TERESINA - PIAUÍ. Teresina. Organização Panamericana de Saúde. Organização Mundial de Saúde. Fundação Alfredo da Matta. Ministério da Saúde

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1 TERESINA - PIAUÍ Teresina Organização Panamericana de Saúde Organização Mundial de Saúde Ministério da Saúde Fundação Alfredo da Matta JULHO DE 2005

2 ASSESSORA DA OPAS / OMS PARA HANSENÍASE BRASIL Dra. Vera Andrade DIRETORA PRESIDENTE DA FUNDAÇÃO ALFREDO DA MATTA Dra. Maria da Graça Souza Cunha COORDENAÇÃO DO LEM Valderiza Lourenço Pedrosa Fundação Alfredo da Matta - Amazonas Felicien Gonçalves Vasquez Fundação Alfredo da Matta - Amazonas MONITOR DO LEM Enfa. Maria do Socorro Medeiros de Lima Secretaria Municipal de Saúde de Flexeiras - AL SECRETÁRIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DO PIAUÍ Dra. Tatiana Vieira de Sousa Chaves SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE DE TERESINA - PI Dr. João Orlando Ribeiro Gonçalves COORDENADORA DO PROGRAMA DE CONTROLE DA HANSENÍASE DO ESTADO DO PIAUÍ Enfa. Nelcina Vaz da Silva Secretaria Estadual de Saúde de Piauí COORDENADORA DO PROGRAMA DE CONTROLE DA HANSENÍASE DO MUNICÍPIO DE TERESINA - PI Dra. Kelsen D. Eulálio Secretaria Municipal de Saúde de Teresina - PI

3 Relatório LEM TERESINA - PI Teresina Municípios Amostrados para o LEM Introdução O Monitoramento da Eliminação da Hanseníase(LEM) é uma avaliação independente e formal com indicadores padronizados pela OMS, onde são coletados dados que complementam os sistemas rotineiros de informação e permitem conhecer com maior detalhamento o desempenho dos serviços de saúde, a qualidade da assistência oferecida, o acesso e a cobertura de PQT a nível local, estadual, regional e nacional. Estes indicadores possibilitam medir aspectos específicos das Ações de Controle da Hanseníase

4 disponibilizando aos gestores informações que os auxiliem na tomada de decisões e na implementação de planos de ações. Para aprofundar o conhecimento sobre o progresso da Eliminação da Hanseníase nas capitais dos estados da região Nordeste e como parte do processo de cooperação entre a OPAS/OMS e o Ministério da Saúde, foi proposta a execução do Monitoramento da Eliminação da Hanseníase(LEM). O LEM é uma avaliação independente e formal com indicadores padronizados pela OMS, onde são coletados dados que complementam os sistemas rotineiros de informação e permitem conhecer com maior detalhamento o desempenho dos serviços de saúde, a qualidade da assistência oferecida, o acesso e a cobertura de PQT a nível local, estadual, regional e nacional. A coordenação da realização deste LEM esta sob a responsabilidade da Fundação Alfredo da Matta que é um Centro Colaborador Nacional para o Programa Nacional de Controle e Eliminação da Hanseníase e de Outras Dermatoses de Interesse Sanitário e Centro Colaborador da OMS para Treinamento, Pesquisa e Atividades de Campo em Hanseníase.. Objetivo geral Contribuir para a obtenção de informações sobre o progresso da eliminação da hanseníase nas capitais dos estados da região Nordeste do Brasil Objetivos específicos Desenvolver uma avaliação técnica e independente, utilizando informações complementares aos sistemas rotineiros de informações específicos dos programas de eliminação da hanseníase para medir aspectos Disponibilizar aos responsáveis pelas Ações de Controle da Hanseníase no nível nacional, nos estados e capitais da Região Nordeste do Brasil, informações que avaliem os progressos em direção a eliminação da hanseníase, auxiliando-os na tomada de decisões e na implementação de planos de ações Metodologia Seleção das Unidades de Saúde O exercício LEM foi realizado somente na capital Teresina, nas unidades de saúde com programa de hanseníase. Foi solicitado aos coordenadores uma lista das unidades de saúde com número de casos novos em A partir destas informações estabeleceu-se que seriam visitadas as unidades que tivessem mais de cinco pacientes. Foram visitadas

