PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

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1 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação 93

2 CURSO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA MÓDULO III Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. 94

3 MÓDULO III Esse módulo revê a anatomia e a fisiologia do néfron e discute a relação da urina e os testes da função renal, além da avaliação laboratorial da função renal. 7 FISIOLOGIA RENAL 7.1 OS RINS Os rins são órgãos pares, e possuem um hilo central no lado medial onde reúnem vasos sanguíneos, linfáticos e a pelve renal. O parênquima renal divide-se em lóbulos constituído por um córtex externo que recobre a medula piramidal. Esse córtex é composto basicamente de glomérulos e túbulos contorcidos proximais e distais. A medula é constituída, principalmente, de alças de henle ou vasa recta (vasos alongados que acompanham a alça de henle) e os canais coletores. 7.2 NÉFRONS Os rins possuem cerca de um a um milhão e meio de unidades funcionais as quais são chamadas de néfrons. O néfron éconstituído estruturalmente de um glomérulo, um espaço epitelial esférico invaginado por um tufo capilar, que conecta as artérias aferentes e eferentes e um túbulo de células epiteliais, constituído com espaço epitelial glomerular, e que, por fim levam aos canais coletores que deságuam na pelve renal. 95

4 Existem dois tipos de néfrons: 1º) os que se encontram no córtex renal e são responsáveis principalmente pela eliminação de resíduos dos produtos e pela reabsorção de nutrientes. 2º) os que se encontram na região justamedulare que possuem alças de Henle mais profundas que se estende para a medula do rim. Sua função é promover a concentração da urina. Ver a figura 1 FIGURA - 29 Relação dos néfronscom o rim e o sistema excretor STRASINGER & LORENZO, Urinálise e Fluídos Corporais, FUNÇÃO DOS NÉFRONS O néfron possui a capacidade de excretar, seletivamente, os resíduos do sangue, e ao mesmo tempo de manter o balanço hidroeletrolítico por meio das 96

5 seguintes funções renais: fluxo sanguíneo renal, filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular. 9 FUNÇÕES DOS RINS As funções dos rins podem ser classificadas como: Excretora Reguladora Endócrina A função excretora serve para livrar o organismo da maioria dos produtos finais indesejáveis do metabolismo, assim como de qualquer excesso de substâncias inorgânicas ingeridas na alimentação. Os produtos de excreção incluem, por exemplo,produtos finais do catabolismo celular, ureia, creatinina, ácido úrico, alguns ácidos orgânicos que não devem acumular no organismo. A função reguladora dos rins desempenha um papel importante na homeostasia. Os rins são responsáveis pelo equilíbrio dos compostos orgânicos entre a quantidade ingerida e produzida e a quantidade excretada e consumida: 97

6 quantidade ingerida + quantidade produzida EQUILÍBRIO quantidade excretada + quantidade consumida As funções endócrinas dos rins podem ser consideradas primárias, por ser um órgão endócrino produtor de hormônios ou secundárias devido ao rim ser um local de ação de hormônios.além disso, os rins são um local de degradação de hormônios, como a insulina e a aldosterona. Na sua função endócrina primária os rins produzem eritropoetina, renina e prostaglandina. 10 FLUXO SANGUÍNEO RENAL O coração bombeia aproximadamente 25% de sangue para o rim através da artéria renal eferente em todos os instantes. O sangue irriga os rins através da artéria renal e entra nos capilares do néfron pela arteríola aferente.em seguida, flui através do glomérulo em direção à arteríola eferente. O que mantém esse fluxo sanguíneo glomerular são as diferentes dimensões dessas arteríolas (aferente e eferente) criando uma pressão hidrostática, fator importante para que ocorra a filtração. 98

7 Antes de retornar para a veia renal, o sangue da arteríola aferente entra nos capilares peritubulares e vasa recta (Ver a figura 3) (vasos alongados que acompanham a alça de henle) e flui lentamente através do córtex e da medula do rim, próximo dos túbulos. Existem capilares que circundam os túbulos contorcidos proximal e distal, denominados de capilares peritubulares, que permite a imediata reabsorção de substâncias essenciais do fluido do túbulo contorcido proximal e o ajuste final da composição urinária no túbulo contorcido distal. A vasa recta está localizada ao lado (adjacente) aos ramos ascendente e descendente da alça de Henle nos néfronsjustaglomerulares. Nessa área ocorrem as principais trocas de água e de sais entre o sangue e o interstício medular. Esse intercâmbio mantém o gradiente osmótico (concentração de sal) na medula, que é necessário para a concentração renal. O fluxo sanguíneo do rim total é de, aproximadamente 1.200mL/min e o fluxo plasmático renal total varia de 600 a 700mL/min, com base em um indivíduo com um tamanho corporal médio de 1,73m 2 de superfície. Os valores normais dos exames de fluxo sanguíneo renal e da função renal dependem do tamanho corporal. Ao realizar estes exames em pessoas com tamanhos que se distanciam muito da média de superfície corporal de 1,73 m 2, a correção da estatura e da massa muscular deve ser calculada, para que assim seja possível determinar a função renal normal de cada indivíduo de acordo com a sua superfície corporal. 11 ETAPAS DA FORMAÇÃO DA URINA 1. Primeira etapa da formação da urina: Filtração glomerular: O glomérulo é formado por um novelo de aproximadamente 8 lobos capilares. Esse conjunto de lobos capilares é chamado de tufo capilar. Ele está localizado dentro da cápsula de Bowman que constitui o início dos túbulos renais. Embora o glomérulo atue como filtro não seletivo para substâncias com peso molecular inferior a Vários fatores influenciam no processo de filtração. Isso inclui: 99

8 1º) Estrutura celular da parede capilar e da Cápsula de Bowman: a integridade da parede celular, ou seja, aumento ou diminuição dos poros ou fenestras da parede celular. O filtrado plasmático deve passar por três camadas celulares: - a membrana da parede capilar; - membrana basal (lâmina basal); - epitélio visceral da cápsula de Bowman. As células endoteliais da parede do capilar diferem das de outros capilares por conter poros e são chamados de fenestras. (Ver a figura 2)Os poros aumentam a permeabilidade capilar, mas não permitem a passagem de grandes moléculas e células sanguíneas. Outras restrições às moléculas grandes ocorrem quando o filtrado passa através da membrana basal e das membranas finas, as quais recobrem as fendas de filtração formadas pelo entrelaçamento dos pedicelos dos podócitos da camada interna da cápsula de Bowman. FIGURA30 -FUNDAMENTOS DE QUÍMICA ORGÂNICA BURTIS et al. Tietz, º) Pressões hidrostática glomerular A presença da pressão hidrostática resultante do menor tamanho da arteríola eferente e dos capilares glomerulares aumenta a filtração glomerular (já mencionado quando falamos no fluxo sanguíneo renal). Ela é importante para vencer as pressões opostas do fluido do interior da cápsula de Bowman e a pressão 100

9 oncótica das proteínas plasmáticas não filtradas, presente nos capilares glomerulares. Pelo aumento ou pela redução do tamanho da arteríola aferente, um mecanismo autorregulador dentro do aparelho justaglomerular mantém a pressão arterial glomerular e uma taxa relativamente constante, independente das flutuações da pressão arterial sistêmica. A dilatação das arteríolas eferentes quando a pressão arterial cai impede uma queda acentuada no fluxo de sangue através dos rins, evitando assim, um aumento do nível sanguíneo de resíduos de produtos tóxicos. Do mesmo modo, um aumento da pressão arterial resulta na constrição da arteríola aferente para evitar excesso de filtração ou danos ao glomérulo. Ver a figura 3 FIGURA 31 - FATORES QUE AFETAM A FILTRAÇÃO GLOMERULAR NO CORPÚSCULO RENAL FONTE:STRASINGER & LORENZO, Urinálise e Fluídos Corporais,

10 Aldosterona 3º) Mecanismos de Retroalimentação:Sistema Renina-Angiotensina- O fluxo de sangue para o glomérulo e dentro dele é controlado por um sistema denominado Renina-Angiotensina-Aldosterona. Esse sistema responde às mudanças na pressão arterial e de teor de sódio plasmático, as quais são controladas pelo aparelho justaglomerular, que consiste nas células justaglomerulares da arteríola aferente, da mácula densa e do túbulo contorcido distal. O baixo teor de sódio plasmático diminui a retenção hídrica dentro do sistema circulatório, resultando em diminuição global de volume sanguíneo e subsequente diminuição da pressão arterial. Quando a mácula densa detecta essas mudanças, uma cascata de reações ocorre dentro do Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona. A renina é uma enzima produzida pelas células justaglomerulares. É secretada e reage com o substrato inerte angiotensinogênio, para produzir o hormônio angiotensina I. A angiotensina I passa através dos pulmões e a enzima conversora da angiotensina (ECA) a metaboliza para a forma ativa da angiotensina II. A angiotensina II corrige o fluxo sanguíneo renal das seguintes maneiras: provocando vasodilatação da arteríola aferente e a constrição da arteríola eferente, estimulando a reabsorção de sódio nos túbulos contorcidos proximais desencadeando a liberação da aldosterona, o homônimo retentor de sódio pelo córtex da adrenal e do hormônio antidiurético pelo hipotálamo. Quando a pressão arterial sistêmica e o conteúdo plasmático de sódio aumentam, diminui a secreção de renina. Assim, as ações da angiotensina II produzem pressão constante dentro dos néfrons. Como resultado dos mecanismos glomerulares citados, a cada minuto, cerca de dois a três milhões de glomérulos filtram, aproximadamente 120 ml de água, com substâncias de baixo peso molecular. Como se trata de uma filtração seletiva, a única diferença entre as composições do filtrado e as do plasma é a ausência de proteínas plasmáticas, quaisquer substâncias ligadas às proteínas e células. A 102

11 análise do fluído que deixa o glomérulo mostra que o filtrado tem densidade específica de e confirma que ele é quimicamente um ultrafiltrado do plasma. Essa formação fornece uma base renal envolvidas na conversão do ultrafiltrado plasmático na urina final. FIGURA 32 - ALGORITMO DO SISTEMA RENINA-AGIOTENSINA-ALDOSTERONA HAD = ADH (Hormônio Antidiurético) FONTE:STRASINGER & LORENZO, Urinálisee Fluídos Corporais, SEGUNDA ETAPA DA FORMAÇÃO DA URINA: REABSORÇÃO RENAL O corpo não pode perder 120ml de água com substâncias essenciais a cada minuto. Portanto, quando o ultrafiltrado plasmático entra no túbulo contorcido proximal, os néfrons, através de mecanismos celulares de transporte, começam a reabsorver essas substâncias essenciais e água. 103

12 13 MECANISMOS DE REABSORÇÃO Os mecanismos celulares envolvidos na reabsorção tubular são denominados transporte ativoetransportepassivo. Para a ocorrência de transporte ativo, a substância a ser reabsorvida deve combinar com uma proteína transportadora contida nas membranas das células tubulares renais. A energia eletroquímica gerada por essa interação transfere a substância através da membrana celular e de volta para a circulação sanguínea. O transporte ativo é responsável pela reabsorção de glicose, aminoácidos e sais minerais, no túbulo contorcido proximal,cloreto, no ramo ascendente da alça de Henle, e sódio, no túbulo contorcido distal. Já otransporte passivo é o movimento de moléculas através de uma membrana, como resultado de diferenças de potencial elétrico ou de sua concentração nos lados opostos da membrana. Essas diferenças físicas são chamadas de gradientes. A reabsorção passiva de água ocorre em todas as partes do néfron, exceto no ramo ascendente da alça de Henle, uma vez que as paredes são impermeáveis à água. A ureia é passivamente reabsorvida nos túbulos contorcidos proximais e no ramo ascendente da alça de Henle e a reabsorção passiva de sódio acompanha o transporte ativo de cloreto no ramo ascendente da alça. 104

13 Resumindo: TRANSPORTE ATIVO TRANSPORTE PASSIVO REABSORÇÃO DE: Glicose, aminoácidos e sais minerais Cloretos Sódio Água Uréia Sódio (acompanha o transporte ativo de Cloretos) Tanto o transporte ativo quanto o passivo podem ser influenciados pela concentração da substância a ser transportada, quando a concentração plasmática de uma substância, que em geral, é completamente absorvida atinge um nível anormalmente elevado, a concentração do filtrado excede a capacidade reabsorvida máxima dos túbulos e a substância começa a aparecer na urina. A concentração plasmática em que satura o transporte ativo, chamada de limiar renal é de 160 a 180mg/ dl, e ela aparece na urina quando a concentração plasmática atinge esse nível. O conhecimento do limiar renal e da concentração plasmática pode ser utilizado para distinguir o excesso de filtração e de soluto do dano tubular renal. Por exemplo, o aparecimento de glicose na urina de uma pessoa com o nível normal de glicemia é resultado de dano tubular e não de diabetes mellitus. O transporte ativo de mais de dois terços do sódio filtrado pelo túbulo contorcido proximal é acompanhado pela reabsorção passiva de igual quantidade de água. Portanto, o fluido que sai do túbulo contorcido proximal ainda mantém a mesma concentração do ultrafiltrado. 105

14 14 CONCENTRAÇÃO TUBULAR A concentração renal nos ramos descendente e ascendente da alça de Henle, em que o filtrado é exposto ao elevado gradiente osmótico da medula renal. A água é removida por osmose no ramo descendente da alça de Henle, e o sódio e o cloreto são reabsorvidos no ramo ascendente. Não ocorre excessiva reabsorção de água durante a passagem do filtrado pela medula altamente concentrada devido à impermeabilidade à água nas paredes do ramo ascendente. Esse processo de reabsorção seletiva é chamado de mecanismo de contraconcorrente e serve para manter o gradiente osmótico da medula. O sódio e o cloreto, ao deixar o filtrado no ramo ascendente, evitam a diminuição do interstício medular pela água reabsorvida a partir do ramo descendente. A manutenção desse gradiente osmótico é essencial para a concentração final do filtrado quando ele atinge o ducto coletor(ver figura 5). Na figura a concentração real do filtrado ao deixar o ramo ascendente é bastante baixa por causa da reabsorção de sal e não de água nessa parte do túbulo. A reabsorção de sódio continua no túbulo contorcido distal, mas agora sob o controle do hormônio aldosterona, o qual regula a reabsorção em resposta ànecessidade de sódio do organismo. FIGURA 33 FONTE:STRASINGER & LORENZO, Urinálise e Fluídos Corporais,

15 15 CONCENTRAÇÃO NO DUCTO COLETOR A concentração final do filtrado através da reabsorção de água começa no final do túbulo contornado distal e continua no ducto coletor. A reabsorção depende do gradiente osmótico na medula e do hormônio vasopressina (Hormônio antidiurético ou ADH). É de se esperar que ocorra reabsorção passiva de água quando o filtrado diluído entrarem contato com a alta concentração osmótica do interstício medular. No entanto, o processo é controlado pela presença ou pela ausência de ADH, o que torna as paredes do túbulo contorcido distal e do ducto coletor permeáveis ou impermeáveis à água. O nível elevado de ADH aumenta a permeabilidade resultando em aumento da reabsorção de água e baixo volume urinário. Do mesmo modo, a ausência de ADH torna as paredes impermeáveis à água, resultando em grande volume de urina diluída. Assim, como a produção de aldosterona é controlada pela concentração de sódio no organismo, a produção de ADH é determinada pelo estado de hidratação corporal. Portanto, o equilíbrio químico no organismo é realmente o determinante final de concentração e volume urinário. Resumindo: Hidratação corporal ADH Volume urinário Hidratação corporal ADH Volume urinário FONTE:STRASINGER & LORENZO, Urinálise e Fluídos Corporais,

16 16 TERCEIRA ETAPA DA FORMAÇÃO DA URINA: SECREÇÃO TUBULAR Em contraste com a reabsorção tubular, na qual as substâncias são removidas do filtrado glomerular e volta para o sangue. A secreção tubular envolve a passagem de substâncias do sangue nos capilares peritubulares para o filtrado tubular, servindo a duas funções principais: a eliminação de produtos residuais não filtrados pelo glomérulo e a regulação do equilíbrio ácido básico do organismo através de secreção de íons de hidrogênio. Muitas substâncias estranhas, como medicamentos, não podem ser filtradas pelo glomérulo, porque estão ligadas a proteínas plasmáticas. No entanto, quando essas substâncias ligadas a proteínas entram nos capilares peritubulares, desenvolvem forte afinidade com as células tubulares e dissociam as proteínas transportadoras. Isso resulta no transporte destas substâncias estranhas para o filtrado pelas células tubulares. O principal local para a remoção dessas substâncias não filtradas é o túbulo contorcido proximal. EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 1. A filtração de proteínas é impedida pela: (a) Pressão hidrostática (b) Pressão oncótica (c) Renina (d) Poros capilares (e) Aldosterona 2. A aldosterona é responsável por: (a) Secreção hidroiônica (b) Secreção de potássio (c) Retenção de cloreto (d) Retenção de sódio (e) Retenção de magnésio 108

17 3. A função dos capilares peritubulares são: (a) reabsorção e secreção (b) filtração (c) concentração (d) transporte ativo (e) transporte passivo Respostas: 1) A 2) D 3) A 17 AVALIAÇÃO RENAL 17.1 TESTES DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR O teste-padrão para medir a capacidade filtrante dos glomérulos é o exame de depuração. Como já diz o nome, um teste de depuração mede a taxa em que os rins podem remover (depurar) uma substância filtrável no sangue. Para assegurar que a filtração glomerular está sendo medida com precisão, a substância analisada não pode ser nem reabsorvida nem secretada pelos túbulos. Outros fatores a serem considerados na seleção de uma substância no teste de depuração incluem a estabilidade da substância na urina durante um possível período de 24 horas da coleta, a consistência do nível do plasma, a disponibilidade da substância para o organismo, e a disponibilidade de teste para análise da substância CLEARENCE DE CREATININA (ou Depuração) Atualmente, as medições laboratoriais de rotina empregam a creatinina como substância de ensaio. A creatinina, um produto do metabolismo muscular que 109

18 é normalmente encontrado em nível relativamente constante no sangue, fornece ao laboratório um processo endógeno para avaliar a função glomerular. A utilização da creatinina tem muitas desvantagens, as quais devem ser levadas em consideração: A creatinina é secretada pelos túbulos e seus níveis aumentam à medida que os níveis séricos aumentam. Apresença de cromógeno no plasma(como a bilirrubina) pode mascarar as taxas falsamente elevadas por secreção tubular. A gentamicina, cefalosporinas e cimetidinas inibem a secreção tubular de creatinina provocando níveis falsamente baixos no soro. Amostras de urinas mantidas a temperatura ambientes por longo período podem ter níveis elevados de creatinina produzidos pelas bactérias. O consumo excessivo de carne durante o período da coleta de urina de 24 horas influenciará se a coleta do plasma for feita antes do período da coleta da urina. Não é aconselhável fazer em pacientes que sofrem de doenças com perda muscular. Cálculo da depuração de creatinina: Dosar a creatinina do soro e da urina de 24h. Como coletar urina de 24h: Despreza-se a primeira urina do dia e depois toda a urina desse mesmo dia será coletada e armazenada incluindo também a primeira urina do dia seguinte retira-se uma alíquota homogênea e faz-se a dosagem (mg/dl) Volume Urinário mede-se o volume coletado nas 24h. 24h tem 1440 minutos, então se divide o volume de 24h por 1440 e tem-se o volume por minuto. Com esses três dados calcula-se a depuração. A esse cálculo deve-se fazer o ajuste da superfície corporal que varia de pessoa para pessoa, utiliza-se uma tabela específica para fazer o cálculo encontrando a depuração corrigida. O soro pode ser obtido em qualquer momento do período de colheita da urina. 110

19 Creatinúria de 24h/Creatinina na Urina: (ml) Creatinúriamg/24 horas = Creatinina na Urina (encontrada) x Volume Urinário de 24 horas 100 Aplicar os resultados obtidos na equação abaixo: Depuração (ml/minuto) = Creatinina na Urina (mg/dl) X Creatinina no Soro(mg/dL) (ml) Volume urinário de 24 horas ( dividido por 1440) A depuração deverá ser corrigida para a superfície corporal do paciente, que é obtida por intermédio de nomograma correlacionando peso e altura. Multiplicar o valor da depuração por 1,73 e dividir pela superfície corporal do paciente, que também pode ser calculada usando a seguinte equação: Depuração da Creatinina corrigida = Depuração encontrada no cálculo acimax 1,73 Superfície Corporal encontrada na tabela Ex: Creatinina urinária com urina de 24h: 105 mg/dl Creatinina soro: 0,95 mg/dl Volume Urinário: 1520mL Volume Minuto: 1520 / 1440 = 1,055 Peso: 60kg Altura: 1,65m Superfície Corporal (encontrada na tabela que normalmente vem no kit de creatinina, cruzando linhas entre altura e peso): 1,66mm 2 Depuração (ml/minuto) = 105 mg/dl X 1,055 = 116 0,95 mg/dl Depuração da Creatinina corrigida = 116 x 1,73 = 121 1,66 111

20 Quando se interpretam os resultados de uma prova de depuração de creatinina, deve-se ter em mente que a velocidade de filtração glomerular é determinada não só pelo número de néfrons em funcionamento, mas também pela capacidade funcional destes néfrons. Em outras palavras, muito embora metade dos néfrons existentes possa não estar funcionando, não ocorrerá alteração na velocidade de filtração glomerular se os néfrons restantes dobrarem sua capacidade de filtração. Isso é evidente nas pessoas que vivem normalmente apenas com um rim. Portanto, embora a depuração da creatinina seja um exame laboratorial frequentemente solicitado, seu valor não reside na detecção precoce de nefropatias. É usado, ao contrário, para determinar a extensão da lesão dos néfrons e para determinar em casos já conhecidos de doenças renais, para monitorar a eficácia do tratamento destinado a prevenir maior lesão aos néfrons e para determinar a possibilidade de se administrar medicamentos que possam atingir níveis sanguíneos perigosos se a velocidade de filtração glomerular estiver muito reduzida. 18 UREIA Para assegurar que a filtração glomerular está sendo medida com precisão, a substância analisada não pode ser nem reabsorvida (0%) nem secretada (0%) pelos túbulos. A ureia é de 40 a 90%reabsorvida. A ureia não se apresenta como um bom parâmetro para avaliação da função renal, pois pode sofrer variações com a alimentação, sendo sintetizada no fígado. A ureia é o principal produto nitrogenado do catabolismo proteico nos seres humanos, responsável por mais de 75% do nitrogênio não proteico excretado. A biossíntese da ureia, a partir da amônia, derivada do nitrogênio amoníaco, é executada exclusivamente por enzimas hepáticas do ciclo da ureia. Mais de 90% da ureia é excretada pelos rins. Responsáveis pela eliminação da maior parte da fração restante estão o aparelho gastrointestinal e a pele. A ureia nem é ativamente reabsorvida nem secretada pelos túbulos renais, mas é filtrada livremente pelos glomérulos. Em um rim normal 40% a 70% da ureia altamente 112

21 difusível movem-se passivamente para fora do túbulo renal e para dentro do interstício, reentrando finalmente no plasma. Valores de Referência: 15mg/dL 50mg/dL Utilidade clínica: Uma ampla variedade de doenças renais com diferentes permutações de lesão glomerular, tubular ou vascular, pode causar um aumento na concentração de ureia no plasma. A utilidade da ureia como um indicador da função renal é limitadapela variabilidade de seus níveis no sangue, como resultado de fatores não renais. Desidratação leve, alimentação rica em proteínas, catabolismo proteico aumentado, devastação muscular como jejum prolongado, reabsorção de proteínas sanguíneas após uma hemorragia gastrointestinal, tratamento com cortisol ou seus análogos sintéticos e perfusão diminuída dos rins pode causar uma azotemia (ureia sanguínea aumentada) pré-renal. A perfusão prejudicada pode-se dever a um volume-minuto cardíaco diminuído ou choque secundário a perda de sangue ou outras causas. A chave para identificar a azotemia como pré-renal é o aumento da ureia no plasma sem o concomitante aumento de creatinina plasmática. A azotemia pós-renal é causada por condições que obstruam o fluxo de urina através dos ureteres, bexiga ou uretra, exemplos dessas condições são nefrolitíase, prostatismo e tumores no aparelho geniturinário. Com a obstrução, a ureia e a creatinina plasmática aumentam, mas há uma elevação desproporcionalmente, maior de ureia do que de creatinina, porque a obstrução do fluxo urinário causa pressão retrógrada de ureia para o sangue a partir do túbulo. Níveis baixos de ureia denotam necrose tubular aguda, baixa ingestão de proteína, jejum prolongado ou grave doença hepática (síntese de ureia diminuída). Altas elevações com níveis normais creatinina podem sernotadas em estados catabólicos de degradação tecidual, azotemiapré-renal acentuada, especialmente em pacientes urêmicos, e após hemorragia gastrointestinal. Altas relações associadas à concentrações elevadas de creatinina podem denotar obstrução prérenal ou azotemiapré-renal superpostas a doença renal. A relação pode, também, 113

22 ser afetada pelo grau de exatidão pelo método utilizado para dosagem de ureia e creatinina. 19 CREATININA A creatinina é sintetizada nos rins, fígado e pâncreas.é um produto da degradação do fosfato de creatina, um composto de alta energia armazenado no músculo. Entre 1 a 2% da creatina muscular são transformadas em creatinina por dia. Devido à quantidade de creatinina endógena produzida ser proporcional à massa muscular, a produção de creatinina varia com a idade e o sexo. A excreção diária de creatinina pode ser 10% a 30% maior como resultado da ingestão de creatina e creatinina nas carnes. Em geral, contudo, as flutuações da ingestão de creatinina causam somente pequena variação na excreção de creatinina diária da mesma pessoa. A taxa de excreção em qualquer pessoa, na ausência de doença renal, é relativamenteconstante e correlaciona-se com a produção endógena. A maior parte das variações interindividuais da excreção de creatinina, em pessoas saudáveis é atribuída essencialmente à idade, sexo e massa corporal magra, e a variação individual tende a ficar abaixo de 15% de dia para dia. Valores de Referência: 0,5 mg/dl - 1,3 mg/dl Utilidade clínica: Em virtude de a creatinina ser de produção endógena e ser liberada nos líquidos corporais em uma taxa constante, e de seus níveis plasmáticos permanecerem dentro de limites estreitos sua depuração pode ser determinada como um indicador da taxa de filtração glomerular. Contudo, uma pequena quantidade de creatinina é reabsorvida pelos túbulos e uma pequena quantidade aparece na urina (7 10%) devido à secreção tubular. 114

23 20 ÁCIDO ÚRICO Nos seres humanos, o ácido úrico é o principal produto do catabolismo dos nucleosídeos purínicos, adenosina e guanosina. As purinas do catabolismo dos ácidos nucleicos alimentares são transformadas diretamente em ácido úrico. Contudo, a maior parte das purinas finalmente excretadas como ácido úrico na urina surge da degradação dos ácidos nucleicos endógenos. Produto da degradação dos ácidos nucleicos. Valores de Referência: 3,5 a 7,5mg/dL (0,21 a 0,44µmol/L) Significado clínico: Ahiperuricemia é mais habitualmente definida pelas concentrações de ácido úrico no plasma ou soro acima de 7,0mg/dL nos homens e 6,0mg/dL nas mulheres. Principais causas da hiperuricemia: Raramente, a hiperuricemia é atribuída a defeitos primários das enzimas das vias do metabolismo das purinas. A hiperuricemia assintomática é, com frequência, detectada por meio de um rastreamento bioquímico e o acompanhamento em longo prazo dos pacientes hiperuricêmicos assintomáticos é empreendido. Muitos estão em risco de doença renal, que pode desenvolver-se como resultado de hiperuricemia e hiperuricosúria, poucos desses pacientes chegam a desenvolver a síndrome clínica da gota. A gota ocorre quando o urato monossódico precipita dos líquidos corporais supersaturados, os depósitos de urato são responsáveis pelos sintomas e sinais clínicos. A artrite gotosa pode estar associada a cristais de urato no líquido sinovial, assim como a depósitos de cristais nos tecidos ao redor da articulação. Os depósitos podem ocorrer também em outros tecidos moles, e, em qualquer lugar que ocorram, originam uma imensa resposta inflamatória, constituída de leucócitos 115

24 polimorfonucleares e macrófagos. A doença renal associada à hiperuricemia pode ocorrer em uma ou mais das seguintes formas: - Nefropatia gotosa com deposição de urato no parênquima renal; - Deposição intratubular aguda de cristais de urato e; - Nefrolitíase por urato; - Justifica-se o tratamento médico da hiperuricemia assintomática crônica, para prevenir a lesão renal induzida pelo urato. Aproximadamente um em cada cinco pacientes com gota clínica apresenta, também, cálculos de ácido úrico no aparelho urinário. Embora a formação de cálculos no aparelho urinário seja um processo complexo, cerca de 50% dos pacientes com cálculos de ácido úrico têm hiperuricosúria ou excreção de uma urina persistente ácida, ou podem ainda apresentar ambas as condições clínicas. A hipouricosúria, com frequência é definida como a concentração de urato no soro abaixo de 2,0mg/dL, é muito menos comum que a hiperuricemia. Ela pode ser secundária a uma gama de condições subjacentes: doença hepatocelular grave, defeito na reabsorção tubular renal de ácido úrico e tratamento excessivo de hiperuricemia com alopurinol ou medicamentos uricosúricos. Exercícios de Fixação 1) A utilidade da ureia como um indicador independe da função renal é ilimitada pela variabilidade de seus níveis no sangue, como resultado de fatores não renais. ( ) Correto ( ) Errado 2) Sobre a dosagem de creatinina é possível afirmar: ( ) A creatinina, um produto do metabolismo hepático ( ) Gentamicina, cefalosporinas e cimetidinas inibem a secreção tubular de creatinia, provocando níveis falsamente elevados no soro. ( ) Amostras de urinas mantidas a temperatura ambiente por longo período pode ter níveis elevados de creatinina produzidos pelas bactérias. 116

25 muscular. ( ) Desaconselhável fazer em pacientes que sofrem de doenças de perda 3) Sobre a dosagem de ureia é possível afirmar: ( ) É um excelente parâmetro pois não sofre variações da alimentação. ( ) A ureia nem é ativamente reabsorvida nem secretada pelos túbulos renais, mas é filtrada livremente pelos glomérulos. ( ) Desidratação leve, alimentação rica em proteínas, catabolismo proteico aumentado, devastação muscular como jejum prolongado podem elevar os níveis de ureia sem que isso signifique um dano renal. ( ) Altas elevações de ureia com níveis elevados de creatinina podem ser notadas em estados catabólicos de degradação tecidual. 4) Sobre a dosagem de ácido úrico é possível afirmar: ( ) Define-se hiperuricemia pelas concentrações de ácido úrico no plasma ou soro acima de 7,0mg/dL nos homens e 6,0mg/dL nas mulheres. ( ) A hipouricosúria, com frequência é definida como a concentração de urato no soro abaixo de 2,0mg/dL, é mais comum que a hiperuricemia. ( ) Metade dos pacientes que apresentam cálculos de ácido úrico têm hiperuricosúria ou excreção de uma urina persistente ácida, ou ambas. ( ) A hiperuricemia assintomática é, com frequência, detectada por meio de um rastreamento bioquímico com acompanhamento a longo prazo dos pacientes hiperuricêmicos assintomáticos. Respostas: 1) Errado 2) (F) (F) (V) (V) 3) (F) (V) (V) (F) 4) (V) (F) (V) (V) 117

26 FIM DO MÓDULO III 118