (administrativo, não definido, serviços gerais, treinamento, físico, engenheiro, instrumentador, etc.). Para analisar as doses efetivas anuais dos IOE, criou-se uma tabela de frequência de doses dividida em sete intervalos (classes): 0 a 0,20; 0,20 a 1,0; 1,0 a 5,0; 5,0 a 10,0; 10,0 a 15,0; 15,0 a 20,0 e maior que 20,0 msv. Este procedimento foi adotado para as seguintes funções: médico, enfermeiro, técnico e outros. Depois disto, foram calculadas as doses médias e as doses coletivas, por ano e por função. 3. RESULTADOS 3.1 Resultados relativos às instituições de radiologia intervencionista A tabela 1 apresenta a evolução, entre 2006 e 2010, do número de instituições brasileiras cadastradas no GDOSE na área radiologia intervencionista, separadas por estados. Os estados que não aparecem na tabela não possuem nenhuma instituição cadastrada no GDOSE. Os dados mostram a grande concentração de instituições no estado de São Paulo, seguido de Pernambuco. Como a distribuição relativa por estados não variou muito ao longo dos anos avaliados, é apresentado, na figura 1, um gráfico tipo torta apenas para o ano de Um problema identificado nos dados foi a existência, por exemplo, de instituições conhecidas no Rio de Janeiro que executam serviços de cardiologia intervencionista e não estão cadastradas como radiologia intervencionista, mas apenas na área de radiologia convencional.

4 Tabela 1 - Número de instituições por estado nos anos de 2006 a 2010 Estados Anos AL AM BA CE DF ES GO MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RS SC SE SP Total

5 SP 41% AL 4% AM 1% BA 4% CE 4% DF 0% ES 0% GO 0% PB 5% MG 4% MS 1% MT 0% PA 1% PE 20% SE 1% SC 2% RS 2% RJ 5% RN 1% PR 1% PI 2% Figura 1: Número de instituições por estado no ano de Resultados relativos ao número de IOE monitorados A figura 2 mostra o número de profissionais separados por função e sua frequência no período de 2006 a Observa-se um aumento do número de IOE de 2006 para 2007 e uma estabilidade entre 2007 e Número de IOE Ano Médico Enfermeiro Técnico outros Figura 2: Número de profissionais ocupacionalmente expostos em Fluoroscopia no Brasil de 2006 a 2010.

6 Médicos intervencionistas comumente trabalham em mais de um serviço. Em 2006, dos 212 médicos cadastrados, 22 trabalharam em três locais e 24, em dois. Em São Paulo, o número de médicos é maior quando comparado aos profissionais de enfermagem, mas isto não ocorre em todos os estados. Em Pernambuco, o número de médicos é três vezes menor do que o de enfermeiros. Em alguns estados, não há nenhum médico cadastrado. Como nenhum exame intervencionista pode ser realizado sem um médico, isso deve significar que, além de trabalhar realizando mais exames que os enfermeiros, alguns médicos podem estar trabalhando em locais ou atividades diferentes dos cadastrados no GDOSE. 3.3 Resultados relativos à distribuição de doses ocupacionais anuais A tabela 2 apresenta o número de registros de doses anuais recebidas por IOE, separados por função, em intervalos de dose no período compreendido entre 2006 e É mostrada também a dose máxima recebida em cada caso. Como esperado, os médicos tiveram registros de doses mais elevadas, já que para a realização dos exames são os profissionais que mais se expõem ao feixe de raios X. Observa-se, também, uma constante redução das doses mais altas ao longo dos anos. Isso é um ótimo sinal, uma vez que os médicos sempre recebem doses, mas estas estão reduzindo, diminuindo o risco de efeitos estocásticos. As figuras 3 a 6 mostram, de 2006 a 2010, a frequência de distribuição (percentual) de doses anuais registradas nos intervalos de classes da tabela 2, respectivamente, para médicos, profissionais de enfermagem, técnicos e outros. Em todos estes anos, apenas 5 IOE brasileiros, profissionais de radiologia intervencionista, foram monitorados com dosímetros de extremidades: 2 médicos paulistas e 3 técnicos do Rio de Janeiro. Os técnicos, como esperado, não receberam doses nas mãos, ao contrário dos médicos. Um dos médicos só foi monitorado em Sua dose anual registrada no tórax foi de 0,3 msv e, no dedo (anel), de 1,8 msv (6 vezes maior do que no tórax). O outro médico foi monitorado com pulseira dosimétrica, além do dosímetro usado no tórax por fora do avental, entre 2006 e Suas doses anuais são mostradas na tabela 3. Verifica-se que as doses nas mãos podem chegar a ser quase 4 vezes maior do que a dose avaliada por fora do avental. Isto reforça a necessidade do uso deste tipo de monitoração para médicos intervencionistas. Tabela 2 - Número de IOE por funções e intervalos de doses de 2006 a 2010 Dose Médico Enfermeiro Técnico Outros (msv) a 0, ,2 a a a a a > A maior

7 Médicos Frequência (%) a 0,2 0,2 a 1 1 a 5 5 a a a 20 > 20 Dose Efetiva Anual (msv) Figura 3: Frequência de distribuição de dose para médicos nos anos de 2006 a 2010.

8 Técnico Frequência (%) a 0,2 0,2 a 1 1 a 5 5 a a a 20 > 20 Dose Efetiva Anual (msv) Figura 4: Frequência de distribuição de dose para profissionais de enfermagem nos anos de 2006 a Enfermeiros Frequência (%) a 0,2 0,2 a 1 1 a 5 5 a a a 20 > 20 Dose Efetiva Anual (msv) Figura 5: Frequência de distribuição de dose para técnicos nos anos de 2006 a 2010.