5 20 unidades, o que representou 76,5% do total dos casos novos de 2004 informados pela coordenação. Critérios de inclusão e avaliação de prontuários Casos novos detectados de hanseníase segundo local de atendimento do ano de Os casos novos detectados de 2003 foram utilizados para a construção das coortes de MB e PB. Os casos novos detectados de 2002 foram utilizados para avaliar a efetividade das atividades de detecção de casos. Os casos registrados para tratamento no momento da visita foram utilizados para avaliar a proporção de pacientes tratados com PQT/OMS e acessibilidade aos serviços com PQT. Para construção do indicador disponibilidade de blister foram computados apenas os blister encontrados nas US. Os medicamentos avulsos não foram contados e calculados como blisters. Composição da Amostra de pacientes para entrevista Foi utilizada a amostra proposta pelo LEM(OMS/OPAS), de 50 pacientes em tratamento, que serão estratificados pelas unidades que tiverem programa de hanseníase implantado. Seleção de monitores Foram selecionados monitores com experiência em saúde pública e em hanseníase, com distintos perfis de formação profissional. Pôr se tratar de uma avaliação independente e para evitar viés na execução do exercício, os monitores foram designados para estados onde não tivessem vínculos profissionais ou de residência. Instrumento de coleta de dados Foram utilizados formulários padronizados e adaptados da versão original da OPAS/OMS. Os dados necessários foram coletados no nível estadual junto aos coordenadores e no nível local em prontuários, fichas de notificação de pacientes (SINAN), entrevistas com pacientes e profissionais de saúde.

6 Análise dos dados Foi utilizado um banco de dados modelado de acordo com as variáveis contidas nos formulários padronizados para consolidação dos dados. E para as análises e construção dos indicadores necessários utilizou-se software EpiInfo versão Win e planilhas do Excel. Caracterização do Estado Teresina é a capital e maior cidade do estado do Piauí, é a única capital do Nordeste que não possui litoral. A cidade está situada entre o rio Parnaíba e o rio Poti, pertencentes à bacia hidrográfica do rio Parnaíba, por essa característica, há quem chame a capital piauiense de Mesopotâmia do Nordeste. Localiza-se na microrregião de Teresina, mesorregião do Centro-Norte Piauiense. Teresina fica localizada numa região denominada Chapada do Corisco, isso porque a capital do Piauí é a terceira cidade do mundo onde mais acontecem seqüências de descargas elétricas. Sua população estimada para 2004 era de habitantes, o que eqüivale 25,9% da população total do estado. Ocupa uma área territorial de km², com uma densidade demográfica de 434,4 hab/km 2.

7 RESULTADOS E COMENTÁRIOS Características básicas/indicadores LEM - CAPITAL UF: PIAUÍ CAPITAL: TERESINA N.º Proporção Amostra Número de unidades visitadas 20 Número de prontuários examinados (coorte) 934 Número de prontuários examinados (CN 2004) 637 Número de prontuários examinados (RA) 494 Total de prontuários avaliados no LEM 2065 Cobertura Total Serviços de Saúde 277 Serviços com PQT ,0 Coeficiente hab. Média DP Mediana Indicadores de Eliminação Número de pacientes em RA (ocasião visita) (Form. 7) RA (Coordenação) (2004) ,92 Abandono ,7 RA OMS 630 8,26 CN (2004) ,92 CN menores 82 9,8 3,55 CN mulheres ,8 CN avaliado ,2 CN incapacidades 28 3,5 CN lesão única ,4 CN MB ,7 529 Tempo médio diagnóstico (meses) 18,0 19,3 12,0 Acessibilidade à PQT Entrevista paciente 15 Distância média ( Km ) - 3,5 4,1 2,0 Custo médio estimado ( R$ ) - 1,2 1,8 0,0 Flexibilidade do PQT ,0 Quantos dias a unidade fornece PQT (Entrevista Paciente) Qualidade do Serviço PQT 21,6 0,8 22,0 Atende reação (Total de Serviços Visitados) 15 75,0 Unidade dispõe de esteróide 18 90,0 Quantos dias a unidade fornece PQT (Entrevista Profissional) Blister examinado ,8 5,1 20,0 Blister com qualidade aceitável ,0 Tratados com PQT (Form. 7) ,5 Adesão ao tratamento MB PB MB PB Cura ,0 78,0 Abandono ,9 5,7 Em tratamento ,1 0,8 Outros ,0 15,5 TOTAL

