Tomossíntese mamária: quando?

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1 FEV / MAR 2013 nº 72 1 F E V E R E I R O / M A R Ç O A n o n º 7 2 Tomossíntese mamária: quando? A necessidade do diagnóstico precoce do câncer de mama por um método não invasivo, que pode ser realizado em larga escala e com capacidade confirmada de poder diminuir a mortalidade por esta doença, leva a uma constante evolução na tecnologia da mamografia. Na primeira década de 2000, nós estávamos discutindo se a mamografia digital deveria ou não substituir a mamografia analógica. Apesar de todas as qualidades da mamografia analógica, a mamografia digital a vem substituindo em larga escala, por apresentar mais contraste de imagem e por poder ser analisada em monitores de alta resolução. Tomossíntese Mamária é o primeiro avanço tecnológico da mamografia digital, que proporciona imagens seccionais / tomográficas da mama, minimizando os efeitos de sobreposição de tecidos, observada na mamografia convencional, com imagens bidimensionais. A Tomossíntese mamária tem o potencial de aumentar a detecção de pequenos tumores, especialmente aqueles não calcificados, que se apresentam como assimetrias, distorções arquiteturais e nódulos espiculados. Experiência com tomossíntese mamária no brasil Desde Maio de 2010, foram instaladas algumas unidades de Tomossíntese no Brasil. Para ilustrar um pouco da experiência em nosso meio, vamos apresentar os resultados de diversos aspectos analisados em unidades onde os autores dispõem do equipamento. CDB-PREMIUM São Paulo, SP Analisamos o impacto clinico inicial da tomossíntese mamária na rotina diária de uma clinica de imaginologia na detecção e caracterização das lesões e na necessidade de obtenção de imagens adicionais. Oitocentos e dezoito pacientes sucessivas, encaminhadas de 5/5/2010 a 31/12/2010, para a realização de mamografia digital planar, de rastreamento ou diagnóstica, foram submetidas a mamografia digital combinada, após explanação sobre o exame e consentimento verbal. Mamografia digital combinada (MDC) consiste de uma aquisição seqüencial, durante a mesma compressão, de uma mamografia digital planar (2D) e da tomossíntese (TOMO). As mamografias digitais combinadas foram obtidas para cada mama, nas incidências habituais, craniocaudal (CC) e mediolateral obliqua (MLO). Todas as imagens foram revistas por 4 radiologistas especializados em imagens mamárias. Após a análise do estudo 2D, a necessidade de imagens adicionais (compressões localizadas, magnificações, outras incidências) foi definida pelo radiologista sem o conhecimento das imagens da tomossintese (imagens adicionais recomendadas). Após a análise das imagens da TOMO, o radiologista optou pela realização ou não de imagens adicionais (imagens adicionais efetuadas). As lesões persistentes encontradas foram comparadas nas imagens da mamografia digital 2D e nas imagens da tomossíntese quanto a sua detecção, extensão, caracterização, localização e presença de alterações associadas (índice de desempenho). A densidade mamária foi avaliada pelo método volumétrico computadorizado (Quantra) nas imagens 2D. Os estudos foram agrupadas em 3 níveis quanto a densidade mamária (1 = cat BIRADS 1; 2 = cat BIRADS 2 e 3; 3 = cat BIRADS 4+5). Resultados Das 818 pacientes submetidas a MDC, 608 (74,3%) foram encaminhadas para rastreamento e 210 (25,7%) para esclarecimento diagnóstico. Das 465 alterações radiológicas inicialmente observadas em 398 exames, 137 (29,4%) não persistiram nas imagens adicionais com compressão ou nas imagens de tomossíntese, sendo consideradas como sobreposição de estruturas mamárias habituais. Destas, 124 eram densidades focais assimétricas e 6 distorções de arquitetura. As 328 (70,5%) alterações radiológicas que persistiram nas imagens adicionais com compressão ou nas imagens de tomossíntese foram caracterizadas como densidades focais assimétricas em 26 (7,9%), distorção de arquitetura em 24 (7,3%), nódulos em 204 (62,2%), calcificações em 74 (22,6%). Na análise do desempenho da 2D em comparação com a TOMO, a 2D apresentou desempenho semelhante em 115/328 (35,1%) e superior em 11/328 (3,4%). A TOMO apresentou desempenho superior a 2D em 170/328 (51,8%) dos casos. Em 32/328 (9,8%) casos as lesões foram detectados apenas na TOMO. Das 32 lesões evidenciadas apenas na TOMO, 32 foram benignas, 1 correspondeu a HDA e 3 foram malignas. Dos 26 cânceres desta amostra, 3 foram visualizados apenas na TOMO (12% dos CA) O melhor desempenho da TOMO foi evidenciado em todas as densidades com destaque para mamas heterogêneas (superior a 2D em 29/37 (78,4%) e igual a 2D em 8/37 (21.6%) casos. Na análise do desempenho da 2D em comparação com a TOMO, para calcificações, a 2D apresentou desempenho superior em 10/74 (13,5%) casos, semelhante a TOMO em 58/74 (78,4%) casos e a TOMO apresentou desempenho superior a 2D em 6/74 (8,1%) dos casos. Em 178 (54,3%) destas 328 alterações foram recomendadas imagens adicionais. Após a análise da TOMO, em 70/178 casos a alteração radiológica foi esclarecida sem necessidade das incidências adicionais, correspondendo a uma redução em 39,3% do número de imagens adicionais realizadas. Comentários Nesta experiência inicial, os benefícios da mamografia digital combinada no rastreamento do câncer da mama estão associadas a um menor número de radiografias adicionais evitando reconvocação de pacientes, com diminuição do custo e reduzindo a ansiedade gerada. O aumento na detecção de lesões não evidenciadas pela 2D pode ter impacto no diagnóstico precoce do câncer da mama. Nos casos de indicação diagnóstica, a mamografia digital combinada permite melhor caracterização dos casos normais e dos patológicos, com potencial redução do número de biópsias. HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS São Paulo, SP Trabalho prospectivo, no período de 01 ano (agosto de 2011 a julho de 2012), com mulheres assintomáticas, que se apresentaram