CARCINOMA DUCTAL IN SITU - ALCANCE E LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA

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1 i CARCINOMA DUCTAL IN SITU - ALCANCE E LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA

2 ii UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA CARCINOMA DUCTAL IN SITU - ALCANCE E LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA CELESTINO DE OLIVEIRA Tese submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Doutor em Medicina e Áreas Afins. Área de Concentração: Radiologia. Linha de Pesquisa: Bases para um programa de detecção precoce do câncer de mama por meio da mamografia. Orientadores: Prof. Hilton Augusto Koch e Prof. Rubens de Alencar Rio de Janeiro 2.001

3 iii FICHA CATALOGRÁFICA OLIVEIRA, CELESTINO DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU - ALCANCE E LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA. Rio de Janeiro, UFRJ, Xiv, 46 p. Orientadores: Prof. Dr. Hilton Augusto Koch e Prof. Dr. Rubens de Alencar. Tese (Doutorado) 1. Carcinoma in situ de Mama 2. Carcinoma Ductal in situ 3. Mamografia 4. Teses I Universidade Federal do Rio de Janeiro, II - Título

4 iv UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA Folha de aprovação CARCINOMA DUCTAL IN SITU - ALCANCE E LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA CELESTINO DE OLIVEIRA Orientadores: Prof. Dr. Hilton Augusto Koch e Prof. Dr. Rubens de Alencar Banca Examinadora: Prof. Drª. Léa Mirian Barbosa da Fonseca Prof. Drª. Maria Célia Djahjah Prof. Dr. Luiz Glock Prof. Dr. Carlos Alberto Basílio Prof. Drª. Radia Pereira dos Santos Rio de Janeiro 2.001

5 v Dedicatória À MINHA FAMÍLIA QUE DESDE SEMPRE FOI MEU APOIO E MINHA MOTIVAÇÃO, COM CARINHO ESPECIAL PARA LYDIA, JACY, WILMA, CRISTINA, SIMONE E MARIA VICTORIA. ÀS PACIENTES, SUAS FAMÍLIAS E SEUS MÉDICOS ASSISTENTES QUE CONFIAM EM NOSSO TRABALHO.

6 vi Agradecimentos Aos meus pais ( in memoriam ) por me ensinarem o valor da gratidão e da retidão de caráter. À minha mulher Wilma e minhas filhas Cristina e Simone pelo amor e carinho que me dedicam. Ao meu querido irmão Napoleão de Oliveira, exemplo de homem digno e batalhador, amigo de todas as horas, por ter me ajudado a realizar o sonho de ser médico. Ao Professor Dr. Hilton Augusto Koch, meu amigo e orientador, pelo convite para apresentar esta tese e pela paciente e lúcida maneira como orientou a sua realização. Também pela sua visão de educador moderno, que supera as amarras da burocracia e torna possível realizações verdadeiramente importantes. Ao Professor Dr Rubens de Alencar pelos ensinamentos de estatística e metodologia científica no desenvolvimento deste trabalho. À engenheira Dra Ana Cristina de Oliveira pela assistência na interpretação dos dados estatísticos deste trabalho. Ao Professor Dr Luiz Glock pela sua cultura e pela generosidade com que a divide com seus alunos que, como no meu próprio caso, transformam-se em seus amigos. Ao Meritíssimo Sr Juiz Dr Rubens Baptista de Oliveira pela fraterna amizade. Aos meus sócios e amigos Marconi Luna, Ladislau de Almeida, José Erlich e Elson Teixeira pela amizade e apoio. À equipe médica e às técnicas do Centro de Mastologia do Rio de Janeiro e do Instituto de Radiologia de Campo Grande, pela dedicação e profissionalismo. Aos médicos radiologistas René Simão e Walter Guerra, meus amigos e preceptores na residência médica do Hospital de Clinicas da UERJ, que orientaram meus primeiros passos nesta fascinante especialidade. Ao Brigadeiro Médico Waldemar Kischinhewski, meu dileto amigo, pela amizade, pelos ensinamentos e apoio durante toda a minha carreira no Serviço Médico da Força Aérea Brasileira. À Professora Nadia Gomes pela amizade, pelos ensinamentos de Patologia e pela revisão das lâminas que constam deste trabalho.

7 vii Ao Professor Cláudio Ávila por franquear-me as instalações do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da UFRJ. Aos Professores Carlos Serapião e Carlos Ferreira pelo preparo de parte do material de microscopia. Ao Professor Cláudio Costa pela dedicação, competência e disponibilidade na preparação dos originais deste trabalho. À Professora Mariá Tranjan pela revisão ortográfica do texto. Aos funcionários do Centro de Mastologia do Rio de Janeiro, especialmente à Maria da Graça, Claudia e Joysane pela dedicação e apoio logístico. Aos funcionários do Departamento de Radiologia da UFRJ, especialmente Sras Regina e Dalila, pelo apoio durante o curso e a realização desta tese. À Editora Revinter, especialmente aos seus diretores Laércio Dortas e Sergio Dortas e destacados funcionários Sra Solange Andrade e Francisco Santos Neto, pela inestimável ajuda no tratamento e editoração do texto e das imagens desta tese. Aos Professores Dra Glória Frankel (Kaiser Hospital - Los Angeles), Henry Nahoun e Marie Odile (Departamento de Radiologia do Hospital Beaujon Universidade deparis), Edward Sickles (Department of Radiology, University of California School of Medicine, San Franscisco, Califórnia), Steve Parker (Breast Diagnostic and Counseling Centre- Englewood, Colorado), Gunilla Svane e Edward Azavedo (Departamento de Radiologia Diagnóstica do Hospital Karolinska Estocolmo, Suécia). Por me receberem em seus serviços e dividir generosamente comigo seus saberes médicos, especialmente na área de diagnóstico por imagem da mama. Finalmente um agradecimento sincero a todos que, direta ou indiretamente, colaboraram com a realização deste trabalho de maneira anônima, mas igualmente importante.

8 viii Resumo O rastreio do câncer de mama através da mamografia é a ação mais efetiva por possibilitar a detecção precoce, de grande importância para o tratamento e o prognóstico e o carcinoma ductal in situ é a lesão maligna mais precoce que a mamografia pode detectar. São nossos objetivos neste trabalho: 1 avaliar o potencial e as limitações da mamografia na definição do status da lesão (in situ X invasivo) e aspectos associados. 2 estabelecer um protocolo com os passos que devem seguir à detecção da lesão, para obtenção do diagnóstico histopatológico com a melhor relação custo/benefício e custo/eficiência. A casuística examinada é constituída por 226 casos de carcinoma, obtidos de 1002 marcações pré-cirúrgicas (MPC) e de 1211 core biópsias (CB) realizadas no Centro de Mastologia do Rio de Janeiro no período de 07/01/92 a 17/01/00. A série de 226 casos de carcinoma foi dividida em dois grupos: Grupo A 66 casos de carcinoma ductal in situ (CDIS). Grupo B (controle) 160 casos de carcinoma ductal invasor (CDInv). Os sinais mamográficos que suscitaram as biópsias foram divididos em três tipos: 1 microcalcificações isoladas (MC) quando apenas microcalcificações eram visíveis, sem nenhuma imagem com densidade de partes moles associada. 2 - opacidades (ND) imagens com densidade de partes moles, configurando nódulos ou densidades assimétricas, com ou sem microcalcificações associadas. 3 - distorção parenquimatosa (DT) quando não havia nódulo ou massa detectável mas apenas distorção arquitetural, com ou sem microcalcificações associadas. No Grupo A predominaram as microcalcificações isoladas, 59 de 66 (89,39 %), enquanto no Grupo B o predomínio foi das lesões densas, 124 de 160 (77,50 %).

9 ix Aplicados os testes estatísticos observou-se x2=113,786 indicando diferença altamente significativa entre os dois grupos (p<0,0001), valores que nos permitem associar microcalcificações isoladas ao CDIS e lesão densa ao carcinoma ductal invasor. Observou-se ainda que mamografias com qualidade suficiente podem detectar partículas ínfimas, sendo portanto um método de exame adequado à análise das microcalcificações malignas, que caracteristicamente têm tamanho inferior a 0,5mm. O mesmo ocorre com as lesões densas, que se expressam adequadamente em mamografias de boa qualidade. Pode-se afirmar, portanto, que a mamografia é um método eficaz para avaliar se uma lesão suspeita de malignidade está mais provavelmente no estágio de lesão in situ ou no estágio de lesão invasiva, se é única ou múltipla e indicar, com melhor relação custo/benefício e custo/eficiência, uma biópsia de fragmentos ou uma biópsia cirúrgica.

10 x Abstract The screening of the breast cancer through mammography is the most effective procedure for the early detection of this disease and the ductal carcinoma in situ (DCIS) is the earliest lesion mammography can detect. Two are the purposes of this work : I evaluate the potential and limitations of mammography concerning the status definition of the lesion ( in situ x invasive). II establish a protocol regarding the steps that should be followed in order to detect the lesion and obtain a histopathologic diagnosis taking in consideration the best cost/benefit and cost/effectiveness relation. The sample examined consists of 226 cases of nonpalpable carcinomas obtained from 1002 needle localized open surgical biopsy and from 1211 core-needle biopsies made at Centro de Mastologia do Rio de Janeiro, during the period from 01/7/92 to 01/17/00. The serie of 226 cases of carcinoma was divided in two groups : Group A 66 cases of DCIS and Group B 160 cases of ductal invasive carcinoma (DCInv) the control group. The mammographic signs that prompted the biopsies were divided in three types: 1- isolated microcalcifications 2- opacities images of soft tissue density forming nodules or assimetric densities, with or without associated microcalcifications and 3- arquitetural distortion- when no mass was observed but only arquitetural distortion, with or without associated microcalcifications. It was verified that in group A the isolated microcalcifications predominated- 59 of 66 (89,39%) while in group B the dense lesions had predominated 124 of 160 (77,50%). When the statistics tests were applied it was observed the following results : X2 = 113,786 and p<0,0001, values that allow us to significantly associate isolated microcalcifications to DCIS and dense lesions to DCInv. It was also noticed that mammographies with suficient quality can detect very small particules of calcium ( even less than 0,5mm), being, therefore, an adequate method of exam for the malign microcalcifications analysis, which usually have a size inferior of 0,5mm.The dense lesions are also shown adequately in good quality mammographies. From all that was exposed above, one can assure that mammography is an effective method to evaluate if a suspicious lesion is more probably in the in situ stage or if the

11 xi invasion has already occurred and indicate, within the best cost/benefit and cost/effectiveness analysis, a fragment biopsy or a surgical one.

12 xii Resumen El rastreo del cáncer de mama a través de la mamografía es la acción mas efectiva porque posibilita su detectación precose, de grande importancia para su pronóstico. El carcinoma ductal in situ es la lesión mas precose que a mamografía puede detectar. Son nuestros objetivos en este trabajo: 1 calcular el potencial y las limitaciones de la mamografía para la definición del status de la lesión (in situ X invasivo) y aspectos asociados. 2 establecer un protocolo con los pasos que deben seguirse a la detectación de la lesión, para obtenerse un diagnóstico histopatológico con mejor relación costo / beneficio. La casuística examinada es constituida por 226 casos de carcinoma, obtenidos de 1002 marcaciones pre-quirúrgicas (MPC) e de 1211 core biopsias (CB) realizadas en el Centro de Mastologia do Rio de Janeiro durante el periodo de 07/01/92 a 17/01/00. La serie de 226 casos de carcinoma fue dividida en dos grupos : Grupo A 66 casos de carcinoma ductal in situ (CDIS). Grupo B (controle) 160 casos de carcinoma ductal invasor (CDInv). Las señales mamográficas que suscitaran las biopsias fueron divididos en tres tipos: 1 micro calcificaciones aisladas (MC) cuando apenas micro calcificaciones eran visibles, sin ninguna imagen con densidad de partes blandas asociada. 2 - opacidades (ND) imágenes con densidad de partes blandas, configurando nódulos o densidades asimétricas, con o sin micro calcificaciones asociadas. 3 - distorsión arquitectural (DT) cuando no haya nódulo o masa detectable pero apenas distorsiones arquitecturales, con o sin micro calcificaciones asociadas. En el Grupo A predominaron las micro calcificaciones aisladas, 59 de 66 (89,39 %), en cuanto en el Grupo B la predominancia fue de las lesiones densas, 124 de 160 (77,50 %). Aplicados los examines estadísticos se observó x2=113,786 y p<0,0001, valores que nos permiten asociar significativamente micro calcificaciones aisladas al CDIS y lesiones densas al carcinoma ductal invasor. Aún, se observo que las mamografías con calidad suficiente pueden detectar partículas ínfimas, siendo por lo tanto un método de examen adecuado para la análisis de

13 xiii micro calcificaciones malignas, que característicamente tienen tamaño inferior a 0,5mm. Lo mismo ocurre con las lesiones densas, que se expresan adecuadamente en mamografias de buena calidad. Se puede, con eso, afirmar que la mamografia es una forma eficaz para calcular si una lesion sospechosa de ser maligna está mas cerca del periodo de lesión in situ o del periodo de lesion invasiva e indicar, con mejor relacion costo/beneficio y costo/eficacia, una biopsia de fragmentos o una biopsia quirurgica.

14 xiv UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO... II FICHA CATALOGRÁFICA... III FOLHA DE APROVAÇÃO... IV DEDICATÓRIA... V À MINHA FAMÍLIA... v AGRADECIMENTOS... VI RESUMO... VIII ABSTRACT... X RESUMEN... XII. 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS REVISÃO DA LITERATURA EPIDEMIOLOGIA RADIOLOGIA Descrição do Método Mamográfico Sinais Mamográficos do Carcinoma Ductal ANATOMIA PATOLÓGICA Carcinoma Lobular In Situ Carcinoma Ductal In Situ BIOLOGIA TUMORAL PACIENTES, MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO 1 - FICHA DE CONTROLE ANEXO 2-GRUPO A - MPC / BIÓPSIA CIRÚRGICA RELAÇÃO DE LESÕES IN SITU ANEXO 3 GRUPO B - CORE BIÓPSIA RELAÇÃO DE LESÕES INVASIVAS

15 xv O sonho do Homem não tem limites. Mas a realização do sonho depende do Tempo e do Espaço. O sonho do médico é erradicar o câncer. Mas o sonho possível de realizar no nosso tempo e no espaço que ocupamos neste tempo é detectar e tratar esta doença o mais cedo possível para que seus danos sejam amenizados. Celestino de Oliveira

