Protocolo imunossupressor do Tx Renal- HUWC 2011 PROTOCOLO DA UNIDADE DE TRANSPLANTE RENAL DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDEO VERSÃO 2011

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1 PROTOCOLO DA UNIDADE DE TRANSPLANTE RENAL DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDEO VERSÃO

2 SUMÁRIO Sessão 1. Imunossupressão: A.Terapia de manutenção B. Terapia de indução e anti-rejeição Sessão 2. Imunossupressão segundo o tipo de doador Sessão 3. Tipos de Rejeição Aguda e Terapia Sessão 4. Pré-operatório e pós-operatório Sessão 5. Biópsia do enxerto renal Sessão 6. Profilaxias pós-transplante Sessão 7. Complicações infecciosas pós-transplante Sessão 8. Complicações não infecciosas Sessão 9. Seguimento pós-transplante Sessão 10. Profilaxia em pacientes com trombofilias/saaf Sessão 11. Anticoagulação pós-transplante Sessão 12. Protocolo de imunizações em transplante renal 2

3 SESSÃO 1. IMUNOSSUPRESSÃO Revisão: Cláudia Oliveira A. TERAPIA DE MANUTENÇÃO 1. PREDNISONA (dose inicial mais baixa e redução mais rápida de corticóide) Apresentação: comprimidos de 5 e 20 mg (Meticorten) Justificativa: Diminuir os para-efeitos da terapia com esteróide, visto que temos uma série de drogas imunossupressoras eficientes para evitar a rejeição aguda. A terapia tríplice de manutenção propicia a diminuição ou uma dose de manutenção menor para cada um dos agentes imunossupressores, desta forma diminui-se também o efeito colateral de cada uma delas. ROTINA ATUAL: D1 - Metilprednisolona (Solumedrol 500 mg) EV (antes de ir para sala de cirurgia) D2 - Metilprednisolona (Solumedrol) 125 mg EV manhã D3 ao D15 - Prednisona 30 mg V.O D16 ao D30 - Prednisona 20 mg V.O D31 ao D60 - Prednisona 15 mg D61 D90 - Prednisona 10 mg D91 - Prednisona 5 mg NOVA PROPOSTA: devido a elevada incidência de DMPT, propomos doses menores ainda de esteróides (segundo autores abaixo referenciados). Esta proposta vem sendo feita atualmente em pacientes que desenvolvem DM pós-tx e em situações discutidas caso a caso. Transplantation December 27, v.80, n.12, p.1734 a 1741 DO SOLUMEDROL 500 mg EV D1 SOLUMEDROL 125 mg EV D2-14 PREDNISONA 20 mg VO D15-28 PREDNISONA 15 mg VO D28-42 PREDNISONA 10 mg VO >D42 PREDNISONA 5 mg VO Terapia adjuvante no protocolo de dose mais baixa de corticóide: Myfortic: 720 mg 2 x dia Prograf- 0,2 mg/kg/dia inicial. Nível nos primeiros 28 dias. 3

4 CANDIDATOS A TRANSPLANTE RENAL SEM CORTICÓIDE: HLA idêntico Crianças Diabéticos Coronarianos Dislipidemia Obesidade Hepatopatias por vírus B e C 2. MICOFENOLATO MOFETIL: ATUALMENTE SENDO SUBSTITUÍDO PELO MICOFENOLATO MOFETIL SÓDICO Apresentação: Comprimidos de 500mg Nome comercial: Cellcept (atualmente disponível apenas o medicamento genérico) Dose nos adultos: 2 g/dia, dividido em 2 tomadas Dose nos pacientes com peso < 40 Kg: 30 mg/kg/dia dividido em 2 tomadas Ajuste de dose conforme leucócitos: Leucócitos Redução da dose Dose usual de 2 g > 4000/mm3 Dose plena 2g/dia /mm3 Redução de 25 % 1,5g/dia /mm3 Redução de 50% 1,0g/dia <2500/mm3 Suspender a droga Suspender Considerar não só o numero absoluto de leucócitos, mas o percentual de neutrófilos. Reduzir dose também na presença de plaquetopenia, de acordo com bom senso clínico. Outras indicações para uso de CellCept: Pacientes em uso de azatioprina com hiperuricemia, necessitando fazer uso de Alopurinol Hepatopatias (B, C, ciclosporina, azatioprina, etc) 4

5 Nefropatia crônica do enxerto - onde procura-se manter nível de C0 entre ng/ml ou C2 entre ng/ml. 3. MICOFENOLATO SÓDICO: atualmente droga de escolha Apresentação: Comprimidos de 180mg e 360 mg Nome comercial: Myfortic Indicações de uso: as mesmas indicações do micofenolato mofetil. Dose nos adultos = 1440 mg/dia, dividido em 2 tomadas (720 mg 2 x dia) Dose nas crianças = 400mg/m 2 dividido em 2 tomadas (máximo de 720 mg 2 x dia) Dose em patientes pediátricos com área corporal < 1.19 m2: a administração de Myfortic nas formulações atuais não podem ser administradas acuradamente. Dose nos idosos: dose máxima 720 mg 2 x dia Dose equivalentes: CellCept dose (mg) Myfortic dose (mg) Ajuste de dose conforme leucócitos : Leucócitos Redução da dose Dose usual de 1440 mg > 4000/mm3 Dose plena 1440mg/dia /mm3 Redução de 25 % 360mg 3 xdia /mm3 Redução de 50% 360 mg 2 xdia <2500/mm3 Suspender a droga Suspender Considerar não só o numero absoluto de leucócitos, mas o percentual de neutrófilos. Reduzir dose também na presença de plaquetopenia, de acordo com bom senso clínico. 5

6 4. CICLOSPORINA: ATUALMENTE NÃO VEM SENDO MAIS PRESCRITA NA IMUNOSSUPRESSÃO DE NOVOS PACIENTES Apresentação: cápsulas de 25, 50 e 100mg Nome comercial: Sandimmun Neoral Dose: Iniciar com 10 mg/kg/dia, dividido em 2 doses diárias (ou seja 5mg/kg/dose, 2 x dia), e ajustar a dose subsequentemente de acordo com o nível sanguíneo Níveis sanguíneos recomendados: Tempo pós-tx C2 C2 médio 0-30 dias ng/ml 1300 ng/ml dias ng/ml 1100 ng/ml dias ng/ml 900 ng/ml dias ng/ml 800 ng/ml >180 dias ng/ml 600 ng/ml 5. FK-506 (TACROLIMUS) Apresentação: Cápsulas de 1 mg e 5 mg Nome comercial: Prograf Dose inicial: 0,20 mg/kg/dia, dividida em duas tomadas. Ajuste posterior conforme o nível sanguíneo. Se receptor obeso, iniciar com doses de FK de 0,15 mg/kg/dia Níveis sanguíneos recomendados: Se esquema com corticóide: (com ou sem Simulect) 0-30 dias ng/ml dias 8-10 ng/ml dias 6-8 ng/ml 6meses-1 ano 5-7 ng/ml >1 ano 3-5 ng/ml 6

