O doente a quem foi implantado um pacemaker pode. fazer uma vida praticamente normal, mas deve ter alguns

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2 Revista Factores de Risco, Nº9 ABR-JUN 2008 Pág O doente a quem foi implantado um pacemaker pode fazer uma vida praticamente normal, mas deve ter alguns cuidados, nomeadamente cumprir com rigor as revisões periódicas Através de um programador externo, é possível obter informação sobre os parâmetros do aparelho, com possibilidade de alterar alguns deles, no sentido de se optimizar a terapêutica, adequando-a ao doente. Pela correcta programação da amplitude e largura dos estímulos consegue-se aumentar significativamente a longevidade da bateria sem comprometer a segurança do doente. O doente a quem foi implantado um pacemaker pode fazer uma vida praticamente normal, mas deve ter alguns cuidados, nomeadamente cumprir com rigor as revisões periódicas e estar alertado para certas manifestações clínicas que poderão relacionar-se com um funcionamento inadequado do sistema. A reinserção social é em geral fácil, dependendo da capacidade de persuasão do médico e da confiança que nele deposite o doente, que deve sentir-se adequadamente protegido. É fundamental que no follow-up o médico não se preocupe apenas com o dispositivo e o seu funcionamento, devendo avaliar de forma adequada a condição geral do doente. Diversos factores têm levado à tendência para uma menor relação médico-doente, nomeadamente a sobrecarga das consultas, o uso crescente da monitorização transtelefónica e a maior confiança na fiabilidade do controle automático. No entanto, mantém-se fundamental o contacto directo do médico, que só assim poderá valorizar correctamente os sintomas e os dados do exame físico, verificando se o dispositivo cumpre correctamente as suas funções não estando a criar novos problemas. Para além de pessoal médico e técnico devidamente treinado, as consultas devem funcionar num espaço próprio e dispor dos meios necessários, nomeadamente local e equipamento para observação dos doentes, um electrocardiógrafo, magnetes apropriados e programadores de todas as marcas de pacemakers utilizadas no serviço. Se bem que raramente necessários, devem estar imediatamente disponíveis meios para eventual ressuscitação. O doente deve por fim ter acesso ao serviço de radiologia, à colocação de registos de Holter e de registadores de eventos, de preferência com capacidade para monitorização transtelefónica. Cada vez mais o follow-up dos doentes com pacemaker é realizado por técnicos ou enfermeiros devidamente preparados, devendo no entanto um médico estar disponível em área próxima para eventual emergência ou dificuldades na interpretação dos dados. Também a reprogramação do aparelho deve ser da responsabilidade do clínico. A monitorização transtelefónica, cada vez mais utilizada, tem vindo a facilitar os cuidados ao doente, sobretudo os que vivem longe dos centros. Contudo, pelas razões expostas, não poderão substituir totalmente o contacto directo médico-doente. Por esta metodologia podem ser facilmente obtidos os parâmetros da programação e efectuados testes de avaliação, para além de se obter informação sobre a longevidade do aparelho. Também os sintomas poderão ser correlacionados com os dados de registos electrocardiográficos transmitidos pelo telefone em tempo real. Em cada revisão deve ser seguido sempre o mesmo método de exploração, de modo a permitir o diagnóstico correcto de qualquer disfunção do sistema ou a detecção de uma falha latente. Indica-se na figura 1 uma possível metodologia a ser utuilizada numa consulta de follow-up. Ritmo do pacemaker Teste do magnete Análise com o programador História Clínica Observação do doente RX do torax ECG de 12 derivações Ritmo espontâneo Teste do magnete Spikes? Presença Pacing eficaz Sim Análise com o programador Ausência Não Pesquisa de falha Figura 1 Metodologia da análise do pacemaker numa consulta de follow-up 33

