Boletim Academia Paulista de Psicologia ISSN: X Academia Paulista de Psicologia Brasil

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1 Boletim Academia Paulista de Psicologia ISSN: X Academia Paulista de Psicologia Brasil da Rocha Porto, Ricardo; da Costa Chein, Maria Bethânia; Araújo Mendonça Silva, Flor de Maria; Montenegro Lessa, Lígia Maria; Oliveira Brito, Luciane Maria Impacto da mastoplastia redutora na qualidade de vida física e emocional Boletim Academia Paulista de Psicologia, vol. 80, núm. 1, enero-junio, 2011, pp Academia Paulista de Psicologia São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 112 Impacto da mastoplastia redutora na qualidade de vida física e emocional The impact of reduction mammaplasty in the physical and emotional quality of life Ricardo da Rocha Porto 1, Maria Bethânia da Costa Chein 2, Flor de Maria Araújo Mendonça Silva 3, Lígia Maria Montenegro Lessa 4, Luciane Maria Oliveira Brito 5 Universidade Federal do Maranhão (UFMA) Resumo: Com o intuito de avaliar a qualidade de vida das mulheres com hipertrofia mamária submetidas à mastoplastia redutora, realiza-se um estudo longitudinal, prospectivo e analítico com 30 mulheres diagnosticadas e atendidas em ambulatório de referência. Para análise, é aplicado o instrumento de avaliação genérica de saúde SF-36, antes da cirurgia e com 3 e 6 meses após a mesma. Utiliza-se a estatística descritiva para análise exploratória dos dados e no cruzamento de algumas variáveis categóricas, empregado o teste não-paramétrico de qui-quadrado de independência, adotando como nível de significância para p< 0,05. Observa-se diferença em todas as variáveis analisadas e em todos os períodos propostos (pré-operatório, 3 e 6 meses depois). Considerando os dados, a correção cirúrgica da hipertrofia da mama resulta em melhora estatisticamente significante da qualidade de vida das mulheres, devendo assim ser considerada uma modalidade de tratamento visando à obtenção da saúde e não a estética somente. Palavras-chave: Hipertrofia mamária; qualidade de vida; mastoplastia redutora. Abstract: To assess the quality of life of women with Breast Hypertrophy undergoing reduction mammaplasty, a longitudinal prospective study was carried out with analytical and non-probability sample of 30 women with clinical diagnosis. For analysis, the health assessment instrument generic SF-36 was applied before surgery and with 3 and 6 months after the same. We used descriptive statistics for exploratory data analysis and at the crossing of some categorical variables the nonparametric chi-square test of independence was used, adopting the significance level of p <0.05. The results showed a significant difference in all variables examined, both in the initial condition of pre-operative as in 3 and 6 months postoperatively. Considering the data, the surgical correction of breas hypertrophy results in a statistically significant improvement in the quality of life of women and should therefore be considered as a treatment modality with a view to obtaining health and not only on aesthetics. Descriptors: Breast hypertrophy; quality of life; reduction mammaplasty. 1 Mestre em Saúde Materno-Infantil pela Univ. Maranhão UniCEUMA. Contato: Centro Univ. do Maranhão. Rua Josué Montello nº01, Lot.Bela Vista. Renascença II. CEP São Luis, MA Brasil. Tel.: (98) r Fax: (98) Profa. Dra. Adjunta IV da UFMA. Contato: Praça Gonçalves Dias, nº 21, 2º andar. Centro. Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil (www.ppgmsmin.ufma.br). São Luís, MA. CEP Fax: (98) Profa. Titular do Centro Univ. do Maranhão. Contato: Rua Barão de Grajaú, Qd.37 c.05, Jd. Eldorado, B,Turu, São Luís, MA, Brasil - CEP / 4 UFMA. Contato: Rua Piquiá, nº.7, São Francisco - São Luís, MA. Brasil - CEP E- mail: 5 Profa. Dra. Associada II da UFMA. Contato: Pç.Gonçalves Dias 21, 2º. Prog.Pós-Grad. Saúde Materno-Infantil (www.ppgmsmin.ufma.br). São Luís, MA. CEP Fax: (98)

3 1 Introdução As mamas, mais do que glândulas vinculadas à amamentação, são primordiais na expressão da feminilidade e sexualidade humana. Dentre as alterações benignas que acometem as mamas, encontra-se a hipertrofia mamária (HM), caracterizada pela presença de tamanho volumoso e desproporcionais ao biótipo da mulher. Esta desarmonia entre a forma idealizada e a causada pela hipertrofia, ocasiona alterações físicas e psicológicas, dificultando o convívio social e o sucesso interativo da mulher com o meio (Tafuri & Gobbi, 2005). A HM vem, nas últimas décadas, sendo apontada como uma condição mórbida, reconhecida, talvez, pelo melhor acesso ao sistema de saúde, principalmente em relação ao gênero feminino. A morbidade é representada pela mastalgia, dorsalgia, dermatite nos sulcos infra-mamários, lesões na pele dos ombros causadas pelas alças do sutiã, vícios de postura, além de comprometimento estético, funcional e psicológico (Netscher, Meade, Goodman, Brehm, Friedam & Thornby, 2000; Araújo, Gomes, Veiga, Hochman, Fernandes, Novo & Ferreira, 2007). Em algumas situações, pode ainda haver alterações respiratórias significativas (Fernandes, Sabino Neto, Veiga, Abla, Mundim, Juliano & Ferreira, 2007). A mastalgia e a dorsalgia decorrem do peso exercido pelas mamas, levando ao estiramento cutâneo e à alteração do centro gravitacional da mulher, ocasionando maior solicitação dos músculos dorsais e peitorais, além de flexão anterior da coluna cervical. Quanto ao aspecto psicológico, traz implicações sérias na auto-estima, afetando sua vida sexual e social (Araújo e outros, 2007; Pitanguy, Salgado e Radwanski, 1999). Vários métodos podem ser utilizados para caracterizar a HM: o tamanho do sutiã (Pitanguy e outros, 1999; Pitanguy, 1967), a relação de medidas obtidas entre o tórax e as próprias mamas (Sacchini, Luini, Tana, Lozza, Galiberti, Merson, Agresti, Veronesi & Greco, 1991), a quantidade de tecido mamário removido na cirurgia (Glatt, Sarwer, O Hara, Hamori, Bucky & La Rossa, 1999), e a intensidade da sintomatologia (Sector, Singh & Karp, 2008). A mastoplastia redutora é o tratamento cirúrgico indicado nestes casos (Pitanguy e outros, 1999; Boff & Miele, 2007). Ao promover redução volumétrica, buscando-se um equilíbrio na relação tamanho da nova mama e dimensões torácicas, propicia a reintegração da mulher ao meio social, resgatando a sua auto-estima e a sua aceitabilidade. A técnica operatória deve estar pautada para, além de reduzir o volume, deixar cicatrizes pequenas e discretas, preservando a função e a sensibilidade mamária (Pitanguy e outros, 1999). A terapêutica cirúrgica resulta em mudança na qualidade de vida (QV), esta é apontada, desde o final da década anterior, como um indicador nos serviços de saúde prestados a população, incorporando-se ao trabalho do dia-a-dia dos serviços assistenciais, bem como influenciando decisões e condutas terapêuticas das equipes de saúde. 113

4 Conceituar qualidade de vida é difícil, pois é um conceito dinâmico e polissêmico (Minayo, Hartz & Buss, 2000), ou seja, adquire diversos sentidos ou expressa significados diferentes, além de seu significado semântico. A QV se associa ao grau de satisfação encontrado na vida familiar, amorosa, social e ambiental e à própria estética existencial. Pressupõe a capacidade de efetuar uma síntese cultural de todos os elementos que determinada sociedade considera seu padrão de conforto e bem-estar. O termo abrange muitos significados, que refletem conhecimentos, experiências e valores de indivíduos e coletividades que a ele se reportam em variadas épocas, espaços e histórias diferentes, sendo, portanto, uma construção social com a marca da relatividade cultural (Minayo e outros, 2000). A natureza abstrata e polissêmica do conceito de QV pode ser identificada pelos diversos domínios que se somam na expressão do seu significado, a saber: renda familiar, educação, alimentação, moradia, condições de saúde, respostas físicas para uma intervenção, re-hospitalizações, habilidades para conduzir sua vida diária e retorno ao trabalho, dentre outros (Minayo e outros, 2000). Na tentativa de mensurá-la, quantificá-la, diversos instrumentos vem sendo utilizados, podendo ser classificados em específicos e genéricos. Os específicos avaliam a QV subseqüente à experiência de doenças, agravos ou intervenções médicas (Minayo e outros, 2000) podem ser utilizados em populações gerais ou específicas para avaliar diversos domínios aplicáveis as diferentes situações no espectro que vai da saúde à doença, como insuficiência renal, insuficiência cardíaca, população (aidéticos, tuberculosos, dializados). São de grande utilidade para avaliar resultados ou intervenções terapêuticas ensaios clínicos (Minayo e outros, 2000; Silqueira, 2005). Os genéricos são aplicáveis em uma grande variedade de populações ou suas amostras, pois avaliam aspectos relacionados à função, disfunção e desconforto emocional e físico. Desse modo, podem ser aplicados em pessoas com algum tipo de alteração ou patologia, bem como em indivíduos saudáveis (Silqueira, 2005). Estes últimos são mais apropriados para avaliação de incidência, prevalência, planejamento e avaliação do sistema de saúde (Minayo e outros, 2000; Silqueira, 2005). Podem, também, ser útil nos diferentes aspectos da QV, afetados pelas condições de saúde ou doença, morbidade, tratamento e em qualquer população para avaliar domínios aplicáveis aos diferentes estados de saúde (Silqueira, 2005). Dentre os instrumentos específicos, destacam-se o Nottingham Health Profile (NHP) (avalia pacientes com doenças crônicas) (Teixeira-Salmela, Magalhães, Souza, Lima, M. C.; Lima, R. C. M. & Goulart, 2004) Sickness Impact Profile (SIP) (sensível para detectar mudanças ou diferenças de saúde que ocorrem ao longo do tempo ou entre grupos) (Bergner, Bobbitt, Carter & Gilson, 114

5 1981) e o Medical Outcomes Short-form Health Survey SF-36 (Ciconelli, 1997; Silqueira, 2005). Nesta pesquisa a opção pelo SF-36, baseou-se nos seguintes fatores: sua validação para o português (Ciconelli, 1997); o fato de ser de fácil compreensão e precisão e de a entrevista durar pouco tempo, o que garante boa adesão e exequibilidade nas mais distintas condições de saúde, morbidade e doença (Freire, 2002; Pimenta, Simil, Tórres, Amral, Rezende C. F, Coelho, Rezende N. A., 2008). A QV pode ser avaliada sob diversas óticas, sem se afastar das necessidades humanas mais fundamentais, materiais e espirituais. Tendo no conceito de promoção da saúde o seu foco mais relevante, perpassa pela capacidade de viver sem doenças e de superar as dificuldades dos estados ou condições de morbidade que podem resultar em exclusão e dependência. Pretende-se nesta pesquisa mensurar a qualidade de vida das mulheres submetidas à intervenção cirúrgica para correção da hipertrofia mamária, utilizando o instrumento SF Método Realizou-se estudo longitudinal, prospectivo e analítico, em grupo de integrantes proveniente do ambulatório de cirurgia plástica do Hospital Tarquínio Lopes Filho em São Luís MA. Das 43 mulheres selecionadas entre 18 e 60 anos de idade com diagnóstico clínico de HM, permaneceram 30 delas, pois 10 apresentavam os seguintes critérios, encarados como de exclusão da pesquisa: dificuldade para entender o propósito do estudo, amamentação ou realização de procedimento cirúrgico mamário em prazo inferior a 12 meses ou BIRADS V ou VI no diagnóstico no exame de imagem (American College of Radiology, 2003a; 2003b). Três mulheres foram excluídas porque não compareceram as duas consultas de seguimento no pós-operatório. O estudo foi aprovado e iniciado após a obtenção do Parecer Consubstanciado n 31/2008 emitido pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, sob o protocolo n /2007. A pesquisa consistiu de uma entrevista no pré-operatório e duas no pósoperatório, com três (90 ± 10 dias) e seis meses (180 ± 10 dias), respectivamente. Nestas ocasiões, para avaliação da QV, foi aplicado o questionário The Medical Outcomes Study 36 - item Short-Form Health Survey (SF-36) (Teixeira e outros, 2004). Durante o exame físico, foi registrada a provável quantidade de tecido mamário a ser retirado, classificando-a, após o procedimento cirúrgico, em: leve ou grau I (com até 500 gramas); moderada ou grau II (de 500 a 800g); grave ou grau III (800 a 1000g) e gigantomastia (acima de 1000g) (Bergner e outros, 1981). As pacientes que apresentaram alterações nos exames laboratoriais préoperatórios foram submetidas a tratamento e controle clínico específico para 115

6 posterior orientação cirúrgica, aquelas com diagnóstico de imagem BI-RADS III ou IV, foram encaminhadas para esclarecimento e investigação. Excluindo a natureza maligna da alteração, foi conduzida para a mastoplastia redutora. Utilizou-se a estatística descritiva para análise exploratória dos dados. Nas variáveis numéricas, aplicou-se o teste de normalidade de Shapiro-Wilk, e a distribuição das variáveis antes e depois do procedimento cirúrgico, e para aquelas que apresentaram distribuição normal e não normal, foi aplicado, respectivamente, o teste t de Student pareado e o teste não paramétrico de Wilcoxon. No cruzamento de algumas variáveis categóricas foi utilizado o teste não-paramétrico de qui-quadrado de independência. Adotou-se o nível de significância com valor p< 0,05. 3 Resultado e Discussão O grupo foi representado por 30 mulheres submetidas à mastoplastia redutora e que responderam ao questionário SF-36, para avaliação da QV no pré-operatório e no pós-operatório - com 3 e 6 meses, respectivamente. Observou-se que a maioria das mulheres encontrava-se entre 31 e 40 anos de idade (33%), possuíam ensino médio completo ou não (100%), eram casadas ou amasiadas (80%), apresentavam renda familiar de 1 a 3 salários mínimos (67%) e não desenvolviam atividade profissional remunerada (70%). A diferença dos valores observados entre o peso médio de tecido mamário retirado da mama direita, com 551,0 g (230,0-950,0), e esquerda com 557,9 g (220,0-900,0), não demonstrou diferença estatisticamente significativa. Em relação ao valor médio do IMC houve diferença significativa (p<0,05) entre o valor observado antes (27,8) e após a cirurgia com 3 meses (26,8) e 6 meses (26,6). Quando analisada a classificação da hipertrofia mamária, destacou-se a grave em 21 (70,0%) pacientes, seguida da moderada em 6 (20,0%), gigantomastia em 2 (6,7%) e leve em uma (3,3%) paciente. Não houve associação significativa entre a classificação BIRADS e a da hipertrofia mamária. A maioria das pacientes, 23 (77%) apresentou BIRADS I e 21 (70%) hipertrofia mamária grave. No pré-operatório, o escore total foi de pontos, enquanto que, no pós-operatório com 3 e 6 meses, foi de 3.372,5 e pontos, respectivamente, resultado estatisticamente significante (p<0, 0001). Quanto ao escore obtido na análise dos oito domínios do instrumento de avaliação SF-36 (funcionamento físico, limitações para realização de atividades físicas, limitação emocional, energia / fadiga, bem estar emocional, atividade social, dor e saúde geral) antes e após a cirurgia (com 3 e 6 meses) observouse uma diferença estatisticamente significativa entre todos os domínios (p< 0, 0001). 116

7 Assim, conclui-se que, neste grupo, as pacientes que apresentavam HM com indicação clínica de mamoplastia redutora, manifestaram após o procedimento cirúrgico, melhoria estatisticamente significantes (p<0,0001) nos escores de QV avaliados pelo instrumento SF-36 em todos os seus oito domínios, sugerindo assim que o tratamento da HM não é capricho ou simplesmente vaidade feminina. Ele é, antes de tudo, uma busca para melhoria das condições de vida, traduzidas no conceito de QV ligado a saúde. A HM é uma dismorfia do tecido mamário que leva a transtornos de ordem física e psíquica, proporcionais ao grau de hipertrofia mamária apresentada. Estes graus variam em função do peso das mamas (Araújo e outros, 2007). A grande maioria dos procedimentos em cirurgia plástica são realizados por pura razão estética. Diferentemente destes procedimentos, a mastoplastia redutora tem, além da estética, principalmente, a razão de ser reparadora, resgatando a forma, o tamanho das mamas e melhorando os sintomas incompatíveis com uma boa QV (Blomqvist, Eriksson e Brandberg, 2000; Jones & Bain, 2001). Investigações sobre a QV nas pacientes submetidas à mastoplastia redutora, com questionários validados no pré e pós-operatório, ajudam a obter dados estatísticos que mostram as motivações para a realização deste procedimento (Jones & Bain, 2001). Entre os instrumentos de avaliação mais utilizados para mensuração da qualidade de vida está o SF-36, sendo este sensível para avaliação do impacto da mastoplastia redutora na qualidade de vida das pacientes (Blomqvist e outros, 2000). Em pesquisas com metodologia similar à usada entre as mulheres brasileiras (Abla, 2002; Mello, 2006), como nas residentes dos continentes norteamericanos ou europeu (Blomqvist e outros, 2000; Sector & Karp, 2007; Sector e outros, 2008), a avaliação da QV após a mastoplastia redutora, apontou resultados estatisticamente significantes, reconhecendo o procedimento cirúrgico - independente do volume mamário retirado (Sector & Karp, 2007) - como um propiciador de melhoria na qualidade de vida e, por conseguinte, de saúde. A cirurgia reparadora caracteriza-se pela correção de estruturas anormais do corpo causadas por defeitos congênitos, anormalidades do desenvolvimento, trauma, infecção, tumores ou doenças adquiridas. Tem por finalidade melhorar a função de determinado órgão ou tecido e aproximá-lo dos padrões de normalidade. Os procedimentos cirúrgicos estéticos, em contrapartida, limitamse, em sua maioria, a melhora da aparência. Considerando as definições acima, a mastoplastia redutora, quando indicada em mulheres com HM associada à sintomatologia dolorosa, a transtornos posturais ou a repercussões no sistema mioosteoarticular, deve ser considerada essencialmente terapêutica (American Society of Plastic Surgeons, 1989). 117

8 Os resultados demonstraram que a redução mamária implicou em alteração significativa na QV das mulheres, corroborando os achados de outras pesquisas feitas com mulheres de diferentes nacionalidades, culturas ou condições sócio-econômicas (Sacchini e outros, 1991; Ciconelli, 1997; Abla, 2002; Mello, Boff & Miele, 2007; Sector & Karp, 2007; Sector e outros, 2008). Na rede pública conveniada ao Sistema Único de Saúde, a demanda de pacientes que necessitam deste tratamento é muito grande, no Hospital onde a pesquisa foi realizada, quando atingido o tamanho amostral mínimo necessário, já estavam agendadas mais de 60 mamoplastias redutoras. Os poucos recursos oferecidos pelo governo à realização da mastoplastia redutora, lentificam os benefícios a essas mulheres. Isso pode ser explicado pelo limitado, porém ainda presente, pensamento de alguns médicos, cirurgiões e, muitas vezes, das próprias instituições governamentais que vêem o procedimento como meramente estético. Conclusão Na rede pública conveniada pelo SUS, a demanda de pacientes que necessitam deste tratamento é muito grande. No Hospital Geral, cenário desta pesquisa, durante o período do estudo operaram 43 pacientes e ficaram aguardando a cirurgia, mais de sessenta (60) mulheres. A pouca oferta deste tratamento, na opinião destes autores, está diretamente relacionada á classificação da mastoplastia redutora como cirurgia estética, não só pelo SUS como por grande parte dos médicos, inclusive pelos cirurgiões. Em conformidade com esta pesquisa e seus resultados, a correção, ou seja, o tratamento da hipertrofia mamária não é meramente estético, porque os critérios que fundamentam a elevação da QV das pacientes operadas fundamentam a recomendação que sua indicação esta diretamente relacionada com a saúde, portanto, deveria ser enquadrada, como uma doença-morbidade onde a cirurgia é o tratamento de eleição. No grupo de mulhres estudado, apresentou, na sua maioria, hipertrofia mamária bilateral, e com indicação de cirurgia redutora. Após a cirurgia, apesar de suas dificuldades financeiras e sem atividades profissionais remunerada, significantes (p<0,0001) nos escores de qualidade de vida avaliados pelo instrumento SF-36 em todos os seus oito domínios, quer seja no pós-operatório de 3 ou 6 meses. A pesquisa demonstra que a relevância social do tratamento é incomensurável, não só por dados (resultados estatísticos), mas também pela manifestação expressa do sentimento de felicidade das pacientes com a melhoria de sua auto-estima. 118

9 Referências Abla, L.E.F. (2002). Qualidade de vida e auto-estima em pacientes submetidas à mastoplastia de aumento. Dissertação de Mestrado. Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina, São Paulo. American College of Radiology (ACR) (2003a). BI-RADS : mammography. (4ª ed.). Disponível em: quality_safety/biradsatlas/biradsatlasexcerptedtext/ BIRADSMammographyFourthEdition.aspx. Acesso 01/11/2009. American College of Radiology (ACR) (2003b). BI-RADS Atlas (excerpted text): BI-RADS Ultrasound. (4ª ed.) Disponível em: SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/BIRADSAtlas/ BIRADSAtlasexcerptedtext/BIRADSUltrasoundFirstEdition.aspx. Acesso 01/ 11/2009. American Society of Plastic Surgeons (ASPS) (1989). Recommended Insurance Coverage Criteria for Third: Party Payers: Reduction Mammaplasty. Disponível em: Acesso 22/11/ Araújo, C. D. M. ; Gomes, H. C.; Veiga, D. F.; Hochman, B.; Fernandes, P. M.; Novo, NF. & Ferreira, L. M. (2007). Influência da hipertrofia mamária na capacidade funcional das mulheres. Revista Brasileira de Reumatologia, 47, 2, Bergner, M.; Bobbitt, R. A.; Carter, W. B. & Gilson, B. S. (1981) The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 19, 8, Blomqvist, L.; Eriksson, A. & Brandberg, Y. (2000). Reduction mammaplasty provides long-term improvement in health status and quality of life. Plastic and Reconstrutive Surgery, 106, Boff, R. A. & Miele, L. (2007). Patologia Mamária na Infância e Adolescência. In: Boff, R. A.; Wisintainer, F.; Amorim, G. Manual de diagnóstico e terapêutica em mastologia. (p. 319). Caxias do Sul: Mesa Redonda. Ciconelli, R. M. (1997). Tradução para o português e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida medical outcomes study 36- item short-form health survey (SF-36). Dissertação de Mestrado. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo. Fernandes, P. M.; Sabino Neto,M.; Veiga, D. F.; Abla, L. E. F.; Mundim, C. D. A.; Juliano, Y.; Ferreira, L. M. F. (2007). Dores na coluna: avaliação em pacientes com hipertrofia mamária. Acta Ortopédica Brasileira, 15, 4, Freire, M. A. M. S. (2002). Impacto da mastoplastia redutora na qualidade de vida das pacientes com hipertrofia mamária. Dissertação de Mestrado. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo. Glatt, B. S. ; Sarwer, D. B. ; O Hara, D. E. ; Hamori, C. ; Bucky, L. P. & LaRossa, D. (1999). A retrospective study of changes in physical symptons 119

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