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1 [Digite texto] SÉRIE CINAPCE, 1/2008 NEUROCIÊNCIAS E EPILEPSIA 1

2 2 CInAPCe

3 [Digite texto] NEUROCIÊNCIAS E EPILEPSIA Organizadores: Li Li Min Paula Teixeira Fernandes Roberto J. M. Covolan Fernando Cendes EP Editora Plêiade São Paulo

4 CInAPCe Copyright 2008, Li Li Min. Direitos Reservados. Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem autorização expressa do autor e do editor. Os organizadores e a editora não assumem responsabilidade por danos a pessoas ou propriedades decorrentes do uso ou operação de métodos, produtos, instruções ou idéias contidas nesta publicação. Devido aos rápidos avanços nas Neurociências, recomenda-se verificações independentes, em particular, no que se refere a diagnósticos médicos e dosagens de medicamentos. Capa: Milena Y. Madeira Revisado por Paula T. Fernandes e Li Li Min Ficha de Catalogação N494 Neurociências e epilepsia / Organizadores Li Li Min, Paula Teixeira Fernandes, Roberto J. M. Covolan, Fernando Cendes. São Paulo: Plêiade, (Série CInAPCe, 1/2008) 354 p. ISBN: Neurologia 2. Epilepsia I. Li, Li Min II. Fernandes, Paula Teixeira III. Covolan, Roberto J. M. IV. Cendes, Fernando V. Cooperação Interinstitucional de Apoio à Pesquisas sobre o Cérebro VI. Série CInAPCe (Bibliotecária responsável: Elenice Yamaguishi Madeira CRB 8/5033) CDU Conselho Editorial Plêiade Profa. Dra. Beatriz Lage - USP Profa. Dra. Lídia Almeida Barros - UNESP Prof. Dr. Erasmo de Almeida Nuzzi - Fund. Cásper Líbero Prof. Dr. Flávio Calazans - UNESP Prof. Dr. Gustavo Afonso Schmidt de Melo - USP Prof. Dr. José Henrique Guimarães USP Prof. Dr. Laan Mendes de Barros Fund. Cásper Líbero Prof. Dr. Luís Barco - USP Prof. Dr. Maurizio Babini - UNESP Prof. Dr. Nelson Papavero - USP Prof. Dr. Ricardo Baptista Madeira - UniFMU Prof. Dr. Roberto Bazanini - IMES-SC Editora Plêiade Rua Apacê, 45 - Jabaquara - CEP: São Paulo/SP - Fones: (11) (11) Impresso no Brasil 4

5 [Digite texto] ORGANIZADORES Li Li Min Professor associado do Departamento de Neurologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em regime de dedicação integral a docência e pesquisa. Prof. Li é formado pela Universidade Federal do Paraná em 1989 e recebeu seu título de PhD pela Universidade McGill no ano de 2000 com a tese "Static and dynamic properties of epileptogenic lesions" (A tese é top 10% e está na Dean s Honor List). Prof. Li obteve título de livre-docência pela Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP em Prof. Li tem treinamento em neurologia, neurofisiologia e neuroimagem em diferentes centros de excelência do mundo: Instituto de Neurologia y Neurocirugia de Havana, Cuba em 1992, National Institute and Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square, London, UK, de 1993 a 1995, Montreal Neurological Institute and Hospital, Montreal, Canada de 1995 a Prof. Li é membro do Programa de Cirurgia de Epilepsia e do Laboratório de Neuroimagem da UNICAMP. Prof. Li tem como principais linhas de pesquisa a epilepsia, neuroimagem e neurociências tendo publicado mais de 100 artigos em revistas especializadas nacionais e internacionais. Prof. Li está envolvido em campanhas regionais e internacionais para aumentar o conhecimento da epilepsia e é presidente fundador e voluntário da ASPE (Assistência à Saúde de Pacientes com Epilepsia - uma organização não governamental executora do Projeto Demonstrativo no Brasil como parte da Campanha Global contra a Epilepsia WHO-ILAE-IBE. Mais recentemente, em 2006, Prof. Li desenvolveu e implantou na UNICAMP um Programa de Atendimento ao Paciente com AVC e uma rede de alianças contra o acidente vascular cerebral na cidade de Campinas. O Prof. Li é um dos pesquisadores principais e coordenador de Difusão no programa CInAPCe (www.cinapce.org.br) da FAPESP (Cooperação Interinstitucional de Apoio a Pesquisa sobre Cérebro). Paula Teixeira Fernandes Psicóloga formada em 1997 pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Mestre e Doutora em Ciências Médicas, área de Concentração Neurociências, pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Atualmente é pós-doutoranda e pesquisadora colaboradora do Departamento de Neurologia da FCM UNICAMP. Seu trabalho tem ênfase em Psicologia do Comportamento e Neurociências, atuando principalmente nas seguintes áreas: estigma, qualidade de vida, stress, depressão, ansiedade, habilidades sociais e neuropsicologia. Dra. Paula é a atual presidente da ASPE, Assistência à Saúde de Pacientes com Epilepsia, uma ONG que tem a missão de promover saúde bio-psico-social às pessoas com epilepsia e suas famílias. A ASPE é a executora da Campanha Global Epilepsia fora das sombras, sob a chancela da Organização Mundial da Saúde. Roberto J. M. Covolan Prof. Covolan obteve os títulos de Mestre em Física (1985) e Doutor em Ciências (1989) pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) com trabalhos em física de partículas, na área de fenomenologia hadrônica a altas energias. Após um período de pós-doutoramento ( ) no Departamento de Física Teórica da Università degli Studi di Torino (Turim, Itália), assumiu a posição de professor assistente no Departamento de Raios Cósmicos e Cronologia do Instituto de Física Gleb Wataghin (IFGW-UNICAMP) para desenvolver estudos sobre radiação cósmica e física das partículas elementares. Durante o período de , esteve na Rockefeller University (Nova York, EUA) como "guest investigator" fazendo parte do Laboratório de Física Experimental de Altas Energias, que atua na Colaboração CDF do Tevatron Collider (Fermilab), para trabalhar na investigação das então recentemente descobertas interações hadrônicas difrativas duras. A partir de 1999, agora como professor associado, Roberto Covolan iniciou uma série de atividades relacionadas à interação física-medicina. Fez parte da comissão que organizou e implantou os 5