7 Se esquema sem corticóide 0-30 dias ng/ml dias 9-11 ng/ml dias 7-9 ng/ml dias 6-8 ng/ml 6 meses-1 ano 5-8 ng/ml >1 ano 4-6 ng/ml Ajuste da dose de acordo com leucócitos, granulócitos e plaquetas Leucócitos Redução da dose /mm3 0-25% /mm % /mm % <1000/mm3 >50% Granulócitos /mm3 0-25% /mm % /mm % <500/mm3 >50% Plaquetas /mm3 0-25% /mm % /mm % <25.000/mm3 >50% Critérios de toxicidade da OMS modificados Outras indicações do uso de tacrolimus: Terapia de resgate de rejeição aguda não responsiva a corticóide e/ou Thymo MONITORIZAÇÃO Monitorizar com nível sangúineo 3 x semana (fase inicial) e após alta 1 x semana. 7

8 6. SIROLIMUS Apresentação: comprimidos de 1mg Nome comercial: Rapamune DOSES: Uso combinado com inibidor de calcineurina: Dose inicial e de manutenção: 2 mg, 1 x dia. Nível: ajuste posterior para manter o nível entre 8-15 ng/ml. Posteriormente: 5-8 ng/ml Se for usado sem inibidor de calcineurina: Dose inicial e de manutenção: 3 mg, 1 x dia Nível: ng/ml se for desde o início do txp. Posteriormente: 8-12 ng/ml 7. EVEROLIMUS Apresentação: comprimidos de 0,5, 0,75 e 1mg Nome comercial: Certican DOSES: Uso combinado com inibidor de calcineurina: Dose inicial e de manutenção: 1 mg, 2 x dia. Nível: ajuste posterior para manter o nível entre 3-8 ng/ml. Se for usado sem inibidor de calcineurina: Dose inicial e de manutenção: 1 mg manhã e 1,5 mg noite Nível: ajuste posterior para manter o nível entre 6-10 ng/ml. 8

9 Indicações de uso de INIBIDORES mtor (Sirolimus e Everolimus) 1. Nefrotoxicidade por inibidor de calcineurina: Minimização da dose do inibidor de calcineurina (permitindo o uso de doses mais baixas de tacrolimus, com boa proteção contra rejeição aguda) ou Suspensão total do inibidor de calcineurina, mantendo esquema de Prednisona, Mytfortic e Rapamune/Certican 2. Contra-indicação às outras drogas 3. Neoplasias pré-transplante (uso desde o início ou uso de novo) ou pós-tx (conversão) 4. Disfunção crônica do enxerto por outras causas 5. Nefropatia por BK vírus em pacientes em uso de tacrolimus Pode ser usado em combinação com: Ciclosporina, Tacrolimus e Micofenolato mofetil. MONITORIZAÇÃO Monitorizar com nível sangúineo 1 x semana (fase inicial). Rapamune: colher a primeira dosagem após 7 dias Certican: colher a primeira dosagem após 3-4 dias 9

10 B. TERAPIAS DE INDUÇÂO E PARA REJEIÇÃO AGUDA 1. BASILIXIMAB Apresentação: ampolas de 20 mg Nome comercial: Simulect Dose: 20mg diluído em 100 ml de SF 0,9% em 30 minutos, EV, imediatamente antes do transplante e no 4 o dia de transplante. Indicação: uso apenas para indução 1.Transplante com doador falecido de baixo risco imunológico 2. Doador vivo não relacionado ou HLA distinto, que não seja de alto risco imunológico 3.Transplante sem corticóide em Tx com doador vivo com baixo risco imunológico CANDIDATOS A TRANSPLANTE RENAL SEM CORTICÓIDE: HLA idêntico Crianças Diabéticos Coronarianos Dislipidemia Obesidade Hepatopatias por vírus B e C 10

11 2. TIMOGLOBULINA: Introduzido o uso em 23/03/2006 Apresentação: frasco ampola de 25 mg Nome comercial: ATGAM, Timoglobulina Situações em que a Timoglobulina pode ser utilizada: 1. Terapia de indução imunossupressora: A vantagem teoricamente seria evitar o uso de drogas vasoconstrictoras, como os inibidores de calcineurina (Neoral e Prograf) no período inicial pós-transplante e bloquear interação imune no momento do transplante. O efeito combinado imunológico pode melhorar a função do enxerto, protelar ou prevenir rejeição aguda. Vários estudos têm demonstrado, que há vantagens em utilizar terapia indutora antilinfocítica nos pacientes de alto risco imunológico e talvez nos grupos de baixo risco. No entanto a terapia indutora com anticorpo antilinfocítico está associada com risco aumentado de infecção por CMV e PTLD (Doença Linfoproliferativa Pós- Transplante). 2.Terapia de rejeição aguda córtico-resistente ou rejeição vascular INDICAÇÕES DO USO DA TIMOGLOBULINA na TERAPIA DE INDUÇÂO: em receptores de alto risco ou doadores de alto risco. INDICAÇÃO DO RECEPTOR: receptor de alto risco imunológico PRA > 20-30% antes do TX (PRA atual) PRA em pico > 50% (PRA histórico) Segundo transplante, sendo o primeiro perdido por causa imunológica nos primeiros 2 anos Receptor de 3º ou 4º transplante, independente do grau de sensibilização HLA Raça negra 11

12 TX renal com doador falecido sem uso de corticóide (indicação do nosso protocolo) INDICAÇÃO DO DOADOR: doador de alto risco Critérios expandidos de doação (quanto à função) Doadores após a parada cardíaca Tempo de isquemia fria > 24 horas. Idade do doador > 50 anos Doador com necrose tubular aguda Doador com suporte inotrópico em elevadas doses Função retardada do enxerto com doadores limítrofes ou comprometidos Brennan DC, Daller JA, Lake KD, et al. Rabbit antithymocyte globulin versus basiliximab in renal transplantation. N Engl J Med 2006; 355 (19): Noel C, Abramowicz D, Durand D et al. Daclizumab versus antithymocyte globulin in high-immunological-risk renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2009; 20 (6): CRITÉRIO EXPANDIDO DE DOAÇÃO Critérios segundo o Projeto Diretrizes da AMB E CFM Quanto à função: Doadores com > 60 anos Doadores entre anos, com pelo menos 2 entre 3 critérios abaixo: Hipertensão arterial sistêmica Creatinina > 1,5 mg/dl ou ClClr (Crockoft-Gault) entre ml/min antes da remoção do órgão ( usando a creatinina no dia da remoção ou ceatinina terminal) AVC como causa de morte Doadores com doenças renais ou diabéticos Doadores pediátricos Quanto ao potencial de transmissão de doenças ou anomalias anatômicas: Doadores portadores de infecções Doadores portadores de neoplasias malignas Comportamento social/sexual com inclusão em grupo de risco 12

13 Rins com anomalias anatômicas DOSE DA TIMOGLOBULINA 1. Dose de Thymo para indução: 1,5 mg/kg em dias alternados. Total de 4 doses (pode ser prolongado para 5 doses de 1,5 mg/kg ou até mais 4 doses de 1mg/kg se paciente persistir oligoanúrico após as 4 doses convencionais> Discutir em visita) 2. Dose de Thymo para terapia de rejeição: 1,0mg/Kg/dia, diariamente, durante 7-10 dias COMO ADMINISTRAR TIMOGLOBULINA A 1ª dose de Timoglobulina deve ser feita intra-operatória, para que no momento do desclampeamento dos vasos pelo menos 50% da dose já tenha sido infundida. A solução para infusão pode ser com SF a 0,9% ou dextrose a 5%. Não devemos ultrapassar 150mg (6 ampolas) em 500 ml de SF a 0,9% Diluir sempre em 500 ml da solução e infundir a primeira dose em 6 horas, e demais doses em 4-6 horas. Pré-medicação Paracetamol mg VO 1 hora antes da Thymo Fenergan mg 1 hora antes da Thymo Solumedrol mg EV antes da 1a dose Corticóide como pré-medicação nas demais doses: depende se Tx com ou sem corticóide (ver abaixo): 1. Solumedrol mg antes da primeira dose de Thymo, 125 mg antes da segunda dose e 30 mg de prednisona antes das demais doses. 2. As demais pré-medicações (paracetamol e prometazina) devem ser feitas como no protocolo habitual 13

14 3. Se Timoglobulina for administrada alguns dias após o transplante (tratamento rejeição/ efeito protetor para evitar nefrotoxicidade por inibidor de calcineurina), deve ser administrado no D1 metilprednisolona mg, no D2 125 mg e a partir de D3 prednisona 30 mg/dia Monitorização após o início da infusão da Timoglobulina: Os sinais vitais devem ser monitorados de 15 em 15 minutos na primeira hora de infusão e a seguir de 1h em 1h ate o final da infusão Vias de administração da Timoglobulina A Timoglobulina deve ser administrada preferencialmente em acesso venoso central. Na impossibilidade de tal acesso, poderá ser feita na FAV. Nos casos excepcionais de impossibilidade de acesso central e FAV, a Timoglobulina pode ser feita em veia periférica com as recomendações abaixo descritas: 1. A solução com Timoglobulina deve ser diluída apenas em 500 ml de SF 0,9%. A dextrose não deve ser usada como solução de infusão quando usar heparina e hidrocortisona uma vez que pode ocorrer precipitação 2. Adicionar 1000 U de heparina e 20 mg de hidrocortisona em 500 ml de SF a 0,9% e colocar a Timoglobulina na dose prescrita neste SF. A medicação deve ser feita na veia periférica em 4-6 horas, e a prémedicação deve ser feita como habitualmente. O objetivo da heparina é evitar trombose do acesso periférico e da hidrocortisona é evitar reação inflamatória (Transplantation 2003: 75: 488) Ajustes da dose de Timoglobulina segundo a contagem de leucócitos e plaquetas. 1. Redução de 50% da dose de Thymo se: plaquetas < 75 mil/mm 3 ou leucócitos entre /mm 3 ou neutrófilos < 1200/mm 3 2. Suspensão da dose de Thymo se: plaquetas < 50 mil/mm 3, leucócitos < 2000/mm 3 ou neutro 14

15 3. filos < 800/mm 3 Leucócitos Plaquetas Dose de Thymo > 3000/mm 3 > 75mil/mm 3 Dose plena /mm mil/mm 3 50% da dose < 2000/mm 3 < 50mil/mm 3 Suspensão da dose Alguns autores recomendam o ajuste baseado na contagem de linfócitos Linfócitos Dose da Timo <100/mm 3 suspender /mm 3 50% da dose /mm 3 Dose plena >300/mm3 Aumentar a dose Contra-indicação do uso de Timoglobulina: pacientes com alergia a proteína de coelho. Outros cuidados quando do uso de Timoglobulina: MMF (micofenolato mofetil) e MPS (micofenolato sódico) - deixar uma dose mais baixa durante os dias de uso da Timoglobulina, a fim de evitar a exarcerbação dos para-efeitos hematológicos. Deixaremos MMF 500 mg 2 x dia ou MPS 360 mg 2 x dia. Tacrolimus será suspenso durante o uso da Timoglobulina e deve ser reintroduzido quando creatinina menor do que 2,5-3,0 mg/dl ou no dia seguinte à ultima dose de timoglobulina. Profilaxia para CMV deve ser obrigatoriamente iniciada para todos os pacientes que utilizarem a Timoglobulina. A profilaxia será por 100 dias, sendo o uso endovenoso enquanto internado e depois valganciclovir (se disponível) ou ganciclovir oral. Nos pacientes de alto risco para CMV (doador CMV positivo e receptor CMV negativo), a profilaxia será feita por 200 dias (neste grupo de alto risco, se for o valganciclovir, pode ser oral a partir da alta; se for o ganciclovir, deve ser EV 100 dias e oral 100 dias). Efeitos Colaterais da Timoglobulina: Febre, calafrios, artralgias, rush cutâneo, doenca do soro, leucopenia,, trombocitopenia, anafilaxia. 15

16 Custo do tratamento: 1 frasco de 25 mg de Timoglobulina: 425,45 reais 4. METILPREDNISOLONA Apresentação: frasco-ampola de 125 e 500 mg Nome comercial: Solumedrol Indicação: uso na indução e anti-rejeição tratamento de rejeição aguda córtico-sensível pré-operatório imediato pré-medicação da Timoglobulina ou IVIG Dose de tratamento: 500 mg, diluídos em 200ml de SG 5% ou SF 0,9%, EV, correr em 1 hora, durante 3-5 dias (usualmente 3 dias) ATENÇÃO: Não fazer prednisona oral nos dias de pulsoterapia 5. IMUNOGLOBULINA HUMANA Indicação: Rejeição aguda mediada por anticorpos ou Nefropatia por BK vírus Nome Comercial: IVIG Apresentação: Frascos de 5 gramas ( já pronto para uso) Dose total recomendada: 2 g/kg dividida em 5 doses (cada dose 400 mg/kg) diárias ou em dias alternados (à critério médico). Infundir frasco por frasco (já vem com diluente) em 4-6 horas (mais lentamente na 1a dose). Tempo de infusão: 4-6 horas em BIC Pré-medicação: Paracetamol mg - 1 cp, via oral, 1 hora antes Fenergan (prometazina) mg 1 cp, via oral, 1 hora antes 16

17 Hidrocortisona 200 mg EV ou Solumedrol 250 mg EV, antes da infusão ( 1ª dose). Nas demais doses: Hidrocortisona 100 mg EV ou Prednisona 30 mg VO. Efeitos colaterais: anafilaxia (muito rara), febre, cefaléia (mais comum), hipervolemia e hiperosmoloridade e hiponatremia raramente (principalmente com as formulações que contem diluentes de alto peso molecular e se administradas rapidamente). Observar sobrecarga hídrica: manter peso seco, se necessário fazer HD extra durante os dias de tratamento. Não administrar em caso de febre de outra origem e em veia periférica ruim (risco de extravasamento e flebite), não confiar nas medidas de glicose durante o tratamento (podem ser falsos positivos causados pelos diluentes) 6. RITUXIMAB Indicação: Rejeição aguda mediada por anticorpos ou Recidiva de GSF Nome comercial: Mabthera Apresentação: Frasco ampola de 500 mg/50ml e 100 mg/10ml Dose recomendada: 375 mg/m 2. Aplicar 1ª dose no dia do início da terapia e depois a 2ª dose com 7 dias. Tempo de infusão: correr em 4 horas em BIC. Infusão inicial: Iniciar com 50mg/hora. Se não houver reação, aumentar a velocidade de infusão em 50mg/hora a cada 30 minutos (máximo de 400 mg/hora: não chegamos a isto, porque a infusão é em 4 horas). Infusões subsequentes: Se o paciente não tolerou bem a infusão inicial, seguir as recomendações da infusão inicial. Se o paciente tolerou bem a infusão inicial, começar como 100 mg/hora. Se não houver reação, aumentar 100mg/hora a cada 30 minutos (até o máximo de 400 mg/hora) Caso seja desenvolvida hipersensibilidade ou eventos relacionados a infusão, esta deverá ser temporariamente diminuída ou interrompida. Após a 17

18 melhora dos sintomas, a infusão poderá ser reiniciada com a metade da taxa anterior ao evento. Pré-medicação: Paracetamol mg - 1 cp, via oral, 1 hora antes Fenergan (prometazina) mg 1 cp, via oral, 1 hora antes Solumedrol 250 mg, EV, 1 hora antes da infusão Eventos adversos relacionados a infusão O conjunto de sintomas relacionados a infusão é composto principalmente por febre e calafrios/tremores ocorrendo principalmente durante a primeira infusão de Mabthera, normalmente dentro das primeiras 2 horas. Outros sintomas freqüentemente relacionados a infusão incluem náusea, urticária/rubor facial, fadiga, cefaléia, prurido, broncoespasmo/dispnéia, sensação de inchaço na língua ou na garganta (angioedema), rinite, vômitos, hipotensão transitória, eritema, arritmia e dor tumoral. Com menor freqüência, os pacientes experimentaram uma exacerbação de condições cardíacas preexistentes tais como, angina pectoris e insuficiência cardíaca congestiva. A incidência de eventos relacionados a infusão diminui substancialmente nas infusões posteriores. Hipotensão transitória e broncoespasmo ocorreram associados a administração de Mabthera como componentes de um conjunto de sintomas relacionados a infusão. Visto que a hipotensão transitória poderá ocorrer durante a infusão de Mabthera, deverá ser considerada a suspensão da administração de medicação anti- hipertensiva 12 horas antes e durante a infusão de Mabthera. Os pacientes com história de doença cardíaca (p.ex. angina pectoris, arritmias cardíacas ou insuficiência cardíaca) deverão ser submetidos a monitoramento cuidadoso. Os pacientes com doença pulmonar preexistente poderão apresentar um risco maior para o desenvolvimento de broncoespasmo. Normalmente estes sintomas são reversíveis com a interrupção temporária da administração de Mabthera com a administração de um analgésico, um anti- histamínico e, ocasionalmente uma solução salina intravenosa ou um broncodilatador. A 18

19 administração da infusão poderá ser concluída quando diminuírem os sintomas. Reações anafiláticas e outras reações de hipersensibilidade poderão ocorrer nos pacientes após a administração de proteínas por via intravenosa. As medicações para o tratamento de reações de hipersensibilidade, p.ex. epinefrina, anti- histamínicos e corticosteróides deverão estar disponíveis para uso imediato na eventualidade de uma reação alérgica durante a administração de Mabthera. Eventos adversos hematológicos Anormalidades hematológicas ocorrem em uma minoria de pacientes, sendo normalmente leves e reversíveis. Trombocitopenia e neutropenia severas ocorreram individualmente em 1,8 % dos pacientes e anemia severa ocorreu em 1,4 % dos pacientes. Deverão ser adotadas as devidas precauções para aqueles pacientes com contagem de neutrófilos < 1500/mm3 e/ou contagens de plaquetas < /mm3, considerando que a experiência clínica é limitada neste tipo de paciente.deverá ser considerada a necessidade de se realizar regularmente contagem de células sangüíneas, incluindo plaquetas, durante a terapia com Mabthera Outros eventos adversos Eventos pulmonares, incluindo broncoconstrição, foram relatados com a terapia de Mabthera, sendo que apenas 2% do total de pacientes receberam broncodilatadores. Foi observado um único caso de bronquiolite obliterante. Apesar de Mabthera induzir a depleção das células B e poder estar associado a diminuição de imunoglobulinas séricas, a incidência de infecções não parece ser maior que a esperada para este grupo de pacientes. Infecções mais sérias foram observadas com freqüência consideravelmente menor, quando comparadas a quimioterapia convencional. Durante o tratamento e até 1 ano após a terapia, aproximadamente 17% e 12%, respectivamente, dos 19

20 pacientes desenvolveram infecções. Estas infecções eram usualmente leves, comuns e não oportunistas. 7. PLASMAFERESE Indicação: Rejeição aguda mediada por anticorpos ou Recidiva de GSF Frequência recomendada: 1 sessão diária por 3 dias consecutivos e depois em dias alternados (3 x semana) e seguir resposta clínica e também anticorpos no PRA por Luminex. Providenciar albumina humana nos casos de recidiva de GESF Se uso combinado com IVIG, a plasmaférese deve ser feita em dias alternados e a IVIG logo após a sessão de plasmaférese (devido remoção da IVIG com a PF). 20

21 SESSÃO 2. IMUNOSSUPRESSÃO SEGUNDO O TIPO DE DOADOR Revisão: Cláudia Oliveira DOADOR VIVO DOADOR vivo idêntico Prednisona Micofenolato mofetil sódico (Myfortic) Tacrolimus (Prograf) CONSIDERAR: Tx sem corticóide neste grupo, fazendo indução com basiliximab. DOADOR vivo haplo-idêntico Prednisona Micofenolato mofetil sódico (Myfortic) Tacrolimus (Prograf) Doador vivo HLA distinto Prednisona Micofenolato mofetil sódico (Myfortic) Tacrolimus (Prograf) Indução com Simulect 20mg no D0 e D4. Considerar indução com Timoglobulina nos receptores de alto risco. Receptores de alto risco: PRA > 20-30% antes do TX (PRA atual) PRA em pico > 50% (PRA histórico) 21

22 Segundo transplante, sendo o primeiro perdido por causa imunológica nos primeiros 2 anos Receptor de 3º ou 4º transplante, independente do grau de sensibilização HLA Raça negra ATENÇÃO Os imunossupressores Prednisona, Tacrolimus (Prograf) e Micofenolato mofetil sódico (Myfortic) deverão ser iniciados no dia 2 do Tx com doador vivo, por ocasião do internamento. Em todo transplante, deverá ser feito Solumedrol 500 mg diluído em 200 ml de SF 0,9%, EV, em 1 hora, antes do Tx No dia do TX, fazer às 5 horas da manhã - metade da dose diária de MPS, Prograf (a outra metade destes imunossupressores deve ser administrada às 20h) e não administrar a prednisona, pois foi feito solumedrol antes de ir para SO. DOADOR FALECIDO Prednisona Micofenolato mofetil sódico (Myfortic) Tacrolimus (Prograf) Indução com Simulect 20mg no D0 e D4 ou Timoglobulina conforme indicações do protocolo descrito na sessão IMUNOSSUPRESSORES Se indução com Timoglobulina, não iniciar Tacrolimus (Prograf) enquanto estiver em uso da Timoglobulina ATENÇÃO - Dose dos imunossupressores imediatamente antes do Tx Micofenolato mofetil sódico (Myfortic) - fazer ½ da dose antes do Tx e ½ da dose, 12 horas após. 22

23 Prograf - 0,10 mg/kg antes do Tx e 12 horas após, se indução com simulect. Se indução com Timoglobulina, não fazer Tacrolimus no primeiro dia Solumedrol 500 mg, 1 hora antes do Tx Simulect - imediatamente antes da ida ao Centro Cirúrgico Timoglobulina - iniciar infusão no início da cirurgia SESSÃO 3. TIPOS DE REJEIÇÂO AGUDA E TERAPIA Revisão: Cláudia Oliveira A. Rejeição Aguda Celular Forma túbulo-intersticial Interstício: edema, infiltrado por linfócitos (em menor escala monócitos e plasmócitos) Tubulite: linfócitos e monócitos se estendem para a parede e luz dos túbulos, com alterações degenerativas das cél. epitieliais tubulares. Detectada em túbulos não atróficos Forma vascular Linfócitos e monócitos na íntima vascular. Edema e vacuolização das células endoteliais, separada da parede vascular. Não há necrose da parede arterial. Geralmente ocorre associada à rejeição túbulo-intersticial B. Rejeição Aguda Mediada por Anticorpos Forma vascular: mais incomum Arterite necrotizante, com necrose fibrinóide mural e inflamação na parede arterial (linfócitos, monócitos e neutrófilos) Trombose luminal é comum Células endoteliais severamente lesadas Resulta em necrose cortical com hemorragia intersticial IMF: IgG e C3 na parede arterial 23

24 Resposta pobre ao tratamento Forma C4d+, sem envolvimento vascular: mais comum (microvascular) C4d+ nos capilares peritubulares, difuso Marcador de ativação do complemento associada com rejeição humoral Formas de apresentação na biópsia: NTA Associada com rejeição mediada por células Neutrófilos e macrófagos nos capilares peritubulares, glomérulos e túbulo-interstício P.S.Rejeição vascular: pode ser mediada por células ou por anticorpos TERAPIA DA REJEIÇÂO AGUDA 1. Rejeição Aguda Celular forma túbulo-intersticial: Solumedrol 500 mg, EV, 3 dias consecutivos (diluído em 200 ml SF 0,9% correr em 1 hora) Aguardar resposta até 5 dias Se não houver resposta: rebiopsiar, para avalia necessidade de terapia como Timoglobulina. 2. Rejeição Aguda Celular forma vascular Timogloblulina - 1 mg/kg/dia, 1 x dia, por 7-10 dias. Diluir em 500 ml SF 0,9%, correr em 4 horas, conforme protocolo. 3. Rejeição Aguda Mediada por Anticorpos (Rejeição Aguda Humoral) Plasmaferese + IVIG plasmaférese seguida de IVIG 400 mg/kg dias alternados durante 5 dias. Reavaliar após este período a necessidade de prolongar Plasmaférese ou fazer Rituximab. Rituximab: 375 mg/m 2, EV, 2 doses (intervalo de 7 dias) 24

25 SESSÃO 4. PRÉ-OPERATÓRIO e PÓS-OPERATÓRIO Revisão: Cláudia Oliveira A. PRÉ-OPERATÓRIO 1. RECEPTOR Clister glicerinado à noite (véspera do Tx doador vivo). Não fazer no Tx com doador falecido. Diazepan 5 mg à noite e na manhã do Tx Profilaxia antibiótica: Cefazolina 2g EV, imediatamente antes do Tx (no centro cirúrgico) Solumedrol 500mg, EV, antes de ir para CC (6 horas) Simulect, EV, quando indicado, na hora em que for chamado para o Centro Cirúrgico Dose matinal de Tacrolimus/Myfortic às 5horas (no dia do Tx com doador vivo) ou imediatamente antes do Tx com doador falecido. Completar a dose noturna do Myfortic/Prograf no pós-operatório Punção de acesso periférico antes de ir para CC Verificar peso em jejum: observar se está abaixo do peso seco, para reposição antes de ir ao CC. No Centro Cirúrgico: punção de acesso central com aposição cateter com dupla via para infusão de líquidos e posterior coleta diária de sangue, ou para infusão de Timoglobulina quando indicado Não fazer tricotomia na enfermaria (apenas no CC) No Tx com doador falecido, colher antes do Tx: hemograma, potássio, TAP e TPTA (se não tiver dialisado com heparina) e fazer radiografia de tórax em AP/Perfil. 25

26 2. DOADOR VIVO Clister glicerinado à noite (véspera do Tx) Diazepan 5 mg à noite e na manhã do Tx Profilaxia antibiótica: Cefazolina 1 g EV antes da ida ao CC Hidratação vigorosa a partir de 6 horas: 1000 ml de Ringer lactato e 1000 ml de SF, EV, 80gotas/min (administrar os 2000ml de líquidos antes de ir para o CC) B. PÓS-OPERATÓRIO 1. RECEPTOR Medir diurese horária Manter reposição de 100% da diurese horária por horas (rigorosamente), sendo 50% de SF 0,9% e 50% de SG ou Frutose a 5%. Conforme diurese horária e após resultado do potássio sérico da noite do Tx, prescrever reposição horária de potássio Se não houver diurese na primeira hora, avaliar estado de hidratação. Se inadequada, fazer reposição com SF rápido. Se adequada, administrar furosemida, na dose de mg se doador vivo e 100 mg se doador falecido, podendo esta dose ser repetida, e mantida de 6/6 horas se houver alguma resposta diurética Após horas, quando o paciente já deverá estar com menor volume urinário horário, e quando já está aceitando líquidos por via oral, poderá ser calculada uma reposição para 24 horas (de acordo com o peso do paciente e com a diurese horária nas horas imediatamente anteriores) ou reduzir reposição horária para 70-80% da diurese, se esta ainda for muito abundante. Pesar o paciente duas vezes ao dia enquanto ele estiver com hidratação venosa. 26

27 Após horas de transplante, medir diurese de 3/3 horas (para avaliar se a reposição calculada para 24 horas está proporcional ao volume urinário) Iniciar fisioterapia respiratória/aerossol no primeiro PO. Exames a realizar no PO imediato: Hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, gasometria venosa, Rx tórax no leito Raios X de tórax no leito: avaliar posição do cateter, presença de pneumotórax ou atelectasias. Retirar o dreno Porto-vac logo que a drenagem de 24 horas seja menor ou igual a 50 ml/dia Retirar a sonda vesical no 5º PO (a não ser que haja determinação em contrário) 2. DOADOR a. PO imediato: Rx de tórax no leito + hidratação venosa b. Primeiro PO Retirar sonda vesical Dieta líquida restrita Manter hidratação venosa (já que aceitação por via oral ainda é pequena) Aerossol/Fisioterapia/Luftal de 6/6 horas Analgesia (Buscopan ou Dipirona) e Antieméticos (Plasil ou Plamet) Colher exames laboratoriais conforme protocolo: hemograma, bioquímica, sumário e urina e urinocultura Se tudo estiver bem, alta no terceiro PO. C. ROTINA PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES PÓS-TRANSPLANTE 1. RECEPTOR 27

