Residência Integrada em Saúde: cardiologia do Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia Relato de Experiência

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1 Residência Integrada em Saúde: cardiologia do Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia Relato de Experiência Patrícia Pereira Ruschel 1 Rosana M.C. Costa e Silva 2 Maria Antonieta Moraes 3 Christian Correa Coronel 4 Gustavo G. Lima 5 Marne Gomes 6 Renato A.K. Kalil 7 Resumo: O Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC), em Porto Alegre, no Rio Grande do Sul é dirigido pela Fundação Universitária de Cardiologia (FUC) e tem como atividade-fim a assistência completa na área cardiológica, inclusive com o desenvolvimento do ensino e da pesquisa. A partir do convênio com o Ministério da Saúde (MS), em 2004, iniciou-se a Residência Integrada em Saúde: Cardiologia (Risc). A duração do convênio é de dois anos, com possibilidade de renovação. Esta modalidade de residência estabelece a integração dos Programas de Residência Médica em Cardiologia do IC/FUC com os Programas de Aperfeiçoamento Especializado em Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição e Psicologia e visa orientar e acompanhar atividades de atenção integral à saúde, atividades de estudo e reflexão sobre a prática de atendimento e atuação no sistema e nos serviços de saúde. Entendemos que o SUS e as políticas de saúde pública poderão ter um grande ganho na medida em que se projeta à possibilidade de profissionais treinados nesta modalidade venham, ao longo dos anos, prestar seu retorno à sociedade. Palavras chaves: Ensino, Educação, Equipe de Assistência ao Paciente. 1 Psicóloga, mestre em psicologia clinica, coordenadora do Serviço de Psicologia Clínica e da Residência em Psicologia da RISC do IC/FUC. 2 Nutricionista, mestre em ciências da saúde, coordenadora da Residência em Nutrição da RISC do IC/FUC, professora da Escola Técnica do IC/FUC. 3 Enfermeira, mestre em ciências da saúde, coordenadora do Programa de Pós-graduação Latu sensu em Enfermagem e da Residência em Enfermagem da RISC do IC/FUC. 4 Fisioterapeuta, mestrando do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde do IC/FUC, coordenador da Residência em Fisioterapia da RISC do IC/FUC e professor da ULBRA. 5 Professor do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde do IC/FUC, professor adjunto Departamento de Medicina Interna da FFFCMPA, coordenador da Residência em Cardiologia da RISC do IC/FUC. 6 Chefe da Unidade de Ensino do IC/FUC. 7 Professor do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde do IC/FUC e cirurgião cardiovascular e 345 diretor científico do IC/FUC.

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3 O Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC), em Porto Alegre, no Rio Grande do Sul é dirigido pela Fundação Universitária de Cardiologia (FUC) e tem como atividade-fim a assistência completa na área cardiológica, inclusive com o desenvolvimento do ensino e da pesquisa. De acordo com seu estatuto social, são objetivos da FUC: aprimorar competências e habilidades da assistência ao paciente portador de cardiopatia; aperfeiçoar a terapêutica cardiovascular clínica e cirúrgica; desenvolver o ensino em cardiologia clínica e cirúrgica; incentivar estudos e pesquisas no domínio da cardiologia clínica e cirúrgica; proporcionar um centro de informações e pós-graduação em clínica e cirurgia cardiovascular infantil e adulto; promover a realização de cursos, palestras, reuniões, simpósios de assuntos relacionados ao sistema cardiovascular. O desenvolvimento científico ocorrido em diversas áreas de saúde, imprescindíveis ao atendimento do paciente cardiopata levou o IC/FUC a desenvolver programas de ensino e pesquisa em outras áreas da saúde de forma integrada a área médica. A partir do convênio entre o Ministério da Saúde e o IC/FUC, assinado em 21 de dezembro de 2004, deu-se inicio a Residência Integrada em Saúde: Cardiologia (Risc), uma modalidade de educação profissional em nível de pósgraduação, de caráter multiprofissional e