USO DA MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA MAXILAR

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1 ANTONIO FAGNANI FILHO USO DA MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA MAXILAR Monografia apresentada ao CEA - Odonto-Fono de Poços de Caldas - ABO - MG, como parte dos requisitos para obtenção do certificado de conclusão do Curso de Extensão e Pós-Graduação em ORTOPEDIA FACIAL. COORDENADOR: Prof. Dr. Hélio Gomes da Silva. ORIENTADOR: Prof. Dr. Hélio Gomes da Silva. CEA - ODONTO-FONO - ABO - MG 1998

2 2 CURSO DE EXTENSÃO E PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ORTOPEDIA FACIAL COORDENADOR E ORIENTADOR: Prof. Dr. Hélio Gomes da Silva Coordenador Geral do Curso de Ortopedia Facial do Centro de Estudos Avançados em Odontologia e Fonoaudiologia - CEA Odonto-Fono ABO Poços de Caldas - MG; Chefe da Clínica de Ortodontia e Ortopedia Facial da Divisão de Odontologia do Centro Técnico Aeroespacial (CTA) São José dos Campos SP.

3 3 DEDICATÓRIA Aos meus Mestres: Dra. Gabriela, Dr. Hélio, Dr. Télson e Dr. Cury, pelos ensinamentos e exemplos; aos meus colegas de turma pela solidariedade, amizade e estímulo, e à minha família pelo apoio, carinho, paciência e compreensão, principalmente nos momentos de ausência para a realização deste trabalho.

4 4 AGRADECIMENTOS A Deus, por me dar a oportunidade de conviver com pessoas de tão alta capacidade, inteligência e dedicação, em quem posso espelhar-me com tranqüilidade para meu crescimento profissional, moral e intelectual.

5 5 S U M Á R I O I - Introdução... 7 II - Revisão da Literatura III - Proposição IV - Bases Teóricas e Fisiológicas da Técnica V - Modo de Ação e Efeitos das Forças Fortes Póstero-Anteriores Sobre o Esqueleto Facial VI - Aparatologia: Características e Confecção Máscara Dinâmica Passos para a Confecção da Máscara Dinâmica VII - Diagnóstico Diferencial para Determinar o Uso da Máscara Facial Ortopédica Análise da Estética Facial Análise Intrabucal Análises Radiográficas Análise da Direção do Crescimento Análise da Maturação Esquelética VIII - Aplicações da Técnica e Princípios Biomecânicos Indicações Contra-Indicações Época Oportuna de Tratamento Tempo de Utilização e Duração do Tratamento... 46

6 6 Ponto de Apoio Intrabucal de Aplicação de Força Força Utilizada na Tração Reversa Contenção e Recidiva IX - Associação com a Expansão Rápida ou Disjunção Maxilar X - Prognóstico do Tratamento Precoce XI - Discussão XII - Conclusões XIII - Resumo XIV - Referências Bibliográficas... 67

7 7 I - INTRODUÇÃO O tratamento com a máscara facial ortopédica, é um método terapêutico que permite atuar eficazmente sobre as bases esqueléticas maxilares e mandibulares, ou seja, sobre o equilíbrio total do esqueleto facial 5. Entre os meios mais eficazes que dispomos atualmente, se encontram as trações extraorais fortes, que podem ser póstero-anteriores para o tratamento de classe III ou ântero-posteriores para o tratamento de classe II. O princípio de exercer tração das estruturas maxilares, enquanto que ao mesmo tempo aplicamos uma força de contenção sobre a mandíbula, através dos apoios da máscara facial, é um método simples e, do ponto de vista mecânico, suficientemente seguro para usar-se como procedimento terapêutico no tratamento das síndromes prognáticas, na retrusão maxilar e nos fissurados lábiopalatais 3,6,7,8,10,14,15,16,20,21,22,23,24, 26 e 27. A máscara facial ortopédica (Fig. 1), foi criada em 1968 pelo Dr. Jean Delaire 2,3,10,11,16,21,24, especialista em Cirurgia Maxilofacial do Hospital Universitário de Nantes, na França, motivado pelas seqüelas que deixava a cirurgia em crianças com lábio e palato fissurados, nos quais o crescimento da maxila se via freiado pelas bridas cicatriciais. O Dr. Pierre Verdon, ortodontista que trabalhava com o Dr. Delaire no mesmo hospital é quem colocava em prática tal método nos pacientes, devido a isto que se encontra citações como sendo este procedimento terapêutico como Método de Verdon, porém em países como França, Alemanha e EUA, se conhece como Máscara Facial Ortopédica de Delaire 10. Este método de tratamento, consiste na aplicação de trações extraorais pesadas (superiores às vezes a 1 kg), entre um dispositivo intrabucal, fortemente fixado em todos os dentes existentes no arco dentário superior, e um apoio facial anterior chamado máscara ortopédica (devido a que os

8 8 primeiros dispositivos utilizados pareciam uma máscara de carnaval vazia em seu centro) 3. A condição de seguir certas regras práticas de emprego, este método ganha um número particularmente elevado de êxitos no tratamento das dismorfosis dentomaxilares classe III. Com o uso de aparelhos clássicos (removíveis ou fixos) se chega com demasia freqüência a resultados incompletos, e recidivas mais ou menos acentuadas, ou às vezes até a fracassos totais, que conduzem ao tratamento cirúrgico na idade adulta 3. As correções que se obtém com esta terapêutica são iguais as obtidas com o tratamento cirúrgico ortognático, quando se deseja realizar um avanço da maxila em alguns milímetros, com a vantagem de ser um procedimento não cruento e muito mais econômico 10. Alguns autores têm observado que o retrognatismo maxilar, com muita freqüência se diagnostica clinicamente como um prognatismo mandibular. A retrognatia maxilar se descreve como uma anomalia sagital entre as bases apicais 5,11,21, cuja causa se refere em primeira ordem a hereditariedade 11, e com menos força os transtornos metabólicos, estados debilitantes e raquitismo, e com um quadro clínico bastante típico, basicamente dado por um perfil côncavo, mordida quase sempre cruzada no setor anterior, a falta de espaço para os dentes na maxila e uma relação de molares em geral de mesioclusão 11. Embora esta discrepância basal quase sempre evoque um prognatismo mandibular, os estudos cefalométricos atinentes ao seu diagnóstico estrutural, evidenciam participação do retrognatismo maxilar na sua composição facial, isolado ou associado ao prognatismo mandibular 21. A relação entre classe III e prognatismo mandibular esteve vigente com ênfase exagerada durante muito tempo. Trabalhos mais recentes, usando métodos cefalométricos, têm mostrado que a retrusão maxilar faz parte do quadro de prognatismo com uma freqüência que varia de 30% a 63% 2. JACOBSON, citado por Lorenzo 15, 1984, estabeleceu que as classes III esqueletais se encontram agravadas por um micrognatismo ântero-posterior da maxila e, também, que estas anomalias de classe III podem ser determinadas pelas seguintes variantes:

9 9 1 A mandíbula pode ser demasiada longa em relação à maxila; 2 A maxila pode ser demasiada pequena em relação à mandíbula; 3 A maxila pode ter uma retroposição em relação à mandíbula; 4 A mandíbula pode ter uma posição protruída em relação à maxila; 5 Uma rotação para adiante (anti-horária) da mandíbula em relação à base craniana, propiciará que o ponto do queixo se mova em uma posição horizontal mais protrusiva, pelo qual pode-se formar uma mandíbula prognata, junto com uma redução da altura facial ínferoanterior. A proporção estatística da má oclusão de classe III não é alarmante, pois não excede em geral a 10% do total das disgnatias 11,15,16,21,24, com uma incidência média de 3% em nossa população 21, esta anomalia de desenvolvimento tem uma importante repercussão no aspecto psíquico e social do paciente, posto que, um tratamento inadequado em idades precoces ou a ausência deste, pode trazer como resultado a necessidade de uma intervenção cirúrgica maxilo-facial 3,11,15,21. A B Fig. 1 Dois exemplos de máscaras faciais: A com barras laterais, B com barras paramedianas.

10 10 II - REVISÃO DA LITERATURA Embora existam alguns relatos sobre experiências clínicas de mesialização de dentes desde a segunda metade do século XIX, somente após a década de 40 é que se intensificaram os estudos do emprego da tração reversa da maxila na terapia ortodôntica e ortopédica. A revisão da literatura nos revelou que a maioria dos autores suportam a idéia de correção precoce das mordidas cruzadas independente de sua etiologia. Estudos histológicos foram executados inicialmente em Macacus rhesus, por BREITNER *, 1940, citado por Capelozza 2, 1990, para avaliar histológicamente as reações teciduais quando da movimentação ortodôntica de dentes posteriores e anteriores na dentadura decídua e mista e sua influência sobre os dentes permanentes. Os resultados comprovaram a migração do germe dentário subjacente e vizinho, cuja direção corresponde àquela das raízes dos dentes predecessores. Posteriormente, esses achados demonstraram em humanos, por MATHEWS **, 1969, citado por Capelozza 2, 1990, que o primeiro pré-molar acompanha o movimento ortodôntico translacional do dente decíduo predecessor. Considerando impossível corrigir uma classe III somente por meios ortodônticos, OPPENHEIM ***, 1944, citado por Mazzieiro 16, 1995, afirmou que não se * BREITNER, C. The influence of moving deciduous teeth on the permanent sucessors. Amer. J. Orthodont., Oral Surg., 26: , ** MATHEWS, R. Translational movement of first deciduous molars into second molar positions. Amer. J. Orthodont., 55: , *** OPPENHEIN, A. A possibility for phisiologic orthodontic movement. Am. J. Orthod. V.30, n.7, p , July 1944.

11 11 conseguia, pela mecânica, diminuir ou distalizar a mandíbula, sendo necessária a aplicação de uma técnica que deslocasse a maxila para frente. Deste modo, um aparelho com ancoragem mento occipital, capaz de exercer uma força para anterior na maxila foi descrito por KETTLE & BURNAPP *, 1955, citado por Mazzieiro 16, 1995, que utilizava-se deste aparelho com o objetivo de direcionar o crescimento e normalizar a relação dos incisivos. SICHER **, 1965, citado por Haskel & Faman 13, 1985, declarou que o mais importante sítio de crescimento para o desenvolvimento da maxila inclui as suturas frontomaxilar, zigomaticotemporal, zigomaticomaxilar e pterigopalatina (Fig. 2). Sicher notou que estas suturas são paralelas entre si e orientadas de anterior para posterior e de cima para baixo. O crescimento nestes sítios tem o efeito de deslocamento do complexo maxilar para baixo e para frente. É provável que o sucesso na protração facial ortopédica resulta da orientação e disposição favorável das suturas para a direção de arranque. Fig. 2 A orientação das suturas responsáveis pelo crescimento para frente e para baixo da face. * KETTLE, M. A. & BURNAPP D. R. Occipto-mentual anchorage in the orthodontic treatment of dental deformities due to cleft lip and palate. Br. Dent. J. v.99 n.5, p.11-14, July ** SICHER, H. Oral anatomy. Fourth ed. pp St. Louis: C. V. Mosby, 1965.

12 12 Fazendo uso de trações extrabucais com forças pesadas aplicadas em um dispositivo intrabucal fortemente fixado em todos os dentes existentes no arco dentário superior, e com apoio facial anterior, DELAIRE 3, em 1968, idealizou e preconizou a utilização da máscara facial ortopédica. Através de estudo transversal, realizado por KUTIN & HAWES *, 1969 e longitudinal, realizado por THILANDER **, 1984, citados por Capelozza 2, 1990, também se constatou que quando dentes decíduos em relação de mordida cruzada não são corrigidos, os molares e pré-molares erupcionam em relação de mordida cruzada. Conclui-se, portanto, que a mordida cruzada posterior não tem correção espontânea. Por outro lado, descreve-se na literatura, MATHEWS ***, 1969, citado por Capelozza 2, 1990, uma correlação positiva entre a correção da mordida cruzada na dentição decídua e a migração na posição adequada dos sucessores permanentes, justificando a sua correção precoce. Associando a mecânica de classe III ou tração reversa à expansão rápida da maxila, HAAS ****, 1970, citado por Mazzieiro 16, 1995, demonstrou alcançar um maior deslocamento em direção anterior e inferior quando comparado unicamente à expansão rápida, pois a maxila se apresentava mais móvel e susceptível a atuação ortopédica. * KUTIN, G. & HAWES, R. R. Posterior crossbites in the deciduous and mixed dentitions. Amer. J. Orthodont., 56: , ** THILANDER, B. et al. The effect of early interceptive treatment in children with posterior cross-bite. Europ. J. Orthodont., 6: 25-34, *** MATHEWS, R. Translational movement of first deciduous molars into second molar positions. Amer. J. Orthodont., 55: , **** HAAS, A. J. Pelatal expansion: Just the biginning of dentofacial orthopedics. Amr. J. Orthod., v.57, n.3, p , March 1970.