6 CInAPCe cursos de bacharelado em Física Médica e Física Biomédica no IFGW, a partir de Desde então tem sido o coordenador de Física Médica do IFGW. A partir do ano 2000, passou a desenvolver atividades como colaborador do Laboratório de Neuroimagem (LNI), da FCM- UNICAMP, visando desenvolver estudos sobre dinâmica cerebral através de ressonância magnética funcional. Juntamente com pesquisadores do LNI, lançou em dezembro/2000 a proposta que resultou no Programa CInAPCe (www.cinapce.org.br), aprovado pela FAPESP (www.fapesp.br/cinapce/). Durante licença sabática no período , esteve realizando um estágio em Boston, EUA, na condição de "visiting scientist" junto ao Massachusetts General Hospital e "visiting associate professor" junto ao Depto. de Radiologia da Harvard Medical School. Durante esse período, realizou estudos funcionais multimodais, combinando a técnica de tomografia óptica de difusão com ressonância magnética funcional para o mapeamento cerebral. De volta à UNICAMP, criou em 2005 um novo grupo de pesquisa no IFGW, o Grupo de Neurofísica. Foi um dos organizadores do projeto Centro Multimodal de Neuroimagem para Estudos em Epilepsia, através do qual a UNICAMP estará inserida no Programa CInAPCe da FAPESP. Fernando Cendes Prof. Cendes é graduado em medicina pela Universidade Federal de Goiás (1985), fez residência médica em neurologia na Universidade Estadual de Campinas UNICAMP (1989), especialização em neurofisiologia clínica na Universidade McGill - Montreal Neurological Institute and Hospital, Canadá (1989), especialização em epileptologia e post doctoral research fellowship na Universidade McGill Hospital e Instituto Neurológico de Montreal ( ), doutorado em neurociência na Universidade McGill Departamento de Neurologia e Neurocirurgia ( ) e livre-docência na Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP (2004). Em 1997 ingressou como médico e docente na Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. É professor associado livre-docente no Departamento de Neurologia da UNICAMP, coordenador da Subcomissão de Pós-Graduação do curso de Fisiopatologia Médica da FCM-UNICAMP, professor visitante ds Universidade McGill, Departamento de Neurologia e Neurocirurgia (desde 1997), presidente da Liga Brasileira de Epilepsia ( ), secretário da Subcomissão de Neuroimagem da Liga Internacioal Contra a Epilepsia. É Membro da Coordenação de Área da Saúde da FAPESP. Publicou 214 artigos completos em periódicos especializados (Medline), 35 capítulos de livros e 2 livros. Orientou ou co-orientou 10 dissertações de mestrado, 17 teses de doutorado, 5 pós-doutorados, além de ter orientado mais de 25 trabalhos de iniciação científica. É membro de corpo editorial dos jornais científicos internacionais Epilepsia, Epilepsy Research, e Epileptic Disorders e do Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology. Foi chefe do Departamento de Neurologia da FCM- UNICAMP ( ). É membro titular da Academia Brasileira de Neurologia, da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica e da Sociedade Brasileira de Neuroradiologia Diagnóstica e Terapêutica. É membro associado da American Academy of Neurology e bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nível 1A. O Prof. Cendes é um dos pesquisadores principais e o Coordenador Científico no programa CInAPCe (www.cinapce.org.br) da FAPESP (Cooperação Interinstitucional de Apoio a Pesquisa sobre Cérebro). 6

7 [Digite texto] COLABORADORES Adriana Pereira Médica Psiquiatria da Infância e Adolescência do Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Alberto Tannús Professor Doutor do Instituto de Física de São Carlos Alexandre X. Falcão Professor Associado do Departamento de Sistemas de Informação do Instituto de Computação UNICAMP Americo Ceiki Sakamoto Professor Associado do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da FMRP USP André Salles Cunha Peres Doutorando do Departamento de Física e Matemática da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto USP Antonia Paula Marques de Faria Professor Associado do Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Astrid Nehlig Diretora de Pesquisa, INSERM U 666, Faculté de Médecine, Estrasburgo, França Brenno Caetano Troca Cabella Doutorando do Departamento de Física e Matemática da FFCLRP USP Camila Fernanda Lopes Mestre pelo Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP Carlos Sato Baraldi Dias Aluno de mestrado, Departamento de Raios Cósmicos e Cronologia, Instituto de Física Gleb Wataghin - UNICAMP Carlos Vogt Diretor de Redação do Laboratório de Jornalismo (LabJor) da UNICAMP Cláudia Vianna Maurer Morelli Pesquisadora Colaboradora do Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Cristiane de Souza Rocha Doutoranda do Curso de Fisiopatologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Daniel Papoti Doutorando em Física Aplicada no Instituto de Física de São Carlos Daniela Aguiar de Souza-Kols Doutoranda do Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP 7

8 CInAPCe Draulio Barros de Araújo Professor Doutor do Departamento de Física e Matemática da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto - USP Edson Amaro Júnior Professor Associado do Departamento de Radiologia, Faculdade de Medicina USP-SP Edson Luiz Géa Vidotto Técnico de nível superior, Instituto de Física de São Carlos Evandro Pinto da Luz de Oliveira Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Fabio Cappabianco Doutorando do Departamento de Sistemas de Informação DSI, Instituto de Computação IC, UNICAMP Fábio Rossi Torres Pós doutorando do Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP Felipe Bergo Doutor em Ciência da Computação pelo Departamento de Sistemas de Informação DSI, Instituto de Computação IC, UNICAMP Fernanda Favretto Mestranda do Departamento de Sistemas de Informação DSI, Instituto de Computação IC, UNICAMP Fernando Cendes Professor Associado do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP Gabriela Castellano Professora Doutora MS-3 do Departamento de Raios Cósmicos e Cronologia, Instituto de Física Gleb Wataghin UNICAMP Guilherme Ruppert Doutorando do Departamento de Sistemas de Informação DSI, Instituto de Computação IC, UNICAMP Helder Tedeschi Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Iara Leda Brandão de Almeida Doutora pelo Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Iara Ribeiro Silva Doutoranda da Disciplina de Neurologia Experimental, Departamento de Neurologia e Neurocirurgia - UNIFESP Iscia Lopes-Cendes Professora Associada do Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP 8