28 Pós-operatório imediato Rx de tórax no leito Hemograma Completo Glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, gasometria venosa 1 o PO D1 Hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, TGO, TGP, gama-gt, Fosfatase Alcalina, LDH, Ácido Úrico, Colesterol, Triglicerídeos, dosagem de tacrolimus (se transplante com doador vivo; se Tx c/ doador falecido, solicitar no D2 de transplante) Se anúria: US com doppler do enxerto ATENÇÃO- no 1º PO os exames são mais completos, para termos uma visão do basal do paciente em termos de hiperuricemia, dislipidemia, etc 2 o PO D 2 Hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, dosagem de tacrolimus (se não tiver colhido no dia anterior) Ultrasom com doppler do enxerto renal 3 o PO- D 3 Hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, TGO, TGP, dosagem de tacrolimus Sumário de urina Urinocultura 4 o e 5 o PO D4 e D5 Hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio Sumário de urina se indicado Retirar sonda vesical no D5 28

29 6 o PO D6 Hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, TGO, TGP, gama-gt, Fosfatase Alcalina, LDH, Ácido Úrico, Colesterol e frações, Triglicerídeos, dosagem de tacrolimus Sumário de urina Urinocultura com TSA A partir do D7, enquanto permanecer internado, solicitar exames rotineiramente às 2 a, 4 a, e 6 a feiras: Às 2 a feiras: Hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, TGO, TGP, gama-gt, Fosfatase Alcalina, LDH, Ácido Úrico, Colesterol, Triglicerídeos, dosagem de tacrolimus Sumário de urina Urinocultura com TSA Às 4 a e 6 a feiras: Hemograma, glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, dosagem de tacrolimus Outros exames poderão ser solicitados conforme indicados. Se o paciente não estiver urinando, fazer US com doppler do enxerto renal 1 vez/ semana até recuperar diurese (preferencialmente às 2 a feiras). Retirada da sonda vesical: geralmente com 5 dias Retirada do dreno Porto-vac: quando drenagem < 50 ml/24 horas. Se drenagem elevada por mais de 3 dias, fazer exame de bioquímica do líquido drenado (uréia, creatinina, potássio, albumina) para comparar com a bioquímica sérica e diferenciar linfa/plasma de urina 29

30 Retirada de pontos cirúrgicos: geralmente com 14 dias 2. ROTINA PARA O DOADOR PO imediato: Rx de tórax no leito Checar a prescrição que vem do CC: não manter antibióticos e não prescrever anti-inflamatórios D1 da nefrectomia Hemograma COmpleto Uréia, creatinina, sódio, potássio Sumário de urina Urinocultura com TSA Alta hospitalar - geralmente no 3º PO Retirada de pontos com 7-10 dias Retorno ao Ambulatório de Nefrologia com exames com 30 dias. 30

31 SESSÃO 5. BIÓPSIA DO ENXERTO RENAL Revisão: Dr Wilson Mendes A biópsia renal percutânea pode ser realizada por varias razões dentre elas o diagnóstico exato, determinar a natureza da terapêutica, ajudar a decidir se a terapêutica será útil e o grau de atividade ou cronicidade de várias nefropatias. Devemos lembrar que as informações obtidas com a biópsia renal são afetadas por vários fatores: natureza da lesão renal (focal ou difusa), pela representatividade do material obtido As alterações encontradas devem ser interpretadas conjuntamente com os achados clínicos e laboratoriais. Indicações: No transplante renal, a biópsia renal é um procedimento de fundamental importância para o esclarecimento das várias causas de disfunção do enxerto renal como rejeição aguda celular e humoral, nefrotoxicidade pelos inibidores de calcineurina, recidiva de doença de base, glomerulopatias de novo, nefropatia crônica do enxerto, proteinúria e/ou hematúria a esclarecer, nefropatia por BK vírus. Análise do material de biópsia renal A análise do material obtido da biópsia do enxerto renal pode ser feita através de vários métodos: Microscopia óptica Imunofluorescência: IgG, IgA, IgM, C3, C1q, albumina, fibrina, cadeias leves kappa e lambda. Pode ser pedido estudo especial para depósitos amilóides, suclasses de IgG e cadeias do colágeno (alfa 3,4,5). Pesquisa de C4d e SV40 em amostras de enxerto renal para rejeição humoral e nefropatia por BK vírus respectivamente. Microscopia eletrônica: especialmente para doença de lesão mínima, GESF, GNMP, GNM, Alport, Doença da membrana basal fina. 31

32 Avaliação pré-biópsia do enxerto renal História clínica: o nefrologista responsável pelo procedimento deve fazer seu próprio julgamento clínico do procedimento que vai realizar, não devendo fazer a biópsia se discordar de sua necessidade ou do momento oportuno para fazêla. Exame fisico: A pele da área da biópsia deve estar sem sinais inflamatórios e a PA < 140/80 mmhg O paciente deve estar apto a sequir instruções simples. Exames laboratoriais: Hemograma completo com contagem de plaquetas Bioquímica TPTA e TAP Tempo de sangria. O nefrologista responsável pelo procedimento deve checar normalidades dos exames acima. US renal prévio: definir tamanho do enxerto renal, se tem cistos ou anormalidades anatômicas, se tem hidronefrose ou coleções peri-renais Outros cuidados: Avaliar se o paciente vem em uso de AAS, AINES ou agentes antitrombóticos (clopidogrel, anticoagulantes orais, etc). Os medicamentos devem ser suspensos 1 semana antes do procedimento e retornado somente 1 semana após (avaliar se isto será possível a cada caso). Para pacientes em uso de heparina profilática, a mesma deve ser suspensa no dia anterior ao procedimento e reiniciada no dia sequinte se não houver sangramento. Corrigir anemia se Hb < 8 g/dl: transfusão de hemáceas S/N Em pacientes com uremia ou com tempo de sangria alterado: estas alterações devem ser corrigidas antes da biópsia com hemodiálise ou DDAVP. 32

33 Contra-indicações relativas á biopsia renal percutânea Múltiplos cistos ou tumor renal Hidronefrose Infecção renal ou peri-renal ativa Anormalidade anatômica Infecção no local de punção Paciente não cooperativo Contra-indicações absolutas para biopsia renal percutânea Hipertensão arterial severa não controlada Coagulopatia não corrigida Situações especiais: Pacientes sob anticoagulação crônica Considerar se a biópsia do enxerto renal é essencial para o diagnóstico, prognóstico e ou manejo do paciente Considerar a indicação da anticoagulação, o risco de evento trombótico se a anticoagulação for interrompida e o risco de sangramento após a biópsia renal. Uso de Marevan: considerações devem ser individualizadas de preferência com participação ativa de hematologista. O Marevan deve ser suspenso até INR < 1,3 ou revertido com uso de vitamina K. De acordo com o risco de eventos tromboembólicos, deve ser avaliado se o uso de heparina é necessário antes da biópsia quando INR < 2.0 e após a biópsia até o reinício do anticoagulante oral. Reiniciar anticoagulação oral 7 dias após se não houver evidências de sangramento (queda Ht/Hb) Uso de heparina endovenosa: a heparina deve ser suspensa 6 horas antes da biópsia para normalizar TPTA e se possível não deve ser reiniciada até horas. Manter PA < 140/80 mmhg 33

