AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE REDUÇÃO MICROBIANA DA INSTRUMEN-

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1 AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE REDUÇÃO MICROBIANA DA INSTRUMEN- TAÇÃO ROTATÓRIA ASSOCIADA COM A TERAPIA FOTODINÂMICA EM LE- SÕES ENDODÔNTICAS DE DENTES DECÍDUOS Rafael Orro Gonçalves Faculdade de Odontologia Centro de Ciências da Vida Rafael.og@puccamp.edu.br Sérgio Luiz Pinheiro Dentística Minimamente Invasiva Centro de Ciências da Vida slpinho@puc-campinas.edu.br Resumo: O objetivo deste trabalho foi avaliar a redução de Enterococcus faecalis após a instrumentação rotatória e após a Terapia Fotodinâmica (TFD) com três combinações luz/fotossensibilizante: azul de toluidina/laser, fucsina/ luz halógena e fucsina/led. Foram selecionados 10 molares decíduos que foram contaminados com Enterococcus faecalis (escala 0,5 de McFarland). A odontometria foi feita através do método visual. Foi realizada a instrumentação rotatória com sistema ProTaper S1/S2 (300 rpm e 3 N de torque) e F1/F2 (300 rpm 2 N de torque). A seguir, foi realizada a TFD. Antes e após a instrumentação e a terapia fotodinâmica foram realizadas coletas com cone de papel estéril compatível com o diâmetro anatômico do canal durante 30 segundos. As amostras foram diluídas em água peptonada, semeadas em placas de agarsangue e incubadas durante 5 dias na estufa a 37 o C para contagem das unidades formadoras de colônias. As comparações estatísticas antes e após a instrumentação e a TFD foram realizadas com o teste de Wilcoxon. Houve redução significante de Enterococcus faecalis após a instrumentação rotatória dos canais radiculares e após realização da TFD com três combinações luz/fotossensibilizante: azul de toluidina/laser, fucsina/ luz halógena e fucsina/led. A fucsina associada à luz halógena ou led pode ser utilizada como fotossensibilizante na TFD para o tratamento endodôntico de dentes decíduos. Palavras-chave: Terapia Fotodinâmica, Fotossensibilizantes, Dentes Decíduos. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde - O- dontologia FAPIC/Reitoria. 1. INTRODUÇÃO A maior causa dos problemas de oclusão na dentição permanente está relacionada com a perda precoce dos dentes decíduos [4]. Lesões de cárie extensas nos dentes decíduos podem levar ao envolvimento do órgão pulpar necessitando de tratamento endodôntico [14]. Bactérias residuais à instrumentação químicomecânica podem levar ao insucesso do tratamento endodôntico [23]. As principais bactérias responsáveis por este processo são os Enterococcus faecalis e Streptococcus [7]. Com o objetivo de reduzir as bactérias residuais dos canais radiculares, a literatura tem buscado alternativas terapêuticas para serem utilizadas após a instrumentação, entre elas, a Terapia Fotodinâmica (TFD). Esse método utiliza fonte de luz com comprimento de onda compatível com o fotossensibilizante utilizado, causando morte bacteriana através da formação de radicais livres [11, 12, 20, 25, 27]. Diversos fotossensibilizantes podem ser utilizados na TFD. Dentre eles, destacam-se os Xantenos e as Fenotiazinas [11, 12, 20, 25, 27]. A fucsina, um corante muito utilizado no consultório odontológico, apresenta baixo custo e pode ser utilizada na TFD. Este fotossensibilizante pode ser irradiado por luz azul, porém, não há trabalhos na literatura avaliando a fucsina como fotossensibilizante. Portanto, o objetivo desse trabalho foi avaliar a redução de Enterococcus faecalis após a instrumentação rotatória e após a TFD com três combinações luz/fotossensibilizante: azul de toluidina/laser, fucsina/ luz halógena e fucsina/led. 2. MATERIAIS E MÉTODOS O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-Campinas (Protocolo 783/09) Seleção da amostra Foram selecionados 10 molares decíduos na Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC- Campinas).