13 13 Atenção especial é dada à classe III incipiente por CLIFFORD *, 1971, citado por Capelozza 2, 1990, com mordida cruzada anterior envolvendo inicialmente estruturas dento-alveolares e que quando interceptada precocemente favorece o desenvolvimento normal da dentição. Quando postergada a correção, o problema que era de ordem dento-alveolar se desenvolve afetando adversamente estruturas esqueléticas, a maxila e mandíbula. Há também quem preconize a correção da má oclusão na dentição mista, prendendo-se a outros parâmetros. O conceito de que uma posição mais favorável dos dentes decíduos colabora para o desenvolvimento de uma face mais harmônica é antigo, HAHN **, 1955, citado por Capelozza 2, 1990, já fazia essa afirmação, suportando a hipótese de que um desenvolvimento global mais adequado da criança, incluindo o rendimento escolar e comportamento, seria reflexo de alterações psicológicas favoráveis introduzidas pelo ganho estético, confirmado também por CLIFFORD *, 1971, citado por Capelozza 2, Por meio de um aparelho constituído de uma mentoneira com ganchos e cuja ancoragem era cervical e craniana, HICKHAM ***, 1972, citado por Mazzieiro 16, 1995, apresentou um caso clínico empregando a tração reversa. Segundo ele, esta terapêutica possui a finalidade de mover dentes e segmentos ósseos em direção anterior, fechar grandes espaços pela movimentação para anterior dos dentes posteriores, e quando associado a um splint maxilar, mover a maxila em direção anterior. * CLIFFORD, F. O. Cross-bite correction in the deciduous dentition: principles and procedures. Amer. J. Orthodnt., 59: 343-9, ** HAHN, G. W. Treatment in the deciduous dentition. Amer. J. Orthodont., 41: , *** HICKHAM, J. H. Reverse Headgear. J. Clin. Orthod., v. 6, n. 1, p. 41-3, 1972.

14 14 Utilizando dois macacos como amostra e aplicando uma força em direção anterior, DELLINGER *, 1973, citado por Mazzieiro 16, 1995, verificou por meio de implantes metálicos e sobreposições radiográficas, o deslocamento anterior da maxila. Em cada animal instalou-se um aparelho minnie expander e aplicou-se uma força para anterior e paralela ao plano oclusal durante 7 dias. Segundo o autor, um deslocamento anterior da maxila parece possível quando uma força ortopédica para anterior e paralela ao plano oclusal for corretamente aplicada. KAMBARA **, 1977, citado por Mazzieiro 16, 1995, estudou os efeitos da força extrabucal para anterior, encontrando alterações nas suturas envolvidas e um deslocamento no sentido anterior com rotação anti-horária da maxila. Aplicando forças extrabucais para anterior no complexo dento-facial de macacos e observando as áreas de tensão e o efeito do tempo de contenção para a estabilidade dos casos de tração reversa, JACKSON ***, 1979, citado por Mazzieiro 16, 1995, observou microscopicamente uma proliferação celular na sincondrose esfeno-occipital, aumento da largura das suturas crânio-faciais e remodelação óssea nos ossos adjacentes às suturas, indicando que as forças extrabucais para anterior, aplicadas à maxila, foram transmitidas às estruturas cranianas. Além disso, os animais apresentaram suave crescimento mandibular, enquanto que na ATM não se observou nenhuma alteração, sugerindo que o deslocamento * DELLINGER, E. L. A preliminary study of anterior maxilary displacement. Amer. J. Orthodont., v. 63, n. 5, p , May ** KAMBARA, T. Dentofacial changes produced by extraoral forward force in the Macaca irus. Amer. J. Orthodont., v. 71, n. 3, p , March *** JACKSON, G. W. et al. Experimental and pos experimental response to anteriorly directed extra-oral in young macaca nemestrina. Amer. J. Orthodont., v. 75, n. 3, p , 1979.

15 15 maxilar não influenciou a mandíbula ou a ATM. Por fim, o grau de recidiva foi diretamente proporcional ao tempo de contenção. DELAIRE ET AL. 4, 1979, relataram que o equilíbio do maxilar superior em relação aos outros ossos do esqueleto craniano e o equilíbrio das unidades e estruturas esqueléticas deste maxilar, entre elas, depende de numerosos fatores, constitucionais e funcionais: tamanho e forma da base anterior do crânio, estática craniofacial e funções orofaciais. Neste equilíbrio, a orientação do maxilar superior, em relação à base do crânio, desempenha um papel fundamental. As forças ortodônticas e ortopédicas ântero-posteriores, com apoio occipitocervical ou ântero-anteriores (com máscara facial) podem modificar esta orientação e, por conseguinte, melhorar o mau equilíbrio maxilar das classes II e III de Angle. BUÑO *, 1979, citado por Lorenzo 15, 1984, considera que quando o tratamento é precoce, ainda os casos de origem hereditária ou transmitidos geneticamente, com meios ortopédicos se atenua as discrepâncias e gera as condições funcionais de estímulo ao crescimento do maxilar superior. Deste modo, diminue a gravidade resultante de uma mandíbula superdesenvolvida e uma maxila em hipocrescimento. A síndrome do prognático, MOYERS **, 1983, citado por Garcia Revalderia 10, 1990, descreve como uma associação de sinais, tais como uma insuficiência maxilar conjugada com um excesso mandibular, associado a uma língua em posição baixa (glossoptosis). É necessário reeducar a língua em sua postura e reorientar sua pressão para * BUÑO, I. Los prognatismos mandibulares. Critérios y métodos de tratamento. Rev. Cub. Ortod. 1979, 1:1-21. ** Symposium Honoring Prof. Robert E. Moyers: Clinical alteration of the growing face. Michigan, Craneofacial growth series, monograph number 14, 1983, p. 63.

16 16 cima e para frente, para produzir uma mudança total devido a modificações dos hábitos linguais, deixando assim de ser uma causa de anomalia morfológica e sim tenderá a sua correção. Isso deve ocorrer ao mesmo tempo que a correção morfológica da anomalia dentofacial, a fim de permitir a compatibilidade volumétrica e o espaço disponível para a língua. HASKEL & FARMAN 13, 1985, relacionam uma possibilidade maior de sucesso no tratamento do retrognatismo maxilar com a visualização e evidência da sutura da pré-maxila-maxila, através de exames radiográficos e ou tomografias computadorizadas, pois, seria esta uma importante área de estimulação adicional para remodelação da pré-maxila. A B Fig. 3 A Presença da sutura pré-maxila-maxilar em crânio seco infantil. B Ausência da sutura pré-maxilamaxilar em crânio seco adulto. HATA *, 1987, citado por Mazzieiro 16, 1995, estudou os efeitos da deformação no crânio humano, resultantes das forças de tração reversa aplicadas na maxila, por meio de manômetros de esforço e transdutores de deslocamento. Utilizando-se de um crânio seco de um jovem de aproximadamente 12 anos, aplicou-se forças de protração nas seguintes regiões: (1) na altura do arco superior, (2) 5 mm acima do plano palatino e (3) 10 mm acima do * HATA, S. et al. Biomechanical effects os maxillary protraction on craniofacial complex. Amer. J. Orthodont. Dentofacial Orthopedics, v.91, n.4, p , Apr., 1987.

