Multitextos. Ricardo Fernandes de PAULA*; Luciana Mendes CANGUSSU**; Viviane Costa FAGUNDES***

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1 Repercussões da utilização de órtese funcional balanceada nas alterações da geometria articular do complexo tornozelo e pé: Revisão de literatura e estudo de caso clínico Ricardo Fernandes de PAULA*; Luciana Mendes CANGUSSU**; Viviane Costa FAGUNDES*** * Mestre em Engenharia de Produção. Prof. Titular de Fund. de Fisioterapia. Próteses e Orteses e Rec. Fisioterápicos Apl. Ao PNE. Coordenador do curso de Fisioterapia das Faculdades Pitágoras de Montes Claros. ** Acadêmica do 7º período do curso de Fisioterapia das Faculdades Pitágoras de Montes Claros. *** Acadêmica do 6º período do curso de Fisioterapia das Faculdades Pitágoras de Montes Claros. RESUMO Neste artigo, realizamos um estudo de caso e uma revisão bibliográfica atual sobre as repercussões da utilização da órtese funcional balanceada (OFB) na geometria do complexo do tornozelo e pé.os fisioterapeutas que atuam na área da fisioterapia músculo-esquelética e fisioterapia neurofuncional dispõem de uma importante ferramenta no auxilio ao trato de alterações biomecânicas dos membros inferiores, principalmente o complexo do tornozelo e pé, mas não a utilizam na prática clínica diária.utilizando apenas o goniômetro associado aos conhecimentos da literatura atual acerca da biomecânica e semiologia funcional, colhemos dados de um estudo de caso e comparamos com os padrões normais da geometria articular do complexo do tornozelo e pé.concluímos que a órtese funcional balanceada modifica a geometria articular do segmento inferior do corpo humano e principalmente do complexo tornozelo-pé, proporcionando ao paciente um melhor funcionamento da biomecânica osteomusculoarticular, na medida em que coloca esses segmentos nos padrões angulares ditos normais. Palavras Chaves: Órtese,Geometria articular,tornozelo e Pé. INTRODUÇÃO 19 A indicação, bem como a avaliação e acompanhamento da utilização de órteses funcionais balanceadas para os p é s, é u m r e c u r s o q u e o s fisioterapeutas, que lidam com o manejo e cuidados dos problemas relacionados aos membros inferiores, possuem em seu arsenal terapêutico para benefício de seus pacientes. Como avaliar e indicar o uso desses recursos de forma criteriosa é a chave para um bom tratamento e solução de problemas relacionados às desordens patocinesiológicas dos pés. A utilização dessas órteses está intimamente ligada com as alterações biomecânicas dos membros inferiores e do complexo articular do tornozelo e pé. Segundo McPoil e Hunt (1995) nas últimas duas décadas tem-se utilizado o protocolo de avaliação para desordens i n t r í n s e c a s e a n o r m a l i d a d e s biomecânicas do pé dos autores Root,Oriens, e Weed (1977).Essas teorias embasam-se no estudo das alterações estruturais dos pés e na neutralidade do complexo articular subtalar,ou seja são definidos alguns tipos de desalinhamentos do pé baseados em um modelo padrão de pé normal. Entretanto, com os novos estudos que vêm sendo realizados, há três pontos importantes: (1) Qual a eficácia das medidas utilizadas na avaliação; (2) Qual é o critério de padrão de alinhamento normal do pé; e (3) O que seria posição neutra da articulação subtalar na marcha. Com a utilização de procedimentos simples, têm-se condições de conseguir dados angulares e geométricos dos segmentos corporais. O objetivo deste artigo é realizar uma revisão científica acerca dos conceitos atuais sobre os fundamentos da utilização da terapia ortótica para os pés e ilustrar tal revisão com um estudo de caso clínico. Além disso, suscitar a necessidade de o fisioterapeuta adotar em sua avaliação diária a atenção devida a essas desordens músculo-articulares do pé, já que esse seria o ponto de equilíbrio em relação a outros complexos articulares em cadeia subjacente. REVISÃO DE LITERATURA - Anatomia e Biomecânica do Complexo Tornozelo/Pé O tornozelo, o pé e artelhos são formados por um complexo de várias articulações que, por sua estrutura óssea, inserções ligamentares e contração muscular, necessitam interagir harmoniosamente para mudar em um único passo de uma estrutura flexível que se conforma com as irregularidades do solo para uma estrutura rígida de sustentação do peso. O complexo tornozelo/pé possui múltiplas funções como o suporte do p e s o s o b r e p o s t o, c o n t r o l e e estabilização da perna sobre o pé fixo, elevação do corpo, absorção de choque durante a locomoção e aterrissagens, e substituição da função da mão em

