1º Ten Al RODRIGO CARVALHO PINTO COELHO. LASER DE BAIXA INTENSIDADE: uso em pós-operatório de cirurgia de terceiros molares

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1 1º Ten Al RODRIGO CARVALHO PINTO COELHO LASER DE BAIXA INTENSIDADE: uso em pós-operatório de cirurgia de terceiros molares RIO DE JANEIRO 2008

2 1 TEN AL RODRIGO CARVALHO PINTO COELHO LASER DE BAIXA INTENSIDADE: uso em pós-operatório de cirurgia de terceiros molares Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Orientador: Prof. Cláudio Rômulo Comunian RIO DE JANEIRO 2008

3 M237p Coelho, Rodrigo Carvalho Pinto. Laser de baixa intensidade. Rodrigo Carvalho Pinto Coelho. - Rio de Janeiro, f. ; 30 cm. Orientador: Cláudio Rômulo Comunian Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.) Referências: f Exército. 2. Serviço de Saúde. I. Cláudio Rômulo Comunian. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD

4 DEDICATÓRIAS Dedico esse trabalho aos meus pais e ao meu irmão Alexandre, pelo apoio constante. sempre. E a Deus, por permitir que eu tenha saúde, discernimento e vontade de aprender

5 AGRADECIMENTOS Agradeço ao professor Cláudio Rômulo Comunian, pela orientação deste trabalho. Agradeço aos colegas de curso e a todos os instrutores, comandantes e demais oficiais, com quem tive a honra de conviver ao longo desses nove meses.

6 Sem sonhos, as perdas se tornam insuportáveis, as pedras do caminho se tornam montanhas, os fracassos se transformam em golpes fatais. Mas, se você tiver grandes sonhos... seus erros produzirão crescimento, seus desafios produzirão oportunidades, seus medos produzirão coragem. (Augusto Cury)

7 RESUMO A exodontia de terceiros molares é um dos procedimentos mais realizados pelos cirurgiões bucomaxilofaciais. A intervenção envolve, invariavelmente, trauma ao osso e tecidos moles da região, o que acarreta maior chance de se desenvolverem alterações pós-operatórias como a dor, o edema e trismo. A reação inflamatória decorrente do trauma dependerá de fatores como a extensão da cirurgia, a manipulação dos tecidos e a resposta tecidual de cada individuo. No entanto, mesmo com uma técnica cirúrgica adequada, manifestações indesejáveis podem ocorrer. A modulação do processo inflamatório é, pois, desejável, sendo feita, sobretudo, com o uso de fármacos antiinflamatórios. Terapias alternativas têm sido propostas, dentre elas, a utilização do laser de baixa intensidade. Vários estudos foram desenvolvidos para avaliar os efeitos terapêuticos desse tipo de radiação, em diversas especialidades médicas e odontológicas. A presente monografia faz uma revisão literária sobre o laser de baixa intensidade, considerando fatores básicos como seu mecanismo de produção, classificação dos lasers, interações biológicas e efeitos terapêuticos, enfatizando seu emprego no pós-operatório de exodontia de terceiros molares. Percebe-se que ainda não há um consenso quanto ao protocolo de utilização do laser de baixa intensidade em tais situações, sobretudo quando se considera a dose indicada, os locais e o número de aplicações. No entanto, a maioria dos estudos relatou efeitos benéficos no controle da dor, edema e trismo pós-operatórios, inclusive diminuindo a quantidade de medicação necessária. Palavras-chave: laser; terceiro molar; laser de baixa intensidade; pós-operatório.

8 ABSTRACT The extraction of third molar is a common procedure that is performed by the oral and maxillofacial surgeons. The intervention involves, invariably, trauma to the bone and soft tissue of the region, what it causes greater possibility of development postoperative alterations like pain, edema and trismus. The consequent inflammatory reaction will depend of factors as the extension of the surgery, the manipulation of tissue and the individual response to the trauma. However, even so the adequate surgical technique was used, undesirable manifestations can occur. The modulation of the inflammatory process is, therefore, desirable, being made with the use of antiinflammatory drugs. Alternative therapies have been proposals, amongst them, the use of the low-power laser. Some studies had been developed to evaluate the effects of this type of radiation in several medical and dentistry specialties. The present monograph makes a literary revision about the low-power laser, considering basic factors as its mechanism of production, classification of lasers, biological interactions and therapeutics effect, emphasizing its job in the postoperative of third molar surgery. There is not a consensus about the protocol of the use of the lowpower laser in such situations, over all when considers the indicated dose, the places and the number of applications. However, the majority of the studies demonstrated the beneficial effect in the control of pain, edema and trismus in the postoperative, also diminishing the amount of necessary medication. Key-words: laser; third molar; low-power laser; postoperative

9 LISTA DE ABREVIATURAS β Beta AINES Antiinflamatório não esteroidal AsGa Arsenieto de gálio AsGaAl Arsenieto de gálio e alumínio ATP Trifosfato de adenosina cm centímetro CO 2 Dióxido de carbono Er Erbon He-Ne Hélio-neônio Ho - Holmium Hz Hertz InGaAlP Fosfeto de índio-gálio-alumínio J Joule J/cm 2 Joules por centímetro quadrado LAI Laser de alta intensidade LBI Laser de baixa intensidade LMI Laser de média intensidade mg miligrama mw miliwatts Nd Neodímio nm Nanômetro W Watt YAG Ítrio Alumínio Granada YAP Ítrio Alumínio Peroviskity

10 LISTAS DE FIGURAS Figura 1 Onda eletromagnética Figura 2 Representação esquemática de um aparelho de laser e suas partes..16

