Documentação necessária para abertura de processos para medicamentos do Componente Especializado Lupus Eritematoso

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1 Documentação necessária para abertura de processos para medicamentos do Componente Especializado Lupus Eritematoso cópia da carteira de identidade ou certidão de nascimento cópia do CPF (facultativo) cópia do comprovante de residência atual cópia do Cartão Nacional de Saúde - Cartão SUS (solicitar na rede municipal de saúde) Procuração para representantes de usuários. Levar documento de identificação com a mesma assinatura da procuração e cópia do documento de identidade do representante. Receita Médica - em duas vias, contendo o nome genérico do medicamento, concentração, posologia, tempo de tratamento, quantitativo mensal, carimbo, assinatura e data LME - Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos de Dispensação Excepcional. É obrigatório o preenchimento de todos os campos pelo médico com o (C.N.S) cartão nacional de saúde do mesmo. Termo de Consentimento Informado datado, carimbado e assinado pelo médico e pelo paciente. Exames comprobatórios do diagnóstico da doença de acordo com os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Exames necessários para abertura de processo Cloroquina, Hidroxicloroquina, Azatioprina, Ciclosporina, Ciclofosfamida, Metotrexato e Danazol - Hemograma completo c/ plaquetas - Eletroforese de proteínas - TGO e TGP - Uréia e creatinina - EAS - Complemento C3 e C4 - Avaliação de autoanticorpos: FAN, anti-dna nativo Para LES + NEFRITE: - Urocultura - Proteinúria 24 hs - Albumina - Eletrólitos (cálcio, fósforo, sódio, potássio e cloro) Para LES + manifestação hematológica com anemia hemolítica: - Teste de Coombs direto - Reticulócitos - LDH (desidrogenase lática) Para LES + TROMBOSE: - Anticoagulante lúpico - VDRL - Anticardiolipina IgG e IgM

2 Exames necessários para monitorização - VHS, PCR, anti DNA nativo, complementos (C3, C4) e EAS - Para Azatioprina: Hemograma, plaquetas, fosfatase alcalina, TGO e TGP ou se houver mudança de dose - Para Ciclosporina: Creatinina, ácido úrico, cálcio, sódio, fósforo, potássio e cloreto - Para Ciclofosfamida: Hemograma, plaquetas, creatinina, cálcio, sódio, fósforo, potássio e cloreto, análise do sedimento urinário Periodicidade: mensal -Citologia da urina e exame citopatológico de colo uterino Periodicidade: anual - Para Cloroquina e hidroxicloroquina: Exame oftalmológico: anual Hemograma: trimestral - Para Metotrexato: TGO, TGP, fosfatase alcalina, hemograma c/plaquetas, uréia, creatinina -Para Danazol: TGO, TGP, fosfatase alcalina, colesterol total, HDL e triglicerídeos CIDs contemplados: L93.0 L93.1 M32.1 M32.8 Médico prescritor: reumatologista