17 17 plano de Frankfurt. Em todos os casos observou-se rotações do complexo maxilar, além de uma constrição da porção anterior do palato, e concluiu que as forças de protração aplicadas paralelamente ao plano oclusal e ao nível do arco superior, provocaram uma rotação antihorária e um movimento anterior da maxila. Para se evitar esta rotação, os autores utilizam um vetor de força para baixo e para frente, o que também é recomendado por HICKHAM 14, Infelizmente, a aplicação de forças sobre os elementos dentários limita o potencial de mudanças ortopédicas e freqüentemente provoca movimentos indesejáveis nos mesmos. Utilizando implantes de titânio colocados em ossos faciais, SMALLEY *, 1988, citado por Mazzieiro 16, 1995, constatou que eles promoveram ancoragem estável para a protração do complexo maxilofacial, produziram um movimento para anterior deste complexo, sem alterações significantes no complexo dentoalveolar, e que 80% da movimentação esquelética foi mantida após a remoção da tração, sugerindo que este tipo de tração possa ser utilizado no intuito de se obter melhores resultados. VALENTE 25, 1989, através de estudo realizado com crianças brasileiras com idade entre 9 a 13 anos, estudou o grau de prognatismo facial considerando as relações entre os ângulos SNA e SNB com o ângulo da flexão da base do crânio (NSAr e NSBa). Observou que existe uma correlação, estatisticamente significativa, entre o ângulo da flexão da base do crânio NSAr ou o NSBa com os ângulos SNA e SNB, podendo este influir diretamente na relação sagital das bases apicais, tanto na maxila como na mandíbula. * SMALLEY, W.M. et al. Osseointegrated titanium implants for maxilary protraction in monkeys. Amer. J. Orthod. Dentofacial Orthopedics, v.94, n.4, p , Oct., 1988.

18 18 Avaliando o efeito biomecânico da força extrabucal em direção anterior, por meio do método do elemento finito, TANNE et al. 22,23, 1989, constataram que alterando-se as direções de aplicação de forças de protração observava-se variados padrões de deslocamento do complexo maxilar e que uma força aplicada em 45 º graus para baixo levava a um reposicionamento igual do complexo maxilar tanto na direção horizontal quanto na vertical. CANUT 1, 1990, estudando os efeitos da protração maxilar pela medição através do laser, apreciou deformações em cada estrutura craniofacial diferente, com efeitos no arco dental, no malar, na maxila, osso nasal, processo pterigóide do osso esfenóide, e nos ossos da abóboda craniana (frontal, esfenóide, temporal e occipital). Deformações são também percebidas nos ossos da órbita. Utilizando-se forças de 500g, pode-se encontrar deformações em ossos distantes do ponto de tração aplicado. SALAGNAC 20, 1991, relatou que as insuficiências maxilares ânteroposteriores apresentam freqüentemente uma insuficiência de posição da arcada superior, representada pela falta de espaço para os caninos superiores, e que trações póstero-anteriores da máscara facial ortopédica aplicadas diretamente sobre os incisivos superiores, permitem obter o espaço necessário para o posicionamento dos caninos superiores. GRANDORI 12, 1992, utilizando modelos matemáticos de estudo para avaliar as forças ortopédicas da máscara facial, concluiu que a variação do desenho geométrico da máscara facial (altura do apoio frontal e/ou mentoniano), não influenciam fortemente os resultados finais obtidos, porém, o ângulo formado pela linha de ação da força externa e o plano oclusal, é um parâmetro decisivo para se determinar indesejáveis rotações anteriores da maxila, e porque o queixo é até certo ponto sensível à mudanças na

19 19 direção de força desta variável. FABRI, 1995, em monografia sobre a expansão rápida da maxila relata que, é uma técnica que tem sua indicação em todos os casos de classe III, dando maior equilíbrio, melhor estética e maior facilidade de trabalho, pois deixa a maxila solta para facilitar a protração anterior, corrigindo as mordidas cruzadas posteriores e a falta de desenvolvimento transversal na retrognatia maxilar. SILVA FILHO 21, 1995, através de estudo sobre má oclusão de classe III, relata que a utilização da tração reversa da maxila, baseia-se na possibilidade de se influenciar positivamente na remodelação dos ossos da face média, antes da maturidade esquelética, com a aplicação de forças extrabucais pesadas em direção anterior. A protração maxilar atua, principalmente, nos locais de crescimento do complexo nasomaxilar. Estudos experimentais têm demonstrado um deslocamento anterior significante (1 a 4 mm) do complexo nasomaxilar, acompanhado de alterações significantes nas suturas crâniomaxilares (frontomaxilar, zigomaticomaxilar, palatomaxilar, pterigopalatina, zigomaticotemporal) e na tuberosidade maxilar. A estabilidade dos efeitos tem relação direta com o período de contenção DELAIRE 8, 1997, conclui que a tração póstero-anterior usando a máscara facial ortopédica, pode apenas concluir parte do tratamento da classe III, melhorando a posição e orientação da maxila, tornando possível melhorar o desenvolvimento facial, mas se faz necessário a complementação por outras terapias funcionais para o desenvolvimento das regiões ântero-laterais (peri-prémaxila) da face média, que requerem normalização da postura muscular (labial, mentoniana, lingual, velo-faríngea) e das funções orofaciais (respiração nasal, deglutição, mastigação, fonação, etc.).

