Carcinoma ductal in situ da mama

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1 36 Carcinoma ductal in situ da mama Carlos A. Silva Lopes 1. INTRODUÇÃO A designação carcinoma ductal in situ (ductal carcinoma in situ [CDIS]) 1-9 engloba um largo espectro de lesões histológicas nas quais é identificada uma proliferação neoplásica maligna de células de fenótipo ductal na parede e/ou no interior dos ductos mamários, sem sinais de invasão da membrana basal e, portanto, sem identificação da neoplasia no tecido conjuntivo que rodeia os ductos mamários (Fig. 1). A maioria dos CDIS tem origem na unidade terminal ducto-lobular (TDLU) (Fig. 2). A partir daí, estendem-se, de maneira contínua ou descontínua, ao longo trajecto do ducto, podendo também progredir para as unidades lobulares. Quando a progressão é descontínua, há segmentos de ductos normais entre os focos de neoplasia, o que pode traduzir-se por multifocalidade das lesões (Fig. 3). Mais raramente o CDIS tem início nos galactóforos de maior dimensão, justamamilares. Nestes casos uma das manifestações pode ser a doença de Paget do mamilo devida à progressão das células neoplásicas para a pele do mamilo e região perimamilar. As designações carcinoma intraductal e carcinoma ductal não-invasivo são sinónimas de CDIS. Mais recentemente, vários autores, de que se destaca Tavassoli 1,10-12, propõem para estas lesões a designação ductal intra neoplasia (DIN), tendo em conta a generalização do conceito de neoplasia intraepitelial, já consagrado no colo uterino. Dividem-nas também em três categorias (DIN1, DIN2, DIN3) de acordo com o menor ou maior grau de atipia citológica e arquitectural. O DIN3 seria, nesta classificação, correspondente ao CDIS. Embora ainda não haja consenso sobre a universalização desta nomenclatura, é de prever a sua generalização num futuro próximo. Figura 1. CDIS: células neoplásicas no interior do ducto sem invasão da membrana basal (seta). Necrose central (seta fina). Figura 2. Unidade terminal ducto-lobular. 221

2 2. UM POUCO DE HISTÓRIA A história do CDIS começou com a identificação do CDIS de tipo comedo no princípio do século passado nos grandes hospitais americanos e na mão dos cirurgiões, que os aprenderam a identificar macroscopicamente durante as cirurgias que realizavam, distinguindo-os das lesões benignas. E, de acordo com essa identificação, realizavam cirurgias mais ou menos radicais. Nomes como Cullen (1895) e Bloodgood (1906) no Johns Hopkins Hospital em Baltimore, e Wilson (1905) na Clínica Mayo são alguns dos exemplos mais conhecidos de cirurgiões que olhavam cuidadosamente as peças cirúrgicas de mama para as interpretar e diagnosticar, tendo em conta o seu aspecto macroscópico. Aqui fica a descrição de uma das observações de Bloodgood: In 1893 I assisted Dr. Halstead in exploring a clinically benign tumor of the breast. The moment we cut into and pressed on it, there excluded from the surface many graysh-white granular cylinders, which I called at that time comedos. From the gross appearance the tumor was diagnosed as malignant, and the radical mastectomy was performed. The nodes were not involved. Aqui está uma descrição perfeita, plena de actualidade, do CDIS de tipo comedo 3,5. A necessidade de recurso à histologia para complemento das observações macroscópicas foi sentida logo desde o início. O escrito seguinte, publicado em 1906 por Bloodgood, é um bom exemplo desta atitude: when it is impossible to make a clinical diagnosis of a malignant tumour, the diagnosis must be made from the appearance of the diseased area or from the microscopic examination of a frozen section. For these requirements of the differential diagnosis, the surgeon must have sufficient training to recognise the gross and microscopic appearances of the different breast tumours and inflammations. Anos mais tarde, e sobretudo a partir da década de 1940, a anatomia patológica foi-se individualizando por toda a parte como especialidade indispensável e complementar da cirurgia no estudo do carcinoma da mama e de todo o tipo de neoplasias. Os avanços progressivos também verificados na imagiologia, na radioterapia, na biologia molecular e na oncologia médica rapidamente evoluíram para a criação e aperfeiçoamento de unidades e clínicas de mama onde, em grupo multidisciplinar, cada caso é estudado e analisado, considerando a sua individualidade e a contribuição avançada e indispensável de cada especialidade. Assim se foi compreendendo melhor a complexidade dos CDIS. Outros tipos foram sendo identificados para além do comedocarcinoma, muito deles de menores dimensões, de menor gravidade, quase sempre assintomáticos e só detectados por mamografia e, mais recentemente, por ressonância magnética. A forma de os diagnosticar e tratar e o modo como eles contribuem para o conhecimento do processo de transformação neoplásica na mama, à luz dos conhecimentos que a biologia molecular aporta, são desafios que hoje surgem no dia- -a-dia de quem trabalha em senologia. 3. INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA DE DUCTAL CARCINOMA IN SITU A generalização da mamografia como método eficaz de rastreio e de diagnóstico precoce das neoplasias da mama permitiu identificar lesões em fase não palpável, o que trouxe um aumento muito elevado da prevalência e da incidência do CDIS. As taxas de prevalência subiram de 3,7%, na década de , para 17,5%, na década de , o que significa um aumento de 557% de casos. No que se refere às taxas de incidência, elas subiram de 2,4/ , em 1973, para 15,8/ , em ,2,6,13,14. Os dados disponíveis para Portugal são difíceis de coligir porque só recentemente os registos oncológicos os passaram a divulgar. Na nossa experiência pessoal do Instituto Português de Oncologia (IPO) do Porto, a 222 Capítulo 36

3 percentagem de casos diagnosticados na totalidade das neoplasias da mama subiu de 0,9%, em 1983, para 13,9%, em 2000, mesmo na ausência de qualquer processo de rastreio organizado. Os estudos de prevalência são também escassos. A investigação da prevalência realizada em autópsias sequenciais de mulheres falecidas sem que houvesse suspeita clínica de CDIS mostra prevalências médias variáveis entre 8,9-14,7%. Em contrapartida, o achado de carcinoma ductal invasivo (CDI) variou entre 0,1-1,8%. Estas variações podem ser devidas à amplitude da amostra observada. O número médio de lâminas observadas nos vários estudos variou entre 9-275, sendo, naturalmente, maior a prevalência nos estudos com maior amostragem de tecido 1,2,6,13,14. Em 1984 foi publicado um dos estudos mais informativos numa série consecutiva de 83 autópsias de mulheres com mais de 40 anos. Encontraram-se sete mulheres com CDI, dos quais seis eram conhecidos em vida das doentes. Identificaram-se também 14 mulheres com CDIS, mas em nenhuma delas o diagnóstico havia sido feito em vida 14. Em conclusão: a melhoria significativa dos métodos de diagnóstico imagiológico, sobretudo da mamografia digital, irá aumentar ainda mais o número de CDIS diagnosticados. É de prever que esse número se venha a aproximar dos 40% da totalidade de neoplasias da mama diagnosticadas na década que agora se inicia. 4. EPIDEMIOLOGIA E FACTORES DE RISCO Os factores de risco conhecidos e identificados para o carcinoma invasivo da mama são os mesmos do CDIS. A idade mais avançada; a existência de lesões proliferativas benignas da mama, nomeadamente hiperplasia ductal atípica e atipia de células colunares; a história familiar de cancro da mama, e factores associados à reprodução como nuliparidade, idade avançada da primeira gravidez de termo, são factores que aumentam o risco de CDIS, do mesmo modo que o são também do CDI 1,2,6,13,14. O risco induzido pelas lesões proliferativas da mama está melhor estudado para o CDI que para o CDIS; contudo os dados disponíveis apontam também para um aumento de risco directamente relacionado com o aumento do grau de atipia, sendo de 1,6 nas lesões de baixo grau e de 2,4 nas de alto grau. Este é um forte argumento em favor dos que vêem um contínuo no processo de cancerização mamária, que começaria nas lesões proliferativas de baixo grau e progrediria até carcinoma invasivo. Embora as alterações moleculares identificadas nestas lesões também favoreçam uma interpretação progressiva mas com duas vias distintas de cancerização a via de baixo grau e a via de alto grau, continua a não ser seguro que essa progressão seja obrigatória, isto é, que cada lesão intermediária progrida sempre e necessariamente para a lesão de maior grau e/ou para carcinoma invasivo Alguns estudos de base populacional indicam que 5% das mulheres com CDIS têm mutações no BRCA1 ou BRCA2. Sugerem também que o tratamento hormonal de substituição aumenta o risco de CDIS, reforçando a intervenção hormonal na sua génese. Do mesmo modo que com o CDI, o CDIS é também muito raro no homem. 5. MULTIFOCALIDADE E MULTICENTRICIDADE É cada vez maior a evidência de que existe uma organização lobar na mama em que o sistema ductal tem o seu tronco no galactóforo da região areolar do mamilo e se ramifica em ductos segmentares, subsegmentares e terminais, terminando em milhares de lóbulos. O ducto terminal e os lóbulos correspondentes constituem a unidade terminal ductal-lobular. É também cada vez maior a Carcinoma ductal in situ da mama 223

4 A C evidência de que o CDIS é uma doença do lobo, isto é, tem origem na unidade terminal ductal-lobular e, a partir daí, se pode estender no sentido do lóbulo ou no sentido do ducto, de maneira contínua ou descontínua. Quando o CDIS é contínuo, distorce a arquitectura local normal, induz a reacção inflamatória do mesênquima adjacente e forma uma estrutura nodular ou estrelada cujo tamanho oscila, em regra, entre 2-20 mm, podendo ser ainda maior, atingindo os 40 mm 1-8. Quando o crescimento é descontínuo o CDIS surge como multifocal (Fig. 3 C), havendo zonas poupadas de doença entre os vários focos de CDIS. Nestas circunstâncias a lesão pode não se organizar em nódulo, mas forma um filamento ao longo da ramificação ductal, não palpável nem com visibilidade macroscópica, e só visível na histologia. Os CDIS de baixo grau são os que mais vezes adoptam esta organização filiforme e alongada, podendo atingir vários centímetros de comprimento mas com uma espessura muito pequena, não superior 2 mm. A multifocalidade é, contudo, dentro do mesmo sistema ductal, isto é, do mesmo lobo, sem envolvimento de outros sistemas ductais vizinhos. A isto chama-se multifocalidade, e ocorre em mais de 96% dos casos em que se encontram focos múltiplos (Fig. 3 C). Na prática, estes múltiplos focos distam uns dos outros não mais que 2 cm 23,24. Figura 3. Multifocalidade e multicentricidade no CDIS. A: CDIS unifocal pequeno. B: CDIS unifocal comprido. C: CDIS mutifocal. D: CDIS multicênctrio (raro) B D 224 Capítulo 36

5 Diz-se que há multicentricidade (Fig. 3 D) quando mais que um sistema ductal (isto é, mais do que um lobo) está envolvido, o que é extremamente raro, não ocorrendo mais de 1,5% dos CDIS, como bem o demonstram os estudos tridimensionais da lesão realizados por Holland, et al. Deverá pensar-se em multicentricidade só quando a distância entre dois focos é igual ou superior a 5 cm 23, HISTOLOGIA DO DUCTAL CARCINOMA IN SITU A classificação histológica do CDIS assenta, classicamente, em critérios arquitecturais e no seu grau de malignidade definido segundo critérios histológicos. Na classificação arquitectural é clássica a divisão do CDIS nos seguintes tipos major (Fig. 4): cribriforme, plano (clinging CDIS), sólido, micropapilar, papilar, comedo e tipos mistos nos quais dois ou mais dos padrões referidos estão presentes A estes seis tipos major de CDIS podem acrescentar-se outros, mais raros (Fig. 5): o carcinoma papilar intraquístico, o CDIS de A B C D E F tipo apócrino, o CDIS de células claras, o CDIS de células em anel, o CDIS hipersecretor cístico, e o CDIS de células fusocelulares. Este simples enunciar de tipos mostra quão difícil é a reprodutibilidade e, portanto, a sua aplicabilidade Acresce que é muito comum haver mais de um padrão, o que acaba por sobrevalorizar os padrões mistos. Além disso, rapidamente se verificou que tanta subdivisão morfológica não tem grande utilidade nem se repercute de maneira significativa na clínica, no prognóstico e no tratamento. Por outro lado, as alterações moleculares que vão sendo descritas não sustentam tanta diversificação fenotípica. Por isso, faz sentido procurar formas de agrupamento menos diversificadas e menos numerosas onde se incluam, com base em critérios morfológicos mais reprodutíveis os diferentes tipos de CDIS. A classificação morfológica dos CDIS assente no grau nuclear, na diferenciação e polarização celular, e na existência ou não de necrose tem esse objectivo e vem sendo globalmente aceite 1-8, Permite classificar os CDIS em três grandes grupos: baixo grau, grau intermediário e alto grau (Fig. 6). Figura 4. Padrões morfológicos major do CDIS. A: cribriforme. B: sólido. C: comedo. D: papilar. E: micropapilar. F: plano, microquístico secretor. Carcinoma ductal in situ da mama 225

6 A Figura 5. Tipos mais raros de CDIS. A: CDIS de células claras. B: CDIS de células em anel. A C Figura 6. Classificação dos CDIS por graus de malignidade. A: CDIS grau I. B: CDIS grau II (não comedo com necrose). C e D: CDIS grau III Alto grau nuclear de malignidade. B B D Os CDIS de baixo grau têm as seguintes características: tumores bem diferenciados, com polarização celular mantida. Grau nuclear baixo ou intermédio (não-alto), e ausência de necrose. As células exprimem habitualmente receptores de estrogénio e de progesterona, são frequentemente diplóides, não exprimem a proteína HER-2, e a p53 tende a ser negativa. O índice de proliferação, avaliado pelo Ki67, pode ser alto ou baixo. 226 Capítulo 36

7 Os CDIS de grau intermédio têm as seguintes características: tumores bem ou moderadamente diferenciados, com polarização celular variável. Grau nuclear baixo ou intermédio (não-alto), e necrose presente. A expressão de receptores de estrogénio e de progesterona é frequente; as células são muitas vezes aneuplóides e a proteína HER-2 é frequentemente negativa. A expressão de p53 é variável, e o índice de proliferação avaliado pela positividade ao Ki67 pode ser alto ou baixo. Os CDIS de alto grau têm as seguintes características: tumores pouco diferenciados, com polarização celular alterada. Alto grau nuclear e presença de necrose. A expressão de receptores hormonais tende a ser negativa; as células são aneuplóides e a proteína HER-2 está frequentemente expressa. A expressão de p53 é comum e o índice de proliferação alto. A necessidade de se definirem critérios objectivos, universais e reprodutíveis para graduar os CDIS levou a que os anatomopatologistas da Europa e dos EUA se reunissem em comissões de consenso para acordo sobre a nomenclatura E todos os grupos reforçaram as características dos núcleos como base importante para essa classificação 30,31. A classificação proposta pelo grupo europeu Quadro 1. Graduação histológica dos CDIS 30 de patologia mamária, além do grau nuclear, consagra também a diferenciação e a polarização celular e procura individualizar o CDIS de padrão plano descrito por Azzopardi com a designação clinging CDIS. Também consagra os três graus de malignidade 1,4-7, O quadro 1 mostra a distribuição dos diferentes tipos histológicos major de CDIS pelos três graus referidos. 7. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E IMAGIOLÓGICAS. O DIAGNÓSTICO Antes do uso generalizado da mamografia, o diagnóstico de CDIS era clínico, e baseava-se na identificação de uma lesão grosseiramente nodular, palpável, num dos quadrantes da mama, ou por um escorrimento mamilar sanguinolento quando o tumor evoluía com envolvimento dos galactóforos e doença de Paget do mamilo. Hoje, pelo contrário, o CDIS é quase sempre diagnosticado em mulheres assintomáticas 1,4-7. O diagnóstico assenta em dois pilares fundamentais: a imagiologia e a histologia. Na mamografia de rastreio as microcalcificações (Fig. 7 A) são a manifestação mais frequente, ocorrendo, em média, em 76% dos casos (64-85% dos casos consoante as séries) Densificações assimétricas e distorções do estroma mamário (Fig. 7 B) Alto grau Grau intermédio Baixo grau Grau nuclear III I ou II I ou II Necrose Muito frequente Presente Ausente Diferenciação Ausente Variável Presente Tipo histológico major Comedo Micropapilar Misto Sólido Plano Cribriforme Micropapilar Misto Sólido Plano Papilar Cribriforme Micropapilar Misto Sólido Plano Papilar Carcinoma ductal in situ da mama 227

8 ocorrem em 11% dos casos (8-12% consoante as séries). A conjugação destas duas manifestações ocorre nos restantes 13% das situações. Os padrões anormais de galactografia são muito mais raros, verificando-se em 1-3% dos casos Nem todas as microcalcificações e densificações mamárias correspondem a lesão maligna, sendo importante a boa acuidade da interpretação imagiológica para o diagnóstico diferencial Perante uma mamografia suspeita, classificada pelo sistema Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) como igual ou superior a 3, o passo seguinte para o diagnóstico deve consistir na colheita de material para estudo morfológico. A citologia aspirativa por agulha fina permite fazer diagnósticos de malignidade mas não de carcinoma in situ, pelo que não é a mais adequada nestas circunstâncias. O que é cada vez mais preconizado no CDIS é proceder ou à microbiopsia ou à excisão da lesão por vácuo. A microbiopsia é obtida através de agulhas de gauge colocadas numa pistola apropriada. Em lesões com arranjo nodular, cinco a sete cilindros são habitualmente suficientes, assegurando uma sensibilidade de 85-97% e uma especificidade de 100%. Quando a lesão tem microcalcificações dispersas o número de cilindros deve ser maior, à roda dos 12-15, A para ser representativo 48. A amostragem obtida com as microbiopsias, apesar de boa, pode não ser suficiente para caracterizar completamente a lesão, nomeadamente para afirmar se há ou não invasão, o que é de grande importância. Por outro lado, as biopsias podem revelar apenas alterações benignas ou lesões de hiperplasia florida ou atípica, não interessando áreas de carcinoma in situ. Comparando os diagnósticos realizados nas microbiopsias com os da peça de excisão cirúrgica, o risco de subdiagnóstico (isto é, de um diagnóstico menos grave) nas microbiopsias é de considerar, podendo ocorrer em 20-40% dos casos. A alternativa à microbiopsia é a biopsia através da utilização de equipamentos de vácuo 48. Possibilitam a exérese de fragmentos muito maiores, com 2 cm de diâmetro, o que permite a exérese completa da lesão. Assim, trata-se de um procedimento de diagnóstico que, em lesões não malignas, se transforma em tratamento curativo. O tecido assim excisado deve ser radiografado para se saber se a lesão em estudo está ou não presente na peça retirada. Em microcalcificações ou em densificações do estroma de pequenas dimensões, com diâmetros inferiores a 1 cm, a biopsia por vácuo é, para alguns, o melhor procedimento, sobretudo em lesões classificadas pela radiologia como BI-RADS Figura 7. Imagens mamográficas de CDIS. A: microcalcificações dispersas numa área de 2,5 cm de eixo maior. B: Área de densificação do estroma com algumas microcalcificações de pequeno tamanho. B 228 Capítulo 36

9 A biopsia cirúrgica, incisional ou excisional, é outra forma de diagnosticar o CDIS. Usa-se quando a microbiopsia não é informativa e quando os procedimentos que usam o sistema de extracção por vácuo não estão disponíveis. Feito o diagnóstico de CDIS, a cirurgia ainda é o tratamento mais adequado, conservadora na maioria dos casos. Nos CDIS de maior dimensão, pode recorrer-se a mastectomia. Para além da intervenção no diagnóstico, os métodos imagiológicos, nomeadamente a mamografia e, hoje cada vez mais, a ressonância magnética, desempenham papel importante na avaliação pré-operatória das doentes, nomeadamente na localização exacta do CDIS, bem como na avaliação do seu tamanho e na identificação da existência de vários focos de carcinoma. O tamanho do CDIS à mamografia é sempre subestimado quando se compara com o que ocorre na peça cirúrgica porquanto algumas das lesões histológicas que se encontram não têm tradução imagiológica. Mesmo assim, o tamanho mamográfico deve ser tomado em linha de conta, sabendo-se que o «tamanho real» é sempre, e no mínimo, 2-6 mm superior O tamanho médio do CDIS, de acordo com a literatura, varia entre 2 mm e vários centímetros (4 cm em média). Os CDIS de alto grau tendem a organizar-se em estruturas nodulares, arredondadas e ovais, com limites identificáveis na peça, e o seu tamanho máximo médio anda à roda dos 2 cm. Quando maiores podem ser multicêntricos e atingir todos os quadrantes da mama, obrigando, portanto, a cirurgias mais radicais. Os CDIS de baixo grau têm um tamanho médio, que varia entre 2-20 mm. Podem, contudo, encontrar-se casos de maior dimensão, atingindo os 4 cm ou mesmo mais. Neste grupo é mais frequente encontrar lesões não organizadas em nódulos e, portanto, não visíveis macroscopicamente, mesmo nas peças cirúrgicas. Crescem de maneira linear dentro dos ductos, estendendo-se ao longo de grande parte do seu comprimento como neoplasias filiformes com 4 ou mais centímetros de comprimento, mas com diâmetro inferior a 1 mm. Estas lesões tendem a ser descontínuas, sendo, portanto, multifocais. O CDIS de tipo micropapilar, quase sempre de baixo grau, é o que é mais vezes multifocal e, portanto, o que pode atingir comprimento maior, como ocorreu num caso da nossa série 31, em que se mediu um comprimento de 7,2 cm AS PEÇAS DE CIRURGIA CONSERVADORA A cirurgia conservadora é um procedimento comum no tratamento do cancro da mama 1,5,6. Muitas são as razões que o justificam: o pequeno tamanho de grande número das lesões hoje diagnosticadas por imagiologia; a melhoria das técnicas oncoplásticas de cirurgia que asseguram bons resultados estéticos às doentes; a diminuição dos efeitos colaterais que as novas técnicas de radioterapia proporcionam; a eficácia dos diferentes tipos de terapêutica adjuvante e da hormonoterapia; as boas taxas de sobrevivência global e de sobrevivência livre de doença, e, sobretudo, a vontade das mulheres e famílias são as principais razões que explicam o uso cada vez mais frequente e generalizado da cirurgia conservadora do cancro da mama, entre os quais se situa, naturalmente, o CDIS. O estudo anatomopatológico de uma peça de cirurgia conservadora (Fig. 8) por suspeita de CDIS deve tentar responder, entre outras, às seguintes questões: estado das margens, cálculo do tamanho da ou das lesões, multifocalidade e/ou multicentricidade, histologia das lesões, e estudo de receptores hormonais e de outros parâmetros moleculares, se necessário MARGENS O estudo das margens em peças de cirurgia conservadora reveste-se de grande importância, dado que é um dos elementos mais Carcinoma ductal in situ da mama 229

10 A Figura 8. Aspectos macroscópicos de CDIS. Superfície de corte de CDIS. A: padrão comedo após expressão. B: margens pintadas com tinta de China. A superfície de corte é granitada. informativos sobre a qualidade da exérese (completa ou não), a necessidade ou não de alargamento cirúrgico das margens, a adequabilidade da opção por cirurgia conservadora versus cirurgia radical, e ainda sobre os riscos de recorrência local 1,5,6, O estado das margens cirúrgicas é muito difícil de determinar e também não existe consenso sobre o procedimento mais adequado nem sobre o que se deve entender por margens seguras. Sabe-se, contudo, que metade das doentes com margens inferiores, iguais ou inferiores a 1 mm têm tumor identificável no tecido de reexcisão; sabe-se também que é de cerca de 30% a taxa de recidiva local aos 10 anos de CDIS com margens cirúrgicas inferiores a 2 mm. Não se sabendo ainda o limite mínimo desejável para as margens cirúrgicas, resta ao patologista medi-las e referenciá-las dizendo se a margem interessa ou não o CDIS, e se não interessa, a que distância se situa. A maioria dos trabalhos tende a afirmar que margens superiores a 3 mm tendem a ser as mais seguras. Indicam também que a reintervenção com alargamento de margens está indicada nos casos em que a margem é inferior a 1 mm TAMANHO DOS DUCTAL CARCINOMA IN SITU O tamanho do CDIS é uma das questões mais difíceis e controversas, não havendo normas B ou guias de actuação consensuais sobre como se deve fazer. O procedimento seguinte é, nas suas linhas gerais, um dos mais usados. A primeira avaliação do tamanho é imagiológica através da mamografia digital com as amplificações necessárias, a ressonância magnética e, também, nalguns casos, a ecografia. A mamografia identifica essencialmente microcalcificações, permitindo avaliar a sua extensão e a distância delas às margens de ressecção. A ressonância magnética é cada vez mais usada, porque identifica as lesões não calcificadas através da densificação do estroma, que ocorre em torno dos CDIS, sobretudo nos de alto grau. Há casos de CDIS sem microcalcificações que não são detectados pela mamografia, mas o são pela ressonância magnética. Esta permite ainda identificar as áreas de CDIS não calcificadas que se encontram para além das microcalcificações, ajudando assim a corrigir o seu tamanho 1,5,6, Recebida e orientada a peça cirúrgica e guiado pelas imagens radiológicas sobre a localização e extensão da neoplasia, o patologista começa por pintar as margens cirúrgicas, cortando em seguida a peça em fatias paralelas de 3-5 mm máximos de espessura, mantendo-as ordenadas. Quando a lesão a que corresponde o CDIS é identificada, ela deve ser medida com uma régua nas suas três dimensões, após o que é totalmente incluída; a inclusão dos tecidos ao redor deve também ser feita e referenciada em quanti- 230 Capítulo 36

11 dade que dependerá do tamanho da lesão e do bom senso e experiência do patologista; na dúvida todo esse tecido deve ser também referenciado e incluído. Quando a lesão não é observável macroscopicamente, a solução é incluir a totalidade do tecido, com maior rigor para o da área onde a imagiologia identifica a lesão. A avaliação final do tamanho faz-se, depois, nos cortes histológicos das lâminas que contêm tumor e que permitem medir duas dimensões; a terceira dimensão é dada pelo número de lâminas em que aparece o tumor, de acordo com a espessura dos fragmentos incluídos. Assim, por exemplo, se essa espessura for de 3 mm e se o tumor está presente em cinco lâminas seguidas, a terceira dimensão será de 15 mm (5 3 mm). Este, e outros métodos semelhantes, todos muito trabalhosos, estão longe de ser consensuais e não respondem a muitas das questões que se levantam, nomeadamente como interpretar as lâminas em que se não encontra CDIS (descontinuidade tumoral?), e como correlacionar a área ocupada por tumor com as áreas sem tumor. Como quer que seja, o importante é tentar identificar a área em que existe tumor e determinar as suas dimensões máximas. Algumas tentativas têm sido feitas usando cortes de parafina espessos e sistemas de análise de imagem tridimensionais. Eles têm sido muito úteis para demonstrar a localização lobar da maioria dos CDIS bem como a sua descontinuidade dentro de cada lobo e, portanto, a sua multifocalidade. Demonstram ao mesmo tempo como são muito raras (< 1,5%) as situações em que as lesões de CDIS atingem mais que um lobo (em que há, portanto, multicentricidade) e que elas ocorrem, sobretudo, em CDIS de baixo grau, com ênfase para os de tipo micropapilar MICROINVASÃO A invasão do estroma que rodeia o CDIS é uma das mais temíveis manifestações de agressividade da neoplasia que, assim, tem acesso a vasos previamente existentes e a neovasos que ela própria ajuda a formar 1,5,6, As células tumorais que conseguiram romper e atravessar a membrana basal iniciam então a viagem que as levará para novos locais e órgãos, onde poderão originar novos focos de neoplasia, isto é, metástases (Fig. 9). No CDIS, por definição, não existe invasão do estroma e, portanto, não deverá haver metástases. Por isso é importante estudar exaustiva e pormenorizadamente a lesão com dois objectivos principais: ver se há ou não invasão; se houver invasão, verificar se ela é grande e, portanto, se trata de uma carcinoma invasivo com componente intraductal extenso, ou se, pelo contrário, a invasão é pequena. Figura 9. CDIS com microinvasão. A: foco de microinvasão com rotura e invasão da membrana basal, mas ainda unido ao CDIS. B: carcinoma microinvasivo. Foco de invasão (seta) já separado do CDIS. Carcinoma ductal in situ da mama 231

12 Figura 10. CDIS. Actina do músculo liso nas células mioepiteliais. Figura 11. CDIS associado a CDI minimamente invasivo. Diz-se que um carcinoma é microinvasivo (Fig. 9) quando o foco de invasão é igual ou inferior a 1 mm de diâmetro maior, sendo, na classificação TNM, classificado como pt1mic. Fala-se em carcinoma minimamente invasivo (Fig. 11) quando o diâmetro maior da área de invasão é igual ou inferior a 1 cm. A pequena invasão pode ser muito difícil de identificar. As zonas de ultrapassagem da membrana basal podem não ser visíveis, e o recurso a meios de coloração que a mostrem, como por exemplo, o colagénio de tipo IV ou a laminina, nem sempre são conclusivos. A identificação por imunocitoquímica da camada de células basais e de células mioepiteliais é a metodologia mais comummente utilizada para se ver se as células neoplásicas crescem para dentro ou para fora delas. No primeiro caso é sinal de que o carcinoma é in situ; no segundo é porque houve invasão. Os anticorpos contra a actina do músculo liso, o caldesmon e a p63 são os mais utilizados (Fig. 10). O uso simultâneo de marcadores para as células epiteliais como a citoqueratina e para as células mioepiteliais, como a actina ou o caldesmon, é uma boa maneira de identificar áreas de microinvasão. A eles associa-se a apreciação da reacção do estroma adjacente, nomeadamente a infiltração linfocitária e a proliferação local de fibroblastos e consequente fibrose 6, A microinvasão ocorre sobretudo em CDIS de alto grau e de maiores dimensões, com diâmetros iguais ou superiores a 3 cm. Contudo, também já foi identificada em CDIS de baixo grau e com pequenos tamanhos, inferiores a 2 cm. Qual o significado clínico da microinvasão? Porquê 1 mm de diâmetro máximo e não 2 ou 3 mm? Não existem muitos dados que permitam responder claramente a estas interrogações. Quando nasceu o conceito de microinvasão, os primeiros autores propuseram 3 mm, baixando depois para 2 e agora para 1 mm. A percentagem em que surgem metástases locais e a distância é o principal critério para se avaliar o significado da microinvasão. Nos escassos estudos publicados sobre carcinoma microinvasivo a percentagem de casos com metástases ganglionares axilares foi de 7%, que ocorreram sobretudo em carcinomas de alto grau e nos de maiores dimensões. Em resumo, apesar das dificuldades na detecção da microinvasão, deve fazer-se todo o esforço para que ela seja identificada quando presente, porquanto se repercute no tratamento e no prognóstico. 232 Capítulo 36

13 7.5. TIPOS ESPECIAIS DE DUCTAL CARCINOMA IN SITU Há tipos especiais de CDIS que, pela sua individualidade clínica ou morfológica, justificam a sua individualização. É o que acontece com o carcinoma papilar intraquístico 53,54 e com o CDIS apócrino CARCINOMA PAPILAR INTRAQUÍSTICO As lesões papilares da mama são múltiplas e relativamente heterogéneas, por vezes de diagnóstico e classificação difícil, sobretudo quando muito celulares e com padrão sólido. Situam-se frequentemente nos ductos de maiores dimensões e próximo do mamilo, embora possam estar localizadas mais próximo da unidade terminal ductal/lobular. Quando se situam próximo do mamilo e dos galactóforos manifestam-se por corrimento mamilar sanguinolento. Na abordagem das lesões papilares da mama, devem considerar-se as situações de papiloma intraductal com atipia; de papiloma associado a CDIS; e de CDIS de tipo papilar. O diagnóstico diferencial entre estas três situações nem sempre é fácil, pelo que o recurso à imunoexpressão de citoqueratinas de alto peso molecular (citoqueratina 5/6) é muitas vezes necessário, sobretudo nas áreas mais sólidas quando se quer distinguir, com segurança, se a atipia ou o CDIS ocorre em células de diferenciação ductal e com características de CDIS de baixo grau, ou em células do papiloma. Neste último caso teremos o papiloma com atipia ou o carcinoma papilar in situ. Como com os demais tipos, as lesões papilares raramente surgem isoladamente na sua forma pura. Pelo contrário, aparecem integradas em lesões mais complexas, esclerosantes e/ou associadas a hiperplasia ductal atípica, atipia de células colunares ou CDIS, sobretudo os de baixo grau 54. O carcinoma papilar intraquístico ou carcinoma papilar capsulado 53,54 é uma entidade anatomoclínica relativamente bem individualizada. Ocorre essencialmente em mulheres com mais de 60 anos e manifesta-se por nódulo volumoso (3 a 4 cm de diâmetro), arredondado e de crescimento relativamente rápido, o que pode dever-se a hemorragias intraquísticas (Fig. 12). A mamografia mostra uma lesão arredondada, nodular, sólida e com áreas quísticas. A punção aspirativa mostra muito sangue no seio do qual se encontram papilas relativamente bem desenvolvidas e complexas, com atipia citológica mais ou menos acentuada. O carcinoma papilar intraquístico pode encontrar-se na sua forma pura sem invasão da parede, associado a CDIS de baixo grau na parede ou em seu redor, ou associado a CDI, quase sempre de baixo grau. O carcinoma papilar intraquístico é habitualmente de baixo grau nuclear, positivo para os receptores de estrogénio e progesterona, HER-2 negativo, e com baixo índice proliferativo (KI67 muito baixo). O prognóstico é muito favorável, sobretudo quando não está associado a carcinoma invasivo. A tumorectomia que assegure margens livres de lesão é o tratamento preconizado CARCINOMA DUCTAL IN SITU APÓCRINO O CDIS apócrino 55 é uma variante constituída essencialmente por células apócrinas, com o seu fenótipo próprio e bem conhecido: citoplasma abundante, eosinófilo e granular; núcleo grande e globoso com cromatina irregular e nucléolo muito grande e eosinófilo (Fig. 13). Como os demais, pode ocorrer na sua forma pura ou associar-se a carcinoma invasivo, apócrino ou não. A individualização deste tipo de CDIS justifica-se, não tanto por razões de ordem clínica ou imagiológica, que não diferem muito do que acontece noutros tipos, mas essencialmente por razões de ordem biológica. Estes CDIS, que apresentam na maioria dos casos grau nuclear intermédio ou alto, têm elevadas taxas de positividade para a p53 Carcinoma ductal in situ da mama 233

14 A C Figura 12. Carcinoma papilar intraquístico. A: carcinoma papilar intraquístico: ecografia. Formação sólida intraquística. B: imagem mamográfica. Lesão nodular sólida. C: peça cirúrgica: cavidade cística com proliferação papilar intracavitária. D: histologia: CDIS. Figura 13. CDIS apócrino. (> 60% dos casos), alta percentagem de casos (> 95%) positivos para receptores de androgénios, e muitos poucos casos positivos para receptores de estrogénio e de progesterona (< 5% dos casos), e positividade para HER-2 variável. B D O comportamento clínico do CDIS apócrino parece não ser muito diferente do dos restantes CDIS DUCTAL CARCINOMA IN SITU E EXAME EXTEMPORÂNEO Ainda continua a ser uma pergunta frequente em senologia: o exame extemporâneo continua a justificar-se? Se sim, com que objectivos? As respostas que antigamente eram pedidas ao anatomopatologista durante o exame extemporâneo podem e devem ser hoje conhecidas antes da cirurgia. Em grupo multidisciplinar com a intervenção activa do imagiologista, do anatomopatologista, do cirurgião, do radioterapeuta e do oncologista médico, é possível saber-se antes da cirurgia, de que tumor se trata; que tamanho 234 Capítulo 36

15 aproximado tem, quais os seus limites; qual o tipo histológico e o grau de malignidade; o estado dos receptores, do HER-2 e de outros marcadores moleculares. É possível decidir, com a mulher e a família, qual a cirurgia a fazer, conservadora ou radical. O anatomopatologista deve estar numa sala apropriada no bloco cirúrgico e pode participar na cirurgia dando informações complementares, juntamente com o imagiologista, sobre se a lesão que justificou a cirurgia foi totalmente retirada ou não e, ainda, sobre o estado das margens 38. Ao mesmo tempo, e com tecido fresco, se a lesão é visível e bem identificável, manuseia a peça para que dela possa obter todas as informações que ela lhe pode dar, identifica e retira material adequado para estudos complementares, nomeadamente para genética e para armazenamento a frio em banco de órgãos. Isto é, o que se pede ao patologista hoje é uma colaboração de outro tipo, mais exigente e mais integrada na equipa cirúrgica para realizar, durante o acto cirúrgico, uma consulta intra-operatória que exija ou não cortes de congelação, mas onde raramente se tem que pronunciar sobre a natureza benigna ou maligna da lesão 31. Nos casos em que a lesão não é observável macroscopicamente, deverão evitar-se cortes e manuseamentos que prejudiquem a qualidade dos cortes histológicos definitivos. Em tais casos todas as eventuais dúvidas e decisões deverão ser diferidas para serem tomadas após a observação das lâminas que contenham cortes incluídos em parafina. Há uma área em que o exame extemporâneo poderá ter justificação: a pesquisa do gânglio sentinela. No CDIS e por definição, não há invasão do estroma e, portanto, não poderá haver metástases 14,31. A literatura, contudo, refere casos esporádicos em que se encontraram gânglios metastizados, o que só pode ser justificado pela presença de áreas de invasão ou de microinvasão, mesmo pequenas, que não foram identificadas no estudo da peça. Tais situações ocorrem essencialmente em CDIS grandes, com tamanho igual ou superior a 4 cm e, sobretudo, quando de alto grau. Nestas circunstâncias é consensual que se faça a pesquisa do gânglio sentinela durante o acto cirúrgico e que o mesmo seja estudado pelo anatomopatologista que, por citologia e/ou por cortes de congelação, deve informar do achado ou não de metástases. Obviamente o número de cortes, o recurso ou não a estudos de imunocitoquímica e a realização de estudos mais sofisticados para encontrar células neoplásicas metastizadas ou em circulação devem ser normalizados em função da experiência e dos meios e equipamento disponível. Não deverá esquecer-se que, mesmo nos melhores centros com os melhores meios, a taxa de alterações da informação após a observação de cortes definitivos oscila entre 10-25% dos casos. 8. FACTORES DE PROGNÓSTICO Os principais factores de prognóstico do CDIS são: tamanho, grau, estado das margens, e microinvasão 5-7,40-42,50-52, Eles influenciam o tratamento (cirurgia conservadora ou mastectomia, radioterapia ou não), a taxa de recidiva local e a taxa de metastização regional e a distância, acabando por ter repercussão sobre as taxas globais de sobrevivência e, sobretudo, sobre as taxas de sobrevivência livre de doença. Os estudos de biologia molecular ajudam também a identificar os CDIS mais agressivos, nomeadamente os triplos negativos e os de células basais. De todos os factores referidos, o estado das margens parece ser o de maior importância pois quando a exérese da neoplasia é completa, a probabilidade de cura aumenta, sobretudo quando a radioterapia intervém como adjuvante 5-7,50-52, Naturalmente, o estado das margens, quando a cirurgia é conservadora, depende do tamanho da neoplasia e este tende a ser maior nos CDIS de alto grau. Silverstein propôs a introdução do índice de prognóstico de Van Nuys que, através de medidas rigorosas do tamanho, Carcinoma ductal in situ da mama 235

16 do estado das margens e do grau permite o cálculo de um índice de prognóstico que é, ao mesmo tempo, um indicador do tratamento. Embora o cálculo deste índice, como tal, não seja hoje muito praticado dadas as dificuldades de obtenção dos seus componentes, as bases em que assenta mantêm a sua total vitalidade e devem ser cada vez melhor calculados, ao lado da pesquisa de novos marcadores moleculares, que venham a ser preditivos da resposta à terapêutica ou mesmo novos alvos de novos fármacos biológicos Quando o tamanho do CDIS é grande ( 4 cm) e de alto grau, a cirurgia conservadora pode não assegurar margens livres de lesão. Nestes casos a mastectomia radical deve ser considerada como o tratamento de escolha, de maneira a evitar taxas elevadas de recidiva local, muitas vezes já sob a forma de carcinomas invasivos e com metástases ganglionares. 9. BIOLOGIA MOLECULAR, DUCTAL CARCINOMA IN SITU E PROCESSO DE CANCERIZAÇÃO O processo de transformação neoplásica que ocorre na mama está representado, de maneira simplificada, na figura 14. Aí se representam as duas vias clássicas de diferenciação, a ductal e a lobular 61. A primeira é muito mais frequente que a segunda. Sabe-se hoje que esta separação nem sempre ocorre, havendo situações em que as duas vias acontecem ao mesmo tempo dando a origem a neoplasias mistas, com componente ductal e componente lobular. Na imagem documenta-se um modelo que se inicia por lesões proliferativas iniciais as hiperplasias ductais ou lobulares, se continua por lesões com displasia designadas por hiperplasias atípicas (ductais ou lobulares) e culmina nas lesões mais agressivas de carcinoma in situ, precursoras do O processo de cancerização da mama Ductos Lóbulos HDF ADH CDIS CDI Progressão ALH CLIS CLI Figura 14. Fases do processo de transformação neoplásica na mama (adaptado de Reis Filho, ). HDF: hiperplasia ductal florida; ADH: hiperplasia ductal atípica; CDIS: carcinoma ductal in situ; CDI: carcinoma ductal invasivo; ALH: hiperplasia lobular atípica; CLIS: carcinoma lobular in situ; CLI: carcinoma lobular invasivo. 236 Capítulo 36

17 carcinoma invasor. Embora aparentemente lógico e muito tentador, este paradigma deve ser olhado apenas como esquema de pensamento a que importa dar mais consistência e rigor substancial, dada a multiplicidade de fenómenos moleculares que hoje se conhecem, A C E a grande diversidade de padrões morfológicos lesionais que existem em cada momento e a evolução que ocorre em cada um. As lesões que acompanham e precedem, no tempo, o CDI são várias, de que se destacam as seguintes: hiperplasia ductal simples, Figura 15. Lesões pré-malignas associadas a CDIS na mama. A: hiperplasia florida. B: hiperplasia atípica. C: atipia plana de células colunares de baixo grau nuclear. D: atipia plana de células colunares de alto grau nuclear. E: Atipia de células colunares. Início de proliferação intraductal. F: pormenor de E. B D F Carcinoma ductal in situ da mama 237

18 ER PgR HER-2/ Nº p53 Cyclin D1 E-cadherin Nº de alterações Ploidia Alt recorrentes Amplificações Subtipo Figura 16. Adaptado de Reis-Filho, hiperplasia ductal florida, hiperplasia ductal atípica, atipia de células colunares (Fig. 15) e CDIS, de baixo, intermédio ou alto grau de malignidade. Na via de diferenciação lobular estão individualizados a hiperplasia lobular atípica e o carcinoma lobular in situ de tipo comum. A variante pleomórfica do carcinoma lobular in situ parece estar numa via diferente, mais agressiva 61. Cerca de 10 anos atrás as lesões pré-invasivas associadas aos carcinomas ductais in situ da mama eram objecto de grande discussão entre os patologistas, o que contribuiu para uma nomenclatura confusa e, sobretudo, não reprodutível, mais vezes fonte de confusão e incompreensão do que de clareza de conceitos. Hoje, com o conhecimento trazido pela patologia genética e molecular, muitas das dúvidas e discussões de então perderam o sentido A hiperplasia simples e hiperplasia florida são as que apresentam menos alterações moleculares e genéticas e, portanto, as que tendem a perder a categoria de lesão maligna pré-invasiva, a despeito de continuarem a ser um importante indicador de risco. Isto é, comportam-se como precursores temporais mas não lesionais de neoplasia. Em relação à hiperplasia atípica, assemelha-se mais, em termos genéticos e moleculares, aos CDIS de baixo grau, parecendo ter, portanto, capacidade de ser o grande precursor lesional das neoplasias ductais de baixo grau, e não das de alto grau 61, Pode, aliás, ser muito difícil e de reprodutibilidade não representativa o diagnóstico diferencial entre hiperplasia ductal atípica e CDIS de baixo grau cribriforme. Nestas circunstâncias as designações DIN1, DIN2 e DIN3 podem ser mais facilmente reprodutíveis entre os anatomopatologistas 1,4,10,11. A atipia plana de células colunares é, em termos genéticos e moleculares, uma das mais importantes lesões pré-invasivas e evolui mais frequentemente para CDIS de baixo grau. Muito valorizada por Azzopardi e Eusebi na Europa 19,20, esta lesão tem vindo a ser Alterações moleculares e diferenciação CDIS bem diferenciado - - Baixo Diplóide/Quase diplóide 1q, 16q- Não; 8p11.2-p12 (raro) Luminal A > B - - Baixo Quase diplóide 1q, 16q- Não; 8p11.2-p12 (raro) Luminal A > B Hiperplasia ductal Baixo Diplóide/Quase diplóide 1q, 16q- Não; 8p11.2-p12 (raro) Luminal A > B 238 Capítulo 36

19 cada vez mais valorizada e classificada como neoplásica em pré-invasiva 21, Foi nela que Tavassoli se inspirou para a defesa da designação DIN a estas lesões 1,4,10,11. Na figura 16 é estabelecida a correlação entre a diferenciação 61. Aí se vê não haver diferenças significativas entre as lesões de hiperplasia ductal, sobretudo atípica e o CDIS de baixo grau, que apresentam também uma diferenciação luminal, A ou B, de acordo com o seu índice proliferativo. A correlação entre grau de malignidade e alterações moleculares está representada na figura 17. Nela se demonstra como a complexidade das alterações moleculares se vai tornando maior à medida que o grau avança 61. As principais alterações cromossómicas, genéticas e moleculares que ocorrem no cancro da mama têm sido estudadas nos carcinomas invasivos, e também nos diferentes tipos de carcinoma in situ e nas lesões ductais e lobulares que se associam ou que Figura 17. Adaptado de Reis-Filho, precedem o CDIS e o carcinoma invasivo (Figs ). Através delas foi possível verificar que existem dois caminhos de cancerização ductal: a via dos CDIS de baixo grau e a via dos CDIS de alto grau, e que entre elas não há muitas pontes de comunicação. Isto é, logo à partida e de acordo com os mecanismos genéticos envolvidos, o CDIS e o CDI que dele se originará vão ser ou de baixo grau ou de alto grau. Os carcinomas de baixo grau serão, predominantemente, de tipo molecular luminal A ou luminal B. Os carcinomas de alto grau englobam um grupo complexo de neoplasias em que se incluem as HER-2 positivas, as de células basais, muitas das neoplasias associadas a mutação do BRCA1 e a maioria das outras neoplasias triplo negativas (Fig. 19). O carcinoma adenóide quístico e os carcinomas com diferenciação apócrina, embora também triplos negativos, devem ainda ser agrupados à parte dada a sua individualidade clínica e morfológica. Visão do cancro da mama centrada no grau CDIS: I II III ER PgR HER-2/ Nº p53 Ciclina D1 Nº de alterações Ploidia Alt. recurrentes Amplificações Subtipe molecular - - Baixo Quase diplóide 1q, 16q- Não; 8p11.2-p12 (rara) Luminal A > B ± ± -/ -/ ± Intermédio Aneuplóide (~40-50%) 1q, 8p-, 11q-, 16q-, 8p11.2-p12, 11q13 Luminal A, B -/ -/ ± ± -/ Alto Frequentemente aneuplóide 1q, 3q, 17q, 8q, 5q-, 11q-, 14q-, 8p-, 13q- 17q12, 6q22, 8q22, 11q13, 20q13 Luminal B, HER2, Basal Carcinoma ductal in situ da mama 239

20 Classificação do CDIS baseada na biopatologia Fibroblasto Célula ductais Membrana basal Matriz Extracelular Células Mioepiteliais Célula displásica Células ductais de carcinoma Figura 18. Alterações morfológicas e moleculares nos CDIS de alto grau e de baixo grau. CDI: carcinoma ductal invasivo; LOH: perda de heterozigotia; COX-2: ciclooxigenase-2; PAI tipo 1: inibidor do activador do plasminogénio de tipo 1; MMP: metaloproteinases; hmsh2: homólogo 2 humano do mutl (adaptado de Wiechmann & Kuerer 64 ). Na via de diferenciação lobular também se identificam dois caminhos independentes: o que dá origem ao carcinoma lobular in situ e invasivo, clássicos; e o que dá origem ao carcinoma lobular in situ pleomórfico, que se comporta como lesão pré-maligna e não apenas como indicador de risco e que evolui, naturalmente, para carcinoma lobular invasivo pleomórfico. A classificação molecular dos carcinomas ductais invasivos começou por ter como base o estudo de alterações genéticas em dezenas e centenas de genes envolvidos HISTOLOGIA Bx grau nuclear ER/PR Sem necrose HER-2 neg CDIS bem diferenciado CDIS pouco diferenciado HISTOLOGIA Alto grau nuclear ER/PR - Necrose HER-2 ou - CK anómalas Progressão lenta MARC MOLECULARES Ki67 p53 normal delecção p16 bcl2 sobre-regulado Necrose comedo Progressão rápida MARC MOLECULARES Ki67 LOH 11q3 Mutações de p53 COX-2 Psoriasina (S100A7) PAI tipo 1 MMP hmsh2 CDI bem diferenciado CDI pouco diferenciado na cancerização da mama, através de técnicas de microarray 65. A análise posterior dos tipos de carcinoma incluídos em cada um dos tipos moleculares identificados (luminal A, luminal B, HER-2 positivos, triplo negativos) permitiu identificar um conjunto de parâmetros de histologia convencional e de imunocitoquímica que, se devidamente aplicados, levam a conclusões semelhantes às obtidas por microarray. A histologia convencional e a imunoexpressão de receptores hormonais, HER-2, Ki-67, citoqueratinas 5 e 6, receptor do factor de crescimento 240 Capítulo 36

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