2 pessoas com amputações ou paralisias m u s c u l a r e s d a s e x t r e m i d a d e s superiores (LEHMKUHL & SMITH, 1989). O pé contribui significativamente para a função de todo o membro inferior, assim como o membro inferior contribui para a função do pé (HAMILL & KNUTZEN, 1999). O pé e o tornozelo são estruturas anatômicas muito complexas que se constituem de 26 ossos irregularmente moldados, dispostos em 3 grupos: tarso, metatarso e falanges. Estão relacionados com esse complexo articular a extremidade distal da tíbia e os maléolos mediais da tíbia e lateral da fíbula (DANGELO, 2000). Com relação ao tarso, a quantidade de ossos chega a 7: o tálus, o calcâneo, o cubóide, o navicular e três cuneiformes (HAMILL & KNUTZEN, 1999). Outra disposição em que os ossos do pé encontram-se são: a porção anterior do pé, composta dos cinco metatarsos e as falanges, sendo referida como antepé; o mediopé, formado pelos três ossos cuneiformes: o navicular e o cubóide; e o tálus e o calcâneo, designados como o retropé (McPOIL & BROCATO, O tálus ocupa a parte proximal, fornecendo apoio à tíbia. Sustenta-se no calcâneo e articula-se em ambos os lados com os maléolos medial e lateral. O tálus é referido como a chave do complexo articular do tornozelo por ser componente tanto da articulação talocrural quanto da articulação subtalar (McPOIL & BROCATO, O calcâneo transmite o peso de todo o corpo para o solo e serve de alavanca para os músculos da região posterior da perna. O osso navicular está presente na cadeia medial do pé, entre o tálus e os cuneiformes. Os ossos cuneiformes são o medial, intermédio e lateral, e articulam-se com o osso navicular, cubóide, e 1º, 2º, 3º e 4º metatarso. Os ossos do metatarso são cinco, a partir do lado medial, e articulam-se com os ossos do tarso e com as falanges proximais. As falanges estão dispostas em falange proximal, média e distal, com exceção para o hálux, que possui somente as falanges proximal e distal (GRAY, 1988). O eixo articular talocrural apresenta uma direção oblíqua entre as porções finais dos maléolos, obliqüidade, que é de aproximadamente 82º a partir da secção vertical da tíbia. O eixo dessa articulação não é um eixo simples, mas variável, e depende da posição das superfícies articulares (McPOIL & BROCATO, Um dos movimentos dessa articulação, a dorsiflexão, ocorre na medida em que o pé se move em direção à perna, ou quando a perna se move em direção ao pé. A amplitude de movimento de dorsiflexão é em média de 20º, com aproximadamente 10º desta necessários para um andar eficiente (HAMILL & KNUTZEN, 1999). Quando não é possível essa necessária dorsiflexão, irá ocorrer alguma forma de compensação, como a retirada precoce do calcanhar e/ou pronação da articulação subtalar, acarretando alguma alteração biomecânica na marcha (McPOIL & BROCATO, A flexão plantar é o movimento do pé afastando-se da perna ou o movimento da perna para longe. A amplitude de movimento média da flexão plantar é cerca de 50º, com 20º a 25º de flexão plantar necessária para a deambulação (HAMILL & KNUTZEN, 1999). A articulação subtalar é composta pela superfície inferior do tálus que d e s c a n s a s o b r e o c a l c â n e o. Anteriormente o tálus articula-se com o osso navicular (LEHMKUHL & SMITH, 1989). Os ligamentos que dão suporte para a articulação subtalar são o ligamento calcaneofibular, o ligamento deltóide, e principalmente o ligamento Multitextos talocalcanear interósseo e o ligamento cervical, sendo este o mais