20 20 III - PROPOSIÇÃO O tratamento da classe III (retrognatismo maxilar e ou prognatismo mandibular), principalmente quando sua origem provém de fatores esqueletais, é bastante complexo e de longa duração. O profissional está lutando contra o padrão esqueletal e a direção de crescimento, dos elementos que nem sempre se podem controlar com a terapia ortodôntica e ortopédica por mais oportuno que seja o tratamento. Na maioria dos casos, para que os resultados satisfaçam plenamente os anseios do profissional e do paciente, a terapia deve ser combinada, ortodôntica-cirúrgica. A proposta deste trabalho é de discorrer sobre uma técnica de tratamento, que possa alterar o prognóstico desta anomalia de desenvolvimento facial, contribuindo com o nosso arsenal terapêutico no intuito de proporcionarmos ao nosso paciente, uma condição de tratamento menos traumática, mais econômica e funcional, e que possa atuar o mais precocemente possível, para poupá-lo de todas as mazelas que poderia sofrer com um crescimento e desenvolvimento anômalo. Será analisado a seguir o uso da máscara facial (tração reversa da maxila), principalmente em seu embasamento biológico, fisiológico e modo de ação das forças fortes póstero-anteriores empregadas pela técnica, aprofundando no conhecimento de seus princípios biomecânicos, diagnóstico diferencial e associação com a expansão rápida da maxila, com o objetivo de registrar e transmitir um conhecimento embasado clínica e cientificamente, através de todos os trabalhos e experiências relatadas na revisão da literatura, possibilitando aos profissionais que quiserem fazer uso deste simples, porém extremamente eficaz recurso terapêutico ortopédico, o conhecimento da aparatologia empregada e de suas aplicações clínicas.

21 21 IV - BASES TEÓRICAS E FISIOLÓGICAS DA TÉCNICA 3 A eficácia particular do tratamento por meio da máscara facial ortopédica, provém do feito de que está baseada em quatro propriedades fundamentais do crescimento facial: a) As variações de orientação da maxila, com relação à base craniana ( e por outro lado a mandíbula) como conseqüência da existência de uma verdadeira articulação fronto-maxilar. b) As mudanças de situação e orientação das arcadas alvéolo-dentárias (e especialmente a arcada alvéolo-dentária superior) em suas bases suportes, sob a influência das forças que se exercem sobre elas. c) As variações de crescimento da pré-maxila, segundo as condições funcionais as quais está submetida. d) O desenvolvimento particular da cartilagem condiliana: crescimento adaptativo, regido essencialmente pelas condições locais, biodinâmicas, que são transmitidas para a mandíbula e seu sistema de movimentação meniscopterigoideano lateral. Cada uma destas propriedades deve ser detalhada: 1º - Variação da orientação do maxilar com respeito a sua base craniana e a mandíbula: Resulta da existência de uma verdadeira articulação, de natureza membranosa, situada a nível das suturas frontomaxilares (articulações frontomaxilares). No feto e no recém-nascido, existe a esse nível uma verdadeira fontanela frontomaxilonasal. Na criança pequena, o estreitamento da extremidade superior dos ramos ascendentes maxilares, associada a ossificação incompleta do ganchoso, favorece os

22 22 movimentos especialmente a báscula do maxilar ao redor de um eixo transversal que une as duas articulações frontomaxilares. A orientação geral da maxila (formada por dois ossos maxilares superiores unidos por sua base), é assim regulada pelo equilíbrio das estruturas que a rodeiam. Na infância, logo na adolescência, esta orientação tende a fixar-se como conseqüência da ossificação das suturas faciais, levando em conta que a altura dos ossos maxilares (a nível de seus ramos e fracas variações de sua orientação) podem acarretar importantes modificações de situação nos dentes superiores (Fig. 4). Fig. 4 Uma variação da angulação da maxila em mais ou menos 2º, com relação a sua orientação normal, a converte em prognata ou retrognata. Notamos também que as suturas frontomaxilonasais e maxilopalatinas, submetidas às forças da mastigação, estão incompletamente soldadas na idade adulta e que a situação da articulação frontonasal debaixo do seio frontal, favorece os movimentos de báscula. O crescimento e avanço maxilar depende dos seguintes movimentos (Fig. 5) que vai realizar: - crescimento sagital: movimento de avanço, junto a sua base de implantação frontal (a) e pela rotação maxilar anterior (b);

23 23 - crescimento vertical: por abaixamento da maxila (c); - crescimento transversal: espaçamento dos maxilares superiores (d). Fig. 5 - Movimentos responsáveis pelo crescimento maxilar. A orientação da maxila durante o crescimento pode assim variar, logo fixar-se sob a influência do equilíbrio das forças que se exercem sobre ela, em particular sobre sua parte básica, alvéolo-dentária (por ação da língua, dos lábios, da mastigação). Normalmente a bigorna maxilar se orienta de tal forma que recebe as melhores condições mecânicas, os golpes do martelo mandibular. O pilar anterior maxilar, constituído pelos ramos verticais de reforço da apófise ascendente do maxilar superior, está então dirigido de tal forma que sua prolongação para baixo passa pela sínfise mentoniana (pelo ponto mentoniano ósseo). Em caso de desequilíbrio facial (em certas dismorfoses dentofaciais), a maxila está anormalmente protruída ou retruída (Fig. 6). Em ausência de compensação alvéolo-dentária, é que resultam transtornos oclusais (onde a importância varia em função da longitude da base do crânio, a altura maxilar, a longitude e a orientação da mandíbula). Nota-se, por outro lado, que no caso particular de um paciente operado de uma fissura lábio-maxilar total com divisão palatina, a união interna dos fragmentos maxilares agravam a regressão da parte anterior do maxilar.

24 24 A B C Fig. 6 - A Exemplo de face equilibrada: o eixo da apófise ascendente maxilar (pilar anterior da face) passa um pouco adiante da cortical posterior da sínfise mentoniana. B Exemplo de dismorfose dento-maxilar de classe II, divisão I, com inclinação para frente do pilar anterior da face. C Grave dismorfose dento-maxilar de classe III. O eixo das apófises ascendentes maxilares passa muito por trás da sínfise mentoniana. As trações extraorais pesadas exercidas de trás para frente sobre a maxila (por intermédio da arcada dentária e graças ao emprego da máscara ortopédica), constitue um meio realmente eficaz para reduzir as básculas maxilares posteriores (e a união interna dos fragmentos ósseos das fissuras lábio-maxilares). 2º - Mudanças de situação e de orientação das arcadas alvéolo-dentárias sobre suas bases maxilar ou mandibular, segundo as forças que se exercem sobre elas. A realidade, e as vezes a importância das variações de altura dos dentes e do osso alveolar que os suporta, com respeito as suas basais, maxilar ou mandibular, é bem conhecida e se sabe que as intrusões ou extrusões dos molares e pré-molares superiores (especialmente), podem ser de grande amplitude e rapidez. Sem dúvida, a situação destes dentes por baixo dos seios maxilares, favorece esses deslocamentos verticais. Podem também existir deslocamentos ântero-posteriores para frente ou para trás, do conjunto de dentes de uma arcada; este último pode ser então considerado como uma verdadeira unidade esquelética.

