Proposta de inscrição PGBL/VGBL MetLife platinum

Transcrição

1 Proposta de inscrição PGBL/VGBL MetLife platinum Tipo (preenchimento obrigatório): PGBL VGBL Dados do proponente (preenchimento obrigatório) Nome do proponente (completo e sem abreviações) RG Órgão expedidor Data de expedição CPF (ou RNE) Data de nascimento País de nascimento Nacionalidade 1 Nacionalidade 2 (se tiver outras) Nacionalidade 3 (se tiver outras) País de residência fiscal País de residência fiscal 2 (se houver) País de residência fiscal 3 (se houver) NIF* (para estrangeiros) NIF 2* (para estrangeiros) NIF 3* (para estrangeiros) *NIF: Número de Identificação Fiscal, somente para estrangeiros Estado civil Sexo Profissão / Ocupação profissional Patrimônio estimado R$ ou faixa de renda mensal individual: até R$ 2.000,00 de R$ 2.000,01 a R$ 5.000,00 de R$ 5.000,01 a R$ ,00 de R$ ,01 a R$ ,00 acima de R$ ,00 Não quero informar Endereço completo (rua, número e complemento): Tipo de endereço: Residencial Comercial Outros: Telefone residencial (Cód. País + Cód. Telefone comercial (Cód. País + Cód. Telefone celular (Cód. País + Cód. Endereço adicional completo opcional (rua, número e complemento) Telefone adicional (Cód. País + Cód. Cidade + Telefone) Página 1/6-1ª via MetLife - 2ª via Proponente

2 Dados do representante legal (obrigatório em caso de proponente menor/incapaz) Nome (completo e sem abreviações) Parentesco RG Órgão expedidor Data de expedição CPF (ou RNE) Data de nascimento País de nascimento Nacionalidade 1 Nacionalidade 2 (se tiver outras) Nacionalidade 3 (se tiver outras) País de residência fiscal País de residência fiscal 2 (se houver) País de residência fiscal 3 (se houver) NIF* (para estrangeiros) NIF 2* (para estrangeiros) NIF 3* (para estrangeiros) *NIF: Número de Identificação Fiscal, somente para estrangeiros Estado civil Sexo Profissão / Ocupação profissional Patrimônio estimado R$ ou Faixa de Renda Mensal Individual: até R$ 2.000,00 de R$ 2.000,01 a R$ 5.000,00 de R$ 5.000,01 a R$ ,00 de R$ ,01 a R$ ,00 acima de R$ ,00 Não quero informar Endereço completo (rua, número e complemento): Tipo de endereço: Residencial Comercial Outros: Telefone Residencial (Cód. País + Cód. Telefone Comercial (Cód. País + Cód. Telefone Celular (Cód. País + Cód. Endereço adicional completo opcional (rua, número e complemento) Telefone adicional (Cód. País + Cód. Cidade + Telefone) Página 2/6-1ª via MetLife - 2ª via Proponente

3 Dados do responsável pelo pagamento (se diferente do proponente) Nome do responsável pelo pagamento País de nascimento País de residência Nacionalidade 1 Nacionalidade 2 (se tiver outras) Nacionalidade 3 (se tiver outras) País de residência fiscal País de residência fiscal 2 (se houver) País de residência fiscal 3 (se houver) NIF* (para estrangeiros) NIF 2* (para estrangeiros) NIF 3* (para estrangeiros) *NIF: Número de Identificação Fiscal, somente para estrangeiros Profissão/Ocupação profissional Data de nascimento Sexo CPF Patrimônio estimado R$ ou faixa de renda mensal individual: até R$ 2.000,00 de R$ 2.000,01 a R$ 5.000,00 de R$ 5.000,01 a R$ ,00 de R$ ,01 a R$ ,00 acima de R$ ,00 Não quero informar Endereço de cobrança do responsável pelo pagamento (rua, número e complemento) Bairro Cidade UF CEP País Telefone Contato (Cód. País + Cód. Cidade + Telefone) Telefone Contato (Cód. País + Cód. Cidade + Telefone) Informações sobre pessoas politicamente expostas Você é agente público que desempenha ou tenha desempenhado, nos 5 (cinco) anos anteriores, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes (a), assim como seus representantes, familiares (b) e outras pessoas de seu relacionamento próximo? Em caso positivo esclareça. Proponente NÃO SIM. Esclarecimento: Responsável legal NÃO SIM. Esclarecimento: Responsável pelo pagamento NÃO SIM. Esclarecimento: (a) São consideradas Funções Públicas Relevantes: Detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União; ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União; membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores, membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores-Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal; membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União; governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembléia Legislativa e de Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal; prefeitos e presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado. (b) Para os casos de pessoas identificadas como PEP é obrigatória a apresentação de cópia do RG, CPF e comprovante de residência (sendo conta de luz, telefone fixo, água ou gás não superior a 3 meses) para os casos de participante menor ou incapaz o representante legal deverá fornecer todas as informações requeridas. Página 3/6-1ª via MetLife - 2ª via Proponente