forte ligamento entre o tálus e o calcâneo (McPOIL & BROCATO, O eixo articular subtalar corre da superfície plantar lateral posterior para a superfície medial, dorsal, anterior do tálus. Inclina-se verticalmente, 41º a 45º do eixo horizontal no plano sagital, e apresenta um declive medial de 16º a 23º para dentro a partir do eixo longitudinal da tíbia no plano frontal. Os movimentos triplanares na articulação subtalar são denominados pronação e supinação (HAMILL & KNUTZEN, 1999). A amplitude de movimento da articulação subtalar tem sido estimada como de 20º a 62º. Entretanto, é de grande importância que a supinação seja o dobro do valor da pronação. Sendo também importante relembrar que são necessários 4º a 6º de pronação e 8º a 12º de supinação para o desenvolvimento de uma marcha normal (McPOIL & BROCATO, O movimento de pronação, que ocorre em um sistema de cadeia aberta com o pé fora do solo, consiste em eversão do calcâneo, abdução e dorsiflexão. Já em cadeia cinética fechada, o movimento de pronação consiste em eversão do calcâneo, adução e flexão plantar. O movimento de supinação é exatamente o oposto, com inversão do calcâneo, adução e flexão plantar na posição sem apoio de peso, e inversão do calcâneo e abdução e dorsiflexão do tálus na posição com apoio de peso (HAMILL & KNUTZEN, 1999). A função principal da articulação subtalar é permitir a rotação da perna no plano transverso durante a fase de apoio da marcha. Essa importante relação entre a articulação subtalar e o membro inferior pode ser facilmente demonstrado quando a pessoa está de pé e gira externamente a perna esquerda, e o arco do pé esquerdo irá aumentar quando a articulação subtalar entrar em supinação (McPOIL & 20

3 BROCATO, A articulação transtarsal é formada pelo tálus calcâneo, proximalmente, e o navicular e o cubóide, distalmente. Estes podem ser considerados como um só segmento, pois apenas movimentos mínimos são permitidos entre eles. Na articulação talonavicular, a cabeça convexa do tálus encaixa-se na superfície côncava do navicular e a articulação calcaneocubóide é do tipo em sela. Essa articulação permite movimentos da parte frontal do pé com relação à parte posterior, denominados pronação, quando o arco do pé torna-se achatado; e supinação, quando o arco é e l e v a d o. O m o v i m e n t o n e s s a articulação ocorre em combinação com movimentos das articulações subtalar e tarsometatarsiana (LEHMKUHL & SMITH, 1989). Os eixos articulares transtarsais são dois: um oblíquo e um longitudinal. O movimento sobre um eixo da articulação transtarsal pode ser independente do movimento do outro, mas a localização de ambos os eixos depende da posição da articulação subtalar. Quando ocorre o paralelismo dos dois eixos - o que ocorre na pronação -, o pé ficará flexível; e quando ocorre a convergência destes eixos - o que ocorre na supinação -, o pé ficará com uma estrutura rígida, apta a suportar o peso do corpo (McPOIL & BROCATO, A s a r t i c u l a ç õ e s t a r s o m e t a t a r s i a n a s, m e t a t a r s o f a l a n g i a n a s e interfalangianas são de grande importância para a realização perfeita da marcha e sustentação do peso corporal. Essas articulações possuem uma amplitude considerável em seus movimentos de flexão e extensão, sendo enfatizado o grau de amplitude desses movimentos nas articulações m e t a t a r s o f a l a n g i a n a s e 21 interfalangianas (LEHMKUHL & SMITH, 1989). - Ciclo da Marcha Greve & Amatuzzi (1999); McPoil & Brocato (1993), descrevem a marcha humana dividida em fases: fase de apoio, médio apoio, impulsão e a fase de balanço. A fase de apoio é caracterizada pelo contato do membro com o solo. O contato inicial inicia-se com o toque do calcanhar no solo e absorção do impacto e termina com a saída do hálux da outra perna. O calcâneo sofre inversão de aproximadamente 2 graus antes do toque do calcanhar. O membro inferior mantém uma rotação interna da perna e cria uma adaptação flexível para acomodação em diferentes terrenos. A pronação é também responsável pela redução do choque. Indiretamente a pronação permite que a tíbia rode internamente mais rapidamente que o fêmur, fazendo com que o joelho flexione mais rápido absorvendo forças do choque. No final do contato o calcâneo sofre eversão de 4 a 6 graus, completando a pronação (GREVE & AMATUZZI,1999; McPOIL & BROCATO, O médio apoio inicia com o término da pronação e início da rotação externa, quando a articulação subtalar começa a entrar em supinação. Isso permite que o pé se mantenha em sua linha de progressão. O pé passa de uma estrutura flexível para um braço rígido. Essa fase caracteriza-se pelo contato total do pé com o solo. A articulação subtalar mantém um supinação e o calcâneo sofre uma inversão próxima de 2 graus (GREVE & AMATUZZI,1999; McPOIL & BROCATO, Na impulsão, ou pré-balanço, ocorre o desprendimento do calcanhar e do hálux do solo, respectivamente. Na fase de retirada do hálux, o calcâneo sofre aproximadamente 4 a 6 graus de inversão. Essa fase é a continuação da fase de médio apóio (GREVE & AMATUZZI,1999; McPOIL & BROCATO, Na fase de balanço, ocorre o avanço do membro sem contato com o solo. É iniciada com a retirada do hálux do solo e finalizada com o toque do calcanhar. O balanço inicial é a fase em que o hálux se desprende do solo; o balanço médio é caracterizado pela flexão do joelho durante a passagem do membro; e, no balanço final, ocorre a extensão do joelho, preparando o membro para o contato inicial. O avanço do corpo para frente se dá durante a fase de balanço no ciclo da marcha (GREVE & AMATUZZI,1999; McPOIL & BROCATO, - Ação Muscular Durante a Marcha Segundo Rab(1998), na marcha normal os músculos contraem e relaxam de maneira precisa e harmônica. A ação dos músculos ocorre de forma isométrica e excêntrica, que é a forma mais eficiente de contração. Conforme Rab(1998); Greve E Amatuzzi (1999), o Grupo dos extensores do joelho (reto femoral, vasto lateral, intermédio e medial): iniciam sua função após o toque do calcâneo e funciona como amortecedor de uma discreta flexão do joelho. A contração do quadríceps desacelera a coxa e auxilia a extensão do joelho e posicionamento do pé. Essa é uma ação de frenagem excêntrica. Essa musculatura também atua durante a transição entre a fase de apoio e de balanço, pois os músculos que estendem o joelho fletem o quadril para iniciar a fase de balanço. N o g r u p o d o s i s q u i o t i b i a i s (semitendinoso, semimembranoso, bíceps da coxa), a maior ação é no momento que antecede o toque do

4 calcanhar no solo. Age como flexor do joelho e desacelera (contração concêntrica) a oscilação da perna para frente. Age também como extensor do quadril, evitando flexão da pelve e do tronco sobre o fêmur, causada pela inércia. Essa ação é auxiliada pelo glúteo máximo e atua como sinergista no movimento (RAB, 1998; GREVE E AMATUZZI, 1999). O grupo pré-tibial (tibial anterior e extensor do hálux e comum dos artelhos), é responsável pela flexão dorsal do pé. Age excentricamente após o toque do calcâneo durante o controle da flexão plantar, evitando que o antepé bata no chão. Na fase em que inicia o balanço, esse grupo realiza contração concêntrica para que o pé se mantenha em flexão dorsal, afastando os dedos do chão (RAB, 1998; GREVE E AMATUZZI, 1999). No grupo dos flexores plantares do pé (sóleo e gastrocnêmio), através da contração excêntrica, o tríceps sural age na fase de apoio, controlando a queda do corpo para frente. A contração por alongamento do sóleo mantém o antepé fixo ao solo mantendo uma união de forças que mantém o joelho estendido sem ação do quadríceps(rab, 1998; GREVE E AMATUZZI, 1999). O grupo dos flexores do quadril (iliopsoas, tensor da fáscia lata, sartório, reto da coxa) atua durante o início da fase de balanço. Ocorre com fim da atividade dos músculos iliopsoas e reto da coxa. Não havendo possibilidade de encurtar o membro na fase de balanço, ocorre circundação, movimento lateral do tronco em direção ao lado que não eleva o quadril, possibilitando a elevação do membro inferior (RAB, 1998; GREVE E AMATUZZI, 1999). O grupo dos adutores do quadril (pectíneo, grácil, adutor magno, curto e longo), atua no início da fase de balanço e durante a fase de apoio. Na fase de balanço, ocorre rotação externa do fêmur, levando a uma das maiores forças de propulsão do corpo. Na fase de apoio, atua estabilizando o quadril junto a seus abdutores. O grupo dos abdutores do quadril (glúteo médio e mínimo, tensor da fáscia lata e glúteo máximo (parte superior)) auxilia na sustentação do corpo e controla, por contração excêntrica, a inclinação inferior da pelve do lado oposto, atuando na fase de apoio. (RAB, 1998; GREVE E AMATUZZI, 1999). - Análise da Marcha Para Norkin(1993), durante a realização de uma boa análise da marcha, o fisioterapeuta deverá avaliar o estado deambulatório do paciente. A avaliação deve envolver uma apurada descrição do padrão da marcha e suas variáveis; identificar e descrever todos os desvios da marcha; analisar os desvios e identificar os responsáveis pelas anormalidades da marcha; determinar a necessidade de algum dispositivo auxiliar uma avaliação objetiva, a fim de formular metas terapêuticas para solução de algum problema. De acordo com Norkin, (1993); Greve & Amatuzzi, (1999), a cinemática é a análise feita dentro do tempo em que o movimento é executado na marcha normal. A marcha é vista e analisada em função do ciclo da marcha nas fases de apoio e balanço e as variáveis que são medidas dentro do ciclo. Obtêm-se os dados através da medida de tempo e a distância entre duas fases de apoio do pé com o solo. Os dados obtidos através dessa análise quantificativa, informando dados basais serão utilizados no p l a n e j a m e n t o d e p r o g r a m a s terapêuticos. Na cinética são analisadas as forças existentes durante a marcha. A força de reação do solo é medida utilizando uma Multitextos plataforma triaxial. As forças verticais, antero-posterior e mediais laterais são iguais em magnitude e opostas em decorrência da força aplicada ao pé em contato com a superfície de sustentação. A magnitude das forças de reação e sua relação com a articulação determinam um torque e a direção da rotação. Quanto maior a distância entre um ponto de aplicação de uma força e um eixo de rotação, maior é o torque (NORKIN, 1993; GREVE & AMATUZZI, 1999). - Patocinesiologias mais Comuns do Pé Quantidades anormais de pronação articular de algum componente da fase de apoio da marcha são um fator comum entre a maioria dos processos patológicos do pé. Essa anormalidade existe em função de um movimento compensatório sobre o eixo triplanar da articulação subtalar, que resulta em uma alteração do alinhamento normal em qualquer parte do pé. Os quatros principais tipos de pé causam compensação na articulação subtalar sob forma de pronação anormal: antepé varo, antepé valgo, retropé varo e tíbia vara (McPOIL & BROCATO, O antepé varo demonstra um antepé invertido na bissecção, na porção posterior do calcâneo, quando a articulação subtalar está em posição neutra. Esse tipo de pé lembra um pé plano ou achatado. Posteriormente, o calcâneo fica evertido. Medialmente, o arco longitudinal está ausente, com a c a b e ç a d o t á l u s p r o e m i n e n t e proximalmente à tuberosidade do navicular. A deformidade do hálux em valgo está geralmente associada com este tipo de pé. A evidência de calo, abaixo da cabeça do 5º metatarso, é um bom indicador clínico desse estado de compensação. A deformidade em varo do antepé é um exemplo do tipo de pé que mantém a articulação subtalar em 22