9 [Digite texto] Jaqueline Cristina Crempe Aluna de iniciação científica do CINDEDI (Centro de Investigações sobre Desenvolvimento Humano e Educação Infantil), da F.F.C.L.R.P. USP João Ricardo Sato Pesquisador do Laboratório de Investigação Médica 44, Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas-USP Juan Clinton Llerena Junior Pesquisador Titular da Fundação Oswaldo Cruz. Kátia de Souza Amorim Professora do Departamento de Psicologia e Educação da F.F.C.L.R.P. USP e membro de CINDEDI (Centro de Investigações sobre Desenvolvimento Humano e Educação Infantil), da F.F.C.L.R.P. USP. Kette Dualibi Ramos Valente Diretora do Laboratório de Neurofisiologia Clínica do Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Koichi Sameshima Professor Associado do Departamento de Radiologia, Faculdade de Medicina-USP Li Li Min Professor Associado do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP Lília D Souza Li Professora Doutora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP Luiz Antonio Baccalá Professor Associado do Departamento de Engenharia Elétrica, Escola Politécnica-USP Marcio Junior Sturzbecher Doutorando do Departamento de Física e Matemática da FFCLRP USP Maria Augusta Montenegro Professora Doutora do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Maria do Carmo Souza Rodrigues Médica do Ministério da Saúde do Departamento de Pediatria do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes Universidade Federal do Espírito Santo Maria José da Silva Fernandes Professora Adjunta do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia, Disciplina de Neurologia Experimental UNIFESP Marilisa Mantovani Guerreiro Professora Titular do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP Mateus José Martins Técnico de nível superior, Instituto de Física de São Carlos 9

10 CInAPCe Maurício da Silva Sercheli Pesquisador Colaborador do Instituto de Física Gleb Wataghin UNICAMP Nelson Filice de Barros Professor Doutor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP Nereide Freire Cerqueira Médica veterinária e jornalista Oswaldo Baffa Filho Professor Titular do Departamento de Física e Matemática da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto USP Patricia Rzezak Doutoranda do Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Paula Hespanholo Nascimento Mestranda do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP Paula Teixeira Fernandes Pesquisadora colaboradora do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP Pedro Valdés Sosa Coordenador científico do Consórcio Cubano de Neuroimagem Paulo Miranda Doutorando do Departamento de Sistemas de Informação DSI, Instituto de Computação IC, UNICAMP Regina Maria França Fernandes Professora do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da FMRP USP Rickson Coelho Mesquita Doutorando do Instituto de Física Gleb Wataghin UNICAMP Roberto J. M. Covolan Professor Associado do Departamento de Raios Cósmicos e Cronologia do Instituto de Física Gleb Wataghin UNICAMP Rodrigo Secolin Doutorando do Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Romênia Ramos Domingues Técnica do Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Sabine Righetti Jornalista do Laboratório de Jornalismo (LabJor) da UNICAMP Sandra Patricia Cuellar Baena Doutoranda do Departamento de Raios Cósmicos e Cronologia, Instituto de Física Gleb Wataghin UNICAMP 10

11 [Digite texto] Simone Sayuri Tsuneda Doutoranda do Departamento de Genética Médica da Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP Suselei Aparecida Bedin Affonso Pesquisadora Associada do LANTEC- Faculdade de Educação UNICAMP Tonicarlo Rodrigues Velasco Médico Contratado da FMRP USP Ubiraci Pereira da Costa Neves Professor Doutor do Departamento de Física e Matemática da FFCLRP USP Vera C. Terra-Bustamante Médica neurologista, contratada pelo HC-FMRP USP, membro do CIREP (Centro de Cirurgia de Epilepsia). 11

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13 [Digite texto] PREFÁCIO A pesquisa em Neurociências, uma das áreas mais fascinantes da ciência contemporânea, tem como finalidade principal a compreensão da dinâmica cerebral normal e patológica e da sua conexão com as funções cognitivas. O cérebro, além de nos propiciar controle motor, fisiológico e percepção do mundo ao nosso redor, nos fornece as bases biológicas para atividades mentais de alto nível, como pensamento racional, sentimentos e emoções, raciocínio criativo e também os meios para o estabelecimento das mais variadas formas de comunicação. A geração de conhecimento e o desenvolvimento de pesquisas de ponta nessa área requerem o envolvimento de equipes de pesquisadores com formações complementares, atuando de forma coordenada. Em vista disso, a FAPESP criou o chamado Programa CInAPCe (Cooperação Interinstitucional de Apoio a Pesquisas sobre o Cérebro) visando promover o desenvolvimento de pesquisas em neurociências. Esta iniciativa que levou à criação do Programa CInAPCe partiu de lideranças científicas do Estado de São Paulo na área de neurociências, que trabalharam ao longo de vários anos no detalhamento deste programa. A idéia inicial foi a formação de uma rede de pesquisas sobre o cérebro, combinando a vocação profissional de grupos de pesquisa com experiências distintas e complementares. A questão biológica central é a compreensão dos mecanismos que controlam o funcionamento cerebral normal e patológico no ser humano. Fenômenos tão diversos como memória, neurotransmissão, degeneração e morte neuronal em doenças que acometem o sistema nervoso central fazem parte da complexidade da dinâmica cerebral e requerem para o seu estudo a contribuição de grupos de pesquisa multidisciplinares atuando de forma colaborativa. Definiu-se, então, que a primeira fase do programa teria foco no estudo da epilepsia. Esta escolha é justificada pela importância desta condição como problema médico, por sua atualidade científica e pela existência de um número expressivo de diferentes grupos de pesquisa com competência na área. Escolheu-se também uma técnica experimental de ponta, a ressonância magnética de alto campo, que daria ao grupo de pesquisadores a coesão necessária para conduzir, de forma produtiva, importantes pesquisas e desenvolvimento tecnológico nessa área. Esta escolha, contudo, não se fez às expensas de outras técnicas e métodos avançados aplicados na pesquisa em neurociências. Estes também foram amplamente contemplados, assim como instrumentação e equipamentos voltados para a abordagem multimodal de neuroimagem funcional. Atualmente, o Programa CInAPCe tem seis centros de pesquisa principais. Quatro deles - UNICAMP, USP Ribeirão Preto, USP São Paulo e Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein - abrigam equipamentos de ressonância magnética de 3 Tesla, os mais avançados atualmente, para estudos com humanos. Outro centro, localizado na USP São Carlos, está construindo um sistema de ressonância magnética no qual serão realizados estudos em modelos animais, em colaboração com grupos de pesquisa da Unifesp. Este livro é fruto de um esforço coletivo dos pesquisadores das diversas áreas do conhecimento que formam o Programa CInAPCe. Constam dele trabalhos apresentados durante o II Workshop CInAPCe, realizado em junho de 2008, em Campinas, SP. É a multidisciplinaridade colocada à prova, onde o tema central Neurociências é abordado sob diferentes perspectivas. O livro está subdividido em quatro seções: Aplicação Clínica, Desenvolvimento Tecnológico, Ciência Básica & Experimental e Educação & Interação Social. Os capítulos refletem as tendências da pesquisa dentro do Programa CInAPCe. Assim, incluímos no final deste livro os abstracts do II Workshop CInAPCe. Os melhores abstracts da sua modalidade escolhidos pelos pares estão apresentados nas seções específicas em forma de trabalho completo. Os organizadores. 13