16 1. 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS O câncer de mama é a neoplasia maligna mais freqüente entre as mulheres 119,139 É uma doença de incidência crescente e de alta mortalidade, sobretudo no Brasil, onde a maioria dos casos de câncer de mama é diagnosticada em fase adiantada, o que empobrece sobremaneira o prognóstico e sobrecarrega economicamente as famílias e as instituições encarregadas da assistência médica. Apesar dos avanços farmacológicos e do crescente uso de drogas na prevenção primária do câncer de mama, o que se faz em todo o mundo com comprovada eficácia é a prevenção secundária, através do rastreio com a mamografia. Entre nós, Koch et Peixoto 70 publicaram trabalho pioneiro lançando as bases para o estabelecimento de um programa de detecção precoce do câncer de mama por meio da mamografia. Sendo a mamografia o método de escolha para o rastreio, impõe-se uma avaliação de seu alcance e de suas limitações, não apenas no mister de detectar a lesão, mas, sobretudo, de predizer as probabilidades de que ela seja maligna e, em o sendo, de avaliar em que fase se encontra, de modo a não onerar o atendimento médico com biópsias desnecessárias, sem, contudo, perder o melhor momento para estabelecer o diagnóstico histopatológico. A mamografia é capaz de registrar ínfimas estruturas como as microcalcificações, os mais precoces indicadores radiográficos de malignidade 22, 61, 86 permitindo evoluir do diagnóstico clínico do câncer de mama para o diagnóstico precoce, ainda no estágio pré-invasivo em bom número de casos. Com a difusão do rastreio mamográfico o carcinoma in situ deixou de ser uma raridade para se transformar em uma entidade vista com freqüência cada vez maior em mulheres assintomáticas. Conforme atestam os trabalhos de Stomper et al. 145,148 Ernster et al. 27,28, Evans III et al. 31 o CDIS corresponde atualmente a um percentual de 20% a 30% dos diagnósticos de câncer de mama detectados pela mamografia e confirmados com as biópsias de lesões impalpáveis nos Estados Unidos da América. Nos poucos casos sintomáticos as pacientes podem apresentar massa palpável, descarga papilar espontânea ou sinais da Doença de Paget, produzidos quando as células malignas migram e atingem a superfície do mamilo, se infiltram na pele e causam reações inflamatórias, responsáveis pelo eczema. 55,80

17 2 A existência de um continuum entre a hiperplasia ductal atípica (HDA), o carcinoma ductal in situ (CDIS) e o carcinoma ductal invasor (CDInv) é aceita hoje quase sem restrições 34, 43,78,79,81,110,121, Por esta razão, pode-se afirmar que, idealmente, a detecção mamográfica do CDIS é o maior objetivo do rastreio, uma vez que, interrompendo o processo proliferativo nesta fase, o desfecho da doença é positivamente alterado, já que seu caráter letal decorre das metástases, por definição ainda inexistentes na doença in situ, embora alguns trabalhos 77,81,121 indiquem que cerca de 1 a 2% dos CDIS apresentem implantes à distância. A possibilidade de ocorrência de múltiplos focos da doença carcinomatosa da mama, 4,5,51,144 bem como a possibilidade de existência de componente intraductal extenso (CIE) 146 são aspectos importantes a considerar, sobretudo quando a cirurgia conservadora estiver sendo considerada como terapêutica definitiva, por constituírem-se em possíveis fatores de insucesso do tratamento. Como partícipes da Linha de Pesquisa Bases para um programa de detecção precoce do câncer de mama por meio da mamografia, do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro e convictos de que a universidade deve servir à sociedade, cuidando não apenas dos aspectos científicos de sua ação, mas também dos aspectos econômicos e sociais, estabelecemos os seguintes objetivos para este trabalho: I - Avaliar o alcance e as limitações da mamografia na definição do status da lesão (in situ x invasivo) e na definição de aspectos associados como sensibilidade da mamografia nesta série, idade de maior incidência, forma de expressão, tamanho, número e distribuição das lesões. II - Estabelecer, com base nos indicadores referidos no item precedente um protocolo que indique os passos que devem se seguir à detecção da lesão para chegar ao diagnóstico histopatológico, que é o padrão-ouro, com melhor relação custo/beneficio e custo/eficiência.

18 3 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1. EPIDEMIOLOGIA Embora as taxas de incidência e de mortalidade variem consideravelmente nas várias regiões mundiais, o câncer de mama é a malignidade mais diagnosticada nas mulheres de todo o mundo, representando cerca de 21% de todos os novos casos em 1990 e sendo também a causa líder de mortalidade feminina 139. De acordo com Parkin et al. 113 a incidência mundial esperada de câncer de mama para 2010 é de 1,45 milhões de novos casos, um incremento de 82% sobre a incidência estimada para O relatório de 1999 do National Cancer Institute dos Estados Unidos da América, 2 baseado na incidência e mortalidade correntemente estimadas, estabelece coorte hipotética e indica que aproximadamente uma em cada oito mulheres americanas terá um diagnóstico de câncer de mama ao longo da vida e que uma de cada 29 mulheres morrerá desta doença. Com o emprego em larga escala da mamografia, as taxas de diagnóstico de carcinoma ductal invasor (CDInv) e de carcinoma ductal in situ (CDIS) têm aumentado significativamente. Landis et al. 82 mostram estas patologias em primeiro e quarto lugares, respectivamente, entre as malignidades que acometem as mulheres americanas. Há autores que consideram que há um aumento real na incidência do câncer de mama e que a posição que ele ocupa entre as malignidades femininas não decorre apenas da maior detecção com o emprego da mamografia nos programas de rastreio 58. Todavia, análises mais recentes 33,97 concluem que a tendência crescente na incidência do câncer de mama é um reflexo do aumento da taxa de detecção. A incidência do câncer de mama cresce com a idade, sendo extremamente baixa antes dos trinta anos. Este grupo etário responde por apenas 0,3% dos casos estimados para Após os trinta anos a incidência cresce rapidamente, chegando a duplicar a cada cinco anos até os 44 anos. Dos 44 aos 54 anos o crescimento é mais lento. Depois dos 55 anos as

19 4 taxas de crescimento da incidência continuam crescentes até os 75 anos, ápice da curva, quando começa a declinar A taxa de casos diagnosticados in situ e no estágio I também vem crescendo substancialmente graças ao largo emprego da mamografia, fato importantíssimo, uma vez que a taxa de sobrevida de cinco anos para o carcinoma de mama diagnosticado nestes estágios é correntemente de 96,3% 119. As taxas de mortalidade por câncer de mama mostravam-se estáveis nos Estados Unidos até 1995 quando Smigel et al. 138 publicaram trabalho mostrando, no período de , um declínio de aproximadamente 6% na taxa de mortalidade por câncer de mama entre as mulheres caucasianas, provavelmente resultante do maior emprego da mamografia nos programas de rastreio e pela maior participação deste grupo étnico nestes programas, o que, por sua vez, é certamente um reflexo de fatores econômicos. No Brasil, de acordo com os dados do Pro-Onco do Ministério da Saúde para o ano de 2001, estima-se que serão diagnosticados novos casos de câncer de mama e que ocorrerão 8670 óbitos por esta patologia RADIOLOGIA Descrição do Método Mamográfico A mamografia é o método de escolha para o estudo das patologias mamárias, seja para esclarecimento de sintomatologia clínica, seja para rastreio do câncer de mama em pacientes assintomáticas 131,149,150.Aplicada para rastreio do câncer mamário insere-se no nível secundário de prevenção, cujo objetivo é a detecção e não o diagnóstico. É, portanto, apenas um teste que será positivo no caso de indicar lesões suspeitas e negativo quando não o fizer.

