A) Benignas. Raniê Ralph

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1 Neplasias gineclógicas Enfatizarems câncer de mama e de cl: s mais freqüentes e s que mais caem. Câncer de cl é mais frequente na ppulaçã feminina n Brasil. Denças da mama Benignas x malignas A) Benignas A.1) Alteraçã fibrcística benigna da mama (AFGM) A.2) Fibradenma A.3) Papilma intraductal A.4) Ectasia ductal A.5) Tumr phylldes A.6) Esteatnecrse: mulher que sfre trauma; tma pancada; realiza prcediment cirúrgic; desenvlve dr na mama. A mulher fica nervsa prque está cm dr, mas câncer dificilmente dá dr. A.7) Abscess subarelar recidivante: abscesss assciads à úlcera na regiã periarelar em mulheres fumantes; lesões crônicas de difícil tratament cm ATB; ele recidiva. A.1) AFBM u displasia mamária u cist mamári Uma das alterações mais freqüentes das mamas. Queixas: carç n peit; dr cíclica (perimenstrual) e sensibilidade n sei; presença de cists (que a paciente interpreta cm nódul). Mastalgia cíclica. Adensaments. Cists. Diagnóstic Anamnese: história cíclica. Exame físic: cist; elástic; depressível; nã aderid a plans prfunds. USG: imagem preta (anecóica); líquida; bem delimitada; imagem cm refrç psterir sugere lesã benigna; diâmetr lateral > vertical; cápsula ecgênica. PAAF: agulha nrmal permite punçã d nódul/cist. Qualquer tumraçã da mama deve ser puncinada: prcediment simples; barat; de pucas cmplicações que exclui câncer se vierem certas características... Cisas imprtantes: A dr melhra após a menstruaçã. A dr é bilateral: dificilmente um câncer dói e dificilmente é bilateral. Cnduta Orientaçã: é benign. Tratament: sintmátic para alívi da dr. A.2) Fibradenma Extremamente cmum n menacme (20-35 ans). Queixa: nódul, geralmente múltipl (n iníci é únic), assintmátic. Nódul fibrelástic. Assintmátic. Pde perceber a lesã pr assimetria; abaulament; palpaçã. Diagnóstic Anamnese. Exame físic. USG: imagem semelhante à da AFBM; cm refrç psterir; bem delimitada; imagem hipecóica; diâmetr lateral > vertical. 1

2 Cnduta PAAF: diferentemente d cist vai dar um resultad negativ; a punçã de um nódul sólid nã vai trazer nada, animalzinh. Nã exige exérese em < 35 ans, excet se estiver incmdand a paciente. > 35 ans: merece exérese e cnfirmaçã histpatlógica. Mamgrafia A mamgrafia pde encntrar um fibradenma. Ist nã significa indicar mamgrafia para dar diagnóstic. Fibradenma calcificad: imagem em pipca. A.3) Papilma intraductal Lesã d duct mamári que se apresenta clinicamente pr descarga papilar u nódul únic. Descarga papilar: a principal causa de DP é papilma intraductal; a principal causa de DP sanguinlenta também é papilma intraductal. É unilateral; uniductal e que só aparece à expressã. A DP espntânea é mais perigsa d que a DP à expressã: secreçã à expressã nã tem uma assciaçã imprtante cm câncer ans. Descarga papilar AFBM: ser-esverdeada; PAAF mstrand secreçã esverdeada encerra investigaçã cm AFBM. Galactrréia: leits. A.4) Ectasia ductal: amarel-esverdead; espess; dilataçã ds ducts mamáris estase das secreções elas se acumulam dentr da mama. Acmete mulheres bem mais velhas. Papilma intraductal: sanguinlent (50% ds cass); serssanguinlents (50% ds cass). Carcinma: água de rcha (cristalina) u sanguinlent (segunda causa). O PAAF manda a secreçã para citlgia e cmplementams cm biópsia (excisinal u incisinal); cm USG; cm mamgrafia. Gravidez: sanguinlent. Mastite e prcesss infecciss: purulent. DP fisilógica Descarga prvcada. Multiductal. Bilateral. Multiclrida. Esprádica. DP patlógica Descarga espntânea. Uniductal. Unilateral. Aqusa/sanguínea. Prfusa e persistente. DP clridas nã precupam. A.5) Tumr filóide Tumr que assusta prque é de grandes prprções e cm cresciment extremamente rápid. É benign: parece-se cm fibradenma n histpatlógic. A diferença é que filóide é hipercelular. Cuidad: 20% pdem sfrer malignizaçã. Cnduta: Retirar a lesã cm margens amplas. B) Malignas Hje em dia nã cai muit estadiament. O estadiament de cl de úter cai bem mais. Devems saber classificar as lesões e a cnduta terapêutica. 2

3 A lesã maligna pde ser lbular u ductal: nã quer dizer que a lesã se desenvlveu nesses lugares; significa que a característica histlógica predminante é de células ductais u de células lbulares. Tdas as células sã d cmplex lóbul-ductal. Carcinma in situ: pde ser lbular u ductal. Carcinma infiltrante: mais cmum; 80% sã d tip ductal. O carcinma lbular (mais rar; 15-20%) tem tendência a ser bilateral. Fatres de risc Sex feminin. Idade> 40 ans: mamgrafia de acrd cm a MS é a partir ds 50 ans; de acrd cm a sciedade americana de câncer é a partir ds 40 ans. História de ca de mama. História familiar: de primeir grau. Menarca precce: sugerind dependência d estrgêni. Menpausa tardia: sugerind dependência d estrgêni. Nuliparidade: gravidez prtege d ca de mama. Primipariddade idsa. Dieta rica em grdura / besidade. TRH cmbinada. A terapia só cm estrgêni ainda gera dúvidas. BRCA1 / BRCA 2: principalmente BRCA1. Também se relacina cm câncer de vári. Lesões mamárias de risc: Hiperplasia ductal atípica. Hiperplasia lbular atípica. Carcinma ductal in situ: ainda nã transpôs a membrana, entã, é cnsiderad lesã precursra. Carcinma lbular in situ: assciad a lesã bilateral. Diagnóstic Aut-exame Realizad na primeira fase d cicl menstrual: quand nã há alterações fibrcísticas; nã vai haver desenvlviment de cists; a mama nã vai estar túrgida. Mensalmente, após a menstruaçã, a partir ds 25 ans. Detecta muits cass de câncer, mas smente lesões maires d que 1 cm (razavelmente grandes). Exame clínic Ultrassngrafia Mamgrafia Exame de RX... é indicad para DX de lesões subclínicas, menres d que 1 cm. Pdems bservar lesões palpáveis u rastrei de lesões subclínicas (nã-palpáveis). Pel mens 2 incidências: blíqua e crâni caudal. Lesões benignas Imagem em pipca. Linfnds cm área hipdensa central. Lesões suspeitas Lesões radiadas. Lesões unilaterais. Micrcalcificações agrupadas. Micrcalcificações plemórficas. Densidades assimétricas. Linfnds sem raditransparência central. 3

4 Limites mal-definids. Indicações de rastrei MS Baix risc Exame clínic anual a partir de 40 ans de idade. Mamgrafia ans anualmente (permite-se interval de até 2 ans). Alt risc Exame clínic e mamgrafia anual a partir ds 35 ans. Indicações de rastrei - American câncer sciety Baix risc Exame clínic anual a partir ds 40 ans de idade (a cada 3 ans entre ans). Mamgrafia anual a partir ds 40 ans. Alt risc Exame clínic, mamgrafia e RNM anual a partir ds 35 ans. Pacientes jvens cm mama densa... Exame de esclha é a USG mamária. RNM... É métd de esclha para avaliaçã das mamas cm prótese. Classificaçã BI-RADS Categria 0: Incnclusiv. Precisams cmplementar a investigaçã: USG; mamgrafia cmpressiva. Categria 1: Sem achads mamgráfics; sem sinais de malignidade. Cnduta: repetir exame de acrd cm a faixa etária. Categria 2: Achads benigns: fibradenma calcificad; linfnd cm aspect benign; cist; densidades de características benignas. Cnduta: repetir exame de acrd cm a faixa etária. Categria 3: Achads prvavelmente benigns. Cnduta: mamgrafia semestral pr 3 ans parar cnfirmar a estabilidade da lesã. A partir de entã, vltams à rtina anual. Categria 4: Prbabilidade de malignidade (30%). Cnduta: avaliaçã histpatlógica da lesã. Categria 5: Achads altamente sugestivs de malignidade. Cnduta: avaliaçã histpatlógica da lesã. Categria 6: Achads cm malignidade cnfirmada prévia. Ultrassngrafia mamária Avaliaçã de nóduls: sólids x cístics. Serve para mamas densas (jvens). Prblema: nã vê micrcalcificações. Smbra acústica psterir sugere malignidade. 4

5 Refrç acústic psterir sugere benignidade. PAAF Muit simples... qualquer idita faz. Primeir exame feit em nódul palpável... nã dá para puncinar nódul que nã estams sentind (aqueles vists a USG). O bjetiv básic: saber se a lesã é cística u sólida. Se cística avaliar cnteúd d cist. Precupa: se após esvaziament, há persistência d cist (ist significa que há cnteúd sólid dentr d cist; sugere malignidade); cists que vã e vltam após esvaziament (recidivantes) também sugerem malignidade. PAAF nã permite distinguir ca in situ de ca invasr uma vez que nã há avaliaçã da histlgia. PAAF também exibe númer elevad de fals-negativs: pdems puncinar e nã atingir a lesã; pdems puncinar e nã trazer células cancerígenas. Assim, em tda paciente que tiver alta sugestã de câncer, se a punçã fr negativa, cntinuams investigand. Cre biópsia Utilizad para grandes nóduls. Permite retirada de fragment d nódul. Fazems múltiplas biópsias (váris fragments) que aumenta a chance de diagnóstic. Também aumenta a chance de lesões: hematmas; lesã de parede trácica; de vass. É guiad: pr USG u pr mamgrafia (esteretaxia). Serve para lesões grandes u micrcalcificações agrupadas (mesm que nã estejams palpand a lesã). Permite análise histpatlógica da lesã. Mamtmia Biópsia percutânea: única punçã em que retirams múltipls fragments (a luz da agulha é muit mair). Prcediment mais car. É guiada pr USG u mamgrafia (esteretaxia). Fica basicamente restrita às lesões pequenas: cm retira área mair de tecid; a chance de envlver a lesã é mair. Exame de esclha para micrcalcificações agrupadas. Estadiament TNM Decra de cl que vcê se dá melhr... Grave pel mens ist: T4b = acmetiment da pele. T4d = carcinma inflamatóri... péssim prgnóstic. Tratament A) Cnservadr x Radical A.1) Tratament cnservadr É tratament estétic; n qual querems preservar a estética; ele só pde ser feit em lesões menres, u seja, para carcinmas in situ cm lesões menres u para lesões que acmetem mens de 20% da mama. Pdems fazer: A.1.1) Tumrectmia Retirada da lesã sem precupaçã cm margens cirúrgicas. A.1.2) Segmentectmia (setrectmia) Retirada da lesã tda cm margens de segurança de pel mens 1 cm; nã há retirada de pele (incisams, retirams a lesã e fechams a pele). 5

6 A.1.3) Quandrantectmia Envlve retirada de uma parte da pele. N tratament cnservadr, existe um risc de haver metástases n mment. Assim, devems sempre fazer assciaçã cm raditerapia adjuvante. A.2) Tratament radical As mastectmias Incisã mais ampla em que retirams a mama tda e mais alguma cisa; fica restrit para pacientes cm lesões maires; que cupam mais de 20% da regiã mamária. O tratament envlve a mastectmia, u seja, retirada ttal daquela mama acmetida. A.2.1) Mastectmia Simples Só há retirada da mama e da pele. As utras mastectmias envlvem esvaziament axilar e pr iss sã chamadas de mastectmias radicais. Vams abrdar a axila da paciente e retirar tds s níveis de linfnds axilares (nã fazems linfnd sentinela). A.2.2) Mastectmia à Halsted (clássica) Esvaziament axilar + mama + peitrais mair e menr. Nã é feita ns dias de hje. A.2.3) Mastectmia à Patey (mdificada) Esvaziament axilar + mama + peitral menr. A.2.4) Mastectmia à Madden (mdificada) Esvaziament axilar +mama + preservaçã de ambs s peitrais. Qual a diferença entre a mastectmia simples e à Madden? Na Madden, há esvaziament axilar. É a mais realizada ns dias de hje. Tda paciente tratada tem que ter sua axila analisada. B) QTX x RTX QTX adjuvante (pós-cirúrgica) é sempre indicada nas pacientes que pssuem carcinma infiltrante. QTX neadjuvante ainda nã é cnsens. RTX fica restrita para as pacientes que fazem tratament cnservadr. Exempl Lesã infiltrante que envlve 5% da mama: cirurgia cnservadra; a cirurgia indica RTX (fi cnservadra); cm é infiltrante recebe QTX adjuvante. Primeir fazems a QTX. C) Esvaziament axilar Esvaziament clássic: vams lá e esvaziams tud. Linfnd sentinela: durante a cirurgia um marcadr é injetad em cima da lesã e tentams detectar primeir linfnd que vai se crar. Retirams esse linfnd prque se a paciente tiver MT, ela vai aparecer primeir nesse linfnd. Se linfnd nã está acmetid mudams estadiament da paciente. Linfnd negativ implica em nã precisarms cmplementar a cirurgia. Se linfnd sentinela vier psitiv, cmplementams esvaziament axilar naquele temp cirúrgic. Nã muda a terapêutica: nã muda a cnduta... nã mexe na decisã de QTX u RTX. A técnica d linfnd sentinela visa evitar a lesã d nerv trácic lng (ele inerva serrátil anterir; ele mantém a escápula grudada n crp): a sua lesã causa escápula alada; também visa evitar edema... que pdem crrer n esvaziament axilar clássic. O esvaziament axilar clássic (tds s andares) é mandatóri em tdas as pacientes que fizerem tratament radical (mastectmias). A técnica d linfnd sentinela fica restrita para as pacientes em que estams fazend tratament cnservadr (quadrantectmia, pr exempl). 6

7 Ns cass de ca in situ nã precisams fazer esvaziament axilar, nem pr uma técnica nem pr utra. Recebem cirurgia cnservadra + RTX. D) Hrmniterapia O ca de mama está assciad a níveis de estrgênis elevads: mulher besa; menarca precce; dieta rica em grdura. Imaginu-se que tratament anti-estrgênic pde melhrar prgnóstic. Neplasias cm muits receptres de estrgêni: acmetem pacientes mais jvens; quand tratadas cm hrmniterapia prgnóstic é melhr. Drgas utilizadas: Tamxifen: mduladr seletiv ds receptres de estrgêni (SERM); apresenta efeit antagnista na mama; deve ser utilizad pr pel mens 5 ans diariamente; apresenta efeit agnista n endmétri (a cntrári d ralxifen utilizad na TRH). A paciente passa a apresentar risc de desenvlver ca de endmétri. Inibidres da armatase: inibem cnversã de andrgênis em estrgênis. Análgs d GnRH: parecem cm GnRH, mas fazem blquei da secreçã hipfisária de gnadtrfinas (FSH e LH). Há blquei dá secreçã variana (P + E) e menpausa medicamentsa. 7

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