OBERDAN ANDRIANI FACETAS DE PORCELANA FLORIANÓPOLIS 2001

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1 tf Op LI S C C CS-0 Setoribi OBERDAN ANDRIANI FACETAS DE PORCELANA Monografia apresentada it Escola de Aperfeiçoamento Profissional ABO-SC para obtenção do titulo de Especialista em Dentistica Restauradora. Orientador: Prof. Luis Antônio Felippe rs- FLORIANÓPOLIS 2001

2 UPS C7 tlitsliorech.seturia,, C 05-0 Dedicatória Do fundo do meu coração, dedico esta modesta mas gratificante revisão de literatura sobre facetas de porcelana, a minha amada mulher Nilza, por razões que somente o intimo do meu coração conhece, além do empenho demonstrado, o estimulo, a esperança em mim e todo o amor próprio de um ser que ama e está sempre a estender a mão ao outro, diuturnamente. Assim ela o faz.

3 I P EithlIorecr, COSO ;a Agradecimentos Agradeço a Deus o dom da vida e da saúde. A meus queridos pais a orientação e a minha formação universitária cristã. A todos meus orientadores, professores e mestres, desde o meu jardim de infância até os momentos de minha pós-graduação, por toda a bagagem básica cívico-escolástica até a mais presente informação cientifica na área odontológica.

4 Se fecharmos a porta para todos os erros, a verdade acabará ficando de fora. Rabindranath Tagore

5 RESUMO 0 presente trabalho apresenta uma revisão de literatura e caso clinico sobre facetas laminadas de porcelana que demonstra como é possível a obtenção de um resultado altamente estético e previsível, através de conceitos da odontologia adesiva, desde que executado um rígido protocolo clinico e laboratorial. Neste sentido, conceitos básicos e clássicos como indicações e contra-indicações, vantagens e desvantagens, material, seleção do caso, plano de tratamento, preparo, moldagem, temporização, comunicação laboratorial, prova, cimentação, acabamento, manutenção e reparo são abordados de forma sucinta e orientadora. Palavras-chaves: facetas laminadas, porcelana, odontologia adesiva, revisão de literatura, caso clinico.

6 ABSTRACT This work presents a literature review and case report on porcelain laminate veneers that describe how is possible to obtain a more esthetic and predictable result using concepts from the adhesive dentistry, since a rigorous clinical and laboratory protocol is performed. In this sense, basic and classic concepts as well as indications and limitations, advantages and disadvantages, material, case selection, treatment planning, tooth preparation, impression, temporization, laboratory communication, try-in, placement, finishing and polishing, maintenance and repair are briefly considered. Key-words: laminate veneers, porcelain, adhesive dentistry, literature review, case report.

7 SUMÁRIO RESUMO 05 ABSTRACT INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA lo 2.1 Indicações e contra-indicações Vantagens e desvantagens Classificação das porcelanas Critério de seleção da porcelana Seleção do caso Plano de tratamento Preparo Moldagem Temporização Seleção da cor, forma e textura: Comunicação laboratorial Dentes escurecidos: clarear ou não em funolo da otimização da estética dos laminados? Prova e adaptação das facetas Fraturas, problemas laboratoriais e modificações pós-queima Cimentação Acabamento Manutenção Reparo de porcelanas CASO CLÍNICO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS 59

8 8 1. INTRODUÇÃO A procura de excelência estética nos dentes anteriores por parte dos pacientes é constante e crescente 1 '2. Em função da grande publicidade de um sorriso perfeito nos meios de comunicação, os pacientes estão mais críticos em relação aos resultados estéticos obtidos. Sendo a regido anterior da face uma área principal da percepção visual para a apreciação estética, não é um fato incomum tal nível de exigência. Várias opções tem sido propostas para restaurar a aparência estética na regido anterior 3-5. Por vários anos, a correção estética mais previsível e durável dos dentes anteriores era realizada através do preparo de coroas totais. Todavia, esta abordagem era indubitavelmente a mais invasiva, corn remoção substancial de grande quantidade de estrutura dental sadia e possíveis efeitos sobre os complexos pulpar e periodontal. 0 grande progresso da adesão à estrutura dental com os avanços feitos nos sistemas de adesão ao esmalte e à dentina 6 7, obtidos com a introdução dos sistemas adesivos multiasicos de condicionamento total 8 ' 9, juntamente com o desenvolvimento de resinas compostas de alta performance e de partículas pequenas, levou a técnicas adesivas mais conservadoras para o tratamento de dentes sem estética e para a correção da aparência facial. Como uma das opções, facetas de resina composta foram usadas para mascarar descolorações dentais e/ou para corrigir formas e/ou posições dentais não estéticas. Não obstante, tais restaurações sofriam pela longevidade limitada, pois as resinas compostas permaneciam susceptíveis à descoloração, ao desgaste, infiltração e às fraturas marginais, reduzindo, desta forma, a possibilidade de um resultado estético a longo prazo'". Com o intuito de superar estas dificuldades e proporcionar um resultado estético com maior durabilidade, facetas laminadas de porcelana foram introduzidas na década de A idéia de facetas laminadas de porcelana não é nova. Embora esta técnica tenha sido descrita e idealizada pelo Dr. Charles Pincus nos anos 30 em Hollywood para realçar a aparência dos atores, atendendo assim, as necessidades da indústria cinematográfica que apresentava ao mundo estrelas de sorriso impecável, seu uso era restrito somente às horas de filmagem, em virtude da impossibilidade de fixação de forma definitiva n. Foram necessários grandes avanços na Odontologia para que esta técnica se tornasse amplamente reconhecida e aceita, tais como: 0 condicionamento ácido do esmalte por Buonocore em ;

9 9 A introdução das resinas BIS-GMA por Bowen nos anos 60 e o subsequente desenvolvimento dos compósitos dentais 15 ; 0 tratamento e adesão da superficie cerâmica concebidos por Rochete 16 em 1973 e totalmente documentado por Horn I7 (1983) e Calamia e Simonsen 18 (1984); 0 desenvolvimento de técnicas, como o tratamento da superficie cerâmica com géis ácidos adequados e agentes de ligação silano mais eficientes 19 ; A criação de novas cerâmicas com propriedades mecânicas, ópticas e estéticas ainda melhores20 ; 0 aperfeiçoamento da adesão à estrutura dental com grandes avanços na capacidade de adesão ao esmalte e 6. dentina6:7 ; 0 aperfeiçoamento das resinas compostas com cimentos compósitos de polimerização dual 21 ; O uso de instrumentos aprimorados para o correto preparo denta Todos esses fatores contribuíram para tornar o uso das facetas laminadas de porcelana uma alternativa conservadora, altamente estética e confidvel. Os indices de sucesso obtidos com esta técnica chegam à ordem de 95% em 5 anos 24 e de 91% aos 10 anos 25, sendo uma modalidade de tratamento previsível e bem sucedida que preserva ao máximo a estrutura dental sadia. 0 objetivo desta monografia é apresentar uma revisão de literatura e caso clinico que demonstram como é possível a obtenção de um resultado altamente estético e previsível, através de conceitos da Odontologia Adesiva Moderna, desde que seja executado um rígido protocolo clinico e laboratorial.

10 10 2. REVISÃO DE LITERATURA Indubitavelmente, quando se busca excelência estética na região anterior, as facetas laminadas de porcelana são o material de primeira escolha, sendo atualmente essenciais na Odontologia Estética. Desde sua introdução na década de 80, estes materiais tern evoluído e novas técnicas tern sido desenvolvidas. Vários estudos clínicos a longo prazo atestam a excelente durabilidade destas restaurações 10 ' 11 ' 25 ' 26 ' 27 ' 28. Friedman29, em um estudo sobre facetas de porcelana, relatou que 93% das 3500 facetas de porcelana colocadas em um período de 15 anos obtiveram sucesso, ao passo que 7% falharam. As falhas associadas com a cerâmica estavam relacionadas fratura, à micro-infiltração e à perda da adesão. Sessenta e sete por cento do total de falhas registradas para as facetas de cerâmica, durante este período, foram devido it fratura. As fraturas ocorreram principalmente na borda incisal das facetas em função da maior tensão exercida. Dumfahrt e Schãffer3 avaliaram a aplicação clinica e a longevidade de 205 facetas laminadas de porcelana por um período de 10 anos. Um índice de falha de 4% foi encontrado. Seis do total de sete falhas foram observadas quando as facetas estavam parcialmente unidas à dentina. A integridade marginal foi aceitável em 99% e classificada como excelente em 63%. A descoloração marginal superficial estava presente em 17%. Leve recessão marginal foi detectada em 31% e sangramento à sondagem foi encontrado em 25%, sendo que a probabilidade de longevidade neste período foi estimada em 91%. É interessante salientar que 99% dos pacientes classificaram a estética como excelente. Fundamentalmente, a execução de uma faceta laminada de porcelana consiste na substituição da estrutura dental por um material cerâmico que é unido adesivamente superficie dental, proporcionando propriedades ópticas, biológicas e mecânicas semelhantes a da estrutura denta sucesso desta união, através de um cimento resinoso, depende da durabilidade e resistência da adesão do laminado de porcelana em relação a três diferentes componentes: a superficie dental, o cimento resinoso e a própria faceta de porcelana. Magne e Douglas 32 demonstraram que as facetas de porcelana restauraram o comportamento mecânico e a microestrutura de dentes intactos4, in vitro, mesmo quando eles estavam unidos a uma superficie dentindria extensa utilizando um modo de aplicação otimizado de adesivos dentindrios. Estes mesmos autores, em outro estudo33 sobre o efeito

11 11 cumulativo de procedimentos restauradores sucessivos sobre a flexão de coroas anteriores em incisivos intactos e facetados, concluíram que os dentes facetados comportaram-se de forma semelhante aos dentes naturais, pois as facetas de porcelana permitiram manter a rigidez da coroa ou até mesmo aumentá-la. Peumans et al. 34 avaliaram 87 facetas de porcelana e relatar= um índice de sucesso de 93% após 5 a 6 anos, com apenas 7% das restaurações necessitando de algum tipo de intervenção clinica. Estes autores constataram que os cimentos resinosos representaram o elo fraco do sistema, sendo que 86% das facetas apresentaram pequenos defeitos marginais provocados pela perda do selamento marginal e remoção do cimento resinoso. Os conceitos em relação ao preparo de dentes para facetas de porcelana sofreram alterações durante os últimos anos. Embora os conceitos iniciais sugerissem preparo mínimo ou nenhum preparo, as idéias atuais suportam remoção de quantidades variáveis de estrutura dental. A redução do esmalte é necessária para melhorar a resistência adesiva da resina composta com a superficie dental. Embora os resultados da nova geração de sistemas adesivos dentindrios sejam muito promissores, a resistência adesiva da porcelana aderida ao esmalte ainda é superior quando comparada com a resistência adesiva dentina. A grande maioria dos dentes que recebem facetas de porcelana apresentam alguma remoção de esmalte, geralmente aproximadamente 0,5 mm, o que permite uma espessura minima de porcelana. Christensen35 afirma que 0,75 mm é a quantidade ótima de esmalte que deveria ser removida. Contudo, segundo Ferrari et al. 36, a extensão e espessura de esmalte na Area gengival dos dentes anteriores, não permite a redução de 0,5 mm sem transgressão sobre a dentina. Nattress et al. 37 avaliaram, in vitro, a profundidade e a exposição da dentina durante o preparo para facetas de porcelana e constataram que em uma técnica de preparo, a profundidade deste variou de 0,15 a 1,2 mm. As Areas cervicais e interproximais geralmente foram hiper reduzidas, ao passo que as Areas vestibulares foram hipo reduzidas. Mais de um terço dos dentes apresentavam margens em dentina. Os autores indicam a utilização de sistemas adesivos dentindrios na cimentação das facetas de porcelana. Brunton e Wilson38 avaliaram 95 modelos que foram selecionados aleatoriamente de um laboratório, com 157 preparos para facetas de porcelana, em que os aspectos do preparo foram quantificados e comparados com.os critérios aceitos pela literatura. Os resultados demonstraram que a maioria dos dentes (95%) foi sub-preparada e que mais da metade dos preparos (55%) não apresentava margens gengivais bem definidas.