25 25 Esses deslocamentos, para frente (comprovados pela redução da distância entre os ápices dentários e a espinha nasal anterior), podem ser obtidos pelas trações com a máscara ortopédica. A oscilação da arcada dento-alveolar superior e do plano oclusal desta arcada, são também possíveis. 3º - Variações do crescimento da pré-maxila, segundo as condições funcionais a que está submetida: Apesar de não ser uma peça esquelética, a pré-maxila permanece separado parcialmente da maxila pela sutura incisivo-canina, que perdura durante vários anos na criança, e possui particularidades de crescimento bem especiais e necessita especialmente: 1 Relações oclusais normais: boas relações e funções dos caninos e incisivos; 2 Um bom equilíbrio morfofuncional labiolingual. A perda destas boas condições funcionais, nas classes III, acarreta uma insuficiência do crescimento pré-maxilar, onde os efeitos se unem ao desencaixe das bases ósseas. A redução tão rápida como é possível desse desencaixe e a manutenção em boa posição da maxila durante um tempo suficiente (este, graças à máscara ortopédica), volta a dar à pré-maxila melhores condições funcionais e, por conseguinte, melhora seu próprio crescimento (o qual pode até compensar integralmente suas insuficiências anteriores). Esta noção do melhoramento secundário do crescimento da maxila e da pré-maxila (depois da redução de seu desencaixe em relação à mandíbula) e o regresso a boas funções de oclusão, mastigação, deglutição, etc., é fundamental para compreender e analisar os resultados que se obtém nas classes III e pela máscara ortopédica. 4º - Propriedades adaptativas do crescimento da cartilagem condilar:

26 26 Muito diferente das outras cartilagens de crescimento, especialmente das cartilagens de conjugação dos ossos longos (nos quais o crescimento é resultado sómente por fatores constitucionais e humorais), as propriedades adaptativas do crescimento da cartilagem condília dependem essencialmente de particularidades anatômicas da mesma. 1) Existência de duas capas distintas, prolongando aquelas do periósteo do colo condílio; - Capa fibrosa superficial - Capa profunda mitótica 2) Aspecto particular desta capa profunda, formada não por condroblastos diferenciados, e sim por células jovens não diferenciadas em condroblastos, e que por esta razão se chamam pré-condroblastos, que não estão dispostos em capas seriadas, como os condroblastos das cartilagens diafisoepifisários. 3) Correções estreitas entre o periósteo pericondíleo, e a cartilagem condilar, o menisco intraarticular e facias do músculo pterigoideo lateral. A ação freadora ou excitadora dos fatores locais sobre a quantidade do crescimento condíleo, tem sido demonstrada por numerosas experimentações animais, transplantações ou cultivos organotípicos, de côndilos e observações clínicas (ortodônticas e cirúrgicas). As ações locais, transmitidas à cartilagem condílea podem, por outro lado, modificar a direção de crescimento (as ações sobre a quantidade e direção podem, evidentemente, agregar-se e conjugar suas conseqüências). Em resumo, está agora demonstrado que a cartilagem condílea não tem um crescimento autônomo, predeterminado (em quantidade e direção) e não sujeito a apenas conformação e orientação da mandíbula; ao contrário, é o deslocamento para baixo e para frente desta, durante o crescimento facial que produz o crescimento compensador da cartilagem condílea. Se o deslocamento para baixo e para frente é mudado (exagerado, freado ou mal dirigido), resultará em uma modificação do crescimento mandibular.

27 27 V - MODO DE AÇÃO E EFEITOS DAS FORÇAS FORTES PÓSTERO-ANTERIORES NO ESQUELETO FACIAL As pesquisas clínicas e experimentais tem mostrado que estas forças agem diretamente: sobre a maxila, a arcada dentoalveolar superior, a mandíbula, e indiretamente: sobre os outros elementos do esqueleto facial e das funções orofaciais 6, promovendo modificações que podem ser de dois tipos 20 : as imediatas, visualizadas por mudanças de aspecto radiográfico de certas estruturas maxilares e mandibulares (SNA, SNB, SND e ANB), e as secundárias que traduzem as mudanças de situação dos elementos esqueléticos e dentários sob o efeito das trações, e que são observadas nos meses e anos seguintes, sendo o reflexo de novas condições da atividade das diversas funções orofaciais, e do novo equilíbrio craniofacial. - A maxila: quando submetida a uma força se desloca para frente, para cima ou para baixo, sendo que esta rotação depende do ponto de aplicação e linha de força 2,3,6,7,12,16-18,20,22,23, tendendo a bascular para frente, abrindo o ângulo formado com a base anterior do crânio. Este movimento, é uma resposta secundária à aplicação de forças no sentido anterior 6 e, não obstante, é condicionado pela abertura e a persistência da atividade das suturas membranosas que unem a maxila com os outros ossos que a circundam. Ocorre rapidamente, pois atua no mesmo sentido do processo normal de crescimento 3,4,6,7,8,10,13,16,18,21. Portanto, isto é mais confortável no paciente mais jovem. Inversamente, isto é impossível em idades avançadas (pelo menos em condições clínicas), e no caso de crânio-facio-estenose (fracasso total nas síndromes de Crouzon, por exemplo) 6,7. O valor de SNA aumenta em média 3º, com uma variação máxima de 7º já registrada, sendo que, o aumento de 1º de SNA, corresponde a um avanço de 1 mm do ponto A 20. Secundariamente, essas modificações na maxila se traduzem por um