5 pronação compensatória anormal durante a fase de apoio da marcha (McPOIL & BROCATO, A deformidade em valgo do antepé contrasta diretamente com o antepé varo, já que as estruturas mediais do pé estão em contato com a superfície, enquanto que a face lateral está suspensa. Quando o antepé não consegue acomodar esse desequilíbrio, a articulação subtalar irá sofrer uma supinação em uma fase de apoio, e pronação na fase seguinte. Tem sido s u g e r i d o q u e e s s a s u p i n a ç ã o compensatória seja uma reposta das forças de reação laterais do solo que promovem uma pronação da articulação mediotársica ou bloqueio contra o retropé. O retropé instável irá sofrer uma inversão sobre o eixo longitudinal da articulação mediotársica, causando um movimento supinatório. A deformidade do antepé valgo rígido lembra um pé cavo típico ou arco alto. Essa anormalidade pode estar associada com retropé varo (McPOIL & BROCATO, O retropé varo resulta da falência do calcâneo posterior em sofrer uma desrotação completa de sua posição original. A avaliação da relação retropéantepé na posição de ausência de descarga de peso revela um calcâneo invertido quando a articulação subtalar está em posição neutra e articulação mediotársica em pronação. Essa deformidade comumente ocorre em combinação com pé cavo (McPOIL & BROCATO, A tíbia vara é uma deformidade extrínseca do pé que cria um desvio do 1/3 inferior da tíbia na direção da inversão, produzindo a deformidade comum de varo. Durante a descarga de peso, as influências dessa alteração sobre o pé são semelhantes à anormalidade do retropé varo, e tem sido relatada como um componente do pé 23 cavo (McPOIL & BROCATO, - Tratamento Ortótico A órtese, segundo Edelstein (1993), é um aparelho utilizado externamente, capaz de promover ou restringir o movimento e ainda reduzir, se necessário, a carga de um segmento corporal. Podem ser usadas dentro ou fora do calçado, podendo ser fixadas ou não. A Órtese Funcional Balanceada (O.F.B.) pode ser fabricada por vários tipos de materiais como o silicone, plastazote, plásticos, grafite, fibras de carbono e o E.V.A (borracha sintética). Por sua confecção depender da moldagem específica do pé, utiliza-se um modelo de gesso do mesmo, ou seja, a angulação necessária à c o m p e n s a ç ã o n o s p é s biomecanicamente alterados, seja pronação ou supinação excessiva dos pés, discrepâncias dos MMII, processos patológicos neuromusculares, ou rupturas totais ou parciais de nervos periféricos. Além de aliviar a dor as órteses irão melhorar o equilíbrio e o funcionamento biomecânico dos pés (EDELSTEIN, Segundo Brocato e McPoil (1993), a órtese funcional é indicada para controlar alterações mecânicas no pé e perna, desde que o pé permaneça numa posição neutra, promovendo o equilíbrio. Na maioria dos casos, a órtese é bem indicada para vários tipos de condições patológicas como esporão de calcâneo, fasciíte dos pés, tendinite do tendão de Aquiles, do tibial posterior, dos tendões fibulares, tendinite fêmoropatelar, osteocondrites do calcâneo e do joelho, entorses reincidivantes do tornozelo, discrepâncias dos MMII, lombalgias e inflamação do trato íleotibial. Essas alterações normalmente têm como causa primária o desequilíbrio estrutural do pé, seja antepé varo, valgo ou varo de retropé. É importante salientar que, para indicação de O.F.B., primeiramente é necessário que se faça uma avaliação biomecânica correta, pois a órtese tornase contra indicada para pacientes que possuem uma pronação compensatória secundária ao pé eqüino funcional da articulação do tornozelo. Nesse caso, fazse necessário um programa de alongamento do grupo muscular da panturrilha (BROCATO & McPOIL, As órteses podem ser classificadas como dispositivo macio, semi-rígido e rígido. O dispositivo macio não necessita de molde de gesso, sendo confeccionado diretamente no pé do paciente ou acomodado em seu calçado. Esse é um dispositivo apenas acomodativo, sem a avaliação da postura biomecânica ou balanço. O dispositivo semi-rígido necessita do molde de gesso do pé em posição neutra para sua confecção. Essa órtese incorpora maciez e suporte rígido para o controle biomecânico, já que são utilizadas duas ou três camadas de material na sua fabricação. O dispositivo rígido geralmente é fabricado por uma simples camada de plástico. O controle funcional é feito através da modificação do gesso, em vez de acréscimo de material como na órtese semi-rígido. A seleção do dispositivo depende de alguns fatores que incluem o tipo de pé, participação nos esportes e idade. A decisão deve ser baseada a partir da avaliação de cada paciente (EDELSTEIN, DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO Foi realizado um estudo de caso com a paciente VCF, com idade de 23 anos, que apresentava quadro clinico de síndrome patelo-femoral do membro inferior direito, com queixa de dor em pólo inferior e tendão patelar direito e queixa

