1. Introdução. Pós Graduando em Procedimentos Estéticos e Pré e Pós Operatório 2

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1 1 O uso do laser de baixa intensidade para acelerar o processo de reparo tecidual objetivando prevenir ou melhorar as sequelas decorrentes de queimadura: uma revisão bibliográfica Keitiane Monteiro de Oliveira Maciel 1 enfermeirakey@hotmail.com Nome do Prof.(a) Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Procedimentos Estéticos e Pré e Pós Operatório Faculdade Faserra Resumo As queimaduras são feridas traumáticas com alta incidência e altas taxas de mortalidade no Brasil e no mundo, seu tratamento sempre foi um desafio, pois múltiplas complicações podem ocorrer devido o tempo necessário para a cura da lesão, com destaque para as cicatrizes hipertróficas e queloides decorrentes de um processo de reorganização tecidual. Estudos tem buscado novos métodos terapêuticos que possam ajudar no processo de cicatrização tecidual, com principal objetivo de minimizar ou solucionar as possíveis falhas. O laser de baixa intensidade tem se mostrado eficaz na aceleração do processo de cicatrização de queimaduras e remodelação cicatricial. Com base nessas informações, esse estudo foi desenvolvido com o principal objetivo de identificar e relatar, através das propriedades fisiológicas do laser, como esse recurso de fototerapia auxiliaria no processo de reparo das lesões ajudando na prevenção e/ou melhora das sequelas decorrentes da queimadura. Realizou-se um levantamento bibliográfico em livros e nas diferentes bases de dados como SciELO, Lilacs, MEDLINE e BVS. Concluise que o laser de baixa intensidade com aplicação precoce sobre as feridas é capaz não só de acelerar o fechamento da lesão, mas de estimular um processo cicatricial mais harmônico e organizado, melhorando o aspecto estético da cicatriz na fase de remodelamento. Palavras-chave: Sequelas de Queimadura; Laser de baixa intensidade; Reparo Tecidual. 1. Introdução A queimadura pode ser definida como lesões cutâneas causadas pela ação direta ou indireta do calor, podendo ser de origem térmica, agentes químicos, radioativos e correntes elétricas. 1-2 Quando é ultrapassado os limites críticos de tolerância, a quantidade de calor fornecido e o tempo de exposição aos tecidos, ocorre destruição celular dando início a um grande, perfeito e complexo processo de reparação sobre o tecido lesado. 3 Neste trabalho irei descrever a fisiopatologia da queimadura, seus diversos níveis e graus de comprometimento, assim como suas principais causas e incidências. Sempre que ocorre uma lesão, o objetivo da reparação da mesma é a cicatriz, e o organismo tenta através da reparação fisiológica, dar características similares ás da pele original. Portanto a cicatriz é a substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo neoformado. 1 Porém uma das maiores dificuldades encontradas pelos clientes que 1 Pós Graduando em Procedimentos Estéticos e Pré e Pós Operatório 2 Orientador(a), Fisioterapeuta, Especialista em metodologia do Ensino Superior, Mestrada em Bioética e Direito em Saúde

2 2 sofreram queimaduras de grande porte é a cicatrização, pois uma lesão de grande profundidade por exemplo, pode levar a perda considerável de tecido, resultando em um processo cicatricial lento e com um resultado final não muito satisfatório para aquele cliente tratado. 1-3 Para nós da área da saúde, o processo cicatricial de uma lesão deve ser um fator de grande interesse e conhecimento, pois a abordagem de uma ferida não cicatrizada acaba sendo um desafio interdisciplinar, tendo como objetivo principal proporcionar o melhor tratamento e assim permitir uma melhor qualidade de vida a esse indivíduo. O processo cicatricial é complexo sendo necessário à compreensão da cascata de eventos cicatriciais para se obter uma melhor evolução e resolução do problema, neste trabalho será abordado também todas as fases envolvidas na cicatrização onde didaticamente é dividida em três fases, fase inflamatória, proliferativa e fase de maturação. 4-5 Uma evolução normal das fases de cicatrização em um indivíduo saudável é que geralmente determina uma cicatriz final de bom aspecto estético e funcional. Porém qualquer interferência nesse processo poderá levar à formação de cicatrizes de má qualidade, muitas vezes desfigurantes e disfuncionais no indivíduo, como é o caso das cicatrizes proliferativas seja ela hipertrófica ou queloide, que ocorre devido alterações no reparo cutâneo fisiológico que levam a fibrose excessiva, acarretando problemas físicos, psicológicos e financeiros para o cliente e consequentemente comprometimento da autonomia e da imagem corporal Diante deste cenário cria-se a necessidade de um tratamento mais eficaz que leve a recuperação mais acelerada desses clientes, minimizando principalmente seu sofrimento e ainda os custos com tratamentos convencionais, que frequentemente levam esses indivíduos a utilizarem o centro cirúrgico com o objetivo de desbridamento sucessivos dessa lesão e cirurgia de enxertia cutânea. 