8 INDICADORES DE ELIMINAÇÃO PREVALÊNCIA O indicador de prevalência foi utilizado para medir a evolução do processo de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública. Os dados de prevalência em Teresina foram disponibilizados pela coordenação para o ano 2004 e a taxa foi 13,92/ habitantes. Coeficiente considerado muito alto. Quando aplicado o critério da OMS (remoção da prevalência dos paciente que não compareceram ao serviço para receber tratamento por mais de 12 meses) observa-se uma redução no coeficiente que passou para 8,26/ habitantes, uma queda de 45%. A razão P/D em 2004 foi de 1,27, demonstrando que há uma disparidade entre o volume de casos diagnosticados que entram no sistema e os que saem da prevalência por cura. A taxa de abandono em 2004 foi de 40,7%, muito alta. Este abandono foi responsável pela taxa de prevalência muito alta. Segundo dados do LEM coletados nas unidades, a taxa de abandono foi de 8,5%. Este resultado mostra a diferença entre os dados da unidade e do sistema de informação SINAN. Existe uma necessidade da atualização dos casos no sistema para obter-se uma prevalência mais próxima da realiade. DETECÇÃO DE CASOS O objetivo destes indicadores foi avaliar as mudanças na situação da hanseníase ao longo dos anos. Nos dados da coordenação os coeficientes de detecção geral para o período de 2000 a 2004 demonstram uma tendência descendente, com uma redução no período em torno de 27%. Mas, apresentam taxas hiperendemicas. A detecção em menores de 15 anos para o mesmo período, apresentou comportamento ascendente com uma certa estabilidade ao final da série e mantém-se com coeficientes de hiperendemicidade. Este indicador determina a tendência da doença e este resultado demonstra que ainda existe transmissão ativa. Nos dados coletados pelo LEM as crianças representaram 8,8% dos casos novos de 2004, diferentes dos dados da coordenação (9,8%).

9 Coeficiente de Detecção Geral e em Menores de 15 anos da Hanseníase Teresina - PI, 2000 à 2004 COEF./ hab Coef. Detecção geral 14,99 14,38 12,18 12,63 10,92 Coef. Detecção Menor 2,86 4,21 3,66 4,35 3,55 ANO Coef. Detecção geral Coef. Detecção Menor ATIVIDADES DE DETECÇÃO DE CASOS Nas atividades de detecção foram selecionados um conjunto de 6 indicadores com o objetivo de avaliar a efetividade das atividades de detecção. Estes indicadores deram algumas indicações sobre a qualidade e a demora no diagnóstico, permitindo assim a possibilidade de redirecionar ou propor novas estratégias visando a melhoria desta atividade. A proporção de casos novos avaliados em relação ao grau de incapacidade para o período de 2000 a 2004 sempre foram acima de 90% com exceção a ano de 2002, considerado bom segundo parâmetro. Nos dados do LEM para os casos novos avaliados de 2004 o resultado foi diferente (81,9%). Dos casos avaliados a proporção de casos com incapacidades (grau II) apesar do comportamento de instabilidade, apresentou nos últimos anos valores abaixo de 5%, considerado bom segundo parâmetro. Nos dados do LEM para 2004 a proporção de casos com incapacidades foi de 4,4% resultado semelhante ao da coordenação.