34 Técnica da biópsia renal Todos os pacientes devem assinar o consentimento informado Imediatamente antes da biópsia deve ter implantado um acesso venoso periférico. Biópsia do enxerto renal deve ser guiada com US em tempo real, podendo ser feita à beira do leito. A biópsia deve ser feita sob anestesia local Usualmente a agulha é posicionada na borda lateral convexa no pólo superior, e introduzida em posição perpendicular, seguido pela remoção de 2 fragmentos. Tipos de agulhas: Manual: Franklin/Silverman (em desuso) Semiautomática: Trucut Agulhas para pistolas automáticas: mais usadas na atualidade. De preferência utilizar agulha calibre 14 para rim nativo e calibre 16 para enxerto renal. Geralmente são obtidas duas amostras de tecido renal. De preferência e se necessário dividir a amostra e enviar as extremidades para Imunofluorescência. Armazenamento e transporte das amostras: em meio específico para o estudo desejado: Formol para MO, SV40 e C4d Solução de Michel para Imunofluorescência Glutaraldeído para ME Complicações da biópsia renal 1. Sangramento: principal complicação pós-biópsia, podendo ser de três formas: 34

35 Para sistema coletor: hematúria micro ou macroscópica com possível obstrução ureteral. Embaixo da cápsula renal: tamponamento sob pressão causando dor Para espaço perinefrético: formação de hematoma com possível queda do Hct/Hb. A maioria absoluta dos sangramentos clinicamente significativos ocorrem no intervalo de 12 a 24 horas pós-biópsia renal. Principais fatores de risco para sangramento: TPTA, TAP e tempo de sangria alterados e plaquetopenia Fatores de risco adicionais: ClCr < 60 ml/min ou Creatinina > 2 mg/dl, Hipertensão não controlada (PA >140/80mmHg) e anemia (Hb< 8g/dl). Incidência e intensidade do sangramento: influenciados pela perícia do nefrologista em realizar biopsia renal. Hematúria microscópica transitória: presente em quase todos os pacientes Hematúria macroscópica: 3 a 18% Queda da Hb em 1 g/dl: aproximadamente 50% Sangramento suficiente para causar hipotensão: 1 a 2% Sangramento requerendo transfusão: aproximadamente 6% Cirurgia para controlar sangramento: 0.1 a 0.4% Nefrectomia para controlar sangramento: em torno de 0.3% Risco de mortalidade: 0.02 a 0.1% Rara forma de sangramento: punção de aorta, artéria renal ou veias colaterais 2.Outras complicações relacionadas a biópsia renal Dor: obstrução ureteral Fístula arteriovenosa Page kidney : hematoma subcapsular produzindo isquemia por pressão e ativação persistente do sistema renina-angiotensina Infecção do tecido perirenal Punção de fígado, pâncreas, baço: raras 35

36 Observação pós-biópsia renal 1.Paciente deve ficar deitado posição supina por 4-6 horas e após este tempo deve permanecer em repouso no leito. 2.PA e pulso: 15/15 mim na 1ª hora 30/30 mim na 2ª hora Depois horária por 6 horas Controle da PA: manter PA < 140/90 mmhg 3.Controle de Ht/Hb Colher Ht/hb com 12 horas ou 24 horas nos pacientes de baixo risco Colher Ht/hb com 6,12 e 24 horas nos pacientes com fatores de risco para sangramento Monitorização com sinais vitais e Ht/Hb mais frequentes naqueles pacientes que estavam sob uso de anticoagulação. 4.Período de observação intra-hospitalar pode ser de 12 horas em pacientes de baixo risco, mas o período ideal de observação e repouso é de 24 horas Tempo de reconhecimento das complicações maiores: 4 horas: 38% horas: 67% 12 horas: 89% 24 horas: 91% Tipos de biópsia renal não percutânea 1. Cirúrgica: indicado quando coagulopatia não corrigida, rim nativo solitário, biópsia percutânea sem sucesso. 2. Biópsia renal laparoscópica 36

37 3. Biópsia renal transjugular: hoje impraticável pelo custo e pela necessidade de material e equipe especializada. Maior utilidade se necessário biópsia combinada de fígado-rim, coração-rim Se biópsia cirúrgica: fazer profilaxia com cefazolina 2 g, EV, antes da Bx. RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES DO KDIGO Indicações de biópsia do enxerto renal 1) Aumento persistente, inexplicado na creatinina sérica (1C) 2) Creatinina sérica não retorna aos valores basais após terapia de rejeição aguda (2D) 3) Biópsia a cada 7-10 dias durante função retardada do enxerto (2C) 4) Quando a função renal esperada não é alcançada com 1-2 meses após o Tx (2D) 5) Início de nova proteinúria (2C) ou Proteinúria inexplicada 3 g/g de creatinina ou 3 g/24 horas 37

38 SESSÃO 6. PROFILAXIAS PÓS-TRANSPLANTE Revisão: Cláudia Oliveira Ranitidina mg/dia ou Omeprazol mg/dia, durante 6 meses Nistatina - para profilaxia de monilíase, durante dias Antiparasitários - no transplante com doador vivo, deverá ser feita previamente ao Tx. No doador falecido, fazer a partir do primeiro PO. Albendazol - 400mg/dia por 3-5 dias Secnidal: 2g/dia (dose única). Bactrim - 1 cp à noite, durante 6 meses, para profilaxia de ITU e infecções por P.carinii/Nocardia/Listeria. No caso de doador com sorologia positiva para toxoplasmose e receptor com sorologia negativa, manter por 12 meses. No caso de alergia ao Bactrim, fazer Dapsona 100 mg - 01 cp, VO, dia (profilaxia para P. Carinii e Toxoplasma) Isoniazida - Profilaxia para Tuberculose deve ser feita com Isoniazida 300 mg em jejum (iniciar no 2º PO) durante 9 meses nos seguintes casos: Receptores com história prévia de tuberculose Receptor com PPD reator forte pré-transplante > 5 mm) Receptor com PPD não reator ou reator fraco e doador PPD reator forte, e com história de contato familiar com casos de Tb Profilaxia Para Citomegalovirus Em Tx Órgãos Sólidos a. Doador CMV positivo, receptor CMV negativo: profilaxia com valganciclovir oral (Valcyte), 450 mg 2 x dia ( se função renal normal) por 200 dias (6 meses). 38

39 . b. Receptor CMV positivo, independente do status do doador => fazer profilaxia com ganciclovir endovenoso (5 mg/kg/dia - dose profilática), quando realizar terapia com Timoglobulina. Iniciar juntamente com Timoglobulina e manter EV enquanto internado, depois passar para valganciclovir oral por 100 dias. ATENÇÃO: Na falta do valganciclovir, fazer ganciclovir oral (Cymevenecomprimidos de 250 mg) durante 3 meses, a partir da data do Tx. Os resultados com Cymevene oral tem sido ruins como agente profilático para CMV. Além disto, a droga pode induzir a resistência. 1) Doador (+) / Receptor (-): Profilaxia durante 200 dias a partir da data do Tx com: Ganciclovir: 5 mg/kg/dia, EV, 1 x dia, durante a internação hospitalar (iniciar no 1 PO do Tx), seguido de: Valganciclovir (1cp = 450 mg): 900 mg, VO, 1x/dia, por 100 dias (para função renal normal) Ganciclovir: 5 mg/ kg/ dia, EV, por 100 dias se função renal normal (Clearance de creatinina > 70 ml/min), seguido por ganciclovir oral por 100 dias Ajustar doses do Ganciclovir EV profilático de acordo c/ clearence de creatinina: Cl cr ml/min: 2.5 mg/kg/dose cada 24 hs Cl cr ml/min: 1.25 mg/kg/dose cada 24 hs Cl cr ml/min: mg/kg/dose cada 24 hs Cl cr < 10 ml/min: mg/kg/dose 3 x semana após hemodiálise Ajustar doses do Valganciclovir VO profilático de acordo c/ clearence de creatinina: 39