12 12 Stacey39 estudou o complexo dente/cimento resinoso/porcelana. Este pesquisador relatou que um complexo muito forte foi obtido, in vitro, através da cimentação da faceta de porcelana. A resistência da combinação adesão porcelana/cimento resinoso/esmalte (63 MPa) foi significativamente mais alta do que as resistências adesivas separadas de resina composta/esmalte (31 MPa) e do cimento resinoso/porcelana condicionada e silanizada (33 MPa). Isto comprova que uma intima aposição do esmalte e da superficie da porcelana influencia sinergicamente na resistência da adesão cimento resinoso/esmalte e cimento resinoso/porcelana. Peumans et al. 40, em uma investigação laboratorial analisando ultramorfologicamente a interface adesiva das facetas de porcelana unidas à estrutura dental, confirmaram a alta retenção das facetas de porcelana. Fotografias com microscopia eletrônica de varredura com emissão de campo (1-.E-SEM) demonstraram um forte intertravamento micromeanico do cimento resinoso nas fissuras micro-retentivas da superficie dental condicionada com Acido fosfórico a 35%, em uma parte, e nas fissuras da superficie da porcelana condicionada com ácido hidrofluorídico a 9,5%, em uma outra parte. possível constatar, através dos estudos expostos, que as facetas laminadas de porcelana oferecem uni tratamento previsível e bem sucedido que preserva o máximo de substância dental sadia. Os resultados estéticos e a longevidade em um período extenso de observação são ótimos. As técnicas adesivas, através do condicionamento Acido, tanto do tecido dental como da porcelana, garantem alta resistência do laminado. Quando as facetas estão unidas 6. dentina ou quando o paciente apresenta algum tipo de parafiuição, os riscos de falha podem aumentar, sendo assim, sistemas atuais de adesão dentinária que apresentem propriedades superiores, com pesquisas bem documentadas, podem reduzir estes riscos. Existe, ainda, controvérsia em relação aos desenhos dos preparos, se estes poderiam afetar a resistência à fratura ou se uma configuração seria ou não superior outra. A adaptação marginal das facetas de porcelana é de um modo geral excelente. A microinfiltração pode ser minimizada através da localização das margens do preparo em esmalte e pela seleção de um cimento resinoso com alto conteúdo de carga. A resposta periodontal é minima ou quase nenhuma, desde que procedimentos de higiene oral e margens com acabamento liso sejam mantidas. Finalmente, estudos adicionais in vitro e in vivo são necessários para estabelecer respostas para muitas dúvidas que ainda permanecem.

13 Indicações e contra-indicações As facetas de porcelana são indicadas nos dentes com descoloração moderada provocada por tetraciclina, tratamento endodiintico, fluorose ou amelogênese imperfeita, resistentes aos métodos convencionais de clareamento; na correção de dentes anteriores com má formação (incisivos laterais conóides); na correção de dentes mal posicionados e mal alinhados; na restauração de dentes fraturados; no fechamento ou redução de diastemas e na restauração de dentes tratados endodonticamente 12,41,42 As facetas de porcelana são contra-indicadas nos casos onde ha insuficiente quantidade de esmalte saudável para os procedimentos de adesão; em pacientes que apresentam alguma deficiência oclusal, como mordida cruzada, sobremordida acentuada ou hábitos parafuncionais; em dentes com alteração de cor severa; em dentes excessivamente vestibularizados ou girovertidos, em pacientes com higiene oral inadequada; em dentes com restaurações múltiplas e/ou amplas e em dentes com coroa clinica curta41 ' Vantagens e desvantagens As principais vantagens das facetas de porcelana podem ser resumidas: Excelência estética A estética das porcelanas é decorrente de sua cor, translucidez e luminosidade, as quais são muito similares a da estrutura denta1 43. O caráter estético deste material cerâmico também é proveniente de sua capacidade de mimetizar a translucidez e a estrutura dos dentes naturais, o denominado efeito de metamerismo (efeito camaleônico), que faz com que estas restaurações transmitam parte da cor proveniente da estrutura dental remanescente e dos dentes adjacentes iocompatibilidade A aceitação biológica das facetas de porcelana é excelente. Dados de avaliação da porcelana quanto à estabilidade química, citotoxicidade e. potencial de provocar sensibilidade e irritação, demonstram que ela é igual ou melhor do que os demais materiais restauradores, sendo inerte aos tecidos gengivais e ao organismo como um todo -44'4'

14 14 Tratamento conservador A principal vantagem desta técnica é que ela é minimamente invasiva, com um preparo que exige quantidade reduzida de desgaste da estrutura dental, sendo fundamentalmente confinado ao esmalte 31 '41. Estabilidade de cor As propriedades da porcelana de alta lisura superficial e quase total impermeabilidade proporcionam uma estabilidade de cor superior a qualquer material odontológico com características estéticas46. Longevidade Vários estudos clínicos a longo prazo atestam a excelente durabilidade destas restaurações ,27,28 ' 11 ' '. Resistência mecânica As porcelanas possuem alta resistência mecânica, o que aumenta o seu potencial de durabilidade clinica 25'47'48. Resistência química Por sua estabilidade química, as porcelanas conseguem resistir a ação dos fluidos bucais, ao álcool, a medicamentos, a pacientes com bulimia, a pacientes que ingerem frutas cítricas e a diabéticos. Contudo, a aplicação de flúor tópico fosfato acidulado sob a estrutura de porcelana pode conduzir a perda da estrutura superficial, provocando problemas de brilho da peça protética49. Adesividade 0 prévio tratamento da superficie interna da cerâmica com ácido fluorídico cria microrretenções, permitindo o embricamento mecânico na interface resina/porcelana. A silanização desta superfície pré-condicionada permite uma união química, graças capacidade bifuncional do silano de unir-se com a resina e a porcelana50'51. As principais desvantagens das facetas de porcelana podem sér resumidas:

15 15 Técnica sensível O preparo para facetas de porcelana necessita de treinamento e habilidade técnica 314I Dificuldade na obtenção de excelência estética A obtenção de excelência estética é difícil e necessita de experiência, principalmente quando um único elemento dental será facetado. A correta escolha de cor, proporcionando harmonia com os demais dentes, representa tarefa complexa Potencial de fratura Ainda que novos sistemas cerâmicos estejam sendo desenvolvidos', principalmente com o objetivo de aumentar a resistência flexural e a tração, as porcelanas ainda são bastante friáveis. Os procedimentos clínicos de prova, ajuste e cimentação são muito delicados e críticos, exigindo do clinico cautela para que não ocorram fraturas na estrutura das peças cerdmicas 52. Difícil reparo O reparo das facetas de porcelana é extremamente dificil, pois tecnicamente não é fácil a obtenção de um resultado que mantenha a excelência estética da peça original de porcelana41. Tempo operacional maior O tempo operacional para as facetas de porcelana é maior do que o exigido para as facetas de resina, pois os procedimentos clínicos de cimentação e os procedimentos laboratoriais consomem muito mais tempo e são extremamente sensíveis á técnica 3141 Comunicação laboratorial Como todo procedimento que envolve uma etapa indireta, a comunicação com o laboratório de prótese é fundamental na obtenção do matiz, croma, valor e grau de textura que se adaptem corretamente ao perfil estético desejado técnico de laboratório deve ter os meios necessários para a comunicação adequada com o dentista 31, como o dentista deve ter a sensibilidade apurada no sentido de prever elementos, como por exemplo, cor do cimento resinoso a ser utilizado na cimentação ou a cor do substfato dental. para que estes rub interferiram no resultado estético final.

16 16 Temporização A confecção de restaurações provisórias, embora nem sempre necessárias, é uma tarefa que consome tempo e é de dificil execução. A obtenção de um provisório com boa adaptação, cumprindo os requisitos funcional e estético, sem agressão ao aparelho de inserção, é extremamente complexa 31 ' Classificação das porcelanas As cerâmicas são materiais não metálicos e inorgânicos fabricados a partir de minerais crus que sofrem cocção em altas temperaturas. As partículas desses materiais, quando colocados em fornos suficientemente quentes, sofrem coalescência e se transformam em massas sólidas. Tal processo é referido como sinterização 43. A porcelana, por sua vez, é um tipo especifico de cerâmica, material sinterizado, constituída pela mistura de materiais purificados que se encontram na natureza, basicamente a argila, o quartzo e o feldspato43. Apesar do grande número de classificações dos sistemas cerâmicos, adotamos a classificação de Baratieri et al. 41, que classifica, atualmente, as porcelanas para uso odontológico em 3 grandes grupos: as porcelanas feldspáticas, os vidros ceramizados e as porcelanas aluminizadas. As porcelanas feldspáticas são classificadas em: porcelanas feldspáticas com baixo conteúdo de leucita e porcelanas feldspáticas com alto conteúdo de leucita. As porcelanas aluminizalas podem ser classificadas em: porcelanas alum inizadas com óxido de alumínio, porcelanas aluminizadas com óxido de zircônio e porcelanas aluminizadas com aluminato de magnésio. Os vidros ceramizados são classificados em: vidros ceramizados fundidos, vidros ceramizados injetáveis, vidro ceramizados usinados e inserts. Porcelanas feldspaticas Este tipo de porcelana foi a primeira a ser usada na area odontológica, constituindo-se, ainda, em um dos principais sistemas utilizados atualmente. A porcelana feldspdtica apresenta, basicamente, em sua composição: feldspato (78 a 85%), quartzo (12 a 22%) e caulim (3 a 4%) 54 A resistência flexural destas porcelanas é de 50 a 70 Mpa. Sua