1-9 Diversos recursos estão sendo utilizados com o objetivo de acelerar e melhorar a qualidade do processo regenerativo dessas lesões por queimadura. Dentre as modalidades utilizadas, o laser de baixa intensidade tem se mostrado eficaz na redução do período de cicatrização, bem como uma melhora no tipo de cicatrização A maioria das pesquisas in vivo demostra ação do laser sobre a síntese e remodelação de colágeno, assim como o número de fibroblastos, a força de tração das feridas, vascularização e vasodilatação, efeitos antibacteriano e imunológico e seus efeitos sistêmicos Vários autores já afirmam que esse recurso acelera o processo de reparo, atuando na sequência de eventos fisiológicos e bioquímicos decorrentes desse processo de cicatrização, como a inflamação, síntese de colágeno, formação do tecido de granulação e reepitelização Para afirmarmos que o laser tem eficácia no tratamento de um queimado precisa-se ter em mente qual sua função no tecido lesionado. Portando terá destaque neste trabalho os efeitos terapêuticos que o laser possui, são eles efeitos anti-inflamatório, analgésico e indutor de reparação tecidual É importante destacar que a eletroterapia inclui vários aparelhos nos quais alguns podem ser utilizados em fases distintas da evolução de um queimado, portanto faz-se necessário destacar que o foco do presente estudo será a utilização do laser de baixa intensidade durante o processo de cicatrização, visando identificar conforme as propriedades fisiológicas do laser, como esse recurso auxiliaria no processo de cicatrização mais rápido objetivando prevenir e/ou melhorar as sequelas decorrentes da queimadura. 2. Metodologia

3 3 Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, constituída de artigos científicos indexados nas diferentes bases de dados das bibliotecas SciELO, Lilacs, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), MEDLINE, BDTD.IBICT (teses e dissertações) além de livros e outras publicações acerca do tema explanado. Foi realizada uma comparação direta entre publicações de diversos autores as quais serviram de embasamento para a conclusão desta pesquisa. 3. Conceito e classificação das queimaduras A queimadura é uma lesão tecidual que pode variar desde uma pequena bolha até formas mais graves, capazes de desencadear uma serie de respostas sistêmicas proporcionais à extensão e à profundidade. São denominados queimaduras, toda alteração tecidual decorrente de alterações calóricas incompatíveis com as exigências fisiológicas do tecido. É causada pela transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo, essas fontes podem ser de energia térmica, elétrica e substancias químicas 2. As queimaduras constituem um importante problema de saúde pública, representando a segunda causa de morte na infância nos Estados Unidos e Brasil, diante desta estatística nota-se a necessidade de criar grupos de profissionais da área da saúde, para promover campanhas de orientação para prevenção das queimaduras principalmente em ambientes domésticos onde se tem grande porcentagem de acidentes. Dentre as principais causas descritas, estão o escaldamento, o fogo, o contato com objetos quentes, a eletricidade e a exposição a agentes químicos 23. Os líquidos superaquecidos são os responsáveis pela maioria dos acidentes domésticos com crianças. Os grupos mais afetados são crianças em torno de 2 a 4 anos, adolescentes adultos jovens entre 17 e 25 anos, adultos acima de 50 anos compreendem 20% da população queimada total. As regiões da cabeça e pescoço correspondem 50% de todas as queimaduras 24. A classificação dessas lesões em grau auxilia a identificação da profundidade e gravidade da queimadura, podendo ser classificadas em primeiro, segundo e terceiro grau. Mais recentemente, as queimaduras de primeiro e segundo grau tem sido denominadas queimaduras parciais da espessura da pele e queimadura de terceiro grau, totais ou completas da espessura da pele 3. As lesões de espessura parcial incluem as queimaduras de primeiro e segundo grau. Ocorre destruição local dos tecidos em profundidade variável da epiderme e derme com preservação de alguns elementos da epiderme ou unidades pilossebáceas que ajudarão a reepitelizar a ferida. As lesões de espessura parcial superficial, na maioria das vezes, envolvem apenas a epiderme podendo estender-se à porção superior das papilas dérmicas resolvendo-se dentro de 5 a 7 dias. A pele ferida pode ser dolorosa e parecer avermelhada e seca, como na queimadura solar, ou pode formar bolhas Nas lesões de espessura parcial profunda, há destruição da epiderme e das camadas mais profundas da derme, deixando intactas as glândulas sudoríparas e os folículos pilossebáceos. A ferida é dolorosa apresentando-se avermelhada e exsudato liquido. Esse tipo de queimadura leva mais tempo para cicatrizar e é mais provável que resultem em alterações no processo de reparo da lesão, desencadeando por exemplo, as cicatrizes hipertróficas. O tempo necessário para cicatrização pode ser de três a seis semanas ou mais As queimaduras de espessura total incluem a destruição total da epiderme e derme e em alguns casos, também tecido subjacente como tecido subcutâneos, músculos e ossos, de forma que a restauração espontânea da cobertura epitelial não se torna possível. O dano

4 4 irreversível de todos os elementos da derme deverá ser tratado com enxerto. A área afetada é indolor porque as fibras nervosas são destruídas. Sua aparência varia muito, desde o branco ao vermelho, marrom ou preto, o tegumento se torna seco após algumas horas torna-se ressecado, apergaminhado e translúcido A profundidade precisa da queimadura pode não ser facilmente determinada no primeiro dia, isso porque durante sua evolução uma infecção ou uma instabilidade hemodinâmica podem aprofundar a lesão, permitindo que uma lesão de espessura parcial superficial, por exemplo, evolua para espessura total depois de 72 horas da lesão Epidemiologia e etiologia das queimaduras Estima-se que no Brasil, ocorram em torno de de acidentes com queimaduras por ano. Destes, procurarão atendimento hospitalar e cerca de irão falecer direta ou indiretamente de suas lesões. Dentro de todas as regiões do país, a região norte é aparentemente, a que contribui com os menores números nas estatísticas sobre o assunto, tendo também a menor taxa de mortalidade da federação. O Pará é a exceção desses dados, sendo o estado com os piores indicadores em relação às queimaduras. 