3 Cuidados em doentes com pacemaker História clínica O doente deve ser interrogado quanto à existência de quaisquer sintomas. Por vezes ele não se apercebe da existência de problemas com o dispositivo, pois não relaciona a sua sintomatologia com o funcionamento do aparelho; nalguns casos só depois da reprogramação do pacemaker se apercebe de uma melhoria da sua qualidade de vida. Os sintomas podem relacionar-se com disfunção do sistema ou com o agravamento de situações subjacentes pelo seu funcionamento, mesmo normal. As queixas mais frequentes são as tonturas, a pré-síncope e a síncope, mas o doente poderá referir excessiva fatigabilidade, o aparecimento ou agravamento de angor ou de dispneia. Uma situação importante é a chamada síndrome do pacemaker, na qual o doente se sente pior do que antes da implantação do aparelho, reflectindo em geral a falta de sincronia aurículo-ventricular em sistemas de câmara única implantados no ventrículo direito. O doente pode referir batimentos desagradáveis a nível do pescoço ( cannon waves ), observando-se em muitos casos hipotensão, regurgitação mitral e/ou tricúspide e sinais de redução do débito cardíaco. Também nesse sentido deve-se procurar a existência de cannon-waves no trajecto das veias jugulares, de hepatomegalia ou de sopros de regurgitação valvular. Deve observar-se o estado da incisão e da bolsa de implantação do pacemaker, procurando-se sinais inflamatórios, hematomas ou a evidência directa de erosão. Pode constatar-se a migração do gerador ou dos seus eléctrodos ou a sua localização demasiado superficial, situações que não exigem em regra reposicionamento. Nalguns doentes é observar-se estimulação miopeitoral. O braço do lado do pacemaker deve ser observado, para se excluir edema indicativo de uma trombose venosa central. Um aspecto importante é a manipulação directa do sistema através da pele, para verificar a integridade dos eléctrodos e a sua correcta inserção no gerador. O doente deve ainda ser observado durante a inspiração profunda e a tosse, para se testar a estabilidade do eléctrodo e o bom contacto da sua extremidade com o endocárdio. Radiografia do tórax Deve ser realizada para detecção de eventuais proble mas com o sistema de pacing ou a existência de doenças concomitantes. Poderão assim observar-se os A ressonância magnética deve ser evitada no doente com um pacemaker, pois os fortes campos magnéticos criados poderão levar a uma deslocação física dos componentes internos do gerador. Outro sintoma desagradável é a ocorrência de soluços persistentes, resultando da estimulação do nervo frénico, com contracções síncronas do diafragma. Menos frequentes são a estimulação miopeitoral, com contracturas dos músculos peitorais, ou sintomas relacionados com a cicatriz ou da loca de implantação (dor, edema, erosão). Na anamnese é ainda importante o médico obter info rmação sobre os medicamentos que o doente possa ter iniciado, pois alguns poderão ter influência no funcionamento do aparelho, como é o caso de certos antiarrítmicos. Exame físico Devem ser sempre avaliados os sinais vitais como o pulso, para confirmar a frequência de pacing, ou a tensão arterial, para identificar eventual síndrome do pacemaker. eléctrodos, verificando-se a possível existência de fracturas ou apreciando-se a sua estabilidade pela adequação do seu local da abordagem venosa e posicionamento da extremidade. Poderá ainda detectar-se uma migração do gerador ou uma ligação incorrecta eléctrodo/gerador. Electrocardiograma O ECG de 12 derivações é essencial no follow-up, fornecendo informação sobre a capacidade do sistema para fazer uma boa captura assim como uma correcta função de sensing. A morfologia dos complexos pode ainda fornecer importantes chaves quanto a uma posição incorrecta do eléctrodo. A análise dos spikes do pacemaker pelo que diz respeito ao seu eixo, amplitude e timing, pode indiciar a existência de problemas com a integridade do eléctrodo. A aplicação de um magnete sobre o gerador permite 34

4 Revista Factores de Risco, Nº9 ABR-JUN 2008 Pág induzir pacing assíncrono e em conjunto com o ECG é muito útil na avaliação do sistema. Permite avaliar a capacidade de captura com os outputs programados e pode dar informação sobre o modelo do pacemaker (muitos têm frequências magnéticas predefinidas) e a sua longevidade. É imprescindível para avaliar o modo de pacing em doentes cuja actividade espontânea inibe totalmente a observação dos complexos induzidos pela estimulação. Permite ainda confirmar problemas de oversensing, que deverão desaparecer ao aplicar-se o magnete. Ao criar assincronia aurículo-ventricular, o magnete permite por fim avaliar a propensão para taquicardias mediadas pelo pacemaker (resultantes de condução retrógrada ventrículo- -auricular), mais provável durante a existência de um ritmo assíncrono. Uso do programador Após ter-se realizado os passos anteriormente des cri tos, deverá aprofundar-se a análise do sistema implantado pela utilização de um programador, que é específico do fabricante do dispositivo em causa. A primeira manobra será a interrogação do sistema, que através de telemetria permite o acesso, para além dos dados do doente e da identificação do dispositivo, ao modo de programação e aos valores de diversos parâmetros. Os dados assim obtidos