PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR

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1 PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR Acadêmicas de Medicina Carla Andries Crês Lígia Garcia Leonel Marília Ikeda Serizawa Internato- Saúde da Família Docente- Profa Dra. Maria Alice A. Garcia CS Ipaussurama- 2009

2 ZOOM

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8 C.S. IPAUSSURAMA Equipe Amarela - Dividida em 4 microáreas (cada uma com 1 agente comunitário de saúde); famílias (400 para cada ACS); - 4 agentes comunitários de saúde; - 1 clínico geral; - 1 médico de família; - 1 psiquiatra; - 1 G.O.; - 1 pediatra; - 7 auxiliares de enfermagem; - 1 psicóloga; - 2 dentistas.

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10 C.S. IPAUSSURAMA Remodelado com verbas do PRÓ-SAUDE - financiamento dos Ministérios da Saúde e da Educação para a PUC-Campinas. INSTALAÇÕES Consultórios Odontologia Sala de curativo Sala de Imunização Sala de nebulização Pequena cirurgia e emergência Sala de grupos Sala de coleta Acolhimento Pós-consulta Sala ACS Almoxarifado Farmácia Recepção Sala discussão casos Coordenação Cozinha Banheiros Quiosque Sala de espera Quantidade Consultórios 11 1 c/ 2 equipos

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14 Vulnerabilidade (Média Social 5 cl) MediaSocial.M_SOCIAL5 Muito Alta Alta Média Baixa Muito Alta CS-r Estradas Grau de Inserção: educacional, econômica local e Metros habitacional. 33

15 População por Faixa Etária (IBGE) no Distrito Noroeste em 2007 Número de Pessoas Fonte: TabNet - Campinas 0 00<01 05A09 15A19 25A29 35A39 45A49 55A59 65A69 75A79 Faixa Etária

16 População por Faixa Etária (IBGE) no C.S. Ipaussurama em População 1500 Fonte: TabNet - Campinas <01 05A09 15A19 25A29 35A39 45A49 55A59 65A69 75A79 Faixa Etária

17 População Idosa do C.S. Ipaussurama de 2000 a Número de Pessoas Fonte: TabNet - Campinas Ano 80e_+ 75A79 70A74 65A69 60A64

18 PTS IDENTIFICAÇÃO da família e pessoas DL, masculino; branco; 88 anos; casado; católico; natural e procedente de São Jerônimo da Serra (Paraná); residente em Campinas há 30 anos; aposentado; trabalhou em lavoura de subsistência no Paraná, foi vigia por 2 anos em Campinas e cobrador de ônibus por 6 anos; alfabetizado. QD: Paciente nega queixas.

19 GENOGRAMA DL, 88 anos F., 79 anos V, 47 anos J., 51 anos C. A. J M. D. 4 filhos 5 filhos

20 LOCALIZAÇÃO TERRITORIAL

21 PLANTA DA CASA

22 HPMA Paciente sabidamente hipertenso há 25 anos em uso incorreto dos medicamentos. Há 4 meses, refere um quadro de tremor, repuxamento das pernas, salivação excessiva, língua enrolada, sendo levado ao PS da PUCC, onde foi internado por AIT por 5 dias. Paciente teve alta e foi encaminhado para acompanhamento no C.S.

23 IDA Ouvidos: déficit de audição em orelha esquerda. HU: 6X/ dia, sem alterações. HI: 1X a cada 2 dias, com fezes ressecadas. Vida sexual inativa há 1 ano. Vacinação para Influenza em dia.

24 ANTECEDENTES PESSOAIS Cirurgia p/ Catarata há +/- 15 anos. Nega outras cirurgias. Antecedente epidemiológico fortemente positivo para Doença de Chagas, por área endêmica (PR). Ex-tabagista de muitos cigarros de palha, por 20 anos. Parou há 30 anos. Nega etilismo. Acamado há 2 anos (fraqueza de MMII).

25 ANTECEDENTES FAMILIARES Mãe tinha bronquite. Pai falecido por problema no estômago. 2 irmãos e 2 irmãs falecidos (não sabe a causa). 1 irmão vivo.

26 ALIMENTAÇÃO Café-da-manhã (08:00): Café + leite + 1 pão francês. Almoço (12:00): Arroz + carne ou Arroz + banana. Jantar (19:00): Igual almoço.

