A importância do esfregaço do sangue periférico no diagnóstico das anemias. Profa. Dra. Célia Martins Campanaro

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Alice Pacheco Alves
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1 A importância do esfregaço do sangue periférico no diagnóstico das anemias Profa. Dra. Célia Martins Campanaro Faculdade de Medicina de Jundiaí

2 Por quê é importante??? Legislação RESOLUÇÃO CNRM 04/83 Dispõe sobre os requisitos mínimos dos programas de Residência Médica das especialidades médicas e dá outras providências. A Comissão Nacional de Residência Médica, no uso de suas atribuições, resolve: XX HEMATOLOGIA-HEMOTERAPIA: a) Unidade de Internação: 30% da carga horária anual mínima; b) Ambulatório: 20% da carga horária anual mínima; c) Pronto Socorro: 5% da carga horária anual mínima; d). Serviço de Hemoterapia: 10% da carga horária anual mínima; e) Laboratório (Geral, Citologia/Citoquímica, Hemostasia e Especializado): 10% da carga horária anual mínima; f) Estágio Obrigatório: Oncologia; g) estágios optativos: Radioterapia e Genética Médica.

3 História 1º microscópio ( Jansen) 1678: glóbulos vermelhos desenhados- Swammerdan 1844: 1º livro Curso sobre Microscopia : colorações: prata, Romanovisky, May e Giemsa 1910: 1ª descrição de hemácias falcizadas 1925: descrição da anemia de Cooley

4 História.. Ainda 1929: 1ª punção de medula óssea 1938: anemia de Blackfan Diamond 1940: novos microscópios 1949: identificação da Hb S 1957: 1º TMO em humanos 1960: 1º citômetro de fluxo 1990: projeto genoma Agora: ainda preciso saber citologia??? Biologia celular Biologia molecular Genética Epigenética Novas tecnologias...

5 Ainda há espaço para a citologia?? Anemia falciforme Preciso aprender tudo isso? Sei ver drepanócitos!!! Posso substituir por exames mais modernos??

6 Há, sim!!! Diferencial de hematologistas : vê, entende Correlação clínico- laboratorial Avaliação qualitativa do hemograma, mielograma Imunofenotipagem Cariótipo Bilogia molecular Medula óssea Sangue periférico História clínica + exame físico

7 Campanaro, C.M Choppard, MRT, cap 3 : Hematologia pediátrica Atheneu, 2013 Anemias: classificação morfológica Anemias microcíticas (VCM < 70 fl) Deficiência de ferro Talassemias Intoxicação pelo chumbo Doenças crônicas Hb instáveis Anemias sideroblásticas Anemias normocíticas (VCM fl) Eritroenzimopatias Defeitos da membrana GV Doenças crônicas Inflamações agudas Neoplasias Infecções Seqüestro esplênico e hiperesplenismo Anemias hemolíticas autoimune Hemorragias agudas Hb anômalas Doença falciforme Anemias macrocíticas (VCM > 90 fl) Deficiências de ácido fólico e vitamina B 12, tiamina Anemia diseritropoiética congênita MDS Doenças hepáticas Hipotireoidismo Síndrome de Blackfan Diamond (aplasia eritróide pura) Anemias aplásticas

8 Causas de anemia no RNT Perda sanguínea Diminuição da produção Aumento da destruição Ante-natal Transfusão feto-materna Transfusão feto-placenta Transfusão feto-fetal Durante o parto MF do cordão umbilical Malformações da placenta Complicações obstétricas Sangramento interno Cefalohematoma Intracraniano Rotura visceral Flebotomias Anemia hipoplástica Anemia Diamond-Blackfan Anemia de Fanconi Eritroblastopenia transitória da infância Infecciosas Infecções virais Infecções bacterianas Nutricionais Proteína Ferro Folato Vitamina D Leucemia Congênita Anemia hemolítica imune ABO/RH ou grupo menores Doenças autoimunes maternas Anemia hemolítica autoimune Induzida por drogas (penicilina) Alterações enzimáticas Deficiência de G6PD, PK, HK Outras Defeitos da membrana do eritrócito Esferocitose Outras Hbpatias, infecções, CIVD, Dçs metabólicas Campanaro, C.M Choppard, MRT, cap 3 : Hematologia pediátrica Atheneu, 2013

9 Caso clínico 1 : RACJ, 15 anos, masculino, pardo. - 10ª (2011): dor abdominal em epigástrio de forte intensidade, sem irradiação associada a vômitos biliosos e febre de 39 C. Internado: 7d FSSL, transfusão GV por Hb 6.9g/dl - 13ª (2014) : recidiva da dor epigástrica, vômitos, febre alta, palidez, cianose de extremidades. Internado :3d. Investigação: negativa. Resolução em 2mespontânea. Anemia normo normo, sem transfusão: Hb 10,5g/d VCM 80fl. - 15ª (2016): febre alta (39,3 C), dor abdominal, vômitos, palidez, icterícia 1+/4+ (?); cefaléia. Internado: sinusite (?):. PCR: 20,30 Hb:9,5 g/dl HT: 28% VCM: 80fl GV: 3,43 DHL: 1226 mg/dl VHS: 117mm hemoculturas : negativas Sorologias : negativas FERRITINA : 138 mg/dl

Caso clínico 1: Tratamento: antibioticoterapia de amplo espectro (ceftriaxona e cefepime) sem resposta, em bom estado geral, febre persistente. (39,3 C).