permitem uma melhor compreensão dos sintomas do doente e orientam uma eventual reprogramação. No Quadro II inclui-se a informação mínima a ser registada após a interrogação do aparelho. Quadro II Impedância do eléctrodo Amplitude das ondas P e R Limiar de pacing Voltagem e impedância da bateria Estes parâmetros fornecem-nos desde logo a informação básica sobre a integridade do sistema e a longevidade da bateria. Os pacemakers modernos fornecem para além destes parâmetros básicos, variadas contagens, apresentadas sob a forma de tabelas e histogramas, ou de gráficos de tendência que permitem observar as variações ao longo do tempo (como um registo de Holter), por exemplo as frequências, os períodos de pacing ou de ritmo espontâneo, a ocorrência de arritmias ou de outros eventos. A maioria dos sistemas permite a obtenção dos electrogramas intracavitários em tempo real, possibilitando uma análise detalhada do funcionamento do aparelho e a detecção de eventuais disfunções. Os electrogramas armazenados em memória, podem documentar o ritmo e modo de pacing durante a ocorrência de sintomas, permitindo a compreensão da sua origem. A capacidade de análise é potenciada pela existência de canais com marcadores anotados (de sensing ou de pacing, auriculares ou ventriculares), permitindo saber se um determinado canal está ou não a desempenhar correctamente essas funções. O programador possibilita ainda a realização de testes provocativos, como a aplicação de estímulos através dos eléctrodos, sendo utilizado para testar os limiares de pacing. A programação da voltagem do estímulo assim como da sua duração, permite, mantendo-se uma margem de segurança, a redução do output do aparelho, aumentando assim a sua longevidade. Se os limiares de pacing forem elevados, torna-se necessária a reprogramação do gerador, aumentado a amplitude e/ou a duração do estímulo. Alguns sistemas permitem a determinação automática do limiar de pacing, auto-reprogramando-se de modo a, mantendo a segurança) consumirem o mínimo de energia. Também o limiar de sensing é determinável, podendo proceder-se ao ajustamento da sensibilidade do aparelho de modo a obter-se uma margem que permita detectar os potenciais espontâneos do doente sujeitos a variações espontâneas, evitando a inibição do dispositivo por miopotenciais ou outras interferências (oversensing). São também reprogramáveis o modo de pacing, a polaridade do sistema, o intervalo aurículo-ventricular e os períodos refractários, permitindo optimizar-se o funcionamento do aparelho, adaptando-o às características do doente. Os sistemas de duas câmaras, exigem considerações especiais, de modo a evitar-se interferências entre os respectivos eléctrodos, as quais podem condicionar disfunção por vezes grave do aparelho, por exemplo o fenómeno do crosstalk detecção de potenciais de uma das cavidades pelo sensor posicionado na outra, conduzindo a inibição do sistema ou à indução de taquicardias mediadas pelo pacemaker caso haja condução retrógrada do ventrículo para a aurícula. Nalguns sistemas podem ser activados algoritmos que alteram o seu modo de funcionamento para fazerem apenas pacing ventricular na presença de taquiarritmias auriculares, protegendo assim o ventrículo de frequências demasiado altas (modo switching). Nos sistemas com resposta em frequência, em que o aparelho tem a capacidade de aumentar automaticamente 35

5 Cuidados em doentes com pacemaker a frequência de pacing em resposta a um aumento da actividade física (determinada por diversos tipos de sensores), a programação é mais complexa, podendo optimizar-se o funcionamento do aparelho, adaptando-o às características individuais. Outros exames complementares Para além do ECG e da radiografia de tórax, são vários os exames que podem ser necessários durante o follow-up. Os registos de Holter têm sido utilizados para documentar o traçado durante episódios sintomáticos não esclarecidos. Podem assim detectar-se anomalias do ritmo ou de pacing, presença de miopotenciais que inibem o aparelho ou fenómenos de undersensing (o aparelho não detecta um ou vários potencias espontâneos). Este exame é hoje menos utilizado do que há alguns anos, dada a capacidade de detecção e memória dos modernos pacemakers. Para sintomas menos frequentes, o exame de eleição é o Registo de Eventos Cardíacos, automático ou activado pelo doente na presença de sintomas, de preferência com memória retrógrada e capacidade de transmissão transtelefónica. Ocasionalmente pode ter de se realizar uma prova de esforço, por exemplo para avaliar a competência cronotrópica do doente ou para programar melhor um sistema com