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO TERAPIA COM LASER PRINCÍPIOS BÁSICOS MECANISMO DE PRODUÇÃO DO LASER Produção da Radiação a Laser INTERAÇÃO COM TECIDOS BIOLÓGICOS CLASSIFICAÇÃO DOS LASERS Laser de Alta Intensidade Laser de Média Intensidade Laser de Baixa Intensidade EFEITOS TERAPÊUTICOS DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE Efeitos Primários ou Diretos Efeitos Bioquímicos Efeitos Bioelétricos Efeitos Bioenergéticos Efeitos Secundários ou Indiretos Estímulo à Microcirculação Estímulo ao Trofismo Celular Efeitos Terapêuticos Efeito Analgésico Efeito Antiinflamatório Efeito Antiedematoso Efeito de Bioestimulação LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE EM CIRURGIA DE TERCEIRO MOLAR DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 31

12 1 INTRODUÇÃO A remoção de dentes impactados é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados pelos cirurgiões bucomaxilofaciais, e muitos cirurgiões consideram a extração de um terceiro molar inferior a operação que mais os desafia. Várias são as indicações para tal cirurgia, como a prevenção de cáries dentárias, de doença periodontal, de pericoronarites, de reabsorção de raízes de dentes adjacentes, de cistos e tumores odontogênicos, de fraturas de mandíbula, bem como por indicação ortodôntica ou protética (NESS & PETERSON, 2008). A exodontia de terceiros molares inferiores envolve, invariavelmente, trauma ao osso e tecidos moles (MALUF et al., 2006; LAUREANO FILHO et al., 2008). A técnica cirúrgica inclui, freqüentemente, incisão, ostectomias e acerto de tecidos moles. A partir de então, inicia-se uma complexa série de processos estritamente organizados e temporariamente concomitantes, objetivando restaurar a integridade dos tecidos envolvidos (SHETTY & BERTOLAMI, 2008). Fatores, intrínsecos ou extrínsecos, podem interferir na cicatrização, como: a extensão da cirurgia, a manipulação dos tecidos e a resposta tecidual ao trauma de cada indivíduo. Não obstante, mesmo com uma técnica cirúrgica adequada e uma manipulação tecidual cuidadosa, nem sempre é possível evitar complicações pós-operatórias. A face é intensamente vascularizada e os tecidos moles constituídos predominantemente por tecido conjuntivo frouxo, justificando a grande propensão à formação de edema e, conseqüentemente, o aparecimento de outras manifestações pós-operatórias indesejáveis, como o trismo e a dor. O edema, quando se instala em pequena proporção, atua beneficamente no quadro pós-operatório, estimulando a fibrogênese. Todavia, quando atinge grandes proporções, pode causar tensões intersticiais que levam à deiscência de suturas, compressão de vasos sangüíneos e nervos, além de interferência na reparação tecidual (VIEGAS et al., 2005; MALUF et al., 2006; MARKOCIC & TODOROVIC, 2006 e 2007; NESS & PETERSON, 2008). Tais transtornos podem favorecer a instalação de complicações pós-operatórias mais sérias como infecções maxilofaciais, alterações de sensibilidade ou problemas periodontais, o que evidentemente aumenta a morbidade e desconforto do paciente. Assim, é desejável que se possa interferir favoravelmente na resposta inflamatória ao trauma cirúrgico. A modulação de tal processo é realizada principalmente com terapia medicamentosa associada a medidas locais de controle pós-operatório como a crioterapia, repouso muscular, entre outras. Dentre as medicações utilizadas, destacam-se os antiinflamatórios não-esteroidais (AINES) e os corticosteróides. Estes interferem em vários processos enzimáticos celulares, restringindo a formação de colágeno e a atividade fibroblástica, diminuindo a permeabilidade capilar, a fagocitose e a deposição de fibrina. Inibem os processos exudativos e proliferativos, como o extravasamento de líquidos, a infiltração leucocitária e a atividade fagocitária. Tais ações os tornam efetivos na prevenção do edema, com poucas

13 propriedades curativas da inflamação. Interferem, ainda, na capacidade de defesa imunológica (FREITAS, 1997). Os AINES atuam inibindo a ação da enzima ciclooxigenase, que converte o ácido araquidônico nos seus produtos finais, as prostaglandinas, tromboxanos e prostaciclinas, que são os mediadores químicos da inflamação (CASTILHO et al., 1998). Analgésicos de ação periférica e os analgésicos opióides também são citados. Entretanto, por não possuírem atividade antiinflamatória, não são considerados moduladores do processo inflamatório, e sim inibidores da dor (VIEGAS, et al., 2005). Algumas alternativas terapêuticas têm sido estudadas para coadjuvar a ação de fármacos no controle da dor, edema e outras manifestações pós-operatórias indesejáveis. Dentre elas, o laser de baixa intensidade (LBI) representa uma opção que vem recebendo a atenção de muitos estudos. Seus efeitos analgésico, antiinflamatório e de biomodulação tecidual, referidos em vários trabalhos, garantem grande aplicabilidade em odontologia (WALSH, 1997; VIEGAS et al., 2005; MALUF et al., 2006; GENOVESE, 2007; MARKOVIC & TODOROVIC, 2007). A presente monografia tem o objetivo de realizar uma revisão literária sobre a utilização do laser de baixa intensidade em odontologia, considerando fatores como os princípios básicos do laser, seu mecanismo de produção, classificação, interação com tecidos biológicos e os efeitos terapêuticos do LBI, enfatizando sua aplicação no pós-operatório de exodontia de terceiros molares. 2 TERAPIA COM LASER 2.1 PRINCÍPIOS BÁSICOS A palavra laser é um acrônimo de origem inglesa que significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ou seja, amplificação da luz por emissão estimulada de radiação. É um tipo de energia que se transforma em energia luminosa, de acordo com a matéria que a produz (MELLO & MELLO, 2001; ALMEIDA-LOPES, 2003; DAMANTE, 2003 e 2007; GENOVESE, 2007). A radiação eletromagnética ou luz é a transmissão de energia, de um ponto ao outro do espaço, independente do meio em que se propaga. Essa propagação se dá por meio de ondas eletromagnéticas. Estas possuem freqüência, amplitude e comprimento de onda específicos. A freqüência é definida como o número de cristas ou ciclos de onda que passam por um ponto estacionário em um segundo. É inversamente proporcional ao comprimento de onda. A amplitude é a altura do topo da crista ao vale ou concavidade, e representa uma medida da força ou energia da onda. O comprimento de onda é a