23 Dados referentes ao ano de 2009, disponibilizados pelo Sistema de Informações sobre mortalidade- SIM, mostrou que o número de vítimas fatais por queimaduras foi de casos, totalizando cerca de 1,6% do total de mortes decorrentes de causas externas. Às vítimas não fatais que foram internadas no sistema público de saúde brasileiro totalizaram cerca de , representando cerca de 9% do total de internações do grupo de causas externas. 24 Diante deste cenário, torna-se urgente a necessidade de dar maior visibilidade ao problema, e ao mesmo tempo, fornecer subsídios científicos necessários para orientar as ações de prevenção, tendo em vista que os acidentes geram enormes gastos financeiros e são responsáveis por sequelas psicológicas e sociais ao acidentado, bem como à sua família. 5. Processo de cicatrização Antes de abordar os efeitos do laser de baixa intensidade no tratamento de sequelas pósqueimadura, é importante conhecermos primeiramente o processo de cicatrização fisiológico, pois é nesse evento que o laser vai atuar com objetivo de facilitar e estimular um processo cicatricial mais harmônico e organizado. É didaticamente dividido em três fases, inflamatória, proliferativa e maturação, todas interdependentes e sobrepostas dinamicamente no tempo. 12 A inflamação ou fase inflamatória inicia-se imediatamente após a lesão e pode durar por cerca de sete dias. Representa a reação do tecido vivo vascularizado a uma agressão local. Quando o tecido é agredido, os vasos sanguíneos rompem-se, provocando extravasamento dos constituintes celulares, e através da influência nervosa e ação de mediadores, ocorre vasoconstrição como primeira resposta. A ruptura desse endotélio dispara uma sequência de eventos como a deposição de plaquetas e posteriormente o recrutamento de novas plaquetas. Como resultado tem-se a formação do trombo rico em plaquetas que possui a função provisória de tamponar a lesão endotelial. 4-5 Esse trombo sofre infiltração de fibrina, transformando-se em um trombo fibrinoso. Em seguida os eritrócitos são pegos por essa nova rede para transforma-los em trombo vermelho, que é o grande responsável pela oclusão do vaso sanguíneo rompido. Além desta função esse trombo fornece uma matriz provisória, formando uma rede onde células

5 5 responsáveis pelo desencadeamento do processo de reparo podem subir e infiltrar a área a ser cicatrizada. 5 Inúmeros mediadores participam desse processo entre eles destacam-se os leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e linfócitos. O macrófago possui grande importância nessa fase, permanecendo do terceiro a decimo dia. Dentre suas funções estão, fagocitar bactérias, desbridar corpos estranhos e direcionar a formação do tecido de granulação. Os linfócitos por sua vez, aparecem na ferida aproximadamente uma semana e com suas linfocinas atuam sobre os macrófagos. 4-5 Fibroplasia ou fase proliferativa é o próximo passo da cascata de cicatrização, que é o nome dado à formação de tecido de granulação originado no fibroblasto. Aproximadamente no sexto ou sétimo dia, essas células por sua vez produzem colágenos do tipo I, III e VI e ácido hialurônico que auxilia na resistência do tecido à compressão. Em seguida, os fibroblastos ligam-se uns aos outros formando uma matriz extracelular em arranjos radiais geradores de tensão ao redor da ferida, que por sua vez se contrai. 22 A angiogênese é simultânea ao crescimento de fibroblastos e a deposição de nova matriz. Células endoteliais dissolvem a membrana basal e formam uma arcada de novos capilares, formando-se uma nova membrana basal entre os capilares endoteliais e o tecido de granulação substituindo assim a matriz provisória. 5 Ao final desta etapa, o leito da ferida está totalmente preenchido pelo tecido de granulação, a circulação é restabelecida pela neovascularização e a rede linfática está passando por regeneração. Lentamente o tecido de granulação é enriquecido com mais fibras colágenas o que começa a dar à região lesada a aparência de cicatriz devido o acúmulo de massa fibrosa O terceiro estágio é definido como fase de maturação ou fase de remodelação, que compreende a remodelação da matriz extracelular, inicia-se 2 a 3 semanas após a injuria e pode perdurar por anos. Ocorre diminuição da angiogênese e proliferação celular com aumento da secreção de matriz extracelular. 12 Nesta etapa, surgem as primeiras fibras de colágeno tipo I substituindo o do tipo III. Com a evolução do processo, aumenta a deposição de colágeno e a maioria das células desaparecem formando finalmente a cicatriz. O grande objetivo dessa fase e fazer com que essa ferida esteja em condições ótimas, voltando ao aspecto e consistência normal Porém, com o tempo o tecido cicatricial pode modificar-se podendo elevar sua contração superficial dando origem a diversos tipos de cicatrização como as hipertróficas e queloideanas que mudarão todo o aspecto estético da cicatriz Cicatrização de lesões de queimaduras Como as bordas das lesões de queimadura se apresentam afastadas devido à perda dos tecidos, consequentemente cicatrizam-se por segunda intenção. Em lesões com destruição da epiderme e parcial da derme, restam grandes mananciais de células epidérmicas que auxiliam na restauração do tecido. Por tanto, queimaduras com destruição total da espessura da derme, como as de terceiro grau, o reparo inicia-se a partir da formação do tecido de granulação, sendo de extrema importância um tratamento que acelere o processo cicatricial, evitando contaminações do meio externo. 15 A cicatrização de feridas provocadas por queimaduras se diferenciam de acordo com o grau e a extensão da área atingida. Nas lesões de 1 grau, geralmente a cicatrização ocorre em 3 a 4 dias, sem produção de cicatriz. Já nas lesões de 2 grau, ocorre em 14 a 21 dias, sem produção de cicatriz. Nos casos de queimaduras de 3 grau, a evolução é lenta, podendo levar meses para cicatrização completa, produzindo severas marcas de cicatriz.