17 17 qualidade depende da pureza de seus elementos constituintes, de suas proporções e dos cuidados em sua cocção. 0 feldspato é o principal componente das porcelanas feldspdticas, ele se funde a cerca de 1300 C e se toma parte vidro e parte um material cristalino denominado leucita. 0 quartzo é utilizado na forma de cristais puros de silício. Geralmente permanece inalterado em sua forma cristalina durante a cocção da porcelana, formando uma estrutura que aumenta consideravelmente a resistência da restauração. 0 caolim ou argila é um silicato de alumina hidratado e serve como um elemento aglutinante para manter a forma dada pelo técnico, antes da peça ser levada ao forno. O pó da porcelana é aglutinado a um liquido ou à Agua e esculpido em camadas sobre um troquel refratário, lâmina de platina ou sobre o metal de uma metalocerâmica e, então, levado ao forno sob altas temperaturas. Durante a cocção, o feldspato se funde formando uma quantidade de cristais de leucita e urna matriz vítrea que engloba os cristais de quartzo, que permanecem inalterados. A argila faz a ligação dos componentes. Este processo produz duas fases distintas: a cristalina e a vitrea. A fase cristalina é composta por quartzo, leucita e pigmentos corantes, que também são adicionados à porcelana com o objetivo de reproduzir as cores originais dos dentes naturais. A fase vítrea formada na sinterização tem as características comuns dos vidros, ou seja, fragilidade e fraturas sem padrão direcional 55. As porcelanas feldspáticas são empregadas em coroas metalocerâmicas, facetas de porcelana, coroas de porcelana pura, como também, em inlays, onlays e overlays. Estas porcelanas feldspdticas tradicionais podem ser utilizadas isoladamente na confecção de peças ou em associação com outros sistemas cerâmicos, onde a porcelana recobre uma porcelana aluminizada (ex. In Ceram) ou vidro ceramizado (ex. Dicor), que lhes confere maior resistência à fratura, funcionando como uma subestrutura. A porcelana feldspdtica é usada no recobrimento, pois apresenta excelente translucidez e cor similar ao do dente natural. Segundo Baratieri et al. 41, suas principais vantagens e desvantagens são: Vantagens: Não necessitam equipamentos especiais Podem ser aplicadas em camadas tinas Apresentam excelente estética, pois dispõem de ampla variedade de pós cerâmicos

18 18 Desvantagens: Altíssima fiabilidade Desgaste dos dentes antagonistas Necessitam de tintas de baixa temperatura para a alteração extrínseca da cor Porcelanas aluminizadas A resistência relativamente baixa das porcelanas felspdticas fez com que fosse desenvolvida uma cerâmica reforçada por alumina. Esta porcelana incorpora 40 a 50% de cristais de óxido de alumínio as porcelanas tradicionais, conferindo alta resistência estrutura, embora haja uma redução na translucidez, o que esteticamente é indesejável. Estas porcelanas são muito utilizadas sob a aplicação das porcelanas feldspdticas 40. Porcelanas aluminizadas infiltradas de vidro In Ceram (Vita) 0 sistema conhecido como In Ceram (Vita) é composto por uma subestrutura semelhante ao casquete da metalocerâmica, todavia, não é utilizado um metal, mas sim, um pó cerâmico de óxido extremamente fin o. Estes sistemas foram desenvolvidos pelo Dr. Mickail Sadou, estando disponível em três formulações diferentes: In Ceram Alumina (óxido de alumínio), In Ceram Spine 11 (óxido de alumínio e espinélio de magnésio) e In Ceram Zircônio (óxido de alumínio e óxido de zircemio). No primeiro sistema que foi desenvolvido, o In Ceram Alumina, é confeccionado um casquete de óxido de alumínio com a espessura de 0,5 a 1,0 mm. Como o casquete de óxido de alumínio é poroso, ele é subseqüentemente infiltrado com um vidro, o qual diminui a porosidade e lhe confere alta resistência flexural (400 Mpa). Existem 4 cores de vidro para infiltrar o casquete de óxido de alumínio (ALI, AL2, AL3 e AL). Sobre o casquete de óxido de alumínio infiltrado com vidro, uma cerâmica convencional (ex. Vitadur Alpha) é aplicada para reproduzir a forma fmal da restauração. 0 segundo sistema, o In Ceram Spine 11, baseado no espinélio de magnésio e nos óxidos de alumínio, também apresenta 4 vidros para infiltração. As propriedades estéticas desse sistema são superiores aos demais, contudo, lid redução de cerca de 30% nas propriedades físicas. A resistência flexural em três pontos é de 250 Mpa.

19 19 O terceiro sistema, o In Ceram Zircônio, contém 33% de óxido de zirc8nio e apresenta propriedades estéticas inferiores aos dois demais sistemas, contudo, suas propriedades fisicas são superiores. A resistência flexural em tits pontos é de 700 Mpa. A confecção dos casquetes destes três diferentes sistemas seve a orientação do fabricante (Vita). Com o intuito de possibilitar espaço para a cerâmica, este tipo de casquete não pode ser desgastado com broca ou ponta diamantada, devendo sua espessura ser determinada antes da infiltração do vidro41. A tecnologia In Ceram apresenta a mais alta resistência à fratura dentre as porcelanas odontológicas, sendo empregada em coroas anteriores e posteriores, incrustações, coroas sobre implantes e próteses fixas de até 3 elementos 55. Este sistema apresenta alto teor de óxidos e baixo teor de vidro, o que contra-indica estes materiais para facetas de porcelana, devido a grande opacidade e impossibilidade de ataque Acido. Sistema Procera All Ceram (Nobel Biocare) Este sistema foi recentemente introduzido, consistindo de porcelana aluminizada com aproximadamente 99% de óxido de alumínio. 0 casquete 6 fabricado através de um sistema CAD-CAM (desenho assistido por computador/usinagem assistida por computador). 0 modelo de gesso é escaneado, definido uma representação numérica, e transmitido via modem para um laboratório especializado na Suíça, onde o casquete sofre fresagem. A etapa de cobertura cerâmica pode ser realizada com uma cerâmica feldspática tradicional em qualquer laboratório. Apesar do alto custo, este sistema proporciona excelente estética, durabilidade e resistência, sendo indicado na fabricação de facetas e coroas unitárias em dentes anteriores e posteriores 41. Vidros ceramizados Este novo sistema é obtido por meio da cristalização orientada e controlada de certos vidros, o que faz com que apresente características próprias de vidros e cerâmicas. Na realidade, este sistema constitui um sólido policristalino composto por uma matriz vítrea e uma fase cristalina, no qual um processo térmico controlado promove o crescimento desses cristais (ceramização).

20 20 Vidro ceramizado fundido Dicor (Dentisply) Este vidro ceramizado foi introduzido pela Coming Glass Work e Dentisply nos Estados Unidos em A técnica do Dicor difere das técnicas tradicionais de manipulação dos pós de porcelana com pincéis, pastas e troquei refratário, sendo semelhante à técnica da cera perdida 58. A restauração é esculpida em cera, incluída em revestimento especial, onde sofre cocção. 0 vidro, que se apresenta na forma de lingotes, é fundido e injetado através de uma centrifuga especial. A peça é desincluida, apresentado-se bastante frágil e transparente. A peça é novamente incluída em revestimento onde sofrerá o processo de ceramização dirigida através de um longo ciclo térmico. Após este processo a peça apresenta uma transparência fosca similar ao esmalte, estando pronta para receber a pintura extrínseca e glaseamento com porcelanas vítreas fundidas 59. Durante a cerarnização, o vidro perde um pouco de suas características e aproxima-se um pouco mais das características da cerâmica. Os cristais formados auxiliam na interrupção da propagação das fendas, aumentando a resistência do materia155. O Dicor é a restauração com maior translucência e parece produzir uma boa estética devido ao metamerismo. Porém, o ajuste oclusal ou próprio desgaste em função da mastigação, podem remover a pintura extrínseca, alterando suas características estéticas 60. Este material está indicado na confecção de facetas, incrustações e coroas. Vidro ceramizado injetado Sistema IFS Empress e IFS Empress 2 (Ivoclar) Neste sistema também é utilizada a técnica da cera perdida, porém não se utiliza um vidro fundido, mas sim prensado ou injetado, que são os sistemas IPS Empress e o rps Empress 2. 0 vidro desses sistema é reforçado com cristais de leucita (EPS Empress) e com cristais de dissilicato de litio (IPS Empress 2). Pastilhas de vidro pré-ceramizadas, na cor desejada, são fundidas e injetadas sob pressão hidrostática a vácuo, dentro do material de revestimento, permitindo excelente adaptação da restauração ao preparo protético 41. A caracterizaçao final da cor, confecção de ponto de contato e glaseamento são realizados após a prensagem em um forno convencional. Sendo realizada de duas formas: Técnica de caracterização da superficie

21 21 (porcelanas de baixa fusão) e técnica de estratificação (confecção do enceramento apenas da porção mais interna para a obtenção de uma subestrutura cerâmica e, posteriormente, aplicação de uma porcelana feldspatica para a reconstrução dos detalhes anatômicos). Segundo Jacobsen59, a resistência à abrasão desses sistemas é similar a do esmalte ou amálgama, não provocando desgaste anormal dos dentes antagonistas. Sua resistência flexural é de aproximadamente 120 MPa no sistema IPS Empress e de 350±400 MPa no sistema IPS Empress 2. Pelo fato do rps Empress apresentar uma resistência flexural (base do material) de 120 MPa ou de aproximadamente 200 MPa (com o glaseamento e material de coloração), este material não poderia ser utilizado na confecção de pontes de até três elementos. Desta forma, foi desenvolvido o sistema IPS Empress 2, no qual pontes de até três elementos podem ser fabricadas (região anterior e posterior, até o primeiro premolar como pôntico). 0 sistema IPS Empress está indicado na fabricação de facetas, inlays, onlays e coroas unitárias, ao passo que o sistema EPS Empress 2, além das indicações citadas anteriormente, está indicado na fabricação de próteses de até 3 elementos (vãos de até 9 mm para premolares e 11 mm nos dentes anteriores) 61. Segundo Baratieri et al. 41, as principais vantagens dos sistemas IPS Empress são: Fácil controle da morfologia da restauração devido ao uso da técnica de cera perdida Disponibilidade de várias cores Alta resistência flexural (LPS Empress MPa, IPS Empress 2-350±50 MPa) 0tima estética 0 sistema permite provar as restaurações antes da cimentação adesiva Por apresentar-se pré-ceramizada, elimina o passo da cristalização Permite utilizar cerâmicas em alta temperatura Apresenta desgaste similar ao do esmalte Apresenta excelente adaptação marginal Vidro ceramizado usinado (CAD-CAM) Estes sistemas são computadorizados acoplados a aparelhos que realizam a usinagem ou fresagem de blocos de vidro ceramizados pré-fabricados62.

22 22 As peças são obtidas através do escaneamento do preparo por uma rnicrocâmera (Sistema Cerec) ou por microssensor leitor de superficies de padrões de resina confeccionados diretamente na boca ou sobre o modelo (Sistema Celay) 58'59. Embora seja um sistema tecnológico inovador, apresenta desvantagens na cor, adaptação, escultura e caracterização, além disto, há a necessidade de equipamento de alto custo. Por outro lado, este sistema dispensa o uso de materiais de moldagem, de técnico laboratorial, reduzindo o número de sessões e a permanência do paciente na cadeira odontológica Vidro ceramizado Insert Segundo Baratieri et al. 41, os sistemas inserts: Insert Beta Quartz (Lee Pharmaceuticals), Cerana (Nordiska Dental) e Sonycsis Vivadent), foram desenvolvidos como uma alternativa intermediária de restauração entre as resinas compostas e as cerâmicas. Estes sistemas permitem introduzir inserts de vidros cerainizados présilanizados, com tamanhos e formas diferentes, na massa de resina composta durante a inserção desta. 0 objetivo principal seria obter um excelente ponto de contato, evitando incrementos e, conseqüentemente, contração e microinfiltração. 2.4 Critério de seleção da porcelana A seleção de um material restaurador é uma tarefa complexa. Na escolha, devemos considerar a combinação de requisitos clínicos, materiais e técnicos. São critérios fundamentais na determinação de um sistema cerâmico para facetas de porcelana: adaptação, resistência, estética e preservação da estrutura dental. Caso a conservação da estrutura dental seja o principal fator a ser considerado, a porcelana feldspdtica queimada sobre troquel refratário deve ser a escolhida, pois necessita da metade da espessura em relação às cerâmicas injetadas para obter o máximo resultado estético 63. Se for resistência o principal fator a ser considerado, como nas situações em que a faceta requer volumes variáveis (dentes fraturados, fechamento de diastemas, aumento do comprimento incisal) ou no caso do paciente apresentar disfunção, sistemas cerâmicos com maior resistência flexural, como o IPS Empress, devem ser indicados64. Para mascarar o substrato descolorido, se a estética e a conservação da

23 23 estrutura dental forem os principais fatores a ser considerados, a porcelana feldspática queimada deve ser selecionada, pois a aplicação das diferentes camadas de porcelana permite mascarar efetivamente o substrato escurecido, sem comprometer a aparência natural da estrutura denta1 64 '65. Se o escurecimento for muito severo como ocorre em alguns casos de dentes manchados por tetraciclina, o melhor resultado estético poderá ser alcançado com coroas totais, empregando o sistema cerâmico In Ceram. 2.5 Seleção do caso 0 sucesso de um tratamento estético com o emprego de laminados de porcelana depende da correta escolha do caso. 0 requisito fundamental na seleção do caso para facetas de porcelana; assim como para qualquer tratamento restaurador, é a orientação do paciente em relação à higienização bucal, considerando os aspectos etiológicos de cárie dental e doença periodontal. Outro fator importante é a presença de quantidade su ficiente de esmalte dental para a adequada aplicação dos princípios da Odontologia Adesiva. Sabese que apesar dos avanços na area adesiva, a adesão A. dentina de forma similar ao esmalte continua sendo um grande desafio. Em função das características peculiares deste tecido úmido, a adesão à dentina é tarefa muito susceptível à técnica, exigindo isolamento absoluto e um protocolo rígido na execução dos passos clinicos 6'67. Estudos longitudinais têm demonstrado que o risco de falha aumenta de forma considerável quando a faceta está parcialmente aderida à dentina 6' 29. Também é fundamental determinar se o paciente apresenta algum hábito parafuncional (bruxismo) que possa comprometer o caso. Por am, outro aspecto a ser considerado do ponto de vista de conservação da estrutura dental. é se procedimentos de clareamento dental não seriam suficientes para a satisfação estética do paciente. No que pese as possibilidades de recidiva do tratamento clareador, devemos sempre procurar, desde que com o consentimento e esclarecimento do paciente, uma abordagem mais conservadora no sentido de evitar maior desgaste de tecido dental sadio. 2.6 Plano de tratamento Para obtermos um bom plano de tratamento é fundamental um diagnóstico apurado. Um plano de tratamento estético requer um diagnóstico estético. Sabe-se, muitas

24 24 vezes, que o paciente é incapaz de identificar qual a melhor opção de tratamento que satisfaça suas necessidades estéticas. Sendo assim, cabe ao dentista diagnosticar, orientar e sugerir a modalidade de tratamento ideal para o paciente. Quando falamos em tratamento ideal, entendemos que seja aquele que preencha os quesitos funcionais, estéticos, econômicos e psicológicos, dentro de uma abordagem conservadora que melhor se adapte ao caso. Mesmo sendo a estética um conceito subjetivo, a aparência dentária é de fundamental importância, influenciando na harmonia facial e estando vinculada à higiene oral, à auto-estima, ao bem-estar, ao prestigio social e, sem dúvida, à saúde. Todos estes aspectos podem interferir psicologicamente no comportamento do indivíduo dentro da sociedade. Sendo assim, um diagnóstico racional deve permitir que o paciente visualize e aprove o tratamento planejado antes que este seja iniciado. Fatores estéticos como cor, forma, posição, face, são essências na determinação em conjunto, paciente/dentista, da melhor abordagem a ser desenvolvida. Como se pode constatar, o sucesso do tratamento restaurador planejado não depende apenas de fatores técnicos (habilidade artística e conhecimento cientifico) de domínio do dentista, mas da relação de comunicação paciente/dentista, levando-se em conta a análise objetiva dos dados clínicos com os dados subjetivos do paciente. Desta forma, para podermos traduzir esta essência para o técnico de laboratório, são necessários sensibilidade e dedicação. Diversos métodos podem auxiliar no plano de tratamento: questionário, análise facial, análise do sorriso, enceramento diagnóstico, mock-up, fotografia e imagem digital' Questionario Questionário é um método simples e objetivo de obter informações do paciente. Ele deve ser constituído de dados de identificação, idade, queixa principal, fotos pré-tratamento e dados subjetivos de avaliação estética. Análise facial Quando um plano de tratamento está sendo desenvolvido em que inclui a restauração de dentes da zona estética, atenção deve ser dada não apenas para a forma e cor dos dentes, mas também para a forma da face, dos lábios, das, linhas labiais superior e inferior, e cor da pele.

25 Análise do sorriso L Biblioteca,ctotial i C GS- o 1 Após a consideração das características faciais, atenção deve dada ao sorriso e seus componentes. Durante a entrevista inicial, o dentista deve prestar atenção à aparência geral da boca do paciente quando ele fala e quando está em repouso. 0 dentista deve observar a posição da margem incisal superior em relação ao lábio inferior, a relação do plano incisal superior com o horizontal, a quantidade de gengiva visível durante o sorriso e fala, a relação dos segmentos anteriores e posteriores, e a qualidade total do sorriso. 25 Enceramento diagnóstico Modelos diagnósticos devem ser fabricados em especial naquelas situações mais complexas que envolvem todo o segmento anterior. Modificações estéticas significativas no sorriso de pacientes podem ser obtidas quando tratamos todos os dentes anteriores, exigindo do dentista conhecimento prévio de elementos artísticos como forma, simetria, posição, textura, alinhamento e cor. Desta forma, a modificação dos modelos, seja pelo desgaste ou enceramento, proporciona a alteração desejada. 0 enceramento diagnóstico poderá ser reproduzido em acrilico e ser observado diretamente na boca do paciente, sendo modificado a qualquer momento. Mock-up 0 preparo e enceramento sobre um modelo diagnóstico é um método auxiliar principalmente quando as facetas tem como objetivo aumentar o comprimento dos dentes, fechar espaços e corrigir dentes malposicionados. Porém, o enceramento diagnóstico não permite que o paciente tenha uma visão do resultado estético esperado. Desta forma, um mock-up (modelo em resina), realizado com resina composta ou acrílica, pode ser facilmente inserido na boca do paciente para simular o resultado final. Este método tem a vantagem de ser um procedimento de fácil confecção, de baixo custo e que permite constatar as alterações propostas, possibilitando uma visão realista do resultado definitivo. Fotografia Fotografias pré-operatórias oferecem um importante auxiliar diagnóstico. Elas servem para documentar a condição pré-operatória e auxiliar o técnico na fabricação das facetas.

26 26 Imagem digital Um outro método diagnóstico envolve a imagem digital do sorriso do paciente e a possibilidade de visualização na tela do computador das alterações estéticas desejadas. Isto permite que tanto o paciente como o dentista tenham uma apreciação prévia do resultado definitivo. 2.7 Preparo 0 preparo do dente para faceta de porcelana é uma tarefa complexa que envolve habilidade e treinamento. 0 preparo deve preencher quatro princípios básicos quando se pretende perfeita integração funcional, biológica e estética: estabilização, reforço, retenção e adesão. A consideração apenas do fator adesão sem levar em conta os demais fatores, geralmente, conduz ao fracasso imediato ou a longo prazo31. A adesão da porcelana ao dente envolve dois diferentes tipos de substratos, tecido dental (esmalte, dentina) e cerâmica, que são permeados por um agente de cimentação. HA, ainda, o envolvimento de duas interfaces: cimento-dente e cimentocerâmica, que formam urn conjunto que deve resistir a diferentes tipos de estresses no meio bucal: estresse mecânico, estresse térmico e estresse hidrico. Qualquer falha em uma dessas interfaces pode resultar em falha clinica sob a forma de fratura adesiva, coesiva ou ambas 68. A fratura adesiva é caracterizada pela falha de cimentação ao nível das duas interfaces, ao passo que a fratura coesiva é caracterizada pela quebra de um dos três materiais (dente, porcelana ou cimento). Além disso, ao preservarmos o máximo de esmalte possível, embora seja altamente desejável, nunca devemos por em risco a restauração planejada confeccionando-se um sub-preparo 31. Alguns princípios gerais devem ser seguidos no preparo de facetas de porcelana: Sempre que possível manter o preparo confinado ao esmalte (0,4 nun a 0,6 mm) Controlar o nível de redução tecidual (guias de silicone ou brocas calibradas) Desgaste uniforme Sempre que possível a margem cervical deve ser supra-gengival Superficie de preparo regular e lisa

27 27 Ângulos internos arredondados Alguns fatores podem determinar a alteração da extensão e/ou a profundidade do preparo para facetas, tais como: alinhamento e inclinação dentais, morfologia dental, cor dental, espessura do esmalte, altura da linha do sorriso, presença de diastema, necessidade de alongamento do dente, extensão de fratura, localização das ameias, Areas estática e dinâmica de visibilidade, e sistema cerâmico usado. Por exemplo, dentes inclinados para palatal/lingual podem necessitar quase nenhum ou pouco desgaste. Dentes conóides (laterais conóides) necessitam pouco ou quase nenhum desgaste. Dentes escurecidos, dependendo da etiologia do escurecimento, necessitam ser mais ou menos desgastados. A idealização de um preparo em esmalte deve ser perseguida. E, por fim, dependendo do sistema cerâmico utilizado, por exemplo, o sistema de técnica incremental sobre modelo refratário necessitará de menos desgaste do que o sistema por injeção sob pressão. Técnica de preparo e instrumental A confecção de uma guia de silicone facilita a manobra de desgaste. A guia de silicone pode ser realizada na boca do paciente (quando a espessura do esmalte a ser facetado não se encontra alterado) ou sobre o modelo de estudo. Sempre que possível, deve-se realizar um enceramento diagnóstico para evitar preparo excessivo. Isto possibilita ao clinico e ao paciente a visualização do tamanho, forma, alinhamento, inclinação e textura. Desta forma, a guia de silicone é realizada sobre o próprio modelo encerado. Um outro método alternativo de monitoração da profundidade de desgaste é o uso de um sistema de brocas calibradoras de profundidade (Kit TPS Brasseler). Esse sistema é constituído de brocas que facilitam e simplificam o preparo pelo planejamento codificado, utilizando um número limitado de instrumentos 31. Antes de iniciar o preparo dental, é conveniente colocar um fio de afastamento gengival dentro do sulco com o objetivo de proteger a margem gengival. 0 primeiro passo na redução vestibular do dente é o estabelecimento de uma linha de término cervical e proximal. Inicia-se o preparo através da confecção de uma canaleta ao nível da margem gengival com pontas diamantadas No 1011 ou 1012 (KG Sorensen) com diâmetros de 0,8 e 1,0 mm, respectivamente. 0 micionamento desta broca determina a profundidade da canaleta. Posicionada a 45 com a superficie, metade da broca