4 Informações sobre a origem do dinheiro Preencher abaixo apenas Pessoas Politicamente Expostas e com valor da Contribuição igual ou superior a R$10.000,00 (dez mil reais). Declaro por meio deste documento e sob as penas da lei 9.613/98 alterada pela lei /12 e Circular Susep 445/12 que a origem dos recursos destinados a esta operação são provenientes de (ex: salário, poupança, fundos de investimentos, herança entre outros). Descrever Nome do responsável pelo pagamento Assinatura Fundo de investimento Fundo TAF (%) Atualização Anual MetLife Platinum Renda Fixa FI Previdenciário 0,50 IPCA/IBGE MetLife Platinum IMA Fundo de Investimento em Cotas de Fundos de Investimento Renda Fixa MetLife Platinum Fundo de Investimento em Cotas de Fundos de Investimento Multimercado Balanceado 0,70 IPCA/IBGE 0,80 IPCA/IBGE MetLife Renda Fixa FI Previdenciário 0,80 IPCA/IBGE MetLife Prev Balanceado FI Multimercado Prev 1,30 IPCA/IBGE Tipo de benefício: Renda Mensal Vitalícia Idade para a concessão do benefício: anos Taxa de carregamento: 0,0% sobre cada contribuição/prêmio efetuado Carência para resgate e portabilidade externa: 60 dias Carência para portabilidade Interna: 0 dias Excedente Financeiro: Será acrescido à renda mensal, excedente financeiro de 0%, conforme definido no regulamento do Plano. Contribuições / Prêmios Periodicidade das contribuições Mensal Portabilidade Esporádica Dia do vencimento da contribuição/prêmio Valor do aporte inicial - R$: Valor da contribuição/prêmio mensal - R$ Forma de pagamento das contribuições / Prêmios Débito em conta corrente Conta Conjunta Nome do correntista (preenchimento obrigatório caso não seja o próprio proponente) Sim Não Citibank Itaú Agência: Boleto bancário CEF Bradesco Dados do benefício / indenização Tipo de Renda Renda Mensal Vitalícia Conta corrente: Banco do Brasil HSBC Santander Bancoob Data da Concessão do Benefício ou Idade de Saída anos Página 4/6-1ª via MetLife - 2ª via Proponente

5 Até a data prevista para a concessão do benefício/indenização e a seu único e exclusivo critério, o participante/segurado poderá solicitar a alteração da renda contratada, conforme as opções descritas no Regulamento do plano. Beneficiários Indicação de beneficiários para a devolução da reserva constituída, no caso de óbito do participante/segurado. Obs.: Na ausência de identificação de beneficiários será observado o que dispuser a legislação em vigor. Nome Completo Parentesco Data de Nascimento Dev. Reserva% Regime tributário (Preenchimento Obrigatório) Tabela Progressiva (variação de alíquotas conforme valores resgatados e/ou recebidos a título de benefício) Sendo que, os valores pagos a título de resgates aos participantes estarão sujeitos à alíquota fixa de 15% como antecipação do devido na declaração de ajuste da pessoa física, de acordo com art. 3º da Lei , de 29/12/2004. Tabela Regressiva / Definitiva (variação de alíquotas em função do tempo de permanência de cada contribuição) Prazo de Acumulação dos Recursos Alíquota do Imposto Prazo de Acumulação dos Recursos Alíquota do Imposto Até 2 anos 35% A partir de 6 até 8 anos 20% A partir de 2 até 4 anos 30% A partir de 8 até 10 anos 15% A partir de 4 até 6 anos 25% A partir de 10 anos 10% A opção pelo regime tributário com alíquotas regressivas é irreversível e irretratável. Uma vez escolhido, não poderá ser alterado. A opção pode ser feita até o último dia útil do mês subsequente a contratação. Declaração pessoal Pela assinatura da presente Proposta de Inscrição declaro expressamente que: 1. Estou ciente de que o(s) débito(s), autorizado(s) nesta proposta de inscrição, não será(ão) efetuado(s) na hipótese de não existência ou indisponibilidade de fundos suficientes na conta corrente, ou ainda havendo qualquer impossibilidade que a obstrua de suportar tal(is) débito(s), o que implicará no cancelamento da cobrança, ficando o banco, neste ato, isento de quaisquer responsabilidades daí advindas, inclusive decorrentes de perdas e danos. 2. Tive prévio e expresso conhecimento da política adotada para os investimentos dos recursos do(s) fundo(s), particularmente das diretrizes que serão observadas na realização de operações em mercados organizados de liquidação futura (derivativos) e especificação dos percentuais mínimo e máximo de investimentos em renda variável, caso tenha optado por esse tipo de fundo de investimentos. 3. Tenho conhecimento que durante o período de diferimento, não há garantia de remuneração mínima, podendo ocorrer perdas na Reserva Matemática de Benefícios à Conceder. 4 A presente contratação está sendo efetuada por minha livre e espontânea vontade e decisão, não representando uma recomendação de investimento, não há garantia de rentabilidade e que a performance passada não é garantia de rendimentos futuros. Tenho ciência que esta é uma modalidade de investimento diferenciada e destinada a objetivos de longo prazo, estando sujeita a fatores de risco, incluindo a possibilidade de perda do capital investido, e que não é garantida por qualquer Administrador, pelo Distribuidor, pela empresa que comercializa o plano, pelo Gestor, por qualquer mecanismo de seguro ou ainda pelo Fundo Garantidor de Crédito (FGC). 5. Ter conhecimento que o PGBL/VGBL por mim escolhido é administrado pela Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S.A. código SUSEP e CNPJ / , sendo que o FIE é administrado e gerido pela Western Asset Management Company Ltda. Declaro ainda estar ciente que a administradora, não se responsabiliza pela performance dos FIE. 6. Sou responsável pelos dados cadastrais informados, bem como por sua atualização, os quais passam a integrar o contrato celebrado com a MetLife que fica autorizada a utilizá-los, em qualquer época, no amparo ou na defesa de seus direitos, comprometo-me, sempre que solicitado, a fornecer os documentos que comprovem a veracidade das informações prestadas; Página 5/6-1ª via MetLife - 2ª via Proponente

