V e t e r i n a r i a n D o c s Dermatologia

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1 V e t e r i n a r i a n D o c s Dermatologia Dermatopatias Fúngicas Micoses superficiais -Dermatofitoses; -Malassezioses; Micoses subcutâneas: -Esporotricose; -Feoifomicose; Micoses sistêmicas: Introdução -Histoplasmose; -Criptococose; Os fungos são microrganismos onipresentes, havendo mais de 300 espécies de patógenos animais. Características Gerais As leveduras são microrganismos unicelulares e bolores são multicelulares filamentosos. Possuem parede celular de quitina, quitosano, manano e glicanos. O conídio é a unidade responsável pela reprodução assexuada. Fungos patogênicos Critérios: -Fonte e tipo de coleta; 1

2 -Número de colônias isoladas; -Espécie: Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidiosis immitis e Cryptococcus neoformans; Microflora Normal -Necessita de isolamento repetido; -Necessita haver a presença de elementos fúngicos teciduais; Cães: Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Chrysosporium, Cladosporium, Mucor, Penicillium e Rhizopus. Gatos: Alternaria, Aspergillus, Chrysosporium, Cladosporium, Mucor, Penicillium, Rhodotorula e Scopulariopsis *Microsporum canis: responsável pela infecção persistente em gatos assintomáticos. **Microflora normal em animais imunossuprimidos: podem se tornar patogênicos. ***Felinos são carreadores de fungos antropofílicos, 01-Malasseziase Sinônimos Etiologia Pitirosporose e dermatite por Malassezia. Malassezia pachydermatis ou outras espécies de Malassezia. Características do Agente Levedura saprófita (organismo oportunista). Prolifera-se de modo secundário a outras enfermidades pruriginosas cutâneas dos cães. É considerado um microrganismo comensal, facilmente encontrado na pele e mucosas de mamíferos e aves. Fatores Predisponentes Os fatores predisponentes estão associados à dermatite seborréica decorrente de distúrbios endócrinos e metabólicos, alterações cutâneas por hipersensibilidade (dermatite atópica), defeitos de queratinização, tratamentos recentes com antibióticos e determinadas características raciais (West White Highland Terrier, Jack Russel, Basset Hound, Chihuahua, Poodle, Lhasa Apso, Shih Tzu entre outros). 2

3 Patogenia Os cães com dermatoses podem ter um aumento significativo na densidade populacional da levedura na pele, quando comparados com cães sadios. Este aumento está relacionado com fatores primários tais como dermatite seborreica decorrente de distúrbios endócrinos e metabólicos, alterações cutâneas por hipersensibilidade, defeitos da queratinização, tratamento recente com antibióticos e determinadas características raciais. O tipo de composição lipídica do cerúmen foi também citado como fator ligado ao desenvolvimento da infecção. Também pode ocorrer infecções por Malassezia associadas à deficiência de ácidos graxos e de zinco. Há alterações nos mecanismo de defesa e do microclima da superfície cutânea permitiriam que o organismo de tornasse um patógeno facultativo. Produção excessiva de sebo, acúmulo de umidade e ruptura da barreira cutânea podem causar proliferação da levedura, inflamação e prurido. Produção de lipases e zimogênio da parede levando a um processo inflamatório. *Raramente a malasseziase se manifesta como evento primário. Sinais Clínicos Verifica-se geralmente prurido, eritema, hiperpigmentação, liquenificação, oleosidade, descamação e crostas melicéricas. Pode ocorrer dermatite regional principalmente em orelha, lábios, focinho, espaço interdigital, pescoço ventral, região perianal e áreas intertriginosas. *Raro em felinos. Diagnóstico -Anamnese e História Clínica; -Sinais Clínicos; -Exames Complementares: -Citologia: procedimento de escolha com imprint ou swab e coloração panótico rápido para visualização das leveduras de Malassezia ao microscópio óptico em imersão. -Histopatologia: verifica-se dermatite hiperplásica superficial linfoplasmocítica perivascular e intersticial com presença de leveduras. Geralmente a histopatologia é desnecessária. 3

4 Figura 1. Citologia demonstrando numerosas leveduras em meio as células epiteliais. Fonte: SOUZA, Figura 2. Citologia demonstrando numerosas leveduras de Malassezia. Fonte: GOTTHELF, Diagnóstico Diferencial Deve-se diferenciar de dermatite atópica (comorbidade), hipersensibilidade alimentar, foliculite bacteriana, acantose nigricante, dermatite seborreica, linfoma epiteliotrópico, escabiose e erupção por droga. Tratamento A Malassezia é sensível aos imidazóis e outros agentes antifúngicos, administrados por via tópica ou sistêmica. Medicação antiinflamatória à base de corticosteróides é indicada para redução do prurido e da inflamação. 4

5 01-Tópico: pode-se fazer uso de xampus antifúngicos como o cetoconazol 2%, miconazol 2% ou clorexidine 3% na frequência de 2 a 3 vezes por semana. 02-Sistêmico: Administração de drogas antifúngicas como o cetoconazol e itraconazol. Cetoconazol: 5 a 10 mg/kg BID : VO Itraconazol: 5 a 10 mg/kg SID : VO *Deve-se manter o tratamento por 10 dias após a cura clínica. *Geralmente o tratamento dura cerca de 2 a 4 semanas. **Deve-se lembrar do manejo do fator primário. Administração de glicocorticoides para redução do prurido e inflamação caso necessário. Prednisona: 0,5 a 1 mg/kg SID : VO por 7 dias com redução gradual Pulsoterapia: administração ad eternum de cetoconazol ou itraconazol com administrações1 a 2 vezes por semana. Prognóstico O prognóstico é bom quando a causa é identificada e corrigida. A doença não é considerada contagiosa para outros animais ou para humanos, exceto para indivíduos imunossuprimidos. 5

6 02-Esporotricose Definição É uma infecção subcutânea granulomatosa crônica ou aguda, provocada pelo fungo Sporothrix schenckii. Etiologia Sporothrix schenckii. Epidemiologia A doença é mais frequente em gatos intactos em idade reprodutiva quando, aliada ao acesso à rua, ocorrem disputas territoriais e por fêmeas, o que favorece a manutenção e a disseminação do agente. *O gato apresenta elevado potencial zoonótico pela riqueza parasitária encontrada nas lesões cutâneas, o que difere de outras espécies. Transmissão Pode ocorrer através de contato com exsudatos de lesões em feridas abertas, mordeduras ou arranhaduras de gato. *Zoonose. Formas Cutânea, cutânealinfática e disseminada. Aspecto Clínico Verifica-se múltiplos nódulos firmes e drenantes, placas ulceradas, alopecia circunscrita e crostosa. Nos gatos, as lesões ocorrem mais comumente no aspecto distal dos membros, cabeça ou base da cauda. O quadro inicial pode assemelhar-se a feridas devido a brigas, abscessos, lesões de celulite ou contratos fistulosos que não são responsivos a antibioticoterapia. Essas podem evoluir para lesões ulceradas, crostosas e com exsudatos purulentos. Há presença de doença sistêmica concomitantemente a qual verifica-se letargia, prostração, anorexia e hipertermia. 6