28 28 penetrará (0,4 a 0,5 mm) no esmalte. Posicionada paralelamente à superficie, 1/3 da broca penetrará (cerca de 0,3 mm) no esmalte. Realizado este primeiro passo, passa-se a segunda fase através da confecção de sulcos de referencia verticais (técnica da silhueta) com uma ponta diamantada troncocônica com extremidade arredondada de No 2135 (KG Sorensen). Esta ponta deverá ser empregada para confeccionar uma canaleta central em três planos (cervical, médio e incisal). Em seguida, pode-se proteger os dentes adjacentes com uma matriz metálica e realizar mais dois sulcos de referência, um mesial e outro distal. Na sequência, procede-se ao desgaste da metade distal da superficie vestibular e, em seguida, da metade mesial. A margem cervical de um preparo para faceta de porcelana deve estar localizada idealmente a nível supragengival e proporcionar volume para a cerâmica nas margens da restauração de forma a provir resistência, sem, no entanto, criar sobrecontono. Consequentemente, o término em chanfro ou mini chanfro, sem ângulos internos, e recomendado. Porém, quando a necessidade estética exigir e para uma melhor adesão, preparos justagengivais podem ser realizados. Deve-se evitar, na medida do possível, margens subgengivais. Isto facilita o adequado isolamento do campo operatório, permite melhor acabamento e polimento, minimiza os riscos de lesão periodontal, facilita a visualização da linha de término e auxilia o acesso as margens nos procedimentos de higienização oral e manutenção de rotina. 0 preparo da superficie proximal deve considerar as areas de contato e subcontato, de modo a não permitir que estrutura dental com coloração alterada fique visível após a cimentação da faceta. Segundo Baratieri et al. 41, é na extensão proximal que ocorrem os maiores erros. 0 término proximal na região de contato, em dentes sem alteração de cor, deverá, de modo geral, ficar aquém da area de contato no sentido vestíbulo-lingual. É de fundamental importância o conhecimento dos conceitos de área estática de visibilidade e area dinâmica de visibilidade, apresentados por Aschheim e Dale apud Baratieri et al. 41 Estes conceitos são decorrentes da percepção visual frontal estática e lateral dinâmica do paciente. 0 posicionamento frontal e estático do paciente diante de um observador permite a percepção de apenas um aspecto dental, ao passo que o posicionamento lateral e dinâmico do paciente revela, caso o preparo não tenha levado em conta estes conceitos, aspectos dentais (mesial e distal) que podem expor os limites do preparo, tornando-o perceptível e inestético. Caso isso ocorra,.mesmo que o dente não apresente alteração de cor, sera necessário estender o preparo no sentido palatal com o envolvimento da area de contato proximal em aproximadamente 0,2 mm. A margem

29 29 proximal do preparo na area de subcontato, em dentes com discreta alteração de cor, necessita ser mais estendida no sentido palatal, em função da amplitude das ameias gengival e vestibular e da inexistência de contato dental nesta area, para evitar que em um determinado ângulo de visão fique estrutura dental prejudicando a estética. Desta forma, o grau de extensão palatal na área de subcontato dependerá da Area dinâmica de visibilidade. Em dentes com severa alteração de cor, a margem proximal na área de contato deverá ser estendida no sentido palatal e avançar para dentro da area de contato, até uma profundidade equivalente à metade de sua dimensão vestíbulo-lingual, caso seja visível durante a função. Da mesma forma, a margem proximal na area de subcontato também deverá ser estendida no sentido palatal até que não se observe superficie dental não preparada. Sempre que possível, os contatos proximais deverão ser mantidos em dente natural, pois essa estrutura é de dificil reprodução, simplifica os procedimentos de prova, adesão e polimento, e permite melhor acesso as técnicas de higienização bucal. Contudo, caso o dente a ser facetado apresente restaurações interproximais ou lesões de cárie, estas deverão ser envolvidas no preparo, o que implica na remoção do ponto de contato. Outras circunstâncias clinicas, tais como diastemas ou alteração de forma ou posição de um grupo de dentes, podem necessitar de alguns preparos específicos da área de contato. Durante a extensão do preparo no sentido palatino, na área de contato, é importante proteger as superficies proximais dos dentes com fita metálica. Após a conclusão dos desgastes vestibular e interproximal, determina-se o preparo da margem incisal. A margem incisal de um preparo para facetas de porcelana pode ter diferentes desenhos: nenhuma redução incisal, redução incisal com ombro de 90 0 e redução incisal com chanfro palatino longo. Sua localização depende do grau de escurecimento do dente, da necessidade de alongamento, da presença de estrutura dental sadia nesta região e da função incisiva. A ausência de margem incisal produz restaurações resistentes, porém limita a estética. A redução incisal com chanfro palatino longo não recomendada, pois há maior desgaste da estrutura e produz uma extensão de porcelana pouco espessa. Idealmente, a margem incisal deveria ser reduzida em 1 a 2 mm, terminado cm ombro reto sem extensão palatina. Para tal, pode ser empregada a mesma ponta diamantada utilizada para a execução da canaleta central ou uma ponta esférica de No A redução incisal deve prover uma camada de cerâmica de pelo menos 1 mm de espessura.

30 30 Uma camada mais espessa do que 1,5 2,0 mm deve ser usada para caninos e incisivos inferiores. A redução da cristal oclusal é imperativo para preparos de superficie lingual. 0 grau de preparo lingual depende da situação clinica em particular. A margem lingual, sempre que possível, deve estar localizada longe da área de impacto. Esta linha de acabamento é traçada usando-se um instrumento diamantado esférico para criar uma margem levemente côncava. Finalizado o preparo das superficies, realiza-se seu acabamento através de brocas diamantadas cônicas de ponta arredondada, de granulação fina ou ultra-fina, podendo-se utilizar o sistema Eva (KaVo) para acabamento. Posteriormente, retira-se o fio retrator do sulco. Após isto, examina-se espessura, oclusão, trajetória de inserção e posição das margens antes do procedimento de moldagem. 2.8 Moldagem A técnica de moldagem para laminados de porcelana é semelhante aquela usada para coroas totais e próteses parciais. E fundamental a colocação de fio afastador mesmo que o preparo seja supragengival, de forma a possibilitar uma cópia que se estenda além da margem cervical do preparo. De preferência ao emprego de um fio sem substâncias químicas que possua um diâmetro compatível com a profundidade do sulco. Se a margem estiver localizada subgengivalmente, deve-se empregar dois fios, um de menor diâmetro seguido por um de maior diâmetro. Independente do emprego de um ou dois fios, é interessante que após a inserção este ainda esteja parcialmente visível em toda a extensão da margem gengival. A moldagem é realizada utilizando-se uma moldeira de estoque para arco total e, de preferência, uma silicona de adição, a qual permite o vazamento até 15 dias após a moldagem, fato este que permite ao dentista enviá-la para vazamento em laboratório de prótese mesmo distante da cidade. Outra vantagem da silicona de adição é que permite mais de um vazamento. As siliconas de condensação, amplamente utilizadas, infelizmente não permitem este procedimento, uma vez que exigem o vazamento imediato devido contração. Quando usamos uma silicona de adição, preferimos uma técnica de moldagem em tempo único. Nesta técnica as siliconas leve e pesada são aplicadas simultaneamente num procedimento mais rápido e simples do que na técnica de dois tempos. Assim sendo,

31 31 caso utilizado dois fios retratores, retira-se um dos fios do sulco gengival e, com o auxilio de uma seringa, o material deverá ser levado para a regido do preparo. Posteriormente, procura-se através de um jato de ar, levar este material o máximo possível para dentro do sulco. Em seguida, o material pesado deve ser manipulado para colocação na moldeira e inserção na cavidade bucal. Após cerca de 3 a 5 minutos, a moldeira é retirada da boca e inspecionada minuciosamente para constatar a presença de todos os detalhes anatômicos e ausência de bolhas e defeitos que venham a comprometer o modelo a ser vazado. Os moldes de silicone de adição so podem ser vazados 2 horas após a moldagem, pois a liberação de produtos da reação química deste material neste período podem afetar a qualidade do modelo 0 vazamento pode ser feito no consultório ou em laboratório, utilizando gesso pedra especial. A arcada antagonista devera ser moldada com algmato e o molde vazado com gesso pedra. 2.9 Temporização A colocação de restaurações provisórias sob preparos de facetas de porcelana é de fundamental importância, pois elas melhoram a estética, possibilitam conforto ao paciente, facilitam a comunicação com o paciente, facilitam a comunicação com o laboratório e protegem os tdbulos dentinários da invasão bacteriana (no caso de invasão dentinaria no preparo), prevenindo a sensibilidade dentindria. As facetas provisórias, desnecessárias em situações em que pouco ou quase nenhum desgaste dental é realizado, são imprescindíveis nas demais situações onde há desgaste dental. Embora possa ser utilizado o acrílico para a fabricação de provisórios, a resina composta fotopolimerizável é o material recomendado devido a suas propriedades estéticas e mecânicas. Sendo assim, os provisórios poderão ser fabricados de forma direta por meio de uma técnica adesiva e resinas compostas, ou de forma indireta, com resina acrilica. Nas situações onde apenas um ou dois dentes estão envolvidos, a provisória pode ser realizada mão livre em técnica direta. Para tal, apenas uma Area diminuta Area de esmalte deverá ser condicionada, seguindo o protocolo normal de adesão. Em seguida, um grande incremento de compósito, monocromático, deverá ser colocado, e transformado em uma faceta que deverá sofrer polimerização. Após isto, realiza-se o acabamento com laminas de bisturi e discos SofLex Pop On (3M Dental Co.), retirando-se o fio retrator do sulco

32 32 gengival caso tenha sido utilizado. No caso de maltiplos dentes, as provisórias poderão ser realizadas com o auxilio de uma matriz plástica com uma máquina de Vacuum Form e um modelo dos dentes obtidos antes da execução do preparo. Para tal, a porção vestibular da matriz plástica deve ser preenchida com uma porção de resina acrílica. Quando esta porção estiver perdendo o brilho, o conjunto matriz/resina acrilica deve ser levado sobre os dentes e pressionado, o excesso mais grosseiro deve ser removido neste momento. Após a polimerização, as provisórias sofrem acabamento e polimento, e são levadas em posição para verificar a adaptação. Quando necessário, estas devem ser reembasadas até um perfeito ajuste. Constatada a adequada adaptação, respeitando os elementos do aparelho de inserção, passa-se A cimentação com cimento temporário ou com o auxilio de uma técnica adesiva, utilizando-se apenas um ponto diminuto do esmalte da superficie vestibular Seleção da cor, forma e textura: Comunicação laboratorial Como qualquer técnica indireta de confecção de uma peça protética, o resultado final é diretamente proporcional A qualidade do desempenho técnico do dentista e do técnico laboratorial. Desta forma, a comunicação e o correto entendimento do que é solicitado pelo dentista e o que deve ser executado pelo ceramista é essencial. Evidentemente, se há comunicação insuficiente entre o dentista e o ceramista, mesmo que estes tenham desempenhado suas funções com excelência, haverá quase sempre um grau de comprometimento estético. A condição fundamental para a obtenção de uma adequada comunicação é uma prescrição laboratorial definitiva, complementada com uso de fotos, de slides de 35 mm, de mapa cromático, da cor do substrato dental, de modelos prévios, de fotos do paciente com o provisório. Dentista e ceramista devem usar a mesma linguagem visual, ou seja, a mesma escala para as cores, matizes, valores, texturas, formas e contornos. Lembrando sempre que a cor que observada é a cor desejada. As escalas de cores foram desenvolvidas com a finalidade de facilitar esta comunicação, sendo muitas vezes suficientes. Porém, detalhes de cor, textura, forma, translucidez, precisam de maior atenção. Baratieri et al. 4' recomendam o uso de um meio de intercomunicação, como por exemplo o livro de Gérald Ubassy31. Por meio deste livro, que apresenta diferentes figuras, numeradas de diferentes dentes naturais, o dentista pode determinar a forma, textura, translucidez, etc, necessários para a criação de uma restauração o mais natural possível.

33 ' Dentes escurecidos: clarear ou não em função da otimização da estética dos laminados? Quando existe a possibilidade de um dente escurecido ser clareado antes da colocação de uma faceta de porcelana, o resultado final é melhorado. Isto pode ser realizado em dentes tratados endodonticamente através de uma técnica convencional de clareamento de dentes não vitais. É evidente que existem técnicas variadas para o clareamento de dentes não vitais, a seguir citamos sucintamente uma delas. Uma base de cimento de ionômero de vidro ou de cimento de fosfato de zinco de 2,0 mm de espessura, é colocado no assoalho da câmara pulpar de forma a proteger a Area cervical dos materiais clareadores. Uma pasta de perborato de sódio e água é colocada dentro da câmara pulpar, a qual é selada com um cimento temporário por 3 a 5 dias. Este tratamento pode ser repetido várias vezes até que o resultado desejado seja alcançado. A mistura é finalmente removida e a Area de acesso é restaurada com uma restauração de resina composta. Neste momento, o dente é preparado para receber a faceta de porcelana. Caso o escurecimento retorne após alguns anos, o clareamento pela técnica de dentes não vitais pode ser realizado novamente através do acesso lingual, sem prejudicar a faceta de porcelana. 0 sucesso do clareamento de dentes vitais antes da colocação dos laminados de porcelana ainda não está bem definido. Sabe-se que dentes vitais que são clareados apresentam o potencial de reverter a cor original com o decorrer do tempo 69. Todavia, o efeito que a colocação de facetas de porcelana tem sobre esta recidiva é desconhecido. Caso ocorra a recidiva de cor, as facetas sofrerão alteração de cor, ficando mais escuras. O clareamento com peróxido de hidrogênio a 35% ou com peróxido de carbamida imediatamente antes do procedimento de adesão, apresenta um efeito catastrófico sobre a resistência adesiva resultante. Segundo Baratieri et al: 7 qualquer procedimento adesivo deveria ser retardado em pelo menos 1 semana após o termino do clareamento. Esperamos que pesquisas futuras compreendam os efeitos do clareamemto sobre o sucesso das facetas de porcelana. Biblioteca Universitária UFSC

34 Prova e adaptação das facetas A prova das facetas deve ser precedida de cuidadosa limpeza do substrato dental com o uso de taças de borracha e pedra pomes/água, ou jato de bicarbonato de sódio. Deve ser tomada extrema cautela neste estágio, principalmente com as porcelanas feldspáticas que são muito friáveis. 0 objetivo desta etapa é verificar a adaptação da faceta, os pontos de contato, a cor, o brilho, a textura e selecionar o cimento. Após a limpeza o dente deve ser lavado com ar/água e seco com suaves jatos de ar. A prova é realizada após as facetas terem sido limpas. A faceta normalmente vem tratada do laboratório, mas a qualidade do condicionamento deve ser checada como precaução. A superficie deve estar opaca. Se estiver assim, a faceta deve ser mergulhada em acetona e ultra-sonificada por alguns minutos para obter-se uma superficie perfeitamente limpa. As facetas devem ser provadas urna por vez, tomando-se o cuidado para umedece-las com Agua, glicerina ou gel KY (Johnson & Johnson), de forma a produzir uma adesão por tensão superficial, e testadas quanto à adaptação marginal e pontos de contato. Alguns autores 31 preferem usar um silicone transparente (Is/lemosil, Heraeus-Kulzer); isto faz o laminado aderir ao dente uma vez polimerizado. Além disso, sua transparência não afeta a aparência da cerâmica. Não se deve exercer pressão neste estágio. Os ajustes, quando necessários, devem ser realizados com extremo cuidado através de pontas diamantadas de granulação fina, sob refrigeração, seguido por polimento com taças de borracha. Por fim, devemos escolher a cor do cimento utilizando-se as pastas de prova existentes em alguns sistemas de cimentação. As pastas de prova são um elemento auxiliar, pois estas não imitam exatamente a cor do compósito, especialmente depois de polimerizado. Deve-se enfatizar que não apenas a cor do substrato dental e do substrato cerâmico que determinarão o resultado final da composição de cores que representa a restauração como um todo, caso a cor do cimento não seja considerada nesta etapa, resultados estéticos comprometedores poderão aparecer, suscitando dúvidas em relação correta escolha de cores pelo dentista e à fidelidade de reprodução desta pelo ceramista. Na ausência de um sistema que possua estas pastas de prova, o próprio cimento deve ser utilizado para teste. Como já foi citado, a cor final da peça de porcelana é resultado de três cores: do laminado, da espessura e cor do cimento e da estrutura dental subjacente65.

35 Fraturas, problemas laboratoriais e modificações pós-queima Fraturas A manipulação de cerâmicas finas necessita de precauções especiais. Antes de colar, elas são extremamente frágeis e a mais leve irregularidade pode provocar uma fratura. Os laminados sempre devem ser manuseados sobre uma superficie que não as danifique se acontecer de sofrerem queda. Os procedimentos de prova necessitam de cuidado especial. 0 Angulo de introdução deve ser calibrado, e isto requer normalmente uma rotação: não se deve exercer pressão neste estagio. De um modo geral, as cerâmicas feldspdticas são mais frágeis, necessitando de mais precauções do que as cerâmicas reforçadas, como a IPS- Empress ou a Optec. Sempre deve-se provar o laminado umedecido ou carregado de uma silicona incolor, como o Memosil (I eraeus-kulzer). Depois da cimentação de cada faceta laminada, a próxima faceta deve ser novamente provada, pois um contato justo ou um excesso de compósito endurecido podem provocar o mau posicionamento e produzir fratura durante a colagem. A despeito da manipulação, estas estruturas finas ainda estão sujeitas à fratura depois da cimentação durante a função. Segundo Touti et al. 31, mais de 90% das fraturas afetam a crista ou os ângulos oclusais. E raro ver uma fratura cervical ou fratura da superficie vestibular. A maioria das fraturas é causada por profundidade inadequada, oclusão mal ajustada ou parafimção. E raro encontrar fraturas de natureza adesiva, e a descolagem completa da faceta é ainda mais rara. Esta ocorrência é principalmente devido a faltas sérias no momento da adesão, ou, mais comumente, ao uso de produtos que já expiraram a validade. É fundamental projetar os preparos de modo a restringir o estresse flexural. Aumentando a espessura e cobrindo a crista incisal com um alivio lingual generoso, permite-se que a restauração funcione em compressão - uma consideração importante para limitar a fratura, já que a cm -Arnica tem melhor resistência compressiva do que tensional. A taxa de fratura é mais alta para as facetas laminadas sem cobertura incisal, especialmente em caninos e em premolares, onde tem sido 63bservado pico de força tensional. Esta é a razão pela qual muitos autores recomendam que a crista seja recoberta na maioria dos casos.

36 36 Embora seja tecnicamente possível fazer alguns reparos usando-se compósitos, normalmente é preferível refazer os laminados. Problemas laboratoriais As técnicas estão se tornando mais simples, especialmente com o progresso dos revestimentos fosfatados, mas a criação de cerâmicas finas ainda permanece dificil e altamente sensível, sendo as 2 principais desvantagens 31 : Estabilidade durante os diferentes tipos de manipulação Dificuldade de obter um correto equilíbrio entre os pós para estrauticur ou confeccioná-las em segmentos com espessuras de 0,7 a 0,3 mm HodiJicações pós-queima Não existe praticamente nenhuma possibilidade de retocar porcelanas feldspdticas processadas sobre revestimentos ou mesmo usando folhas de platina, pois a cerâmica não pode ser requeimada uma vez removida de seu suporte. Nem a cerâmica lps Empress (Ivoclar) nem a cerâmica Duceram-LFC (Ducera) apresentam essa desvantagem e podem ser retocadas em qualquer momento Cimentaçâo Podemos considerar a cimentação como uma das etapas finais de uma série de procedimentos que devem ser seguidos rigidamente para se alcançar um resultado estético duradouro. Salientamos que nenhuma etapa deve receber maior ou menor atenção, sendo as partes executadas com excelência, o todo será uma restauração funcional e esteticamente agradável. Havendo negligencia em qualquer etapa da técnica, esta se refletirá no resultado final. Realizados os procedimentos de prova e adaptação do laminado de porcelana, conforme citado no item anterior, passa-se ao preparo da faceta para a cimentação. As facetas devem ser limpas com água, álcool ou acetona, dependendo do produto (pasta de prova ou o próprio cimento) utilizado no teste de cor do cimento. Após isto devem ser ultra-sonificadas. Para que haja melhor adesão da porcelana com a estrutura, a superfície