para o rastreamento mamográfico. Todas as mulheres realizaram mamografia digital (2 D) e tomossintese mamária (mamografia 3 D), com duas incidências (CC e MLO) de cada mama, nas duas modalidades. A mamografia 2 D e a tomossintese foram interpretadas sequencialmente por radiologistas com pelo menos 10 anos de experiência em imaginologia mamária. A dose glandular média foi estimada, usando dados do fabricante (Hologic) e ficou abaixo da dose recomendada pelo ACR para glândula com espessura média. Oitenta e três por cento das mulheres tinham idade entre 40 e 69 anos. Em relação ao padrão mamográfico, 57 % apresentavam mamas densas ou muito densas e apenas 4 % mamas adiposas. Foram detectados 15 cânceres (08 com achados não calcificados) nas mulheres assintomáticas: 13 detectados pela mamografia 2 D e 15 detectados pela mamografia 2 D mais a tomossintese. Os 02 casos detectados só pela tomossintese não apresentavam calcificações: 01 caso de assimetria focal com distorção arquitetural e o outro de distorção arquitetural, medindo 6,5 e 6,0 mm, respectivamente. Os dois foram GH1 e GN2, com linfonodo sentinela negativo e Luminal A na classificação molecular. No grupo dos 07 cânceres calcificados, a tomossintese foi melhor que a 2 D em apenas 01 caso, porque mostrou Continua

2 2 FEV / MAR 2013 nº 72 Tomossíntese mamária: quando? distorção arquitetural associada `as microcalcificações (CLIS em cicatriz radiada). A tomossintese aumentou a taxa de detecção em 13,3% (2/15), se considerarmos todos os cânceres e em 25%, se considerarmos apenas aqueles não calcificados (02/08), que é o grupo que mais se beneficia com o uso do método. Outro dado importante desse trabalho foi a taxa de incidências adicionais (reconvocação) que, para achados não calcificados, foi de apenas 4,3%. MAMA IMAGEM São José do Rio Preto, SP Foram realizadas 1220 mamografias digitais combinadas com a tomossíntese, consecutivas, no período entre 02/07/12 a 31/08/12 em duas incidências, craniocaudal e oblíqua mediolateral, em mulheres com idade entre 40 e 83 anos, nos seguintes cenários : rastreamento, diagnóstico, ou em pacientes já encaminhadas para biópsia (onde a tomossíntese foi realizada para melhor caracterização da lesão, mas já com diagnóstico suspeito na mamografia digital). Os casos foram avaliados sempre em dupla leitura por dois de cinco radiologistas com 10 a 32 anos de experiência em imaginologia mamária e até dois anos de experiência em tomossíntese. Resultados Foram detectados 15 cânceres em pacientes assintomáticas, encaminhadas para rastreamento (porém não temos conhecimento de quantos foram os exames só de rastreamento, neste grupo outro estudo prospectivo já está sendo realizado neste Serviço, só com pacientes de rastreamento). O padrão mamográfico nos 15 casos de câncer, foi de mamas densas e heterogeneamente densas em 66,6% dos casos; 33,3% em mamas com densidades fibroglandulares esparsas e nenhum em mama adiposa. Dos 15 casos, 12 foram de lesões não calcificadas e três de lesões com calcificações. Os diâmetros das lesões não calcificadas neste grupo variaram entre 5 e 11 mm. A apresentação de imagem destas lesões foi: distorção arquitetural, lesão espiculada e nódulo com margens irregulares. As três lesões calcificadas foram de carcinoma ductal in situ. As 12 lesões não calcificadas foram tumores invasivos, sendo que destes, seis de grau I, três de grau II, um de grau III e dois carcinomas tubulares. Os linfonodos axilares neste grupo foram negativos em nove casos, em um somente o linfonodo sentinela foi positivo, em um havia micrometástase e em um caso este dado é desconhecido. Quanto aos fatores prognósticos, o único carcinoma ductal invasivo de grau III apresentava receptores de estrógeno, progesterona e HER2 negativos (triplo negativo), media 7mm e foi caracterizado na tomossíntese. Em nove casos a tomossíntese foi melhor que a mamografia digital (a lesão foi vista na mamografia digital, mas melhor caracterizada na tomossíntese). Em três casos a lesão foi detectada na tomossíntese, o que aumentou a detecção de câncer, neste estudo, em 3/12 lesões invasivas, perfazendo 25% de incremento diagnóstico. Se incluirmos as lesões com calcificações, o impacto da detecção de câncer na tomossíntese foi de 3/15 casos, perfazendo um incremento diagnóstico de 20%. Nos três casos em que a lesão se apresentava como calcificações (um carcinoma mucinoso calcificado, um carcinoma ductal in situ grau III e um carcinoma ductal in situ grau III associado a carcinoma ductal invasivo grau 2) a tomossíntese não teve impacto. Apenas no último caso, em que havia distorção arquitetural associada às calcificações, a tomossíntese foi útil para demonstrar tal distorção. Nos 12 casos de carcinoma invasivo as lesões também foram vistas ao ultrassom, demonstrando mais uma vez que a ultrassonografia continua a ser o método auxiliar mais importante da mamografia. Comentários Em três casos, a lesão foi detectada primeiro na ultrassonografia e depois detectada na tomossíntese, mas não na mamografia digital (não sendo os mesmos casos em que a lesão foi detectada somente na tomossíntese mas que foram também vistas no ultrassom). O fato destas lesões terem sido vistas primeiro na ultrassonografia e só depois na tomossíntese, levou-nos a reavaliar a forma de se interpretar a tomossíntese e seguir a orientação dos professores com maior experiência em tomossíntese : deve-se dividir a mama em três áreas, fixar os olhos em uma área da mama de cada vez e rolar o mouse, analisando-a por partes. Isto aumenta o tempo do radiologista na frente da estação de trabalho, não sendo entretanto, fator limitante, mesmo em um Serviço com grande volume de exames. Nossa amostra é muito pequena, mas pôde demonstrar que a tomossíntese mamária pode aumentar a detecção de câncer de mama de pequenas dimensões, e não só do câncer de grau I e II com bons fatores prognósticos. Pode aumentar também a detecção de câncer pequeno, de alto grau e com fatores prognósticos menos favoráveis. Literatura recente Conclusão X Por se tratar de nova tecnologia e de implantação recente em centros acadêmicos e na rotina clinica em todo o mundo, o numero de trabalhos publicados envolvendo os mais diversos aspectos da tomossintese tem sido crescente. No mês de janeiro de 2013, concomitantemente com a publicação pela Interação Diagnostica (n*71 dez2012/ jan2013) das recomendações do CBR, SBM e FEBRASGO para o rastreamento do câncer de mama no Brasil, a revista Radiology publicou sobre a tomossíntese três importantes trabalhos científicos, sendo um on-line first. Destacamos o estudo muito aguardado ainda em andamento, cujo principal autor é o Dr. Per Skaane, da Universidade de Oslo, também autor dos conhecidos projetos OSLO I e OSLO II. (Skaane P, et al, Comparison of Digital Mammography Alone and Digital Mammography Plus Tomosynthesis in a Population-based Screening Program, Published online before print, doi: /radiol , Radiology, January 7, 2013). Neste estudo, no período entre 22 de Novembro de 2010 e 31 de Dezembro de 2011, mulheres de 50 a 69 anos, foram submetidas bienalmente a rastreamento mamografia digital em combinação com a tomossíntese. Houve redução de 15% de falsos-positivos (ou seja, de reconvocações) na mamografia associada a tomossíntese, em relação à mamografia sozinha. Foram encontrados 121 cânceres em 120 mulheres: a tomossíntese combinada à mamografia digital aumentou a detecção do CDIS e carcinoma invasivo em 27%. Em relação somente aos tumores invasivos, este aumento foi da ordem de 40%. Foi demonstrado também que o tipo histológico das lesões é predominantemente de carcinoma ductal invasivo, em maior número os de grau 2, seguido dos de grau 1 e posteriormente um número não desprezível dos de grau 3. Houve ainda a detecção de carcinoma ductal invasivo com componente in situ e a de carcinoma lobular. As dimensões foram predominantemente pequenas, com mediana de 11mm; a maioria apresentava linfonodos axilares negativos e, em relação à densidade mamária, houve a detecção de cânceres em todas as densidades, inclusive na mama adiposa. O impacto na detecção do carcinoma in situ foi menor na tomossíntese, demonstrando que em casos de microcalcificações (que é a forma mais frequente de apresentação do carcinoma ductal in situ), a tomossíntese é pelo menos tão boa quanto a mamografia digital. Comentarios finais Os resultados aqui apresentados, embora independentes, apontam na mesma direção e são concordantes com os apontados no importante trabalho realizado com um grande número de mulheres, por Skaane et al. Do ponto de vista científico, os maiores obstáculos encontrados na tomossíntese são o treinamento do interpretador na avaliação de lesões sutis, o aumento do tempo da interpretação (praticamente o dobro do da leitura da mamografia digital) e o aumento da dose de radiação (mesmo assim dentro dos limites aprovados pelo FDA). O problema da dose de radiação está sendo resolvido com uma nova evolução, que é a possibilidade de obtenção de imagens mamográficas sintetizadas, reconstruídas a partir do conjunto dos cortes tomográficos, reduzindo a dose de radiação aos valores habituais da mamografia. Do ponto de vista prático, a quase total falta de reembolso por parte dos planos de saúde, que ainda não têm em seu rol de exames tal modalidade, representa o maior obstáculo. Em 2005 um dos autores (Bauab S) escreveu um editorial na revista Radiologia Brasileira, sobre o fato da mamografia digital ser um caminho sem volta. Em 2013 acreditamos que a tomossíntese é um caminho sem volta, sendo apenas o primeiro passo na evolução da mamografia digital. Já está a caminho a tomossíntese com meio de contraste e já está operacional a estereotaxia acoplada à tomossíntese, para a biopsia daquelas lesões vistas somente na tomossíntese. A avaliação de novas tecnologias de diagnóstico por imagem é baseada em evidências de sua eficácia diagnóstica. No caso de rastreamento do câncer da mama, cujo objetivo é a detecção da doença numa fase pré-clinica, as técnicas com maior sensibilidade para a detecção de tumores menores mais precocemente e com maior especificidade, diminuindo a necessidade de imagens adicionais ou que podem diminuir biópsias desnecessárias, devem ser avaliadas o mais breve possível para a sua introdução na prática clínica. Recomendações ou diretrizes propostos pelas sociedades de especialidades médicas têm um relevante papel, pois servem de base para a orientação de conduta, tanto para médicos como para pacientes. A responsabilidade de recomendar ou não determinado método diagnóstico tem o respaldo do conhecimento científico, muito bem demonstrado nas recomendações em questão. Entretanto, questionamos se, em uma época em que a evolução tecnológica do diagnóstico e da comunicação dos seus resultados é tão rápida, atualizações parciais das recomendações em prazos mais curtos do que três anos, não seriam mais eficazes, contribuindo ainda mais para o diagnóstico precoce do câncer de mama em benefício de muitas mulheres? Autores Selma de Pace Bauab Médica Radiologista - Diretora da Clinica MamaImagem São José do Rio Preto Vera Aguillar Medica Radiologista - Chefe do Serviço de Mamografia Hospital Sirio Libanês Aron Belfer Medico Radiologista - Chefe do Serviço de mamografia CDB Premium

3 FEV / MAR 2013 nº 72 3 Espectroscopia de prótons na estimativa do grau tumoral - erros e acertos espectroscopia de prótons por ressonância magnética (EPRM) pode ser capaz de indicar o grau tumoral com mais acurácia do que a biópsia as cegas, já que avalia uma quantidade maior de tecido do que é normalmente obtido numa biópsia. 1,2 Tumores são geralmente heterogeneos e o perfil espectral irá variar com a região estudada. 3,4 Desta forma, a região escolhida para posicionamento do voxel terá grande influência nos resultados e a espectroscopia multivoxel é geralmente considerada a de escolha já que permite que a heterogeneidade metabólica seja avaliada. A EPRM é considerada 96% acurada na distinção entre gliomas de alto e baixo grau. 5 Perfil espectral típico dos gliomas Gliomas grau II - A espectroscopia destes tumores pode ser muito parecida com a de um controle saudável. A densidade neuronal está normal ou levemente reduzida e o aumento da colina é apenas discreto (Fig1). 6-8 Informação útil com relação ao grau tumoral pode ser obtida empregando TE baixo (30 ou 35 ms) para avaliar mio-inositol (Mi). 9 Nos gliomas de baixo grau a relação Mi/Cr é geralmente mais alta (Figs.1B e 2) do que nos gliomas de alto grau (Fig.3). 7,10 De acordo com Howe FA et al, aumento do Mi é característico do astrocitoma grau II. 7 Aumento do Mi pode ser o único achado na espectroscopia destes tumores (Fig.2) 7,11,12 Lipídeos e lactato estão geralmente ausentes Gliomas grau IV - O padrão espectral destes tumores é caracterizado pela redução severa dos níveis de Naa, Cr e Mi. A colina está elevada, embora não tanto quanto no glioma grau III, já que necrose está tipicamente presente no grau IV (Fig.3B). Extensa necrose irá resultar em aumento significativo dos lipídeos 13 Existe alta correlação entre a concentração in vivo de Co nos tumores cerebrais e marcadores de proliferação tumoral in vitro. As relações Co/Cr e Co/Naa são significativamente maiores nos gliomas alto grau x baixo grau. 14 embora valores de threshold para estas relações metabólicas ainda não sejam bem estabelecidos. A relação Co/Cr é a mais usada para graduar gliomas. Considerações especiais Causas potenciais de erro na estimativa do grau tumoral 1 - Colina reduzida ou ausente no glioma grau IV Embora a colina esteja relacionada a celularidade tumoral e grau, o glioblastoma multiforme (GBM) geralmente apresenta níveis de colina mais baixos do que o glioma grau III. 7 Isto está provavlmente relacionado a presença de necrose, o que resulta em pico proeminente de lipídeos e redução de todos os demais metabólitos. 15 Desta forma, tumores agressivos e com extensa necrose como glioblastomas e metastases podem exibir como único achado espectral lipídeos (Fig.4). O pico de colina pode estar ausente. Fig.1:A- controle normal; B- glioma de baixo grau Observar que a espectroscopia do glioma de baixo grau (B) mostra achados semelhantes a espectroscopia de um controle normal (A): a densidade neuronal está relativamente poupada, o aumento da colina é discreto e o principal achado é o aumento do mio-inositol. Fig 4: Glioblastoma multiforme sem aumento da colina Lesão frontal direita com hipersinal em FLAIR (A) e realce periférico de contraste (B). Espectroscopia (C) mostra importante aumento dos lipídeos e lactato. Não há aumento apreciável da colina. 2 - Colina alta aliada a presença de lipídeos e lactato no astrocitoma pilocítico simulando tumor agressivo. A curva de espectroscopia dos astrocitomas pilocíticos pode ser bem parecida com a de um glioma de alto grau. Significativo aumento dos níveis de colina, além da presença de lipídeos e lactato são comuns (Fig.5). 2 É importante estamos familiarizados com este padrão de curva dos astrocitomas pilocíticos para não nos sentirmos tentados a modificar o diagnóstico e sugerir neoplasia agressiva. Fig 2: Masc., 5 anos. Um episódio de convulsão aos 7 meses. RM atual solicitada por conta de atraso cognitivo. Notar lesão circunscrita frontal direita sem realce de contraste (A), cuja análise espectral (B) demonstra como principal achado aumento significativo do mio-inositol. Gliomas grau III - Nestes tumores há aumento significativo dos níveis de colina, diretamente relacionado a elevada celularidade. 13 Naa, Cr e Mi estão reduzidos (Fig.3A). Fig 3: A- espectroscopia de glioma grau III mostrando significativo aumento da colina aliado a redução dos demais metabólitos cerebrais usuais (Naa, Cr e Mi). B- espectroscopia de glioblastoma multiforme (GBM) mostrando aumento importante de lipídeos aliado a redução do Naa, creatina e Mi. A colina está aumentada, embora não tanto quanto no glioma grau III (A), devido a presença de necrose, que determina pico exuberante de lipídeos. Fig 5: Astrocitoma pilocítico com aumento importante da colina. A e B- masculino, 9 anos, apresentando astrocitoma pilocítico com área sólida de isossinal em T2 (A) e grandes cistos associados, na região têmporo-occipital esquerda. C e D- Fem., 9 anos com astrocitoma pilocítico cerebelar à esquerda apresentando componente sólido hiperintenso em T2 (C) e componente cístico associado. A espectroscopia de ambos (B e D) mostra significativo aumento da colina, redução neuronal e da creatina, aliada a presença de lipídeos e lactato. Continua

4 4 FEV / MAR 2013 nº 72 Espectroscopia de prótons na estimativa do grau tumoral - erros e acertos Conclusão X 3 - Superposição dos achados de espectroscopia dos gliomas graus II e III A espectroscopia dos tumores graus II e III pode mostrar achados bem semelhantes. Em ambos, os níveis de colina e as relações Co/Cr e Co/Naa podem ser bastante parecidas. Além disto a relação Mi/Cr também se mostrar semelhante nestes tumores (Fig.6). 2,16 Fig 6: Superposição dos achados de espectroscopia dos gliomas baixo e alto grau. A e B- Masc., 50 anos, diagnóstico de glioma grau II. C e D- Masc., 27 anos, diagnóstico de glioma grau III, ambos confirmados pela patologia. Notar lesão frontal esquerda com hipersinal em FLAIR em ambos os pacientes (A e C) cuja análise espectral demonstra aumento da colina (B-Co/Cr 1.58 e D-Co/Cr 1.55). A relação mio-inositol/creatina, é praticamente a mesma em ambos os casos: 0,76 no glioma de baixo grau (B) e 0.75 no de alto grau ( D). Desta forma, a espectroscopia pode falhar na distinção entre os graus II e III e não deve ser usada como método isolado para estimativa do grau tumoral. Na nossa prática diária a estimativa do grau dos gliomas é baseada na evolução em exames seriados (quando dispomos de exams anteriroes), realce de contraste, aspecto no mapa de ADC, nos estudos de perfusão e permeabilidade, aliados aos achados da espectroscopia. 4 - Lipídeo não é sinônimo de necrose. A presença de lipídeos na espectroscopia de uma lesão tumoral não indica necessariamente necrose e lesão agressiva. Lipídeos podem ser encontrados em lesões com components císticos (gliomas grau III- Fig.7), assim como em tumores grau I de adultos (hemangioblastomas-fig.8) e pediátircos (astrocitoma pilocítico- Fig.5). 16 O meningioma com degeneração cística também pode mostrar aumento de lipídeos na espctroscopia, simulando metástase de base dural (Fig.9). Desta forma cuidado deve ser exercitado ao usar lipídeos na estimativa do grau tumoral. Fig 7: Glioma grau III com aumento dos lipídeos. Masc., 24 anos, apresentando lesão infiltrativa fronto-parietal direita com hipersinal em T2 (A) e realce não homogêneo de contraste (B). Notar área de hipersinal em T2 (A) hipocaptante de contraste (B) que pode corresponder a degeneração cística ou necrose. Espectroscopia mostra acentuado aumento da colina e redução do Naa e Cr. Há também importante pico de lipídeos e lactato (seta). Patologia confirmou glioma grau III com degeneração cística. Fig.9: Meningeoma cístico com aumento dos lipídeos. Fem. (LDC), 73 anos com perda de memória recente e desequilíbrio há 6 meses. Alteração do comportamento (perda do pudor). Notar lesão parafalcina na região frontal direita com realce irregular, notadamente periférico de contraste (A ), apresentando área cística hipocaptante (A) e com sinal alto em T2 (B) de permeio. A espectroscopia mostra aumento da colina e importante pico de lipídeos e lactato. Tumores benígnos com degeneração cística podem exibir aumento de lipídeos e lactato. Conclusão Padrões espectrais tipicos são observados nos diferentes graus tumorais, o que pode permitir a sugestão do grau específico do glioma. Entretanto o conhecimento de situações especiais tais como ausência do pico de colina em tumores agressivos com extensa necrose, presença de pico exuberante de colina em astrocitomas pilocíticos e presença de lipídeos em tumores grau III com degeneração cística e mesmo em tumores grau I (hemangioblastomas e astrocitomas pilocíticos) e meningeomas císticos é importante para evitar erros na estimativa do grau baseado na espectroscopia. Além disto, devido a possibilidade de superposição do padrão espectral entre os gliomas graus II e III, informações obtidas de outros métodos avançados como difusão, perfusão e permeabilidade capilar deve ser levada em consideração na estimativa do grau tumoral. Referências Bibliográficas. Brandão L, Domingues R. Intracranial neoplasms. In: MR Spectroscopy of the Brain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003: Brandão L, Castillo M. MR Spectroscopy in Adult Brain Tumors. Neuroimaging Clinics of North America 2013 in pres. Elsevier. 3. Movsas B, Li BSY, Babb J.S. Quantifying Radiation Therapy induced Brain Injury with Whole-Brain Proton MR Spectroscopy: Initial Observations. Radiology 2001;221: Ricci PE, Pitt A, Keller PJ, et al. Effect of voxel position on single-voxel MR spectroscopy findings. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: Hollingworth W, Medina LS, Lenkinski RE, et al. A systematic literature review of magnetic resonance spectroscopy for the characterization of brain tumors. AJNR Am J Neuroradiol 2006 ; 27: Tong Z, Yamaki T, Harada K, et al. In vivo quantification of the metabolites in normal brain and brain tumors by proton MR spectroscopy using water as an internal standard. Magn Reson Imaging 2004; 22: Howe FA, Barton SJ, Cudlip SA, et al. Metabolic profiles of human brain tumors using quantitative in vivo 1H magnetic resonance spectroscopy. Magn Reson Med.Feb 2003; 49: Isobe T, Matsumura A, Anno I, et al. Quantification of cerebral metabolites in glioma patients with proton MR spectroscopy using T2 relaxation time correction. Magn Reson Imaging 2002; 20: Palasis S. Utility of short TE MR spectroscopy in determination of histology, grade and behavior of pediatric brain tumors. Presented at the 39th Annual Meeting of the American Society of Neuroradiology, Boston, April Castillo M, Smith JK, Kwock L. Correlation of myo-inositol levels and grading of cerebral astrocytomas. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: Rock JP, Hearshen D, Scarpace L, et al. Correlations between magnetic reso- nance spectroscopy and image-guided histopathology, with special attention to radiation necrosis. Neurosurgery 2002; 51: Majós C, Aguilera C, Alonso J, et al. Próton Mr spectroscopy improves discrimination between tumor and pseudotumoral lesion in solid brain masses. AJNR 2009; 30: Gupta RK, Cloughesy TF, Sinha U, et al. Relationships between choline magnetic resonance spectroscopy, apparent diffusion coefficient and quantitative histopathology in human glioma. J Neurooncol 2000; 50: Law M, Yang S, Wang H, Babb JS, et al. Glioma grading: sensitivity, specificity, and predictive values of perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging compared with conventional MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: Preul MC, Leblanc R, Caramanos Z, et al. Magnetic resonance spectroscopy guided brain tumor resection: differentiation between recurrent glioma and radiation change in two diagnostically difficult cases. Can J Neurol Sci 1998; 25: Brandão L, Shiroishi M., Law M.Brain Tumors: A multimodality approach with DWI, MRS, PWI and permeability. In Modern Imaging evaluation of the Brain, Spine and Body. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 2013 in pres. Fig 8: Aumento e lipídeos em glioma grau I (Hemangioblastoma) Masc., 57 anos, com cefaléia, vertigens e desequilíbrio. A- axial com gadolínio mostra lesão cerebelar com área sólida captante de contraste e componentes císticos associados. B- axial T2 mostra flow voids relacionados a presença de vasos. Na espectroscopia (C) não há aumento apreciável da colina já que se trata de tumor grau I. Embora seja um tumor de baixo grau,, importante aumento dos lipídeos é observado na espectroscopia, relacionado a presença e cistos no tumor. Autora Lara A. Brandão Neurorradiologista e chefe da equipe médica da Clínica Felippe Mattoso - Barra- RJ Neurorradiologista - Clínica IRM Membro do Imaging Solutions Avisory Board - América Latina

5 FEV / MAR 2013 nº 72 5 Doença de Kümmel (necrose avascular pós traumática): série de casos e revisão da literatura Introdução: A doença de Kümmel é uma desordem rara, geralmente associada à osteoporose, consistindo em colapso de um corpo vertebral, acompanhada de uma fenda de gás intravertebral. Tipicamente afeta apenas uma vértebra, da coluna torácica distal ou lombar proximal (1;2). Resultados: Sua incidência aumenta com a faixa etária, sendo comum a partir da meia idade. A literatura refere sutil predileção pelo sexo masculino (1;2;3). Descrita pela primeira vez em 1891, pelo médico alemão Hermann Kummell, ao observar pacientes que desenvolviam cifose dorsolombar meses a anos após trauma leve ou trivial (4). A doença de Kümmel difere da fratura osteoporótica típica por apresentar sintomatologia tardia (meses a anos após insulto) e por alguns achados de imagem característicos, sendo o fenômeno do vácuo (gás intravertebral) o mais importante (1). Tanto a patogênese quanto os aspectos clínicos e radiológicos desta doença, permanecem controversos, sendo a necrose avascular do corpo vertebral a hipótese mais aceita (2). Realizamos um relato dos principais padrões da doença de Kümmel encontrados em um serviço especializado em diagnóstico por imagem de Porto Alegre e correlacionamos com as características desta patologia descritas na literatura, abordando aspectos como idade, sintomatologia e, especialmente, a história pregressa de trauma. Aspectos Clínicos: Inicialmente assintomática e sem expressão radiográfica. Não tratada, evolui para colapso progressivo do corpo vertebral, dor e/ou acentuação da cifose e, algumas vezes, sintomas neurológicos (1;2;5). É comum que a patologia de Kümmel seja confundida com colapso vertebral por insuficiência, entretanto a fratura osteoporótica tem melhor prognóstico, raramente apresentando comprometimento neurológico (3). Insultos triviais ou leves têm sido apontados como fatores desencadeantes (1;2;3;4;5). Contudo, admite-se que os mesmos podem ter ocorrido meses ou anos antes do surgimento dos sintomas (2). O tratamento com analgesia e vertebroplastia corrige a deformidade, promovendo melhora clínica e funcional (2;7). Aspectos de Imagem: RAIO-X Perda da altura e esclerose do corpo vertebral tornando-se estreito e horizontalmente orientado; Gás intravertebral TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Perda da altura do corpo vertebral e esclerose; Fina faixa de gás abaixo da placa terminal e/ou gás em espaço adjacente ao disco; RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Aparência variável. Linha de fratura pode não ser visível. Fenda de vácuo contendo gás: baixo sinal em todas as sequências; Eventualmente fenda contém líquido, apresentando-se hipointensa em T1 e hiperintensa em T2; Paciente 1 Raio-X da Coluna Torácica em AP e perfil mostrando fina lâmina de gás no corpo vertebral de T12 (A) e colapso de cerca de 40% do mesmo (B). Paciente 1 Tomografia Computadorizada da Coluna Torácica, cortes axiais (C), coronais (D) e sagitais (E) mostrando banda horizontal de gás no interior do corpo vertebral de T12 e colapso do mesmo, com leve compressão sobre o saco dural pela sua margem pósterosuperior (E). Paciente 2 Tomografia Computadorizada da Coluna Torácica, Escanograma (A) e reformatação coronal (B) e axiais (C) mostrando banda horizontal de gás no interior do corpo vertebral de T12 e colapso do mesmo. O fenômeno do vácuo deve-se ao acúmulo de gás no corpo vertebral afetado (especialmente nitrogênio) (5;6).Este fenômeno não é patognomônico de Doença de Kümmel, contudo é altamente sugestivo. Alguns autores o demonstraram em casos de neoplasia, infecção e hérnia discal intraóssea (1,2,5,6) ; A presença de gás dentro da fratura indica ausência de consolidação (6). Materiais e Métodos: Foram revisados seis casos de pacientes apresentando dor toracolombar, que tiveram diagnóstico de Doença de Kümmel através de Raio-X, Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnética, em um serviço especializado em diagnóstico por imagem em Porto Alegre. A seguir, estes achados foram correlacionados com os dados descritos acima, coletados a partir de revisão da literatura. Paciente 3 TC em cortes coronais (A), axiais (B) e sagitais (C), observando-se redução em altura do corpo vertebral de L1 e deformidade em seu platô superior com presença de pequena fenda com gás no interior. Continua

6 6 FEV / MAR 2013 nº 72 Doença de Kümmel (necrose avascular pós traumática): série de casos e revisão da literatura Paciente 4 Imagem Sagital ponderada em T1, observando-se colapso de T12 e presença de gás junto ao corpo vertebral (sinal do vácuo). Conclusão Paciente 5 Imagens sagitais ponderadas em T1 (A) e T2 (B), observando-se colapso do corpo vertebral de T12, com compressão sobre o saco dural, estenose do canal raquidiano e inclusive com compressão da medula espinhal. Presença de gás de configuração linear no interior desse corpo vertebral, bem como no disco intervertebral de T11-T12. X Paciente 6 Imagens sagitais em T1 e T2. A.Na data de 08/05/2012 Colapso do corpo vertebral de L1, com fenda líquida no seu interior B.Na data de 13/07/2012 Conclusão: Nos casos analisados neste estudo, nenhum paciente relata trauma prévio. A percepção do trauma trivial, no dia a dia dos pacientes, é limitada, podendo passar desapercebidamente ou mesmo ter sua importância superestimada. Dessa forma, o radiologista não deve descartar a possibilidade de Doença de Kümmel na ausência de história de trauma ou embasar seu diagnóstico na presença dele. Embora a literatura aponte ligeira predileção pelo sexo masculino, os seis casos relatados neste estudo ocorreram em mulheres. Quatro dessas pacientes tinham diagnóstico de osteoporose, as outras não possuíam densitometria óssea. Contudo, a doença de Kümmel possui características próprias que tornam possível o seu diagnóstico diferencial com fratura por insuficiência (osteoporótica). A doença de Kümmel é uma desordem rara, porém passível de diagnóstico radiológico. Seu tratamento precoce melhora a sintomatologia e a funcionalidade da vértebra acometida. A ausência de história de trauma ou a presença de osteoporose, muitas vezes, fazem com que esta patologia seja subdiagnosticada. A possibilidade de Doença de Kümmel e seus achados radiológicos típicos devem ser lembrados pelo radiologista, evitando falsos negativos e assim melhorando consideravelmente o prognóstico dos pacientes. Referências Bibliográficas 1) Young WF, Brown D, Kendler A, Clements D, et al. Delayed Post-Traumatic Osteonecrosis of a Vertebral Body (Kümmell s Disease). Acta Orthopædica Belgica, 2002: 68 1; 2) Li H, Liang CZ, Chen QX, et al. Kümmel s Diasease, an Uncommon and Complicated Spinal Disorder: a Review. The Journal of International Medical Research 2012;40: ) Freedman A, Heller JG, et al. Kummel Disease: A Not-So-Rare Complication of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. JABFM 2009:22; ) Swartz K, Fee D. Kümmell s disease: a case report and literature review. Spine (Phila Pa 1976) Mar 1;33(5):E ) Ross JS, Moore KR, Shah LM, Borg B, Crim J, et al.2a edição. Diagnostic Imaging Spine. Canadá, Anirsys, ) Stallenberg B, Madani A, Burny F, et al. The vacuum phenomenon: a CT sign of nonunited fracture. AJR AJR 2001;176(5): ) Jang JS, Kim DY, Lee SH. Efficacy of percutaneous vertebroplasty in the treatment of intravertebral pseudar- throsis associated with noninfected avascular necrosis of the vertebral body. Spine, (14): Autores Rodrigo Dias Duarte Médico Radiologista na Clínica Serdil Radiologia/Fundação Saint Pastous. Gabriela Nicolaidis Médica Residente na Clínica Serdil Radiologia/Fundação Saint Pastous. Luiza Melo Flores Médica Residente na Clínica Serdil Radiologia/Fundação Saint Pastous

7 FEV / MAR 2013 nº 72 7 Avaliação ultrassonográfica na síndrome de hiperestimulação ovariana utilização técnicas de fertilização in vitro é uma realidade para muitas mulheres com dificuldade para concepção. O aumento de sua utilização, entretanto, associase diretamente com uma maior incidência de complicações relacionadas ao método(1). Nesse texto temos como objetivo abordar a síndrome de hiperestimulação ovariana, buscando orientar o ultrassonografista nos principais aspectos a serem considerados nestas pacientes. A síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) foi inicialmente reportada por Muller no início da década de 60 ao descrever pacientes que a desenvolveram após serem submetidas a doses de gonadotrofinas proveniente de equinos para a indução ovulatória.(2) A SHO caracteriza-se clinicamente por dor pélvica, distensão abdominal, náuseas e vômitos(3)(4). Em casos mais severos, ascite, derrame pleural e dispneia podem estar associados, mais raramente podendo evoluir com fenômenos tromboembólicos e insuficiência renal.(5) Embora a indução ovulatória com gonadotrofinas seja a principal causa de SHO, existem relatos de ocorrência espontânea deste quadro.(1) Acredita-se que a produção suprafisiológica de gonadotrofima coriônica, nas gestações gemelares e molares, seja um fator predisponente para o desenvolvimento da síndrome.(5) Mulheres jovens são mais propícias a desenvolverem a síndrome, apresentando maior resposta as gonadotrofinas, possivelmente devido ao maior número de receptores gonadotróficos e maior densidade de folículos aptos a responderem ao estímulo hormonal.(2) Neste contexto de mulheres em idade fértil com quadro agudo de dor pélvica incaracterística, a ultrassonografia pélvica, pela não utilização de radiação ionizante e por sua alta resolução espacial (para estruturas pélvicas), torna-se o método de escolha para a avaliação inicial.(4)(6)(3) Para Fig 1- ultrassonografia transvaginal em paciente com síndrome de hiperestimulação ovariana, demonstrando ovário de dimensões aumentadas, com múltiplos foliculos proeminentes. tanto, é necessário uma postura ativa do radiologista, não se limitando apenas com às informações e hipóteses do pedido médico, mas realizando sua própria anamnese e buscando relacioná-los aos achados imaginológicos. Caracteristicamente iremos observar nestes casos um aumento bilateral dos ovários,por vezes acentuado, a custa de múltiplos folículos de dimensões aumentadas (fig. 1) com aspecto descrito como Wheel spoke - raios de roda em tradução livre (fig. 2).(1) A presença de material ecogênico, coágulos ou formação de nível líquido-líquido nestes folículos sugerem a presença de componente hemático intrafolicular.(3)(4) A avaliação da presença de líquido livre na cavidade abdominal sempre deve ser complementada por ultrassonografia abdominal (fig. 3), inclusive para descartar a presença de derrame pleural associado.(4) Existem diversas classificações e graduações para a SHO, levando em consideração sintomas clínicos, níveis séricos Fig 2- Ultrassonografia pélvica demonstrando ovário aumentado e de aspecto mustifolicular. Note as finas porções de parênquima entre os folículos, determinando os aspecto de wheel spoke (raios de roda). de estrogênio; algumas incluem os achados de imagem.(1) (2) A classificação modificada de Golan permite uma fácil identificação dos casos severos, sendo assim definida: CASOS LEVES ovários < 6 cm (maior diâmetro ovariano) - GRAU I: Distensão abdominal - GRAU II: Distensão abdominal, náusea, vômitos, diarréia CASOS MODERADOS ovários com dimensão entre 6 12 cm - GRAU III: sintomas do grau II + Ascite no ultrassom, ganho de peso CASOS SEVEROS ovários > 12 cm - GRAU IV: Ascite/derrame pleural - GRAU V: Ascite/derrame pleural, hipovolemia, hemoconcentração, distúrbios da coagulação, oligúria, choque. Fig 3 - Complementação da avaliação de ultrassonografia pélvica em paciente com síndrome de hiperestimulação ovariana demontrando a presença de líquido livre no espaço subfrênico esquerdo. Referências Bibliográficas Deve-se ter em vista que os critérios de imagens, como o maior diâmetro ovariano, não são absolutos, tendo maior relevância o quadro clínico e dados laboratoriais para a determinação da severidade do quadro.(2) A dor pélvica nestas pacientes pode advir de diferentes causas como o rápido aumento folicular, distensão da cápsula ovariana, ruptura ou hemorragia folicular e até torção ovariana.(4) Em virtude do risco aumentado de torção ovariana, sugere-se sempre a avaliação do fluxo ovariano e comparação com o ovário contralateral para descartá-la(fig. 4).(4)(7) Até o presente momento, não há evidencias de que mulheres que desenvolveram a síndrome de hiperestimulação ovariana tenham maior risco de desenvolvimento de neoplasias mamárias ou uterinas.(8) Embora a ultrassonografia seja o melhor método para avaliação inicial, é uma técnica que depende da Fig 4 - Complementação do estudo ultrassonográfico com Doppler, demonstrando fluxo venoso e arterial preservados. O aspecto multifolicular pode os aspectos clínicos e imaginológicos da síndrome de expertise do avaliador. Portanto, a familiarização com dificulta a avaliação do fluxo. hiperestimulação ovarina é de fundamental importância ao radiologista, permitindo a correta identificação desta patologia, bem como suas complicações e sua diferenciação de outras entidades como neoplasias ovarianas.(3) 1. Baron KT, Babagbemi KT, Arleo EK, Asrani AV, Troiano RN. Emergent complications of assisted reproduction: expecting the unexpected. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc Jan;33(1): Zivi E, Simon A, Laufer N. Ovarian hyperstimulation syndrome: definition, incidence, and classification. Seminars in reproductive medicine Nov;28(6): Bennett G, Slywotzky C, Giovanniello G. Gynecologic Causes of Acute Pelvic Pain: Spectrum of CT Findings. Radiographics. 2002;22: Cicchiello L a, Hamper UM, Scoutt LM. Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstetrics and gynecology clinics of North America Mar;38: Kaiser UB. The pathogenesis of the ovarian hyperstimulation syndrome. The New England journal of medicine Aug 21;349(8): Sheth S. Acute Pelvic Pain in Women: Ultrasonography Still Reigns. Ultrasound Clinics Apr;6(2): Graif M, Shalev J, Strauss S, Engelberg S, Mashiach S, Itzchak Y. Torsion of the ovary: sonographic features. American journal of Roentgenology. 1984;143: Van Voorhis BJ. In vitro fertilization. The New England journal of medicine. 2007;356(3): Autores Yves Bohrer Costa, Antonio Rahal Junior, Rodrigo Gobbo Garcia, Miguel José Francisco Neto e Marcelo Buarque de Gusmão Funari Médicos Radiologistas - Departamento de Diagnóstico por Imagem Hospital Israelita Albert Einstein - SP

8 8 FEV / MAR 2013 nº 72 Normas de publicação Caderno Application do Jornal ID - Interação Diagnóstica O Jornal Interação Diagnóstica é uma publicação bimestral destinada a médicos e demais profissionais que atuam na área do diagnóstico por imagem e de especialidades correlatas, que atuam com os métodos de imagem nas áreas de anestesia, ortopedia, urologia, mastologia, ginecologia e obstetrícia, angiologia e cirurgia vascular, dentre outras. O propósito do Jornal é selecionar e disseminar conteúdos de qualidade científica na área de diagnóstico por imagem. Instruções para os autores: Tipos de artigos Serão selecionados para publicação somente artigos de revisão e atualização, ensaios pictóricos, artigos de opinião, relatos de experiência, novidades técnicas e cartas ao editor. O editorial é de responsabilidade do editor do Jornal, podendo ser escrito por terceiros a convite do editor. Artigos originais, relatos de casos, notas prévias de trabalhos e resumos de teses deverão ser encaminhados para as revistas nacionais de Radiologia. O editor e o conselho editorial do Jornal Interação Diagnóstica terão o direito de não publicar os artigos que não estejam de acordo com o propósito da seção. Formatação Os artigos devem ser redigidos em língua portuguesa, ortografia oficial e digitados preferencialmente no processador de texto Microsoft Word e a fonte (letra) Times New Roman, espaço duplo, tamanho 12 e o texto não deve ultrapassar 4 Laudas (as laudas de jornal tem caracteres). As ilustrações (fotografias, imagens de exames, figuras, desenhos e gráficos) devem ser de boa qualidade fotográfica, com resolução de 300 DPI e enviadas no formato JPG ou PDF e numeradas na ordem de aparecimento no texto. Cada ilustração deve vir acompanhada de sua respectiva legenda. Imagens de exames não devem permitir a identificação do paciente. Serão aceitas 12 (doze) ilustrações por artigo, incluindo tabelas e desenhos. Forma de envio Os artigos deverão ser enviados preferencialmente por via eletrônica, através do e br, constando o nome e do autor e autores, com as devidas especificações, registro profissional (CRM), título do artigo, data de atualização do artigo e referências bibliográficas. Somente devem ser citadas as referências bibliográficas essenciais. A publicação das referências bibliográficas fica a critério da Edição, e, no caso de não publicá-las, constará a fonte e o contato para que os eventuais interessados solicitem-nas. Outra opção é encaminhar em CD ou disquete pelo correio: Briefing Assessoria de Imprensa AC/Luiz Carlos Almeida Artigo Av. Alameda Ribeirão Preto, 86 cj. 101 São Paulo SP Informações Os conceitos e opiniões emitidos nos artigos são de responsabilidade exclusivas dos autores, não significando necessariamente a opinião do Jornal Interação Diagnóstica.

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