10 Proporção de casos novos Avaliados em relação ao Grau de Incapacidade Teresina - PI 100 % % 90,8 91,2 88,9 95,9 95,2 Ano Proporção de casos com Incapacidades entre os casos novos detectados Teresina - PI % % 4,3 5,8 3,1 1,9 3,5 Ano

11 Nos dados apresentados pela coordenação a proporção de lesão única entre os casos novos de 2004 foi de 36,4%. Dos casos que apresentaram lesão única 98,0% eram paucibacilares (PB). Nos dados do LEM os casos com lesão única representaram somente 7,6% dos casos novos e todas em casos PB. Na detecção de casos novos em relação ao gênero sempre houve predomínio das mulheres. A proporção de casos novos em mulheres para o período de 2000 a 2004 apresentou uma média anual em torno de 50,8%. Os dados do LEM mostraram resultado semelhante para os casos novos de 2004, com uma proporção de 51,5%. A razão M/F foi de 0,9. Proporção de mulheres entre os casos novos de hanseníase Teresina - PI, 2000 à 2004 % Proporção 50,9 51,5 49,7 51,2 50,8 ANO CASOS NOVOS DIAGNOSTICADOS EM 2004 ESTADO: PIAUI CAPITAL: TERESINA RELATÓRIO DO FORMULÁRIO N.º 5 REGIÃO: NORDESTE CASOS NOVOS IDADE NO DIAG IDADE NO DIAG IDADE NO DIAG IDADE NO DIAG IDADE NO DIAG. = ou + 65 FEM MASC FEM MASC FEM MASC FEM MASC FEM MASC MB PB MB PB MB PB MB PB MB PB MB PB MB PB MB PB MB PB MB PB TOTAL GRAU DE INCAPACIDADE GRAU DE INCAPACIDADE INCAPACIDADE AVALIADA LESÃO ÚNICA TOTAL

12 Os dados da coordenação mostram que a proporção de casos multibacilares (MB) entre os casos novos, apesar de apresentar comportamento ascendente no período de 2000 a 2004, ficaram abaixo dos casos PB. A proporção média anual de casos MB foi de 34,5%. Nos dados do LEM de casos novos para 2004 os MB representaram 37,2% do total dos casos, semelhante ao da coordenação. A razão MB/PB foi de 0,6. Proporção de multibacilares entre os casos novos de hanseníase Teresina - PI, 2000 à 2004 % Proporção 30,1 37,2 34,7 33,1 37,7 ANO O tempo médio entre o início do aparecimento dos primeiros sintomas e o diagnóstico foi de 17,9 meses (DP= 19,3) e mediana de 11,9 meses, com tempo mínimo de 1,0 e máximo de 60 meses. Este é um indicador importante para medir as atividades de detecção INTEGRAÇÃO DOS SERVIÇOS DE PQT PROPORÇÃO DOS SERVIÇOS DE PQT Este indicador foi utilizado para estimar a cobertura geográfica dos serviços de PQT. Em Teresina a coordenação informou que existem 277 serviços de saúde e destes 191 (69,0%) possuem serviço de PQT implantado. A cobertura é regular, havendo a necessidade de implementação nas atividades de descentralização. Em todos os serviços o diagnóstico é realizado pelo médico segundo dados da coordenação. O LEM mostrou que em 15,8% dos serviços visitados o diagnóstico também é realizado por enfermeiras. O total de 191 serviços com PQT estão assim distribuídos: 125 (65,4%) PSF, 49 (25,6%)