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4 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RRESPONSABILIDADE CLOROQUINA, HIDROXICLOROQUINA, METILPREDNISOLONA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA, CICLOFOSFAMIDA, DANAZOL, METOTREXATO E TALIDOMIDA. Eu, (nome do (a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contraindicações, principais efeitos adversos relacionados ao uso de cloroquina, hidroxicloroquina, metilprednisolona, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, danazol, metotrexato e talidomida, indicados para o tratamento de lúpus eritematoso sistêmico. Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram esclarecidas pelo médico (nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis. Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que os medicamentos que passo a receber podem trazer as seguintes melhoras: - melhora dos sintomas; - prevenção de complicações associadas com a doença. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos: - cloroquina e hidroxicloroquina, ciclosporina e metilprednisolona - medicamentos classificados na gestação como fator de risco C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos); - azatioprina: medicamento classificado na gestação como fator de risco D (há evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos); - ciclofosfamida, danazol, metotrexato e talidomida: medicamentos classificados na gestação como fator de risco X (seu uso é contraindicado para gestantes ou mulheres planejando engravidar):. - cloroquina e hidroxicloroquina: principais reações adversas são usualmente relacionadas com a dose e o tempo de tratamento; problemas nos olhos, como visão borrada, ou qualquer alteração na visão, diminuição das células brancas e vermelhas do sangue, alterações emocionais, problemas para escutar, convulsões, problemas no coração, problemas nos músculos dos cílios, causando dificuldade para ler, diarreia, perda de apetite, náusea, dor no estômago, vômito, dor de cabeça, coceira, descoloração e queda de cabelo, descoloração da pele, das unhas ou no interior na boca, tontura, nervosismo, inquietação, vermelhidão, problemas de pele; - metilprednisolona: retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, problemas no coração, fraqueza nos músculos, problema nos ossos (osteoporose), problemas de estômago (úlceras), inflamação do pâncreas (pancreatite), dificuldade de cicatrização de feridas, pele fina e frágil, irregularidades na menstruação, manifestação de diabetes melito. - azatioprina: diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no fígado, febre, calafrios, diminuição de apetite, vermelhidão de pele, perda de cabelo, aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, pressão baixa; - ciclofosfamida: diminuição do número de células brancas no sangue, fraqueza, náusea, vômito, infecções da bexiga acompanhada ou não de sangramento, problemas nos rins, no coração, pulmão, queda de cabelos, aumento do risco de desenvolver cânceres. - ciclosporina: problemas nos rins e fígado, tremores, aumento da quantidade de pelos no corpo, pressão alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento do colesterol e triglicerídios, formigamentos, dor no peito, batimentos rápidos do coração, convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça, unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas, náuseas, vômitos, perda de apetite, soluços, inflamação na boca, dificuldade para engolir, sangramentos, inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal, diminuição das células brancas do sangue, linfoma, calorões, aumento da quantidade de cálcio, magnésio e ácido úrico no sangue, toxicidade para os músculos, problemas respiratórios, sensibilidade aumentada a temperatura, aumento das mamas; - danazol: reações adversas mais comuns incluem náuseas, vômitos, diarreia, dor de cabeça, nervosismo, desorientação, fraqueza, convulsões, ganho de peso, inchaço, alterações do paladar, aumento da pressão arterial, perda de potássio, insuficiência cardíaca congestiva

5 - metotrexato: pode causar problemas gastrointestinais com ou sem sangramento, diminuição do número de glóbulos brancos no sangue, diminuição do número de plaquetas, aumento da sensibilidade da pele aos raios ultravioleta, feridas na boca, inflamação nas gengivas, inflamação na garganta, espinhas, perda do apetite, náusea, palidez, coceira, vômitos; mais raramente e dependendo da dose utilizada, podem ocorrer cansaço associado à formação de bolhas e com perda de regiões da pele e de mucosas (síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica) e problemas graves de pele; também pode facilitar o estabelecimento ou agravar infecções; - talidomida: reação adversa mais importante é a teratogenicidade, ou seja, causa graves defeitos no corpo dos bebês de mulheres que o utilizam na gravidez; também causa sono e problemas nos nervos das extremidades; em casos mais raros, pode causar tremor, fraqueza, tonturas, alterações do humor, prisão de ventre, boca seca, aumento do apetite, inchaço, náuseas, problemas na menstruação; - medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos ou aos componentes da fórmula. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. O meu tratamento constará dos seguintes medicamentos: ( ) cloroquina ( ) hidroxicloroquina ( ) betametasona ( ) dexametasona ( ) prednisona ( ) metilprednisolona ( ) azatioprina ( ) ciclofosfamida ( ) ciclosporina ( ) danazol ( ) metotrexato ( ) talidomida Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) Não Local: Data: Nome do paciente: Cartão Nacional de Saúde: Nome do Responsavel Legal: Documento de identificação do responsavel legal: Assinatura do paciente ou do responsavel legal Médico responsavel: CRM: UF: Assinatura e carimbo do médico Data: