FUNDAÇÃO UNIMED FACULDADE DE ADMINISTRAÇÃO, CONTABILIDADE E ECONOMIA DE RIBEIRÃO PRETO MÁRCIO HIDEKI SETOGUTTI NANAMURA

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1 FUNDAÇÃO UNIMED FACULDADE DE ADMINISTRAÇÃO, CONTABILIDADE E ECONOMIA DE RIBEIRÃO PRETO MÁRCIO HIDEKI SETOGUTTI NANAMURA O IMPACTO DO PLANTONISTA OBSTETRA IN LOCO NO HOSPITAL MIGUEL VILLA NOVA SOEIRO DA UNIMED SOROCABA Sorocaba 2012

2 MÁRCIO HIDEKI SETOGUTTI NANAMURA O IMPACTO DO PLANTONISTA OBSTETRA IN LOCO NO HOSPITAL MIGUEL VILLA NOVA SOEIRO DA UNIMED SOROCABA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Fundação Unimed e à Faculdade de Administração, Contabilidade e Economia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para conclusão do Curso Gestão em Saúde. Coordenador: Prof. Dr. André Lucirton Costa Sorocaba 2012

3 DEDICATÓRIA Dedico esta monografia À minha esposa Viviane Tomazela, as minhas filhas Sofia Lumi e Nicole Miyuki e à sra. Marlei Carneiro pelo apoio e por fortalecer o meu coração diariamente.

4 AGRADECIMENTOS À Sra. Suzana Tomazela, que orientou a aplicação da análise estatística, mais que isso, me auxiliou a interpretar a análise do estudo efetuado; À Unimed Sorocaba, especialmente ao Dr. Carlos Alberto Caniello, ex-diretor de Assuntos Médicos, que como dirigente permitiu o aperfeiçoamento de inúmeros cooperados e permitiu o acesso aos dados da Cooperativa; Ao Prof. Dr. André Lucirton Costa, coordenador do curso, pela iniciativa em organizar e conferir excelência ao curso de Gestão em Saúde; À Profa. Dra. Sônia Valle Walter Borges de Oliveira, orientadora e professora do curso, que foi primordial à realização deste estudo; À Fundação Unimed cuja proposta de trazer cursos de pós-graduação que contribui para o desenvolvimento do conhecimento; Ao Prof. Dr. Camilo Tomazela, que colaborou muito na correção deste trabalho; À Srta. Francine Vaz, secretária do curso, que foi fundamental na resolução dos impasses do curso; À Srta. Paula Adriana Corrêa Ferreira, escriturária do Centro Obstétrico do Hospital Miguel Villa Nova Soeiro da Unimed Sorocaba (HUS), que colaborou para coleta dos dados.

5 Nunca ande pelo caminho traçado, pois ele conduz somente até onde os outros já foram. Alexander Graham Bell

6 RESUMO No Brasil a taxa de parto cesárea no ano de 2008 era de 33,3% mais que o dobro preconizado pela Organização Mundial de Saúde, isto ocorre devido a muitos fatores como o fator sócio-cultural, econômico, médico e a judicialização. O estudo procurou avaliar se a presença do plantonista obstetra in loco aumentava o número de partos normais na maternidade do Hospital Miguel Villa Nova Soeiro da Unimed Sorocaba. Após análise estatística verificou-se que o plantonista in loco realmente interfere no número de partos normais, ou seja, para se ter um aumento a presença deste é fundamental. A estratégia idealizada para diminuir o índice de parto cesárea é a de promover um bônus em dinheiro ao plantonista que realiza um parto natural, uma vez que o custo é inferior e apresenta menos intercorrências com a presença deste in loco. Enfim deve-se pensar no resultado como um todo e não somente no custo gerado na implantação do plantonista in loco. Palavras-chave: parto cesárea, parto normal, plantonista

7 Abstract The index of Caesarean in Brazil in 2008 was 33,3% twice as more than the one elleged by the World Health Organization, and that occurs due to several factors as socio-cultural, economics, medical and judiciary means. Studies aims were to evaluate if the shift presence of an obstetrician i.e in loco would increase the number of normal delivery in Sorocaba city at Miguel Villa Nova Neva Soeiro Maternity Hospital. After statistic analysis it was figured out that doctor in loco in fact interferes on the number of normal delivery births what means that for having an increase the presence of a doctor is imperative. Idealized strategy for reducing the Caesarea coefficient is to promote a bonus in cash to the doctor in duty when he works on the normal delivery birth, once the cost is low and less internal incidents happen with doctor s presence in loco. It s a must think on the results as a whole and not only on the costs that are generated on the doctor s in loco setting-up. Key words: Caesarean, normal delivery birth, doctors-shift

8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS EUA ANS HUS US$ SUS - Estados Unidos da América - Agência Nacional de Saúde Suplementar - Hospital Dr. Miguel Villa Nova Soeiro da Unimed de Sorocaba - Dólares norte-americanos - Sistema Único de Saúde R$ - Reais INAMPS UTI TMN CDC OMS - Instituto Nacional de Previdência Social -Unidade de Terapia Intensiva - Taxa de Mortalidade Neonatal - Centers for Disease Control and Prevention - Organização Mundial de Saúde

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA CASUÍSTICA AMOSTRAGEM MÉTODO DE LEVANTAMENTO DE DADOS MÉTODO ESTATÍSTICO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES E SUGESTÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10 1 INTRODUÇÃO O parto cesárea consiste em um ato cirúrgico em que se realiza uma incisão no abdome e no útero para retirada do concepto aí desenvolto. (REZENDE, 2005; CUNNINGHAM, 2000). A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza uma taxa de parto cesárea entre 7% e 10%, e não superior a 15%., esta taxa indica a qualidade de atenção ao parto. A taxa é calculada pelo número de partos cesáreas dividido pelo total de partos multiplicado por 100. (RATTNER, 2004) No Brasil a taxa de parto cesárea no ano de 2008 era de 33,3% mais que o dobro preconizado pela OMS, tanto que foi criado um pacto para que este índice chegasse no máximo a 25%. Mas, este índice não foi alcançado ainda, pois a taxa hoje é de 39%, sendo que no Sudeste e no Centro-Oeste a taxa é superior a 40%. (RATTNER, 2004) Em 2010 a taxa de parto cesárea foi de 52%, sendo que em hospitais privados a taxa é de 82% e na rede pública de 37%. (GOIS, 2011) Esta taxa elevada é observada também em países como os Estados Unidos da América (EUA) que o índice chega a 32,8% em (CDC, 2010) O Ministério da Saúde e a Secretaria de Saúde do Município de Sorocaba exigiram o plantonista in loco, para diminuir o coeficiente de mortalidade infantil, que é a proporção do número de óbitos de crianças menores de um ano de idade no período, pelo número de nascidos vivos, sendo um importante indicador de saúde que mede o nível de saúde e de desenvolvimento de uma região. (ANVISA) O coeficiente de mortalidade infantil em termos de assistência tem uma relação grande com a assistência pré-natal e a assistência ao parto, por isto a preocupação e a exigência das autoridades para a presença de um obstetra in loco no HUS. (ANVISA)

11 Um fator q ue pode explicar este aumento do índice é o fato das mulheres engravidarem cada vez mais tarde, ou seja, a idade avançada, dificulta muitas vezes o parto normal. Outro fator é a monitorização fetal eletrônica que foi introduzida a partir da década de 70, que substitui a monitorização intermitente em que qualquer traçado anormal leva ao parto cesárea de urgência. A juducialização da Medicina é outro fator que influencia, pois os processos de imperícia estão aumentando e contribuem para o aumento da taxa de cesárea, uma vez que tenta-se evitar as lesões neurológicas neonatais. Fatores sociais também contribuem como renda elevada, como verificado nos EUA, taxa de cesárea foi de 23% em gestantes com renda familiar média superior a U$ , em comparação com a taxa de 13% com renda média de U$ (CUNNINGHAM, 2000; PADUA, 2010) Outro fator que influencia é a conveniência médica, uma vez que a intervenção programada não tomará mais que uma hora de tempo, diferente do parto natural que pode levar um período muito maior e imprevisível. (FAUNDES, 1991) Em países desenvolvidos como a Noruega em que independente do gênero do obstetra, de ser homem ou mulher, não se tem uma indicação médica para a realização do parto cesárea. (FUGLENES, 2010) Em termos de risco ao recém-nascido esta elevada taxa de parto cesárea faz com que aumente a taxa de prematuros por iatrogenia, pois fetos estão nascendo antes do amadurecimento ideal e indo mais a unidade de terapia intensiva neonatal devido a desconforto respiratório. A taxa de induzir partos antes de 39 semanas, nos EUA mais que duplicou, em 1990 era de 9,5% indo para 22,5% em (ACOG, 2006; RATTNER, 2004) A cesareana trás um risco materno como infecção e hemorragia, assim como laceração de algum órgão, como bexiga, uretra e artérias, ou até mesmo o feto, durante o corte do útero.

12 A puérpera pode ter problemas de cicatrização que podem afetar uma futura gestação. Além de que a quantidade de cirurgias afeta o número de filhos, pois limita o número de gestações. A incidência de morte materna é cerca de 3,5 vezes maior na cesareana que no parto natural, uma vez que tem o risco anestésico pode gerar reações adversas desconhecidas. (RATTNER, 2004) A elevada taxa de parto cesárea trás um impacto econômico, pois em 1993 o custo total médio de uma cesareana era de U$ em comparação a U$ de um parto vaginal. (CUNNINGHAM, 2000) No Sistema Único Brasileiro (SUS) o parto vaginal tem um valor de tabela de R$ 291 e a cesareana de R$ 402. (RATTNER, 2004) A análise do custo de uma cesárea muitas vezes é complexa, pois se analisar somente o custo fixo do procedimento é um valor, ou seja, o custo é diferente para aquela gestante que chega ao hospital e realizará a cesárea. Sendo necessário um outro cálculo para aquela gestante que chega em trabalho de parto e existe a necessidade de realizar a cesárea, pois neste por exemplo tem o custo envolvido da enfermagem no pré-parto. Na Escócia o custo de um trabalho de parto espontâneo é de U$ 6.919, o custo de uma indução para trabalho de parto é de U$ e o custo de um trabalho de parto que evoluiu para cesárea é de U$ (ALLEN, 2006) O cálculo de um parto normal também é complexo, pois deve-se levar em conta os custos gerais e de capital, uma vez que estes são elevados e devem representar significativamente o custo. Em dois hospitais públicos de São Paulo por exemplo, contabilizando-se os custos de material de consumo, saneantes, fármacos, exames e mão-de-obra e o custo de um parto normal foi de R$ 717,44, sendo que 76,49 % correspondeu exclusivamente a mão-de-obra. (MELO, 2009)

13 1.1 OBJETIVO O presente estudo procurou avaliar se esta estratégia de implantar um plantonista obstetra in loco, 24 h no HUS trouxe algum impacto de fato na taxa de parto cesárea e conseqüentemente nos coeficientes de mortalidade infantil e na redução de custos do HUS.

14 2 METODOLOGIA 2.1 Casuística A maternidade do Hospital Miguel Villa Nova Soeiro da Unimed Sorocaba (HUS) até 2010, funcionava com o obstetra a distância, ou seja, o médico não permanecia 24h no hospital. O atendimento a gestante era prestado primeiramente por uma enfermeira obstetra, que após avaliação realizava contato telefônico com o obstetra de plantão e este indicava a conduta, indo ao hospital conforme o caso. Com este tipo de funcionamento as taxas de parto cesárea era de 86,27%. A partir de 2010 o HUS implantou o plantonista in loco, ou seja, existe um médico obstetra presente no hospital 24h, para tentar reverter este índice elevado de parto cesárea. O presente estudo realizou uma comparação entre o número de partos naturais e partos cesáreas no Hospital Miguel Villa Nova Soeiro da Unimed Sorocaba (HUS), quando se tinha o plantonista obstetra a distância em comparação com o plantonista in loco. O período analisado foi de janeiro a dezembro de 2009, em que havia o plantonista a distância, e o período de maio de 2011 a dezembro com o plantonista in loco. As gestantes analisadas foram aquelas assistidas ao parto e que possuíam o plano de saúde da Unimed.

15 2.2 Amostragem Os partos considerados foram somente os realizados pela equipe de plantão do Hospital Miguel Villa Nova Soeiro da Unimed Sorocaba (HUS), sendo desconsiderado da análise o parto cesárea eletivo, programado. No ano de 2009 de janeiro a dezembro, houve 101 partos, sendo 27 partos naturais e 74 partos cesáreas com o plantonista a distância. No período de maio de 2011 a dezembro com o plantonista in loco ocorreram 120 partos e destes 64 foram cesárea e 56 foram partos naturais. Em relação a equipe médica, no período do plantonista a distância a equipe era composta por 14 médicos, já com o plantonista in loco a equipe é composta por 45 médicos. 2.3 Método de levantamento de dados O banco de dados foi do centro obstétrico do HUS, no período de 2009 foi utilizado o livro de registro de partos e no ano de 2010 foi utilizado o sistema informatizado do MV 2000i gestão hospitalar. A análise foi dividida em duas, uma referente ao período com plantonista a distância que compreende o período de janeiro a dezembro de Outra no período com plantonista in loco correspondente ao período de maio a dezembro de 2011.

16 2.4 Método estatístico O teste estatístico utilizado foi o teste de independência e o método estatístico utilizado foi o do qui-quadrado. O teste de independência é utilizado para testar correlação entre variáveis categóricas, sendo que os indivíduos de uma amostra são estudados quanto a duas variáveis qualitativas e os dados são organizados em uma tabela de contingência, na qual as linhas e colunas representam as categorias das duas variáveis em análise. Neste teste, o único total fixo é o total de indivíduos estudados. (CALLEGARI-JAQUES,2003) Este estudo procurou analisar se o plantonista in loco realmente interfere no número de partos naturais, ou seja, se o parto natural é uma variável independente da existência ou não do plantonista in loco. O p significativamente considerado foi o de 0,05, que representa a probabilidade de se obter, ao acaso, um valor igual ou mais extremo que o valor obtido no teste estatístico. (CALLEGARI-JAQUES,2003)

17 2.5 Resultados Natural Cesárea TOTAL In Loco Distância A análise estatística do qui-quadrado resultou em um p menor que 0,05, isto indica que não existe relação de independência, ou seja existe forte indício que o plantonista in loco realmente interfere no número de partos naturais. Vide tabela 1. Tabela 1 NORMAL CESÁREA In loco Distância , , , , , , , , , , , , p= 0,000011

18 3 DISCUSSÃO O Brasil tem um número elevado de cesáreas devido a diversos fatores como o social, econômico e também médico. (FAUNDES, 1991). O governo tem criado políticas para reverter este quadro como o pacto pela saúde criado em 2008 para se diminuir estes altos índices nas maternidades públicas. (FÉLIX, 2010) Na Medicina suplementar o governo através da Agência Nacional de Saúde (ANS), órgão que fiscaliza os planos de saúde tem criado uma espécie de ranking que qualifica as operadoras conforme o número de partos naturais. (ANS) Uma medida que pode interferir nestes índices é o fato de se pagar mais pelo parto normal. Na década de 1980 o antigo Inamps começou a pagar igual o parto cesárea e o parto natural, pois anteriormente pagava-se mais pela cesárea. (FAUNDES, 1991) No presente estudo existe forte indício que o fato de ter o plantonista obstetra in loco influencia no aumento da taxa de parto normal. Consequentemente isto leva a um menor coeficiente de mortalidade neonatal, que acarreta na diminuição de custos, como gastos com unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal. No HUS o parto cesárea tem um custo de R$ 3.234,46 e o parto normal tem custo de R$ 2.454,93, ou seja, cerca de 25% (R$ 779,53) a mais é o custo de uma cesárea. Uma estratégia que poderia ser implantada, seria a criação de um bônus ao plantonista in loco, ou seja, dando um valor a mais, em dinheiro ao obstetra que realiza o parto normal, pois a cesárea tem um custo maior de 25%. Mesmo utilizando parte deste valor de R$ 779,53 como bônus, o HUS não teria prejuízo, pois a taxa de cesárea hoje é de 86,04%. Seria uma estratégia no econômico para tentar diminuir o índice de parto cesárea e um estímulo aos plantonistas para promover mais parto natural. O aumento do número de partos naturais no HUS com a implantação do plantonista in loco melhorou indiretamente outro indicador, a taxa de mortalidade neonatal, que é expressa entre o número de óbitos de recém-nascidos até 28 dias pelo número de recém-nascidos.

19 No ano de 2009 a taxa de mortalidade neonatal (TMN) no HUS era de 0,77 e em 2011 mesma taxa foi de 0,43, apresentando assim uma redução de 44,1%. Este indicador depende quase que exclusivamente da assistência ao parto, com isso, é outro indício que o obstetra in loco realmente trás resultados agregados em outros setores também. Em termos financeiros a diária da UTI neonatal é de R$ 1.201,40, a melhora da assistência ao parto com o plantonista in loco, faz com que menos recém-nascidos necessitem deste recurso, e consequentemente promove a redução da taxa de mortalidade neonatal já constatada e que vai de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde que visam a diminuição desta taxa Além disso, a redução das morbidades no momento do parto, reduzem drasticamente as lesões neurológicas que a longa prazo, oneram muito mais em termos de recursos, com tratamentos fisioterápicos, fonoaudiológicos, neurológicos dentre outros e atualmente evita-se os processos judiciais. Desta parcial economia, indiretamente promove-se uma redução dos gastos no HUS, o que pode justificar e agregar recursos para estratégia do bônus, para o plantonista que realizar parto natural. Outra medida a nível social é o fortalecimento dos programas de medicina preventiva, programas já existentes na Unimed Sorocaba e no HUS, em que se realizam cursos para gestante esclarecendo a gestação e o parto normal. Existem muitos mitos em relação a dor do parto e estes programas visam esclarecer isto. São cursos mensais direcionados a gestante e a seu companheiro, no intuito de promover uma profilaxia para o parto natural. Uma outra ação seria a do HUS pleitear um selo de qualidade governamental como o Amigo da Criança que é um programa que enfoca basicamente o aleitamento materno exclusivo. Para obter este selo necessita-se de alguns critérios como o de aumentar o número de partos normais, pois sabe-se que com isso aumenta-se o vínculo do binômio mãe recém-nascido que favorece o aleitamento materno que vai de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde.

20 4 CONCLUSÕES E SUGESTÕES Nesta atual conjuntura, em que os custos tem cada vez mais importância na competitividade e sobrevivência no mercado, o plantonista in loco no HUS trás um impacto econômico importante, pois verifica-se que o aumento do número de partos naturais tem forte relação com a existência deste in loco. Isto gera impacto não só a nível do Centro Obstétrico mas, também em outro setor como o a UTI neonatal e em outros indicadores como o da mortalidade neonatal. Enfim o plantonista in loco agrega resultado e não soma zero ( PORTER), o que é muito mais amplo e muitas vezes pouco analisado pelos gestores, que só pensam no resultado específico do setor, não possuindo uma visão ampla como por exemplo, a melhor assistência ao parto, que leva a evitar lesões neonatais irreversíveis, que geram tratamentos por toda a vida, e também de evitar os onerosos processos judiciais.

21 Referências Bibliográficas ACOG-AMERICAN CONGRESS OF OBSTETRICIANS AND GINECOLOGISTS. Elimination of Non-Medically Indicated (elective) Deliveries before 39 Weeks Gestacional Age. Disponível em: Acesso em: 10 mar ALLEN, V. M.; O CONNELL, C. M., BASKETT, T. F. Cumulative economic implications of initial method od delivery. Obstet Gynecol, v. 108, n. 3, p , ANS-AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- Diretrizes e iniciativas em prol do parto natural no setor suplementar de atenção à saúde-2 o boletim, p. ANVISA-AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Indicadores de saúde. Disponível em: Acesso em: 10 mar CALLEGARI-JAQUES, C.M., Bioestatística-princípios e aplicações. 1. ed. Porto Alegre, Artmed, p , CDC CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National vital statistics reports. Disponível em: Acesso em: 10 mar CUNNINGHAM, F. et al, Williams Obstetrícia. 20 ed. Rio de Janeiro, Koogan, p. Guanabara FAUNDES, A. & CECATTI, J.G. A operação cesareana no Brasil: incidência, tendências, causas, consequências e propostas de ação. Cad. Saúde Pública, v. 7, n. 2, p , FUGLENES, D. et al. Norwegian obstetrians opinions about cesarean section on maternal request: should women pay themselves? Acta Obst Gynecol Scand, v. 89, n. 12, p , GOIS, A. & MENCHEN, D. Cesáreas superam partos normais pela primeira vez. Disponível em: Acesso em: 05 mar.2012.

22 MELO, M.C.L. Estudo sobre custos dos modelos de assistência ao parto normal de baixo risco no Brasil: uma análise exploratória f. Tese São Paulo PORTER, M. & TEISBERG, E.O., Repensando a saúde-estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. 1. ed. São Paulo, Artmed, p RATTNER, D. Parto normal: mais segurança para mãe e o bebê. Disponível em: Acesso em: 10 mar REZENDE, J., Obstetría. 10. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p.

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