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15 [Digite texto] SUMÁRIO APLICAÇÃO CLÍNICA COGNIÇÃO E EPILEPSIA DE LOBO TEMPORAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA DEPRESSÃO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM EPILEPSIA MALFORMAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO CORTICAL: ESTUDOS GENÉTICOS, MOLECULARES E DE NEUROIMAGEM (melhor trabalho da categoria) DESENVOLVIMENTO TECNOLÓGICO EEG-FMRI: UMA ABORDAGEM MULTIMODAL DA EPILEPSIA ATRAVÉS DE REGISTROS SIMULTÂNEOS DE ELETROENCEFALOGRAMA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL LOCALIZAÇÃO DE DESCARGAS EPILÉPTICAS INTERICTAIS USANDO A DISTÂNCIA DE KULLBACK-LEIBLER NA AQUISIÇÃO SIMULTÂNEA DE EEG-FMRI IDENTIFICAÇÃO DE REDES DE CONECTIVIDADE CEREBRAL EM DADOS DE EEG-RMF UTILIZANDO A COERÊNCIA PARCIAL DIRECIONADA IMPLEMENTAÇÃO DE UM SISTEMA DE LOCALIZAÇÃO ESPACIAL DE REGIÕES CEREBRAIS EM TEMPO REAL PARA APLICAÇÃO DE TMS POR CO-REGISTRO COM FMRI PROCESSAMENTO, VISUALIZAÇÃO E ANÁLISE DE IMAGENS ANATÔMICAS DO CÉREBRO HUMANO ESPECTROSCOPIA DE RM DINÂMICA PARA ESTUDO DO CÉREBRO ESTUDO FUNCIONAL DO CÉREBRO ATRAVÉS DE NIRS E TOMOGRAFIA ÓPTICA DE DIFUSÃO DESENVOLVIMENTO DE BOBINAS TRANSMISSORAS DE RF PARA EXPERIMENTOS DE IMAGENS POR RM EM MARMOSETS (melhor trabalho da categoria) CIÊNCIA BÁSICA & EXPERIMENTAL BASES TEORICO-PRÁTICAS DOS MÉTODOS QUANTITATIVOS DE UTILIZAÇÃO DE GLICOSE E DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL EM MODELO ANIMAL PAPEL DO ÍON CÁLCIO E DE PROTEÍNAS SENSORAS DE CÁLCIO EM EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL PERFIL DA EXPRESSÃO GÊNICA NA EPILEPSIA DE LOBO TEMPORAL MESIAL FAMILIAL ASSOCIADA COM ATROFIA HIPOCAMPAL (melhor trabalho da categoria) EDUCAÇÃO & INTERAÇÃO SOCIAL PERCEPÇÃO DE ESTIGMA NA EPILEPSIA PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DE SIGNIFICAÇÕES DE PAIS SOBRE A EPILEPSIA E DE SEU FILHO COM EPILEPSIA

16 CInAPCe A EPILEPSIA NA REDE REGULAR DE ENSINO: DIVERSIDADE E SAÚDE COMO OBJETOS DE REFLEXÃO E DEBATE NA FORMAÇÃO DO PROFESSOR E NA PRÁTICA EDUCATIVA NEUROCIÊNCIAS E COMUNICAÇÃO CIENTÍFICA EPILÉPTICO X PESSOA COM EPILEPSIA: EXISTE DIFERENÇA? (melhor trabalho da categoria) ABSTRACTS BOOK II WORKSHOP CINAPCE

17 Aplicação Clínica APLICAÇÃO CLÍNICA 17

18 18 Neurociências

19 Aplicação Clínica COGNIÇÃO E EPILEPSIA DE LOBO TEMPORAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Patrícia Rzezak; Kette D.R. Valente 1 1. Epilepsia do Lobo Temporal na Infância A epilepsia afeta aproximadamente 1 a 3% da população, o que a torna um dos distúrbios neurológicos mais freqüentes. Segundo os dados da OMS, a epilepsia representa a segunda maior causa de procura por centros de Saúde Mental, depois da depressão. Apesar da alta incidência e prevalência de epilepsia na faixa-etária pediátrica, estudos que abordem as diferenças entre aqueles pacientes que tiveram início da epilepsia na infância, adolescência e idade adulta são escassos (1). 2. Maturação Cerebral, Epilepsia e Cognição As funções cognitivas, ou seja, a capacidade de processar adequadamente as informações e de programar o comportamento adaptativo, dependem do processamento cortical e envolvem inúmeras funções, entre elas: a habilidade de resolver problemas, memorizar informações e focar a atenção. Além disso, as funções cognitivas estão relacionadas à capacidade de lidar, de forma criativa, com situações complexas, transcendendo a situação imediata e antecipando a ação futura (2). De forma esquemática, o desenvolvimento dos processos cognitivos emerge em uma fase de interação da organização neuronal com a estimulação ambiental. Dessa interação resulta uma nova organização neuronal que vai, por sua vez, novamente, ser influenciada pelo ambiente, gerando, desta forma, um processo cíclico de contínua reorganização neural. Se nenhum acidente ocorrer neste período de formação, este processo será responsável pela especialização funcional cerebral, que é normalmente semelhante em todos os indivíduos (3). Em crianças com epilepsia, a atividade ictal e interictal ocorre em um córtex que ainda está em maturação. A atividade elétrica anormal vai estimular redes neuronais num período em que está ocorrendo o maior crescimento de dendritos e sinapses. Desta forma, o processo patológico poderá interferir no desenvolvimento cerebral normal da atividade de redes neuronais envolvidas em um ou em muitos processos cognitivos (3). Estudos recentes sugerem que a epilepsia que se inicia em idade precoce pode ter um efeito negativo maior sobre a estrutura neuronal da criança do que a epilepsia com início na idade adulta. Assim, exames de RM sugerem redução da conectividade cerebral, demonstrada pela redução volumétrica da substância branca de todo o cérebro, do corpo caloso em particular, de pacientes com epilepsia de início precoce. Nestes pacientes, há uma associação entre a redução volumétrica e piores performances em alguns domínios cognitivos, porém, não em todos (4,5). Em uma criança com epilepsia do lobo temporal (ELT), as conseqüências da lesão, do córtex epileptogênico e do tratamento ocorrem em um cérebro ainda em desenvolvimento, sendo responsáveis, muitas vezes, por atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e deficiência mental (6). 3. Espectro das Disfunções Cognitivas em Pacientes com ELT Alguns déficits cognitivos específicos são observados em pacientes com epilepsia. Particularmente naqueles com ELT são esperados dificuldades de memória, nas habilidades verbais (7), dificuldades no processamento de números (8), de reconhecimento de emoções faciais (9) e das funções intelectuais. Os déficits mais freqüentemente estudados são os de memória, que serão detalhados a seguir. 1 Endereço para correspondência: Kette Dualibi Ramos Valente Laboratory of Clinical Neurophysiology, University of São Paulo Medical School. Dr. Ovídio Pires de Campos 785, CEP , São Paulo/SP 19