37 37 interna da porcelana deve passar pelo seguinte tratamento: a) limpeza da superfície interna com um jato de bicarbonato de sódio, b) lavagem com Agua corrente, c) limpeza com ultrasom por 1 minuto, d) condicionamento com acido hidrofluoridrico a 2 a 10%, e) lavagem com spray de ar/água e secagem com ar e f) aplicação de agente de silanização. Após a silanização, o adesivo selecionado deverá ser aplicado na parte interna da faceta e polimerizado. O ácido hidrofluoridrico dissolve parcialmente a matriz vítrea criando microporosidades ao redor dos cristais de leucita, aumentando a area superficial e permitindo uma forte adesão entre o cimento e a porcelana. 0 silano tem a função de criar o elo de ligação entre o adesivo e a cerâmica através de suas moléculas bi-funcionais. A etapa de silanização poderá ser executada pelo próprio laboratório ou no consultório, antes da cimentação. 0 ideal é silanizar a parte interna da faceta no próprio consultório, pois se evita qualquer tipo indesejável de contaminação da peça cerâmica. Cabe lembrar que nem todos os sistemas cerâmicos admitem o condicionamento com Acido hidrofluoridrico, portanto, todas as instruções dos fabricantes deverão ser seguidas, tanto quanto ao preparo da faceta como do substrato dental. Realizados os procedimentos de preparo da peça cerâmica, passa-se ao preparo do substrato dental. Os dentes devem ser limpos com uma pasta profilática sem óleo e isolados. As superfícies proximais poderão ser limpas com uma tira de lixa de granulação fina. O isolamento do campo operatório poderá ser realizado de forma relativa, com fios retratores, roletes de algodão, absorventes salivares e sugadores de alta potência. Deve-se optar sempre que possível pelo isolamento absoluto, porém, o procedimento torna-se muito difícil quando vários dentes estão sendo facetados, em especial quando a margem dos preparos encontra-se a nível subgengival. Após o isolamento, uma fita matriz de acetato deve ser posicionada entre os dentes de forma a proteger as superfícies interproximais adjacentes ao dente que irá receber o laminado de porcelana. Em seguida, condiciona-se o dente com ácido fosfórico a 35%. Após 15 segundos, lava-se o dente com um spray de ar/água e seca-se com ar. Caso exista alguma região de dentina exposta, deve-se proceder segundo as recomendações do fabricante para superfícies em esmalte/dentina (o autor desta monografia adotou a aplicação de Gluma no caso clinico exposto). 0 próximo passo é a aplicação do sistema adesivo e sua polimerizaçã'o. Estando os substratos dental e cerâmico preparados, passa-se à cimentação propriamente dita.

38 38 Os cimentos resinosos podem ser classificados, segundo a forma de ativação, em três tipos: foto-ativados, químico-ativados e foto-químico-ativados (dual ou de dupla polimerização). Os cimentos resinosos foto-ativados são fornecidos em pasta única contendo o fotoiniciador (canforoquinona), que quando exposto a uma luz com comprimento correto de onda produz radicais livres que iniciam a polimerização. É importante salientar que a cor da porcelana e a espessura do cimento podem afetar a transmissão de luz. Sendo assim, deve-se tomar o devido cuidado para não deixar cimento sem ser polimerizado. Os cimentos químico-ativados são fornecidos em duas pastas em que uma delas contém o iniciador (peróxido de benzoila) e a outra o ativador (amina). No momento da espatulação, a amina reage com o peróxido de benzoila formando os radicais livres que por sua vez darão inicio ao processo de polimerização do cimento. Embora possam ser utilizados para cimentar facetas de porcelana, apresentam alguns inconvenientes: tempo de trabalho e de presa limitados, consistência muito fluida e pouca disponibilidade de cores. Os cimentos foto-químico-ativados são fornecidos em duas pastas, sendo que ambas contêm os sistemas iniciadores químico e foto, e polimerizam apenas após serem misturadas. A aplicação de uma fonte de luz apenas acelera o tempo de presa. Uma diferença fundamental em relação aos cimentos foto e químico ativados é que os cimentos foto-químico ativados apresentam, de forma geral, menor porcentagem de carga/peso e menor viscosidade, permitindo mais fácil posicionamento destas restaurações naturalmente mais retentivas. 0 cimento resinoso selecionado deverá ser empregado na superficie interna da faceta e esta deve ser levada em posição para que seja adequadamente assentada. Deve-se visualizar o escoamento do excesso de cimento por todas as margens. 0 assentamento da faceta pode ser realizado com os próprios dedos ou com um instrumento especifico para este procedimento. O emprego de bastões de fixação da peça protética (guta-percha ou Vivastick) facilita a inserção e evita a contaminação, possibilitando uma manipulação mais delicada. Deve-se treinar o ângulo de inserção de cada faceta para evitar qualquer manobra que conduza à fratura, principalmente quando múltiplas facetas são cimentadas. Sendo que nestes casos, deve-se cimentar as unidades alternadamente. Após o assentamento, o excesso grosseiro de cimento resinoso deve ser removido através de sonda e fio dental. Estando a faceta devidamente adaptada, procede-se a polimerização por vestibular/cervical (15 segundos) e por palatal, através do dente (1

39 39 minuto), e, em seguida, novamente por vestibular (1 minuto). Deve-se proceder a fotopolimerização sempre pelos ângulos. Nenhum ajuste oclusal deverá ser realizado antes da cimentação das facetas Acabamento Dependendo do grau de perfeição no procedimento de cimentação, quase nenhum acabamento sera necessário, resumindo-se à remoção dos poucos excessos com o auxilio de uma lamina de bisturi No. 12, agindo sempre no sentido da faceta contra o dente. Caso os excessos sejam maiores e de diflcil remoção, sera necessário o uso de pontas diamantadas de granulação fina, porém, tais instrumentos têm de ser manipulados com extrema cautela. Após a remoção desses excessos, a região das margens terá de receber acabamento e polimento. Nas regiões proxixnais, quando o acesso permitir, podem ser utilizados discos flexíveis Sof-Lex Pop On (3M Dental Co.) ou uma lixa especial metálica. Na região cervical, podem ser usadas pontas diamantadas ultra -finas e pontas siliconizadas. 0 polimento poderá ser feito com pastas especiais para cerâmicas, sendo aplicadas com discos de feltro. Deve-se verificar a presença de delicados remanescentes de cimento resinoso em toda a area cervical e interproximal. Por fim, deve-se verificar a oclusão, adotar o uso de placas protetoras totais e orientar o paciente a retomar após uma semana para controle Manutenção A manutenção da faceta de porcelana é similar àquela de coroas de porcelana, devendo ser realizada periodicamente. Aparelhos como ultra-sons, jatos abrasivos e taças de borracha com pedra pomes devem ser evitados. As manchas superficiais podem ser removidas com pasta de polimento de óxido de alumínio ou de diamante, sobre um taça de borracha ou disco de feltro. As manchas interproximais podem ser removidas com tiras de polimento para resina composta. Quando a raspagem é realizada ao redor de facetas de porcelana, deve ser tornado cuidado para não fraturar suas margens. Caso o paciente apresente necessidade de terapia com fluoretos, a solução deveria apresentar um ph neutro,

40 40 nem flúor fosfato acidulado nem fluoreto de estanho deveriam ser usados devido a capacidade de condicionar a porcelana, tornando-a rugosa e sem brilho. 0 paciente deveria ser orientado sobre alimentos e líquidos que apresentem alto potencial de manchamento, tais como café e chá, que aumentam o potencial de manchamento marginal. 0 paciente também deveria ser conscientizado do potencial de fratura de porcelana. Atividades, tais como mastigar gelo e roer unha devem ser absolutamente evitadas. 0 ideal seria a confecção de uma placa oclusal para todos aqueles pacientes que apresentem facetas de porcelana. Quando as facetas de porcelana apresentem dentes naturais como antagonistas ou quando o paciente apresentar hábito parafuncional, uma placa oclusal protetora deveria ser fabricada para proteger tanto os laminados de porcelana como os dentes opostos Reparo de porcelanas Uma pequena porcentagem de facetas sofre fratura 71. Apesar dos resultados estéticos não serem excelentes, estas fraturas podem ser reparadas. Primeiramente o local da porcelana fraturada é condicionado com ácido hidrofluoridrico a 9,5% por 4 minutos. Após isto, a faceta é lavada e seca, silanizada e novamente seca. 0 reparo 6, desta forma, realizado com resinas compostas convencionais. Em função do Acido hidrofluorídrico não poder entrar em contato com a estrutura dental natural ou tecido mole, o procedimento de condicionamento deve ser realizado sob isolamento absoluto com dique de borracha. Alternativamente, a porcelana pode ser preparada com flúor fosfato acidulado a 1,23% ou abrasão com jato de ar com partículas de óxido de alumínio de 50 pm12.

41 41 3. CASO CLÍNICO História buco-dental e queixa princial Paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, foi encaminhada em 1999 à EAP-SC com deficiência estética no setor anterior superior da cavidade oral. A época foi atendida pela primeira turma de especialização em Dentistica Restauradora da EAP-SC. A queixa principal que levou a paciente à consulta foi a melhoria da aparência estética do sorriso (Fig. 01). Exame clinico e diagnóstico No exame clinico constatou-se uma grande diastema entre os dentes 11 e 21, e os elementos 21 e 22 apresentavam restaurações deficientes do tipo Classe V nas faces vestibulares. Estes aspectos comprometiam esteticamente o sorriso da paciente. (Fig. 02) Além disso, a linha das cristas incisais dos dentes no setor antero-superior apresentava diferença de plano entre o lado direito e esquerdo. 0 exame oclusal demonstrou que a paciente exibia parafunção. 0 exame clinico também revelou que os elementos apresentavam vitalidade pulpar e ótima cor estrutural. Planejamento Em função do alto grau de comprometimento estético do sorriso (Fig. 01), foi adotada urna terapia multidisciplinar que envolveu as seguintes etapas num: Ortodontia Dentistica => Ortodontia => Dentistica. Primeiramente, foi adotada terapia ortodõntica com o objetivo de maximizar o fechamento do diastema ântero-superior. No inicio de 1999 foram colados bra quetes ortoclônticos dos elementos 13 a 23 com o intuito de fechar o referido diastema. No final deste mesmo ano, foi alcançado o objetivo com uma redução de aproximadamente 70% do diastema. A intervenção na area de Dentistica teve inicio após a remoção dos brdquetes. Procedeu-se um ensaio estético baseado nas proporções áureas e em seu relacionamento