7 Figura 3. (A) Presença de nódulos firmes em região labial (setas azuis). (B) Presença de nódulo em borda palpebral inferior (seta azul). (C) Presença de ampla região ulcerada em posterior (setas azuis) em um Siamês. Fonte: Clínica Veterinária Cães e Gatos Lages/SC, Diagnóstico -Anamnese e História Clínica; -Sinais Clínicos; -Exames Complementares: -Citologia: verifica-se inflamação supurativa a piogranulomatosa e identifica-se microorganismo (forma oval até de charuto). -Histopatologia: observa-se dermatite com característica nodular ou difusa, supurativa, piogranulomatosa ou granulomatosa. -Cultura: diagnóstico é confirmado por isolamento do fungo a partir de pus ou secreção, seguido de estudo morfológico macroscópico e microscópico. 7

8 Figura 4. Citopatologia demonstrando formas pleomórficas em forma de charuto (setas vermelhas) compatível com Sporothrix sp. Fonte: Clínica Veterinária Cães e Gatos Lages/SC, Tratamento 01-Tópico: aplicação de xampu de cetoconazol a 2% 2 a 3 vezes por semana. 02-Sistêmico: administração de antifúngicos Cetoconazol: 5 a 10 mg/kg BID : VO Itraconazol: 5 a 10 mg/kg SID : VO Fluconazol: 50mg/gato SID ou BID : VO * Outra opção de tratamento é a administração oral de uma solução supersaturada de iodeto de potássio a cada 12 ou 24 horas, mas devido à sensibilidade aumentada aos efeitos colaterais tóxicos dos iodetos em felinos seu uso deve ser cauteloso. **O tratamento deve prolongar-se por 30 dias após a cura clínica que geralmente dura mais que oito semanas, visto que sua interrupção antes desse período pode resultar em recidivas. 8

9 03-Criptococose Cutânea Definição A criptococose é uma micose sistêmica oportunista causada pela levedura encapsulada Crypytococcus neoformans. Etiologia Crypytococcus neoformans. Características do Agente É um fungo saprófita onipresente, encontrado em solos ricos em nitrogênio, sendo o organismo mais frequentemente isolado de solos contaminados por fezes de pombos. Geralmente o agente é considerado um patógeno oportunista, visto que a criptococose pode estar associado a doenças debilitantes ou imunossupressoras, como neoplasias, diabetes mellitus e tratamentos imunossupressores. A associação com FIV e FeLV ainda é controversa. Transmissão A principal fonte de infecção da Criptococose é através das fezes de pássaros (pombos) e morcegos, através da via aerógena (inalação do pó). Ainda não se conhece casos de transmissão animalanimal, animal-homem ou homem-homem. Epidemiologia Os animais susceptíveis ao contagio dessa doença são os bovinos, caprinos, eqüinos, ovinos, cães, gatos, primatas, homem. A espécie mais afetada são os felinos geralmente de meia idade. É raro em caninos. Patogenia Após sua transmissão o agente penetra no organismo, ocorre um foco no pulmão (foco primário). Em seguida, por disseminação via hematógena, ocorrem focos nas meninges e no cérebro. Também podem ocorrem focos na pele, mucosas, ossos e outros órgãos. Aspectos Clínicos Verifica-se alterações em sistema respiratório superior, pele, sistema nervoso central e olhos. Geralmente há pólipo ou tumefação em plano nasal e nódulos dérmicos ou subcutâneos, firmes ou flutuantes, ulcerados com trajetos drenantes em pele. É incomum lesões solitárias ou amplamente disseminadas. 9

10 Também há linfoadenopatia regional. Envolvimento nasal e visceral pode causar sinais como: febre, inapetência, perda de peso, mal-estar-geral, além de sinais neurológicos e oftálmicos. Diagnóstico -Anamnese e História Clínica; -Sinais Clínicos; -Exames Complementares: -Citologia: verifica-se inflamação supurativa a piogranulomatosa e identifica-se microorganismo (forma oval até de charuto). -Cultura: a cultura fúngica também é indicada. 10

11 Dermatopatias Alérgicas / Distúrbios de Hipersensibilidade 01-Dermatite Atópica Canina Sinônimo Definição Atopia canina ou Dermatite alérgica canina. Enfermidade dermatológica de fundo genético, em que cães acometidos tornamse sensíveis aos antígenos presentes no meio ambiente, desenvolvendo grave reação alérgica, mediada por IgE e IgG (reação de hipersensibilidade tipo I), acarretando em o prurido, o qual é o principal sinal clínico desta enfermidade. A dermatite atópica envolve vários fatores como defeitos da barreira cutânea, infecções cutâneas, infecções microbianas e outros fatores predisponentes. Etiologia Os antígenos responsáveis por desencadear a resposta imune recebem o nome de alérgenos e estão no ambiente, promovendo uma hipersensibilidade do tipo I. Estes alérgenos são bolores, polens, debris da epiderme humana, sementes de gramíneas, penas e a poeira doméstica, a qual é constituída da mistura de resíduos de pele humana, pelos de animais, ácaros, bolores, produtos de decomposição, partículas alimentares e substâncias inorgânicas. Entre os ácaros de poeira doméstica, destaca-se o Dermatophagoides farinae. Porta de Entrada Acredita-se que os cães geneticamente predispostos absorvem por via percutânea, inalam ou ingerem diversos alérgenos. Em relação à absorção pela cútis, alguns autores inferem que há um aumento na penetração dos antígenos, devido a uma disfunção da barreira lipídica da epiderme. A disfunção da barreira lipídica da epiderme ocorre por combinação deficiente de organelas lipídicas de superfície, existentes entre os espaços intercelulares, como é sugerido na atopia humana. Dessa forma, há mudança na composição química da barreira lipídica epidérmica e um aumento na perda de água via transepidermica. Epidemiologia É o segundo distúrbio alérgico cutâneo mais comum, sendo menos frequente que a dermatite alergia à picada/saliva de pulga (DASP). A idade em que os sinais clínicos se iniciam varia de seis meses a sete anos, sendo que, cerca de 70% dos cães desenvolvem o problema entre 1 e 3 anos de idade. 11