20 Neurociências 3.1. Funções Mnésticas em Adultos com ELT Memória Episódica Na ELT a memória declarativa está visualmente comprometida quando estruturas mesiais, associadas às neocorticais adjacentes, estão lesadas ou disfuncionais, sob efeito de atividade elétrica anormal e/ou de efeitos indesejados de tratamentos. Assim, Helmstaedter (10), em um estudo com pacientes com ELT refratária avaliados desde 1988, demonstrou que 70 a 80% destes pacientes apresentavam comprometimentos de memória verbal ou visual. Helmstaedter (10) afirma que os déficits de memória episódica (informações adquiridas dependentes do tempo e de um contexto) são aqueles mais evidentes em pacientes com ELT. No entanto, prejuízos da memória semântica também podem ser encontrados, mas de forma menos consistente. Blume (11) relaciona os déficits de memória com a zona epileptogênica, revelando que este é comum quando a zona epileptogênica encontra-se em ambos os LT ou quando está localizada no LT dominante para a linguagem. Existem evidências de que os pacientes com ELT unilateral apresentem déficits neuropsicológicos lateralizados. Foi postulado que tais déficits podem ser causados pela perda de células associada à lesão ou pela interferência das descargas epileptiformes interictais na cognição (12). Além disso, o prejuízo da memória na ELT tende a ser memória-específico. Ou seja, pacientes com ELT esquerda costumam apresentar prejuízos de memória verbal enquanto aqueles com ELT direita têm déficits da memória não-verbal (13,14). No entanto, falsas lateralizações dos déficits de memória (desvio da regra esquerdo versus direito e verbal versus não-verbal) são freqüentes. A falsa lateralização na ELT esquerda vem sendo atribuída a fatores como a dominância hemisférica e diferenças ligadas ao gênero, enquanto na ELT direita é relacionada com uma maior organização bilateral das redes de memória não-verbal, processos de reverberações mentais ou o tipo de teste empregado para avaliação desta função (15). O estudo de Grammaldo et al. (16) demonstra, no entanto, que o efeito lateralizatório dos testes neuropsicológicos de memória só pode ser observado nos pacientes com ELT secundária à atrofia hipocampal (AH). Os autores propuseram três hipóteses para explicar este achado: I. o efeito da duração maior das variáveis da epilepsia sobre a memória dos pacientes com lesão mesial em comparação àqueles com tumores e outros tipos de lesão no LT, II. as diferenças fisiológicas ligadas à neuropatologia de cada condição e III. conseqüência da heterogeneidade do grupo com ELT sem AH. A AH é freqüentemente associada a prejuízos de memória relacionados com o fato da zona epileptogênica, bem como a lesão, se localizarem em uma região reconhecida por ser crítica na consolidação de novas memórias (17,18). As estruturas temporais mesiais estão relacionadas com o processamento da memória declarativa de longo-prazo no período de desenvolvimento da criança. Isto significa que uma lesão precoce nestas regiões não pode ser compensada pelo estabelecimento de regiões alternativas e que o grau de prejuízo mnéstico é relacionado com a idade em que a criança adquiriu a lesão (17). Estudos com RM funcional em sujeitos normais, desempenhando atividades de memória, revelaram a ativação simétrica bilateral das regiões mesiais do LT (19-22). Em compensação, nos pacientes com ELT, foi observada ativação assimétrica das regiões mesiais do LT, diminuição da atividade de estruturas mesiais do LT ipsilateral à zona epileptogênica (19,21,23-25) ou hiperativação das estruturas mesiais contralaterais ao foco da lesão (26). Cheung et al. (25), em estudo com RM funcional, atribuem seus achados redução da ativação bilateral no LT mesial com uma redução mais acentuada nas estruturas mesiais do LT ipsilateral à zona epileptogênica - ao envolvimento patológico unilateral da região mesial do LT dos seus pacientes, que poderia resultar em diminuição funcional bilateral do processamento da memória. Estes autores (25) encontraram, também, associação negativa entre a ativação funcional do LT e a duração da ELT. Entretanto, a freqüência de crises e o volume hipocampal não se correlacionaram com a ativação mesial. 20

21 Aplicação Clínica Vê-se, portanto, que lesões nas regiões mesiais do LT parecem ser suficientes para originar os déficits de memória. No entanto, existem indícios de que não apenas a região hipocampal, mas, também, as regiões corticais adjacentes estão envolvidas no processamento da memória. Cabe então, questionar-se se estas regiões neocorticais também são importantes para as funções de memória (27). Em um estudo realizado por Cheung & Chan (27) foi possível encontrar evidências da participação do neocórtex na memória, quando se estudou um grupo de pacientes com déficits mnésticos após lesão bilateral no córtex temporal lateral, com preservação hipocampal. Interessantemente, os déficits desses pacientes com lesões neocorticais temporais bilaterais eram comparáveis aos daqueles com lesões hipocampais. Portanto, há evidências de que não somente o hipocampo esteja envolvido nos processos mnésticos, o que sugere a participação relevante das estruturas do córtex lateral Memória Semântica Observa-se, desta forma, que uma série de pesquisas vêm enfatizando o estudo dos déficits material-específicos da memória episódica associados à zona epileptogênica no hemisfério esquerdo ou direito, no entanto, pouca atenção vêm sendo dada para as habilidades de memória semântica tais como: categorização semântica na evocação e aprendizagem (28-31), codificação semântica na associação e consolidação de novas informações (32) e nomeação (33-40). A memória semântica é um dicionário mental, o conhecimento organizado que uma pessoa possui a respeito das palavras e outros símbolos verbais, seu significado e referentes, a respeito da relação entre eles e a respeito de regras, fórmulas e algoritmos para a manipulação dos símbolos, conceitos e relações (41). Alguns estudos demonstraram prejuízos de memória semântica no que se refere à categorização de figuras e nomeação em pacientes submetidos a lobectomia temporal esquerda (40). Além disso, estudos com pacientes com ELT esquerda não submetidos à cirurgia revelaram dificuldades quanto à evocação verbal sob pistas semânticas e produção verbal de categorias (42), nomeação de figuras e julgamento semântico (43) e conhecimento semântico (44). A escassez de dados sobre a memória semântica destes pacientes pode ser atribuída ao fato dos pacientes negligenciarem estes sintomas (perda do conhecimento geral, falhas na recordação de informações não-episódicas e dificuldades conceituais) em detrimento daqueles relacionados à memória episódica (43). Além disso, testes que avaliem a memória semântica não costumam ser incluídos na bateria de testes neuropsicológicos a que são submetidos estes pacientes (45-47) Memória em Crianças com Epilepsia Na infância, segundo a revisão de Helmstaedter & Kockelmann (6), num cérebro em maturação, os piores efeitos da ELT ocorrem com a memória. No entanto, diferente do adulto, na avaliação neuropsicológica de crianças com ELT, a relação entre o desempenho em testes neuropsicológicos e a lateralização da zona epileptogênica ainda é controversa. Adams et al. (48) observaram prejuízos iguais quanto à memória verbal e visual em crianças com foco à direita e à esquerda. Por outro lado, Jambaque et al. (49) demonstraram déficits de memória verbal em crianças com ELT à esquerda e de memória visual nas com ELT à direita, equivalente ao encontrado nos adultos com esta síndrome. No estudo de Lendt et al. (50), com 20 crianças e pré-adolescentes com ELT (idade média de 13,8 anos), as funções mnésticas estavam intactas. Este dado contradiz o que é freqüentemente observado em adultos com ELT. Os autores creditam isso ao menor tempo de duração da epilepsia em crianças, o que reduziria a ocorrência de déficits cognitivos. No estudo de Szabó et al. (51), 14 pré-adolescentes com ELT (idade média de 9,4 anos), foram submetidos a avaliações neuropsicológicas pré e pós-operatórias e apresentaram a estabilidade do Quociente Intelectual (QI) e diminuição da memória verbal após ressecção do LT. A relativa estabilidade das medidas de QI em pré-adolescentes, indica que a habilidade intelectual 21

22 Neurociências geral não é afetada pela ressecção do LT. Segundo estes mesmos autores, poucos estudos avaliaram os efeitos da ELT e da lobectomia temporal na cognição de crianças com epilepsia. Em sua revisão, estes autores notaram que a maior parte das séries abordando este tópico apresentam resultados semelhantes aos dos estudos com adultos. Os autores justificam este achado pelo fato da população estudada, predominantemente composta por adolescentes, limitar as conclusões sobre as disfunções mnésticas em crianças pós-cirurgia do LT. No estudo realizado por Guimarães et al. (52), no qual o desempenho em testes de memória e aprendizado de 25 crianças com ELT com lesões em estruturas mesiais e neocorticais do LT, foi comparado ao de 25 crianças voluntárias saudáveis, observamos um pior desempenho das primeiras em testes avaliadores das habilidades atencionais, mnésticas verbais e visuais e de aprendizagem verbal e visual, corroborando o previamente relatado (48-50,53,54). Em nosso estudo, não foram observados déficits específicos relativos à lateralidade da lesão. Assim, crianças com lesão em hemisfério esquerdo não tiveram piores desempenhos em testes de memória e aprendizagem verbal do que aquelas com lesão à direita. Desta forma, fica evidente que na faixa etária pediátrica, estudos sobre os prejuízos de memória ainda são importantes para determinar se o padrão de dificuldades bastante conhecido no adulto já pode ser observados nas crianças, ou se é conseqüência da exposição prolongada à epilepsia Funções Executivas em Adultos com ELT Para compreender as funções executivas (FE) basta considerar a seqüência de eventos necessária para cada comportamento propositado. Primeiro o comportamento deve ser iniciado, o objetivo deve ser identificado e a meta da ação formulada. Em seguida, um plano de ação deve ser traçado para a obtenção do objetivo estabelecido e as formas de realizar o plano devem ser selecionadas numa seqüência temporal. Assim, os vários passos do plano devem ser executados numa ordem apropriada com uma passagem de um passo a outro imperceptível. Por fim, uma comparação deve ser feita entre o objetivo traçado e as conseqüências da ação propriamente dita. Estas são funções dos lobos frontais e por esta razão que as funções atribuídas aos lobos frontais são chamadas de executivas (55). Portanto, o termo FE refere-se a um conceito abrangente utilizado para descrever uma série de habilidades complexas relacionadas a um comportamento orientado para uma meta (56). As FE permitem ao indivíduo (i) escolher e renegar comportamentos de forma flexível, em resposta às demandas ambientais, (ii) regular estes comportamentos através de processos de automonitoração e (iii) sustentar planos de ações durante um período de tempo. As definições de FE designam uma coleção de habilidades, que embora estejam relacionadas entre si, são distintas. Estas funções são responsáveis pela organização e controle do funcionamento cognitivo, comportamental e emocional direcionados a metas (57). Esta função está relacionada com a habilidade do indivíduo em realizar ações independentes, intencionais e auto-direcionadas, de forma bem sucedida. Assim, as FE incluem: antecipação, planejamento e organização, iniciação de planos de ações, inibição de distratores e interferências, auto-monitorização do processo, flexibilidade para alterar novas ações quando necessário, ao mesmo tempo em que se mantém o processo e a meta numa memória de operacional ativa (57-59). Portanto, indivíduos com disfunções executivas (DE) apresentam dificuldades no planejamento de comportamentos visando conseqüências futuras, controle de impulsos espontâneos e modulação da expressão emocional (60). Damásio (61) postulou que estas disfunções do lobo frontal estariam relacionadas a mecanismos de sinalização neural disfuncionais que, quando funcionando adequadamente, integram os aspectos afetivo-motivacionais com a cognição no processo de tomada de decisões integradas ao contexto das esferas pessoais e interpessoais. O orquestramento cognitivo frontal opera através de conexões recíprocas entre as estruturas pré-frontais e límbicas, córtices de associação têmporo-parieto-occipital e regiões motoras corticais e subcorticais (62). 22