14 distância entre dois pontos simétricos de duas ondas sucessivas (ALMEIDA-LOPES, 2003; GENOVESE, 2007) (Figura 1). Figura 1 Onda eletromagnética. Fonte: Genovese (2007), p.5. As ondas eletromagnéticas se organizam dentro de um espectro de radiações eletromagnéticas. Nesse espectro, situam-se as ondas de rádio, microondas, luz infravermelha, a luz visível, a luz ultravioleta e as radiações ionizantes. A diferença entre elas está no comprimento de onda e, conseqüentemente, na freqüência (ALMEIDA-LOPES, 2003; LIRANI, 2004; GENOVESE, 2007). O laser é um tipo de radiação eletromagnética ou luz não ionizante, com características especiais, que as diferem da luz comum (ALMEIDA-LOPES, 2003; DAMANTE, 2003 e 2007; DEPPE & HORCH, 2007; GENOVESE, 2007): a) Monocromacidade A luz laser é composta por fótons ou partículas de energia com o mesmo comprimento de onda e mesma cor, sendo uma luz pura. Já a luz branca é formada por fótons de vários comprimentos de onda e, conseqüentemente, de várias cores. b) Coerência O feixe se propaga na mesma direção no tempo e no espaço com a mesma freqüência. As ondas dos fótons emitidos são sincronizadas, sendo que os picos e vales coincidem em termos de direção, amplitude, comprimento e fase. c) Colimação ou direcionalidade A luz laser é unidirecional, possuindo divergência angular muito pequena. O feixe de fótons é paralelo. Isso permite concentrar toda a energia do feixe em um ponto com precisão. 2.2 MECANISMO DE PRODUÇÃO DO LASER Para entender os mecanismos na produção do laser, é importante definir alguns conceitos (ALMEIDA-LOPES, 2005; GENOVESE, 2007): a) Energia Capacidade de realizar trabalho. Representada por E e sua unidade é o joule (J).

15 b) Potência Grandeza que indica a quantidade de energia depositada por unidade de tempo. Representada por P e sua unidade de medida é o watt (W). c) Densidade de energia Quantidade de energia depositada em determinada superfície (J/cm 2 ). d) Fóton Partículas ou pacotes de carga luminosa. Representa o fluxo de pequena quantidade de energia. e) Emissão espontânea de radiação Fenômeno em que um átomo com um nível de excitação de energia acima de seu estado natural de repouso emite fóton. É uma tendência natural de o átomo livrar-se do excesso de energia, já que o mesmo não consegue manter a excitação por longos períodos de tempo. f) Emissão estimulada de radiação Fenômeno descrito por Einstein em 1917, que consiste na possibilidade de um átomo excitado ser estimulado a emitir fóton. Assim, quando um átomo excitado colide com um fóton, aquele emite um fóton idêntico a este. Ambos os fótons viajam na mesma direção e suas ondas são sincronizadas, com o alinhamento das respectivas cristas, aumentando a intensidade da luz emitida. Os fótons são, pois, coerentes e esse fenômeno é a base fundamental para o funcionamento de um laser. Para a produção do laser, são necessários alguns elementos e condições especiais (ALMEIDA- LOPES, 2003; DAMANTE, 2003 e 2007; GENOVESE, 2007): a) Cavidade ressonante Tubo reto contendo grande quantidade de átomos ou moléculas iguais. Possui espelhos em suas extremidades, sendo o espelho de uma extremidade totalmente refletor e o da outra (a janela de saída de luz) parcialmente refletor, com 80% da luz refletida para o interior do tubo e 20% transmitida através do espelho para o exterior. b) Fonte de energia Fonte externa que excitará os átomos a um nível de energia elevada. Pode ser através de uma descarga elétrica, de uma lâmpada flash, de outros lasers. c) Meio ativo São materiais que podem produzir radiação a laser. São classificados em sólidos, líquidos, gasosos, associações e semicondutores. Sólido O laser de rubi foi a primeira radiação a laser a ser empregada em cirurgia. Líquidos Corantes orgânicos que produzem ampla gama de comprimentos de onda (Dy laser). Gasosos São os lasers mais comuns utilizados em odontologia e medicina. Funcionam normalmente com base na excitação elétrica. Como exemplos citam-se o excimer, dióxido de carbono (CO 2 ), argônio, criptônio e hélio-neônio (He-Ne). Associações Constituídas de uma associação de um gás com cristais sintéticos de terras especiais, como o ítrio-alumínio-granada (YAG) ou ítrio-alumínio-peroviskity (YAP). Semicondutores A radiação a laser é emitida no interior de placas positivas e negativas de arsenieto de gálio e alumínio (AsGaAl), arsenieto de gálio (AsGa) e fosfeto de índio gálio alumínio (InGaAl P).