13 centros de saúde, 1 (0,5%) serviço especializado, 8 (4,2%) hospitais e 8 (4,2%) outros. Dos 207 PSF existentes, 125 (60,4%) estavam com PQT implantado. Todos os serviços visitados pelo monitor do LEM tinham estoque de PQT. UNIDADES DE SAÚDE DA CAPITAL ESTADO: PIAUI CAPITAL: TERESINA UNIDADES DE SAÚDE COM UNIDADES DE SAÚDE COM TOTAL DE UNIDADES DE TOTAL DE SERVIÇO DE PQT (DIAGNÓSTICO SERVIÇO DE PQT SAÚDE COM SERVIÇO DE TIPO DE UNIDADE DE SAÚDE UNIDADES DE OUTROS PROFISSIONAIS DE (DIAGNÓSTICO PELO MÉDICO) PQT % SAÚDE DA CAPITAL SAÚDE) N.º % N.º % N.º % PSF , ,4 CENTRO OU POSTOS DE SAÚDE , ,0 UNIDADES ESPECIALIZADAS , ,0 HOSPITAL , ,9 OUTROS , ,7 TOTAL ,0 ACESSIBILIDADE A PQT Estes indicadores foram utilizados com o objetivo de avaliar o acesso ou seja, se os pacientes tem fácil acesso a PQT. As entrevistas realizadas pelo monitor no momento da visita as unidades, foram utilizadas para estimar a acessibilidade a PQT através de 3 indicadores: distância em km, custo para o paciente, flexibilidade da PQT e dias que a unidade fornece PQT. Foram realizadas 15 entrevistas com pacientes que se encontravam na unidade no momento da visita. A distância média que os pacientes tem que percorrer para buscar tratamento foi 3,5 km (DP=4,0) e mediana de 2,0 km, com distância mínima de 1,0 km e máxima de 15 km. O custo médio com gastos para receber tratamento é de R$ 1,22 (DP=1,67) e mediana de R$ 0,00 com custo mínimo de R$ 0,00 e máximo de R$ 5,00. A média de dias por mês que as unidades oferecem atendimento é de 21,6 dias/mês (DP= 0) e mediana de 20 dias/mês com valores mínimo de 20 e máximo de 22 dias/mês. Todos os pacientes entrevistados informaram que a unidade flexibilizava o fornecimento da PQT e fornece mais de um mês de tratamento quando solicitado.

14 DISPONIBILIDADE DE BLISTERS Este indicador foi utilizado para identificar excesso ou deficiência de estoque de PQT nas unidades de saúde. O exame dos blister nas unidades visitadas mostrou a existência de uma elevada proporção de blisters MB Infantil (27,2 meses) e de PB Infantil (13,6 meses), e mais baixo para adultos tanto MB quanto PB. Existe um excesso de blisters infantil, e um estoque mais adequado para adultos. Teresina - Piauí Disponibilidade de Blister MB PB Adulto < 15 anos Adulto < 15 anos Total Casos registrados Estoque de medicamentos Razão (meses) 3,7 27,2 2,7 13,6 Disponibilidade de Blister Teresina - PI % 30 27, , ,7 2,7 0 Fonte:LEM MB adulto MB infantil PB adulto PB infantil Blister QUALIDADE DOS SERVIÇO COM PQT QUALIDADE DOS SERVIÇOS, PROPORÇÃO DE PACIENTES TRATADOS COM PQT E QUALIDADE DOS BLISTERS