interdisciplinar, desenvolvida em ambiente de serviço, mediante trabalho sob supervisão (trabalho educativo). A duração do convênio é de dois anos, com possibilidade de renovação. Esta modalidade de residência estabelece a integração dos Programas de Residência Médica em Cardiologia do IC/FUC com os Programas de Aperfeiçoamento Especializado em Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição e Psicologia. Visa orientar e acompanhar atividades de atenção integral à saúde, atividades de estudo e reflexão sobre a prática de atendimento e atuação no sistema e nos serviços de saúde, a partir da prática no IC/FUC e nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). Este programa foi implantado no IC/FUC com ênfase no atendimento aos pacientes portadores de doenças cardiovasculares. As crescentes necessidades da população e a alta prevalência dos problemas tornavam necessária uma maior qualificação dos profissionais. Baseado nas premissas mais modernas de atenção ao paciente cardiopata, o IC/FUC buscou, no atendimento multiprofissional, a qualificação da equipe na assistência ao paciente portador de cardiopatia. 347

4 Os docentes deste programa, tutores e preceptores, são profissionais pertencentes ao corpo clínico do IC/FUC com formação acadêmica e assistencial qualificada, incluindo titulação como especialização, mestrado e doutorado. A experiência clínica refere-se às respectivas áreas: cardiologia clínica, cardiologia pediátrica, radiologia, cirurgia cardiovascular, enfermagem, fisioterapia, nutrição e psicologia. Além do aprendizado, da aquisição de habilidades e vivências clínicas possibilitados pelo treinamento em serviço em cada uma das especialidades, a Risc promoveu uma integração maior entre as diversas áreas de atuação, resultando em aperfeiçoamento de rotinas, permitindo um salto de qualidade no atendimento dos pacientes atendidos nessa instituição, que se constitui em um pólo tecnológico e de referência na área da Cardiologia no Sul do Brasil. Essa nova estrutura trazia em seu escopo as recomendações da Sociedade Européia de Cardiologia, Associação Americana de Cardiologia (AHA) e a Sociedade Brasileira de Cardiologia, que recomendam medidas padronizadas de prevenção multifatorial, com objetivos definidos com relação ao estilo de vida, modificação dos fatores de risco e tratamento medicamentoso. Desde o momento de sua implantação os objetivos propostos foram: especializar profissionais de diversas profissões da saúde, por meio da formação em serviço, para atuar em equipe de forma interdisciplinar e resolutiva, no âmbito da cardiologia; desenvolver uma prática de saúde baseada na concepção de vigilância da saúde, mediante a combinação das estratégias de intervenção de promoção de saúde, da prevenção de fatores de risco, além da atenção curativa para indivíduos e grupos identificados como vulneráveis na área da Cardiologia; conhecer, analisar, aplicar e avaliar informações, habilidades e atitudes na prática de atenção à saúde que possibilitem a realização da atenção integral à saúde individual, familiar e coletiva na sua área de formação básica, de forma interdisciplinar; conhecer e atuar na rede de apoio institucional social, articulando e promovendo permanentemente, possíveis propostas de ações intersetoriais integradas para a melhoria constante da qualidade de vida e da saúde da população; e programar projetos de pesquisa na área da atenção à saúde, com concentração em cardiologia compreendendo a importância da produção científica na qualificação e implementação de novas tecnologias em saúde. Reconhecendo a importância do desenvolvimento deste programa, o Ministério da Saúde forneceu apoio para o estabelecimento da Residência Integrada em Saúde: cardiologia, que reúne aquelas áreas aos programas de residência médica. 348