9 Outros Frequência (%) a 0,2 0,2 a 1 1 a 5 5 a a a 20 > 20 Dose Efetiva Anual (msv) Figura 6: Frequência de distribuição de dose para outras funções nos anos de 2006 a Tabela 3 Dados de doses de extremidade de um médico Ano H x por fora do avental 3,8 6,1 8,8 4,9 5,0 Estimativa de dose efetiva (H x /10) 0,4 0,6 0,9 0,5 0,5 Estimativa de dose equivalente de extremidade 5,2 3,9 13,2 7,4 18,4 Razão: Dose Mão/Dose Tórax 1,4 0,6 1,5 1,5 3, Resultados de doses ocupacionais médias e coletivas A tabela 4 mostra a dose efetiva média separada por estado brasileiro, função do IOE e ano. Verifica-se que, em geral, estas doses têm diminuído, mas ainda ocorrem alguns eventos com doses muito altas para médicos, como em 2010 nos estados de Alagoas e Piauí, onde a dose efetiva média registrada ficou acima de 50 msv. No caso do Alagoas, um dos três médicos teve uma dose anual registrada de 177 msv neste ano, o que elevou muito a dose média. No Piauí, dos nove médicos avaliados, dois tiveram doses de 379 e 83 msv. A figura 7 apresenta o gráfico da evolução temporal da dose efetiva média no Brasil, por função entre 2006 e Nota-se uma redução da dose efetiva média dos IOE e uma pequena flutuação ou elevação em Isso pode ter ocorrido pela constante tendência em

10 melhoria dos procedimentos e evolução natural dos equipamentos. Também não existem dados que indiquem o número de procedimentos realizados por profissional por ano; dessa forma, não é possível avaliar se o aumento da dose média em 2010 deu-se por um número maior de procedimentos realizados. 12,00 10,00 Dose Efetiva Média 8,00 6,00 4,00 2,00 Médico Enfermeiro Técnicos Outros 0, Ano Figura 7: Dose efetiva média no Brasil, por função, nos anos de 2006 a A figura 8 mostra a evolução da dose coletiva no país entre 2006 e 2010, por função do IOE. O comportamento da dose coletiva foi similar ao da dose efetiva média. Isto indica que não está havendo um grande aumento do número de IOE e que cada médico pode até estar começando a realizar mais procedimentos a partir de 2010, o que aumentaria a dose efetiva média, mesmo com melhoria na radioproteção. 4. CONCLUSÃO Todo o trabalho foi realizado com os dados do banco de dados de doses ocupacionais externas do IRD/CNEN, denominado GDOSE. A primeira constatação foi de que nem todas as instituições que realizam procedimentos de radiologia intervencionista estão cadastradas como tal. Isto deve ter origem na própria instituição monitorada, que não preenche corretamente as informações junto aos serviços de monitoração individual que enviam os dados para o GDOSE. Alguns dos problemas detectados foram: - Setor de Cardiologia Intervencionista cadastrado como radiologia convencional; - Muitos IOE sem função definida; - Setores e estados sem médico monitorado.

11 Dose Coletiva (pessoa. msv) Ano Médico Enfermeiro Técnicos Outros Figura 8. Dose coletiva no Brasil, por função, nos anos de 2006 a Na análise dos dados registrados, vê-se que tanto os serviços como os IOE de radiologia intervencionista estão concentrados em São Paulo: 41% dos serviços e 44% dos médicos em De 2006 a 2007 houve um grande aumento do número de médicos e enfermeiros intervencionista no país, e um pouco menor no de técnicos. De 2007 a 2010, houve só aumentos pequenos, havendo até decréscimo no número de técnicos, o que parece estranho. Como esperado, os médicos tiveram registros de doses mais elevadas, já que para a realização dos exames, são os profissionais que mais se expõem ao feixe de raios X. Observa-se, também, uma tendência de redução das doses mais elevadas ao longo dos anos, apesar de alguns registros de doses efetivas muito altas em Isto pode não significar aumento de dose por procedimento, mas apenas um aumento do número de procedimentos realizados neste ano. O GDOSE não tem esta informação. A redução das doses médias e coletivas é um ótimo sinal de melhoria da radioproteção. Um problema de radioproteção nesta área no Brasil, ainda é a falta do uso de monitores de extremidade para médicos intervencionistas. No GDOSE, dos 5284 registros de doses anuais obtidas entre 2006 e 2010, apenas 13 registros referem-se a doses de extremidade referentes a 2 médicos paulistas e 3 técnicos do Rio de Janeiro. Destes registros, verifica-se que as doses nas mãos dos médicos podem chegar a ser 6 vezes maior do que a dose avaliada por fora do avental de chumbo. Isto reforça a necessidade do uso deste tipo de monitoração para estes médicos. REFERÊNCIAS 1. L. V. CANEVARO, Aspectos físicos e técnicos da Radiologia Intervencionista, Revista Brasileira de Física Médica, v.3, n.1, pp (2009).

12 2. MS - Ministério da Saúde, Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico, Portaria nº453, Brasil (1998). 3. CNEN - Comissão Nacional de Energia Nuclear, Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica, CNEN-NN-3.01, Brasil (2011). 4. C. L. P. MAURICIO, H. L. R. SILVA, C. R. SILVA, Brazilian External Occupational Dose Management System, Radiation Protection Dosimetry, v.144, n. 1-4, pp (2011).