20 5 Um teste para ser útil em programas de rastreio precisa ser capaz de detectar lesões sutis e de predizer sua natureza. É necessário que seus valores quantificáveis (acurácia, sensibilidade, especificidade e valor preditivo) sejam elevados. 28,30,131,152. Estes valores dependem diretamente da constituição da mama, da técnica de produção e do processamento da imagem. As mamas são órgãos constituídos exclusivamente por tecidos moles, com radiodensidades ligeiramente diferentes. Por este motivo, para o seu registro com alta resolução, é preciso utilizar um tipo especial de radiação, a chamada radiação de baixa energia. Para obtenção desta radiação necessita-se de um tubo dotado de anôdo de molibdênio, diminutos pontos focais (menor do que 0,4 mm) e de filtros especiais, além de geradores de alta potência. 21,67. Para o processamento da imagem necessita-se de um sistema composto de processadora automática, filmes especiais e de câmara escura. Além de seu emprego no rastreio do câncer de mama a mamografia permite, através da estereotaxia, a guia das lesões impalpáveis para a marcação pré-cirúrgica 32,62, para a realização da core biópsia 87,91 e para a biópsia assistida a vácuo ou mamotomia 13,66,90,112. Para que a mamografia se constitua em teste confiável de detecção do câncer de mama será preciso estabelecer um rigoroso programa de controle de qualidade, começando com a seleção das candidatas ao rastreio, passando pela produção da imagem, seu processamento, reprodução, interpretação e finalizando na comunicação àqueles que detêm a responsabilidade do tratamento 71,72,73,76,93,102. Nesta cadeia de fatores que compõem o controle de qualidade ressalta a importância do sistema formado pelo mamógrafo, combinação filme/ecran e processadora, responsável pela sensibilidade da mamografia, porque sobre ele pode-se agir mais efetivamente, uma vez que não é possível excluir do rastreio as mamas densas 01, Sinais Mamográficos do Carcinoma Ductal Os sinais mamográficos mais importantes do carcinoma ductal impalpável (in situ ou invasor) são as microcalcificações, as imagens com densidade de partes moles e as

21 6 distorções arquiteturais. Idealmente a detecção do carcinoma de mama deveria ser realizada na fase de lesão in situ, quando são maiores as chances de cura, embora vários autores, entre os quais destacam-se Lagios e Page 80, considerem o CDIS um grupo heterogêneo de proliferações neoplásicas não invasivas com morfologias diferentes e com riscos diversos de recorrência e transformação invasora. Antes dos programas de rastreio com a mamografia, o CDIS era considerado uma patologia incomum, ocorrendo em cerca de 5% dos casos. Com o maior emprego desta tecnologia em mulheres assintomáticas nos programas de rastreio estes números subiram para 15%-20% 17 chegando até 30% em algumas séries 27,28. A forma de apresentação mamográfica mais freqüente do CDIS, 70% a 80% 17,20,22,61,98,105,147 são as calcificações pleomórficas, arranjadas em grupos e orientadas radialmente como os ductos. Menos comumente, de 20 a 30% dos casos, o CDIS pode se apresentar como imagem com densidade de partes moles com ou sem microcalcificações associadas. A distorção arquitetural sem massa ou microcalcificações associadas é uma forma muito rara de apresentação do CDIS. Microcalcificações associadas com malignidades podem ocorrer isoladamente, juntas com massas tumorais ou com distorção arquitetural e podem, portanto, sinalizar um carcinoma in situ, um carcinoma in situ com componente invasivo ou um carcinoma predominantemente invasor 98. Em uma série de 400 lesões impalpáveis da mama Hall et al. 54 mostraram que 213 (53%) das biópsias foram realizadas em decorrência da detecção mamográfica de microcalcificações. Destas biópsias, 52 casos (24%) indicaram malignidade. Entre as lesões malignas reveladas pelas biópsias de microcalcificações, 58% (30 de 52) correspondiam a CDIS. As microcalcificações podem ser formadas de oxalato de cálcio ou de fosfato de cálcio, aquelas mais relacionadas às lesões benignas e estas mais freqüentemente associadas às lesões malignas. Infelizmente, não há meios de fazer a distinção entre as duas com a mamografia. À microscopia as partículas de oxalato de cálcio só são visíveis com o uso de luz polarizada.

22 7 As concreções cálcicas malignas formam-se por deposição de sais de cálcio nas secreções contidas dentro do CDIS (Figuras 3 e 4) ou por deposição no material celular necrótico (Figuras 5 e 6). O equivalente mamográfico da necrose são as microcalcificações modeladas, de aspecto linear ou ramificado ou granulares grosseiras. A forma que elas apresentam e a imagem mamográfica que produzem dependem do local onde se formam, pois tendem a assumir o aspecto de seu continente à maneira de molde. As características das calcificações são as chaves para a avaliação do risco de malignidade. Vários autores 20,22,61,98,147 analisaram as características das microcalcificações associadas à malignidade, concluindo que duas características são mais significativas: o pleomorfismo (aspecto vermicular, linear ou ramificado e aspecto granular) e a distribuição espacial (agrupadas em focos ou com distribuição setorial). Quanto melhor o molde do ducto maior será o valor preditivo positivo (VPP) das calcificações detectadas, em média de 25% a 30% de acordo com Ciatto 20, pois o carcinoma se desenvolve dentro do ducto mamário, ao nível da unidade ducto-lobular terminal (Figura 1) e as calcificações modeladas indicam que a lesão é intraductal. O número, a densidade e o tamanho das partículas são os outros parâmetros a avaliar.os focos devem conter no mínimo cinco partículas e, quanto maior o número de partículas, maior a probabilidade de malignidade. As partículas têm densidades diferentes e medem normalmente menos de 0,5mm. As calcificações formadas por precipitação de sais de cálcio nas secreções contidas nos ductos que albergam o CDIS têm aspecto de sal grosso ou pedra esmagada ou são puntiformes e estão mais comumente associadas com os subtipos cribriforme e micropapilífero, enquanto as que se formam nos debris necróticos assumem a forma linear, ramificada ou vermicular e se associam mais frequentemente aos subtipos sólido e comedocarcinoma 20,59. O CDIS do subtipo micropapilífero está mais associado a componente intraductal extenso, o que aumenta o risco de doença residual nas cirurgias conservadoras. As recidivas são mais freqüentes nos casos de comedocarcinoma, enquanto o subtipo cribriforme tem um comportamento mais benigno 19,29,81,123.

23 8 Tem sido demonstrado que a presença de necrose no CDIS está associada à alta proliferação celular, comparada com CDIS sem necrose, indicando que a necrose é um marcador do comportamento biológico mais agressivo 42. Por esta razão, sua contrapartida mamográfica, as microcalcificações modeladas, também assumem grande importância na tomada de decisão quanto às condutas diagnóstica e terapêutica. Segundo Gamagami 44, quando a lesão produz densificação tecidual suficiente para atenuar o feixe de radiação e produzir imagem de opacificação ela já invadiu o estroma em mais de 80% dos casos. De acordo com o BI-RADS a opacificação que produz imagem em uma incidência deve ser chamada de densidade focal. Apenas as que produzem imagens em incidências ortogonais devem ser chamadas de nódulos. A análise mamográfica dos nódulos considera o tamanho, a forma, o contorno e a densidade na avaliação de seu grau de suspeição para malignidade. Excepcionalmente, conforme demonstrou Kinkel et al 68, casos de CDIS podem se acompanhar de intensa reação inflamatória da parede do ducto e do estroma, capaz de produzir imagem de opacidade na mamografia, sem que haja invasão neoplásica. A presença de imagem com densidade de partes moles com microcalcificações pode sinalizar a associação de CDInv com componente intraductal extenso (CIE), importante fator prognóstico 154, já que aumenta as possibilidades de recorrência tumoral após o tratamento conservador. De acordo com Stomper e Margolin 148, pacientes portadoras de lesão com componente intraductal extenso (Tu CIE + ), tratadas com tumorectomia e radioterapia apresentam taxa de recorrência de 25% em cinco anos, independente do estado das margens, contra uma taxa de 5% em cinco anos nas pacientes sem componente intraductal extenso (Tu CIE - ), que receberam o mesmo tratamento, independente do estado das margens. Principalmente nos casos de microcalcificações isoladas, são extremamente importantes a técnica de marcação pré-cirúrgica e a análise do espécimen 062, 087, 034. A colocação do fio, ou fios marcadores depende das características da lesão e da estratégia cirúrgica. Um pequeno foco de microcalcificações é adequadamente marcado com apenas um fio, enquanto o comprometimento de uma área mais extensa pode obrigar ao