12 Patogenia As reações do tipo I são aquelas que envolvem predisposição genética, produção de anticorpos reagentes, além da degranulação de mastócito. São reações que geralmente se iniciam após o segundo contato com o antígeno, sendo também chamadas de reações imediatas. Uma vez feito o contato com o alérgeno, as células de Langerhans entram em contato com este e os linfócitos T auxiliares são requisitados para fazerem a apresentação do atígeno aos linfócitos B. Estes produzem anticorpos IgE alérgeno-específicos e células de memória. Os anticorpos IgE se ligam aos mastócitos e basófilos teciduais, o que resulta em degranulação dos mastócitos e liberação de mediadores inflamatórios pré-formados, além da estimulação da cascata do ácido aracdônico. *Mediadores pré-formados são: histamina, heparina, serotonina, cininogenase, proteases neutras, fator quimiotático eosinofílico da anafilaxia, fator quimiotático do neutrófilo, fator ativador das plaquetas e todos os derivados do ácido araquidônico. A combinação dos mediadores inflamatórios pré-formados e derivados do ácido aracdônico resulta no desenvolvimento dos sinais de inflamação, como eritema, edema e prurido. Contudo, clinicamente não está bem estabelecido qual é o mediador mais relevante em relação à manifestação dos sinais da dermatite atopica em cães. Sinais Clínicos Os sinais iniciam-se com eritema e prurido cutâneo (lambedura, mastigação, coceira e esfregação) que podem ou não ser sazonais, dependendo da ação do alérgeno. O início dos sinais clínicos se da entre 6 meses à 3 anos, sendo que no início os sinais podem ser tão brandos que não são nem notados. Normalmente o prurido acomete patas (espaço interdigital, áreas de carpo e tarso), flancos, virilha, axilas, face (região periocular e perioral comissura labial) e/ou orelhas. A automutilação frequentemente resulta em lesões cutâneas secundárias, incluindo mancha salivar, alopecia, escoriações, escamas, crostas, hiperpigmentação e liquenificação. Pode-se ter instalação de lesões secundárias como alopecia focal ou difusa, pústulas, máculas, edema, liquenificação, hiperpigmentação e em animais de pelame claro pode ocorrer discromia ferruginosa devido à lambedura excessiva. A otite externa e o prurido do pavilhão auricular ocorrem em aproximadamente 86% dos pacientes. Conjuntivite, epífora e blefaroespasmo podem estar presentes em 50% dos casos. 12

13 A piodermite estafilocócica acomete em torno de 68% dos cães atópicos. Geralmente é superficial, mas pode ser profundo em alguns casos. Figura 5. (A) Imagem demonstrando lambedura de dígitos acarretando em discromia ferruginosa. (B) Imagem demonstrando alopecia periocular devido ao prurido. Fonte: Clínica Veterinária Cães e Gatos Lages/SC, Topografia Lesional Vista Ventral Vista Dorsal Fatores Complicadores Figura 6. Topografia lesional na dermatite atópica canina. Infecções bacterianas: dermatite úmida aguda, dermatite interdigital, foliculite bacteriana e bacterial overgrowth (BOG). Infecções fúngicas: Malassezia overgrowth (MOG). 13

14 Diagnóstico Otites externas: infecções por Malassezia, bactérias ou sem contaminação. Seborréia: é observada em 12 a 23% dos cães atópicos. Infestações parasitárias: por pulgas ou carrapatos. Todo animal atópico tem alergia à parasitas. *O diagnóstico definitivo da dermatite atópica geralmente não é dado na primeira consulta. -Anamnese e História Clínica: histórico longo e confuso, prurido (tronco, abdome, interdígito, períneo, face e pavilhão auricular principalmente), infecções cutâneas recorrentes, otites recorrentes e tratamento anterior (verificar resposta a glicocorticoides). -Sinais Clínicos: ausência de lesões na crise aguda ou pode-se verificar todas as lesões já citadas por autotrauma ou infecção secundária. -Exames Complementares: escabiose. -Raspado cutâneo: para eliminação de outras enfermidades como a -Cultura e antibiograma: fazer swab de pústulas para a cultura bacteriana se houver uma resposta inapropriada a antibioticoterapia. -Testes intradérmicos: é considerado o único método in vivo aceito para investigações a respeito de drogas antialérgicas sendo o preferido na detecção dos alérgenos causadores de sinais nos cães. Porém, um resultado positivo não é um prérequisito para o diagnóstico de DAC, sendo mais útil para selecionar alérgenos. Ressalta-se que a reação positiva ao teste, significa que o paciente possui anticorpos sensibilizantes na pele, e não necessariamente que ele possua alergia clínica. Assim, é necessário que as respostas positivas sejam interpretadas correlacionando-as com o histórico do animal. -Histopatologia: não específico para diagnóstico de atopia nos cães. Entretanto, se estabeleceu recentemente que essas lesões exibem características inflamatórias com padrão de cronicidade e dermatite perivascular hiperplástica, puras ou espongióticas. São encontradas células epiteliotrópicas como células de Langerhans, linfócitos e raros eosinófilos. Na derme encontram-se mastócitos, linfócitos e ocasionalmente eosinófilos intactos ou degranulados. Critérios de Favrot (deve considerar 5 parâmetros com 85% de sensibilidade e 79% de especificidade) -Início dos sinais antes dos 3 anos; 14

15 -Animal vive dentro de casa; -Boa resposta a glicocorticoides; -Prurido com ausência de lesão; -Lambedura de interdígito; -Prurido em pavilhão auricular; -Margens auriculares preservadas; -Área dorsolombar preservada; Diagnóstico Diferencial Parasitoses (escabiose, cheiletielose e pediculose), folicutlite (bacteriana, dermatófitos ou demodex) ou dermatite por Malassezia. Tratamento A dermatite alérgica não possui cura e sim controle. 01-Diminuição da exposição à alérgenos: com remoção de tapetes, substituição de cobertores de lã/algodão por tecidos sintéticos não alérgicos, filtros de ar de alta eficiência HEPA ou de carvão para reduzir pólen, mofo e poeira, cobrir colchões, travesseiros, cama dos cães, cadeiras e sofás com tecidos impermeáveis (como o vinil); manter o canil seco e limpo; assim como a cama do animal; manter o estoque de comida do animal em ambiente seco; manter o animal longe de grama recém cortada, folhas caídas, feno e celeiros; remover colchões das áreas em que o cão dorme para prevenir o acúmulo de poeira e facilitar a limpeza; não permitir ao cão que entre em áreas que tipicamente acumulam poeira, como armários, lavanderia e embaixo das camas e lavar roupa de cama e cobertores toda semana com água quente). 02-Descartar hipersensibilidade alimentar: utilizando-se dietas de exclusão, sejam elas caseiras ou comerciais. Uma boa alternativa de dieta hipoalergênica comercial é a Hypoallergenic Royal Canin possuindo proteínas hidrolisadas altamente digestíveis e hipoalergênicas, enriquecido com EPA (ácido eicosapentaenóico) / DHA (ácido docosaexaenóico) os quais são tipos de ômega-3 e com complexo patenteado que auxilia a reforçar a barreira cutânea. 03-Controle de infecções secundárias (bacterianas ou fúngicas): dentre as bactérias envolvidas nas infecções cutâneas caninas o Staphylococcus intermedius é referido como o mais frequentemente isolado e dentre as piodermites de superfície, a dermatite piotraumática é comum nos cães atópicos e é caracterizada por ser muito pruriginosa e se dá pela consequente lambedura ou infecção cutânea no doente atópico canino, coceira, e clinicamente, é observável uma área de hipotricose e de pele e pelo úmido com erosões cutâneas localizada. 15

16 De forma semelhante ao que acontece com os estafilococos, a colonização da pele por Malassezia, pode contribuir para os sinais clínicos de dermatite atópica. Os componentes desta levedura podem induzir inflamação através de mecanismos não específicos, tais como alteração da libertação de mediadores ou através de reações de hipersensibilidade específicas a antígenos. Um sinal clínico comum na dermatite a Malassezia é o prurido que pode ser severo. Cerca de 50% dos cães com dermatite a Malassezia são atópicos ou afetados por outras doenças alérgicas (alergia alimentar ou DAPP), mas defeitos primários da cornificação da pele e endocrinopatias são também comuns. Cefalexina: 30mg/kg BID : VO por 21 dias Cetoconazol: 20 a 40mg/kg SID : VO por 21 dias Banhos com clorexidine 3% ou peróxido de benzoíla 2,5% (resseca a pele utilizar em último caso). *O uso de antibióticos devem ser baseados em antibiogramas prévios; **Pode-se utilizar antifúngicos tópicos para o tratamento; 03.1-Utilização de SPL (Staphylococcus Aureus Phage Lysate): o SPL não induziu efeitos colaterais, foi capaz de minimizar de forma significativa o prurido, diminuir a reatividade cutânea e os índices das infecções estafilocócicas tegumentares recorrentes em animais atópicos, sendo uma opção seguda e eficaz para o controle da piodermite bacteriana secundária a dermatite atópica em longo prazo (SOLOMON, 2011). 04-Controle de parasitas: estabelecer um programa de controle de pulgas para prevenir que as picadas destes insetos agravem o prurido. Pode-se utilizar fármacos como fipronil, metopreno, sumitrin com sumilarv, nitempiram e imidacloprida com permetrina. Para controle ambiental o mais indicado é o lufenuron. 05-Higienizar e hidratar a pele: com xampus e sprays contendo aveia, pramoxina, aloe vera, glicerina em intervalos de 7 dias, ou conforme o necessário, para auxiliar na redução dos sinais. Xampus como o Allercalm - Virbac (aveia, glicerina, cocamidopril betaína) ou Allermyl Glyco - Virbac (complexo de ceramidas e ácidos graxos, monossacarídeos e poliglicosídeos) são indicados. Sprays como o Humilac - Virbac (propilenoglicol, uréia, glicerina e ácido lático) também é indicado. 16

17 Em geral, a maioria dos cães atópicos deve ser banhada a cada uma ou duas semanas com xampus hipoalergênicos. 06-Tratamento da seborreia: aplicação de xampus anti-seborréicos contendo ácido salicílico, alcatrão e enxofre (Sebolytic Spherulites - Virbac ). 07-Reforçar a barreira epidérmica: sugere-se que cães com atopia exibem anormalidades nos lipídios que formam a proteção da epiderme, levando à perda de água e hiperidrose. Assim, como a perda de água está aumentada em cães atópicos, a suplementação oral com ácidos graxos essenciais e a aplicação tópica de óleos poderiam levar à normalização da barreira epidérmica. O spot on Allerderm - Virbac (ceramidas, colestrol e ácidos graxos) é indicado para manter a integridade epidérmica levando a maior hidratação e menor sensibilidade. 08-Redução da inflamação cutânea: com a administração de glicocorticoides. Os glicocorticóides previnem a ativação de muitas células do sistema imune, como linfócitos T, eosinófilos, células dendríticas e macrófagos, que estão envolvidas na inflamação e na alergia. Também agem suprimindo produção de citocinas, como interferon gama e interleucinas Tratamento sistêmico Ciclosporina*: 5 mg/kg SID podendo-se aumentar o intervalo para a cada 2/3 dias. Prednisona**: 0,5 a 1mg/kg SID por 7 a 10 dias, depois aumentar o intervalo entre administrações a cada 48 horas. Deflazacort: 0,2 a 0,6mg/kg SID : VO buscando aumentar o intervalo entre doses para próximo de 72 horas. *Tratamento de no mínimo 45 dias para se obter o efeito desejado. E pode associar ao uso de cetoconazol (5mg/kg : BID) para redução da dose (Marsella e Olivry, 2001; Olivry et al, 2002; Steffan et al, 2004); **A cada 15 dias deve-se ajustar a dose, buscando aumentar o intervalo entre doses, até que se obtenha o maior intervalo possível. A dose de 0,5mg/kg a cada 72 horas é considerada segura para o paciente, não causando problemas iatrogênicos futuros. **Muitos pacientes necessitarão de tratamento ad eternum, e estes devem ser acompanhados por exames laboratoriais (hemograma, urinálise, função hepática e renal, glicemia, triglicérides e colesterol) a cada 3 meses para avaliar alterações precoces e descontinuar a terapia em caso de mudanças importantes. Ficar atendo a alterações como poliúria, polidipsia, hiperglicemia, lesões dermatológicas e abdome penduloso que pode indicar início de hiperadrenocorticismo. 17

18 08.2-Tratamento tópico: aplicação de spray contando aceponato de hidrocortisona (Cortavance - Virbac ). Indicado para áreas de prurido mais localizadas e a aplicação deve ser feita uma vez ao dia por 7 dias e em casos refratários pode-se estender por mais 7 dias. Deve-se fazer intervalos de 7 dias. 02-Urticária e Angioedema Definição São desordens cutâneas variavelmente pruriginosas e edemaciantes. Possuem ou não natureza imunológica, sendo pouco comuns em caninos e raro em felinos. Urticária: é uma lesão cutânea formada por pápulas circundadas por eritema, associadas a prurido, que usualmente desaparecem em 24 horas. Angioedema: caracteriza-se por inchaços causados por edema da camada profunda da derme ou da submucosa. A pele que recobre o inchaço tem aparência normal. Etiologia Esta enfermidade pode ser desencadeada por diversos estímulos como: alimentos, drogas (penicilina, ampicilina, vitamina K), insetos picadores e peçonhentos (abelhas, vespas, mosquitos, formigas), anti-soros, bactérias, vacinas (panleucopenia, leptospirose, cinomose, raiva), transfusões sanguíneas, plantas (urtiga), parasitos intestinais, infecções (piodermite), calor ou frio excessivo, estro, atopia e fatores psciogênicos. Patogenia Há reações de hipersensibilidade do tipo I e III. Sinais Clínicos Geralmente os sinais são agudos, mas podem ser crônicos. As reações urticariformes são caracterizadas por pápulas localizadas ou generalizadas, que podem ou não ser pruriginosas. Estas lesões podem assumir padrões bizarros como serpiginosos, lineares, arciformes e anulares. Geralmente duram menos de 24 horas. As reações angiodematosas caracterizam-se por grandes tumefações edemaciadas, localizadas (geralmente na cabeça) ou generalizadas, apresentando ou não prurido. Pode haver dispneia devido ao angioedema laríngeo, nasal ou faríngeo e em casos raros pode ocorrer choque anafilático. 18

19 Figura 7. Imagem demonstrando urticária. Fonte: SILVA, Diagnóstico -Anamnese e História Clínica: quadro agudo. -Sinais Clínicos: padrão das lesões já descritas. -Exames Complementares: Diagnóstico Diferencial -Histopatologia: sem valor diagnóstico. Deve-se diferenciar urticária foliculite bacteriana, mastocitoma e neoplasia linforreticular. E angioedema de celulite juvenil e bacteriana, vasculite, neoplasia e picada de cobra. Tratamento 01-Elimintar o fator etiológico; 02-Glicocorticóides endovenosos Dexametasona: 2 mg/kg EV Hidrocortisona: 4 mg/kg EV *Geralmente em dose única. 03-Tratamento dispneia (choque anafilático) Epinefrina/Adrenalina: 0,1 a 0,5 ml (1:1000) IM, SC ou EV *Geralmente em dose única. 19

20 04-Antihistamínico: não apresentam utilidade no tratamento da urticária ou angioedema presenets, mas podem ter efeitos na prevenção de reações futuras ou no controle de casos crônicos. Difenidramina: 2 mg/kg TID VO ou IM 03-Hipersensibilidade Alimentar Sinônimo Dermatite trofoalérgica, alergia alimentar, reação adversa à dieta (RAD) e intolerância alimentar. Definição É uma desordem cutânea pruriginosa e não-sazonal que acomete cães e gatos, associada presumivelmente a reações de hipersensibilidade a material antigênico na dieta. *Muitos animais atópicos (dermatite atópica) apresentam hipersensibilidade alimentar. Epidemiologia É a terceira em importância quanto à frequência, dispondo-se logo após a dermatite alérgica à picada de pulgas e à dermatite atópica. Não há predileção por raça, sexo ou idade (alguns autores citam que a enfermidade se inicia com 6 meses de idade). Patogenia A fisiopatologia exata de a hipersensibilidade alimentar ainda não está bem estabelecida. Acredita-se que haja o envolvimento das reações de hipersensibilidade dos tipos I, III e IV e que as habituais fontes proteicas e de carboidratos encontradas na alimentação constituem os principais agentes alergênicos, mas pode-se ter reação à corantes, aromatizantes e conservantes. Os trofalérgenos são os alérgenos alimentares, onde dentre os principais estão a soja, leite de vaca, ovo, peixes, cereais como o trigo e a cevada, glúten, frutas e legumes, aditivos e corantes. Em geral, os trofalérgenos são proteínas de peso molecular variando de e dáltons, que não são desnaturadas após o tratamento pelo calor, um ácido ou proteases. 20

21 Os alérgenos mais comuns nos cães são: proteína bovina e de frango, o leite, o ovo, o milho, o trigo e a soja. Mais comumente, o alérgeno é uma glicoproteína (tropomiosina, profilina, proteínas transportadoras de lipídeos, pavalbumina, caseína, lactona entre outras) presente no alimento. Sinais Clínicos A hipersensibilidade alimentar pode mimetizar diversas síndromes cutâneas e não há um grupo de sinais clínicos patognomonicos. Observa-se diversas lesões cutâneas primárias e secundárias nessa patologia, como pápulas, pústulas, urticária, eritema, escoriações, escamas e crostas. Porém, a queixa principal é o prurido, este é não-sazonal e pouco reativo aos glicocorticóides. O prurido pode ser localizado ou generalizado e, normalmente, atinge orelhas, membros, região inguinal ou axilar, face, pescoço e períneo. Comumente há lesões papulares no abdômen e nas axilas, ou uma foliculite pustular pruriginosa com ou sem a presença de colaretes epidérmicos. Diagnóstico -Anamnese e História Clínica: possível troca de dieta relacionada com o aparecimento dos sinais. -Sinais Clínicos; -Exames Complementares: -Prova da privação de alérgeno (dieta de eliminação): utilizando um regime à base de proteínas puras (preparadas ou industriais), seja um regime hipo ou analogênico a base de hidrolisados de proteínas, seguido de provas de desafio. A dieta deve ser utilizada durante 4 a 12 semanas. A dieta escolhida precisa ser oferecida exclusivamente, opta-se por uma fonte protéica e uma fonte de carboidrato nunca oferecidas para cães e apenas fonte proteica para gatos. O princípio do regime de privação consiste em subtrair, do animal suspeito, os trofalérgenos potencialmente responsáveis pelos transtornos cutâneos. Com isso, se obtém progressivamente, um desaparecimento dos sinais clínicos (principalmente o prurido). *Antes de colocar em prática o regime de privação, é necessário assegurarse da cooperação do proprietário. Fontes protéicas: carne de galinha, peru, pato, veado, carne ovina, bovina, eqüina, bubalina, de coelho, de lebre, de canguru, de emu, vários tipos de carne de peixe, entre outros. 21

22 Fontes de carboidratos: arroz, batata, batata-doce, feijão ou outros. -Desafio alérgico: após uma melhora inicial, um desafio com a dieta oferecida anteriormente se torna essencial, pois a melhora pode resultar de outros fatores, como alterações sazonais ou ambientais ou medicação intercorrente. Se ocorrer recidiva dentro de 2 semanas e os sinais clínicos se resolverem novamente após a reintrodução da dieta de eliminação, o diagnóstico será confirmado. *Não deve-se utilizar glicocorticoides durante a fase de privação e de desafio alérgico. Diagnóstico Diferencial Deve-se diferenciar de dermatite atópica, dermatite alérgica a picada de pulga, escabiose. Foliculite bacteriana, malasseziase e seborreia são fatores complicadores. Tratamento 01-Exclusão do alérgeno alimentar (privação definitiva): a privação definitiva do alimento incriminado. Depois de confirmar um diagnóstico de reação alimentar adversa, o cliente tem duas opções, onde na primeira pode continuar com a ração de eliminação comercial para sempre, e a segunda manter uma dieta caseira, que deverá ser apropriadamente balanceada. 02-Glicocorticóides: quando as dietas hipoalergênicas não estiverem disponíveis, os glicocorticóides sistêmicos podem ser utilizados, porém pode ser difícil de controlar com estas drogas, pois uma resposta completa aos glicocorticóides sistêmicos é verificada somente em 50% dos cães com hipersensibilidade alimentar. 04-Dermatite Alérgica à Picada de Pulga (DAPP) Sinônimo pulga. Dermatite alérgica à saliva de pulga (DASP) e hipersensibilidade à picada da Definição Dermatite pruriginosa e pápulo-crostosa ocorrente em animais que se tornam sensibilizados a materiais alérgenos da saliva da pulga. É a desordem alérgica cutânea mais comum em cães. Epidemiologia Raramente ocorre antes dos 6 meses de idade. A faixa etária mais atingida varia entre 3 e 5 anos. A DAP tende a piorar com o passar da idade. 22

23 Etiologia Principalmente Ctenocephalides felis, que possui mais de 15 componentes altamente alergênicos (polipeptídeos, aminoácidos, compostos aromáticos e material fluorescente antigênico). E é independente do número de pulgas presentes no animal. Patogenia Durante seu repasto sanguíneo (alimentação) no animal, as pulgas injetam saliva na pele porque tem propriedades anticoagulantes. A proteína presente na saliva estimula o sistema imunológico do animal que é alérgico a reagir contra essa proteína e iniciamse os sinais clínicos. Ocorre hipersensibilidade imediata do tipo I, tardia do tipo IV e hipersensibilidade cutânea basofílica aos antígenos salivares. Uma reação da fase tardia mediada por IgE também contribui na fisiopatologia dessa enfermidade. Sinais Clínicos Figura 8. Imagem ilustrativa demonstrando o desencadear da DASP. Fonte: Hill s Atlas of Veterinary Clinical Anatomy, Geralmente os sinais clínicos são sazonais (meses quentes) em zonas temperadas e frequentemente não-sazonais em regiões tropicais e subtropicais. 23

24 Inicialmente verifica-se erupções pruriginosas, pápulas, crostas, eritema, seborreia, alopecia, escoriações, piodermite, hiperpigmentação e/ou liquenificação secundárias. A localização das lesões se dá principalmente na região lombossacra dorsocaudal, dorso da inserção da cauda, porção caudomedial de coxa, abdome e flancos. Pode ocorrer dermatite úmida aguda, piodermite secundária, alopecia e seborreia secundária. Diagnóstico Tratamento 01-Pulicidas -Anamnese e História Clínica; -Sinais Clínicos: distribuição das lesões cutâneas. -Exames Complementares: -Visualização de excrementos e/ou pulgas no corpo; -Resposta terapêutica: eliminação do parasito. -Histopatologia: sem valor diagnóstico Controle no hospedeiro: há diversos fármacos que podem ser usados como o fipronil com metopreno, sumitrin com sumilarv, nitempiran pipiprol ou imidacloprida com permetrina. Fipronil com metopreno (Frontline Plus ): aplicação spot-on na cernelha do animal conforme o peso corpóreo. Sumitrin com sumilarv (My Pet - Vetbrands): aplicação spot-on na cernelha do animal conforme o peso corpóreo. Imidacloprida com permetrina* (Advantage Max 3 - Bayer ): aplicação spot-on na cernelha do animal conforme o peso corpóreo. Pipiprol (Practic Novartis): 12,5 mg/kg (0,1 ml/kg). Aplicação spot-on na cernelha do animal conforme o peso corpóreo. Nitempiram (Capstar - Novartis): 1 mg/kg. Administra-se via oral um comprimido a cada dois dias e posteriormente um comprimido a cada quatro dias, totalizando seis comprimidos de tratamento. *Produto possui ação contra mosquitos (em áreas de alto risco para Leishmaniose a aplicação do produto deve ser a cada 3 semanas). 24

25 01.2-Controle ambiental: difícil eliminação ambiental, pois o estágio de pupa é muito resistente e pode-se utilizar fármacos que interrompem o ciclo do parasito como o lufenuron ou metopreno. E pode-se contratar empresa especializada de pragas veterinárias. Lufenuron (Program Plus - Novartis): 10 mg/kg. Administra-se via oral uma vez ao mês com a principal refeição do dia. Metopreno (Frontline Plus ): também possui efeito ambiental. Aplicação spoton na cernelha do animal conforme o peso corpóreo. 02-Glicocorticóides: utilizado para controle do prurido. Prednisona: 1 mg/kg SID : VO por 5 dias com redução gradual da dose. 03-Tratamento da foliculite secundária: inicialmente com aplicação de xampus de clorexidine 3% e pode-se optar por administração de antibióticos. Cefalexina: 30 mg/kg BID : VO por 7 a 10 dias. 25

26 Dermatopatias Auto-Imunes Diagnóstico Geral -Histopatologia: principal recurso. -Imunopatologia: por demonstração de auto-anticorpos. *Sempre deve-se realizar biópsias múltiplas, de lesões mais representativas, não infeccionadas e remeter a dermatopatologista veterijnário especializado. 01-Complexo Pênfigo Definição Grupo de enfermidades auto-imunes raras descritas em cães e gatos. Essas enfermidades são desordens cutâneas vesículo-bolhosas, erosivas e ulcerativas, e que, com frequência, também afetam as membranas mucosas. Corresponde a menos de 1% das dermatopatias. Classificação Clínica Nos animais domésticos as principais formas clínicas compreendem o Pênfigo Foliáceo (Doença de Cazenave - PF), Pênfigo Eritematoso (Síndrome de Senear-Usher, - PE) e Pênfigo Vulgar (PV). *Pênfigo foliáceo é a forma mais comum do complexo pênfigo. **Pênfigo vulgar é a forma mais grave e incomum do complexo pênfigo. Variedades (diferenciação histopatológica) Pênfigo foliáceo, pênfigo eritematoso, pênfigo vulgar, pênfigo pustular panepidermal e pênfigo paraneoplásico. Etiopatogenia O pênfigo caracteriza-se histologicamente pela acantólise intraepidérmica e imunologicamente pela presença de um auto-anticorpo anti-glicocálix de queratinócitos. O mecanismo patológico proposto da formação de bolhas no pênfigo envolve: ligação do anticorpo ao glicocálix de queratinócitos inibindo a síntese protéica e ácido ribonucleico celular; ativação e liberação resultantes de uma enzima proteolítica dos queratinócitos (fator acantolítico do pênfigo) a qual leva a perda de adesão celular e consequente lesão dermatológica. Outros fatores provavelmente estão envolvidos na patogênese de alguns casos de pênfigo como a luz ultravioleta que exacerba lesão em pênfigo eritematoso, vulgar e foliáceo. 26

