1º Ten Al ROBERTA STORINO PUCCINI A IMPORTÂNCIA DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA DO HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO PARA O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA

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1 1º Ten Al ROBERTA STORINO PUCCINI A IMPORTÂNCIA DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA DO HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO PARA O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército com requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares Orientador(a): Prof a Dr a Ana Célia Baptista Koifman Co-orientador: Ten Raphael Barbosa RIO DE JANEIRO 2009

2 P977i Puccini, Roberta Storino A importância do serviço de radiologia do Hospital Central do Exército para o dignóstico do câncer de mama / Roberta Storino Puccini. - Rio de Janeiro, f. ; 30 cm Orientadora: Ana Célia Baptista Koifman. Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares, Referências: f Hospital Central do Exército. 2. Câncer de Mama. 3. Mamografia. I. Koifman, Ana Célia Baptista. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD

3 1º Ten Al ROBERTA STORINO PUCCINI A IMPORTÂNCIA DO SERVIÇO DE RADIOLOGIA DO HOSPITAL CENTRAL DO EXÉRCITO PARA O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA COMISSÃO DE AVALIAÇÃO Prof a Dr a ANA CÉLIA BAPTISTA KOIFMAN Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Uni-Rio) Orientadora 1 Ten RAPHAEL BARBOSA ESSEx Avaliador Cap Wiviane Leal da Silva Avaliador RIO DE JANEIRO 2009

4 Dedico a minha família, meu alicerce.

5 AGRADECIMENTOS À Deus, por ter me dado forças para prosseguir e me possibilitar viver esta aventura. Aos meus pais, Teresa e Roberto por todo amor e dedicação, imprescindíveis nesta etapa da minha vida. À minha irmã Fernanda, amiga de todas as horas. Aos meus avós, Gilda e Francisco: exemplos de vida. Ao meu cunhado Bruno Monteiro, por sua amizade. Aos meus amigos da ESSEX, que juntamente comigo trilharam este caminho e, que me proporcionaram momentos inesquecíveis. À minha orientadora, Ana Célia Baptista Koifman, por ser uma inspiração para a minha carreira de radiologista e sem a qual este trabalho não seria possível. Ao meu coorientador 1º Ten Raphael Barbosa por ter permitido que este trabalho fluísse tranqüilamente.

6 RESUMO O câncer de mama é uma das causas mais importantes de mortalidade feminina. Na busca do diagnóstico cada vez mais precoce, a associação de métodos diagnósticos tem sido utilizada com êxito. A mamografia é o método de escolha para o rastreio do câncer de mama, mas por apresentar limitações, pode ser associado com outros métodos de imagem, como a ultra-sonografia e a ressonância magnética, para o esclarecimento de alterações no parênquima mamário. A proposta deste trabalho é determinar a importância do serviço de radiologia do Hospital Central do Exército para a detecção do câncer de mama e a real necessidade de implementar novos métodos de imagem neste nosocômio. Palavras-Chave: Câncer de mama; mamografia; Hospital Central do Exército.

7 ABSTRACT Breast cancer is one of the most important causes of death in women. The association of different diagnostic methods has been successfully employed to enhance early diagnosis. Mamography is the most efficient method to screen breast cancer, but it has limitation, so it should be necessary the association with other imaging methods, as ultrassond and magnetic resonance, to evaluate breast lesions. The purpose of this paper is to determine the importance that have the Radiology Center of the Army Hospital for detection of breast cancer and the real need to implement new imaging methods in that service. Key word: Breast cancer; mammography; Army Hospital.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Mamógrafo analógico Figura 2 Incidências crânio-caudal e médio-lateral obliqua Figura 3 Ultra-sonografia mamária Figura 4 Nódulo mamário no ultra-som Figura 5 Bobina de sinergia, com possibilidade de encaixe de ambas as mamas Figura 6 Seqüência gradiente-eco ponderada em T Figura 7 Incidência crânio caudal mostrando próteses de silicone Figura 8 Prótese de silicone íntegra mostrada à ultra-sonografia Figura 9 Prótese de silicone íntegra mostrada na ressonância magnética 21 Figura 10 Diferença na qualidade da imagem da mamografia análoga e na digital... 23

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CONCEITOS TEMA PROBLEMA JUSTIFICATIVA OBJETIVO REFERENCIAL TEÓRICO Métodos de Imagem a) Mamografia b) Ultra-sonografia... c) Ressonância Magnética Procedimentos Diagnósticos Invasivos Métodos de imagem para a avaliação do câncer em mamas com prótese Novas Tecnologias... 4 DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS INTRODUÇÃO O câncer de mama é considerado problema de saúde pública no Brasil, devido à incidência e à repercussão no aspecto biopsicossocial do indivíduo, assim

10 reconhecido pelo Ministério da Saúde em maio de Em todo o mundo sua incidência tem aumentado 1 a 2 % ao ano, apesar de todos os esforços, sendo milhões de dólares usados em campanhas e outros bilhões gastos na busca de novos tratamentos (TESSARO, 1999 e DUARTE, 2006). Esta patologia representa a primeira causa de mortalidade por câncer entre as mulheres e as estatísticas do Instituto Nacional do Câncer demonstram variação porcentual na taxa de mortalidade de 68% no período de 1979 a Estas estatísticas têm provocado constante interesse nos órgãos de saúde, que têm direcionado esforços contínuos no desenvolvimento e aprimoramento de técnicas de rastreamento do câncer de mama, para que este seja detectado em seu estágio mais precoce (BRASIL -INCA, 2001 e LOUVEIRA, 2003). O tumor de mama é diagnosticado 10% menos a cada 5 anos, segundo dados estatísticos do National Institute of Cancer USA devido à melhora na qualidade dos exames de screening (DUARTE, 2006). Segundo Porto (2001), se o diagnóstico for feito precocemente, o tratamento será eficaz, apresentando um sucesso superior a 90%, podendo evitar a retirada total das mamas (PORTO, 2001 e DUARTE, 2006). Tudo isso vem corroborar a necessidade destes exames de rastreamento, a fim de antecipar a detecção do câncer de mama. 2 CONCEITOS 2.1 TEMA

11 Importância do Serviço de Radiologia do Hospital Central do Exército para o Diagnóstico do Câncer de Mama. 2.2 PROBLEMA O câncer de mama está em primeiro lugar entre os tipos de tumores malignos que afetam as mulheres. Como o Exército Brasileiro preza pela saúde e bem estar não apenas de sua tropa, mas também da família militar, faz-se necessário realizar um trabalho que mostre a importância do diagnóstico precoce do câncer de mama nos usuários do maior hospital do Exército: o Hospital Central do Exército, visando a responder aos seguintes questionamentos: Qual a importância da realização de exames de imagem na investigação do câncer de mama e a real necessidade de implementação de novas tecnologias imaginológicas para a avaliação desta patologia em nosso nosocômio? 2.3 JUSTIFICATIVA Cerca de 50% das mulheres com câncer de mama operável obterão uma remissão prolongada ou serão curadas da sua doença pela cirurgia somente ou em combinação com radioterapia. Separar esse grupo de prognóstico favorável daquele no qual ocorrerá recorrência torna-se importante no sentido de identificar as pacientes que obterão benefícios com o tratamento sistêmico adjuvante. Por outro lado, identificar pacientes com prognóstico muito bom e que não requeiram tratamento complementar permitirá poupá-las dos efeitos colaterais da terapia adicional (PEDRINI, 2004 e DUARTE, 2006). A chave para o diagnóstico precoce do câncer de mama está na detecção facilitada por alguns recursos importantes como o exame físico das mamas por médicos habilitados, o auto-exame mensal e, principalmente, a mamografia (DUARTE, 2006). A mamografia continua a ser a mais importante técnica de imagem para as mamas. Trata-se do exame de escolha para o rastreamento populacional do câncer de mama em mulheres assintomáticas e é o mais indicado para avaliar a maioria das alterações clínicas mamárias (CHALA, 2007).

12 A ultra-sonografia é o principal método adjunto da mamografia e do exame físico na detecção e no diagnóstico das doenças mamárias e seu uso na prática clínica vem crescendo ao longo dos anos. A avaliação dos métodos de imagem, acima citados, já existentes no Hospital Central do Exército e a possibilidade de prover novos métodos mais eficazes na detecção do câncer de mama fazem-se necessários para um diagnóstico preciso de nossos usuários. 2.4 OBJETIVO O objetivo do presente estudo é avaliação dos exames de imagem existentes no Hospital Central do Exército para detecção do câncer de mama e a necessidade da implementação de novas tecnologias de imagem para um diagnóstico mais rápido e preciso desta patologia. Para isso, serão utilizados artigos científicos de revistas de Radiologia, publicados nos últimos 25 anos, disponíveis através de sites das próprias revistas e livros acadêmicos de Radiologia, disponíveis na biblioteca do Serviço de Radiodiagnóstico do Hospital Central do Exército REFERENCIAL TEÓRICO Segundo Chala (2007), os benefícios da detecção precoce do câncer de mama incluem o aumento das opções terapêuticas, a maior probabilidade de sucesso do tratamento e da sobrevida MÉTODOS DE IMAGEM a) MAMOGRAFIA

13 A mamografia é ainda hoje o melhor método de detecção precoce para o câncer de mama. Nos últimos 20 anos, houve melhora significativa no modo de aquisição da imagem mamográfica através da combinação do sistema filme/écran de alto contraste, do uso de grades anti-difusoras, foco mais fino (0,1mm), que permite o uso da técnica de ampliação, assim como, também a melhoria do processamento específico para a mamografia ( MARANHÃO, 2007). Figura 1- Mamógrafo Analógico A alta qualidade mamográfica envolve a arte de posicionar e a ciência de produzir imagem. A mamografia com o propósito de rastreamento em população assintomática é geralmente limitada em oblíquo-médio-lateral (OML) e crânio-caudal (CC). (EKLUND, 1992 e DUARTE, 2006). Essas projeções são comumente referidas como projeções mamográficas padrões. Incidências complementares são muitas vezes necessárias para dirimir dúvidas, sendo usadas como complementação diagnóstica e esclarecimento de achados detectados nas radiografias de rastreamento ou ao exame físico. (SICKLES, 1989; EKLUND, 1992 e DUARTE, 2006).

14 Figura 2 Incidências crânio-caudal e médio-lateral oblíqua Porém, a mamografia apresenta limitações, principalmente em mamas densas, que é a característica de mulheres jovens. Outras limitações da mamografia são os tumores localizados nas bordas da mama, especialmente junto ao esterno sulco inframamário e prolongamento axilar. De qualquer forma, alteração no exame físico, sem correspondência coma mamografia, deve indicar avaliação com outro método imaginológico, como a ultra-sonografia e/ou a ressonância magnética (DUARTE, 2006). A terminologia utilizada para sistematização de laudos mamográficos adotada no Brasil está contida no léxico integrante do ACR (American College of Radiology) Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), o qual sintetiza os achados mamográficos com implicações diagnósticas em categorias, a saber: - BI-RADS 0: Achado mamográfico que requeira investigação complementar (incidências mamográficas complementares ou outro método de imagem); - BI-RADS 1: Ausência de achados mamográficos valorizáveis; - Bi-RADS 2: Lesões definitivamente benignas; - Bi-RADS 3: Lesões provavelmente benignas; - BI-RADS 4: Achado suspeito: 4A suspeição baixa; 4B suspeição intermediária; 4C suspeição alta; - BI-RADS 5: Lesões altamente suspeitas; - BI-RADS 6: Achados já com diagnóstico de câncer. (ACR, 1998; DUARTE, 2006 e CHALA, 2007). b) ULTRA-SONOGRAFIA

15 A ultra-sonografia é atualmente o melhor método adjunto à mamografia e ao exame físico na detecção do tumor de mama. A sua utilização como complemento da mamografia proporcionou uma redução de 25-35% no número de biópsias, apenas pela capacidade de diferenciar nódulos sólidos de císticos. (RAHBAR, 1999; KA- PLAN, 2001 e LOUVEIRA, 2003). Porém, ela não tem sido utilizada isoladamente no rastreamento do câncer de mama, pela dificuldade de demonstrar as microcalcificações que constituem mais de 50% dos carcinomas impalpáveis detectados mamograficamente. (MENDELSON, 1999 e DUARTE, 2006). Figura 3 Ultra-sonografia Mamária A ultra-sonografia está indicada para: diferenciação de nódulos císticos e sólidos detectados mamograficamente; avaliação de nódulos palpáveis em pacientes jovens (menos de 30 anos); mamas radiograficamente densas com lesão palpável oculta; na orientação de procedimentos invasivos; avaliação de assimetria focal; avaliação de nódulos localizados fora do campo mamográfico; suspeita de extravasamento de implantes de silicone, entre outros (DUARTE, 2006 e CHALA, 2007).

16 Figura 4 Nódulo mamário no ultra-som c) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A capacidade de demonstrar o carcinoma oculto mamograficamente permite que a ressonância magnética seja considerada um método promissor no estadiamento de pacientes com câncer de mama nas quais a cirurgia conservadora é o tratamento de escolha. (OREL, 2000 e DUARTE, 2006). Através do uso de gadolínio, é possível obter informações novas e diferentes dos métodos convencionais de imagem, como a mamografia e a ultra-sonografia, aumentando a acurácia dos mesmos. (HEYWANG-KÖBRUNNER, 1999 e DUARTE, 2006). É ainda necessário ter bobinas especiais para o estudo mamário, fundamentais por proporcionar alta resolução com detalhe espacial e capacidade de informação temporal para verificar a intensidade de captação do contraste nas lesões tumorais. (KALAF, 2006).

17 Figura 5 Bobina de sinergia, com possibilidade de encaixe de ambas as mamas. Apesar da ressonância magnética ter demonstrado especificidade variada, a sua sensibilidade para diagnosticar o carcinoma invasor chega próximo dos 100%. Em relação ao carcinoma ductal in situ, a sensibilidade é variada, entre 40 e 100%. Vários estudos já mostraram a capacidade da ressonância magnética em demonstrar carcinomas multifatoriais, multicêntricos e difusos ocultos clínica e mamograficamente. (DUARTE, 2006). As principais indicações de realização da ressonância magnética são: no câncer recém diagnosticado, antes da biópsia excisional para determinar a extensão da lesão e pesquisa de multifocalidade e multicentricidade; avaliação de carcinoma lobular invasor; identificar lesão oculta clínica e mamograficamente em pacientes com metástases axilares e sítio primário desconhecido; identificar doença residual após biópsia excisional com margens positivas antes da reexcisão; em mulheres com carcinoma ductal in situ extenso; avaliação de pacientes submetidas a quimioterapia neo-adjuvante. (DUARTE, 2006).

18 Figura 6 Seqüência gradiente-eco ponderada em T1, obtida no plano axial antes, durante e após a injeção do contraste paramagnético, com medida de intensidade do sinal (ROI) sobre o nódulo e curva de realce tipo III PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS A taxa elevada de lesões que envolvem diferentes graus de suspeita requer condutas, menos agressivas, visando sobretudo reduzir o número de biópsias cirúrgicas desnecessárias. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) foi o primeiro destes procedimentos, que consiste na inserção de uma agulha com monitoramento ultra-sonográfico constante na área suspeita e aspiração de material desta área. (SVANE, 1993 e DUARTE, 2006). A core biopsia, também conhecida como biópsia de fragmentos, guiada por esteriotaxia tem desempenhado um papel de inestimável nesta área, o mesmo

19 resultado tem sido obtido com este procedimento guiado por ultra-som. A escolha entre os métodos de imagem para guiar a core biopsia, depende de em qual deles a lesão é mais nítida. (MARANHÃO, 1994 e DUARTE, 2006). As indicações do PAAF e da core biopsia são semelhantes, com exceção das microcalcificações que são melhor avaliadas por core biopsia. São indicações destes procedimentos: Lesões com alta probabilidade de malignidade (>75%), BI-RADS 5, para confirmação diagnóstica, com melhor planejamento cirúrgico; lesões múltiplas, para verificação de multifocalidade ou multicentricidade; lesões suspeitas, mas com menor probabilidade de malignidade (de 20 a 40%), BI-RADS 4, que são a indicação mais freqüente; lesões provavelmente benignas, BI-RADS 3, em que a probabilidade de malignidade é inferior a 2%, sendo a biópsia utilizada como confirmação de benignidade, algumas vezes, em pacientes com maior ansiedade ou com fatores de risco mais proeminentes. (DUARTE, 2006) MÉTODOS DE IMAGEM PARA A AVALIAÇÃO DO CÂNCER EM MAMAS COM PRÓTESE A utilização dos implantes mamários, tanto nas mamoplastias de aumento quanto para reconstruções mamárias, aumentou significativamente nas últimas duas décadas. (AZAVEDO, 1999 e LOUVEIRA, 2003). Vale lembrar, que as doenças mamárias que acometem pacientes com implantes são as mesmas de pacientes que não os utilizam, devendo a investigação diagnóstica proceder-se de forma similar. (KOPANS, 1999 e LOUVEIRA, 2003). Reconhece-se, porém, que existe maior prejuízo ao diagnóstico de lesões em pacientes com implantes, pois as incidências mamográficas de rotina (crânio-caudal e médio-lateral oblíqua) quase sempre não são suficientes para o estudo do parênquima mamário destas pacientes. O aspecto radiopaco dos implantes pode obscurecer grande parte do tecido mamário, principalmente as porções situadas mais posteriormente nas mamas. Além disso, a presença da prótese muitas vezes impede a compressão adequada das mamas, seja pelo desconforto promovido à paciente, como também pelo risco de ruptura. (BAUAB, 1994, AZAVEDO, 1999, KOPANS, 1999, PICCOLI, 2001 e LOUVEIRA, 2003).

20 Figura 7 - Incidência crânio caudal mostrando próteses de silicone Eklund e cols. descreveram em 1998, uma incidência mamográfica específica em que a prótese é deslocada posteriormente contra a parede torácica, enquanto o tecido mamário é estendido anteriormente, permitindo melhor exposição e compressão, e, por conseguinte, avaliação mais detalhada das porções anteriores das mamas. (AZAVEDO, 1999, KOPANS, 1999, PICCOLI, 2001 e LOUVEIRA, 2003). Um aspecto que deve ser ressaltado é a importância da correlação do exame mamográfico com dados clínicos, a fim de que um exame normal não seja considerado suficiente em paciente que apresente alteração palpável. Ao contrário, conhecendo-se a limitação do método devido à presença da prótese, torna-se imperativa a indicação de outros estudos, como a ultra-sonografia e a ressonância magnética, em pacientes com suspeita de nódulos não identificados à mamografia. (LOUVEIRA, 2003).

21 Figura 8 - Prótese de silicone íntegra mostrada à ultra-sonografia Figura 9 - Prótese de silicone íntegra mostrada na ressonância magnética As mesmas técnicas de biópsia podem ser utilizadas em mamas com e sem próteses. Nos pacientes com implante, dois problemas podem ocorrer: ruptura do mesmo e dificuldade de acesso à lesão a ser biopsiada. (KEMP, 2002 e LOUVEIRA, 2003). Em pacientes com reconstrução mamária pós-mastectomia com prótese de silicone, o exame mamográfico apresenta-se limitado, devido à dificuldade de posicionamento e principalmente pela sua pouca compressibilidade. Nessas pacientes, na busca de lesão residual/recidivante, a ultra-sonografia e a ressonância magnética são os métodos de escolha. (AZAVEDO, 1999, HEYWANG- KÖBRUNNER,1999, KOPLANS, 1999 e LOUVEIRA, 2003).

22 2.5.4 NOVAS TECNOLOGIAS Houve, nos últimos anos, crescente preocupação com a melhora na tecnologia que envolve a qualidade da imagem em mamografia, sendo caracterizada, principalmente, pelo melhor contraste das estruturas a serem analisadas, já que o tecido mamário normal e o patológico possuem densidades radiológicas semelhantes. Os principais fatores que podem limitar esse contraste incluem energia do feixe, combinação écran-filme, processamento do filme, quantidade de radiação medida em miliampère por segundo (mas), condições de visualização, além do fato de o filme ser simultaneamente receptor da imagem, meio de visualização e meio de armazenagem em longo prazo. Essas limitações podem levar à perda do contraste da imagem, especialmente quando as condições de exposição ou processamento do filme levam a uma redução da densidade óptica em tecidos contendo lesão. (YOUNG, 1995, ROBSON, 1995 e FREITAS, 2006). Para sanar estas limitações criou-se a mamografia digital, na qual os processos de aquisição da imagem, demonstração e armazenamento são separados, o que leva à otimização de cada uma dessas etapas. Neste novo método de imagem a radiação é transmitida através da mama e absorvida por um detector eletrônico, em resposta fiel a uma ampla variedade de intensidades. Uma vez que esta informação é armazenada, ela pode ser demonstrada usando técnicas computadorizadas de imagem, permitindo variações de brilho e contraste e ampliação, sem a necessidade de exposições radiológicas adicionais para a paciente. (FREITAS, 2006). O processamento da imagem digital possibilita a exibição detalhada da mama em toda a sua extensão, desde a linha de pele até a parede torácica, sem haver perda de contraste e definição. Este recurso é denominado equalização dos tecidos. (MARANHÃO, 2007).

23 Figura 10 Diferença na qualidade da imagem da mamografia análoga e na digital. Em resumo, as principais vantagens da mamografia digital são: quantidade significativamente maior de informação por imagem; eliminação do sistema filme/écran e dos respectivos custos com o processamento; obtenção da imagem em tempo quase real 10s após a exposição; manipulação da imagem por meio de inversão, zoom e lente eletrônica, havendo diminuição da necessidade de repetição de alguma incidência, levando, conseqüentemente, a uma redução da dose de radiação e do desconforto para a paciente em decorrência de uma nova compressão da mama. A mamografia digital permite ainda o arquivamento eletrônico das imagens e transmissão de cada estudo, eliminando o problema de filmes perdidos e, eventualmente, da necessidade de arquivos de filmes. As imagens poderão ser transmitidas eletronicamente para vários médicos, simultaneamente, ou ser fornecidas ao paciente, sem perda de qualidade. (FREITAS, 2006, DUARTE, 2006 e MARANHÃO, 2007). O maior e mais atual estudo multicêntrico já realizado para rastreamento com mamografia digital, numa população assintomática, é o Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST). Este estudo foi conduzido pelo American College of Radiology Imaging Network (ACRIN). Ele teve início em outubro de 2001 com o propósito primário de avaliar a acurácia diagnóstica da mamografia digital em comparação com a mamografia convencional, em mulheres assintomáticas, para mamografia de rastreamento. Durante um período de dois anos, mulheres foram recrutadas para mamografia de screening, em 33 estados dos Estados Unidos e Canadá. Todas as pacientes foram submetidas à mamografia digital e analógica em ordem randômica. Os dois métodos foram interpretados independentemente por

24 dois radiologistas. Os resultados iniciais deste estudo foram apresentados em setembro de 2005 e demonstraram que, na população inteira estudada, a acurácia diagnóstica da mamografia digital e analógica foi similar, contudo, a acurácia da mamografia digital foi significativamente maior nas mulheres abaixo da idade de 50 anos, com mamas heterogeneamente densas ou extremamente densas, e nas mulheres na pré e perimenopausa. Não houve diferença estatisticamente significativa entre a mamografia digital e o filme mamográfico convencional entre mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas lipossubstituidas ou com densidades fibroglandulares dispersas, e em pós-menopausadas. Pode-se afirmar que a maior contribuição deste estudo foi demonstrar a superioridade da mamografia digital em relação às mamas densas, que constituem, até hoje, um fator limitante na detecção de lesões mamárias. (PISSANO, 2005 e MARANHÃO, 2007). Como perspectiva futura, existe a tomossíntese digital que consiste em uma série de imagens reconstruídas eletronicamente permitindo a caracterização de diferentes planos seccionais da mama, com cortes de poucos milímetros de espessura. A dose total de radiação é comparável à dose de uma única incidência mamográfica. Pode-se então ter uma reconstrução 3D da imagem. Isso possivelmente deverá melhorar a habilidade de detectar tumores que atualmente não são vistos à superposição do parênquima adjacente. (DUARTE, 2006 e MARANHÃO, 2007 ).

25 3 DISCUSSÃO O Hospital Central do Exército é um hospital quaternário e como tal apresenta em seu serviço de radiodiagnóstico aparelhos modernos para a detecção precoce do câncer de mama e pronto atendimento de seus usuários. Atualmente o serviço dispõe de dois mamógrafos, um SIEMENS 3000 e um MEDICOR HFG, que permitem a realização das incidências padrão e complementares, compressões e ampliações, gerando imagens de alta qualidade. Ambos têm a capacidade para acoplar um equipamento específico para realização de estereotáxia. O setor de radiodiagnóstico também possui dois aparelhos de ultrasonografia, um TOSHIBA Xario e um LOGIC 5 GE, com transdutores lineares de alta freqüência, variando de 7,5 a 12 MHz, que apresentam melhor definição da imagem, proporcionando uma maior confiabilidade dos diagnósticos, e que também permitem a realização de punções aspirativas por agulhas finas (PAAF), guiadas por este método. Existe ainda um aparelho de ressonância magnética da PHILIPS de 1,5 Tesla, necessitando apenas da bobina apropriada para a avaliação da glândula mamária. Visando uma melhoria futura, seria de fundamental importância à aquisição de bobinas mamárias para a realização de ressonância magnética de mama, a fim de diagnosticar carcinomas ocultos mamograficamente, e de pistolas de avanço longo para realização de core biopsia, que poderá ser realizada por estereotaxia ou guiada por ultra-som, a fim de realizar um estudo histo-patológico dos nódulos e microcalcificações encontradas através dos exames de imagem. Há ainda a possibilidade de implantação da mamografia digital, que permite que o radiologista possa alterar o brilho, o contraste e a ampliação da imagem adquirida, evitando a necessidade de nova exposição da paciente à radiação, além disso, do uso da telerradiologia para enviar as imagens para centros de referência em mama, de forma a propiciar o debate com radiologistas especializados nesta área a fim de dirimir dúvidas sobre casos mais complexos.

26 4 CONCLUSÃO Pelo exposto, concluímos que, embora o Hospital Central do Exército preste um serviço de extrema qualidade para o diagnóstico do câncer de mama, torna-se necessário à modernização dos exames de imagem existentes e implementação de métodos mais modernos, para que o médico radiologista tenha maior segurança na avaliação e no direcionamento da investigação diagnóstica desta patologia. REFERÊNCIAS

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