27 EXAME FÍSICO BEG, corado, hidratado, aciánotico, anictérico. PA: 180 x 110 mmhg Peso: 54 Kg Altura: 1,62 m FC: 80 bat/mim FR: 24mov/mim IMC = 20,5 Kg/ m 2 p50 03/02/09

28 EXAME FÍSICO Tórax: - Cárdio: 2BR hipofonéticas em todos os focos, s/ sopros audíveis. - Pulmonar: MV + e simétrico, com estertores subcrepitantes em base direita; expansibilidade normal; broncofonia sem alteração. Abdome: plano, normotenso, indolor à palpação superficial; ausência de VCM; RHA +; fígado e baço não palpáveis. 03/02/09

29 EXAME FÍSICO MMII: ausência de edema; pulsos pediosos e tibiais posteriores presentes e simétricos; presença de tofo gotoso em hálux direito e esquerdo. Neuro: força grau IV em todos os membros; sensibilidade sem alteração; reflexos normais. Marcha com flexão simétrica dos joelhos. Coordenação motora preservada. 03/02/09

30 GOTA Data Ácido úrico 08/94 8,9 11/94 7,2 03/95 5,4 09/97 5,9 01/00 7,6 07/03 9,9 12/ /04 10,7 06/08 6,8 Valor de referência: 3,1 7,0 mg/dl

31 HAS Variação da PA do Paciente 04/04/ /06/ /08/ /10/ /12/ /02/ /04/ /06/ /08/ /10/ /12/ /02/2009 Data Pressão Sistólica Pressão Diastólica PA (mmhg)

32 TESTE DE FOLSTEIN MINI-MENTAL Pontuação Máxima Pontuação ORIENTAÇÃO Em que (ano) (mês) (dia da semana) (horas) nós estamos? Em que (país) (Estado) (cidade) (andar) (lugar) estamos? REGISTRO Dar o nome de 3 objetos: 1 segundo para dizer cada um. Então pedir ao paciente que repita-os depois que você disser. Dar 1 ponto para cada palavra respondida certa. ATENÇÃO E CÁLCULO Subtrair 7 de 100, 1 ponto para cada correta, parar após 5 respostas. MEMÓRIA RECENTE Pedir as 3 palavras repedidas acima. Dar 1 ponto para cada resposta correta. LINGUAGEM Dar o nome de uma caneta e de um relógio Repetir a palavra "paralelepípedo" Seguir um comando em 3 estágios: "Apanhe esta folha de papel com a sua mão direita, dobre-a no meio e coloque-a no chão." Ler e obedecer: "Feche os olhos." Escreva uma frase Copiar o desenho. Total de pontos possíveis: PONTUAÇÃO 24 a 30 corretos Função cognitiva íntegra 20 a 23 corretos Leve deficiência cognitiva 16 a 19 corretos Moderada deficiência cognitiva 15 ou menos corretos Grave deficiência cognitiva

33 ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (YESAVAGE, 1983) SIM 1. Está basicamente satisfeito com sua vida? 2. Abandonou muitas atividades sociais? 3. Sente que a sua vida está vazia? 4. Sente-se freqüentemente aborrecido? 5. Está bem-disposto a maior parte do tempo? 6. Tem medo que lhe suceda algo de mal? 7. Sente-se feliz a maior parte do tempo? 8. Sente-se freqüentemente sem esperança? 9. Prefere ficar em casa mais do que sair para fazer coisas novas? 10. Acha q tem mais problemas de memória do que a maioria? 11. Acredita que é maravilhoso estar vivo? 12. Pensa que tal como está agora, não vale para nada? 13. Pensa que a sua situação é desesperadora? 14. Sente-se cheio de energia? 15. Acha que a maioria das pessoas está melhor que você? AVALIAÇÃO 0 a 5 Normal 5 a 10 Depressão moderada > 10 Depressão grave NÃO

34 ESCALA DE RISCO NUTRICIONAL (adaptada por CANTERA; DOMINGO, 1988) Pontos Possíveis Sim 2 Sofre de doença que fez modificar o tipo ou quantidade de sua alimentação. x 3 Consome menos de 2 refeições diárias. 2 Consome poucas frutas, verduras e produtos lácteos. x 2 Consome bebida alcoólica diariamente. 2 Tem problemas dentários ou bucais que dificultam a alimentação. 4 Nem sempre dispõe de dinheiro suficiente para adquirir alimentos. 1 Come só, na maioria das vezes. 1 Consome 3 ou mais medicamentos, com receita ou não, por dia. 2 Perdeu ou aumentou 5 Kg nos últimos 6 meses. 2 Nem sempre encontra-se em condições físicas para fazer compras, cozinhar ou alimentar-se. x 21 Total de pontos 6 Pontuação 0 a 2 Ausência de risco 3 a 5 Risco moderado 6 ou + Alto risco

35 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS HAS há 25 anos; Gota há 22 anos; Ex-tabagista há 30 anos (fumou por 20 anos); Doença de Chagas; Osteoporose; Hipoacusia em orelha E; Rouquidão; Intolerância à glicose.

36 MEDICAMENTOS EM USO Captopril 25mg (2 _ 0 _ 2) AAS 100mg (0 _ 1 _ 0)

37 LINHA DO TEMPO 20 de Janeiro 1999 C.S. IPAUSSURAMA QD: Dor à deambulação, fraqueza muscular e corpo dormente há 2 anos. HPMA: Paciente refere formigamento do braço (?) que melhora ao decúbito dorsal. EXAME FÍSICO: PA: 130x90 mmhg IMC: 25,5 Kg/m 2 Pulmonar: MV + e simétrico, presença de estertores crepitantes em base D. Coração, abdome, MMSS e MMII sem alterações. HD: - DM 2 controlada - Osteoartrose generalizada - HAS controlada - Bronquite crônica CD: - Dipirona 30 gotas 3x/dia, por 3 dias. - RX-Tórax.

38 LINHA DO TEMPO Agosto 2000 GEDOCH QD: Paciente retorna com exames. Ecocardiograma: Hipertrofia concêntrica moderada de VE. Sem demais alterações. EXAME FÍSICO: sem alterações. HD: - D. Chagas CD: - DPOC - HAS Cardiopatia - ECG - RX- Tórax - Solicito: Sorologia p/ D. Chagas; Ác. Úrico; Colesterol total e frações; Triglicérides; Glicemia de jejum e pós-sobrecarga; Uréia e Creatinina; Na, K. - Trará medicações em uso

39 LINHA DO TEMPO Novembro 2000 Resultados dos exames: RX-Tórax: ECG: - Taquicardia sinusal - Área cardíaca normal - ADRV - Compressão esofágica extrínseca (hipertrofia de AE?) - Bloqueio ramo interfascicular - Alongamento aórtico HAP + ELISA p/ D. Chagas: Reagente Medicações em uso: Ác. úrico: 9,60 - Captopril 25 mg (1-1-1) Colesterol total: 171 (HDL=29, LDL=99, VLDL=43) - HCTZ 50 mg (1-0-0) Triglicérides: AAS 100 mg (0-2-0) Glicemia: Jejum=108; Pós-sobrecarga=167 Uréia: 39; Creatinina: 1,4: Na: 141; K: 4,8 GEDOCH

40 LINHA DO TEMPO HD: - D. Chagas Cardiopatia Batmopatia? - HAS Cardiopatia - Aneurisma de aorta torácica? CD: - Solicito novo Ecocardiograma - Retorno em 30 dias

41 LINHA DO TEMPO Junho 2008 REUMATO Acompanhamento de: - Gota tofácea; - Hipotrofia mínima de MMII. CD: - Solicito exames: RX-Joelho; Ác. Úrico. - Retorno no dia 10/08/08. Agosto 2008 REUMATO Paciente não retornou.

42 LINHA DO TEMPO 11 de Outubro 2008 PS DA PUCC QD: Tremor + salivação + repuxamento de pernas + língua enrolada há 20 minutos. EXAME FÍSICO: sem alterações. PA: 140 x 90 mmhg Dextro: 180 mg/dl HD: Convulsão? CD: - TC Crânio - ECG - RX-tórax - Triagem p/ foco infeccioso e metabólico - Avaliação da Neuro p/ dia seguinte

43 LINHA DO TEMPO Resultados dos exames: TC de Crânio: Imagem micronodular neurocisticercose? Hemograma: - Hb: 14 - VCM: 90,9 - Leucócitos: s/ desvio - Ht: 42% - HCM: 30,3 - Plaquetas: Glicemia: 160 Uréia: 46 Creatinina: 1,0 Na: 141 K: 5,1 Mg: 2,1 Ca: 9,3 Urina I Hemácias: Leucócitos: Nitrato: - Células raras Bactérias raras

44 LINHA DO TEMPO 12 de Outubro 2008 NEURO HPMA: Segundo familiares, paciente foi encontrado ontem cedo em casa, com alteração da fala. HD: - AIT - Neurocisticercose calcificada - HAS CD: - INTERNAÇÃO - US Doppler de Carótidas

45 RESUMO DE ALTA Data da Internação: 12/10/08 Data da Alta: 15/10/08 Evolução: HAS; encontrada alteração na fala e força muscular à esquerda, com reversão completa do quadro; interno para investigação AIT. Evolui bem. HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota intercrise; Neurocisticercose calcificada. Alta: - Acompanhamento no C.S. - Captopril 25 mg 1 cp 8/8h. - AAS 100 mg 2cp/dia. - Sinvastatina 20 mg 1 cp/dia. - Encaminho p/ Cardio. - Investigar DM2 e DLP. - Holter 24h. - Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica para acompanhamento.

46 LINHA DO TEMPO 03 de Fevereiro 2009 C.S. IPAUSSURAMA - VISITA DOMICILIAR QD: Paciente sem queixas, voltou a andar há 2 dias, com dificuldade. IDA: Paciente nega dor, dispnéia; HU: 6X/dia, com urina sem alterações; HI: 1X a cada 2 dias, com fezes ressecadas. EXAME FÍSICO: BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico. PA: 180x110 mmhg Peso: 54 Kg FC: 80bpm FR: 24 irpm Dextro: 98 mg/dl Cardio: 2BR hipofonéticas, sem sopros audíveis. Pulmonar: MV + e simétrico; presença de estertores crepitantes em base D MMII: ausência de edema; pulsos + e simétricos. Presença de tofos em hálux D e E. HD: HAS, Gota sem crise, AIT, Intolerância à glicose, Ex-tabagista, DPOC, Doença arterial obstrutiva crônica. CD: Mantida: Captopril 25 mg (2-0-2); AAS 100mg 1 cp/dia

47 CONDIÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA Renda - Salário dos 2 filhos + aposentadoria do Dionísio R$ 2.000,00. - Casa e carro próprios. - 2 TVs, máquina de lavar roupa.

48 REDE DE SUPORTE SOCIAL

49 EQUIPAMENTOS SOCIAIS Centro de saúde: visita domiciliar Igreja: freqüenta esporadicamente.

50 CUIDADORES Esposa: F., 79 anos. Filhos: - J. M., 51 anos, cobrador de ônibus. - V., 47 anos, vigia noturno, etilista. - A., 61 anos, ajuda nas tarefas domésticas, mas não reside na casa.

51 INVERSÃO DOS PAPÉIS esposa ATUALMENTE Marido Cuidadora Nega apetite Não está se alimentando. Está bastante emagrecida P: 38kg, E: 1,43m IMC=18,45 kg/m 2 Está com sinais de depressão, após a morte da única amiga Luzia. Paciente Está em melhor estado geral. Está se alimentando regularmente. Está se recuperando da fraqueza em MMII. Não tem sinais de depressão.

52 AUTONOMIA X INDEPENDÊNCIA ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA (AVD) HIGIENE PESSOAL ALIMENTAÇÃO VESTUÁRIO (A) Higiene Oral (A) Alimenta-se sozinho (B) Veste-se (A) Pentear-se (C) Serve-se sozinho (B) Despe-se (B) Banho (B) Calça sapatos (B) Uso de Sanitário MOBILIDADE E LOCOMOÇÃO COMUNICAÇÃO ATIVIDADES DE VIDA PRÁTICA (B) Caminha (A) Fala (SIM) Tarefas Domésticas (B) Sobe e desce escadas (C) Entende o que se fala (NÃO) Atividades Externas (A) Deita-se (C) Lê (A) Levanta-se (B) Escreve (A) Senta-se (D) Telefona (B) Passa da cama para a cadeira (B) Anda pela casa A B C D Com facilidade Com dificuldade Com ajuda Não realiza Independente Tem autonomia?

53 VULNERABILIDADES FATORES DE RISCO Idoso Fraqueza de MMII HAS Cuidadora: mulher (idosa) Gota Uso incorreto das medicações Dificuldade para andar Etilismo do filho Falta de lazer e espaço social Desinteresse dos filhos FATORES DE PROTEÇÃO Visitas domiciliares Presença dos filhos Família unida Boa condição sócio-econômica

54 Idoso LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS Cuidadora: mulher (idosa) Uso incorreto das medicações Fraqueza de MMII dificuldade para andar HAS Gota Etilismo do filho

55 LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS Idoso: Risco de queda Memória Co-morbidades - Imunodepressão - Depressão - Isolamento social - Sedentarismo

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58 OBJETIVOS PRINCIPAIS DO CUIDADO DOS IDOSOS Manutenção da independência social; Manutenção da independência funcional; Manutenção das habilidades cognitivas; Redução da mortalidade prematura causada por doenças agudas ou crônicas; Extensão da expectativa de vida ativa; Melhora da qualidade de vida.

59 PROPOSTAS DO PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR Ajuste do horário dos medicamentos. Melhor adesão medicamentosa Caixa de medicamentos. Orientação dos cuidadores e do paciente quanto à medicação. Adequação do ambiente: retirada de tapetes; colocação de corrimão em escadas e box, piso antiderrapante. Vacinação do idoso: Influenza (anual) e dt (10 anos).

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61 PROPOSTAS DO PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR Estímulo à deambulação, fisioterapia e exercícios físicos. Mudança de estilo de vida (dieta). Estímulo cognitivo (palavras cruzadas, leituras, atividades manuais...). Busca por atividades em grupo (igreja, grupos). Área no C.S. para lazer (tabuleiros de dama e xadrez) discutido com a equipe amarela. Ajuda para o filho etilista.

62 ESTATUTO DO IDOSO Aprovado em 2003, com objetivo de ampliar os direitos dos cidadãos acima de 60 anos. Saúde Atendimento preferencial no SUS. A distribuição de remédios, principalmente os de uso continuado (hipertensão, diabetes etc.), deve ser gratuita, assim como a de próteses e órteses. Os planos de saúde não podem reajustar as mensalidades de acordo com o critério da idade. O idoso internado ou em observação em qualquer unidade de saúde tem direito a acompanhante, pelo tempo determinado pelo profissional de saúde que o atende.

63 Transportes Coletivos Os maiores de 65 anos têm direito ao transporte coletivo público gratuito. Nos veículos de transporte coletivo é obrigatória a reserva de 10% dos assentos para os idosos, com aviso legível. Nos transportes coletivos interestaduais, o estatuto garante a reserva de duas vagas gratuitas em cada veículo para idosos com renda igual ou inferior a dois salários mínimos. Se o número de idosos exceder o previsto, eles devem ter 50% de desconto no valor da passagem, considerando-se sua renda.

64 Violência e Abandono Nenhum idoso poderá ser objeto de negligência, discriminação, violência, crueldade ou opressão. Quem discriminar o idoso, impedindo ou dificultando seu acesso a operações bancárias, aos meios de transporte ou a qualquer outro meio de exercer sua cidadania pode ser condenado e a pena varia de seis meses a um ano de reclusão, além de multa. Famílias que abandonem o idoso em hospitais e casas de saúde, sem dar respaldo para suas necessidades básicas, podem ser condenadas a penas de seis meses a três anos de detenção e multa. Para os casos de idosos submetidos a condições desumanas, privados da alimentação e de cuidados indispensáveis, a pena para os responsáveis é de dois meses a um ano de prisão, além de multa. Se houver a morte do idoso, a punição será de 4 a 12 anos de reclusão. Qualquer pessoa que se aproprie ou desvie bens, cartão magnético (de conta bancária ou de crédito), pensão ou qualquer rendimento do idoso é passível de condenação, com pena que varia de um a quatro anos de prisão, além de multa.

65 Entidades de Atendimento ao Idoso O dirigente de instituição de atendimento ao idoso responde civil e criminalmente pelos atos praticados contra o idoso. A fiscalização dessas instituições fica a cargo do Conselho Municipal do Idoso de cada cidade, da Vigilância Sanitária e do Ministério Público. A punição em caso de mau atendimento aos idosos vai de advertência e multa até a interdição da unidade e a proibição do atendimento aos idosos.

66 Lazer, Cultura e Esporte Todo idoso tem direito a 50% de desconto em atividades de cultura, esporte e lazer. Trabalho É proibida a discriminação por idade e a fixação de limite máximo de idade na contratação de empregados, sendo passível de punição quem o fizer. O primeiro critério de desempate em concurso público é o da idade, com preferência para os concorrentes com idade mais avançada. Habitação É obrigatória a reserva de 3% das unidades residenciais para os idosos nos programas habitacionais públicos ou subsidiados por recursos públicos.

67 O OBRIGADA!

68 Aprenda a Curtir Seus Anos Dourados Idoso é quem tem o privilégio de viver uma longa vida... velho é quem perdeu a jovialidade. A idade causa a degenerescência das células... a velhice causa a degenerescência do espírito. Você é idoso quando sonha... você é velho quando apenas dorme. Você é idoso quando ainda aprende... você é velho quando já nem ensina. Você é idoso quando se exercita... você é velho quando somente descansa. Você é idoso quando tem planos... você é velho quando só tem saudades. Para o idoso a vida se renova a cada dia que começa... para o velho a vida se acaba a cada noite que termina. Para o idoso o dia de hoje é o primeiro do resto de sua vida... para os velhos todos os dias parecem o último de uma longa jornada. Para o idoso o calendário está repleto de amanhãs... para o velho o calendário só tem ontens. Que você, quando idoso, viva uma vida longa, mas que nunca fique velho.