15 Estes indicadores foram utilizados com o objetivo de medir o fornecimento de PQT aos pacientes, identificar potenciais problemas no gerenciamento do suprimento de drogas. Do total das unidades visitadas 15 (75,0%) atendem casos de reação e 18 (90,0%) possuem esteróides para tratamento dos pacientes com reação. Nestas unidades o diagnóstico, a prescrição do tratamento e o atendimento a pacientes com reações é realizado por médicos em 85,0% das unidades, no restante é realizado também por enfermeiras. O atendimento para incapacidades é realizado por enfermeiras e médicos. A resposta dos profissionais em relação a dias em que a unidade atende por mês foi diferente da resposta dos pacientes, com média de 15,78 dias/mês (DP=5,07), mediana de 10,0 dias/mês, valores mínimo de 10 e máximo de 20 dias. Foram examinados 719 blisters de forma aleatória e de diferentes lotes e 100% apresentaram qualidade aceitável. Dos 529 pacientes registrados para tratamento 484 (91,5%) tinham recebido pelo menos 1 mês de tratamento PQT durante os 12 meses anteriores a visita. ADESÃO AO TRATAMENTO Este indicador foi utilizado com o objetivo de medir os resultados das atividades de adesão ao tratamento e para isto foram avaliados 3 indicadores coletados na análise de coorte. Na coorte dos casos a taxa de cura entre os multibacilares foi 59,0%, muito baixa e entre os Paucibacilares foi de 77,98%. A proporção de pacientes em abandono foi de 2,95% para os MB e de 5,71% para os PB. E a proporção de casos MB que ainda continuavam em tratamento era de 12,9% e de PB era de 0,84%. A baixa taxa de cura entre os casos MB é resultado da proporção de pacientes que ainda continuam em tratamento e também da proporção de saídas por outros motivos, principalmente transferências. Com estes resultados é importante rever a razão de porque que os casos MB continuam o tratamento mesmo após as 12 doses e implementar o diagnóstico nos serviços descentralizados, visando um melhor acompanhamento dos pacientes.

16 Coorte de casos Multibacilares e Paucibacilares detectados em 2003 e avaliados em set/2004 e mar/ Teresina - PI Situação Curados 59 77,98 Abandono 2,95 5,71 Em tratamento 0,84 12,9 Outros 15,13 25,37 Óbitos 0,59 0,34 Fonte: LEM Multibacilares Paucibacilar %

17 PRINCIPAIS RESULTADOS A taxa de prevalência informada para o ano de 2004 foi mais alta do que a prevalência observada pelo LEM, quando utilizada a definição da OMS sobre abandono. A razão P/D (1,3) demonstrou que ainda existe disparidade entre o volume de casos diagnosticados e os que saem de altas. A proporção de abandono levantada pelo LEM (12,5%) foi divergente da informada pela coordenação (40,7%). O diagnostico esta sendo feito em média 18 meses (mediana de 12 meses) depois do aparecimento dos sintomas. Teresina apresentou taxas de detecção com tendência descentende, com coeficientes ainda hipereendemicos. As taxas em crianças apresentaram comportamento ascendente. Os casos multibacilares apresentaram comportamento ascendente no período avaliado, com predomínio dos casos PB. A razão MB/PB foi de 0,6. A proporção de casos avaliados em relação ao grau de incapacidade apresentou resultados divergentes, sendo que nos dados do LEM foi mais baixa. Os casos com lesão única representaram 36% dos casos novos no ano de A cobertura de PQT nos serviços ainda é regular e 60% dos PSF estavam com PQT implantado Todos os serviços apresentaram um estoque adequado de PQT O paciente percorre em média 3,5 km (mediana de 2 km) e gasta em média R$1,20 (mediana de R$0,00) para receber a PQT. As unidades atendem em média 21 dias/mês (mediana de 20 dias/mês) comparando com a resposta dos profissionais o resultado foi diferente (média 16 dias/mês). Todos os pacientes informaram que as unidades flexibilizam a PQT quando solicitada. Encontrada nos serviços uma proporção alta de blisters infantil. Os blister examinados apresentaram qualidade aceitável. Em torno de 75% das unidades atendem casos de reação e em todas o diagnóstico é realizado pelo médico. As taxas de cura nas coortes de casos MB e PB foram baixa, destacando-se uma proporção alta de casos que ainda continuam em tratamento. Os dados dos serviços ainda são diferentes dos dados no SINAN.

18 PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES Fortalecer o compromisso com a descentralização dos serviços de PQT e implementação da realização do diagnóstico pelos serviços básicos. Fortalecer as atividades de monitoramento e acompanhamento das atividades Avaliar motivos que levam ao aumento do tempo de tratamento dos casos MB Buscar estratégias para Intensificar a atualização dos casos no sistema de informação SINAN Intensificar atividades no sentido de aumentar o conhecimento da comunidade em relação a hanseníase. Aperfeiçoar o gerenciamento do suprimento e estoque da PQT.