DECLARAÇÃO (A ser preenchida e assinada pelo médico responsável pelo Laudo)

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1 DECLARAÇÃO (A ser preenchida e assinada pelo médico responsável pelo Laudo) Nome do(a) paciente: Modelo/tipo de marca-passo: PARA TODOS OS CURSOS DESCRITOS NESTE DOCUMENTO Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos assinalados abaixo podem interferir no marca-passo e colocar em risco a saúde do(a) paciente: ( ) Aquecedor de ambiente; ( ) Aromatizados de ambiente elétrico; ( ) Autoclave; ( ) Chuveiro elétrico; ( ) Computador; ( ) Cuba/Lavadora ultrassônica; ( ) Destilador; ( ) Difusor elétrico; ( ) Filtro de água com acionamento elétrico; ( ) Impressora; ( ) Incubadora; ( ) Maca para procedimentos com acionamento elétrico; ( ) Máquina fotográfica digital; ( ) Projetor de multimídia; ( ) Réchaud elétrico; ( ) Seladora; ( ) Televisão; equipamentos listados acima: Além do preenchimento dos campos acima, para preenchimento dos campos abaixo deve ser considerado Curso escolhido pelo(a) paciente:

2 ( ) CURSO TÉCNICO EM ESTÉTICA Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinalados abaixo De uso facial: ( ) Lâmpadas de wood com cabine; ( ) Luminárias com lupa de aumento; ( ) Peeling de cristal; ( ) Vapor de ozônio; De uso corporal: ( ) Corrente para eletrolipólise sem agulhas; ( ) Drenagem linfática mecânica ou eletrônica; ( ) Endermologia; ( ) Manta térmica com infravermelho ou cobertor térmico; ( ) Ultrassom;

3 ( ) CURSO TÉCNICO EM MASSOTERAPIA Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinalados abaixo ( ) Aquecedor de pedras; ( ) Aquecedor de toalhas; ( ) Esferas metálicas para auriculoterapia; ( ) Espátula de Gua-Shá; ( ) Isqueiro; ( ) Kit de ventosas (a bomba sucção pode ser por acionamento elétrico); ( ) Lanterna para cromoterapia; ( ) CURSO TÉCNICO EM PODOLOGIA ( ) Fotopolimerizador; ( ) Luminária com exaustor; ( ) Micromotor;

4 ( ) CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA NO ATENDIMENTO PODOLÓGICO AO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS ( ) Fotopolimerizador; ( ) Luminária com exaustor; ( ) Micromotor; ( ) CURSO DE GRADUAÇÃO TÉCNOLÓGICA EM ESTÉTICA E COSMÉTICA De uso facial: ( ) Lâmpadas de wood com cabine; ( ) Luminárias com lupa de aumento; ( ) Peeling de cristal; ( ) Vapor de ozônio; De uso corporal: ( ) Analisador de pele e cabelo; ( ) Aparelho de crioterapia;

5 ( ) Aquecedor de pedras quentes; ( ) Banheira de Ofurô ( ) Termoterapia (Banho de Parafina); ( ) Compressão pneumática; ( ) Corrente para eletrolipólise sem agulhas; ( ) Drenagem linfática mecânica ou eletrônica; ( ) Eletroforese de grande superfície; ( ) Endermologia; ( ) Infravermelho; ( ) Kit de Bambuterapia; ( ) Manta térmica com infravermelho ou cobertor térmico; ( ) Pressoterapia; ( ) Refletores AT-219; ( ) Terapia combinada: corrente aussie, ultrassom e corrente polarizada; ( ) Termografia de contato; ( ) Ultrassom; ( ) CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM COSMETOLOGIA APLICADA À ESTÉTICA ( ) Agitador Magnético; ( ) Balança de Precisão; ( ) Balança Digital ( ) Luminárias com lupa de aumento;

6 De uso facial: ( ) Lâmpadas de wood com cabine; ( ) Luminárias com lupa de aumento; ( ) Peeling de cristal; ( ) Vapor de ozônio; De uso corporal: ( ) Equipamento para medir teor hídrico da pele, oleosidade e ph (Corneometer, sebumeter e phmeter ); ( ) Analisador de pele e cabelo; ( ) Corrente para eletrolipólise sem agulhas; ( ) Drenagem linfática mecânica ou eletrônica; ( ) Endermologia; ( ) Manta térmica com infravermelho ou cobertor térmico; ( ) Ultrassom;

7 ( ) CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ACUPUNTURA ( ) Agulhas de acupuntura; ( ) Eletroacupuntura; ( ) Esferas metálicas para auriculoterapia; ( ) Kit de ventosas (quando a bomba sucção não for por acionamento mecânico/manual); ( ) Placa de Gua-Shá em resina, chifre de boi, etc; ( ) Acuspointer Ryodoraku: estimulação elétrica; ( ) Pastilhas Stipers auriculares com micro-cristais; CURSOS LIVRES DE ESTÉTICA (inserir o nome do curso) ; ; ; ; Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinalados abaixo De uso facial: ( ) Lâmpadas de wood com cabine; ( ) Luminárias com lupa de aumento; ( ) Peeling de cristal;

8 ( ) Vapor de ozônio; De uso corporal: ( ) Corrente para eletrolipólise sem agulhas; ( ) Drenagem linfática mecânica ou eletrônica; ( ) Endermologia; ( ) Manta térmica com infravermelho ou cobertor térmico; ( ) Ultrassom; CURSOS LIVRES DE MASSOTERAPIA (inserir o nome do curso) ; ; ; ; Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinalados abaixo ( ) Aquecedor de pedras; ( ) Aquecedor de toalhas; ( ) Esferas metálicas para auriculoterapia; ( ) Isqueiro;

9 ( ) Kit de ventosas (a bomba sucção pode ser por acionamento elétrico); ( ) Lanterna para cromoterapia; CURSOS LIVRES DE PODOLOGIA (inserir o nome do curso) ; ; ; ; ( ) Fotopolimerizador; ( ) Luminária com exaustor; ( ) Micromotor;

10 CURSOS LIVRES DE PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES (inserir o nome do curso) ; ; ; ; Declaro, para os devidos fins, que os equipamentos e/ou técnicas assinalados abaixo ( ) Aquecedor de pedras; ( ) Aquecedor de toalhas; ( ) Esferas metálicas para auriculoterapia; ( ) Isqueiro; ( ) Kit de ventosas (quando a bomba sucção não for por acionamento mecânico/manual); ( ) Lanterna para cromoterapia; (Nome, assinatura e carimbo com CRM do médico responsável)