16 d) Sistema de lentes Permite produzir convergência do feixe de laser sobre os tecidos, aumentando a densidade de energia. No caso dos lasers de alta potência (cirúrgicos), permite maior precisão, corte ou vaporização dos tecidos. e) Condutores de onda São dispositivos que permitem conduzir a energia radiante desde o seu local de produção (cavidade ressonante) até o seu local de aplicação nos tecidos. Como exemplo, temse: braços articulados (laser de alta potência de CO2); guias de onda (alguns lasers de CO2); fibras ópticas (lasers de alta intensidade como o YAGs e YAP e de baixa intensidade como o He-Ne). Figura 2 Representação esquemática de um aparelho de laser e suas partes. Fonte: Genovese (2007), p Produção da Radiação a Laser No interior da cavidade ressonante, o meio ativo é formado por substâncias sólidas, líquidas, gases ou associações, capazes de gerar luz quando excitadas por uma fonte de energia externa. O processo de excitação é denominado bombeamento, o qual promove no meio ativo o fenômeno da inversão de população. Assim, os elétrons da camada de valência dos átomos absorvem a energia bombeada e saltam para um nível atômico mais externo. Este, por estar mais distante do núcleo, tem uma energia maior. Quando o elétron retorna ao seu nível original, libera um fóton. Os átomos excitados começam a emitir fótons que viajam em várias direções dentro da cavidade ressonante. Esse é o fenômeno da emissão espontânea de radiação, que ocorre de forma aleatória. Os fótons que colidem contra as paredes do tubo são absorvidos e perdidos na forma de calor. Aqueles que viajam em direção paralela ao longo eixo do tubo têm grande probabilidade de se chocar com átomos excitados, estimulando-os a liberarem fótons adicionais, coerentes com os fótons estimuladores. Eis o fenômeno da emissão estimulada de radiação. Os fótons que incidem nos espelhos das extremidades são refletidos em grande parte e retornam para a cavidade ressonante, colidindo com outros átomos excitados e estimulando a liberação de novos fótons coerentes. Aqueles que atingem o espelho parcialmente refletor são, em 80%, refletidos para o interior do tubo, dando continuidade ao processo, e os 20% restantes saem para o meio externo. Essa progressão continua indefinidamente, caracterizando o processo de

17 amplificação luminosa (BRUGNERA & PINHEIRO, 1998; ALMEIDA-LOPES, 2003; DAMANTE, 2003; GENOVESE, 2007). 2.3 INTERAÇÃO COM TECIDOS BIOLÓGICOS A interação do laser com os tecidos biológicos é dependente de vários fatores como: comprimento de onda do laser, potência do laser, tipo de tecido e sua capacidade de absorção, quantidade de energia aplicada, freqüência e duração dos pulsos, modo de entrega da luz, tempo de exposição, distância focal (MELLO & MELLO, 2001; DAMANTE, 2007; GENOVESE, 2007). Ao incidir sobre um tecido, podem ocorrer quatro tipos de interação: a) Absorção A luz é absorvida por componentes dos tecidos como a água, hemoglobina ou melanina. Essa energia é transformada em outras formas de energia (calórica, química, etc.), atuando no interior dos tecidos onde foi absorvida e também propagando seus efeitos para os tecidos vizinhos. b) Reflexão Parte da luz incidente é refletida e perdida. c) Difusão ou espalhamento Parte da luz se espalha pelos tecidos, perdendo sua potência. d) Transmissão A luz atravessa toda a espessura do tecido. Os efeitos biológicos sobre os tecidos são dependentes do comprimento de onda e da densidade energética das radiações. Dentre os efeitos principais, citam-se os fototérmicos (fotocoagulação, fotoablação e fotovaporização) e os fenômenos fotoquímicos (BRUGNERA & PINHEIRO, 1998; GENOVESE, 2007). Os fenômenos fototérmicos são característicos dos lasers cirúrgicos e podem determinar a desnaturação do conteúdo protéico celular, coagulando, vaporizando ou ablacionando o conteúdo hídrico das células e carbonizando os tecidos. A energia a laser é absorvida em forma de calor e causa o aquecimento localizado e intenso dos tecidos sensíveis, variando com a quantidade de tecido afetado, com o comprimento de onda da luz laser, com a energia do feixe e com a quantidade de tempo que o tecido é irradiado. A vaporização resultará em corte ou incisão dos tecidos quando ela é feita em apenas um ponto do alvo. Quando, porém, ela é realizada em uma superfície mais larga, a remoção tecidual em um volume mais raso resultará na ablação tecidual. A coagulação representa a reação quando o tecido é aquecido à temperatura variando entre 60 e 100 o C (BRUGNERA & PINHEIRO, 1998; GENOVESE, 2007). Os fenômenos fotoquímicos podem ser entendidos da seguinte maneira: a membrana celular possui receptores não especializados e especialmente sensíveis a um determinado comprimento de onda, sobretudo em resposta ao azul e ao vermelho. A absorção de fótons por biomoléculas intracelulares produz a estimulação ou inibição de atividades enzimáticas e de reações fotoquímicas,

18 permitindo a instalação de processos fisiológicos de natureza terapêutica, como ações analgésicas, antiinflamatórias e de bioestimulação tecidual (BRUGNERA & PINHEIRO, 1998; GENOVESE, 2007). 2.4 CLASSIFICAÇÃO DOS LASERS A indústria utiliza vários meios para a fabricação de fontes de laser. São utilizados gases, líquidos, cristais, semicondutores (componentes eletrônicos). A forma de excitação ou bombeamento também varia, podendo ocorrer por meio de descarga elétrica, fontes luminosas como lâmpadas flash ou outros lasers. O transporte da luz da cavidade ressonante até o local de ação é feito por diferentes meios, de acordo com o comprimento de onda e potência do equipamento (BRUGNERA & PINHEIRO, 1998; GENOVESE, 2007). Segundo Genovese (2007), a radiação a laser é classificação, quanto à potência, em laser de alta intensidade, laser de média intensidade e laser de baixa intensidade Lasers de Alta Intensidade (LAI) São radiações emitidas com alta potência, ou seja, que concentram grande quantidade de energia por unidade de tempo. Essa característica confere à radiação um potencial destrutivo, sendo utilizado para viabilizar cirurgias ou remoção de tecido cariado. Também é denominado laser cirúrgico, laser quente, laser duro, hard laser. Desempenham, principalmente ações fototérmicas como vaporização, ablação, coagulação e esterilização dos tecidos. Os principais lasers cirúrgicos são: excimer; família YAG (Ítrio Alumínio Granada), como o Nd-YAG (Neodímio-YAG), Ho-YAG (Holmium-YAG) e o Er-YAG (Erbon- YAG); Nd-YAP (Neodímio-YAP); CO2 (Dióxido de carbono); Diodo de Alta Potência (GENOVESE, 2007) Lasers de Média Intensidade (LMI) Também chamados Mid-Laser, são lasers com potência mediana, sem poder destrutivo, usados principalmente em fisioterapia. Como exemplo, tem-se os lasers de Hélio-Neônio (He-Ne) e Arsenieto de Gálio (AsGa) (GENOVESE, 2007).

19 2.4.3 Lasers de Baixa Intensidade (LBI) São radiações emitidas com baixa intensidade, sem potencial destrutivo. São também denominados soft-laser, laser mole, laser frio ou laser terapêutico. As principais ações são fotoquímicas, com efeitos analgésico, antiinflamatório e bioestimulador (GENOVESE, 2007). Os principais lasers terapêuticos são: a) Laser de hélio-neônio (He-Ne) O laser de He-Ne é composto por uma mistura desses 2 gases (hélio 90% e neônio 10%), sendo uma radiação com comprimento de onda de 632,8 nm e coloração visível vermelha. Segundo GENOVESE (2007), esse tipo de laser tem-se mostrado efetivo no tratamento de lesões superficiais e profundas, sendo seu potencial terapêutico mais destacado nas primeiras. Atua com eficácia em lesões dermatológicas e odontológicas, favorecendo o processo de cicatrização e reparação, além de mediar os processos de inflamação e dor. b) Lasers semicondutores diodos Arsenieto de Gálio (AsGa); Arsenieto de Gálio e Alumínio (AsGaAl); Fosfeto de Índio-Gálio-Alumínio (InGaAlP). O laser de diodo é um tipo de radiação obtida pela estimulação de um diodo semicondutor, formado por cristais de arsenieto de gálio, arsenieto de gálioalumínio e fosfeto de índio-gálio-alumínio. Apresenta potencial terapêutico elevado em lesões superficiais e profundas, com maior eficácia em lesões mais profundas, comparativamente ao laser de He-Ne. Apresenta comprimentos de onda e de 830 a 904 nm para o AsGa, 620 a 830 nm para o AsGaAl e de 685 para o InGaAlP, sendo, na mesma ordem, de cor infravermelha, vermelha e vermelha (GENOVESE, 2007). 2.5 EFEITOS TERAPÊUTICOS DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE Para que a radiação a laser exerça algum efeito sobre o organismo, é necessário que ela seja absorvida pelo mesmo, havendo interação dessa radiação com as estruturas moleculares e celulares do corpo humano (VEÇOSO, 1993; GENOVESE, 2007).

20 Segundo Walsh (1997) a ação do LBI nos tecidos moles acarreta vários efeitos biológicos. Dentre eles, cita-se a capacidade de interferir na reparação tecidual. O LBI estimula a proliferação de fibroblastos, quando em baixas doses. Melhora a atividade fagocitária dos macrófagos e a quimiotaxia de leucócitos. Conseqüentemente, a atividade debridante de tais células cria condições favoráveis para as fases proliferativas subseqüentes. O LBI acelera também a formação epitelial e o fechamento de feridas. No tecido ósseo, o laser exerce efeitos pronunciados na proliferação, diferenciação e calcificação de osteoblastos, observados in vitro. Em sítios de extração, ele acelera a formação de tecido de granulação. De acordo com Almeida-Lopes (2003) e Genovese (2007), a energia depositada nos tecidos transforma-se imediatamente em outro tipo de energia ou efeito biológico, que são chamados efeitos primários, classificados em: efeitos bioquímicos, bioelétricos e bioenergéticos. Além disso, ocorrerão também efeitos ditos secundários ou indiretos, com aumento do fluxo sanguíneo e da drenagem linfática, interferindo na resposta inflamatória do organismo. Por fim, haverá a instalação dos efeitos terapêuticos gerais, com a ativação do sistema imunológico (ALMEIDA-LOPES, 2003; GENOVESE, 2007) Efeitos Primários ou Diretos Efeitos Bioquímicos Segundo Benedicenti, citado por Genovese (2007), o LBI estimula a produção de ATP no interior das células, causando aceleração da mitose. Essa ação estimulatória da síntese de ATP foi também observada por Bortoletto et al. (2004). O estudo demonstrou que, em células irradiadas com LBI, o potencial de membrana mitocondrial aumentou. Os estudos de Silveira e Lopes (1991), citados por Genovese (2007), demonstraram que o LBI determina a degranulação de mastócitos em um nível acima do normal, favorecendo alterações circulatórias locais, com especial referência à vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Genovese (2007) ainda destaca a ação fibrinolítica dos feixes desse laser. Assim, para Genovese (2007), os principais efeitos bioquímicos do LBI são: o controle da produção de substâncias liberadas nos fenômenos de dor e inflamação como as prostaglandinas, histamina, serotonina, bradicinina, prostaciclinas, leucotrienos, etc.; a modificação nas reações enzimáticas normais Efeito Bioelétrico O efeito bioelétrico da radiação a laser ajuda a normalizar o potencial da membrana, atuando como reequilibrante e normalizador da atividade funcional da célula. Em condições normais, a célula tem no seu interior mais cargas negativas e, no meio externo, mais cargas positivas. Essa diferença de