27 O motivo da formação de auto-anticorpos é desconhecida mas suspeita-se de ser induzida por fármacos (Ex.: penicilamina, captopril, cefalosporinas e piroxicam), fatores genéticos e vírus (humanos). O pênfigo foliáceo canino, também, pode estar associado a histórico de dermatopatias de curso crônico, tais como alergias, principalmente àquela secundária a picada de pulgas. Patogenia (detalhada) Após a ligação dos auto-anticorpos com os antígenos do Pênfigo, há a internalização e fusão com lisossomos intracelulares. Este evento resulta na liberação e ativação do fator de ativação (uroquinase) do plasminogênio que converterá plasminogênio em plasmina. A plasmina é a responsável pela hidrólise das moléculas de adesão intercelular, resultando na perda da coesão entre os queratinócitos (fenômeno denominado de acantólise) e, consequentemente, à formação de lacunas intraepidérmicas. No pênfigo foliáceo, a acantólise ocorre nas camadas mais superficiais da epiderme, fato este que explica a fragilidade das vesicobolhas que facilmente são rompidas levando a formação de lesões crostosas. Antígenos (alvo dos autoanticorpos) figura 7 Pênfigo foliáceo (Doença de Cazenave): o principal antígeno envolvido é a desmogleína I. Há três formas de pênfigo foliáceo: espontâneo, induzido por drogas ou por doença crônica. Pênfigo Eritematoso (Síndrome de Senear-Usher): há formação de anticorpos contra a membrana basal, além das desmogleínas. Pênfigo vulgar: o ataque é direcionado à desmogleína III. O espaço intracelular apresenta dois grandes grupos de proteínas transmembrânicas: desmogleínas (existem quatro isoformas) e desmocolinas. A desmogleina 1 é intensamente expressa no focinho, pavilhões auriculares e coxins, com pequena expressão em abdome e mucosa oral. A desmogleina 3 se expressa mais intensamente nas membranas mucosas oral e esofágica, havendo, pequenas expressão na epiderme, em suas camadas mais baixas. *Desmogleína: grupo das caderinas, que compõem as moléculas de adesão. Aspectos Clínicos Geral: inicialmente verifica-se coleções líquidas (pústulas ou vesículo-pústulas), que, devido a delgadeza epidérmica e consequente fragilidade das lesões, são efêmeras, progredindo rapidamente para perdas e reparações teciduais como: erosões, escamas, colaretes epidérmicos, crostas hemomelicéricas e alopecia. Com menor frequência verifica-se eritema, hiperqueratose, hiperpigmentação e despigmentação. 27

28 *As pústulas tendem a ser grandes, irregulares e coalescentes, englobando vários folículos pilosos, fato este que auxilia na diferenciação entre o pênfigo foliáceo e a folicutlite bacteriana. Pênfigo foliáceo (Doença de Cazenave): caracteriza-se por dermatite vesículobolhosa ou pustular. A orientação mucocutânea é pouco comum e o envolvimento da cavidade oral é raro. As lesões primárias são passageiras e são: eritema, exsudação, crostas, escamas, alopecia e erosões com colaretes epidérmicos. Inicia na face e orelhas, comumente envolve patas, coxins plantares (hiperqueratose) e virilhas. Pode se generalizar. O prurido é variável. Pênfigo eritematoso (Síndrome de Senear-Usher): caracteriza-se por uma dermatite pustular facial e auricular. As lesões primárias são passagerias e são: eritema, exsudação, crostas, escamas, alopecia e erosão com colaretes epidérmicos. O focinho frequentemente torna-se despigmentado (fotodermatite é agravante). Pênfigo vulgar: desordem vesículo-bolhosa, erosiva a ulcerativa, que pode afetar a cavidade oral, junções mucocutâneas (lábios, narinas, pálpebras, prepúcio, vagina e ânus), pele (axilas e virilhas) ou combinações variadas. Cerca de 90% dos casos há lesão em cavidade oral. Figura 7. Demonstração da diferença dos tipos de vesículas observadas no pênfigo foliáceo e no pênfigo vulgar. No pênfigo foliáceo, a localização das desmogleínas alvo é mais superficial, gerando a ocorrência de vesículas mais frágeis e susceptíveis a ruptura. Fonte: WASCHKE,

29 Pênfigo Pustular Panepidermal: verifica-se pústulas na epiderme e epitélio folicular. Pênfigo Paraneoplásico: está associado ao linfoma e sertolioma. Na histopatologia verifica-se pênfigo vulgar com eritema multiforme. Figura 8. Pústulas, pápulas e crostas (pênfigo foliáceo). Fonte: MUELLER, Diagnóstico Figura 9. Lesões crostosas e ulceradas extensas no focinho e região periocular (pênfigo eritematoso). Fonte: GONSALVES-HUEBERS, Anamnese e História Clínica; -Sinais Clínicos: aspectos sintomáticos e nas lesões tegumentares (tipos e localização). -Exames Complementares: 29

30 -Citologia: verifica-se presença de neutrófilos e queratinócitos acantolíticos (Técnica de Tzanc). Tais células acantolíticas são células da camada espinhosa que perderam suas pontes de adesão e se encontram soltas nas lacunas da epiderme. -Histopatologia: verifica-se acantólise subcorneal ou intragranulosa, que resulta na formação de fendas que são clinicamente retratadas pelo surgimento de lesões pustulares e, também, pela presença de acantócitos. Imunofluorescência direta e indireta e imunoistoquímica: são também exames complementares para o diagnóstico, porém são pouco empregados, na dermatologia veterinária, face ao custo e à técnica trabalhosa. Tratamento A cura completa da doença é dificilmente obtida pelos tratamentos disponíveis. Portanto, o objetivo principal da terapia é minimizar os efeitos. O tratamento preconizado para cães e gatos com pênfigo é baseado no uso de corticoesteróides, especialmente a prednisona e prednisolona. 01-Pênfigo Foliáceo 01.1-Tratamento tópico: em casos em que as lesões discretas Tratamento sistêmico: a dose de prednisona oral deve ser suficiente para causar uma imunossupressão. Prednisona: 2,2 a 4 mg/kg VO SID durante 14 dias com redução gradual da dose até dose de manutenção com 0,5 a 1 mg/kg. *O tempo de tratamento é em torno de 4 a 10 semanas. ** Em grande parte dos casos, entretanto, a terapia isolada de corticoesteróide não é suficiente para a remissão da doença. Portanto, pode ser feita uma associação de prednisona e azatioprina que é uma droga citoestática. Prednisona: 1 a 2 mg/kg VO SID Azatioprina: 0,5 a 1 mg/kg VO BID *Em felinos não deve-se utilizar azatioprina, a qual pode ser substituída por clorambucil (0,1 a 0,2 mg/kg a cada 2 dias). A azatioprina é contra-indicada para gatos, pois pode causar leucopenia e trombocitopenia fatais e irreversíveis. 30

