DEGUSTAÇÃO. Introdução. Objetivos

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1 NÓDULO MAMÁRIO ANA DUBOC ROCHADEL JULIANA OLIVEIRA SOARES 109 PROMEF Ciclo 9 Volume 1 Introdução Nódulo mamário é a segunda queixa mamária mais comum em um consultório de APS; a primeira mais comum é a queixa de dor nas mamas. 2 Em um estudo holandês, nódulo mamário representou 8,8% dos motivos de consulta na atenção primária à saúde (APS) e 29% das queixas relativas às mamas. Portanto, a maior parte desses nódulos corresponde a afecções benignas ou erros de palpação, e somente 8,1% tratava-se de câncer de mama. 1 Ao médico de família e comunidade (MFC), cabe a investigação inicial e o prosseguimento adequado, que inclui tranquilizar a paciente, esclarecer o diagnóstico, acompanhar as mulheres com nódulo mamário ou coordenar o cuidado nos casos que necessitem ser encaminhados ao especialista. Como a maioria das afecções benignas não tem relação com o câncer de mama, o exame clínico cuidadoso, a biópsia por aspiração e os exames de imagem, quando indicados, reduzem a quantidade de intervenções cirúrgicas. 3 Além disso, o sistema público apresenta dificuldade de acesso e pouca agilidade no atendimento de mulheres sintomáticas, sobretudo, falta de especialistas em mastologia, o que faz com que o MFC necessite adquirir cada vez mais informações e conhecimento específico no diagnóstico diferencial de doenças de mama. 2 Objetivos Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de: diferenciar nódulo mamário de pseudonódulos ou de alterações inflamatórias que podem simular nódulos na mama; compreender a importância de investigar queixas de nódulo mamário na APS; reconhecer a importância do rastreamento de câncer de mama na APS, considerando as melhores evidências atuais; entender o papel do MFC nos vários aspectos da prevenção do câncer de mama; identificar o momento de encaminhar para o ambulatório de especialidade focal.

2 110 NÓDULO MAMÁRIO Esquema conceitual Investigação, diagnóstico e tratamento Mastite aguda Abscesso mamário Abscesso subareolar crônico recidivante Mastite granulomatosa Rotura de implantes Processos inflamatórios Ectasia ductal Eczema areolar Necrose gordurosa Tumores benignos Tumores malignos O papel do médico de família e comunidadde nos vários aspectos da prevenção do câncer de mama Rastreamento de câncer de mama com enfoque para prevenção quaternária Diagnóstico histológico dos tumores malignos Encaminhamento da paciente para o mastologista Erros comuns na atenção primária à saúde Casos clínicos Conclusão Doença de Mondor Galactocele Fibroadenomas Hamartomas Papiloma intraductal Cicatriz radial Hiperplasias Lipomas Alterações funcionais benignas da mama Rastreamento por exame clínico da mama Rastreamento por autoexame das mamas Rastreamento por ecografia mamária Rastreamento por ressonância magnética das mamas Rastreamento de BRCA1 e BRCA2 Rastreamento por mamografia Carcinoma ductal Carcinoma lobular in situ e invasivo Caso clínico 1 Caso clínico 2 Classificação de Breast Image Reporting and Data System Rastreamento por mamografia digital

3 Investigação, Diagnóstico e Tratamento Antes de se abordarem as causas mais comuns de nódulos mamários, convém fazer-se uma revisão da anatomia da mama e do tipo de lesão mamária mais provável pela localização (Figura 1). NORMAL Unidade lobular do ducto terminal LESÃO Cisto Adenose esclerosante Papiloma ductal pequeno Hiperplasia Hiperplasia atípica Carcinoma 111 PROMEF Ciclo 9 Volume 1 Estroma lobular Mamilo e aréola Músculo liso Ductos maiores e seios lactíferos Estroma interlobular Músculo peitoral Parede torácica e costelas Fibroadenoma Tumor filoide Ectasia ductal Abscesso subareolar recorrente Papiloma ductal solitário Doença de Paget Necrose gordurosa Lipoma Tumor fibroso PASH Fibromatose Sarcoma PASH: hiperplasia estromal pseudoangiomatosa. Figura 1 Anatomia da mama Fonte: Adaptado de Kummar e colaboradores (2005). 4 LEMBRAR A queixa de nódulo mamário, detectado pela própria paciente, é comum no consultório da APS. 1 Frente à queixa de nódulo mamário, é necessário primeiramente definir se trata-se de um nódulo real, pois existem os achados palpatórios fisiológicos, chamados pseudonódulos, e as alterações inflamatórias que podem simular nódulos na mama. 5 Podem ser considerados pseudonódulos: 5 a junção costoesternal em pacientes magras; o tecido adiposo aprisionado entre os ligamentos de Cooper, mais comuns nos quadrantes inferiores em mulheres menopausadas; o prolongamento axilar; a diferença de consistência entre a região subareolar e o parênquima com impressão de degrau à palpação; as margens laterais abruptas em mamas discoides.

4 112 NÓDULO MAMÁRIO LEMBRAR A suspeição varia, principalmente, com a correlação entre tipo de nódulos mamários mais comuns e a idade da paciente. 5 A seguir ilustra-se o algoritmo de investigação de nódulo mamário, de acordo com idade da paciente (Figura 2). Correlação entre idade e tipo de nódulo mamário: 5 Idade 35 anos Ecografia mamária* Cisto complexo, nódulo sólido ou indeterminado Nódulo mamário Idade > 35 anos ou mulher na pós-menopausa Mamografia, complementada ou não por ecografia mamária Cisto simples até 35 anos: fibroadenomas; entre 35 e 50 anos: alteração fibrocística; acima de 50 anos: carcinoma. Abscesso identificado no exame físico Drenagem e/ou tratamento com antibióticos. Solicitar exames de imagem após o tratamento, de acordo com a situação clínica Cisto complexo, nódulo sólido ou indeterminado Punção aspirativa Persistente ou líquido sanguinolento PAAF ou PAg PAAF: punção aspirativa por agulha fina. PAG: punção por agulha grossa. *Antes de solicitar a ecografia, é possível adotar conduta expectante por um período de duas semanas. Reexaminar a paciente em outro período do ciclo menstrual, preferencialmente pós-menstrual. Figura 2 Investigação de nódulo mamário Fonte: Duncan e colaboradores (2013). 2

5 Antes de solicitar a ecografia, é possível adotar conduta expectante por um período de duas semanas e reexaminar a paciente em outro período do ciclo menstrual, preferencialmente o pós-menstrual. Para melhor compreensão, serão apresentadas didaticamente as principais condições benignas da mama, no Quadro 1, e, em seguida, serão descritas algumas dessas doenças, dividindo-as em processos inflamatórios e tumores benignos. Quadro 1 CLASSIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES BENIGNAS DA MAMA 113 PROMEF Ciclo 9 Volume 1 Período reprodutivo Normal Aberrações do desenvolvimento normal e involução (ANDI) Desenvolvimento Desenvolvimento ductal Inversão do mamilo; (15-25 anos) obstrução ductal isolada Desenvolvimento lobular Fibroadenoma Desenvolvimento Hipertrofia-hipomastia do estroma Alterações cíclicas (25 40 anos) Atividade epitelial Nodularidade focal difusa Papiloma intraductal Gestação e lactação Hiperplasia epitelial Derrame papilar sanguinolento Involução (35 50 anos) Fonte: Freitas e colaboradores (2006). 5 Doença Abscesso subareolar crônico Atividade hormonal Mastalgia Formas graves Lactação Galactocele Mastite e abscessos puerperais Involução lobular Cistos e adenose esclerosante Involução ductal Retração do mamilo Ectasia ductal infectada Fibrose Ectasia ductal Abscesso subareolar crônico recidivante Dilatação Macropapilomatose Hiperplasia simples Hiperplasia lobular e ductal atípicas

6 114 NÓDULO MAMÁRIO ATIVIDADE 1. Qual(is) destas situação(ões) clínica(s) pode(m) ser considerada(s) pseudonódulo? I Margens laterais abruptas em mamas discoides. II Prolongamento axilar. III Junção costoesternal em pacientes magras. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I. B) Apenas a II. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Resposta no final do artigo 2. Qual é a conduta possível antes de indicar a ecografia, no caso de suspeita de nódulo mamário? Processos inflamatórios A seguir, serão apresentadas as principais alterações inflamatórias que podem simular nódulo mamário. Mastite aguda Mastite aguda é mais frequente no puerpério e caracteriza-se por celulite do tecido conjuntivo interlobular na glândula mamária. A mastite aguda é um processo infeccioso, portanto, com história típica (quebra da barreira da pele, sinais flogísticos e, ocasionalmente, sinais sistêmicos), e pode associar-se à adenopatia axilar. 2,3,5

7 Abscesso mamário Abscesso mamário é uma complicação da mastite. O abscesso mamário deve ser suspeitado quando, após 48 a 72 horas da antibioticoterapia, não houver melhora. Em casos que houver dúvida, pode ser feita a ecografia. A drenagem é necessária para a resolução, normalmente associada à antibioticoterapia, mas pode-se tentar o esvaziamento por agulha, guiado por ultrassonografia, com bons resultados estéticos. 115 PROMEF Ciclo 9 Volume 1 Existe, ainda, o abscesso de paredes espessas, que se assemelha mais a um nódulo, pelo desaparecimento dos sinais de flogose. Surge após tratamento inadequado de mastites agudas ou de abscessos. A conduta é drenagem e biópsia da parede. 3,5 Abscesso subareolar crônico recidivante Abscesso subareolar crônico recidivante (ASCR) ou doença de Zuska é episódio recorrente (pode ocorrer de 2 a 3 semanas a meses) de infecção aguda, seguida de drenagem, espontânea ou não, e de acalmia. Há grande relação entre o ASCR e o tabagismo, sendo recomendável a cessação do hábito. Em função da recorrência do ASCR, a cirurgia pode ser necessária para excisão dos ductos afetados, uma vez que o tratamento com antibióticos não costuma ser efetivo. 2,3,5 Mastite granulomatosa Mastite granulomatosa é uma reação de causa infecciosa, como a tuberculose, e autoimune, como a granulomatose de Wegener e a sarcoidose. Pode, ainda, ser causada por corpo estranho. Para a elucidação da causa da mastite granulomatosa, podem ser necessários testes histológicos, microbiológicos e imunológicos. Apesar de ser uma doença rara, a tuberculose no seio não pode ser ignorada pelos MFCs, e pode ser facilmente confundida, tanto pela apresentação clínica quanto pela radiológica, com carcinoma inflamatório ou abscesso piogênico. Pode ser identificada por cultura para microbactéria ou por alterações histológicas típicas. A mastite granulomatosa também pode não ter uma causa identificável, quando é chamada de idiopática.

8 116 NÓDULO MAMÁRIO O tratamento para mastite granulomatosa sem causa identificável, ou seja, idiopática, é excisão dos ductos afetados associada à corticoterapia. Porém, mesmo com o tratamento adequado, há uma taxa de 50% de persistência, reincidência e complicações, como fístulas e abscessos. Portanto, as pacientes com esse diagnóstico precisam ser acompanhadas de perto. 3 Rotura de implantes A rotura de implantes de silicone ou a injeção de materiais, como silicone e parafina, causa uma reação granulomatosa no local de contato do material com o seio, por uma resposta de células gigantes multinucleadas. Ectasia ductal LEMBRAR Fibroses e contrações resultantes da rotura de implantes podem produzir nódulos firmes, às vezes, dolorosos. 3 A ectasia ductal (mastite periductal) é mais comum com o avançar da idade. Pode causar descarga papilar de secreção amarelo-esverdeada, purulenta (que não requer tratamento), mastalgia acíclica, inversão ou inflamação do mamilo. Pode, ainda, causar a ruptura dos ductos com inflamação circundante e originar massa ao redor do mamilo, que pode ser confundida com carcinoma invasor. Em muitas pacientes, entretanto, ela é assintomática e detectada somente em mamografias, por calcificações nos ductos. Em algumas pacientes, tanto as manifestações clínicas quanto as radiológicas mimetizam o carcinoma invasor. Nesses casos, pode ser necessária biópsia para excluir malignidade. 3,5 Eczema areolar Eczema areolar é uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo aréolopapilar, muitas vezes de origem alérgica. O eczema areolar deve ser diferenciado do carcinoma de Paget (ou doença de Paget) um câncer raro que envolve a pele do mamilo e da aréola (frequentemente associada a outros tumores malignos na mesma mama), que causa crostas e a destruição do mamilo. O corticoide tópico para o tratamento do eczema areolar deve ser tentado somente por duas semanas. Se não houver resposta, torna-se necessário biopsiar. 5

9 No Quadro 2, são descritas as principais diferenças entre eczema areolar e doença de Paget. Quadro 2 PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE ECZEMA AREOLAR E DOENÇA DE PAGET Eczema areolar Geralmente bilateral Geralmente com rápida evolução Úmido Bordos indefinidos Lesão descamativa da papila Prurido associado Responde ao corticoide tópico Fonte: Freitas e colaboradores (2006). 5 Necrose gordurosa Doença (carcinoma) de Paget Unilateral Progressão lenta Úmido ou seco Bordos irregulares, mas definidos Destruição da papila Pouco ou nenhum prurido Não responde ao corticoide tópico Necrose gordurosa (cistoesteatonecrose ou granuloma lipofágico) é a saponificação asséptica da gordura pela lipase sanguínea, ocorrida em áreas de trauma, frequentemente em mulheres obesas e com seios flácidos. Clinicamente, a necrose gordurosa apresenta-se como lesão firme, mal definida, por vezes até espiculada, indolor e imóvel. Pode aparecer como calcificações em casca de ovo na mamografia, mas pode apresentar achados clínicos, radiológicos (mamografia, ecografia e ressonância magnética) e até intraoperatórios macroscópicos indistinguíveis de um carcinoma. Histologicamente, contudo, a diferença é clara. Portanto, pode ser necessária biópsia excisional em caso de dúvida. 3,5 Doença de Mondor 117 PROMEF Ciclo 9 Volume 1 Também associada ao traumatismo, a doença de Mondor é a tromboflebite das veias superficiais da mama, que causa dor aguda na região e presença de cordão fibroso no local. A doença de Mondor é autolimitada; a dor desaparece em 2 a 3 semanas e, em 6 a 8 semanas, não resta qualquer sinal da doença. 3,5

10 118 NÓDULO MAMÁRIO Galactocele Galactocele é a obstrução canalicular em mamas lactantes, com acúmulo de leite; forma tumorações sem sinais flogísticos. A galactocele deve ser puncionada com agulha calibrosa. A punção é diagnóstica (saída de leite) e terapêutica. 2,5 ATIVIDADE 3. Lactante, 27 anos de idade, parto normal há 30 dias, chega chorando à unidade básica de saúde e referindo caroço na mama esquerda. No exame, evidenciou-se massa lisa e redonda em quadrante superior externo da mama esquerda, sem sinais flogísticos locais. Diante disso, o médico deverá A) prescrever antibiótico e anti-inflamatórios. B) solicitar biópsia por agulha fina. C) realizar drenagem excisional. D) realizar punção com agulha calibrosa. Resposta no final do artigo Tumores Benignos A seguir, serão abordados os principais tumores benignos da mama. Fibroadenomas O fibroadenoma apresenta-se como um tumor bastante móvel, endurecido, não doloroso e muitas vezes palpável. O fibroadenoma é, usualmente, uma lesão única, mas, em 20% dos casos, apresenta-se em maior número, na mesma mama ou contralateral. 3 Fibroadenoma é a lesão benigna mais comum das mamas e ocorre de forma assintomática em 25% das mulheres, tendo seu pico entre 15 e 35 anos de idade. Faz parte das lesões evolutivas e involutivas da mama, e modifica-se com a idade. A American Society of Breast Surgeons sugere core biopsy para confirmação diagnóstica e respalda o tratamento conservador. Outras literaturas destacam o diagnóstico clínico, que pode ser complementado por ultrassonografia e PAAF, quando necessário. 3,5,6

11 Os fibroadenomas só devem ser abordados cirurgicamente (em qualquer idade) se causarem extremo desconforto à paciente (em função do tamanho ou da dor) ou se apresentarem crescimento. As pacientes devem ser asseguradas quanto à benignidade do quadro e ao risco extremamente baixo de transformação maligna (0,002 a 0,125%). 2,3,5,6 Hamartomas 119 PROMEF Ciclo 9 Volume 1 Hamartomas (fibroadenolipoma, lipofibroadenoma ou adenolipoma) são lesões compostas por uma combinação variável de tecido glandular, de gordura e de tecido conjuntivo fibroso. Normalmente identificados em mamografias, os hamartomas são relativamente incomuns e sua maior incidência é na pós-menopausa. São macios e não diferem em textura do parênquima normal da mama. Não têm significado clínico. 5,7 Papiloma intraductal O papiloma intraductal é uma proliferação do epitélio ductal com um eixo vasculoconjuntivo, que enche o canalículo e pode distendê-lo. Usualmente solitário e de 2 a 3mm de tamanho, encontra-se nos ductos terminais. A maioria dos papilomas intraductais surge na 4ª a 6ª décadas. O papiloma intraductal produz derrame sanguinolento ou seroso e, em metade dos casos, há nódulo subareolar. O diagnóstico e o tratamento do papiloma intraductal são a exérese do ducto atingido. 3,5,7 Cicatriz radial Também chamada lesão esclerosante complexa, a cicatriz radial é constituída por um centro fibroelástico com ductos emaranhados, rodeados por ductos e lóbulos dispostos radialmente, com diferentes graus de hiperplasia, adenose, ectasia ductal e papilomatose. A cicatriz radial aparece na mamografia como massa espiculada; portanto, é recomendada biópsia por agulha grossa. Não há consenso sobre a associação da cicatriz radial ao risco de câncer. 3,5

12 120 NÓDULO MAMÁRIO Hiperplasias Quando as hiperplasias são atípicas, ou seja, lesões proliferativas que, histologicamente, possuem algumas características de carcinoma in situ, que pode ser ductal ou lobular (12 a 17% das biópsias realizadas por microcalcificações na mamografia), o risco de câncer de mama é aumentado. Nesses casos, é indicada excisão da lesão. 5 Quando não há atipia, as hiperplasias são totalmente benignas. Lipomas Lipomas são uma proliferação benigna amolecida e bem definida das células lipídicas. 5 Os lipomas podem sofrer cistoesteatonecrose e apresentar porções endurecidas à palpação, simulando carcinoma. Nesses casos, a conduta é excisão cirúrgica. 5 O Quadro 3 apresenta risco relativo de câncer de mama por tipo de lesão histológica em pacientes sem história familiar. Quadro 3 RISCO RELATIVO DE CÂNCER DE MAMA POR TIPO DE LESÃO HISTOLÓGICAEM PACIENTES SEM HISTÓRIA FAMILIAR Lesão histológica Lesões não proliferativas Adenose Metaplasia apócrina Metaplasia escamosa Ectasia ductal Hiperplasia simples Cistos Displasia leve usual Alteração celular colunar Fibroadenoma 5 * Lesões proliferativas sem atipia Adenose esclerosante Hiperplasia ductal moderada ou florida Cicatriz radial Papiloma intraductal Fibroadenoma 3 * Hiperplasias atípicas Hiperplasia ductal atípica Hiperplasia lobular atípica Carcinomas in situ Carcinoma lobular in situ Carcinoma ductal in situ * O risco varia de acordo com a literatura consultada. Fonte: Adaptado de Guray e Sahin (2006); 3 Freitas e colaboradores (2006). 5 Risco relativo 1 1,3 a 1,9 3,9 a 5 10

13 Alterações funcionais benignas da mama Focais ou bilaterais, as alterações funcionais benignas da mama (AFBM), em conjunto, são as alterações mais comuns e atingem mulheres entre 20 e 50 anos de idade. As AFBMs são observadas clinicamente em 50% das mulheres e histologicamente em 90%. 121 PROMEF Ciclo 9 Volume 1 As AFBMs já receberam o nome de displasias mamárias; doença fibrocística; mastopatia fibrocística; doença cística crônica; mazoplasia; doença de Reclus. Atualmente, o termo AFBM é preferido por causa da grande incidência e foi recomendado pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), depois de ,5 As AFMBs tornam-se clinicamente significativas quando há mastalgia, adensamento e macrocistos e devem ser analisadas sob a luz do desconforto causado à paciente e da diferenciação do câncer. A mastalgia pode ser dividida em cíclica ou acíclica, sendo possível a acíclica ter uma causa extramamária. O papel do MFC é excluir o câncer, tranquilizar, orientar e medicar o mínimo possível a paciente (somente quando as duas primeiras medidas não resolverem o caso). 5 Podem-se medicar os casos de dor mamária intensa, sobretudo, se interferir na vida da mulher, com: 2,5 bromocriptina 5mg/dia (iniciar com 1,25mg/dia e aumentar progressivamente) por 3-6 meses. Os efeitos colateriais são náuseas; dores de cabeça; tontura. danazol 200mg/dia por 3-6 meses. Os efeitos colaterais são irregularidade menstrual; ganho moderado de peso; aumento dos pelos faciais; alteração irreversível da voz. tamoxifeno 10mg/dia por 3-6 meses. Os efeitos colaterais são poucos, tais como irregularidade menstrual; fogachos. óleo de prímula (cuja base ativa é o ácido gamalinoleico) 500mg/dia por 60 dias. As evidências são conflitantes sobre o seu efeito.

14 122 NÓDULO MAMÁRIO ATIVIDADE 4. A lesão benigna mais comum das mamas; ocorre de forma assintomática em 25% das mulheres, tendo seu pico entre 15 e 35 anos de idade. A definição apresentada refere-se a qual dos tumores listados a seguir? A) Hamartomas. B) Fibroadenoma. C) Papiloma intraductal. D) Cicatriz radial. Resposta no final do artigo 5. O que fazer diante de uma paciente de 17 anos de idade com queixa de dor na mama direita, cíclica há quatro anos? A) Tranquilizar e prescrever analgésicos. B) Encaminhar para mastologia. C) Investigar com ultrassonografia. D) Orientar autoexame de mamas mensalmente. Resposta no final do artigo 6. O que fazer inicialmente diante de uma paciente de 17 anos de idade com queixa de dor na mama esquerda, depois de ser atingida por uma bolada, há um dia? A) Investigar com ultrassonografia. B) Encaminhar ao pronto-socorro. C) Tranquilizar e prescrever analgésicos ou anti-inflamatórios e observar evolução. D) Orientar compressa quente e antibióticos. Resposta no final do artigo 7. Sobre as AFBMs, assinale a alternativa INCORRETA. A) Em conjunto, são as alterações mais comuns e atingem mulheres entre 20 e 50 anos de idade. B) Atualmente, o termo AFBM é preferido por causa da grande incidência e foi recomendado pela SBM, depois de C) O MFC tem o papel de apenas medicar as pacientes diagnosticados com AFBM. D) A mastalgia pode ser dividida em cíclica ou acíclica, sendo possível a acíclica ter uma causa extramamária. Resposta no final do artigo

15 8. Pode-se medicar a paciente no caso de dor mamária? A) Sim, em todos os casos. B) Sim, quando a dor interfere na vida da paciente. C) Não, em nenhum caso. D) Não, o tratamento deve ser cirúrgico. Resposta no final do artigo 123 PROMEF Ciclo 9 Volume 1 Tumores malignos O câncer de mama é o de maior frequência (23% entre os cânceres) entre as mulheres e o que registra maior mortalidade (14% entre os cânceres), principalmente, nos países em desenvolvimento, como o Brasil, que registram 60% do total de mortes por câncer de mama. 8 Em 2008, foram registrados 1,38 milhão de novos casos de câncer de mama no mundo. 8 Sem considerar os tumores da pele não melanoma, o câncer de mama é o tipo mais frequente nas mulheres das regiões Sudeste (69/100 mil), Sul (65/100 mil), Centro-Oeste (48/100 mil) e Nordeste (32/100 mil). Na região Norte, é o segundo tipo de tumor mais incidente (19/100 mil). 9 Em 2012, esperava-se, para o Brasil, casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Não há dados disponíveis desse período no momento da elaboração desse material. 10 Os fatores de risco conhecidos para o câncer de mama estão ligados, principalmente 11 à idade; a fatores genéticos; a fatores endocrinológicos (menarca precoce ou menopausa tardia, primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade, terapia de reposição hormonal prolongada por mais de cinco anos e obesidade). Também são fatores de risco para o câncer de mama: 11 sedentarismo; ingestão regular de bebida alcoólica (mesmo em doses de 30g/dia); exposição à radiação ionizante antes dos 40 anos.

16 124 NÓDULO MAMÁRIO A seguir, a Tabela 1 apresenta a probabilidade, por idade, de uma mulher desenvolver câncer de mama invasivo: Tabela 1 PROBABILIDADE, POR IDADE, DE UMA MULHER DESENVOLVER CÂNCER DE MAMA INVASIVO* Idade atual Probabilidade de desenvolver Ou 1 em: câncer de mama nos próximos 10 anos 20 anos 0,06% anos 0,43% anos 1,45% anos 2,38% anos 3,45% anos 3,74% 27 Risco na vida toda 12,5% 8 *Entre mulheres sem câncer no início do intervalo de idade. Com base em casos diagnosticados entre 2005 e Números em 1 em podem não ser numericamente equivalentes às porcentagens, devido a arredondamentos. Probabilidades calculadas pelo software NCI DevCan, versão Fonte: American Cancer Society (2012). 6 ATIVIDADE 9. Dona Lourdes, 55 anos de idade, relata que nunca fez mamografia e, há dois meses, percebeu que existe um caroço na mama esquerda. Ela não tem história familiar de câncer de mama ou de câncer de ovário. Marque a alternativa correta. A) História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama, especialmente, se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Por isso, neste caso, não há indicação de fazer o rastreamento. B) A idade constitui um importante fator de risco para o câncer de mama, já que há um aumento rápido da incidência com o aumento da idade. Por isso, neste caso, há indicação de fazer a investigação diagnóstica por meio de mamografia. C) Os sintomas de câncer de mama palpável são o nódulo ou o tumor no seio, acompanhado ou não de dor mamária. Podem surgir alterações na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações, ou um aspecto semelhante ao da casca de uma laranja. Também podem surgir nódulos palpáveis na axila. Como a paciente não tem nenhum desses sinais, é provável que seja um nódulo benigno. D) Quanto mais cedo for feito o diagnóstico de câncer, maior a probabilidade de cura. Por isso, deve-se encaminhar o mais rapidamente possível para um serviço de mastologia. Resposta no final do artigo

17 10. Quais são os maiores fatores de risco para tumores malignos de mama? 125 PROMEF Ciclo 9 Volume 1 O papel do Médico de Família e Comunidade nos vários aspectos da prevenção do câncer de mama A APS tem forte papel na prevenção da morbidade e da mortalidade das pacientes no tocante ao câncer de mama, em todos os níveis de prevenção. A seguir apresenta-se a forma como o MFC pode atuar (Quadro 4). Na prevenção primária Na prevenção secundária Na prevenção terciária Na prevenção quaternária Quadro 4 ATUAÇÃO DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE NA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA Agindo sobre fatores de risco para o câncer de mama, ou seja, estimulando a manutenção do peso das pacientes em uma faixa saudável, combatendo a inatividade física e aconselhando a redução do consumo de álcool. 11,12 Realizando o rastreamento conforme indicação e coordenando o cuidado dos casos positivos, tendo certeza de que a paciente obterá a assistência especializada necessária e apoiando a família como um todo (ver a seção Rastreamento de câncer de mama com enfoque para prevenção quaternária em seguida). 11,14,15 Auxiliando a reabilitação, o retorno às atividades e a reinserção na comunidade, orientando cuidados e mantendo o acompanhamento clínico e o controle da doença, orientando quanto aos direitos dos portadores de câncer e facilitando o acesso a eles, quando solicitado. 9 Não solicitando exames de rastreamento inadequadamente, esclarecendo as dúvidas que, porventura, possam surgir diante da necessidade da solicitação de exames e evitando encaminhar desnecessariamente para o mastologista. 13 Além das formas de atuação do MFC citadas anteriormente, os profissionais de APS devem estar aptos a identificar alterações benignas da mama e tratá-las ou acompanhá-las, conforme indicação.

18 126 NÓDULO MAMÁRIO ATIVIDADE 11. Observe as afirmações sobre o papel do MFC na prevenção do câncer de mama. I Na prevenção primária, o MFC age sobre fatores de risco para o câncer de mama, ou seja, estimula a manutenção do peso das pacientes em uma faixa saudável, combate a inatividade física e aconselha a redução do consumo de álcool. II Na prevenção secundária, o MFC não realiza o rastreamento e não coordena o cuidado dos casos positivos. III Na prevenção terciária, o MFC auxilia a reabilitação, o retorno às atividades e a reinserção na comunidade, orienta cuidados e mantém o acompanhamento clínico e o controle da doença, orienta quanto aos direitos dos portadores de câncer e facilita o acesso a eles, quando solicitado. 10 IV Na prevenção quaternária, o MFC não solicita exames de rastreamento inadequadamente, esclarece as dúvidas que, porventura, possam surgir diante da necessidade da solicitação de exames e evita encaminhar desnecessariamente para o mastologista. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I. B) Apenas a I e a II. C) Apenas a II e a III. D) A I, a III e a IV. Resposta no final do artigo Rastreamento de câncer de mama com enfoque para prevenção quaternária Os métodos de rastreamento para câncer de mama e seus possíveis benefícios e malefícios serão discutidos nas próximas subseções. Rastreamento por exame clínico da mama As evidências atuais ainda são insuficientes para avaliar os benefícios e os malefícios do exame clínico das mamas (ECM) associado à mamografia como estratégia de rastreamento. 11 A adição de ECM ao rastreamento por mamografia não mostrou redução na mortalidade por câncer de mama, 14 mesmo utilizando-se uma técnica de exame padronizada, na qual cada exame durava 10 minutos, o que não é a prática clínica corrente.

19 Mesmo assim, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) ainda descreve, em suas recomendações, o ECM como fazendo parte do rastreamento de câncer de mama (ver a seção Rastreamento por mamografia ). 11 O rastreamento por ECM isoladamente somente deve ser realizado por mulheres que não terão acesso ao rastreamento por mamografia, seja por falta de oferta ou por opção. 15 Rastreamento por autoexame das mamas 127 PROMEF Ciclo 9 Volume 1 O autoexame das mamas não é mais recomendado como forma de rastreamento, pois aumenta o índice de biópsias para doenças benignas e não melhora a detecção de doença maligna. 16 Rastreamento por ecografia mamária Os estudos não mostram redução na mortalidade com o rastreamento realizado por meio de ecografia mamária; portanto, não há indicação desse exame. LEMBRAR Em mulheres com menos de 35 anos de idade, a ecografia mamária somente deve ser realizada quando houver alterações no exame clínico das mamas. Em mulheres acima dos 35 anos de idade, realiza-se o exame quando houver lesão palpável, sem representação mamográfica, fora da condição de rastreamento, ou mamografias de rastreamento BI-RADS 0. 2,6,11 Contudo, a complementação não está indicada nas lesões mamográficas Categoria 2, nas lesões Categoria 5, nas microcalcificações e na distorção focal da arquitetura. 11 Rastreamento por Ressonância Magnética das mamas A ressonância magnética (RM) apresenta uma especificidade menor do que a mamografia (0,86 x 0,95), apesar de a sua sensibilidade ser consideravelmente maior (0,77 x 0,39). A RM não deve ser utilizada para rastreamento em mulheres com baixo risco de câncer de mama, uma vez que a técnica utilizada envolve contraste, o que gera altos custos e riscos à saúde. A American Cancer Society, contudo, recomenda o rastreamento anual por RM associado à mamografia para mulheres com alto risco de desenvolverem câncer de mama, como as com mutações BRCA1 e BRCA2 e as que foram tratadas para Linfoma de Hodgkin. Também recomenda o rastreamento para as mulheres que apresentam risco maior que 20% de desenvolver câncer de mama ao longo da vida, calculado por modelos baseados em história familiar de câncer de mama ou de câncer de ovário. 6,11

20 128 NÓDULO MAMÁRIO Rastreamento de BRCA1 e BRCA2 LEMBRAR Apesar de uma história familiar de câncer de mama ou de câncer de ovário estar relacionada a novos casos de câncer de mama, somente 10% desses casos estão ligados a fatores genéticos, a maioria deles às mutações dos genes BRCA1 e BRCA2. 6 No Quadro 5, apresentam-se as características histopatológicas dos tumores relacionados aos genes BRCA1 e BRCA2. Quadro 5 CARACTERÍSTICAS HISTOPAtoLÓGICAS DOS TUMORES RELACIONADOS AOS GENES BRCA1 E BRCA2 Fenótipo BRCA1 BRCA2 Morfologia Ductal (sem especificação) 75%; carcinoma medular 10% Ductal (sem especificação) 75%; carcinoma medular < 5%; lobular mais prevalente que mulheres BRCA1 10% Grau histológico Alto (grau 3 75%) Médio (grau 2 45%) Alto (grau 3 45%) Receptor de estrogênio Negativo (75%) Positivo (75%) c-erbb-2 Negativo (95%) Negativo (95%) P53 Positivo (50%) Positivo (40%) Ciclin D1 Negativo (90%) Positivo (60%) Carcinoma in situ Raro Comum Fonte: Amendola e Vieira (2005). 17 Apesar de os dados epidemiológicos não culpabilizarem a genética pela maior parte dos casos de câncer de mama, o rastreamento genético, em busca dos genes BRCA 1 e BRCA2, foi recentemente reacendido a partir de notícias de mastectomias duplas profiláticas realizadas em celebridades. Segundo a United States Preventive Services Task Force (USPSTF), recomenda-se que mulheres cuja história familiar esteja associada ao aumento do risco de mutação genética pelos genes BRCA1 ou BRCA2 sejam encaminhadas para aconselhamento e testagem genética (Grau de recomendação B). 18 Contudo, por esse ser um tema intimamente relacionado com a prevenção quaternária, o MFC deve saber orientar suas pacientes quanto ao assunto e reconhecer as indicações para o teste genético para mutações BRCA. LEMBRAR O MFC deve levar sempre em consideração o acesso ao exame e as consequências diante da positividade do exame (ansiedade do diagnóstico para a pessoa e seus familiares, seguimento, acesso a especialistas focais, decisão pela mastectomia bilateral profilática, reconstrução mamária).