23 Aplicação Clínica Os lobos frontais ocupam aproximadamente 1/3 do córtex cerebral e podem ser subdivididos em algumas estruturas anátomo-funcionais distintas: opérculo, córtex pré-frontal (CPF) ventromedial e dorsolateral e cíngulo. Cada uma destas estruturas é responsável por componentes das FE distintos (55,63): Córtex órbito-frontal: inibição de ações inapropriadas e impulsivas, coordenação de comportamentos que levam a gratificações futuras e duradouras. Córtex dorsolateral: iniciação da ação, capacidade de planejamento e flexibilidade mental. Córtex ventromedial: habilidade de obedecer a regras socialmente determinadas, aprendizagem com experiências novas, interpretação de emoções complexas e organização da tomada de decisões. Estudos com pacientes adultos com ELT vêm evidenciando a presença de DE, além daquelas de memória e aprendizagem amplamente reconhecidas na literatura. No momento, existem duas hipóteses para explicar esta disfunção em pacientes com ELT, que serão detalhadas a seguir. Segundo Corcoran & Upton (64), a presença de AH em hemisfério direito estaria associada a um pior desempenho em teste avaliador de flexibilidade mental (Wisconsin Card Sorting Test - WCST) o que foi demonstrado pelo pior desempenho destes pacientes do que daqueles com ELT lateral ou, até mesmo, de pacientes com epilepsia do lobo frontal. Portanto, esta DE seria explicada pela lesão hipocampal per se e estaria relacionada com a memória operacional (working memory). Em concordância ao achado de Corcoran & Upton (64), o estudo de Hermann et al. (34) demonstrou um pior desempenho no WCST dos pacientes com foco no LT direito. Por outro lado, Hermann & Seidenberg (65) propuseram que a atividade epiléptica anormal do LT espraiava-se para estruturas extra-temporais responsáveis pelas habilidades executivas, hipótese essa baseada nos seus achados de correlação do funcionamento executivo com controle de crises e não com etiologia da ELT. Contudo, não existe ainda um consenso quanto ao desempenho no WCST e a lateralização da lesão e etiologia da ELT. Assim, enquanto Horner et al. (66) não encontraram diferenças significativas entre pacientes com foco no LT direito ou no esquerdo, Hermann & Seidenberg (65) não encontraram associação entre a presença de AH e o desempenho no WCST Funções Executivas em Crianças com ELT No estudo sobre DE em crianças com ELT, Igarashi et al. (67) relataram que crianças com AH têm maiores déficits de execução/planejamento do que aquelas com lesões neocorticais temporais ou frontais quando avaliadas pelo WCST. Hernandez et al. (68) avaliaram as FE através de testes que investigavam as habilidades de planejamento, memória operacional, controle de impulsos, atenção e alguns aspectos da coordenação motora em crianças com epilepsia de lobo frontal utilizando crianças com ELT, epilepsia generalizada idiopática (ausências típicas) e controles como grupos de comparação. As crianças com epilepsia de lobo frontal apresentaram prejuízos de planejamento, controle de impulsos e maiores problemas de coordenação motora do que as demais crianças. Um outro estudo (69), com características similares ao primeiro, corrobora estes achados, demonstrando que crianças com epilepsia de lobo frontal tem pior performance nas FE, enquanto àquelas com ELT apresentavam somente problemas de memória. Nosso grupo recentemente demonstrou a presença de disfunção executiva em uma amostra de 35 crianças e adolescentes com ELT sintomática e provavelmente sintomática através de uma bateria neuropsicológica ampla para avaliação das funções atencionais e executivas, contendo nove paradigmas. Interessantemente, algumas variáveis da epilepsia, além da etiologia, relacionadas com a gravidade da mesma, correlacionaram-se positivamente com o comprometimento executivo destas crianças. Além disso, através de um critério clínico elaborado em nosso grupo pudemos determinar a presença de diferentes níveis de gravidade desta disfunção nestes pacientes, sendo que a maior parte deles apresentava disfunção moderada ou grave (70). 23