6 de dor lombar e dor em fáscia do pé direito. Foi realizada inicialmente uma avaliação fisioterápica, visando à detecção de alterações de movimentos do segmento inferior, enfocando o complexo articular do tornozelo e pé; uma avaliação postural estática e uma avaliação da marcha. Ao exame inicial, a paciente apresentou nos testes de flexibilidade para membros inferiore, grau relativo de diminuição de ADM(Amplitude de movimento) articular para extensão de joelhos, como também considerável diminuição de flexibilidade para o músculo tensor da fáscia lata (teste de Obber positivo) e glúteo médio de ambos os segmentos inferiores. Apresentou considerável nível de força muscular para musculatura de membros inferiores, cadeia muscular anterior e posterior, sendo utilizado para essa avaliação os testes manuais de Kendall & Kendall. Na avaliação postural estática, v i s ã o a n t e r i o r, f o i d e t e c t a d o desnivelamento de ombros, sendo o esquerdo levemente mais baixo, rotação leve de quadril esquerdo e, como demonstrado na FIG.1, uma pronação de antepé, sendo o esquerdo mais proeminente. Em perfil, a paciente apresentou uma leve anteriorização de pescoço e cabeça. balanço. As alterações biomecânicas da marcha observada são demonstrados nas FIG. 2 e 3, e na TAB 1. FIGURA 2 - Desvio em pronação da articular subtalar do pé esquerdo durante a marcha. FIGURA 3 - Desvio em pronação da articular subtalar do pé direito durante a marcha. Também realizamos o Teste Navicular Drop, onde foram detectadas as medidas dos pés direito e esquerdo, havendo uma discrepância significativa entre eles. TABELA 1 Dados Goniométricos dos Pés Região do pé Antepé Retropé Direito 19º 09º Esquerdo 17º 10º Multitextos FIGURA 4 - Órteses funcionais balanceadas. Os desvios da normalidade padrão de um pé considerado biomecanicamente normal que existiam, com o uso da órtese funcional balanceada foram praticamente reduzidos, e os sintomas algésicos também FIG. 5, 6, 7 e 8 e GRAF. 1. FIGURA 5 - Resultado funcional da órtese sobre a correção da pronação da articular subtalar do pé esquerdo durante a marcha. FIGURA 1 - Angulação da articulação subtalar tíbia vara. Na avaliação da marcha, a paciente apresentou pronação excessiva em ambos os pés durante a fase de DISCUSSÃO Com base nos dados obtidos na avaliação e seguindo a literatura consultada, foi confeccionado um par de órtese funcional balanceada para pés FIG. 4, reequilibrando as diferenças encontradas fora do parâmetro normal do pé, ou seja, foram reduzidas as diferenças dos antepé e retropé varos e m c a d e i a a b e r t a p a r a aproximadamente 9 no retropé e 17 no antepé da paciente. FIGURA 6 - Resultado funcional da ortese sobre a correção da pronação da articular subtalar do pé direito durante a marcha. FIGURA 7 - Visão posterior da correção da pronação da articular subtalar em posição ortostática. 24

7 FIGURA 8 - Visão lateral da correção da pronação da articular subtalar em posição ortostática Direito Retropé em estudo Antepé em estudo Retropé corrigido Esquerdo Antepé corrigido Retropé Padrão Antepé Padrão GRÁFICO 1 - Medidas goniométricas dos segmentos do pé. corporal, devido a repercussões na modificação da geometria articular do pé que o uso da órtese funcional balanceada proporciona. N a l i t e r a t u r a c i e n t í f i c a contemporânea existem informações coerentes quanto ao modo adequado de realizar avaliações criteriosas do tornozelo e pé, como também protocolos de moldagem e confecção de órteses funcionais que facilitam a prática fisioterápica diária no tratamento de afecções do tornozelo e pé. O estudo deste caso ilustra a necessidade do fisioterapeuta de ater-se a esses procedimentos que, de forma simples, trará benefícios ao paciente de modo conservador e natural. CONCLUSÃO Médicas Sul, p. HAMILL, J.; KNUTZEM, K. M. Bases biomecânicas do movimento humano. São Paulo: Manole, p. HUNT, G. C.; McPOIL, T. G. Physical therapy of the foot and the ankle. 