resposta em frequência. Determinação da dependência do pacemaker Nalguns doentes a ausência de estimulação pelo pacemaker traduz-se por bradicardia significativa ou assistolia ventricular. Daqui poderá decorrer em caso de avaria ou má programação, a ocorrência de sintomas graves ou mesmo de morte. A dependência do pacemaker é uma condição importante, devendo ser reconhecida, a fim de serem tomados cuidados especiais de vigilância, de garantia de um bom contacto e integridade dos eléctrodos, e da manutenção de uma margem de segurança aumentada no respeitante aos limiares. Recomenda-se uma especial precaução sempre que se interage com o aparelho, nomeadamente a nível de programação; a exaustão do gerador ser detectada precocemente, pois poderá ser fatal. A condição é variável ao longo do tempo, não podendo ser presumida pelo facto do doente fazer 100% de pacing. Indicadores de substituição do gerador Todos os pacemakers dispõem de um indicador de substituição electiva que alerta para a iminência do fim de vida do aparelho, precedendo-o de semanas ou meses. O aparecimento de um alerta na telemetria ou o aumento da impedância da bateria, anunciam a necessidade da sua substituição. Alguns modelos empregam outros indicadores, como a diminuição gradual da frequência de pacing espontânea ou sob efeito do magnete, a modificação desta última para um valor determinado ou a alteração do modo de pacing. Disfunção do pacemaker No follow-up de rotina deve ser possível identificar qualquer problema que afecte a performance do pacemaker; com a evolução tecnológica dos sistemas as disfunções têm vindo a diminuir, sendo hoje relativamente raras (cerca de 0,14% ao ano numa revisão dos reports submetidos ao FDA). O mau funcionamento do sistema poderá relacionar-se com qualquer dos seus componentes, nomeadamente problemas de hardware, relacionados com o gerador ou os eléctrodos ou problemas de software, dependentes da programação. As falhas do gerador são hoje extremamente raras, variando de uma depleção prematura da bateria a uma falha total do sistema ou incapacidade de comunicar com o dispositivo. Os problemas com os eléctrodos são mais comuns, podendo ocorrer fractura, deslocamento, bloqueio de saída ou interferência de drogas. A consequência pode ser uma alteração a nível dos electrogramas, do limiar Os telemóveis têm sido reconhecidos como possíveis fontes de interferência com os pacemakers. Esta não parece no entanto revestir-se de importância clínica desde que o telemóvel seja usado do lado oposto ao gerador, e transportado a pelo menos 30 cm deste dispositivo. 36

6 Revista Factores de Risco, Nº9 ABR-JUN 2008 Pág de pacing ou da impedância, observando-se na pior das hipóteses, uma ou várias falhas de captura, isto é o estímulo não consegue produzir activação eléctrica do coração, ocasionando subsequente falha da contracção. Identifica-se no ECG pela ausência de um potencial miocárdico (auricular ou ventri cular) a seguir ao artefacto (spike) do pacemaker. Nalgumas situações os problemas com o pacemaker surgem por deficiente programação, ou má interpretação dos algoritmos, não sendo imputáveis a disfunção do próprio sistema. Interferências com o meio ambiente Quer o uso de electrocautério, quer a utilização de cardioversão/desfibrilhação externa podem afectar o funcionamento dos pacemakers de forma transitória ou permanente. Por transmissão da corrente através do eléctrodo, afectando a interface tecido-eléctrodo ou por um efeito lesivo directo sobre o gerador, estes procedimentos podem conduzir a um resetting do sistema ou a mudanças dos seus limiares de sensing ou de pacing. Em relação à cardioversão, os cuidados recomendados são a colocação das pás numa posição antero-posterior, evitando-se a proximidade do gerador e a utilização da menor energia possível. Quanto ao electrocautério, recomenda-se que seja usado o menos possível, de preferência longe do gerador. Nos doentes dependentes do pacemaker, este deve ser colocado em modo assíncrono antes da cirurgia. Outra influência magnética importante é o uso de radiofrequência para ablação de arritmias cardíacas. Este procedimento pode conduzir a inibição do pacing, resetting do sistema, undersensing, mudança para modo assíncrono ou indução de pacing rápido. O eléctrodo-terra deve ser afastado do gerador e, por precaução, pode ser utilizado um back-up de pacing temporário. O pacemaker deve ser sempre avaliado após a ablação e reprogramado se necessário. A radioterapia para o cancro ipsilateral da mama ou do pulmão pode afectar o pacemaker de modo imprevisível, verificando-se perda de débito, reprogramação do aparelho