24 Neurociências A avaliação neuropsicológica ganha uma importância ainda maior quando se trata de epilepsia em faixa etária pediátrica. Isso porque, nesta fase, ainda é possível a mudança do prognóstico, através da reabilitação neuropsicológica. Além disso, auxilia na escolha de um tratamento mais efetivo, prevenindo assim, o prolongamento de disfunções cognitivas secundárias à epilepsia e uma vida adulta com possibilidades ocupacionais restritas (2). 4. Morfometria Baseada no Voxel (MBV) e a Avaliação Cognitiva da Epilepsia do Lobo Temporal Apesar dos primeiros estudos de neuroimagem, em psiquiatria, terem sido publicados na década de 70, foram os avanços tecnológicos destas técnicas, ocorridos nos últimos 20 anos, que têm permitido maior desenvoltura nos estudos que visam compreender as relações entre cérebro e comportamento (71). Na prática clínica, a investigação e o tratamento de pacientes com epilepsia vêm sendo revolucionados pelo advento das técnicas RM, que vêm sendo demonstradas como eficazes indicadores de eventos patológicos associados à epilepsia. Técnicas como a aquisição volumétrica através de finas fatias contínuas e de reformatação em três dimensões do cérebro, têm sido usadas para afirmar a habilidade da RM para a visualização da anatomia cerebral, bem como das lesões epileptogênicas in vivo (72). Poucos estudos de RM quantitativa, em pacientes com ELT, avaliaram o volume cerebral total, bem como o volume dos tecidos branco e cinzento de regiões extratemporais. Contudo, existem evidências de que as anormalidades na estrutura cerebral estendem-se além das redes neuronais responsáveis pela origem e propagação das crises epilépticas (73). Na ELT, estudos eletrofisiológicos (74) e neuroanatômicos (75,76) apontam o hipocampo como estrutura com maior envolvimento com o processo epileptogênico. Estudos com RM (77-79), demonstraram que as anormalidades estruturais associadas à ELT estendiam-se além do hipocampo, envolvendo outras áreas mesiais e límbicas tais como: córtex entorrinal, tálamo (80,81) e fórnix (82,83). Existem, também, evidências da redução da substância cinzenta do neocórtex temporal e dos volumes de substância branca. Estudos com morfometria baseada no voxel (MBV) foram usados para indicar anormalidades na substância cinzenta em regiões específicas em pacientes com ELT e AH (84), epilepsia mioclônica juvenil (85), agressividade associada à ELT (86) e malformações do desenvolvimento cortical (87). Estudos da MBV dos pacientes com ELT são conflitantes. Enquanto num estudo (87) não foram encontradas diferenças quanto ao volume de substância cinzenta de pacientes com ELT e indivíduos controles, no estudo de Keller et al. (84), foram identificadas áreas de redução da substância cinzenta no hipocampo ipsilateral ao foco epileptogênico e em áreas extratemporais. Pell et al. (88) utilizaram a MBV e técnicas para avaliar alterações em T2 (relaxometria) em pacientes com ELT mesial, demonstrando redução hipocampal com MBV e aumento em T2 nas regiões lateral e anterior do hipocampo e áreas entorrinal e parahipocampal, principalmente na substância branca. As alterações volumétricas e o aumento em T2 sobrepuseram-se na cabeça do hipocampo e nos núcleos da base e porção lateral da amígdala. Segundo estes autores, a atrofia hipocampal e as alterações em T2 devem ter correlatos histológicos diferentes. Estando o primeiro envolvido com o declínio neuronal e o segundo com a proliferação das células da glia. Pell et al. (88) demonstraram, ainda, a sobreposição de alterações no volume da substância branca e T2 no lobo temporal anterior, possivelmente revelando anormalidades nas projeções da substância branca. Além disso, a MBV vem demonstrando a presença de diferenças sutis das substâncias cinzentas de regiões extratemporais, como do lobo frontal em pacientes com ELT (84,86). No estudo de Bernasconi et al. (72), foram encontradas anormalidades extralímbicas no lobo frontal, caracterizadas pela redução da substância cinzenta de diversas áreas prefrontais. A preponderância da diminuição da substância cinzenta nas áreas temporo-límbicas e prefrontais, segundo os autores, devem refletir na perda das projeções da substância branca das áreas epileptogênicas primárias no LT mesial para o lobo frontal. O estudo de Muller et al. (89) com MBV, em pacientes com AH, demonstrou, além das alterações nas regiões hipocampais, redução do volume da substância cinzenta em regiões 24

25 Aplicação Clínica extrahipocampais. Este achado foi mais proeminente em estruturas límbicas (córtex entorrinal, parahipocampo e cíngulo posterior), região neocortical (ínsula, LT, frontal, parietal e occipital), região subcortical (tálamo) e cerebelo ipsilaterais à lesão. Estruturas subcorticais, neocorticais e cerebelares contralaterais à lesão, também se mostraram reduzidas. Estes autores também demonstraram redução do volume da substância branca em diversas áreas do cérebro I. ipsilaterais à lesão (giro parahipocampal), LT, frontal, parietal e esplênio do corpo caloso, II. cerebelo, tronco cerebral (tegmento) e cápsula interna. Pell et al. (88) também demonstraram alterações no volume de estruturas subcorticais (tálamo: núcleos pulvinar, anterior e mediodorsal) e extratemporais (esplênio do corpo caloso e fórnix, giro temporal superior ipsilateral à AH, CPF bilateral e cíngulo anterior). Assim, como estas alterações ocorrem em áreas cerebrais estruturalmente e funcionalmente conectadas ao lobo temporal mesial, estes autores acreditam que reflitam a perda de projeções neuronais de estruturas temporais mesiais. É reconhecido que as crises de LT mesiais são propagadas, preferencialmente, para o lobo frontal, em particular para as áreas prefrontais (90). Estudos de trajetos neuronais e retrógrados em primatas demonstraram a existência de grande densidade de conexões recíprocas entre o CPF, a região mesial do LT e o tálamo. A disfunção ou desconexão destas áreas corticais pode explicar os déficits de memória e o spectrum de disfunções cognitivas em pacientes com ELT (91,92). No estudo de McMillan et al. (73), foram encontradas anormalidades estruturais tanto na substância cinzenta quanto na branca. Além disso, os achados comprovam que pacientes com ELT à esquerda e à direita, apresentam diferentes comprometimentos. Enquanto nos pacientes com ELT à esquerda, encontraram-se anormalidades no tálamo (ipsilateral e contra-lateral ao foco epileptogênico) e no hipocampo esquerdo, os pacientes com ELT à direita, exibirem redução do volume da substância cinzenta no tálamo direito e anormalidades em regiões próximas ao hipocampo direito. Outra evidência encontrada foi a de que pacientes com ELT têm diminuição de substância branca na região temporal ipsilateral ao foco epileptogênico. Esta diminuição de substância branca estende-se para a região prefrontal (bilateral) e corpo caloso nos pacientes com ELT à esquerda e pelo corpo caloso e fórnix naqueles com ELT à direita. Um estudo recente de MBV, que avaliou 14 crianças (93) e 9 adultos com ELT mesial demonstrou, além das alterações do volume de estruturas temporais, a atrofia dos córtices cingulado e frontal. Além disso, estes autores demonstraram a presença de um padrão de alterações volumétrica das estruturas adjacentes ao hipocampo menos extensa do que nos adultos. Assim, levantaram a hipótese de que a perda neuronal em adultos com ELT seria mais extensa, principalmente no lobo temporal e núcleos da base devido aos efeitos da maior duração da epilepsia. 25

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