42 42 com os tecidos moldes adjacentes que se apresentavam em ótimas condições. As restaurações deficientes dos 21 e 22 sofreram correção. 0 ensaio com resinas fotopolimerizaveis agradou consideravelmente a paciente, com a melhoria estética do sorriso. Terapia ortodôritica novamente foi necessária com a aplicação, neste momento, de braquetes apenas nos elementos 11 e 21 do ensaio, com a fmalidade de contenção do resultado. Os elementos 11 e 21 foram ferulizados. Uma placa oclusal anterior foi utilizada por um período para a manutenção dos resultados obtidos. Estes resultados foram mantidos e controlados por aproximadamente 1 ano. No inicio de 2001, a paciente retomou à EAP-SC e, agora, foi atendida pela segunda turma de especialização em Dentistica Restauradora da referida escola. Examinada e orientada pelos professores da clinica, tem inicio, agora, a segunda parte do tratamento realizada pelo autor desta monografia. Diante dos resultados obtidos pela terapia ortodemtica e dentisteria durante o período anterior de dois anos, planejou-se, assim, a colocação de quatro facetas laminadas de porcelana nos dentes Reanatomização otimizada do ensaio A retirada dos brdquetes que mantinha a fertilização dos elementos 11 e 21 permitiu constatar a necessidade de melhoria das proporções dos 12, 11, 21 e 22. Foi utilizada a resina Tetric-Ceram (B2) (Vivadent) com este propósito (Figs. 03 e 04). Uma moldagem em alginato permitiu a confecção de um modelo de gesso para uma melhor avaliação. Confecção das guias Foram obtidas duas guias siliconizadas diretamente da boca da paciente, com uma silicona de adição (Express - 3M). 0 recorte das mesmas resultou em uma guia horizontal e transversal ântero-superior e em uma guia incisal (Figs. 05 a 08). Esta guia incisal permitiu monitorar a altura dos elementos e sua forma' incisal. Estas guias são importantes não só para a confecção de facetas diretas em resina, como também na

43 43 verificação das espessuras necessárias durante o preparo dos elementos para a execução das facetas laminadas. Remoção da reanatomização (ensaio) direta com resina para verificação da cor das facetas laminadas (provisórias e cerâmicas) e preparo das provisórias A retirada das resinas sobre a face vestibular dos incisivos revelou, mais uma vez, a excelência da cor destes elementos vitalizados. Seleção de cor A cor das provisórias (A1 - incisivos centrais e A2 - incisivos laterais) e laminados cerâmicos (A1-12, Ai -11, Ai - 21, B2 + A1,5-22) foi determinada através da escala convencional Vita-Alumina (Anexo). Preparo e moldagem para provisórias 0 preparo para as provisórias apresentou o mesmo rigor do protocolo para os laminados cerâmicos (Figs. 09 a 11). A presença da excepcional estrutura de cor e vitalidade dos elementos 12, 11, 21 e 22 indicou um preparo extremamente conservador e supragengival. 0 ensaio com resina tinha permitido um acréscimo laminar vestibular nos quatro incisivos, além da incorporação das proximais dos 11 e 21..1d havia sido obtida uma média de espessura aditiva com o ensaio de 0,6 mm; isto foi verificado com as guias horizontal e transversal. Esta importante observação determinou a escolha de uma ponta esférica diamantada No (KG-Sorensen) e uma ponta diamantada tronco-cônica de extremidade arredondada No (KG-Sorensen). 0 conhecimento e aplicação do conceito de area de visibilidade dinâmica foi incorporado para avaliar a extensão proximal dos preparos, pois sua inadequação poderia trazer conseqüências estéticas desagradáveis. Foram executados sulcos cervicais supragengivais, bem como sulcos pilotos cérvico-incisais. Na utilização da ponta diamantada No. 3125, três inclinações foram observadas para manter a convpxidade cérvico-incisal da arquitetura dental dos preparos. Desta forma, foi mantida a uniformidade da espessura residual de esmalte necessária à excelência dos procedimentos adesivos. As proximais dos

44 44 11 e 21 foram refinadas em slice para não permitir sobrecontomo de cerâmica na face palatina dos mesmos, onde forças biomecânicas elevadas poderiam afetar os aspectos flexurais das cerâmicas, conduzindo-as a. fratura. A região incisal dos mesmos teve remoção de 1 mm com um degrau palatino de aproximadamente 1 mm (preparo incisivo-palatino). Estes preparos foram efetuados previamente à profilaxia da area, isolamento relativo com rolos de algodão e sugador de saliva, expansor siliconizado, uso de fio retrator 000 Ultrapack (Ultradent) e protetor gengival Zelcria (Mailefer). Os preparos foram executados com turbina com copiosa refrigeração e anestesia. Foram todos preparados e moldados para provisórias com silicona de adição pesada-leve Express (3M). Em alguns momentos necessários fora do uso da turbina, foi aplicado Gluma sobre os preparos para evitar a desidratação do esmalte, pois não deve-se subestimar a permeabilidade relativa do esmalte, em se tratando de dentes vitalizados com uma possível e passageira sensibilidade nestes atos. As guias siliconizadas tanto horizontal como transversal, bem como a incisal, foram exaustivamente utilizadas (Figs. 10 e 11). Os preparos foram refinados com o sistema EVA da KaVo e discos SofLex (3M). Para este caso clinico, foram estas as espessuras médias obtidas: Aditivo anatômico resinoso sobre as faces vestibulares = média de 0,6 mm. Desgaste do esmalte para preparo supragengival com ótima cor em dente vitalizado = média de 0,2 mm (cervical), 0,4 a 0,6 mm (terço médio e médio-incisal). Remoção do bordo incisal = 1 mm. Altura do degrau palatal = 1 mm. Obs. Em preparo para facetas laminadas de porcelana, observação e cuidados maiores estão na obtenção de ângulos arredondados. A porcelana não permite preparos com ângulos agudos nos preparos, que levam fatalmente ã fratura. Moldagem para provisória Realiza-se com uma moldeira anterior superior parcial com silicona de adição pesado-leve, em dois tempos. As guias foram enviadas juntamente com a moldagem para o laboratório, com o objetivo de orientar a anatomia das provisórias (Fig.12 e 13).

45 45 Reanatomizacão direta temporizada (curto espaço de tempo) Os preparos foram, em seguida, recuperados em seus desgastes laminares no esmalte com novo aditivo rápido e fotopolimerizados com resinas Durafill A2. Uma área diminuta no centro dos vestibulares foi condicionada. Utilizou-se adesivo e uma resina fotopolimerizável foi aplicada. As guias incisal e longitudinal foram auxiliares na manutenção da oclusão e estética. Prova das provisórias, moldagen para laminados e cimentação das provisórias Num segundo módulo, retirou-se a reanatomização resinosa de temporização, provou-se as provisórias (Fig. 14) e, posteriormente, moldou-se os preparos para a confecção das facetas laminadas de porcelana. Neste caso clinico, a opção ideal para dentes anteriores com diastema seria o material IPS Empress devido 6. sua maior resistência flexural, pois as proximais dos 11 e 21 com sobrecontorno recebem altas forças biomecfinicas. Porém, pelo fato da paciente não apresentar condições econômicas para tal escolha, determinou-se a seleção do material cerâmico feldspdtico Noritake Ex-3. A moldagem com moldeira total superior foi realizada com silicona de adição Express (3M) em dois tempos, segundo o protocolo. A arcada inferior foi moldada com alginato. Foi adotada a técnica de interposição laminar metálica de HUnterbrink para espaços proximais exíguos (Fig. 15). O esboço de seleção de cor efetuado juntamente com o técnico foi remetido ao laboratório com as moldagens, mordida oclusal em silicone e guias siliconizadas. Foram obtidos modelos troquelados e não troquelados, com gengiva móvel siliconizada. (Figs.16 a 18). Cimentação das provisórias Estas foram cimentadas com cimento de fosfato de zinco, sendo que as faces interdentais foram travadas com resina flow (as faces proximais dos 13 e 23 foram condicionadas para obter uma melhor adesão e fixação com flow das facetas provisórias) (Fig. 14). Os excessos de cimento foram removidos convencionalmente.

46 46 Prova das facetas laminadas A cerâmica utilizada, citada anteriormente, foi elaborada pela técnica de troquei refratário. As facetas laminadas após a remoção das provisórias, foram provadas com extrema cautela (Figs. 19 a 23), em função da fragilidade da porcelana feldspatica. A observação dos ângulos de inserção das mesmas é de fundamental importância, bem como a pressão aplicada sobre as mesmas, devendo estas estarem lubrificadas na parte adesiva com gel KY (Jonhson & Johnson) ou silicone incolor (Memosil - Heraeus-Kulzer) (Fig. 22). A ótima adaptação tanto vestibular - proximal - cervical, bem como palatal, indicou a sua cimentação, pois a verificação estética da cor, transparência de bordo, textura e pontos de contato estavam excepcionais. Seleção da cor do cimento 0 kit Try-in do cimento Nexus da Kerr foi utilizado para uma melhor otimização da cor cimento através da transparência do laminado, de forma a não afetar o resultado estético harmônico final (Fig. 24). Determinada a cor do cimento (citado anteriormente), uma excelente profilaxia foi realizada nos preparos. Paralelamente, as facetas laminadas foram lavadas e limpas (ultra-som). Secadas, foram condicionadas com gel Acido hidrofluoridrico a 10% por 5 segundos. Isto melhora a área de molhamento, a energia superficial e aumenta a adesão. Estas foram lavadas, secas e um agente silano foi aplicado de forma a aumentar a ligação química da cerâmica-adesivo e, consequentemente, ao cimento adesivo. Foi realizado isolamento relativo otimizado da Area dos preparos com fio retrator subgengival. Foi realizada a técnica do condicionamento ácido estendendo-se além das margens do preparo, tendo os dentes contíguos não preparados sido isolados. Em seguida, foi aplicado adesivo Single-Bond (3M) em todos os preparos. Também foi aplicado adesivo sem primer nas facetas. Obs. Em cimentação múltipla, deve-se cimentá-las alternadamente afim de se evitar complicações de adaptação, dificuldade de remoção, bem como melhor otimização para fotopolimerização. Um dispositivo de fixação de tranposição, como o Vivastick (Vivadent) (Fig. 25) ou mesmo urn bastão de guta-percha deverá ser utilizado.

47 47 As facetas foram cimentadas com uma fotopolirnerização de 60 seg em cada face palatina e vestibular (Fig. 26). Houve a remoção grosseira inicial do excesso de cimento. Após isto, realizou-se uma remoção refinada. Obs. Lâminas de bisturi No. 12 foram usadas no sentido cerâmica-dente, evitando-se, desta forma, fraturas. Uma aplicação generalizada de gel KY (Johnson & Johnson) foi utilizada em todas as margens e houve uma fotopolimerização por 10 seg. Verificação oclusal A verificação dos contatos suaves em todas as excursões mandibulares foi constatada e a porcelana foi polida com taças próprias para cerâmica da Komet. Discos SofLex foram utilizados no acabamento. A sequência de lixas Flexi-Strip (Cosmedent) foi utilizada para acabamento e polimento das regiões interproximais. Após três dias, a paciente foi examinada, analisando-se o comportamento das restaurações e a saúde gengival. As papilas interdentais dos 11 e 21 exibiam agora uma nova anatomia proporcionada pela forma excepcional das facetas dos 11 e 21, evidenciando uma perfeita harmonia dento-facial com uma elevada auto-estima da paciente, despontando sua nova imagem (Figs. 27 a 30). Uma placa oclusal total foi confeccionada para uso noturno.

48 48 ILUSTRACAO DO CASO CLÍNICO Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03 Fig. 06

49 49 Fig. 07 Fig. 08 Fig. 09 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12

50 50 Fig. 13 Fig. 14 i Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18

51 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24

52 5 1 Fig. 25 Fig. 26 I Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30

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