21 potencial se dá pela diferença de concentração de íons dentro ou fora da célula. Em condições patológicas, a célula altera seu potencial de membrana, podendo chegar a zero ou mesmo inverter-se. A ação do LBI se manifesta de 2 maneiras, diretamente na mobilidade iônica, e indiretamente, aumentando a quantidade de ATP produzida pela célula (GENOVESE, 2007) Efeito Bioenergético A ação do LBI poderia supostamente levar a um fenômeno de indução biológica, já que irradiando uma área, os tecidos vizinhos também poderiam ser beneficiados (GENOVESE, 2007) Efeitos Secundários ou Indiretos Estímulo à Microcirculação O LBI age indiretamente sobre o esfíncter pré-capilar, através de mediadores químicos como a histamina, paralisando-o e produzindo sua abertura constante, estimulando a microcirculação. No entanto, o LBI não tem efeito calórico. A elevação da temperatura local é provocada pelo aumento do metabolismo celular e pela vasodilatação (GENOVESE, 2007) Estímulo ao Trofismo Celular Pelo fato de o LBI aumentar a produção de ATP e também a velocidade da taxa de mitose, conclui-se que ele aumenta os processos de reparação tecidual, pelo estímulo à capacidade de cicatrização do tecido conjuntivo e pela neoangiogênese. Ambos os processos contribuem para reparar as perdas de substâncias, como em ulcerações aftosas recorrentes, úlceras traumáticas e reparação de feridas cirúrgicas (GENOVESE, 2007) Efeitos Terapêuticos Efeito analgésico As principais ações analgésicas do LBI são (GENOVESE, 2007): a) Aumento da concentração de β-endorfina no líquido cefalorraquidiano. Esse peptídeo endógeno é considerado um fator analgésico fisiológico que modula a dor no nível do sistema nervoso central.

22 b) Manutenção do potencial transmembrana, evitando a despolarização, por meio do aumento da síntese de ATP. Essa energia é usada para expulsar os íons Na + do interior da célula, dificultando a transmissão do estímulo doloroso local. Genovese (2007) chama a atenção para o fato de a resposta a ação do LBI contra estímulos dolorosos é individualizada. Em alguns casos a sintomatologia cede rapidamente; em outros, são necessárias várias sessões, eventualmente com necessidade de interromper a terapia por 30 dias, retornando após Efeito Antiinflamatório Silveira e Lopes (1991), citados por Genovese (2007) relataram que a radiação a laser promove um aumento significativo de mastócitos de granulação, elevando a quantidade de histamina, o que gera alterações circulatórias locais como vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Estas são desejáveis em muitas situações. A terapia com LBI age também como antiinflamatório, inibindo a produção de prostaglandinas, por ação bloqueadora na ação da enzima ciclooxigenase sobre o ácido araquidônico (GENOVESE, 2007) Efeito Antiedematoso A ação antiedematosa do LBI decorre (VIEGAS et al., 2005; GENOVESE 2007): a) Estímulo à microcirculação, proporcionando melhores condições de drenagem do plasma extravasado. b) Ação fibrinolítica, que proporciona resolução efetiva do isolamento proporcionado pela coagulação do plasma Efeito de Bioestimulação A terapia com LBI estimula a produção de ATP mitocondrial (BRUGNERA & PINHEIRO, 1998; BORTOLETTO, et al. 2004; GENOVESE 2007). Benedicenti et al. (1983), citado por Genovese (2007) relatou um aumento de 22% na produção de ATP mitocondrial, após aplicação de LBI. Segundo Genovese (2007), a radiação com LBI também aumenta a neoformação capilar e a multiplicação celular. Ainda, os efeitos analgésico, antiinflamatório, antiedematoso e bioestimulante do LBI ocorrem concomitantemente sobre a área tratada. 2.6 LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE EM CIRURGIAS DE TERCEIRO MOLAR