10 Caso clínico 1: Tratamento: antibioticoterapia de amplo espectro (ceftriaxona e cefepime) sem resposta, em bom estado geral, febre persistente. (39,3 C). - Ambulatório de hematologia: anemia normo/ normo- doença crônica. Discussão com reumatologia: doença auto-inflamatória. Febre do Mediterrâneo -Tratamento: Colchicina por 60 d: melhora clínica: 15 dias / laboratorial : 90d. 30d: VHS 14 mm PCR 7,4 Ferritina 59 ng/dl Hb 9,8 g/dl 90d: VHS 2 mm PCR < 2 Ferritina 30 ng/dl Hb 12,5 g/dl

11 JAC, 2 anos, masculino, branco Caso clínico 2: Palidez, cansaço, apatia EF: taquicardia, 3ª bulha, descorado +++/4 anictérico, Fígado a 2 cm RCD Baço negativo HMG: Hmg 1: (pré transfusão) Hb: 5,6 Ht:22 VCM 64fl HCM 17pg CHCM 23 Hipo/ micro Leuco:11000 G:56% L:40% M:4% Plaq: Hmg 2: - pós transfusão : Hb:9,3 Ht:19 VCM 68 HCM 24pg CHCM 29- aniso Leuco:15000 G:34% L:57% M:4% Eos:5% Plaq:210000

12 Caso clínico 2: Hipo micro grave Hipo micro leve Hipo micro moderada

13 Casos clínicos 3: microesferócitos Microesferocitose hereditária???

14 Caso clínico 3: microesferócitos RNT Mãe: O positivo RN : A + OBS: esferócitos, policromasia e eritroblastos 15ª, fem, branca cansaço, palidez, icterícia, equimoses no corpo EF: icterícia ++/4, esplenomegalia GB: /µL, Plq 36000/µL Hb 6.3 g/dl Ht: 18.3% VCM 131 fl haptoglobina <5.8 mg/dl, reticulócitos 18.6%, BI elevada CI + IgGr microesferócitos agregados HD : Sd Evans

15 Caso clínico 3: microesferócitos RNT Incompatibilidade Rh Obs: Hemácias nucleadas, policromasia e esferócitos

16 Caso clínico 4 EDS 3m masc branco Icterícia tardia neonatal prolongada BI Sem anemia Ef Normal HD: Eliptocitocitose Evolução benigna

17 Caso 5 S.G.R., feminina, 16ª, bca menstruação intensa há 15 dias Perda de peso, de cabelos, adinamia, prostração, má digestão há 6m. Chega ao ambulatório por exames alterados. Dificuldade de aprendizado: 4º ano Anemia recorrente desde os 4 anos com várias internações e necessidade de 2 transfusão de GV desde 3 anos. medicada com ácido fólico e sulfato ferroso. Última transfusão há 2 meses

18 Caso Clínico 5 - P: 46,7 Kg E: 152 cm - EG, hipocorada ++/ 4 - Pele: ressecada com áreas de descamação foliácea Língua lisa Queilite angular bilateral

Ht:19 VCM 102fl HCM 18pg CHCM 22- macro/ hipo Leuco:1500 G:34%

19 Hemograma (pré transfusão) Hb: 5,6 Ht:22 VCM 114fl HCM 17pg CHCM 21 Leuco:1100 G:56% L:40% M:4% Plaq: Atual Hb:6,3 Ht:19 VCM 102fl HCM 18pg CHCM 22- macro/ hipo Leuco:1500 G:34% L:57% M:4% Eos:5% Plaq:90000 Provas de coagulação normais: TTPA TP TT Ts

20 SP Anemia macro/ anisocitose Leucopenia- netropenia moderada/ grave (510) Plaquetopenia Reticulócitos PANCITOPENIA: MIELOGRAMA E BMO

21 Mielograma MO 40x

22 Caso clínico 5 MIELOGRAMA SE: Megaloblastos, diseritropoiese evidente, diseritropoese importante SG: Alterações tipo Tempka Braun SLP: normoplasia, com linfócitos normomaturativos SMM: normocelular SM: hipoplasia secundária à hemodiluição HD Compatível com anemia megaloblástica BMO Mieloperoxidase positiva e CD34 negativas. Pesquisa de ferro medular: 50% Sideroblastos em anel: negativo (7%) Conclusão: MO hipoplásica com transformação megaloblástica. Correlação clínica- MDS/megaloblástica?

23 Caso clínico 5 Reticulócitos: 0,9% BT 2,6 mg/dl - BI:2,4 mg/dl DHL: 958 U/dl Ferro sérico: 93 mcg / dl (37-170) TIBC: 232 mcg /dl ( mcg /dl) Saturação de transferrina: 36% (20-40%) Ferritina:2052 ng/ ml (6-159) Teste de Ham: negativo Citometria de fluxo => pesquisa de CD55 e CD59 positivos nos eritrócitos e granulócitos cariótipo: normal Ácido fólico: 1,9 ng/ml (2-4 ng/ml) Cianocobalamina: 157 pg/ml ( pg/ml) Endoscopia: hipotrofia de mucosas, H pylori negativo, sem sinais de malignidade Sorologia para HIV negativa

24 Diagnóstico final / Evolução HD: Anemia megaloblástica Retornou após 4 semanas de reposição vitamínica( Vit B12 + Ac fólico) com melhora do estado geral, sem metrorragia Hb: 10,3g/dl Ht:33,4 % VCM: 83 fl/m³ (80-97 fl/m³) Leuco:4200 G:2900 L:1200 Plaq:146000/mm 3

25 - Ainda sem substituição... Conclusões -Esfregaço de sangue periférico: - Norteia os próximos passos na investigação - correlação clínica e seguimento do paciente: citologias seriadas - Discussão com demais exames laboratoriais.

26 Obrigada,

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