40 Cl cr ml/min: 450 mg 1 x dia Cl cr ml/min: 450 mg a cada 2 dias Cl cr ml/min: 450 mg 2 x semana Valganciclovir (Valcyte): cp de 450 mg CrCl (ml/min) Dose de indução Dose de manutenção mg duas vezes ao dia 900 mg uma vez ao dia mg duas vezes ao dia 450 mg uma vez ao dia mg uma vez ao dia 450 mg a cada 2 dias mg a cada 2 dias 450 mg 2 x semana Pacientes em hemodiálise Para pacientes em hemodiálise (CrCl <10 ml/min) recomenda-se usar ganciclovir intravenoso [no lugar de Valcyte (cloridrato de valganciclovir)], de acordo com o algoritmo de redução de dose citado na bula aprovada para Cymevene (ganciclovir) intravenoso 2) Receptor (+) (independente do doador): Indicado se o paciente fizer uso de terapia anti-linfocítica (ex. Timoglobulina): Iniciar Ganciclovir EV, 5mg/kg/dia no 1º pós-operatório, e manter durante internamento. Ajustar doses para ganciclovir EV segundo a função renal Depois de alta: passar para Valganciclovir oral 900 mg/dia ou Ganciclovir oral: 1g, VO, 8/8 h, por 3 meses (1cp=250 mg) Ajustar dose do Ganciclovir VO profilático de acordo c/ clearence de creatinina: Cl. Creat. 70 ml/min: 1000mg 3 x dia Cl. Creat. entre ml/min: 500 mg 3 x dia Cl. Creat. entre ml/min: 500 mg 2 x dia Cl. Creat. entre ml/ min: 500 mg VO, a cada 24 h Cl. Creat. < 10 ml/min: 500 mg, 3 x semana 40

41 Ajustar doses do Valganciclovir VO profilático de acordo c/ clearence de creatinina: Cl cr ml/min: 450 mg 1 x dia Cl cr ml/min: 450 mg a cada 2 dias Cl cr ml/min: 450 mg 2 x semana 3) Doador (-)/ Receptor (-): profilaxia não indicada Exceto se o paciente receber hemoderivados (concentrado de hemácias ou plaquetas) sem filtro de leucócitos. Efeitos colaterais Foram observadas leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia severas, depressão da medula óssea e anemia aplástica em pacientes tratados com Valcyte (cloridrato de valganciclovir) e ganciclovir. A terapia não deve ser iniciada se a contagem absoluta de neutrófilos for inferior a 500/mm3, caso a contagem de plaquetas seja inferior a /mm3 ou a hemoglobina seja inferior a 8 g/dl. 41

42 SESSÃO 7. COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS PÓS-TRANSPLANTE Revisão: Cláudia Oliveira 1. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ITU precoce (primeiros 3-6 meses) - tratar com antibióticos por 14 dias. Se a ITU for no primeiro mês, tratar 21 dias. Iniciar com antibiótico parenteral se o paciente ainda estiver internado, e mudar para oral logo que cultura de urina negativar. ITU tardia - terapia convencional por dias Bacteriúria assintomática tratar se ocorrer no primeiro mês de Tx. Após este período, não tratar, a menos que ocorram sintomas. ITU recorrente - proceder investigação para afastar: RVU, anormalidades na bexiga, estenose ureteral. Solicitar: Ultrassom, cistografia miccional e urodinâmica. Exame de eleição na suspeita de fístula urinária - renograma com DPTA. Profilaxia imediata para ITU - será feita com Bactrim, desde o 1º. PO até 6 meses pós-tx (não foi feita a opção por profilaxia com quinolonas). A profilaxia tardia com antibiótico oral por 3-6 meses deve ser feita apenas nos casos com recidiva de ITU. Nos pacientes com derivação urinária ou cateterismo intermitente, não adianta fazer quimioprofilaxia, e além disto a profilaxia pode selecionar bactérias resistentes. Nestes pacientes, só tratar a ITU que seja sintomática. 42

43 Uso de duplo J - será colocado nos casos de dificuldade técnica ou bexiga pequena. 2. INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS Quando diagnosticado infecção por CMV, fazer tratamento com ganciclovir EV durante dias (dependendo da severidade do quadro). Se for feito um tempo menor EV, completar os 28 dias com valaganciclovir. Apresentação: frasco ampola de 500 mg Doses terapêuticas recomendadas de acordo com o clearance de creatinina: o 70 ml/min - 5 mg/kg, EV, de 12/12 horas o ml/min 2,5 mg/kg/dia, EV, de 12/12 horas o ml/min 2,5 mg/kg/dia o ml/min - 1,25 mg/kg/dia o < 10 ml/min 1,25 mg;kg/dose, 3 x semana (pos-hd) Fazer a dose diluída em 200 ml de SG 5% ou SF 0,9%, correndo em 1 hora Quando for disponível, acompanhar a resposta ao tratamento com o PCR para CMV, inclusive para avaliar se será necessário prolongar o tratamento por 6 semanas. 3. VARICELA PÓS-TRANSPLANTE o Internar o paciente e manter o paciente em isolamento o Iniciar terapia com aciclovir endovenoso, mantido por 14 dias o Reduzir ou suspender Cellcept transitoriamente (dificulta a formação de anticorpos anti-varicela zoster) Terapia Endovenosa 43

44 Nome comercial: Zovirax Apresentação: frascos com 250 mg Dose: 10 mg/kg/dose, EV de 8/8 horas, para função renal normal. Em crianças: 1500 mg/m2/dia cada 8 horas Concentração recomendada < 7mg/ml e diluir em SG 5%. Diluir em 250 ml de SG 5% e administrar em 2 horas. A administração lenta é para prevenir cristalização a nível dos túbulos renais Ajuste de dose do aciclovir na Insuficiência Renal: uso EV Clearance Dose ml/min 5-10 mg/kg/dose de 12/12 horas ml/min 5-10 mg/kg/dose de 24/24 horas < 10 ml/min 2,5-5 mg/kg/dose de 24/24 horas Atenção: Em casos bem iniciais e benignos, pode ser tentado terapia oral para a varicela com aciclovir (ou valaciclovir). Crianças mg//kg/dose (até 800 mg) 4 x dia Adultos mg/dose cada 4 horas, 5 x dia Adultos terapia com valaciclovir (Valtrex) 250mg - 02 cp, VO, 12/12 horas 4. HERPES ZOSTER PÓS-TRANSPLANTE Terapia Oral Crianças mg/m 2 /dose 4-5 x dia, 10 dias Adultos mg cada 4 horas (5 x dia) por 10 dias Terapia Endovenosa Crianças e adultos mg/m 2 /dose ou 10 mg/kg/dose cada 8 horas Se nefrotoxicidade ocorrer: reduzir para 5 mg/kg/dose de 8/8 horas 44