PARECER JURÍDICO SOBRE AUDITOR MÉDICO EM RADIOTERAPIA

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1 PARECER JURÍDICO SOBRE AUDITOR MÉDICO EM RADIOTERAPIA São Paulo, 19 de novembro de ASSUNTO: Consulta encaminhada à Sociedade Brasileira de Radioterapia - SBRT pelo Doutor Wilson de Almeida. A questão envolve a atuação de auditor do sistema Unimed. Solicita-nos a Sociedade Brasileira de Radioterapia - SBRT a emissão de parecer legal que aborde a questão antes referida. Pelos s trocados, e que nos foram remetidos, bem como pelo documento emitido pelo médico Stephen Doral Stefani, inscrito no Conselho Regional do Estado do Rio Grande do Sul sob o nº RS 1 e auditor da UNIMED, a questão relaciona-se ao poder do auditor em modificar prescrições do médico assistente de paciente. 1 Tipo de inscrição: primária. Especialidade/Área de atuação: clínica médica RQE nº e cancerologia/cancerologia clínica RQE nº

2 De início, cumpre destacar que o Código de Ética Médica é expresso ao determinar que ao médico, e só a ele, cabe a escolha do tratamento de seu paciente. E, mais ainda: deverá usar o melhor do progresso científico em favor de seu paciente. É direito-dever do médico: indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente. Trazemos, a título de esclarecimento, alguns não todos dos artigos do CEM que tratam da figura do auditor. São eles: 2 PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS II - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. VII - O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente. VIII - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho. XVI - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. XVII - As relações do médico com os demais profissionais devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e na independência de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente.

3 3 DIREITOS DOS MÉDICOS É direito do médico: II - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente. É vedado ao médico: Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente. Capítulo VII RELAÇÃO ENTRE MÉDICOS É vedado ao médico: Art. 47. Usar de sua posição hierárquica para impedir, por motivo de crença religiosa, convicção filosófica, política, interesse econômico ou qualquer outro, que não técnico-científico ou ético, que as instalações e os demais recursos da instituição sob sua direção, sejam utilizados por outros médicos no exercício da profissão, particularmente se forem os únicos existentes no local. Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. AUDITORIA E PERÍCIA MÉDICA É vedado ao médico: Art. 94. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.

4 Art. 97. Autorizar, vetar, bem como modificar, quando na função de auditor ou de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, comunicando, por escrito, o fato ao médico assistente. O artigo 1º da resolução CFM 1642/2002, por sua vez, estabelece que: As empresas de seguro-saúde, de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico, empresas de autogestão ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares devem seguir os seguintes princípios em seu relacionamento com os médicos e usuários: (a) respeitar a autonomia do médico e do paciente em relação à escolha de métodos diagnósticos e terapêuticos. O artigo 4º dessa mesma resolução dispõe que: As empresas que descumprirem a presente resolução poderão ter seus registros cancelados no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição e o fato comunicado ao Serviço de Vigilância Sanitária e à Agência Nacional de Saúde Suplementar, para as providências cabíveis.". Por fim, o artigo 5º preceitua que: O descumprimento desta resolução também importará em procedimento ético-profissional contra o diretor técnico da empresa. No parecer CRM/MS nº 02/2008, de lavra da conselheira Cláudia Emília Lang, restou definido que: É ilícito ético a cooperativa de serviços médicos negar pedido de realização de procedimento médico devidamente justificado pelo cooperado, por ferir a autonomia profissional.. 4 Ainda nessa perspectiva:

5 Compete ao médico assistente do paciente determinar e conduzir a terapêutica do paciente, incluindo nesta prerrogativa a liberdade de decidir pela sua permanência ou não em regime de internação hospitalar. Comete ilícito ético o médico auditor, que extrapolando da sua função interfere na conduta do médico assistente e penaliza o hospital sem a devida apuração e comprovação da irregularidade, na prestação do serviço médico-hospitalar. (in Parecer CREMEB Nº 38/10 Aprovado em Sessão da 1ª Câmara de 21/07/2010) Nesse mesmo caminho, os Tribunais em todo país vêm manifestando o entendimento uníssono no seguinte sentido: cabe ao médico sem qualquer interferência das operadoras de planos de saúde optar pelo melhor tratamento que será ministrado ao seu paciente, posto ser ele o profissional tecnicamente habilitado para tanto. 2 Dessarte, constata-se voto da muito douta Ministra Nancy Andrighi, do Superior Tribunal de Justiça formadora de conceitos e entendimentos modernos entre os seus Colegas Ministros, quando em ação relativa a seguro saúde de paciente, claramente determina: 2 Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor, (REsp nº /SP - Ministra relatora Nancy Andrighi - Terceira Turma , in - destaques nossos. 5