31 02-Pênfigo eritematoso 02.1-Tratamento tópico: aplicação de filtro solar fator maior que 15 e evitar a exposição à luz solar Tratamento sistêmico: mesmo protocolo de tratamento do pênfigo foliáceo. Também pode-se utilizar tratamento com tetraciclina com niacinamida. A tetraciclina age inibindo a quimiotaxia, a ativação do complemento, a síntese de prostaglandinas e as lípases e colagenases. Já a niacinamida inibe a degranulação dos mastócitos. Tetraciclina: 250 mg VO TID para cães até 10 kg e 500mg VO TID para cães acima de 10 kg. Niacinamida: 250 mg VO TID para cães até 10 kg e 500mg VO TID para cães acima de 10 kg. 03-Pênfigo vulgar: O protocolo de tratamento é semelhante àquele utilizado no pênfigo foliáceo. Entretanto, o controle é de mais difícil obtenção e, normalmente, é necessária uma terapia com várias drogas. A maioria dos animais é tratado com uma combinação de esteroides com agentes imunossupressores, como azatioprina, ciclofosfamida ou metrotexato. O objetivo do tratamento é o controle dos sintomas sendo que são necessários a manutenção e o monitoramento durante toda a vida do paciente. 04-Outras drogas coadjuvantes: vitamine E, ômega 3 e Lupus Eritematoso Definição É uma afecção imunomediada de etiologia desconhecida que pode apresentar-se sob duas formas: uma benigna, com lesões cutâneas bem localizadas e denominada Lúpus Eritematoso Discóide (LED) e outra multissistêmica, afetando vários segmentos do organismo, denominada Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) Lupus Eritematoso Sistêmico Definição Um distúrbio imunomediado multissistêmico considerado incomum na rotina clínica, somente cerca de 0,03% da população canina é acometida. O LES é caracterizado pela formação de auto-anticorpos contra uma grande quantidade de autoantígenos e formação de imunocomplexos circulantes. 31

32 Etiologia É desconhecida, provavelmente multifatorial, produzindo um complexo de sinais clínicos. Conforme o animal envelhece, seu sistema imune pode tornar-se hipereativo ou hiporeativo. Quando o sistema imune torna-se hipereativo, vários tipos diferentes de doenças imunomediadas podem ocorrer, um exemplo é o LES. Epidemiologia Há uma predisposição das raças Collie, Shetland Sheepdog, Pastor Alemão, Beagle, Setter Irlandês, Poodle e Afghan Hound. O LES afeta os cães de meia-idade (entre dois e 12 anos de idade) e atinge mais machos do que fêmeas. Patogenia (lesões dermatológicas) A luz ultravioleta (tanto UVA como UVB) penetrando em nível das células basais epidérmicas induz, na superfície dos ceratinócitos, a expressão aumentada de componentes do núcleo (I-CAM-1) e de auto-antígenos anteriormente encontrados apenas no núcleo ou no citoplasma (ex. DNA desnaturado). Auto-anticorpos específicos a esses antígenos que estão presentes no plasma e no fluido tecidual banhando a epiderme ligam-se aos ceratinócitos e induzem a citotoxicidade dependente do anticorpo dos ceratinócitos. Os ceratinócitos lesados liberam IL-2 e outros atrativos linfocitários, contando para o infiltrado linfo-histiocítico resultante. Os ceratinócitos liberam quantidades aumentadas de TNF-α, IL-1 e IL-6, que se associam a elevações de anticorpos antinucleares (ANA), atividade aumentada da célula B e produção maior de IgM. Todas estas alterações levam a uma apoptose inapropriada. Sinais Clínicos Sistêmicos: inespecíficos e episódicos, podendo melhorar e piorar em determinados períodos. Por causa desta fenomenal variabilidade clínica e capacidade de mimetizar inúmeras doenças, o LES foi denominado de o grande imitador (SCOTT et al., 1996). As anormalidades mais comuns são poliartrite, febre, proteinúria, anemia, doença cutânea e úlceras orais. Cutâneos: são os mais comuns e frequentemente se assemelham com aqueles observados em outros distúrbios dermatológicos. Pode haver erosões e úlceras mucocutâneas e em mucosas e as lesões cutâneas podem incluir lesões vesicobolhosas, erosões, úlceras, escamas, eritema, alopecia, crostas e escoriações podendo atingir 32

33 qualquer parte do corpo, sendo mais comum na face, orelhas e extremidades distais, inclusive nos coxins. O prurido não é constante e podem estar presentes dermatite seborréica generalizada, hiperpigmentação e hiperqueratose. Diagnóstico Figura 10. Alopecia, eritema, crostas e lesões erosivas em nariz e face (lúpus eritematoso sistêmico). Fonte: MEDLEAU e HNILICA, Anamnese e História Clínica; -Sinais Clínicos: os sinais clínicos são variáveis confundindo com muitas outras doenças, havendo necessidade de um levantamento de dados antes de se confirmar a moléstia. -Exames Complementares: Hemograma: anemia, trombocitopenia e leucopenia ou leucocitose. O hematócrito pode chegar a 20%. Teste ANA: é um teste de imunofluorescência indireta que documenta a presença de anticorpos séricos com especificidade para os antígenos nucleares. A maioria dos animais com LES tem título ANA positivo sendo um teste recomendado para o auxílio do diagnóstico porém não é totalmente confiável pois animais com outras doenças crônicas podem ter título positivo também Histopatologia de pele: espessamento focal da membrana basal, vacuolização subepidérmica, dermatite interface hidrópica ou liquenóide que pode envolver as bainhas das raízes externas dos folículos. Entre outras alterações. *A biopsia deverá ser feita a partir de áreas eritematosas adjacentes à úlcera. 33

34 **Regra simples para o diagnóstico: suspeita-se de lúpus em um animal que tem distúrbios múltiplos (especialmente em articulações, pele, rim, mucosa bucal e sistema hematopoiético) e com um teste positivo para ANA ou um teste positivo para as células lúpus eritematoso. Tratamento 01-Tratamento sistêmico: tratamento de escolha para o LES se baseia na administração de doses imunossupressoras de prednisona ou metilprednisolona diariamente por via oral. Manter a dose de indução até a cura das lesões (4-8 semanas) e depois reduzir a dose gradativamente ao longo de várias semanas (8 a 10) até alcançar a menor dose que mantenha a remissão, de preferência em dias alternados. Se não houver melhora dentro de duas a quatro semanas rever o protocolo medicamentoso utilizando drogas alternativas como: azatioprina, clorambucil, ciclosporina, ciclofosfamida ou levamisol. Prednisona: 1 a 2 mg/kg VO BID Azatioprina: 2 mg/kg VO SID Clorambucil: 0,2 mg/kg SID VO Ciclosporina: 2 a 10 mg/kg SID VO Levamisol*: 2,5 mg/kg a cada 48 horas VO *Dose imunoestimulante. **O manejo clínico nunca promoverá a cura completa de uma doença imunomediada, mas fornecerá o controle médico e uma qualidade de vida razoável para o animal. Prognóstico Enfermidade de prognóstico imprevisível, mais de 40% dos pacientes morrem após um ano do diagnóstico devido à insuficiência renal, resposta desfavorável ao tratamento, complicações medicamentosas como pancreatite ou infecções sistêmicas secundárias (pneumonia e septicemia. 34