5 O programa tem como objetivo especializar profissionais das diversas áreas, capacitando-os para uma intervenção interdisciplinar, analítica, crítica e investigativa, oferecendo condições de aprendizagem, que possibilitem o residente atuar na assistência à saúde da população, com ênfase na cardiologia. Esta modalidade de ensino estabelece a integração dos programas de Residência Médica em Cardiologia com os Programas de Aperfeiçoamento Especializado. Uma Comissão de Residência Integrada em Saúde: cardiologia (CRIC) foi eleita entre os participantes de todas as áreas e iniciou suas atividades em novembro de 2004 e efetivamente a Risc teve seu início em 01 de fevereiro de A duração do programa é de 24 meses, com carga horária de 60 horas semanais em regime de tempo integral. As atividades de formação em serviço correspondem de 80 a 90% da carga horária total, enquanto as atividades teóricas correspondem de 10 a 20%. As atividades, teórico-práticas, são desenvolvidas por meio de aulas expositivas, estudos de caso, oficinas, seminários, discussão de artigos científicos intercalados com a formação em serviço propriamente dita. Os candidatos à residência são selecionados mediante concurso realizado de acordo com o programa de cada área correspondente, obedecendo às disposições legais em vigor. O concurso ocorre a partir da publicação de edital e envolve duas etapas eliminatórias: prova teórica, elaborada com questões comuns de conhecimento básico de políticas de saúde do SUS e epidemiologia, mais questões pertinentes ao conhecimento de cada área pretendida; prova prática, de títulos e entrevista. Os critérios para inscrição no concurso são: curso de graduação na área correspondente, registro no devido conselho regional. Para a Residência de Cardiologia: certificado de conclusão de dois anos de residência em clínica médica. Para cardiologia pediátrica: certificado de conclusão de dois anos em pediatria ou em cardiologia. Para cirurgia cardiovascular: certificado de conclusão de dois anos em cirurgia geral. Nossa residência participa de todos os setores assistenciais da instituição. Esta totalidade, teórico-prática, é viabilizada por meio de atividades assistenciais em: unidades de internação clínica, unidade de internação cirúrgica, laboratório de cardiologia intervencionista, unidade de terapia intensiva pediátrica, unidade de internação clínico-cirúrgica pediátrica, unidade de cardiologia fetal, unidade de terapia intensiva adulto, unidade de pós-operatório de cirúrgica cardíaca, bloco cirúrgico, departamento de emergência, unidades do Hospital Padre 349

6 Geremias (Cachoeirinha/RS), Unidades do Hospital de Alvorada, grupo interdisciplinar de pacientes pré e pós-operatório de cirurgia pediátrica, grupo interdisciplinar de pacientes pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca adulto, grupo interdisciplinar de orientações para pacientes com infarto agudo do miocárdio, grupo interdisciplinar de orientações pacientes anticoagulados. As atividades de ensino se desenvolvem com uma programação didática teórica que aborda temas relevantes em cada área e destaca as de interesse geral por meio de: sessões clínicas, estudos de casos interdisciplinares, aulas expositivas, oficinas e seminários, estudos dirigidos, clube de revista, campanhas de prevenção de fatores de risco para doença cardiovascular. Atividades de pesquisa, que vem sendo desenvolvidas mediante o trabalho no: ambulatório interdisciplinar de prevenção da doença arterial coronariana, ambulatório interdisciplinar de prevenção da hipertensão arterial sistêmica, ambulatório interdisciplinar de pacientes em uso de anticoagulantes, ambulatório de transplante cardíaco e ambulatório de prevenção de fatores de risco na infância. Além destes são estimulados projetos em outras áreas de interesse por meio de orientação e subsídios para a construção e desenvolvimento de projetos de pesquisa. A participação do residente em eventos como Salão de Iniciação Científica do IC/FUC e Congressos Gaúcho e Brasileiro de Cardiologia cumprem a função de atualização e estímulo à pesquisa. A avaliação dos residentes é realizada de forma contínua, aferindo-se o desempenho do residente ao final de cada estágio. Ao final do programa, o aluno deverá ter concluído um projeto de pesquisa em forma de artigo científico para publicação, sendo facultado a cada área específica