ou indução de pacing rápido permanente (runaway pacemaker). A ressonância magnética deve ser evitada no doente com um pacemaker, pois os fortes campos magnéticos criados poderão levar a uma deslocação física dos componentes internos do gerador. Na prática, o que se tem verificado é a possibilidade de resetting do gerador, mudança para modo assíncrono ou indução de estimulação rápida. Se a ressonância magnética for indispensável, deve ser seleccionado o modo assíncrono e se possível o sistema programado para magnet off. Os telemóveis têm sido reconhecidos como possíveis fontes de interferência com os pacemakers. Esta não parece no entanto revestir-se de importância clínica desde que o telemóvel seja usado do lado oposto ao gerador, e transportado a pelo menos 30 cm deste dispositivo. Os sistemas de vigilância electrónica raramente interferem com os aparelhos, podendo nalguns casos de pacing de duas câmaras, reprogramá-los em câmara única, de que pode resultar síndrome do pacemaker. Também a litotripsia é susceptível de condicionar alterações do sensing, sobretudo nalguns sistemas de resposta em frequência, que podem condicionar pacing rápido por oversensing das ondas de choque. Deve ser seleccionado o modo VVI e nos doentes pacing-dependentes utilizado um back-up de pacing temporário. Recomendações e alertas sobre dispositivos (device advisories and recalls) É inevitável que à medida que a tecnologia dos pacemakers avança acabem por surgir algumas falhas. Quando esses problemas são identificados, os serviços de regulação nacionais devem ser informados, cabendo-lhes alertar os centros de pacing para essas ocorrências. Cada centro de pacing deve ter estabelecido uma política para lidar com os alertas dos manufactores, de modo a ser informado atempadamente dos incidentes adversos que envolvam modelos de pacemakers utilizados no serviço. Esta ocorrência pode implicar alterações do software/programação, intensificação do follow-up e nalguns casos a explantação e substituição do aparelho. Na maioria dos casos a decisão é tomada no terreno clínico e partilhada com o doente. Caso sejam os próprios centros a detectar problemas com um determinado modelo de pacemaker, devem por sua vez alertar de imediato as autoridades apropriadas. Perspectivas futuras do follow-up dos pacemakers Cada vez mais as diversas funções do pacemaker são susceptíveis de auto-controlo automático, baseado em algoritmos dependentes da condição do doente, sem necessidade de intervenção do clínico. A sua progressiva fiabilidade tem vindo a ganhar a confiança dos médicos, permitindo assim simplificar e abreviar as consultas de seguimento. É de prever que a utilização de funções automáticas nos futuros sistemas venha a aumentar ainda mais a sua 37

7 Cuidados em doentes com pacemaker capacidade diagnóstica, de modo a reconhecer problemas e a corrigi-los, reportando simultaneamente ao médico a sua presença e dando indicações sobre a necessidade e a forma deste intervir. Também a tecnologia dos programadores deve evoluir, permitindo a actualização dos pacemakers com introdução por telemetria do sofware mais recente. É previsível a generalização da transmissão à distância, com utilização da rede telefónica fixa ou móvel e sobretudo da Internet, permitindo ao médico obter informação remota dos parâmetros do pacemaker, evitando a necessidade do doente se deslocar ao centro de pacing. No entanto, como referimos, o automatismo e a transmissão de dados à distância não poderão suplantar o contacto directo do médico com o doente; permitirão apenas espaçar as consultas e reduzir substancialmente o tempo de cada uma. Deverá tomar-se a maior precaução em não se confiar demasiadamente na tecnologia automática, não se dispensando a história e observação directa dos doentes, a realização do ECG de 12 derivações e a radiografia torácica. Por uma questão de segurança, as alterações da programação deverão ser feitas sob observação directa do doente. Bibliografia Scoenfeld, Marck. Pacemaker Insertion, Revision, Extraction and Follow-up. In Electrophysiological Disorders of the Heart. Ed: Saskena S, Camm AJ. Elsevier 2004, pg. 767 Solana B, Granell R, Aguilar Botelle J et al. Follow-up of pacemakers. In Cardiac pacing Ed: Pérez Gómez F. Futura Publishing Company, 1985, pg Bernstein AD, Irwin ME, Parsonnet V, et al. Report of the NASPE Policy Conference on Antibradycardia Pacemaker FoUow-Up: Effectiveness, Needs, and Resources. PACE 1994; 17: Roberts PR. Follow up and optimization of cardiac pacing. Heart 2005;91: Gregoratos et al., ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices Daniel Bonhorst 38