6 Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (REsp nº /SP Ministra relatora Nancy Andrighi Terceira Turma , in destaques nossos. Se a seguradora/prestadora de serviços de saúde não pode dispor sobre o tratamento instituído pelo médico ao seu paciente, salvo quando o explicita ao médico, demonstrando que um outro tratamento seria mais indicado à saude desse paciente. Não pode o médico auditor determinar - somente por motivo de economia aos cofres da prestadora de plano ou seguro saúde - a modificação do tratamento, mormente se ele é o mais indicado ao doente. Desta forma, conclui-se que os tratamentos devem estar alicerçados na necessidade dos pacientes, segundo a definição de terapêutica preconizada pela ciência e individualizada a cada doente, sendo defeso aos auditores interferir na atuação do médico assistente, subtraindo-lhe sua autonomia profissional. 6

7 Assim, caso haja interferência indevida do auditor na terapêutica adotada pelo médico assistente, caracterizada estará a infração ética, passível de denúncia perante o Conselho Regional de Medicina local (Rio Grande do Sul). Ainda, caso as interferências sejam sistemáticas e recorrentes, em violação nítida e constante à autonomia profissional, é possível denunciar ao CRM o diretor técnico da empresa, no caso a Unimed. Questão interessante no caso em estudo ocorre quando o médico auditor afirma que a 3D - "...segundo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde..." - só é prevista para tumores primários...". Todos os que lidam com direito do consumidor, mais especificamente, com o direto da saúde, sabem que os tribunais do país, de maneira uniforme, têm julgado de forma idêntica, no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é apenas obrigatório, assegurador dos direitos mínimos do paciente, certo que ele não se esgota em si mesmo. 7

8 Não exatamente dentro do caso em estudo, mas sob a ótica do interesse do paciente, e como todos sabem, as empresas que oferecem serviços à saúde, sempre que forem expressivos os valores decorrentes do tratamento prescrito, haverá uma tendência da negativa da empresa no sentido de não assumir o seu ônus. Os motivos são os mais diversos: a ANS, em seu rol não contempla o tratamento, as medidas prescritas pelo médico assistente não são contempladas no contrato. Fazem de tudo para não ganhar menos em seu lucrativo negócio. Entretanto, quando o paciente propõe uma medida legal, em 97% dos casos, o Poder Judiciário determina o pagamento com o tratamento, sob vários argumentos, sendo sempre afirmado, dentre outros, que na relação paciente-empresa, que o mais importante é o princípio fundamental - constitucionalmente assegurado - de seu direito à vida, à saúde e ao bem estar-estar, e a assertiva de que o único que pode prescrever é o médico, e que a empresa, simplesmente, dever arcar com o custo desse tratamento. A tese é simples: o consumidor contrata um plano ou um seguro saúde, acreditando que, ao pagar mensalmente determinada quantia à empresa, no caso uma Unimed, estará garantindo a sua vida e a sua saúde. 8

9 O direito fundamental à vida está garantido de forma expressa pela Constituição Federal e através de vários outros dispositivos legais. Quando a empresa verifica o custo do tratamento, nega a sua obrigação de pagar ou a inexistência de procedimento da ANS - em seu rol mínimo -, ou com assertivas de que, por exemplo, que o 3D só é previsto pelo rol da ANS para tumores primários, em determinados locais do corpo humano. Compete única e exclusivamente, ao médico assistente indicar os procedimentos, certo que sempre responderá por eles. O dever do médico é para com a vida, a saúde e o bem estar de seu paciente. Unicamente a ele cabe escolher o tratamento para aquele determinado paciente. Os interesses do médico assistente e do médico auditor são diversos. O profissional que assiste um paciente, quer a sua saúde e bem-estar, tentando lhe proporcionar uma boa qualidade de vida. Para isso indica - é o seu direito/dever - prescreve o melhor tratamento para o seu paciente, mesmo que sejam eles dispendiosos. Ao entanto, o médico auditor trabalha para uma certa e determinada empresa - no caso a Unimed - e, compreensivelmente, procura diminuir os gastos de quem lhe paga mensalmente um salário. 9