28 28 remodelamento progressivo da região alveolar do ponto A, com modificações da concavidade, uma aparição progressiva das raízes anteriores do pilar anterior maxilar (testemunho de uma função incisivo-canina restabelecida), que aparece mais denso e mais completo e modificações da curvatura do orifício piriforme. - A arcada dentoalveolar superior: é também deslocada para frente e migra com a sua base maxilar 2,3,6,10,16,17,20,21. Isto é possível graças ao fenômeno de aposição e reabsorção nos ligamentos dentoalveolares. Esta migração é mais rápida na criança jovem, mas é ainda possível mais tardiamente, notadamente na adolescência e no adulto (mas em um grau bem menor) 6. Pode se observar também, uma tendência de constrição do arco superior, com inclinação para vestibular dos incisivos e extrusão dos dentes póstero-superiores, dependendo do ponto e linha de aplicação de força 2,3,16,,18,21. - A mandíbula: rebatida para trás sob a influência da pressão mentoniana, tende também a modificar sua direção de crescimento (rotação horária da mandíbula) 2,6,17,18,20,21 ; talvez exista também uma redução do seu crescimento, particularmente ao nível da cartilagem condiliana 2,5,6,7,8,21. É observado a inclinação lingual dos incisivos inferiores 2,16,21. No valor de SNB, observa-se uma tendência de redução deste ângulo de 0 a 2º (valor médio 1º), com uma redução máxima de -6º; o SND tende a ter uma redução de igual amplitude que o SNB. Isto traduz um efeito de retrocesso e descenso da mandíbula sob o efeito das trações. A redução de SNB associada a um aumento de SNA, ocasiona uma normalização do valor do ângulo ANB. Secundariamente, essas modificações se traduzem na mandíbula por uma remodelação da face anterior da sínfise mentoniana, com aparição de uma nova concavidade da zona do ponto B, que se modela sob a ação do lábio 20 (Fig. 7). - Os outros elementos do esqueleto facial: são igualmente modificados, porém, indiretamente: mudanças de posição e forma das peças esqueléticas mobilizadas, acontecem pelas modificações funcionais. Esta noção muito importante deve ser bem entendida: toda dismorfose

29 29 Fig. 7 As trações póstero-anteriores exercem sua ancoragem dentária, basculando a maxila para frente. A ação sobre a mandíbula que, no caso de tração paralela ao plano de oclusão, é inversamente basculada para baixo e para trás. dentofacial, em todas as suas variações, traduz em efeito um equilíbrio (patológico) entre a forma do esqueleto, a situação e a postura dos tecidos moles, e das funções orofaciais (cuja sustentação é ao mesmo tempo do esqueleto e dos tecidos moles). Assim, nas dismorfoses de classe III, a maxila está muito para trás e muito pequena em proporção à mandíbula e à língua (e vice-versa). As anomalias mandíbulo-linguais podem ser a origem das anomalias maxilares, ou inversamente. Qualquer que seja, uma vez as anomalias esqueléticas e funcionais constituídas e equilibradas, é necessário, para passar da etapa patológica à uma etapa normal, normalizar ao mesmo tempo as formas e as funções: 1) a forma e a posição relativa da maxila, da mandíbula, de suas arcadas; 2) as funções de mastigação, deglutição, respiração, postura e movimentos de todos os tecidos moles: língua, músculos naso-lábio-genianos e lábiomentoniano, etc. A melhoria do esqueleto, sob as influências das forças ortopédicas, favorece essas funções. Assim, o avanço da maxila que aumenta a capacidade da abóboda palatina, permite à língua subir e se liberar do arco mandibular, agindo assim mais na maxila (favorecendo o crescimento, notadamente da sua região anterior, a pré-maxila) e menos na

30 30 mandíbula. A direção e a quantidade de crescimento desta, tende portanto, a se modificar; paralelamente, a arcada dentoalveolar tende a se normalizar assim como a região do ponto B. Esta melhora da forma, secundária à melhora das funções, favorece ainda a melhora desta. Um círculo favorável se estabelece, conduzindo à normalidade anatômica e funcional (novo estado de equilíbrio normal e estabilidade), que é a meta de todo tratamento ortodôndico e ortopédico. Mas, isto não pode ser obtido sem que, depois desta normalização, não exista mais nenhum fator deformante, suscetível a novas deformações. No caso da persistência destes fatores deformantes, novas deformações e disfunções serão provocadas, então indubitavelmente, a recidiva poderá ser total. Outros efeitos observados são o aumento do terço inferior da face, deslocamento do nariz para frente com conseqüente aumento da convexidade do perfil 2,26, preenchimento progressivo dos sulcos nasogenianos e das regiões malares suborbitárias 20. Outras manifestações secundárias à distância, tem sido observadas, principalmente ao nível da base do crânio, com mudanças de orientação do clívus esfenoidal com respeito ao clívus occipital, ao redor da sincondrose esfeno-occipital 1,20. Isto demonstra que ainda não são conhecidos todos os efeitos provocados pela ação da máscara facial ortopédica, que parece desencadear um cataclismo sutural cuja totalidade das repercussões a distância são, todavia, desconhecidas. Todas estas modificações provocadas pelos efeitos das forças fortes póstero-anteriores, e suas variações mais importantes, se observam nos pacientes mais jovens (antes dos 9 anos de idade), havendo então, um grande interesse em aplicar o mais precocemente possível estas trações. Nos pacientes com mais idade, as modificações da orientação maxilar tem sido pouco importantes, quase nulas. A ação obtida foi sobre o avanço de toda a arcada dentoalveolar superior.

31 31 Estas modificações proporcionadas por este tratamento, nos mostra que, principalmente se aplicados em idades mais precoces, transforma completamente a noção de desarmonia dentomaxilar e condena as extrações de pré-molares superiores, nos pacientes com insuficiências maxilares ântero-posteriores 20. Fig. 8 Ação das trações com a máscara em uma classe III com retro-maxilia e mandíbula normal: Estado no começo do tratamento Os efeitos das trações A harmonização secundária - retro-maxilia - báscula para frente da maxila - equilíbrio maxilo-mandibular - braquipremaxilia - avanço da arcada alveolar superior - crescimento pré-maxilar - retro-alveolia superior - controle do crescimento condílio (em idades jovens) - linguo versão dental superior - normalização das versões dos dos incisivos Fig. 9 Ações das trações com a máscara em uma classe III com retro-maxilia e prognatismo mandibular: Estado no começo do tratamento Os efeitos das trações A harmonização secundária - retrognatia maxilar - báscula para frente da maxila - equilíbrio maxilo-mandibular - braquipremaxilia - avanço da arcada alveolar superior - mudança de direção do - vestíbulo versão dental superior - freio do crescimento condílio e crescimento condilar - prognatia mandibular modificação da direção - formação do ângulo goníaco - báscula do ramo ascendente mand. (tratamentos prolongados) - ascensão do mento ósseo com abertura do ângulo goníaco - Note-se as versões dentárias: - reparação da concavidade - linguoversão incisivos inferiores lingual superior e vestibular inferior do ponto B