2.ed. New York: Churchill Livingstone, p. McPOIL,T. G.; BROCATO, R.S. Pé e tornozelo. In: GOULD, J.A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2.ed. São Paulo: Manole,1993.p NORKIN, C. Análise da marcha In: O'SULLIVAN, S.B.; Schmiz, T. Fisioterapia avaliação e tratamento. 2.ed. São Paulo: Manole,1993 p RAB, G. T. Músculos. In: ROSE, J.; GAMBLE,J.G. Marcha humana. 2.ed. São Paulo: Premier,1998.p ROOT, M. L.; ORIEN, W. P.; WEED, J. H. Normal e abnormal function of the foot. Los Angeles:Clinical Biomechanics Corp, 1977.v.2. ROSE, J.; GAMBLE, J. G. Marcha humana. 2.ed. São Paulo: Premier,1998. SMITH, L. K., WEISS, E.L., LEHMKUHL, L. D. Cinesiologia Clínica de Brunstron. 4.ed. São Paulo: Manole, p. Deve-se relatar que a paciente realizou também durante as 20 (vinte) sessões de fisioterapia alguns recursos t e r a p ê u t i c o s f í s i c o s e eletrofototermicoterápicos, como o ultra-som, laser, alongamentos e exercícios terapêuticos. É notório que a órtese funcional balanceada deve ser prescrita, como também seu uso deve ter um acompanhamento criterioso realizado pelo fisioterapeuta que a indicou. Faz parte desse critério a avaliação postural estática e de marcha, e o tipo de órtese a ser confeccionada. Como demonstrado no artigo, oferecemos alternativas para a avaliação e moldagem. O fisioterapeuta que possui habilidade no uso de técnicas avaliativas manuais, utilizando apenas o goniômetro e as mãos, somada aos conhecimentos da anatomia humana, cinesiologia, biomecânica e semiologia clínica, pode oferecer a seu paciente uma melhor dinâmica de marcha e equilíbrio Podemos concluir que a órtese funcional balanceada modifica a geometria articular do segmento inferior do corpo humano e principalmente do complexo tornozelo-pé, proporcionando ao paciente um melhor funcionamento da biomecânica ósteo- músculoarticular, na medida que coloca esses segmentos nos padrões angulares ditos REFERÊNCIAS: DANGELO, José G. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 2.ed. São Paulo: Atheneu, EDELSTEIN, J. C. Tratamento ortótico para membros inferiores In: O'SULLIVAN, S.B.; Schmiz, T. Fisioterapia avaliação e tratamento. 2.ed. São Paulo: Manole, 1993 p GRABINER, M. B. O tornozelo e o pé. In: RASCH, P. J Cinesiologia e anatomia aplicada.7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GRAY, Henry. Anatomia. 29.ed. Janeiro: Guanabara Koogan, Rio de GREVE, J. M. D. ; AMATUZZI, M.M. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e à traumatologia. São Paulo: Roca, p. GROSS,J.; FETTO,J.; ROSEN,E. Exame musculoesquelético. Porto Alegre: Artes ABSTRACT In this article, we carry through a study of case and a current bibliographical revision on the repercussions of the use of functional balanced orthotic (OFB) in the geometry of the complex of the ankle and foot. The physiotherapists who act in the area of the muscle skelectic and neurofunctional physical therapy, make use of an important tool in assist it to the treatment of biomechanic alterations of the lower limb, mainly the complex of the ankle and foot, but they do not use it in practises daily clinic. Using only goniometer associated to the knowledge of current literature about the biomechanics and functional semiologie, we harvest given of a case study and compare with the standards of geometry joint of the complex of the ankle and foot. We conclude that functional balanced orthotic (OFB) modifies geometry joint mainly of the segment of the human body and of the complex ankle-foot, providing to the patient one better functioning of the biomechanics to musclejoint, in the measure where it places these segments in the said angular standards. Key words: Orthotic, Geometry joint, Ankle and Foot. 25