2 2.2. Critérios de inclusão: - Os molares decíduos deveriam possuir, no mínimo, 2/3 de raiz; - Ausência de reabsorção radicular patológica externa e/ou interna; - Ausência de perfuração interna e/ou externa na região de furca; - Angulação moderada da raiz (raios de curvatura entre 10 a 20 mm e ângulos entre 25º e 39º) [11] Critérios de exclusão: - Os molares decíduos com menos de 2/3 de raiz; - Dentes com reabsorção radicular patológica interna e/ou externa; - Presença de perfuração interna e/ou externa na região de furca; - Dentes que não possuíam (raios de curvatura entre 10 a 20 mm e ângulos entre 25º e 39º) [11] Procedimentos metodológicos O comprimento do canal radicular foi estabelecido através da inserção de um instrumento manual 10 tipo K-file (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) dentro do canal até a ponta ativa ser vista no forame apical (método visual). O instrumento foi retirado e o comprimento de trabalho determinado subtraindo 1 mm do comprimento do canal [12]. Para auxiliar na contaminação dos sistemas de canais radiculares pelo Enterococus faecalis, foi feita instrumentação inicial com lima manual tipo Kerr 10 até o comprimento de trabalho. Os dentes foram esterilizados em autoclave com calor úmido a 121ºC por 15 minutos. A contaminação dos canais radiculares foi feita com cepa padrão de Enterococcus faecalis ACTT (LabCenter, Campinas, SP, Brasil) padronizada na escala 0,5 de McFarland. Cada canal radicular foi irrigado com 1 ml de cepa padrão de Enterococcus faecalis em fluxo laminar. As amostras foram incubadas em jarras de anaerobiose (Oxoid Ltda., Basingstoke, Hampshire, England) a 37 C durante 24 horas em atmosfera de 85% de N 2, 10% de CO 2 e 5% de H 2, obtida pelo uso de envelopes geradores de anaerobiose e indicadores de anaerobiose (AnaerogenTM, Oxoid Ltd.,Basingstoke, Hampshire, England). A instrumentação dos canais foi realizada por um único operador utilizando o sistema ProTaper e motor rotatório X-Smart (Les Fils D Auguste Maillefer, Switzerland, Suíça). Em todos os grupos, os canais foram instrumentados respeitando a zona de segurança da raiz [13]. Para a realização da instrumentação endodôntica a sequência de limas utilizadas foram: S1/S2 (300 rpm e 3 N de torque) e F1/F2 (300 rpm e 2 N de torque) [14, 15], sendo que antes da instrumentação, um cone de papel estéril (Dentsply Maillefer) foi introduzido dentro do canal por 30 segundos e levado imediatamente a um tubo de ensaio contendo 4,5 ml do meio BHI (Brain Heart Infusion- estéril, Acumedia Manufacturers, Michigan, EUA). Em seguida, foi feita a instrumentação com o sistema rotatório e uma nova coleta com cone de papel estéril foi realizada. Para a realização da terapia fotodinâmica, os canais radiculares foram distribuídos aleatoriamente para os 3 diferentes tipos de tratamentos (cada sistema de canal radicular recebeu somente um tratamento): azul de toluidina e laser de baixa intensidade, fucsina e led, e fucsina e luz halógena. Durante a TFD, o fotossensibilizante foi levado ao interior dos canais com cone de papel estéril e tempo de pré-irradiação foi de 3 minutos. Foram realizadas coletas microbiológicas antes e depois da realização da TFD Procedimentos microbiológicos - determinação do total de bactérias viáveis: PREPARO DO MEIO DE TRANSPORTE BHI Foram dispensadas 37 gramas de pó de Brain-Heart infusion (BHI) em 1 litro de água destilada com frequente agitação por 1 minuto. Após esse processo, foi realizada a esterilização em autoclave a 121ºC por 15 minutos PREPARO DA ÁGUA PEPTONADA Foram dispensadas 20 gramas de pó de peptona em 1 litro de água destilada e misturados até ficar homogêneo. Depois da diluição do pó na água, foi realizada a esterilização em autoclave a 121 C por 15 minutos PREPARO DO MEIO DE CULTURA AGAR- SANGUE O Agar sangue base foi adicionado em 1 litro de á- gua destilada até completa dissolução. Após esse processo, foi realizada a esterilização em autoclave a 121ºC por 15 minutos, resfriado de 45-50ºC e adicionado 5% de sangue desfibrinado de carneiro CULTIVO DAS AMOSTRAS As amostras colhidas foram diluídas, semeadas e cultivadas no Laboratório de Microbiologia da PUC-Campinas. A homogeneização foi realizada durante 3 minutos em agitador de tubos (Phoenix, Araraquara, SP, Brasil). Imediatamente após a homogeneização, foram feitas seis diluições decimais em água peptonada estéril (HiMedia Laboratories, Mumbai, Índia) e a semeadura realizada com micropipeta utilizando três alíquotas sobre a superfície de placas de agar de sangue [16]. Entre cada diluição, foi realizada a

3 homogeneização por 30 segundos. As placas foram incubadas em jarras de anaerobiose (Oxoid Ltda., Basingstoke, Hampshire, England) a 37 C durante cinco dias em atmosfera de 85% de N 2, 10% de CO 2 e 5% de H 2 obtida pelo uso de envelopes geradores de anaerobiose (AnaerogenTM, Oxoid Ltd.,Basingstoke, Hampshire, England). A contagem do total de bactérias viáveis foi feita através do contador de colônias (Phoenix, Araraquara, SP, Brasil) Análise Estatística As comparações estatísticas antes e após a instrumentação e a TFD foram realizadas com o teste de Wilcoxon. 3. RESULTADOS Houve redução significante de Enterococcus faecalis após a instrumentação rotatória dos canais radiculares dos dentes decíduos (p<0.0001) (Tabela I). Tabela I. Médias aritméticas, desvios padrão e teste de Wilcoxon da variação de Enterococcus faecalis dos canais radiculares de dentes decíduos antes e após a instrumentação rotatória (log 10) Antes da instrumentação rotatória Após a instrumentação rotatória Porcentagem de redução 3.70 (1.17) a 1.05 (1.74) b 71.62% Letras diferentes: p< A terapia fotodinâmica utilizando azul de toluidina associado ao laser de baixa intensidade, fucsina associada à luz halógena e fucsina associada ao led acarretou em redução significante de Enterococcus faecalis do sistema de canais radiculares dos dentes decíduos (p<0.01). A porcentagem de redução de Enterococcus faecalis variou entre 62.45% (azul de toluidina e laser) e 100% (fucsina e luz halógena) (Tabela II). Tabela II. Médias aritméticas, desvios padrão e teste de Wilcoxon da variação de Enterococcus faecalis do sistema de canais radiculares de dentes decíduos antes e após a realização da TFD (log 10) Antes Após Redução Azul de toluidina e % laser (0.50) a (2.41) b Fucsina e luz halógena % (1.73) a (0.00) b Fucsina e LED % (0.55) a (1.95) b Letras diferentes: p< DISCUSSÃO O insucesso na realização do tratamento endodôntico pode estar associado à variação anatômica na curvatura e diâmetro dos canais radiculares ou por falhas na técnica operatória [9]. No tratamento endodôntico de dentes decíduos, além da dificuldade na instrumentação e obturação do sistema de canais radiculares por causa da existência de canais secundários, acessórios e reabsorção radicular, a criança não possui maturidade psicológica para a cooperação durante o tratamento [4]. A literatura relata que mesmo após a instrumentação químico-mecânica ainda existem bactérias residuais no canal radicular capazes de recolonizá-lo, como os Streptococcus gram-positivos e Enterococcus faecalis [17, 18, 9, 19]. Os Enterococcus faecalis também estão correlacionados com resistência à medicação intracanal utilizada entre as consultas e às substâncias químicas utilizadas durante a instrumentação [8]. Após a instrumentação com os sistemas rotatórios Profile, Race e FKG, foi constada a presença de Enterococcus faecalis no sistema de canais radiculares [3, 9]. Concordando com a literatura, este trabalho realizou a contaminação dos canais radiculares de molares decíduos com a cepa padrão de Enterococcus faecalis, microrganismo resistente a instrumentação químico-mecânica no sistema de canais radiculares [3, 9]. Durante muitos anos, diversos autores têm estudado as limas endodônticas para melhor limpeza e modelagem dos canais radiculares [13, 17, 19]. As limas de Níquel-Titânio apresentam diversas vantagens sobre as limas manuais: guia radial, remoção de plugs de dentina durante a instrumentação e diminuição do tempo operatório [17, 18, 19]. Em avaliação da formação de debris e smear layer após a instrumentação com FlexMaster, Race e NiTi flex K-file, a instrumentação rotatória com a FlexMaster e Race apresentou menor formação de smear layer após a instrumentação [18]. Além disso, os instrumentos rotatórios produzem menor mudança na curvatura dos canais radiculares que os instrumentos manuais [19]. Alguns autores compararam diferentes tipos de limas: Profile, Race e FKG, avaliando o percentual de redução microbiana para cada conjunto de limas, havendo redução microbiana para todos os conjuntos [3, 20]. Os resultados desse trabalho concordam com a literatura, uma vez que após a instrumentação com o sistema ProTaper houve redução de Enterococcus faecalis [3, 20]. A TFD constitui na utilização de luz e fotossensibilizante, geralmente exógeno que, quando associados, produzem reações químicas levando a morte celular

4 [10]. Os fótons da luz irradiadora são absorvidos pelo fotossensibilizante acarretando na produção de oxigênio singleto [5, 6, 7, 8, 9]. A TFD é fator dependente do tipo de bactéria, tempo e forma de irradiação do canal radicular [4, 22, 23, 25]. Nesta reação, fotossensibilizadores não geradores de calor como o laser e o led são incapazes de promover injúrias aos tecidos circunvizinhos do canal radicular, uma vez que durante a TFD não há elevação da temperatura superior a 1 o C, a reação é atérmica [8]. Uma vantagem da terapia fotodinâmica é não induzir resistência bacteriana. Os fotossensibilizantes estão divididos em dois grandes grupos: derivados dos xantenos como eritrosina, rosa de bengala e eosina e os derivados das fenotiazinas como azuleno, azul de metileno e toluidina [23]. Estudos prévios utilizaram diversos tipos de fotossensibilizantes em diferentes concentrações [5, 7, 9, 23, 24, 25]. Normalmente, a maioria dos fotossensibilizantes não estão disponíveis no consultório odontológico. A fucsina é um material de baixo custo, disponível no consultório odontológico e é utilizada para evidenciação de placa e lesões de cárie. O objetivo desse trabalho foi avaliar além do fotossensibilizante azul de toluidina, a aplicabilidade da fucsina como fotossensibilizante para a TFD em canais radiculares de molares decíduos. De acordo com este estudo, as três diferentes formas de aplicação da Terapia Fotodinâmica apresentaram redução de Enterococcus faecalis: 62,45% para azul de toluidina e laser, 100% para fucsina e luz halógena e 83,21% para fucsina e led, validando a utilização da fucsina como fotossensibilizante. A literatura relata redução microbiana de Streptococcus mutans, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Enterococcus faecalis, Mitis salivarius e S- treptococcus sanguinis utilizando azul de toluidina/led [26, 27, 28, 29]. Este trabalho também observou redução microbiana na terapia fotodinâmica realizada com azul de toluidina/led, concordando com os trabalhos da literatura [26, 27, 28, 29]. Estudos avaliando a eficácia de fotossensibilizantes vermelhos [23, 30, 31] apresentaram redução de Enterobacteriaceae [23] e Streptococcus mutans [30, 31]. O presente trabalho avaliando a fucsina como fotossensibilizante observou redução de Enterococcus faecalis, portanto, a fucsina pode ser utilizada como fotossensibilizante para a terapia fotodinâmica. 5. CONCLUSÃO A instrumentação rotatória e TFD acarretaram em redução de Enterococcus faecalis do sistema de canais radiculares de molares decíduos. A fucsina associada à luz halógena ou led pode ser utilizada como fotossensibilizante na terapia fotodinâmica para o tratamento endodôntico de dentes decíduos. AGRADECIMENTOS A PUC-Campinas pela bolsa de Iniciação Científica (FAPIC-REITORIA). REFERÊNCIAS [1] Abou-Rass M, Frank AL, Glick DH (1980), The anticurvature filing method to prepare the curved root canal, J Am Dent Assoc, vol. 101, n. 5, p [2] Bernardes RA, Duarte MA, Vasconcelos BC, Moraes IG, Bernardineli N, Garcia RB, Baldi JV, Victorino FR, Bramante CM (2007), Evaluation of precision of length determination with 3 electronic apex locators: Root ZX, Elements Diagnostic Unit and Apex Locator, and RomiAPEX D-30, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, vol. 104, n. 4, p [3] Bhatti M, MacRobert A, Meghji S, Henderson B, Wilson M (1997), Effect of dosimetric and physiological factors on the lethal photosensitization of Porphyromonas gingivalis in vitro, Photochem Photobiol, vol. 65, n. 6, p [4] Farsi NM, Alamoudi N (2000), Relationship between premature loss of primary teeth and the development of temporomandibular disorders in children, Int J Paediatr Dent, vol. 10, n. 1, p [5] Feuerstein O, Persman N, Weiss EI (2004), Phototoxic effect of visible light on Porphyromonas gingivalis and Fusobacterium nucleatum: an in vitro study, Photochem Photobiol, vol. 80, n. 3, p [6] Fonseca MB, Júnior PO, Pallota RC, Filho HF, Denardin OV, Rapoport A, Dedivitis RA, Veronezi JF, Genovese WJ, Ricardo AL (2008), Photodynamic therapy for root canals infected with Enterococcus faecalis, Photomed Laser Surg, Jun vol. 26, n. 3, p [7] Garcez AS, Ribeiro MS, Tegos GP, Núñez SC, Jorge AO, Hamblin MR (2007), Antimicrobial photodynamic therapy combined with conventional endodontic treatment to eliminate root canal biofilm infection, Lasers Surg Med, vol. 39, n. 1, p [8] Garcez AS, Nuñez SC, Hamblin MR, Ribeiro MS (2008), Antimicrobial effects of photodynamic therapy on patients with necrotic pulps and periapical lesion, J Endod, vol. 34, n. 2, p [9] Ghivari SB, Kubasad GC, Chandak MG, Akarte N (2011), Apical extrusion of debris and irrigant using hand and rotary systems: A comparative study, J Conserv Dent, vol. 14, n. 2, p [10] Guelzow A, Stamm O, Martus P, Kielbassa AM (2005), Comparative study of six rotary nickel-

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