32 32 VI - APARATOLOGIA: CARACTERÍSTICAS E CONFECÇÃO Existe uma diversidade de aparelhos que se aplicam à tração reversa, mas os tipos mais utilizados são a mentoneira com ganchos de Hickham (Sky Hook) e a máscara facial 16. O Sky Hook é um aparelho com ancoragem extrabucal occipital, constituído por um apoio de resina acrílica na região do mento (mentoneira) da qual saem duas hastes verticais paralelas à linha mediana. Neste tipo de aparelho a força é dissipada no mento, sendo indicada nos casos onde a necessidade de ação sobre a mandíbula é maior 16. As máscaras faciais, em geral, apresentam dois pontos de apoio na face: mento e testa, deixando a área do malar livre para um possível reposicionamento anterior. Esses apoios são confeccionados em acrílico e revestido com tecido almofadado 3,10,11,16,21. A vantagem destes dois pontos faciais de apoio é a estabilidade mecânica, permitindo a utilização de elásticos com maior magnitude de força, sem nenhuma deflexão do aparelho, o que não ocorre com as mentoneiras modificadas (Sky Hook) 21. De acordo com o desenho empregado na confecção da máscara, ou do autor, as barras verticais que unem esses apoios faciais podem variar em número e formato. DELAIRE 3, 1979, (Fig. 10), utiliza duas barras verticais paramedianas (colocadas paralelamente ou a alguma distância da parte média da face), ou laterais, que unem os apoios frontal e mentoniano, este último, podendo variar em relação à face; uma barra horizontal ligada às barras verticais, cuja altura em relação ao plano oclusal pode variar, e com ganchos ou dispositivos rosqueáveis para a colocação dos elásticos para realização da tração extrabucal.

33 33 A B Fig. 10 A - Máscara facial ortopédica de J. Delaire, e B - sua aplicação na face. PETIT *, 1983, citado por Garcia Revalderia 11, 1993, utiliza semiarco frontal único que deverá ser posicionado paralelo à linha mediana da face (Fig. 11); possui uma barra transversal ondulada, para apoio dos elásticos de tração, e que pode ter a altura regulável em relação ao plano oclusal, com possibilidade de regulagem dos apoios frontais e mentoniano. Fig. 11 Máscara facial modificada de Petit. * PETIT, H. Adaptations following accelerated facial mask therapy. Michigan, (Monograph number 14).

34 34 Para qualquer tipo de máscara facial, é necessário um dispositivo de ancoragem intrabucal na maxila, que pode ser fixo (mais indicados e mais usados) ou removível, para localização do ponto de apoio de força. DELAIRE 3,7, preconizou a utilização de um dispositivo de ancoragem dentária fixo, feito de um arco duplo vestibular e lingual, de fio redondo 0,8 mm, contornando todos os dentes do arco dentário, pela vestibular e pela lingual, soldado à duas bandas nos primeiros molares permanentes (Fig. 12). Outros tipos de aparelhos fixos poderão ser utilizados como disjuntores (Haas, Hyrax, McNamara, Quadrihélice, Bi-hélice, etc.) 2, e aparelhos removíveis como placas encapsuladas com parafuso, desde que bem adaptadas e retentivas. Fig. 12 A - Vista oclusal do arco duplo de VERDON. B Vista lateral e ação sobre o 1º molar permanente e variação no plano de força aplicado. Existe uma relação direta entre a intensidade das forças e a superfície de apoio cutânea, pois, quanto maior a superfície de apoio, a força se distribuirá mais e será mais tolerável. Isto sugere que o apoio frontal e mentoniano devam ser o mais amplo possível. Porém, existe outro inconveniente, no caso das máscaras fabricadas de uma só peça, que são rígidas, não permitem os movimentos da mandíbula, e sobre a qual está apoiada, de tal forma que ao abrir a boca o paciente arrasta a máscara para baixo e o apoio frontal se desloca, com o risco de molestar a área dos olhos 11. É por isso que se reduz o diâmetro do apoio frontal, o

35 35 mais distante possível das sobrancelhas. Para resolver esta dificuldade, se criaram em 1980 as máscaras dinâmicas, que são mais simples e funcionais. Máscaras Dinâmicas 11 : Podem apresentar deslizamento frontal ou mentoniano, unidos por uma curva central única. Isto as fazem suficientemente confortáveis e com uma melhor adaptabilidade por parte dos pacientes, pois poderão dormir de lado, assim como permitem os movimentos de abertura e fechamento mandibular (Fig. 13). Também possibilitam aumentar a superfície do apoio frontal, o que favorece uma maior tolerância para a intensidade da força que iremos aplicar. Fig. 13 A As máscaras dinâmicas são suficientemente confortáveis e tem uma boa aceitação. B Os pacientes podem dormir de lado e realizar movimentos de abertura e fechamento com relativa facilidade. Outro dos problemas encontrados no início da fabricação das máscaras clássicas, era de ter que realizar previamente uma máscara do paciente, sobre a qual se confeccionava a mesma; este método resultava um tanto embaraçoso, já que os pacientes, por serem crianças, não prestavam a cooperação suficiente. Posteriormente se fizeram máscaras sem moldar a zona nasal, e então se obteve uma melhor cooperação. Outro dos métodos na

36 36 fabricação da máscara, foi o de confeccionar todos os elementos diretamente sobre a face do paciente; isto junto ao desenho escolhido, trazia como conseqüências várias provas, que aumentaram o número de visitas e o tempo do paciente nas sessões. Com o método da confecção da máscara dinâmica, se resolveram alguns dos inconvenientes anteriores. Passos na Confecção da Máscara Dinâmica: 1 Na primeira visita, se realiza uma moldagem do paciente da fronte e do mento com cubetas pré-fabricadas; 2 No laboratório, se obtém os modelos em gesso, sobre os quais se traçam os limites dos apoios frontal e mentoniano, para sua posterior confecção em acrílico; 3 Também se procederá a confecção da argola, que será introduzida no apoio mentoniano, com fio 1,0 mm, e sobre a qual deslizará a curva central (Fig. 14). 5 A curva central será de fio 1,5 ou 1,8 mm, e seu extremo superior se dobrará em forma de T, onde irá se encaixar em dois tubos fabricados com tiras metálicas de bandas, que serão introduzidas dentro do acrílico do apoio frontal e permitirão o deslizamento da curva para anterior, segundo o desejado para cada caso em particular, e sem Ter a necessidade de prová-la no paciente para sua fixação (Fig. 15); 5 Na Segunda visita do paciente, se medirá a altura a qual será colocado o arco pré-labial, de acordo com a força de tração desejada em cada paciente individualmente, e se procederá a solda deste arco à curva central, para finalizar a confecção da máscara (Fig. 16). Hoje em dia não se confecciona mais clinicamente por motivos axiomáticos: tempo de cadeira, desconforto para o paciente e qualidades similares em relação às disponíveis no mercado 21. Essas máscaras são encontradas prontas no mercado, mesmo na indústria nacional.