23 O LBI tem sido indicado em várias situações nas clínicas médica e odontológica, devido a suas características de aliviar a dor, estimular a reparação tecidual, reduzir o edema e hiperemia nos processos inflamatórios, prevenir infecções, entre outras. Dessa forma, a laserterapia é utilizada para a bioestimulação óssea em casos de implantes e outras cirurgias bucais; para diminuir a dor e o edema nos casos de pós-operatórios diversos; em ulcerações aftosas recorrentes, herpes, nevralgias, hipersensibilidade dentinária; para ativar a recuperação em quadros de paralisia e parestesias (ALMEIDA-LOPES, 1997; ALMEIDA-LOPES, 2003). Dentre as aplicações clínicas para o LBI, a sua utilização para melhorar o pós-operatório de exodontias de terceiros molares e tratar possíveis complicações foi avaliada em vários estudos (TAUBE, et al., 1990; CARRILLO et al., 1990; ROYNESDAL et al., 1993; FERNANDO et al., 1993; VIEGAS et al., 2005; MALUF et al., 2006; OZEN et al., 2006). Takeda (1988) verificou os efeitos do laser não-cirúrgico em osso alveolar após exodontias usando Arsenieto de Gálio (GaAs) com 904nm de comprimento de onda e uma dose de 20J/cm². Os achados histopatológicos pós-exodontias foram avaliados numa escala arbitrária e sugeriram que a irradiação teve um efeito benéfico na cicatrização do osso alveolar. A proliferação fibroblástica originária do ligamento periodontal e a neoformação de tecido ósseo trabecular sugeriram a indução de deposição de ossos e alta atividade de ossificação no grupo irradiado. Taube et al. (1990) avaliaram o pós-operatório de 17 pacientes submetidos à exodontia bilateral dos terceiros molares inferiores. Um dos lados recebeu irradiação com laser de He-Ne (comprimento de onda de 685 nm, 8 mw de potência, 50 Hz de freqüência, por 2 minutos) e o outro lado serviu como controle. Os autores observaram não ter havido diferenças significativas com relação à dor e edema, comparando ambos os lados. Em um estudo em 100 pacientes, Carrillo et al. (1990) testaram a eficácia da utilização do laser na redução da dor, edema e trismo, comparando com a administração de ibuprofeno e com um grupo controle. A dor foi melhor controlada com o uso do antiinflamatório; o trismo foi significativamente reduzido com o laser He-Ne e com o ibuprofeno; já com relação ao edema, não foram observadas diferenças significativas nos 3 grupos. Os efeitos analgésicos do laser de He-Ne (632,8 nm) após a extração de terceiros molares em humanos foram verificados por Clokie et al. (1991). O laser foi aplicado em modo de varredura na área operada, com dose de 5,4 J/cm 2. Um lado recebeu o laser e o outro, um placebo. Dos 15 pacientes estudados, 60% tiveram dor menor no lado irradiado com laser, em 20% a dor foi menor no lado do placebo e em 20%, não houve diferença entre os lados. Com relação ao edema, ambos os lados tiveram resultados semelhantes. Roynesdal et al. (1993) avaliaram o efeito da aplicação do LBI no controle da dor e edema pósoperatório em extrações bilaterais de terceiros molares retidos. Foram incluídos 25 pacientes com inclusões bilaterais semelhantes. Em um dos lados, foi aplicado o laser no pré e pós-operatório. No lado

24 oposto, foi aplicada uma luz placebo. Nesse estudo, não houve diferenças estatisticamente significativas entre o lado irradiado e o lado controle. Para os autores, o LBI não traz benefícios na redução do edema, trismo e dor após a exodontia de terceiros molares. Resultado semelhante foi encontrado por Fernando et al. (1993), em um estudo com 64 pacientes submetidos à remoção de terceiros molares inferiores, bilateralmente. Em um dos lados foi usado o LBI e no outro, uma luz placebo. Em seus achados, não foram observadas diferenças com relação à dor e edema pós-operatórios. A cicatrização de retalhos cirúrgicos em exodontias foi estudada por Neiburger (1999). No trabalho, foram incluídos 58 pacientes submetidos a extrações a retalho. Em uma das incisões relaxantes (mesial ou distal), foi aplicada uma dose única de 0,34J/cm2. A outra incisão relaxante serviu de controle. A avaliação foi feita por meio de fotografias, por 3 cirurgiões dentistas. Como resultado, 69% das incisões tiveram melhor cicatrização no lado irradiado, 7% tiveram ambos os lados iguais e, em 14%, o lado controle apresentou melhor cicatrização. Viegas et al. (2005) relataram um caso de uso do laser de baixa intensidade de He-Ne para o tratamento de edema e trismo acentuados, após a exodontia do terceiro molar inferior esquerdo. No trabalho em questão, houve uma redução do edema e trismo da ordem de 70%, passadas 8 horas da primeira aplicação. A eficácia do LBI no tratamento de parestesias prolongadas foi estudada por Ozen et al. (2006). Nesse trabalho, os autores avaliaram 4 pacientes que apresentavam alterações sensoriais do nervo alveolar inferior com pelo menos 1 ano de duração, após cirurgia para remoção de terceiros molares inferiores. O laser usado foi o diodo arsenieto de gálio e alumínio (AsGaAl). Foi observada uma aceleração na recuperação sensorial com o uso do laser. Os autores concluíram que o tratamento com LBI resultou em melhora da deficiência neurossensorial, representando uma alternativa não-invasiva para o tratamento de parestesias persistentes. Em um estudo com 90 pacientes, Markovic e Todorovic (2006) avaliaram a eficácia do uso do LBI em auxiliar na analgesia pós-operatória de cirurgia de terceiros molares inferiores. Os pacientes foram divididos em 3 grupos. O primeiro recebeu irradiação com laser de AsGaAl (50 mw de densidade de potência e comprimento de onda de 637 nm) 10 minutos após o procedimento. O segundo recebeu uma dose única de 100 mg de diclofenaco, 1 hora antes da cirurgia. O terceiro, grupo controle, recebeu somente orientações pós-operatórias. Os resultados mostraram que a intensidade da dor foi menor nos pacientes que receberam a laserterapia, quando comparada aos outros grupos. Maluf et al. (2006) relataram resultados satisfatórios no controle da dor e edema, em um caso de pós-operatório de extração de um terceiro molar semi-incluso com retenção distal, com uma única aplicação de laser, imediatamente antes da cirurgia. Nesse relato, a laserterapia foi combinada com o uso de antiinflamatório não esteroidal. A associação do LBI com antiinflamatórios também foi descrita por Markovic et al. (2007). Nesse trabalho, os autores avaliaram a eficácia da laserterapia e da dexametasona para minimizar o edema

25 após cirurgia de terceiro molar. Foram incluídos 120 pacientes, divididos em 4 grupos. O primeiro recebeu somente irradiação com laser diodo AsGaAl, em uma única aplicação imediatamente após a cirurgia; o segundo, a mesma laserterapia, combinada com a administração intramuscular de 10mg de dexametasona; o terceiro, LBI e dexametasona intramuscular, com mais uma dose adicional do corticóide, via oral, 6 horas após a primeira dose; o último foi o grupo controle. Os resultaram mostraram que a combinação do laser com o corticóide intramuscular (grupo 2) foi mais eficiente na redução do edema. Laureano-Filho et al. (2008) avaliaram a influência do LBI na redução da dor, edema e trismo, em cirurgias de terceiros molares. Foram incluídos na pesquisa 13 pacientes submetidos a exodontia bilateral dos terceiros molares inferiores, sendo um lado irradiado com o laser semicondutor AsGa (904 nm) e o lado oposto com placebo. As aplicações foram feitas no pré-operatório, no pós-operatório imediato e em 24 e 48 horas após. Os autores observaram que a laserterapia mostrou-se efetiva na diminuição da dor e do trismo, no pós-operatório da exodontia de dentes inclusos, embora sem ação sobre o edema, durante o período estudado.