da Risc exigir trabalho de conclusão da residência. Conforme a legislação vigente, este processo de avaliação deverá ser consolidado, ao final de cada ano da residência, em uma nota, cuja média mínima para aprovação é de sete, em cada atividade, exigindo-se a freqüência mínima de 75% nas atividades de reflexão teórica e de 100% nas atividades de formação em serviço (prática). O residente com média inferior a sete, e que não atingiu a freqüência mínima poderá realizar atividades de recuperação a critério da Risc. A realização insatisfatória dessas atividades implica na reprovação do residente e conseqüente desligamento do programa. A matrícula no segundo ano está condicionada à aprovação no ano anterior. 350

7 Toda forma de ensino necessita de uma avaliação sistemática do corpo discente, docente, preceptores e do próprio programa, seja relacionada ao aproveitamento do aluno, formação do professor, gestão de ensino da instituição. Em virtude ao exposto e devido ao sucesso do programa da Risc, estamos observando a necessidade de desenvolver um projeto de implantação de um método de avaliação da educação eficaz. Seguindo modelos atuais do mundo globalizado que pode proporcionar uma educação em rede, visamos à expansão do ensino para os egressos e o feedback do programa por meio dessa proposta de ensino via internet. Desta forma encaminhamos um projeto de Avaliação continuada do ensino: da prática orientada à distância, onde estaríamos proporcionando momentos de descentramento e criatividade formadora do sujeito pedagógico apoiados pelo Ministério da Saúde. A proposta da Risc foi inicialmente vivenciada pelo grupo dos coordenadores e preceptores como um desafio. Já era uma prática comum neste grupo e em seu ambiente de trabalho a assistência multiprofissional prestada ao paciente do IC/FUC. A modalidade de residência existia somente na área médica e as outras possuíam experiências de ensino mediante estágios, que nem sempre eram sistemáticos. Essa prática habilitava as várias áreas no ensino prático, mas não a sistematizava, uma vez que as práticas de ensino não eram uma constante e não estavam uniformizadas no nível de pós-graduação. A idéia da Residência Integrada passou a ser pensada e exigiu das várias áreas mencionadas uma sistematização do ensino. Como foi referido em parte do programa em cada serviço e na sua maioria em programa integrado, que exigiu da coordenação um envolvimento bastante grande em horas de planejamento e de acompanhamento dos residentes. Discussões e avaliações, para feedback do programa, foram muito necessárias, afim de conduções e ensinamentos compartilhados, que ao mesmo tempo, tiveram que respeitar as particularidades e visões de cada um dos saberes. Quanto a uma avaliação quantitativa dessa modalidade de assistência citamos o trabalho Efetividade de um ambulatório transdisciplinar no acompanhamento de pacientes após o primeiro infarto agudo do miocárdio, realizado no ambulatório do IC/FUC que teve por objetivo comparar os desfechos dos pacientes submetidos a atendimento tradicional (G1) com o atendimento transdisciplinar no ambulatório de prevenção secundária da DAC (G2), em pacientes que sofreram seu primeiro infarto agudo do miocárdio (IAM). Este estudo envolveu 146 pacientes com IAM que internaram no IC/ FUC, randomizados em dois grupos: os que foram encaminhados ao ambulatório de cardiologia convencional e atendidos somente pelo cardiologista 351

8 e os pacientes encaminhados ao ambulatório de prevenção secundária, atendidos e reavaliados por enfermeiro, nutricionista, cardiologista e endocrinologista. Foram avaliados itens de adesão (medicamentos, dieta, cessação fumo, atividade física, reinternações, consultas na emergência), realizada avaliação antropométrica, medida de pressão arterial, glicemia capilar (diabéticos) e exames laboratoriais (glicemia, lipídios). Os resultados encontrados mostraram que a adesão às consultas agendadas e ao seguimento da dieta prescrita foi mais efetivo nos pacientes atendidos de forma transdisciplinar, como também foi menor o número de óbitos e de reinternações hospitalares no referido grupo. O estudo concluiu que a proposta de tratamento em um ambulatório transdisciplinar de prevenção secundária da DAC trouxe benefícios aos pacientes após o primeiro IAM (Costa e Silva, 2005). O trabalho realizado reforça a proposta do trabalho multidisciplinar que focalizamos realizar com a Risc. Passado este período inicial, o saldo de aprendizado desta modalidade de residência é muito positivo e passaremos a registrar observações qualitativas realizadas no período de trabalho. Valorizamos o fato de o residente ter uma oportunidade de prática-clínica diferenciada, pois os conhecimentos adquiridos sobre cardiologia, prevenção e promoção de saúde são inquestionáveis. O fato de passarem por todos os setores assistenciais da instituição, por meio de estágios, constitui-se em uma das razões da qualidade da experiência profissional proporcionada pelo programa. Salientamos que a vivência de um aprendizado da troca de saberes entre as áreas de conhecimento e sua interação, com colegas e pacientes, parece ser um diferencial deste tipo de modalidade de ensino. Ao longo de mais de um ano com esse programa identificamos a evolução no aprendizado dos alunos. Nas aulas teóricas adquirem conhecimentos aplicáveis a sua prática clínica e por intermédio dos momentos de discussão de casos, puderam desenvolver sua capacidade de síntese na organização das apresentações. Buscaram uma linguagem comum ao grupo multidisciplinar, precisando explicitar de forma clara para dividir o conhecimento com outras áreas a fins, que não eram de sua formação de origem. A participação de nossa residência em atividades de pesquisa, aumentou significativamente a partir da Residência Integrada, o que auxilia o incremento do conhecimento científico dos residentes. A troca de conhecimento das várias áreas permite a formação de um profissional que possa entender seu paciente de forma ampla e mais completa. A exemplo dessa observação, podemos citar os estudos de caso discutidos no 352

9 grupo multiprofissional, que tem demonstrado este desenvolvimento do profissional. Inseridos na sistemática de apresentação de um caso a ser comentado, com objetivo de complementar as observações pelos profissionais das outras áreas, verifica-se que as apresentações contemplam uma observação do paciente nos vários olhares da visão interdisciplinar. Julgamos que esta forma de trabalho é o resultado do programa desenvolvido. A possibilidade do profissional-residente integrar o grupo, que assiste o paciente em ambulatório multidisciplinar, vem proporcionando o aprendizado com discussão das condutas e encaminhamento da assistência ao paciente. Nesta modalidade de ambulatório a discussão dos casos se dá entre os vários profissionais e os preceptores responsáveis pela orientação dos residentes. O clima proveitoso das discussões tem proporcionado um bom aprendizado ao grupo. Objetiva-se a prevenção dos fatores de risco envolvidos na instalação da doença e sua manutenção, visando desta forma a promoção de saúde biopsicosocial e uma melhor adesão ao tratamento e aos cuidados com a saúde. O trabalho realizado com grupos de pacientes e familiares, coordenado pela equipe composta por profissionais das várias especialidades, proporciona a orientação do paciente de forma conjunta, permitindo a observação e troca das especificidades de cada profissão, beneficiando ao paciente a um lucro maior por meio de todos esses saberes que visam à integração. Entendemos que o SUS e políticas de saúde pública poderão ter um grande ganho, na medida em que se projeta à possibilidade de profissionais treinados nesta modalidade venham, ao longo dos anos, prestar seu retorno à sociedade. Capacitados a prestar assistência ao paciente, sustentados em uma formação bastante ampla que busca a integração de várias áreas do conhecimento. Referência bibliográfica SILVA; R. M. C. da C. e. Efetividade de um ambulatório transdisciplinar no acompanhamento de pacientes após o primeiro infarto agudo do miocárdio f. Dissertação Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre,