Aspectostécnicosda radioterapiano meduloblastoma: Enfoqueno volume de tratamento, dose e planejamento. Thaís Xavier

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1 Aspectostécnicosda radioterapiano meduloblastoma: Enfoqueno volume de tratamento, dose e planejamento Thaís Xavier

2 Introdução -Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) com origem na fossa posterior -15a 20%dostumoresSNCem crianças % têm disseminação leptomeníngea ao diagnóstico - Tratamento: ressecção cirúrgica máxima RXT / QT adjuvante ( SV) Perez and Brady's. Principles and Practice of Radiation Oncology cap 82: Central Nervous System Tumors in Children 5a. Ed Halperin, E.C., Constine L.C. Cap 4 Tumors of the posterior fossa and the spinal canal In: Pediatric Radiation Oncology -5th.edition

3 Qual volume de tratamento? Sobrevida Fossa Posterior (FP) 5% FP + espinhal 25% Cranioespinhal 53% -Planejamento RXT cranioespinhal Van Dyk Landberg G, Lindgren ML, Cavallin-Stahl EK, et al. Improvements in the radiotherapy of medulloblastoma, Cancer 1980;45:670-8 VanDyk J, Dereckt M, Jenkin T. Medulloblastoma: Treatment Technique and radiation dosimetry - Inl..I. Radiation Oncology Biol. Phgs., Vol. 2. p 933

4 < 3 anos RXT para todas as crianças? Taxas SLD e SG de estudos em < 3 anos com QT adjvuvante Conclusão: Não. Suprimir / postergar ao máximo RXT em < 3 anos Lafay-cousin L, Bouffet E. Impact of radiation avoidance on survival and neurocognitive outcome in infant medulloblastoma. Current Oncol, 2009, 16(6):342

5 Dose Dose padrão estabelecida: Volume cranioespinhal 3600 cgy Reforço FP/leito tumoral 54 55,8 Gy Perez and Brady's. Principles and Practice of Radiation Oncology cap 82: Central Nervous System Tumors in Children 5a. Ed

6 Aumento SV x Qualidade de vida Toxicidades -Déficits cognitivos -Alterações endocrinológicas -Deformidades ósseas Harttley K, Laningham F Vertebral Body Growth After Craniospinal Irradiation. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2008, vol 70(5): Imagens do arquivo pessoal Dra Denise Magalhães

7 Dose Tentativa de reduzir dose de tratamento BAIXO RISCO ALTO RISCO Ressecção Completa Incompleta Dç Residual pós-op < 1,5 cm ³ > 1,5 cm ³ Metástases M0 M1-4 Idade > 3 anos < 3 anos Dose CNE 2340 cgy CE 1800 cgy? 3600 cgy CE Packer RJ, Goldwein J. Treatment of Children with Medulloblastoma with ewduced-dose craniospinal radiation therapy and adjuvant chemotherapy: a children`s cancer group study. Ris D, Packer, R, Goldwein J. Intellectual outcome after reduced-dose radiation therapy plus adjuvant chemotherapy for medulloblastoma: a children s cancer group study. Journal of clinical oncology, 2001, 19(15): Ipacker R, Goldwein J. Intellectual and academic outcome following two chemotherapy regimens and radiotherapy for average-risk medulloblastoma:cog A9961. Pediatric Blood Cancer jan 2013

8 Timing da Radioterapia 100 SG: Atraso na Implementação do Tratamento Sequencial Tempo (meses) p=0,12 > 90 d Até 90 d 100 SLD: Atraso na Implementação do Tratamento Sequencial > T entre CIR e RXT > FL SG e SLD se atraso RXT Tempo (meses) p=0,04 > 90 d Até 90 d Santos MA, MD, Viegas CMP, Servidoni RA, Barros MHM, Pinel MI, Araujo CMM -Timing of Radiation in Children With Medulloblastoma/PNET. Pediatr Blood Cancer 2007;48:

9 Tratamento Convencional (2D) Planejamento - Posicionar criança no suporte próprio e alinhamento da coluna; Halperin, E.C., Constine L.C. Cap 4 Tumors of the posterior fossa and the spinal canal In: Pediatric Radiation Oncology -5th.edition

10 Tratamento convencional - Campos de crânio (bloco de proteção) Limite inferior o mais baixo que o ombro permitir (C5-C6) - Angular o Colimador Angulação do colimador: arco-tangente de ½ do compcolsup(y2) / SSD Halperin, E.C., Constine L.C. Cap 4 Tumors of the posterior fossa and the spinal canal In: Pediatric Radiation Oncology -5th.edition

11 Tratamento convencional - Medula espinhal: campos coluna superior e inferior -Cálculo do GAP Halperin, E.C., Constine L.C. Cap 4 Tumors of the posterior fossa and the spinal canal In: Pediatric Radiation Oncology -5th.edition

12 Tratamento convencional -Angular o couch Angulação do couch: arco-tangente de ½ do compcrânio -Y1 / SSD Halperin, E.C., Constine L.C. Cap 4 Tumors of the posterior fossa and the spinal canal In: Pediatric Radiation Oncology -5th.edition

13 Tratamento convencional Reforço = Fossa Posterior Ant: tangenciando processo clinóide posterior Post: fall-off Sup: 1cm acima do meio do caminho entre forâmen magno e vertex(tentório do cerebelo) Inf: forâmen magno(c1-c2) Halperin, E.C., Constine L.C. Cap 4 Tumors of the posterior fossa and the spinal canal In: Pediatric Radiation Oncology -5th.edition

14 Tratamento Conformacional Tratamento conformacional - Delinear volume de tratamento e órgãos de risco; Lobo temporal Ouvido médio e interno Placa Cribiforme Órbitas Tronco cerebral Hipófise Cavidade oral Tireóide Gônadas Rins

15 Tratamento conformacional Decúbito ventral x Decúbito dorsal - > reprodutibilidade decúbito dorsal - Principal crânio erro angulação da cabeça - Sem SG, recidiva, toxicidade Aula Anual Meeting ASTRO Reproductibility of patient positioning supine and prone craniospinal irradiation in the treatment of medulloblastoma. Jonathan Verma. Department of Radiation Oncology. The Methodist Hospital. Houston, TX. Disponível em Pediatrics I CNS October 30, 2012

16 Tratamento conformacional Proteção cristalino x Recidiva placa cribiforme

17 Tratamento conformacional Reforço = Fossa Posterior? 3% recidiva fora leito tumoral dose SNC sadio Wolden SL, Dunkel IJ, Souweidane MM -Patterns of Failure Using a Conformal Radiation Therapy Tumor Bed Boost for Medulloblastoma. J Clin Oncol 21: Mulhern R, Merchant T - Late neurocognitive sequelae in survivors of brain tumours in childhood. The Lancet Oncol 2004 vol 5(7):

18 Reforço = leito operatório + margem Tratamento conformacional GTV = leito operatório RM pós-op extensão crânio-caudal RM pré-op envolvimento tronco RM pré-op CTV = GTV cm PTV = CTV cm Aula Annual Meeting ASTRO October 30, Pediatrics I SNC. Challenging Cases in Childhood Brain Tumors. Disponível em Pediatrics I CNS October 30, 2012

19 - toxicidades aguda e tardia IMRT IMRT -> MU ( 455 X 180) - ototoxicidade (Dose média no aparelho auditivo 37 x 54 Gy) Parker W, Filion E, Roberge D Intensity-modulated radiotherapy for craniospinal irrasiation: target volume consideration, doseconstraints, and competing risks. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2007; 69(1): Huang E, Teh BS, Strother DR, et al. Intensity-modulated radiation therapy for pediatric medulloblastoma: early report on the reduction of ototoxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:599-6 Kusters J, Louwe R, Van Kollenburg P. Optimal normal tissue sparing craniospinal axis irradiation using IMRT with daily intrafractionally modulated junction(s) Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81(5):

20 Comparação de técnicas 3D IMRT VMAT Perez L, Magalhaes D Comparação entre técnicas de planejamento de medulobastoma. INCA maio/2013

21 Conclusão - Volume de tratamento: RXT cranioespinhal Exceção < 3 anos (postergar RXT) -Dose: de acordo com grupo de risco Alto Risco: 36 Gy CE + 55,8 Gy LT Baixo Risco: 23,4 Gy CE + 55,8 Gy LT - Planejamento: preferencialmente tridimensional Conformacional IMRT VMAT - Modernização das técnicas dose OARs toxicidades Risco tumor 2º primário?

22 Thaís Xavier

23 IMRT X VMAT Comparação de técnicas VMAT IMRT

24 Tratar só FP em < 3 anos? n = 64 Idade: 8m a 3 anos 4x QT RXT FP Gy FP Gy GTV Falha Local 63% (QT) 21% ( QT + RXT) Induction Chemotherapy and conformal radiation therapy for very young children with nonmetastatic Medulloblastoma: Children`sOncology Group Study P9934. JCO Sep 10, 2012:

25 Tratamento conformacional Campos hemibloqueados x Angulação de couch

26 Volume de Tratamento CNE em todos os pacientes? Lafay Cousin et al n = 29 < 3 anos RXT + QT x QT exclusiva QI, memória visual, habilidade motora Conclusão: Não. Suprimir / postergar ao máximo RXT CNE em < 3 a Lafay-cousin L, Bouffet E. Impact of radiation avoidance on survival and neurocognitive outcome in infant medulloblastoma. Current Oncol, 2009, 16(6):342

27 Dose Tentativa de reduzir dose de tratamento n = a 21 anos Doença não-disseminada Ressecção máxima / < 1,5 cm³ doença residual RXT 2340 cgy + QT SLD 81% SG 86% Perez and Brady's. Principles and Practice of Radiation Oncology cap 82: Central Nervous System Tumors in Children 5a. Ed

28 Prótons -Excelentes taxas de CL - dose de saída - dose em OARs - toxicidade tardia

29 Hospital Metodista n = 46 pcs (23 x 23)

30 Cálculo do GAP GAP= g1 + g2 - Profundidade da medula medida entre a pele e a porção posterior da vértebra -Função: impedir superposição dos campos da coluna na medula em razão da divergência dos feixes

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32 3D X IMRT X IMAT X IMPT Comparação de Técnicas dose em hipocampo défict cognitivo Aula Annual Meeting ASTRO Reducing the neurocognitive impairment by protecting the neurogenic niches during radiation therapy for medulloblastoma. Patrick Brodin. Copenhagen University Hospital

33 Rotinas INCA Protocolo Head Start I e II n = 43 - Ressecção cirúrgica máxima -5 X ICTH (em até 42 dias) - QT mieloablativa p/ transplante autólogo -RXT se recaída (2340 cgy) SLD 5 a 63% SG 79% Sem RXT 71% Conclusão: QT + TMO em < 3 anos evita morbidade inaceitável SNC Dhall C, Grodman H -Outcome of Children less than three years old at diagnosis with non-metastatic medulloblastoma treated withchemotherapy on the Head Start I and II protocols. Pediatric Blood Cancer 2008(50): Fangusaro J, Finlay J. Intensive chemotherapy followed by consolidadtive myeloablative chemotherapy with autologous hematopoietic cell rescue in young children with newly diagnosed supratentorial primitive neuroectodermal tumors (PNET): Report of Head Start I na II experience. Pediatric Blood Cancer 2008 (50):

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