6 7. Tenho conhecimento que poderei, a qualquer momento, alterar a opção para receber as informações relativas ao plano, alterar os beneficiários e a distribuição entre os perfis de investimento disponíveis, mediante solicitação à MetLife. 8. Tenho conhecimento que a MetLife a partir da data de protocolo da proposta de inscrição, sua aceitação da-se-á automaticamente, caso não haja manifestação em contrário por parte da MetLife no prazo máximo de 15 (quinze) dias. Esse prazo poderá ser suspenso quando oferecida cobertura em que seja necessária a requisição de outros documentos ou dados para análise do risco. Essa suspensão cessará com a protocolização dos coumentos ou dados solicitados para análise de risco. A não aceitação será comunicada ao proponente, por escrito, devidamente justificada, concomitantemente à devolução de valor já aportado, atualizado, até a data da efetiva restituição, de acordo com a regulamentação em vigor. 9. Recebi e tenho prévio e expresso conhecimento do Regulamento do plano por mim escolhido. Estou ciente que a assinatura desta proposta implica na minha automática adesão aos termos do regulamento do Plano. 10. Tenho ciência de que por determinação regulatória, quando solicitado, o pagamento do resgate será efetuado por depósito em conta-corrente do Proponente ou por cheque não endossável nominal ao Proponente. 11. MetLife Renda Fixa Fundo de Investimento Previdenciário / CNPJ: / /Susep nº / (PGBL) / / (VGBL), MetLife Prev Balanceado Fundo de Investimento Multimercado Previdenciário / CNPJ: / /Susep nº / (PGBL) / / (VGBL), MetLife Platinum Renda Fixa Fundo de Investimento Previdenciário / CNPJ: / /Susep nº / (PGBL) / / (VGBL), MetLife Platinum Fundo de Investimento em Cotas de Fundos de Investimento Multimercado Balanceado / CNPJ: / / / (PGBL) / / (VGBL) e MetLife Platinum Fundo de Investimento em Cotas de Fundos de Investimento Multimercado Balanceado / CNPJ: / / / (PGBL) / / (VGBL). 12. Estou ciente que se eu estiver sujeito a declarar impostos em qualquer outro país que não o Brasil ou se, a qualquer momento eu me tornar sujeito, a Metlife poderá ser obrigada a compartilhar informações desta apólice com as autoridades fiscais competentes do Brasil, que poderão dividir estas informações com a autoridade competente no exterior. 13. As condições contratuais / regulamento deste produto encontram-se registradas na Susep de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta e poderão ser consultadas no endereço eletrônico Os dados fornecidos na presente proposta/termo serão armazenados pelo Grupo MetLife, incluindo suas subsidiárias e afiliadas. Declaro que conheço e concordo com a Política de Privacidade da MetLife disponível no site com.br. Assinaturas Local e Data Assinatura do Proponente Local e Data Assinatura do Representante Legal Local e Data Assinatura do Responsável pelo Pagamento O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. Para conhecer na integra as condições do plano, consulte o contrato e os regulamentos. Conheça a Política de Privacidade da Informação no site ou solicite pela Central de Atendimento ao Cliente. Produtos e serviços oferecidos pela Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S.A., afiliada à MetLife, Inc. (MetLife). Janeiro/2017 Versão 11 metlife.com.br Atendimento MetLife: Central de Atendimento (Vida e Previdência) 3003 Life (capitais e grandes centros) e 0800 MetLife (demais localidades) SAC - Serviço de Apoio ao Cliente para Reclamações, Cancelamentos, Sugestões e Elogios: (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil) Atendimento ao deficiente auditivo e de fala: (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil) Ouvidoria: (segunda a sexta, das 9h às 18h, em todo o Brasil) Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S/A CNPJ Nº / Av. Engº Luis Carlos Berrini, São Paulo - SP - Brasil Página 6/6-1ª via MetLife - 2ª via Proponente