6 6 As queimaduras de 3 grau, por atingirem as camadas mais profundas da pele, são afetadas por complicações causadas por injúria do sistema vascular. Outro fator relevante se diz respeito a profundidade da lesão que poderá aumentar em 24 a 48 h devido ao progressivo fechamento vascular. 15 As vítimas de queimaduras extensas de terceiro grau necessitam de internação hospitalar prolongada, aumentando assim, o risco de adquirir infecções. Para tentar solucionar esses problemas, inúmeros estudos vêm sendo desenvolvidos buscando novos métodos de diagnósticos e tratamentos para melhorar o quadro clinico em geral e cuidados relacionados à aparência estética Cicatrizes hipertróficas e queloides O tratamento de sequelas pós-queimadura é dificultado pelas limitações das técnicas convencionais, como nas cicatrizes hipertróficas ou queloides extensos, disponibilidade limitada do local, textura enrugada espessa após enxertia de pele, face achatada e adinâmica, mobilidade restrita dos músculos da mímica, alteração da cor e demarcação indistinta dos planos faciais. 3 Dentre essas complicações, o laser de baixa intensidade tem se mostrado eficaz no tratamento das cicatrizes hipertróficas A evolução normal das fases da cicatrização em um indivíduo saudável é que geralmente determina uma cicatrização com bom aspecto estético e funcional. Porém qualquer interferência nesse processo pode levar a alterações no reparo cutâneo fisiológico, podendo ocorrer aumento da fibrose cicatricial, este é o caso das cicatrizes hipertróficas e queloideanas. 6-7 O queloide apresenta-se como uma lesão elevada, firme, irregular, espessa, hipertrófica, rósea ou vermelha de localização dérmica e que ultrapassa os limites da ferida, crescendo ao longo do tempo e não regride espontaneamente. A cicatriz hipertrófica, apesar de ter um aspecto similar, é linear, quando decorrente de uma cicatriz cirúrgica, papulosa ou nodular se ocorrer após lesões inflamatórias, já aquelas que ocorrem sobre queimaduras são desfigurantes e produzem grandes contraturas. Com frequência tendem à regride, mantendo-se definitivamente dura e hipertrofiada Cicatrizes hipertróficas e queloides são consideradas variações do processo normal de cicatrização das lesões, levando ao excesso de produção da matriz extracelular e por elevado índice de mitose dos fibroblastos dérmicos, instalando-se uma desregulação entre a proliferação e a apoptose dessas células. Há uma ausência de equilíbrio entre as fases anabólicas e metabólicas até a terceira e quarta semana, gerando aumento continuo da produção de colágeno, superior à quantidade que se degrada. De modo geral, nas cicatrizes hipertróficas e queloides a síntese e deposição de colágeno, é sempre maior que sua absorção na matriz extracelular Histopatologicamente, a cicatriz hipertrófica e o queloide apresentam-se por acentuação da trama conjuntiva dérmica. Nos queloides, os feixes de colágenos estão distribuídos irregularmente e dispersos, em contrapartida essa estrutura na cicatriz hipertrófica encontra-se mais ordenadas, paralelas à epiderme e em oposição aos vasos sanguíneos. 25 Na microscopia o tecido cicatricial hipertrófico apresenta derme papilar cicatricial, nódulos dérmicos com alta densidade de colágeno e células, vasos sanguíneos proeminentes verticalmente orientados e fibras colágenas paralelas à superfície da pele. 7 A formação de cicatriz proliferativa seja ela hipertrófica ou queloideana é resultado natural da lesão pós-traumática ou após queimaduras profundas, principalmente em crianças. 3

7 7 Na fase aguda, em geral nos primeiros quinze dias, o surgimento de cicatriz hipertrófica está altamente relacionado à duração do tempo em que a ferida permanece no estágio inflamatório, sem tratamento precoce, como excisão cirúrgica ou enxertia. Seu aparecimento inicia-se em três a seis semanas após a lesão tecidual. 3 Portanto deve-se realizar um tratamento precoce nessas lesões, visando seu fechamento rápido, de forma a se obter uma cicatriz funcional e esteticamente satisfatória. Entre os vários recursos utilizados para se chegar nesse objetivo, o laser de baixa intensidade vem ganhando destaque nas últimas décadas Considera-se laser de baixa intensidade os inferiores a 50 mw com luz no espectro vermelho visível ou no espectro infravermelho não visível. 26 Os efeitos terapêuticos que o laser alcança são vários, podendo destacar a analgesia local, redução de edema, ação anti-inflamatória e estimulação da cicatrização de feridas, fator de difícil evolução como as queimaduras Laser de baixa intensidade O termo laser consiste em um acrônimo para Light Amplification by Stimulated Emisson of Radiation que possui a tradução de Amplificação da Luz por Emissão estimulada de radiação, sendo esse o princípio que baseada sua criação. Albert Eistein foi que concebeu os princípios da geração deste tipo de luz, porém somente em 1960 foi produzido o primeiro emissor de laser Enquanto a luz comum é emitida de forma espontânea a luz laser por sua vez, é produzida artificialmente pelo acúmulo de energia. Átomos e elétrons estão normalmente em seu estado de repouso. Entretanto, se um elétron absorver a energia de um fóton de luz, esse mesmo elétron atingira seu estado excitado. Se esse elétron excitado absorver um fóton de energia de luz, esse elétron pode emitir dois fótons de emergia de luz e retornar ao seu estado de repouso. Essa propriedade é nomeada de emissão de radiação estimulada, que se repete continuamente e gera um raio laser. Essa luz ou radiação eletromagnética que um laser possui representa um fluxo luminoso de alta intensidade de energia, que não existe normalmente na natureza O laser possui características de coerência, quando todos os raios caminham na mesma direção no tempo e espaço, ondas colimadas que significa que os raios são todos paralelos, o que mantêm a potência agrupada numa área pequena e percorre grandes distancias, e por fim sua monocromaticidade que ao contrário das luzes naturais, a luz do laser tem uma única cor, que corresponde a um comprimento de onda do espectro magnético, ressaltando que essa propriedade é muito importante do ponto de vista terapêutico, uma vez que o comprimento de onda permite absorção seletiva da luz do laser por cromóforos específicos Os lasers utilizados com propriedades terapêuticas ou de baixa intensidade são os de Hélio-Neônio (He-Ne), Arseneto de Gálio (AsGa), Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo (AlGaInP) e Arseneto- Gálio-Alumínio (AsGaAl). 