26 3 DISCUSSÃO A utilização do laser de baixa potência vem alcançando aceitação e credibilidade em várias áreas da odontologia. O princípio básico da terapia a laser é que a irradiação com comprimentos de onda específicos tem a capacidade de alterar o comportamento celular na ausência de aquecimento. Assim, os principais efeitos atribuídos a esse tipo de terapia são: a capacidade de acelerar a cicatrização tecidual; melhorar a remodelação e reparo do osso; restauração da função normal do nervo, após injúria; modulação da resposta inflamatória, estimulando a analgesia e a redução do edema; modulação do sistema imunológico (ROYNESDAL et al., 1993; WALSH, 1997; BRUGNERA & PINHEIRO, 1998; NEIBURGER, 1999; VIEGAS et al, 2005; MARKOVIC & TODOROVIC, 2006 e 2007; GENOVESE, 2007). Por tais características, o LBI poderia complementar a ação antiinflamatória de fármacos, além de acelerar a reparação tecidual, em cirurgias de terceiros molares. De fato, essa hipótese foi testada em vários estudos (TAUBE et al., 1990; CARRILLO et al., 1990; CLOKIE et al., 1991; ROYNESDAL et al., 1993; FERNANDO, et al., 1993; NEIBURGER, 1999; VIEGAS et al, 2005; MARKOVIC & TODOROVIC, 2006 e 2007, LAUREANO FILHO et al., 2008). Resultados satisfatórios foram observados, com relação à diminuição da dor, edema e trismo pósoperatórios (CLOKIE et al., 1991; VIEGAS et al, 2005; MARKOVIC & TODOROVIC, 2006 e 2007, LAUREANO FILHO et al., 2008). A cicatrização de retalhos cirúrgicos após exodontias também foi acelerada com a aplicação do LBI (NEIBURGER, 1999), bem como a regeneração neural, em lesões do nervo alveolar inferior (OZEN et al, 2006). Entretanto, nos estudos de Taube et al. (1990), Roynesdal et al. (1993) e Fernando et al. (1993), não foram encontradas vantagens significativas, quando do emprego desse tipo de laser. A ausência de protocolo na utilização dos lasers contribui para a divergência de achados entre os trabalhos. Isso porque fatores como a dosimetria, o tempo de exposição, o comprimento de onda, os pontos de aplicação, número de aplicações são importantes determinantes dos efeitos do laser nos tecidos (DAMANTE, 2003; LIRANI, 2004; VIEGAS et al., 2005; GENOVESE, 2007). Nos estudos revisados, não houve uma padronização dos parâmetros acima citados. Além disso, alguns autores ainda citam que o LBI desempenha efeitos não apenas locais, mas também sistêmicos (TRELLES & MAYOYO, 1987, VIEGAS et al., 2005). Tal fato pode explicar a pequena diferença observada em estudos que avaliam o efeito do laser em cirurgias de terceiros molares, comparando um lado irradiado com o outro lado controle. É importante também ressaltar que os tecidos biológicos são heterogêneos do ponto de vista óptico, ou seja, absorvem e refletem energia de maneira distinta. O comprimento de onda do laser exerce um papel importante nesse processo. Isso porque diferentes comprimentos de onda possuem diferentes coeficientes de absorção para um mesmo tecido. Dessa forma, é possível dizer que o comprimento de onda determina a seletividade do laser para um tecido específico. Isso implica na maior ou menor

27 penetração da energia pelos tecidos (ALMEIDA-LOPES, 2003). A utilização de lasers com comprimentos de onda distintos acarretará efeitos diferenciados nos tecidos, podendo influenciar de forma mais ou menos favorável, por exemplo, no pós-operatório de cirurgias de terceiros molares. O laser de baixa intensidade usado em odontologia está situado na porção visível do espectro eletromagnético ou no infravermelho próximo. O comprimento de onda varia entre 600 e 900 nm, sendo pouco absorvido e, conseqüentemente, apresenta uma boa transmissão na pele e mucosas (DAMANTE, 2003). As principais vantagens da utilização dessa terapia seriam sua capacidade de intervir em processos biológicos, acelerando a cicatrização de feridas, controlando reações inflamatórias indesejadas como dor, edema e trismo. As desvantagens observadas seriam o alto custo de alguns equipamentos, a ausência de um comprimento de onda ideal para todas as indicações propostas e a falta de critérios ou consenso quanto ao protocolo a ser utilizado em cirurgias de terceiros molares.

28 4 CONCLUSÃO A terapia com laser de baixa intensidade pode ser considerada um importante coadjuvante no manejo do pós-operatório traumático, em cirurgias de terceiros molares. Seu emprego pode minimizar ou mesmo suprimir a utilização de fármacos antiinflamatórios, o que reduz a possibilidade de ocorrer efeitos adversos associados a tais medicamentos. Novos estudos são necessários para determinar parâmetros padronizados no uso do LBI nessas situações, como a dose ou fluência, o número de aplicações, o comprimento de onda, os pontos de aplicação.

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