10 Na hipótese de o médico auditor - note-se que não estamos absolutamente nos referindo a um certo e determinado auditor, menos ainda ao Doutor Stephen Doral Stefani - não ter uma profunda base moral e ética, poderá ele, em seus relatórios, perpetrar os maiores absurdos. Glosando os tratamentos mais dispendiosos, indicando aqueles de baixo custo, mesmo que não os melhores, afirmar que a prescrição do médico assistente é incorreta, evocando preceitos e rol de procedimentos da ANS (em geral, desatualizados). Note-se, porque importante, que o rol da ANS não é exaustivo, mas indica o mínimo a ser cumprido pelas empresas de saúde. Não existem restrições à utilização de tratamentos mais modernos e melhores pelo médico. Tribunal de Justiça sobre a matéria supra versada: A título meramente exemplo, transcrevemos recente acórdão do "PLANO DE SAÚDE - Se não se discute a cobertura contratual da moléstia que acomete o paciente, a limitação do tratamento (oxigenação hiperbárica) acarreta desequilíbrio contratual que merece intervenção do Poder Judiciário - O catálogo administrativo elaborado pela ANS, outrossim, além de não acompanhar a dinamicidade do desenvolvimento tecnológico das ciências médicas, não pode ser interpretado em dissonância com a proteção constitucional do consumidor, sobretudo 10

11 quando não comprovada inadequação inequívoca do tratamento proposto. Recurso desprovido". Apelação nº , da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED Campinas Cooperativa de Trabalho Medico sendo apelado, 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, por votação unânime, Relator Desembargador Piva Rodrigues, em 24 de abril de 2012, in Para corrigir distorções no sistema privado de saúde os caminhos a seguir são os de denunciar o médico auditor ao CRM do Estado, denunciá-lo à ANS. Também cabe denuncia ética em face do diretor clínico da empresa. objeto de represálias por parte da empresa de saúde. Entretanto, as atitudes supra indicadas, com certeza, poderão ser Frise-se que sempre é mais eficiente, quando o paciente ou o seu responsável, não tendo ele condições de discernimento, ingressa com as atitudes aqui antes indicadas, sendo a mais eficaz uma medida judicial, objetivando compelir a empresa a assumir os ônus integrais com o tratamento prescrito. Reiterando o que antes já foi referido, parece-nos que as clínicas, quando da ocorrência de questões como aquela aqui tratada, além de denuncia ao Conselho Regional de Medicina local, também têm possibilidade de acionar a empresa que contrata os seus serviços perante o poder judiciário. 11

12 Claro que para uma afirmação acurada far-se-ia necessário conhecer os termos do contrato de prestação de serviços (convênio) mantido entre as partes e de suas posteriores alterações, para um aconselhamento preciso sobre a possibilidade de acionar judicialmente a contratante. Esse procedimento judicial teria como escopo - com as cautelas devidas, requerer ao poder judiciário a sua atuação, no sentido de compelir a empresa contratante a aceitar os limites éticos preconizados pelos conselhos de medicina, aceitando caber só e unicamente ao médico assistente a eleição dos tratamentos que devem ser realizados em benefício de seu paciente. A função do médico auditor, assim compreendemos, é a de entre outras anotar erros médicos por ele captados, para correção, verificar as condições apresentadas pela clínica. A função bem exercida pelo médico auditor é benéfica. A ele, ao entanto, não cabe vedar procedimentos médicos aceitáveis em detrimento do médico assistente, a quem cabe, com exclusividade, Evidentemente, não será uma ação fácil. Possivelmente, além do juízo singular, do tribunal de justiça do Estado, um feito de tal magnitude, chegaria ao Superior Tribunal de Justiça. 12

13 A interposição de ação judicial desse porte deverá ser muito bem analisada, verificados todos os documentos existentes, mensurando-se o prejuízo que poderá advir à clínica. Entendemos que uma clínica que, interpondo uma ação judicial em face de empresa que presta serviços de saúde, fatalmente - ao menos em nosso sentir - terá o seu contrato rescindido. O que as clínicas devem mensurar é o risco de perda do convênio. Ao entanto, não sendo significativos os contratos de prestação de serviços em seus faturamentos, não há motivos - verificando-se previa e necessariamente o contrato mantido - para que as clínicas se mantenham inertes. Código de Ética Médica: Por serem importantíssimos, relembramos alguns preceitos do PRICÍPIOS FUNDAMENTAIS VIII - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho. 13 DIREITOS DOS MÉDICOS É direito do médico:

14 II - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente. É VEDADO Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. AUDITORIA E PERÍCIA MÉDICA É vedado ao médico: Art. 94. Intervir, quando em função de auditor, assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório. Esse o nosso parecer, s.m.j. João Marques da Cunha Alan Skorkowski OAB/SP nº OAB/SP nº

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