12 O regime do laser pode ser pulsado, em que a potência varia entre um valor máximo e zero, de forma que a potência media é que é significante para o cálculo da dose. A outra modalidade são os lasers contínuos que apresentam potência constante igual a potência media. A densidade de potência, intensidade ou taxa de fluência é a potência de saída de luz por unidade de área medida em W/cm². Densidade de energia, exposição radiante, dose ou fluência é a quantidade de energia por unidade de área transferida à matéria medida em J/cm². 28

8 8 9. Resultados e Discussão No decorrer deste levantamento bibliográfico pode-se perceber que a queimadura é considerada uma das principais consequências de acidentes que induzem as lesões dos tecidos orgânicos, apontada como um dos traumas mais devastadores que pode atingir o ser humano, deixando muitas vezes sequelas irreversíveis que poderão afetar não só a aparência física, mas também o estado psíquico do indivíduo O tratamento de queimaduras sempre foi um desafio tanto pela sua gravidade, quanto pelas complicações que ocorrem. O principal foco do tratamento da queimadura está sendo voltado não somente para os métodos tradicionais, como as cirurgias de enxertia de pele precoces, mas também para métodos que possam controlar e orientar a regeneração cicatricial. 12 A cicatrização é um dos processos mais estudados atualmente, desencadeando pesquisas para avaliação da importância de sua estimulação na reabilitação funcional e estética do cliente, tendo em vista que as maiores dificuldades encontradas pelos mesmos é a cicatrização. 17 Estudos tem buscado novos métodos terapêuticos que possam minimizar ou solucionar as falhas no processo de cicatrização tecidual. Autores afirmam que aplicação precoce do laser terapêutico sobre as feridas é capaz não só de acelerar o fechamento da lesão instalada, provocando efeitos na fase inflamatória e proliferativa, mas de estimular um processo cicatricial mais harmônico e organizado, produzindo efeitos posteriores sobre o aspecto estético da cicatriz na fase de remodelamento. 12 Esse resultado deve-se a amplos efeitos que o laser possui sobre diferentes tecidos. Com base nessas informações foi que esse estudo foi desenvolvido, com o principal objetivo de identificar e relatar, através das propriedades fisiológicas do laser, como esse recurso de fototerapia auxiliaria no processo de reparo das lesões ajudando na prevenção e/ou melhora das sequelas decorrentes da queimadura. Os efeitos biológicos que o laser de baixa intensidade provoca nos tecidos consistem em energia luminosa, que se deposita sobre os mesmos e se transforma em energia vital, produzindo por sua vez efeitos primários (diretos), secundários (indiretos) e terapêuticos. 18 Os efeitos primários podem ser definidos como sendo as respostas celulares decorrentes da absorção da energia, os secundários as alterações fisiológicas que não afetam somente a unidade celular, mas toda a série do tecido, e os terapêuticos aqueles que promovem ações de natureza analgésica, anti-inflamatória, antiedematoso e cicatrizante. 10 Os efeitos primários ainda se dividem em efeito bioquímico, bioelétrico e bioenergético. O efeito bioquímico é responsável pela liberação de substâncias pré-formadas como a histamina, serotonina e bradicinina, também é responsável pelas modificações das reações enzimáticas que proporcionam alterações estimulatórias ou inibitórias em reações enzimáticas normais, um exemplo seria a produção de ATP ou ainda a inibição da síntese de prostaglandinas e lise de fibrina. 10 O efeito bioelétrico atua normalizando o potencial de membrana atuando como um fator de equilíbrio da atividade funcional celular. Ainda sobre o efeito bioelétrico, o laser de baixa intensidade proporciona aumento da produção de ATP, que resulta aumento da eficiência da bomba de sódio-potássio gerando diferença de potencial elétrico existente entre o interior e exterior da célula. 10 O efeito bioenergético está relacionado a reparação tecidual, são eles, aumento do tecido de granulação, regeneração de fibras nervosas, neoformação de vasos sanguíneos e regeneração dos vasos linfáticos, aumento da quantidade de colágeno após irradiação, das ligações cruzadas do colágeno e da tensão de ruptura da ferida, aceleração do processo de cicatrização e incremento da atividade fagocitária dos linfócitos e macrófagos. Os

9 9 principais efeitos secundários são estimulo a microcirculação e estimulo ao trofismo célular, com o aumento na produção de ATP a velocidade mitótica também é aumentada resultando na aceleração da cicatrização Por fim o efeito terapêutico do laser se divide em efeito analgésico, anti-inflamatório, antiedematoso e cicatrizante. O efeito analgésico pode ser explicado pela interferência da mensagem elétrica que o laser ocasiona sobre o processo de transmissão do estimulo nervoso que representa a dor. Outro mecanismo que o laser usa para ter o efeito analgésico é dar manutenção ao potencial da membrana, em outras palavras como a mensagem elétrica constitui-se numa despolarização, o processo de inversão de polaridade seria dificultado, como resultado menor sensação dolorosa. O efeito anti-inflamatório se dá principalmente pela interferência da síntese de prostaglandina, uma vez que a mesma desempenha papel importante no processo inflamatório, como resultado temos a redução no processo inflamatório. Também desempenha papel no estimulo da microcirculação garantindo um transporte mais eficiente de nutrientes e células de defesa para a lesão, favorecendo a cura. O efeito antiedematoso justifica-se pela melhora da microcirculação favorecendo assim melhores condições de drenagem do plasma que forma o edema. E a ação fibrinolítica que proporciona a regularização efetiva do isolamento causado pela coagulação do plasma O efeito cicatrizante obtido pelo laser de baixa intensidade é o que mais se destaca. Pode ser explicado principalmente pelo aumento na produção de ATP, proporcionando um aumento na atividade mitótica, consequentemente aumento da síntese de proteína por intermédio da mitocôndria tendo com resultado o aumento da regeneração tecidual em um processo de reparo. O estimulo da microcirculação também é um fator importante pois gera um aumento do aporte de elementos nutricionais associados ao aumento da velocidade mitótica, resultando na multiplicação das células. Por último o laser leva a formação de novos vasos sanguíneos e de forma acelerada a partir de vasos já existentes É importante destacar que os efeitos da fototerapia com lasers de baixa intensidade, quando utilizada nos tecidos e nas células, não é decorrente de efeitos térmicos, e sim de efeitos não térmicos, ou seja, a energia dos fótons absorvidos não é transformada em calor, mas em efeitos que são denominados fotoquímicos, fotofísicos e fotobiológicos, constituindo-se num tratamento a laser no qual a intensidade utilizada é baixa o bastante para que a temperatura do tecido tratado não ultrapasse 37.5 C. 18 Alguns autores descrevem que quando a luz laser interage com as células e tecidos na dose adequada, funções celulares podem ser ativadas e estimuladas, por exemplo, estimulação de linfócitos, a ativação de mastócitos, o aumento na produção de ATP mitocondrial e a proliferação de vários tipos de células. Por outro lado, dependendo da dose administrada, certas funções podem ser inibidas ao invés de estimuladas. 18 Em nível celular o laser de baixa intensidade pode provocar modificações bioquímicas, bioelétricas e bioenergéticas, gerando aumento do metabolismo, aumento na proliferação e maturação celular, na quantidade de tecido de granulação e na diminuição dos mediadores inflamatórios, que por sua vez induzem o processo de cicatrização Quando há absorção molecular da luz laser, observa-se aumento no metabolismo celular, evidenciado pela estimulação de fotorreceptores na cadeia respiratória mitocondrial, alterações nos níveis de ATP celular, liberação de fatores de crescimento e síntese de colágeno. 16 Andrade et.al 12, relata em seu estudo os efeitos do laser de baixa intensidade em cada fase no processo de cicatrização de feridas. Relata que na fase inflamatória a fotomodulação representa um aumento inicial do número das células inflamatórias,

10 removendo de forma acelerada o excesso de detritos, e na sequência a redução do número destas células, produzindo fatores de crescimento para as fases seguintes. Nos últimos anos a fototerapia vem se destacando como um bioestimulador para o reparo tecidual, aumentando a circulação local, a proliferação celular e a síntese de colágeno. 18 Em seus estudos in vivo e in vitro pesquisadores produzem feridas cirúrgicas, tenectomias e queimaduras para serem submetidas à radiação laser. As investigações com queimaduras são poucas e contraditórias, referindo dificuldade em padronizar as lesões produzidas, utilizar pacientes, diferenças do microambiente de feridas cirúrgicas e queimaduras. 12 A maioria dos estudos sobre a ação do laser no reparo tecidual ocorreu em modelos animais, a maior parte dos investigadores emprega o rato, que não seria o ideal, devido à pouca semelhança com a pele humana. Alguns desses trabalhos relatam também que o laser de baixa intensidade não acelera a cicatrização de queimaduras, justificando que a fisiopatologia da cicatrização delas é caracterizada por reações inflamatórias que levariam a uma rápida formação de edema e necrose do tecido, o que não permitiria a fotoestimulação do laser nessas células remanescentes. Porém estudos histológicos derrubam essa afirmação, revelando não existir diferenças no processo de cicatrização de queimaduras com outros tipos de lesão. Moraes et al. 11 comparou o efeito do laser de baixa intensidade em diferentes dosagens, na cicatrização de queimaduras em 3 grau produzidas em ratos Wistar, com laser AlGaInP a 3 e 6 J/cm² e em grupo controle. O grupo de ratos que haviam recebido doses de 3/ Jcm² foram que apresentaram resultado mais satisfatório, no sétimo dia menor necrose, decimo quarto dia maior tecido de granulação e fibrose comparado aos demais grupos, estes últimos ainda possuíam necrose no centro e fibrose ao redor da lesão e por fim no vigésimo primeiro dia o grupo que recebeu 6 J/cm² teve uma maior reepitelização e fibrose que o grupo 3 J/cm². Conclui-se que o laser AlGaInP na dose de 3 J/cm² foi mais eficaz nas fases inicias da cicatrização enquanto na dose de 6 J/cm² foi melhor na fase mais tardia da lesão favorecendo a produção de colágeno e maior reepitalização da lesão. O estudo citado possui grande relevância na conduta do tratamento pois as falhas mais importantes no processo de reparo, ocorre principalmente nos estágios iniciais, causando diminuição dos componentes celulares e alterações na síntese de colágeno. Confirmando o estudo anterior, Piva et al. 21 revisou na literatura a relação da terapia com laser de baixa intensidade nas fases iniciais do processo de reparo das lesões, concluindo que a mesma exerce efeitos anti-inflamatórios importantes nos processos iniciais da cicatrização, atuando na redução de mediadores químicos, de citocinas, do edema, diminuição da migração de células inflamatórias e incremento de fatores de crescimento, contribuindo diretamente para o processo de reabilitação tecidual. Nascimento et al. 9 relata em seu estudo o caso de uma paciente de 21 anos, que sofreu acidente de queimadura por chama, agente causal álcool, em face e membros superiores, com evolução para sequelas do tipo cicatrizes hipertrófica queloideana, no qual foram realizados sessões semanais de radiofrequência, associada à luz intensa pulsada e o laser de baixa intensidade na sequela de queimadura. Estes recursos foram utilizados alternadamente, conforme tolerância da paciente. Ao término das repetições, foi aplicado o laser na dose 16 J/cm² justificando a maior densidade de energia para inibir as enzimas pró-inflamatórias. Conclui-se que o resultado do tratamento foi satisfatório usando técnicas de ondas eletromagnéticas, tanto a fotototerapia quanto a termoterapia, levaram à melhora na qualidade da cicatriz, ressaltando a necessidade de melhorar os instrumentos que avaliam os resultados das cicatrizes, mesmo assim, estes recursos deveriam fazer parte de um novo protocolo para o tratamento de cicatrizes inestéticas no âmbito da queimadura. 10

11 Silva et al. 17 realizou uma avaliação histológica a resposta de tecidos epitelial, conjuntivo e ósseo submetidos à laserterapia de baixa intensidade em um modelo experimental de reprodução alveolar. Foram realizadas aplicações de LBI em quatro grupos de cinco ratos, nos seguintes parâmetros: 10 mw potência única e 660 nm 7,5J/cm²; 660 nm 15J/cm²; 780 nm 7,5J/cm²; e 780 nm 15J/cm². Como resultado, os tecidos epitelial e conjuntivo mostraram renovação celular atípica e acelerada durante o período de irradiação, o tecido ósseo teve sua neoformação acelerada, porém de igual padrão ao grupo controle. Concluiu-se que os tecidos epitelial e conjuntivo reagiram à estimulação de LBI com renovação celular constante. No tecido ósseo houve uma aceleração da neoformação e reparação óssea, dentro dos padrões de normalidade. Souza et al. 16 avaliou o efeito do LBI sobre a atividade mitocondrial de macrófagos ativados para simular um processo inflamatório, utilizando macrófagos J774 tratados com lipopolissacarídeo e IFN-gamma (ativação) por 24 horas para simular um processo inflamatório e então foram irradiados com laser de baixa intensidade noa parâmetros 780 nm - 70 mw - 3 J/cm² e 660 nm - 15mW - 7,5 J/cm². O resultado do estudo mostrou que tanto o LBI de 660 nm como o de 780 nm são capazes de modular a ativação celular de macrófagos em situação de inflamação, ressaltando a importância desse recurso e da determinação de seus parâmetros dosimétricos no processo de reparo de lesões. Em sua tese de mestrado Pereira, 10 utilizou o laser de baixa intensidade em três diferentes comprimentos de onda no processo de cicatrização de queimaduras de 3 grau produzidas em ratos. Foi utilizado os lasers HeNe de 632,8 nm, AlGaInP de 685 nm e o AsGaAl de 830 nm, com densidade de energia de 4J/cm². Com esses três tipos de laser foi possível diminuir o processo inflamatório favorecendo a reparação tecidual assim como acelerando a resolução do processo favorecendo cicatrização, causando aumento inicial de fibroblastos e fibras colágenas, levando a uma boa solução da descontinuidade da lesão. Ressaltou a presença de exsudatos, durante a fase inflamatória, liberados para o tecido lesado nos grupos submetidos à terapia laser, mostrando que o uso do mesmo pode acelerar o processo de reparo. Por fim, constatou que o laser HeNe apresentou uma melhor resposta a cicatrização quando comparado com os demais lasers utilizados, havendo uma resposta inflamatória menos intensa favorecendo a reparação tecidual com o aparecimento de fibroblastos jovens, colágeno, neoformação da vascularização tecidual e anexo da derme com aspecto de normalidade. Vannucci et al. 14 realizou estudo com o objetivo de analisar o feito local e à distância da fototerapia por laser infravermelho 830nm e vermelho 685nm em feridas no dorso de ratos. Porém seus resultados demostraram que a irradiação com dose de 8 J/cm² não possibilitaram uma associação positiva na redução das distâncias entre as bordas das feridas. Confirmando esse achado o exame histológico também não mostrou diferença morfológica óbvia entre as feridas tratadas e as não tratadas com laser, concluindo que o seu uso não melhoraria o processo de cicatrização. Sugayama, Stella 15 em sua tese de mestrado, mostrou a eficácia do laser terapêutico na aceleração do processo de cicatrização em queimaduras produzidas em ratos, utilizando o laser arseneto de gálio e alumínio a 660nm, com grupo recebendo dose única diária de 4 J/cm² e outro grupo com 1 J/cm² em dias alternados com o objetivo de verificar os efeitos destes parâmetros de tratamento. A mesma conclui que comparando dose única e dose fracionada, nos parâmetros de irradiação propostos em seu estudo, não foi observando evidencias suficientes de que ocorreu aceleração do processo cicatricial dependente da dose utilizada. Lambeti et al. 1 relatam o caso de um sobrevivente do incêndio na boate Kiss, do sexo feminino, 19 anos, com 55% da área corporal queimadas, por gotejamento e fumaça tóxica por cianeto. A mesma apresentava ferida aberta no braço direito. Foi proposto e 11

12 12 realizado tratamento com laserterapia por Arseneto de Gálio a 6 J/cm² nas bordas da ferida três vezes por semana, outros recursos como massoterapia e cinesioterapia foram utilizados. Concluíram que os recursos utilizados auxiliaram no processo de cicatrização e recuperação funcional. Ainda sobre o estudo anterior os autores confirmam os benefícios do laser terapêutico como forma de tratamento na cicatrização de um paciente queimado. Ressaltam que existe na literatura pesquisas que relatam seus benefícios, porém as diversidades entre os resultados encontrados podem estar ligados a falta de padronização dos parâmetros e frequência do tratamento, a profundidade das queimaduras, pois é ela que determinara a conduta e o sucesso do tratamento. 10. Conclusão Conclui-se através deste estudo que o laser de baixa intensidade exerce efeitos antiinflamatórios importantes nos processos iniciais da cicatrização, como redução de mediadores químicos, de ocitocinas, do edema assim como no incremento de fatores de crescimento contribuindo diretamente para o processo de reparo tecidual. Outros estudos afirmam que o laser acelera a proliferação celular, aumenta a vascularização e melhora a organização do colágeno. Entretanto poucos exploram os efeitos do laser na cicatrização de queimaduras e ainda mostram achados divergentes. Foi observado a dificuldade da pesquisa cientifica em encontrar parâmetros reais que sirvam de guia para estabelecer os critérios clínicos a serem seguidos, além de alguns autores não informarem a profundidade da queimadura. Pode-se supor que a falta de padronização dos protocolos e da identificação da profundidade das lesões seja o motivo de resultados contraditórios. Este estudo teve como um dos objetivos mostrar através das referências bibliográficas a eficácia do laser de baixa intensidade nas sequelas ocasionadas pela queimadura, no estudo refere-se as lesões hipertróficas e queloides, porém evidenciei a falta de conteúdo direcionado a este assunto. Entretanto, com o conhecimento dos princípios fisiológicos do laser e a fisiopatologia da queimadura, explanados neste estudo, entende-se que a utilização dessa técnica é altamente benéfica para o cliente, uma vez que o laser possui a ação inibitória o que permitiria retardar o processo inflamatório intenso e inicial da ferida, e sua ação modulatória geraria uma melhor cicatrização, pois o laser interfere no processo de reorganização do colágeno, o que resulta uma cicatriz mais organizada e com menos probabilidade de se tornar uma cicatriz hipertrófica ou queloide. A importância de intervir precocemente no processo cicatricial do cliente queimado, afim de evitar complicações diminuindo assim o comprometimento estético e funcional fica evidente em todos os estudos. Sugiro que mais estudos sejam realizados sobre os efeitos do laser de baixa intensidade na pele queimada, por meio de protocolos mais padronizados, com critérios de avaliação mais rigorosos e que utilizem modelos humanos ou animais de tegumentos semelhantes. Por fim, de acordo com a literatura pesquisada torna-se favorável a utilização do laser de baixa intensidade para acelerar o processo de reparo tecidual objetivando prevenir ou melhorar as sequelas decorrentes de queimadura.

13 13 Referências 1. LAMBERTI, Daciano Bastos et al. Recursos fisioterapêuticos em paciente queimado: Relato de um caso de um sobrevivente do incêndio na boate Kiss. Uningá Review. 2014; Abr-Jun 18(2): BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica; [tradução FIGUEIREDO, José Eduardo Ferreira. 10ª ed. 4v. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, \\Q MAIO, Mauricio de; RIBEIRO, Denise Rodrigues. Aspectos gerais das queimaduras e atuação no paciente com sequelas. In: MAUAD, Raul José Jr (Org). Estética e Cirurgia Plástica: Tratamento no pré e pós operatório. 4 a ed. São Paulo: Editora Senac São Paulo, p MANDELBAUM, Samuel Henrique; DI SANTIS, Érico Pampado; MANDELBAUM, Maria Helena Sant'Ana. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares-parte I Cicatrization: current concepts and auxiliary resources-part I. An Bras Dermatol, v. 78, n. 4, p , BALBINO, Carlos Aberto; PEREIRA, Leonardo Madeira; CURI, Rui. Mecanismos envolvidos na cicatrização: uma revisão. Braz J Pharm Sci, v. 41, n. 1, p , FERREIRA, Carluz Miranda; D ASSUMPÇÃO, Evaldo Alves. Cicatrizes hipertróficas e queloides. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást, v. 21, n. 1, p. 40-8, ISSAC, Cesar et al. Alterações no processo de reparo fisiológico. Rev. bras. queimaduras, v. 10, n. 2, p , KREISNER, Paulo Eduardo; DE OLIVEIRA, Marília Gerhardt; WEISMANN, Ruben. Cicatrização hipertrófica e quelóides: revista de literatura e estratégias de tratamento. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac, v. 5, p. 9-14, NASCIMENTO, Cleide do et al. Tratamento de sequelas de queimadura: estudo de caso. Rev. bras. queimaduras, v. 13, n. 4, p , PEREIRA, Rodrigo Marçal. Efeitos dos lasers de baixa potência em três diferentes comprimentos de onda no processo de cicatrização de queimaduras de 3 grau f. Dissertação (mestrado em Engenharia Biomédica) Pós-Graduação em Bioengenharia. São José dos Campos-SP: Univap, DE MORAES, Juliana Medeiros et al. Efeito do laser de baixa intensidade na cicatrização de queimaduras de 3º grau em ratos. Disponível em: < Acesso em: 22 jan ANDRADE, Alexsandra G.; LIMA, C. F.; ALBUQUERQUE, A. K. B. Efeitos do laser terapêutico no processo de cicatrização das queimaduras: uma revisão bibliográfica. Rev Bras Queimaduras, v. 9, n. 1, p , 2010.

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